Profa: Luana SicuroPediatria/4º ano MedicinaUERJ

Febre na infância• Sintoma muito comum em crianças

• Motivo de muita preocupação dos pais

• Importante entender: Febre é uma resposta fisiológica: ativação do sistema imunológico

•retarda o crescimento do agente infeccioso•recuperação mais rápida

Febre na infânciaMitos:

• Febre alta não significa necessariamente que a doença é mais grave

• Febre não causa lesão cerebral

• Febre Hipertermia

Febre na infância

Febre na infância

Antitérmicos :

• Iniciar o tratamento quando Tax > 38,3oC.

• Cuidado com superdosagens e efeitos colaterais.

• Outras medidas para baixar a febre: compressas úmidas• só devem ser usadas se trouxerem conforto à criança• banho de álcool não é um tratamento apropriado.

Febre na infância

Febre na infância

... uma pequena proporção, mesmo sem aparência comprometida...

1 único caso de meningite ou sepse é desastroso para o paciente, para família e para o médico

Febre na infância

Importante: avaliar a probabilidade da criança ter doença grave

Febre na infância

•Numerosos estudos respostas não são claras...

•Abordagem ideal:

avaliação dos fatores de riscos avaliação clínica cuidadosa

anamnese + ex físico seguimento uso dos testes diagnósticos

Avaliação da criança febrilObservar:Choro é consolável no colo dos pais?Criança dormindo acorda com estímulos?Criança sorri na interação com o examinador?

Anamnese

Tem sintomas respiratórios?Demonstra dor? Restrição de movimento?Está urinando na frequencia habitual?Está aceitando bem a dieta/SM?Chora com lágrimas?Outras pessoas em casa tem sintomas semelhantes ?

Exposições prévias a outras doenças?Doenças de base?Doenças no período neonatal?Exposição às doenças de transmissão vertical?Mãe tem GBS+?Vacinação prévia

Exame Físico

Deixar criança o mais confortável possívelBaixar a febre antes de examinarSinais vitais: avaliar taquicardia, taquipnéia, hipotensão, saturação O2Interação/atividadeMarchaIrritabilidadeCorHidrataçãoEsforço respiratório, tosse, sibilo

Exame Físico

Buscar foco da febre:

Descarga nasalRash/ petéquiasFontanela

Exame Físico

Perfusão capilar periféricaAusculta cardiorespiratóriaDor à movimentação e sinais flogísticos em extremidades

Exame Físico

Abdome e genitáliaOlhosOuvidosOrofaringePalpar linfonodos

Exame físico

Febre na infância

Febre na infância• Lembrar de etiologias não infecciosas:

febre por droga, reação a imunização, disfunção do SNC, doença maligna,

doenças inflamatórias crônicas

Obs: Febre > 38,5 oC não deve ser considerada do dente

ManejoNão há uma única conduta correta

Objetivo: identificar doença bacteriana grave oculta

Risco X benefícios de: Internação, Exames laboratoriais Uso de antibiótico

Várias estratégias para identificar crianças com risco de dç bacteriana grave vem sendo propostas

Manejo

Risco maior de bacteremia quando febra alta associada a leucocitose

Achados laboratoriais:

Nenhum teste laboratorial tem um bom valor preditivo negativo ou boa sensibilidade Ex: leucocitose > 15000 – sensibilidade de 14%

Manejo

Abordagem de acordo com faixa etária e fatores de risco

Consenso < de 3 meses devem ser tratados de forma diferente

Grupos de maior risco

Crianças menores de 3meses.

Risco maior no 1º mês de vida Mais suscetíveis a sepse e meningite por streptoB e gram neg Podem ter febre como único sinal de infecção grave7% dos RN com febre e BEG tem infecção bacteriana grave

Fatores de risco: pré-termo, doença de base, uso de ATB prévio, hospitalização neonatal

Neonatos (0 a 28 dias): Agentes etiológicos

Group B Streptococcus:30% das meningites e 9% das sepsis

Escherichia coli e outros enterococusListeria monocytogenesStreptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis

HSV - Se história de HSV materno, pleocitose no LCR ou vesículas mucocutâneas ou convulsões

Neonatos (0 a 28 dias)

Se Tax> 38o, independente do estado geral:InternaçãoHemogramaPCRCulturas de sangue, urina e LCRRX se sintomas sinais ou sintomas pulmonaresTratamento antibiótico até resultado dos exames

