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FORMULÁRIO DE PROJETOSPROGRAMA PETROBRAS SOCIOAMBIENTAL

SELEÇÃO PÚBLICA COMUNIDADES

ATENÇÃO: Insira informações nesse formulário levando em conta o Roteiro para elaboração de projetos do Programa Petrobras Socioambiental, disponível no site www.petrobras.com.br/socioambiental.Preencha em fonte Arial 10 ou Times New Roman 12. Anexe também:

1. OBRIGATÓRIO: Currículo do coordenador (anexo 1)

2. OBRIGATÓRIO: Cópia simples do estatuto social devidamente registrado. O estatuto social (ou ato

constitutivo) do proponente deve conter a previsão de objetivos e práticas sociais compatíveis com o projeto

apresentado e estar devidamente registrados.

3. QUANDO COUBER: Documento de comprovação de inscrição junto ao Conselho Municipal dos Direitos da

Criança e do Adolescente - CMDCA quando se tratar de projetos que tenham como participantes diretos

crianças ou adolescentes (0 a 18 anos), de acordo com os artigos 90 e 91 do Estatuto da Criança e do

Adolescente – ECA. Os projetos com atuação em mais de um município deverão apresentar certificado de

inscrição no conselho do município sede da instituição. Projetos em municípios sem CMDCA deverão anexar

documento informando e comprovando a inexistência do conselho.

4. QUANDO COUBER: Documentação que comprove parcerias (quando couber), tais como cartas de intenção,

termos e contratos. Essa comprovação deve demonstrar a natureza da parceria (financeira, técnica, de

recursos humanos, materiais e outros) e ser assinada pelos responsáveis legais de cada uma das entidades

envolvidas.

5. QUANDO COUBER: Ato de criação do Fórum da Agenda 21 Local que formaliza parceria entre o governo

municipal e a sociedade e ata do Fórum 2013/14 que cita as principais demandas para os anos de 2013 e

2014 (quando couber). ATENÇÃO: Em caso de projetos advindos da agenda comunitária do Programa

Petrobras Agenda 21, cite somente a(s) comunidade(s) onde o projeto será desenvolvido. Não há

necessidade de apresentar os documentos relacionados à Agenda 21 Local.

Seção 1 – INFORMAÇÕES GERAIS

1.1 Nome do Projeto:

1.2 Organização Proponente:

Nome do Representante Legal:

Nome do Coordenador:

CNPJ Nome do Contato:

ENDEREÇO

ESTADO E-MAIL

MUNICÍPIO TELEFONE

http://www.petrobras.com.br/socioambiental


1.3 Abrangência Territorial

Estado Município Localidade / Comunidade

Bioma /Ecossistema Marinho

1.4 Participantes

Crianças0 - 9

Crianças10 - 14

Adolescentes - Jovens

15 - 17

Jovens18 - 29

Adultos30 - 59

Idosos60 e + TOTAL

Caso sua organização pretenda atuar junto a um ou mais dos públicos prioritários, indique qual (quais) deles e descreva brevemente como esta atuação se dará.

Públicos Prioritários Forma de atuação junto aos públicos

Mulheres

Negros

Pessoas com Deficiência

Comunidades Tradicionais

Povos Indígenas

Crianças e Adolescentes

Jovens (15-29 anos)


1.5 Linhas de atuaçãoDICA: Preencha a matriz abaixo selecionando a linha com o tema de atuação prioritário do projeto, de acordo com o objetivo geral do mesmo. Em seguida, selecione as colunas das outras linhas de atuação com as quais o projeto dialoga.

Descreva também a forma pela qual esta interação será realizada.

LINHAS DE ATUAÇÃO

Produção Inclusiva e Sustentável

Biodiversidade e

Sociodiversidade

Direitos da Criança e

do Adolescente

Florestas e Clima Educação Água Esporte

Produção Inclusiva e Sustentável

Biodiversidade e Sociodiversidade

Direitos da Criança e do Adolescente

Florestas e Clima

Educação

Água

Esporte

1.6 Temas Transversais Caso o seu projeto pretenda atuar em alguns dos temas transversais, indique qual e especifique as atividades a serem realizadas para atingir esse foco.

Temas transversais Atividades previstas

Equidade de Gênero

Igualdade Racial

Inclusão de Pessoas com Deficiência


1.7 Resumo do Projeto

ATENÇÃO: Inclua no resumo somente aquilo que é essencial para apresentar o projeto. O resumo não deve ultrapassar uma página.

