prof. helian nunes de oliveira · ... (massa corporal): peso / altura ... a segunda forma de...
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Prof. Helian Nunes de Oliveira
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*O que é saúde para você?
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*Conceito e usos da Epidemiologia
* Indicadores de morbidade: fontes, taxas
*Epidemiologia descritiva
* Indicadores de mortalidade: fontes, taxas
*Medidas de mortalidade
* Investigação de Epidemias
*Vigilância Epidemiológica
*Análise situacional de saúde
*Métodos epidemiológicos – Vantagens e limitações dos métodos
*Análise de estudos epidemiológicos: erros sistemáticos e aleatórios;
*Teste de hipótese
*Medidas de associação
*Estudo caso-controle
*Estudo de coorte
*Validade e Precisão de testes diagnósticos
*
*Epidemiologia
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* “A transferência de novos conhecimentos obtidos a partir de estudosepidemiológicos ao planejamento de programas de políticas decontrole de enfermidades tanto a nível individual quanto a nívelpopulacional.”
* Epidemiologia translacional e a acadêmica: “Enquanto o objetivo daprimeira é aplicação de conhecimento, o da segunda é o estudo daetiologia e os mecanismos de doença. A translacional avalia aefetividade; a acadêmica, a eficácia”.
Moyses Szklo
Professor da Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health(Conferência Magna do 11º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva)
*
* “O processo da epidemiologia translacional é a tradução de conhecimento epidemiológico quecomeça por evidências, que são os resultados dos estudos. Idealmente, essas evidências sãosumarizadas através de uma revisão sistemática e, às vezes, decisões têm de ser tomadasbaseadas em único estudo sobre determinado tema”, comentou Szklo. “As evidênciasfrequentemente se chocam com obstáculos de natureza ética e política e do ponto de vista dosrecursos”, ponderou.
* Porém, a tradução de conhecimento não é uma ciência exata. Daí o desafio dos pesquisadores,segundo Szklo. “Existe um lado subjetivo. Temos que derivar inferências dos dados objetivos”,constatou o professor.
* “Níveis de tradução”: o mais alto, A, representa um forte grau de certeza de que o benefício ésubstancial; abaixo, nível B, o benefício é moderado – nesse caso, deve ser implementado oprograma, a intervenção ou a política. Já o nível C, onde há um grau de certeza forte oumoderado de que o benefício é pequeno, a intervenção, programa ou política deve serimplementada, mas, talvez, a decisão deve ser feita a nível individual, e não populacional; onível D apresenta um grau de certeza forte ou moderado de que não há benefício ou que o danoé maior que o benefício. O último nível da escala aponta o quadro no qual a evidência não existeou é inconsistente ou de baixa qualidade. “Por exemplo, quando ela é baseada na opinião deespecialistas sem base em estudos epidemiológicos. Nesse caso, se a intervenção forimplementada, os indivíduos devem saber que a sua efetividade é duvidosa”, explanou oconferencista.
* Várias meta-análises têm demonstrado que estudos financiados pela indústria têm umaprobabilidade mais elevada de favorecer os seus produtos do que estudos financiadospublicamente, afirma Moyses Szklo
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“Eu não acho que evidências epidemiológicas sejam o único instrumento da Saúde Coletiva, que também exige o “input” de áreas não quantitativas, como por exemplo, a ética, a gestão e a política. Embora não suficientes para a Saúde Pública, as evidências
epidemiológicas são absolutamente necessárias.”
