Profª Meiriele Tavares Araujo

Junho 2011

O processo de Tomada de Decisão e o Sistema de Informação em Saúde

IntroduçãoUm gestor está sempre negociando e decidindo.Quanto mais alto um gestor se encontra na

pirâmide hierárquica da organização, mas complexos tornam-se os processos de negociações e de decisões.

Os gestores são avaliados conforme os resultados positivos que alcançam nos processos decisórios.

Os gestores que estão na área de credenciamento ou na área de faturamento ou comercial lidam constantemente com estas duas atividades: negociações e tomada de decisão.

IntroduçãoAmbas as áreas, seja nas operadoras de plano

de saúde, seja na área de serviços de saúde, os profissionais negociam e tomam decisões referentes às contratações financeiras de maiores impactos.

Podemos fazer a seguinte análise:Operadoras de plano de saúde: os profissionais do

credenciamento lidam com os custos assistênciais.Caso mal negociadas, podem colocar em risco a sinistralidade da operadora.

Serviço de saúde: os profissionais lidam com a forma de faturamento que comporá a receita desses serviços.

Processo – Negociação X Decisão

Feedback

para novas

negociações

Papéis dos gestores na Área da Saúde

Analise de Prioridade GUTPara se fazer esta analise sugere-se que seja

elaborada uma lista de verificação de tudo o que o setor precisa fazer, depois atribuir pontuação para cada atividade a ser realizada considerando as variáveis urgência, gravidade e importância.

Com base nos pontos obtidos, dê prioridade àquelas que tiveram maior pontuação.

Tabela de Priorização

Papéis dos gestores na Área da Saúde

Papéis dos gestores na Área da Saúde

Processo de Tomada de Decisão

É um processo pelo qual se escolhe um caminho (estratégia, ação) como solução de um determinado problema, tendo como referência um objetivo a ser alcançado, e que de preferência tenha sempre um critério para validar se a decisão tomada foi a adequada e a melhor.

Tipos de Decisões

Tipos de Decisões

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CERTEZA RISCOINCERTEZA

Tipos de Decisões

Administrador por

impulsos Administrador por

objetivos

Tipos de Decisões

Processo de tomada de Decisão Racional.

Realizar analise sistemática, lógica e ao mesmo tempo complexa do problema a ser resolvido.

As principais fases são:

Para facilitar a estruturação de uma decisão, você pode utilizar a técnica do 5W 1H, conforme o plano de ação a seguir.

Sistema de Informação da Área de Credenciamento

IntroduçãoComplete ao gestor elaborar os sistemas de

informações que vão subsidiar o processo decisório.

Esses sistemas são instrumentos de apoio para a tomada de decisão da área de credenciamento.

As informações operacionais são aquelas essenciais para o cotidiano de um setor ou de uma empresa.

As informações gerenciais são utilizadas para tomada de decisões que podem envolver ações estratégicas ou táticas.

Entende-se por ações estratégicas aquelas que norteiam as diretrizes de uma área ou organização – visão a longo prazo, para fora e uma visão ampla.

IntroduçãoPara a utilização adequada de um SI é importante

ficar atento às seguintes questões:Sempre identifique os tipos de análise que deseja

fazer uma área. A partir disso é que devem ser identificadas as entradas num SI – Quais são as informações necessárias para um gestor melhor conduzir e controlar essa área?

Repasse para a equipe de tecnologia da informação suas necessidades e, se possível, solicite que os modelos de relatórios sejam disponibilizados para que você mesmo os acesso. É importante lembrar que as informações utilizadas por um gestor podem não ser as mesmas utilizadas por outro gestor.

IntroduçãoUm bom SI é aquele que dispõe a informação na hora

certa e de forma segura para o usuário que vai utilizá-la;O SI não pressupõe processos automatizados, entretanto

com a quantidade de informações com que lidamos hoje é importante estar com os dados informatizados, pois facilita o acesso, a recuperação, a ordenação, a seleção e o cruzamento das informações;

Se possuirmos um sistema informatizado, devemos sempre atentar para o seguinte: todas as informações emitidas são resultados de um processo de entrada de informações.