SEÇÃO 2 – HISTÓRICO E EXPERIÊNCIA DA ORGANIZAÇÃO

2.1 Histórico e Experiência da Organização

SEÇÃO 3 - JUSTIFICATIVA DO PROJETO

3.1 Caracterização da Realidade SocioambientalInforme a realidade socioambiental em que sua organização atua ou pretende atuar e a situação na qual o projeto pretende intervir, ou seja, os problemas prioritários a serem enfrentados.


PARA PROJETOS QUE ESTEJAM ALINHADOS ÀS DEMANDAS DA AGENDA 21 Responda a pergunta e descreva se a proposta do projeto está alinhada às demandas prioritárias apontadas pelo plano de ação da Agenda 21.

sim nãoO projeto apresentado está integrado às metas de Agenda 21 local? O projeto apresentado está integrado às metas de Agenda 21 comunitária (Ex: Programa Petrobras Agenda 21)?

PARA PROJETOS QUE CONTEMPLEM AÇÕES VOLTADAS PARA QUESTÕES AMBIENTAIS:

Ecorregião(ões) Ecossistema(s) Microbacia(s) Área a ser trabalhada (ha)

Espécies da fauna abrangidas Espécies da flora abrangidas

3.2 Importância / Relevância Do Projeto


SEÇÃO 4 – OBJETIVOS E CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

4.1 Objetivos e Cronograma de Execução

DICA: não se esqueça de considerar o tempo necessário para o planejamento das ações do Projeto.

Objetivo geral

Objetivos específicos Ações

MêsEvidências das ações a

serem realizadas01 02 03 04 05 06

1. A.

B.

C.

2. A.

B.

C.

Objetivo geral




1. A.

B.

C.

2. A.


Objetivo geral




1. A.

B.

C.

2. A.

Objetivo geral




1. A.

B.

C.

2. A.


Atenção: As planilhas deverão ser formatadas contemplando um semestre em cada página.Os meses 01, 02, e assim por diante, indicam os meses de realização do projeto a partir da assinatura do contrato com a Petrobras e não os meses do ano. Assim, se o contrato se iniciar num mês de maio, este será o mês 01 do projeto.

Seção 5 – METODOLOGIA

5. Metodologia

Seção 6 – AVALIAÇÃO DO PROJETO

5. Avaliação do Projeto

Objetivos específicos Indicador Meta Meios de

verificaçãoPeríodo deverificação

1 A

B

2 A

B


Seção 7 – RELACIONAMENTO COM ATORES SOCIAIS E SUSTENTABILIDADE

7.1 Mecanismos de Participação Comunitária

7.2 ParceriasDescreva as parcerias já estabelecidas e também as estratégias da instituição para agregar novos parceiros ao longo da execução do projeto. Depois preencha as seguintes informações referentes às parcerias estabelecidas e/ou previstas.

Nome do Parceiro Natureza da instituição Tipo de contribuição

ATENÇÃOSerá solicitada a comprovação das parcerias já estabelecidas no momento da contratação, caso o projeto seja aprovado. Neste caso, devem ser anexados os documentos que comprovem a parceria, ou as cartas de intenção dos parceiros.


7.3 Atuação em Redes

Destaque se a organização atua para influenciar a criação e/ou o fortalecimento de novas redes, e se busca participar de redes que tratem de temas que vão além do foco principal da sua atuação.

Nome da Rede Tema trabalhado Principais entidades participantes

Seção 8 – INTERAÇÃO COM POLÍTICAS PÚBLICAS E CONTROLE SOCIAL,PARTICIPAÇÃO E TRANSPARÊNCIA

8.1 Interação do projeto com Políticas Públicas e Controle Social, Participação e Transparência


Seção 9 – EQUIPE TÉCNICA

9.1 Equipe técnica

ATENÇÃO: Apenas os nomes da equipe de coordenação precisam estar definidos no momento de apresentação do projeto. É importante que a experiência profissional e/ou formação do coordenador esteja coerente com o objetivo do projeto e com a função que ele irá desempenhar. Anexe o currículo resumido do coordenador geral do projeto.