*
* https://www.youtube.com/watch?v=BwQ2AhPC-ek
https://www.youtube.com/watch?v=EnMytitR-_4
https://www.youtube.com/watch?v=I8mM1FkxFAs
*
*Indicadores
Razão o numerador não está incluído no denominador
Ex: Razão entre nascidos vivos do masculino e feminino em BH, 2007
15 563 ÷14966 = 1,04 meninos para 1,0 meninas
Proporção compreende toda razão em que o numerador está contid
o no denominador; informa qual fração da população é afetada
Ex: proporção de nascidos vivos masculino em BH, 2007
15 563 ÷ (15 563 + 14 966) = 0,5098
Taxa mede o número de casos pelo tempo em risco, ou seja, nos mo
stra a dinâmica que a doença está ocorrendo na população
Ex: Taxa de incidência de TB em BH, 2010
Número de casos novos de TB em BH x 103=
População em risco em BH
Os índices correspondem a categorias de uso mais restrito, estando constituídos por medidas que integram múltiplas dimensões ou elementos de diversa natureza. Devido ao seu caráter multidimensional, o índice integra, numa medida, vários aspectos de uma determinada situação de saúde-doença.1
A primeira é através de uma divisão que representa a relação entre entidades de distinta natureza, isto é, numerador e denominador expressam distintas dimensões. Ressaltamos dois aspectos: o primeiro, que a magnitude resultante não expressa mudança instantânea no tempo, não sendo, portanto, uma função; o segundo, que o resultado não constitui uma proporção em que o denominador é constituído por indivíduos em risco. Exemplos: Índice de Quetelet (massa corporal): peso / altura elevada ao quadrado; óbitos em acidente de trânsito por número de carros na frota; número de leitos hospitalares por população.
A segunda forma de elaboração de índices é por meio de uma escala de pontos (score) que representa a soma de unidades de diversa magnitude em diversas dimensões, algumas das quais podem ser qualitativas.
Exemplos: escala de avaliação de independência funcional - FIM (Functional Independence Measure) para pacientes portadores de seqüelas neurológicas, em que seis grupos de critérios qualitativos são pontuados; de maneira semelhante, a escala de Glasgow para avaliação clínica e prognóstica do coma neurológico e o índice APGAR para avaliação da vitalidade de neonatos.
INCIDÊNCIA
Incidência: é a medida do número de casos novos, chamados casos incidente,
de uma doença, originados de uma população em risco de sofrê-la, durante
um período de tempo determinado. A incidência é um indicador da
velocidade de ocorrência de uma doença ou outro evento de saúde na
população e, consequentemente, é um estimador do risco absoluto de vir a
padecer da mesma.
Existem duas medidas de incidência:
Incidência acumulada ou risco: fornece uma estimativa da probabilidade de um indivíduo de uma determinada população desenvolver a doença durante um período específico de tempo. Assume que todos os indivíduos da população em risco estiveram efetivamente em risco de apresentar a doença durante todo o tempo observado.
Densidade de incidência (ou coeficiente de incidência média): relaciona os casos novos em uma população, levando em conta o tempo que cada pessoa é observada (acompanhada) e permanece exposta ao risco de desenvolver a doença. Mede com exatidão o tempo que cada indivíduo esteve em risco de adoecer e obtém-se o número total de “pessoa-tempo” de observação.
PREVALÊNCIA
Prevalência: é a medida do número total de casos existentes, chamados casos prevalentes, de uma doença em um ponto ou período de tempo e em uma população determinada, sem distinguir se são casos novos ou não. A prevalência é um indicador da magnitude da presença de uma doença ou outro evento de saúde na população.
Existem três medidas de prevalência:
Prevalência de ponto: mede a frequência de um evento num dado instante de tempo excluídos os óbitos, os que curaram e os que migraram.
Prevalência de período: frequencia de casos existentes de um evento relacionado à saúde ao longo de um período ou intervalo de tempo
(t0 a t1).
Prevalência de toda a vida: expressa a quantidade de indivíduos que já apresentaram a doença em qualquer momento desde o nascimento e a realização do estudo.
Quando um evento relacionado à saúde tem baixa prevalência e duração e incidência estáveis
(sem grandes variações ao longo do tempo) pode-se calcular a prevalência a partir da
seguinte relação:
Prevalência ~ taxa de incidência x duração média da doença
LETALIDADE
A letalidade mede a GRAVIDADE de uma doença e é definida como a
proporção de mortes dentre aqueles doentes por uma causa específica, em
certo período de tempo. No indicador de letalidade o denominador é
limitado àqueles que já têm a doença, diferindo da taxa de mortalidade que
inclui toda a população com risco de morte pela doença.