Uma informação tem maior validade se for analisada num contexto. Não adianta saber o faturamento e o custo de um único mês. É importante analisar a evolução dos faturamentos e dos custos, é necessário ter uma análise histórica.

IntroduçãoPara tomada de decisões, as informações devem

estar em ordem decrescente ou crescente de valores ou quantidade. Sempre que possível é interessante atribuir um percentual em relação aos valores e/ou quantidades. Dessa forma, você analise o grau de importância do item em análise.

Os relatórios gerenciais não devem ser emitidos por ordem alfabética. Relatórios em ordem alfabética são de uso operacional e servem para facilitar a localização de dados específicos.

Todos os relatórios devem possuir data de emissão, o período das informações apresentadas, um título que demonstre o conteúdo das informações e o nome da pessoa responsável pela emissão do relatório. Essas informações facilitam a análise contextual.

IntroduçãoTambém é comum que as informações sejam dispostas

em colunas e linhas, conforme organização básica de uma planilha eletrônica.

As informações emitidas para o nível gerencial ou para os demais membros da alta administração de uma empresa devem ser representativas de resultados globais e, se possível num menor número de páginas.

Cabe lembrar que é interessante a utilização de gráficos: Tipo Pizza: analisar proporções e a participação de

um determinado item em relação a outros itens. Tipo Barras: verificar históricos e evoluções

quantitativas. Tipo Linhas: permitem apresentação de mais de uma

seqüência de informações.

Informações FinanceirasO acompanhamento das informações

financeiras deve ser analisado mensalmente, visando observar o desenvolvimento do faturamento e dos custos, sempre relacionando-os

Entretanto algumas informações financeiras somente podem refletir uma realidade num patamar anual, como, por exemplo, a sinistralidade de uma operadora.

A seguir, algumas sugestões de informações que as operadoras e serviços de saúde podem utilizar para acompanhar sua evolução:

Faturamento médio por usuário

Faturamento da operadoraNúmero de beneficiários

O faturamento médio por usuário também pode ser analisado por carteira, por exemplo: faturamento médio dos usuários em pré-pagamento ou em custo operacional, faturamento médio dos usuários de planos individuais, familiares, pequenas e médias empresas.

A intenção dessa análise é perceber o quanto cada usuário gera de receita para a operadora.

Essa mesma analise pode ser feita sob a percepção do serviço de saúde, tal como faturamento médio por operadora de plano de saúde. Desta forma, o gestor tem uma informação global sobre a receita – média por cliente por plano de saúde.

Custo médio do usuário (Custo per capita)

Custo Total da OperadoraNúmero de Beneficiário

A lógica do acompanhamento dos custos é a mesma utilizada para a observação da receita/faturamento, entretanto no sentido oposto: quanto custam os beneficiários conforme as carteiras dos planos comercializados e em operação.

No caso de um serviço de saúde, utilize o custo total de cada beneficiário por plano de saúde.

Relação faturamento X Custo (Geral e por usuário)Faturamento da operadora Faturamento

por beneficiárioCusto da operadora Custo por

beneficiário

As questões a serem analisadas são: qual é a relação do custo em função do faturamento?Qual é a margem de contribuição atual da operadora? Quanto a operadora deseja atingir?

Faça a mesma análise para os serviços de saúde.

Custo por grupo de atendimento

Prestadores Jurídicos (PJ)Prestadores Físicos (PF)

Somatório de todos os gastos de PJSomatório de todos os gastos com prestadores PJ e PF

Somatório de todos os gastos de PFSomatório de todos os gastos com prestadores PJ e PF

As questões a serem analisadas são: qual percentual dos custos está sendo gasto com prestadores jurídicos e físicos?Qual é a definição da operadora e da seguradora quanto à composição desses Custos?

Custos de Prestadores – Pessoa Jurídica:

HospitalaresClínicasLaboratóriosMédicos contratados por pessoa jurídicaDemais profissionais contratos por pessoa jurídicaOutros serviços

As questões a serem analisadas são: os valores gastos com os prestadores estão conforme o orçamento para cada uma das áreas? É importante que a operadora defina o teto financeiro que cada grupo de prestadores pode atingir, desta forma ela mantém uma atitude proativa em relação aos seus custos.