Nome Função no projeto

Formação e/ou qualificação profissional

Natureza do vínculo

Carga horária semanal

Remunerado com recursos da Petrobras? (SIM/NÃO)

ATENÇÃO: A natureza do vínculo e a carga horária deverão respeitar a legislação brasileira.

Seção 10 – PLANO DE COMUNICAÇÃO

10.1 Plano de Comunicação

Objetivos da Comunicação

Público de Interesse Atividades

Instrumentos /Produtos de Comunicação

Quantidade Período de produção

Período de divulgação

Seção 11 – ORÇAMENTO


11.1 Orçamento Resumido ATENÇÃO: Informe valor total do projeto

Valor do Investimento (em R$)

Petrobras

Instituição proponente

Parceiro 01

Parceiro 02

Total do projeto

11.2 Orçamento Físico-Financeiro ATENÇÃO: Informe apenas o valor solicitado à Petrobras

ATENÇÃO: Não é permitida a cobrança de taxa administrativa.A Petrobras não apoia projetos que ofereçam serviços a serem pagos pelos participantes do projeto, seja na forma de taxa de inscrição, mensalidade ou qualquer outra contrapartida financeira. As ações devem estar coerentes com as ações propostas na seção 4.

13

Esta planilha serve de modelo para o orçamento. Você pode preencher aqui o orçamento ou no modelo em Excel, imprimir e anexá-lo ao final do projeto.

AÇÃO /

ITEM DE DESPESANATUREZA DO

MOVIMENTO PERÍODO DE DESEMBOLSO TOTAL

DESPESASMÊS 1 MÊS 2 MÊS 3 MÊS 4 MÊS 5 MÊS 6

Custos Fixos Item de Despesa 1 Pessoal Item de Despesa 1 Encargos Sociais Item de Despesa 1 Comunicação Item de Despesa 1 Ação 1 Item de Despesa 1 Item de Despesa 2 Ação 2 Item de Despesa 1 Item de Despesa 2 TOTAL DE DESPESAS

AÇÃO /

ITEM DE DESPESA

PERÍODO DE DESEMBOLSO TOTAL DESPE

SASNATUREZA DO

MOVIMENTO MÊS 7 MÊS 8 MÊS 9 MÊS 10 MÊS 11 MÊS 12


AÇÃO /

ITEM DE DESPESANATUREZA DO

MOVIMENTO PERÍODO DE DESEMBOLSO TOTAL

DESPESASMÊS 13 MÊS 14 MÊS 15 MÊS 16 MÊS 17 MÊS 18

Custos Fixos Item de Despesa 1 Pessoal Item de Despesa 1

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Encargos Sociais Item de Despesa 1 Comunicação Item de Despesa 1 Ação 1 Item de Despesa 1 Item de Despesa 2 Ação 2 Item de Despesa 1 Item de Despesa 2 TOTAL DE DESPESAS

AÇÃO /

ITEM DE DESPESA

PERÍODO DE DESEMBOLSO TOTAL DESPE

SASNATUREZA DO

MOVIMENTO MÊS 19 MÊS 20 MÊS 21 MÊS 22 MÊS 23 MÊS 24


Exemplos de natureza do item de despesa: manutenção, material, transporte, viagens, eventos e outros.

Data:

Nome e assinatura do coordenador do projeto:

Nome e assinatura do representante legal:

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ANEXO 1(preenchimento obrigatório)

CURRÍCULO DO COORDENADORNOME COMPLETO

ENDEREÇO

TELEFONE

E-MAIL

Para Petrobras, coordenador é o profissional que responde perante a Petrobras pela qualidade técnica e pela gestão do projeto, devendo estar apto a esclarecer seu conteúdo e a supervisionar seu desenvolvimento, articulando os diversos colaboradores. É importante que a experiência profissional e/ou formação do coordenador esteja coerente com o objetivo do projeto e com a função que ele vai desempenhar.

FORMAÇÃO

EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL (Descreva sobre a experiência do coordenador em gestão de projeto socioambiental e também em atuação em

projetos na linha de atuação proposta)

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VÍNCULO PROFISSIONAL COM O PROJETO(Descreva o vínculo do coordenador com o projeto/instituição. Participou da elaboração do projeto? Exerce ou

exerceu uma função na instituição? Já se envolveu em outros projetos da instituição?)

ATUAÇÃO DO COORDENADOR NA GESTÃO DO PROJETO(Como será a atuação do coordenador na gestão do projeto?)

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