Letalidade (%) = número de mortes por determinada doença no período x 100
número de casos da doença no mesmo período
* https://www.youtube.com/watch?v=xzGalHQv8e0
https://www.youtube.com/watch?v=077VOth4CEQ
*
*Epidemiologia descritiva
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*TEMPO
*LUGAR
*PESSOA
*GRÁFICOS, TABELAS, HIPÓTESES
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*Indicadores de mortalidade: fontes, taxas
• Declaração de óbito
• Classificação da cau do óbito
• Nascimento vivo
• Óbito fetal
• Causa da morte
• Causa básica de morte
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*CAUSA TERMINAL OU DIRETA
*CAUSA CONSEQUENCIAL
*CAUSA CONSEQUENCIAL
*CAUSA BÁSICA
CAUSA BÁSICA DE MORTE
A Sexta Conferência Internacional para Revisão Decenal da CID definiu
que a causa de morte para tabulação primária deve ser designada com
o a “causa básica de morte”.
O objetivo em saúde pública é prevenir a ação da causa precipitante.
Para esse fim, a causa básica tem sido definida como:
“a doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos
patológicos que conduziram diretamente à morte ou as circunstâncias
do acidente ou violência que produziram a lesão fatal”.
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*Taxa de mortalidade infantil
• Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, em determinado espaço geográfico, no ano considerado
oNeonatal precoce (0-6 dias de vida)
oNeonatal tardio (7-27 dias)
o Pós-neonatal (28 dias e mais)
• Classificação
Alta (50 ou mais)
Média (20 a 49)
Baixa (menos de 20)
• Refletem níveis de saúde, desenvolvimento e condições de vida
• Usos: analisar variações geográficas e temporais, avaliação e subsídio para processos de planejamento
• Limitações: tendências passadas, restrição no uso em pequenas populações, abrange períodos diferentes.
nº de óbitos de residentes com
menos de um ano de idade
_________________________________ X 1000
nº total de nascidos vivos de mães
residentes
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*Taxa de mortalidade materna
• Número de óbitos de mulheres por causas maternas, por 100 mil
nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano.
• Morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o
término da gestação.
• Reflete a qualidade de assistência a saúde da mulher.
• Usos: analisar variações geográficas e temporais, avaliação e subsídio
para processos de planejamento
• Limitações: consistência, definição, faixa etária
nº de óbitos de mulheres residentes por
Causas ligadas a gravidez, parto e puerpério
______________________________________________ X 1000
nº total de nascidos vivos de mães
residentes
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*Taxa de mortalidade neonatal precoce
*Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil
nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano
considerado.
• Reflete a qualidade de assistência no pré-natal, no parto e ao recém-
nascido.
• Usos: analisar variações geográficas e temporais, comparar e
subsidiar planejamento e ações.
• Limitações: subenumeração de óbitos (principalmente região norte e
nordeste)nº de óbitos de residentes de 0 a 6 dias
de vida completos (SIM)
_________________________________ X 1000
nº total de nascidos vivos de mães residentes
(SINASC)
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*Taxa de mortalidade neonatal tardia
*Número de óbitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil
nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano
considerado.
• Reflete a qualidade de assistência no pré-natal, no parto e ao recém-
nascido.
• Usos: analisar variações geográficas e temporais, comparar e
subsidiar planejamento e ações.
• Limitações: subenumeração de óbitos (principalmente região norte e
nordeste)nº de óbitos de residentes de 7 a 27 dias
de vida completos
_________________________________ X 1000
nº total de nascidos vivos de mãe residentes
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*Taxa de mortalidade perinatal ou coeficiente de mortalidade
perinatal
*Número de óbitos fetais a partir de 22 semanas completas de
gestação (154 dias) até o sétimo dia completo de vida, por mil
nascidos vivos, em determinado espaço geográfico e ano
considerado.
• Usos: analisar variações geográficas e temporais, comparar e
subsidiar planejamento e ações. Muito usado por obstetras e
neonatologistas.