Custos de Prestadores – Pessoa Jurídica:

A questão central é: qual o percentual do custo com prestadores que cada grupo pode atingir? Essa informação é de controle interno da operadora e com base nessa definição ela pode estabelecer seu patamar para as futuras negociações.

Da mesma forma devem ser estruturados os custos de prestadores de PF e dos Honorários Médicos.

Custos com prestadores – Pessoa Física

Honorários MédicosAtendimentos de PsicologiaAtendimento de FonoaudiologiaAtendimento de FisioterapiaAtendimento de TOOutros atendimentos

Custos dos Honorários Médicos

Clínica MédicaClínica CirurgicaSADT

Custo por prestador – Pessoa JurídicaDeve ser analisado de forma decrescente

quanto a cada grupo de hospitais, clínicas por especialidades, laboratório (anatomopatológico e patologia clínica) e outros serviços custam para a operadora de plano de saúde.

Sendo um serviço de saúde, analise cada um das áreas geradoras de receitas observando os faturamentos e os custos.

Custos com materiais e medicamentos:

Tem correspondido a 25% dos faturamentos;Existe uma tendência para que esse percentual de

comercialização seja cada vez menor e que o custos desses materiais e medicamento sejam incorporados aos pacotes de serviços.

A análise das informações da área financeira deve ter como base a elaboração de um orçamento prévio contendo os valores orçados conforme o detalhamento do plano de contras da operadora e, ao longo do ano, observar quais são os valores reais praticados.

Com acompanhamento mensal de tais informações, a operadora de plano de saúde pode agir proativamente em relação aos seus gastos, desde que se façam simulações futuras.

Informações operacionaisAs informações operacionais para a área de

credenciamento nas operadoras de plano de saúde estão relacionadas com a assistência prestada aos seus clientes.

A partir delas a operadora conhece a população assistida e consegue definir os serviços e recursos necessários para um atendimento com maior amplitude e cobertura.

Com essas informações as operadoras também podem elaborar seus programas preventivos e, conseqüentemente, diminuir seus custos assistenciais.

Caracterização da população beneficiada:

Composição da população: por sexo, faixa etária, por região/cidade ou bairro, pelo número de mulheres em idade fértil; pela relação de dependentes por titulares.

As questões a serem analisadas são:Que programas estão sendo desenvolvidos ou precisam ser

desenvolvidos para a saúde da mulher?Se a população idosa está alta, que programas estão sendo

desenvolvidos ou precisam ser desenvolvidos para os idosos?Se o número de dependentes for maior que o número de

titulares, onde os dependentes residem e quais são os serviços credenciados disponíveis para eles?

A analise do perfil de uma clientela também deve ser realizada pelos serviços de saúde para que possam realizar um planejamento de acordo com a população atendida.

Outros parâmetrosServiços credenciados por bairro, região ou

cidade;Dados epidemiológicos (Nº de consultas por

usuário/ano; Nº de consultas de urgência por usuário/ano; Nº de consultas por especialidades médicas, Nº de internações por usuário/ano; Nº de exames por usuários/ano; Nº de exames por consulta; Nº de exames por especialidades; Percentual de partos normais e cesáreas; Procedimentos mais onerosos;Nºde internações por patologia (CID); Nº de internações por especialidades; Nº de procedimentos de alta complexidade por especialidade e por usuário.

Outros parâmetrosParâmetros por especialidade médica:

Quantos especialistas para cada 1000 usuários?Como sugestão de parametro é indicada a

portaira nº 1101/GM de 2002 a qual aparesenta vários padrões utilizados e aprovados pelo SUS, MS e CNS.

Índice de Suficiência da Rede de CredenciamentoÍndice de suficiência: (numero de

credenciados/número de usuários) X 1000Esse indice possibilita uma analise macro

da situação da rede de uma operadora, sendo possível saber se ela está adequada ou não.

Exemplo:Medicina de grupo: em torno de 7Seguradoras: em torno de 17Auto-gestão: em torno de 20

Índice de desempenho da Saúde SuplementarANS, visando criar um SI que facilite a

observação do desempenho das operadoras de plano de saúde, criou o Indice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), composto pro quatro dimensões de analises:Atenção a saúdeEstrutura e OperaçãoEconômico-financeiroSatisfação do Beneficiário.