Ampicilina + Gentamicina ou Cefotaxime

Considerar Aciclovir

De 1 a 3 meses: Agentes etiológicos

Vírus VSR, influenza, enterovírus

Bactéria: Streptococcus grupo B, L. monocytogenes, Salmonella enteritis, E. coli, Neisseria meningitidis, S. pneumoniae, Hib, Staphylococcus aureus

ITU: infecção bacteriana mais comum em lactentes com febre e BEG

De 1 a 3 mesesInfecção bacteriana grave em 10-15%

Protocolos: Boston X Filadélfia X Rochester

Critérios de baixo risco: Boa aparênciaLeuco entre 5 e 15-20000 Bastões / segmentados< 0.2 LCR com < 10 célsEAS com< 10 piócitosPossibilidade de seguimento

Alta sensibilidade e baixa especificidade

Internações e exames desnecessários

De 1 a 3 meses

1 a 3 mesesCrianças em BEG, sem fatores de risco, exame físico ormal:Hemograma,Culturas de sangue, urinaLCR não é necessário

Se leuco entre 5000 e 15000 e EAS ok = baixo risco

Criança pode ser liberada, desde que seguimento garantido em24h

Alguns especialistas fazem menos exames

1 a 3 meses Se situação social não garante seguimento: internar

Se seguimento ambuIatorial: recomenda-se dose única de ATB IM

até resultado das culturas (não é consenso)

1 a 3 meses Se Leuco > 20000 , LCR com pleocitose ou RX alterado internação + ATB parenteral empírico

Atenção para ITU:EAS negativo não exclui ITU colher URCT

Se EAS anormal iniciar ATB parenteral

1 a 3 meses

Antibiótico empírico:

Iniciar se: Piora do estado geral Cultura positiva URCT +

1 a 3 meses

Seguimento:

Lactentes que mantém bom estado geral ou melhoraram rapidamente observação internados até culturas negativas em 24 ou 48H

Se alta antes de 48h:garantir seguimento em 24h

Crianças entre 3 meses e 3 anos

Maioria: infecção viral não específica auto-limitada

Muitas crianças com bacteremia tem infecção transitória e se recuperam sem ATB

Agentes etiológicos:S. pneumoniae, N. meningitidis, e Salmonella

Infecções bacterianas mais comuns: ITU e pneumonia

ITU: meninas 3 a 24 meses com febre > 39oc, meninos menores de 6 meses e não circuncisados

3 meses a 3 anosRisco de bacteremia quando febre sem foco:

Influenciado por vacinação Antes de vacinação para Hib e Pneumo

(PCV7 ou PCV13): prevalência de bacteremia em crianças febris em BEG 5%

Após vacinação: 0,5 - 1% investigação menos invasiva

Outros patógenos : E. coli, Staphilo, N. meningitidis , Streptococco grupo A, Salmoonela

Parâmetros laboratoriais tem menos sensibilidade

3 meses a 3 anos• Criança com estado geral comprometido

(aparência de doente ou sinais vitais alterados):

Hemograma e HMCTEAS e URCTPunção lombar se suspeita de meningiteRX de tórax se sintomas respiratórios ou leucocitose >

20000

• Internação + ATB empírico paraenteral

3 meses a 3 anos

• ATB empírico:

Ativo contra : S. pneumoniae, S. aureus, N. meningitidis, H. influenza tipo b

3 meses a 3 anos• Criança em BEG , febre > 39 e

imunização incompleta:

• Hemograma• HMCT se > 15000 leucócitos• EAS e URCT• RX de tórax se Leuco > 20000

3 meses a 3 anosCriança em BEG com imunização completa:• Risco de bacteremia < 1%• Avaliação laboratorial não é indicada

Atenção: ITU não tem relação com vacinação

Realizar EAS e URCT  em: meninas < 2 anosmeninos não circuncisados até 12 meses

meninos circuncisados até 6 mesesCrianças com ITU préviaFebre por mais de 48h

 

Reavaliação

Crianças que não estão em BEG na revisão ou permanecem febris devem ser reavaliadas

Febre na infância

• Crianças maiores de 3 anos:

• Chance de infecção bacteriana grave sem sinais de gravidade é insignificante

• Avaliação clínica cuidados Strepto A e Mycoplasma Pensar em doenças não infecciosas• Avaliação laboratorial se alterações no exame físico• Reavaliação

Obrigada!