• Limitações: subenumeração de óbitos (principalmente região norte e
nordeste)
nº de óbitos fetais a parti de 22 semanas
de gestação e crianças até 6 dias completos de vida
___________________________________________ X 1000
nº de nascimentos totais de mães residentes
*
Como padronizar
O principio da padronização é a introdução de uma população cuja composição, em relação à variável a ser controlada é conhecida, e é considerada como padrão. Os coeficientes de mortalidade das populações a serem comparadas são então ajustados em relação à composição desta população padrão.
Para o cálculo do coeficiente padronizado, em primeiro lugar se seleciona a população padrão. Como população padrão pode-se utilizar a soma das populações estudadas, somente uma delas ou uma terceira outra população. Em seguida, as taxas de mortalidade específicas por idade das populações estudadas são aplicadas nos grupos etários respectivos da população padrão, ou seja, multiplica-se cada taxa específica pelo número de pessoas no grupo etário da população padrão. Calcula-se assim, o número de óbitos esperados em cada grupo etário. A soma desses óbitos representa o número total de óbitos esperados nas populações estudadas se elas tivessem a distribuição etária padrão. Esta soma constitui o numerador do coeficiente padronizado. Este numerador dividido pelo total da população padrão (geralmente multiplicado por 1.000,) nos dá o coeficiente de mortalidade padronizado por idade.
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*Investigação de Epidemias
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*Vigilância epidemiológica
*Controle de zoonoses
*Vigilância ambiental e saneamento
*Saúde do trabalhador
*Alimentação e nutrição
*Sangue, hemocomponentes e hemoderivados
*Vigilância sanitária
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*Funções da Vigilância Epidemiológica
• Coleta de dados
• Processamento
• Análise e interpretação
• Recomendações
• Promoção
• Avaliação de eficácia e efetividade
• Divulgação de informações
Notificar a simples suspeita de doença, sem aguardar a confirmação
do caso, para não atrasar a adoção das medidas de prevenção e
controle indicadas. Existem doenças que somente são notificados os
Casos confirmados.
A notificação deve ser sigilosa, não devendo ser divulgada fora do
âmbito médico-sanitário, exceto no caso de risco para a comunidade;
Mesmo na ausência de casos, a fonte notificadora deve enviar a
notificação negativa.
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*Análise situacional de saúde
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*Métodos epidemiológicos – Vantagens e
limitações dos métodos
*
*Análise de estudos epidemiológicos: erros siste
máticos e aleatórios;
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*Teste de hipótese
*Para aplicação dos testes estatísticos é necessário elaborar duas
hipóteses:
1. A hipótese alternativa ou de investigação (HA)
2. A hipótese nula ou de não-diferença (HO), sobre as quais são focados os
resultados da análise estatística
*
*Medidas de associação
*O objetivo é comparar, encontrar igualdades ou diferenças, a partir de
hipóteses.
*Associação: relação de dependência estatística entre dois ou mais
eventos, características ou outras variáveis. Uma associação está
presente se a probabilidade de ocorrência de um evento depende da
ocorrência de outro ou outros.
*Fator de risco: característica ou circunstância detectável nos indivíduos
ou grupos, associada com uma probabilidade incrementada de
experimentar um dano ou efeito adverso à saúde. Geralmente, um fator
de risco é um atributo ou exposição que incrementa a probabilidade de
ocorrência de uma doença ou outro dano à saúde.
*Risco relativo: razão entre o risco absoluto de adoecer ou morrer
daqueles com a exposição de interesse e o risco absoluto de adoecer ou
morrer daqueles sem a exposição de interesse. O risco relativo indica
quanto mais risco tem os expostos em relação aos nao expostos.
*Odds: probabilidade do evento
1-probabilidade do evento
*Razão de chances: é o quociente entre dois odds. Em um estudo de
caso-controle, a razão de chances (OR) é o quociente entre as
vantagens (odds) a favor da exposição nos casos (a/c) e nos controles
(b/d) (OR de exposição)
*ESTATISTICA INFERENCIAL
MÉDIAS OU EM PROPORÇÕES
TESTES DE SIGNIFICANCIA
*Riscos atribuíveis
A comparação de duas medidas de incidência acumulada permite quantificar o excesso de risco entre 2 grupos com diferentes níveis de exposição ao fator de interesse. Esse excesso de risco pode ser medido pela diferença de taxas, obtendo o risco atribuível em expostos
Risco atribuível nos expostos indica quanto o risco absoluto original ficaria reduzido se fosse eliminada a exposição ao fator de risco
RAe= Ie-Ine
Risco atribuível na população é a magnitude absoluta de incidência de doença que se atribui à exposição, já não somente nos expostos e sim no conjunto da população.
RAp= Ip-Ine
Frações Atribuíveis: é simplesmente o risco atribuível expresso percentualmente , isto é, a proporção da incidência ( nos expostos ou na população ) que se considera devida à exposição ao fator de risco
Tipo de
estudo
Delineamento Referência
temporal
Tipo
operativo
Características Vantagens Desvantagens
Experi
menta
l
Ensaio Clínico Prospectivo Individuado compara dois grupos
randomizados (tratamento
e placebo). O fator de
exposição é um
medicamento.
Fornece medida direta
do risco (incidência)
Maior controle de viés ou
bias (seleção,
informação, aferição)
Muito caro
Só é possível avaliar
fatores de proteção
Intervenção Prospectivo Individuado Normalmente compara
dois grupos (exposto e não
exposto). O fator de
exposição é vacina,
educação
IDEM IDEM
Obse
rvacio
nal
Transversal ou seccional Pontual Individuado Mede exposição e evento,
características de um
conjunto de indivíduos,
em um mesmo momento
(fotografia)
Rápido; baixo custo
Alto potencial descritivo
(subsídio ao
planejamento)
Permite avaliar uma
gama de eventos e de
exposições
Não fornece medida
direta do risco
Causalidade Reversa
Não é útil para estudo
de exposições e
eventos raros
Ecológico Pontual Agregado Mede exposição e evento,
características de uma
comunidade/agregado,
em um mesmo momento
(fotografia)
Facilidade de execução
Baixo custo relativo
Simplicidade analítica
Capacidade de gerar
hipóteses
Baixo poder analítico
Vulnerável à chamada
falácia ecológica
Caso-Controle
(retrospectivo)
Retrospectivo Individuado Compara um grupo de
indivíduos doentes com
um grupo de não doentes,
para investigar possíveis
fatores associados ao
evento estudado
Mais rápido; menos caro
Adequado para estudo de
doenças raras
Permite estudar
múltiplas exposições
Não é útil para estudo
de exposição rara
Viés de seleção
Viés ou bias de
informação
Viés ou bias de
memóriaCoorte
Concorrente/ prospectiva:
estudo inicia com a observação
das pessoas expostas
Não Concorrente/retrospectiva:
a observação das pessoas
expostas inicia-se no passado
Prospectivo Individuado Compara um grupo de
indivíduos expostos com
um grupo de não expostos,
para investigar a
ocorrência da doença
nesses grupos
Fornece medida direta
do risco
Adequado para estudo de
exposição rara
Maior controle de viés ou
bias
Requer amostra
grande
Normalmente
demorado
Caro
Não é útil para o
estudo de doenças
raras
*
*Estudo caso-controle
*
*Estudo de coorte
*
*Validade e Precisão de testes diagnósticos
SITUAÇÃO VERDADEIRA
Positivo Negativo Total
RESULTADOS
DO TESTE
PositivoVerdadeiro
positivo (A)
Falso
positivo (B)
Total de testes
positivos
NegativoFalso
negativo (C)
Verdadeiro
negativo (D)
Total de testes
negativos
Total Total positivo Total negativo
Sensibilidade é a probabilidade que um resultado de um exame seja
positivo, quando administrado em pessoas que realmente estejam
doentes.
Sensibilidade = A/(A + C)
Especificidade é a probabilidade que um resultado de um exame seja
negativo, quando administrado em pessoas que realmente não estejam
doentes.
Especificidade = D/(B + D)
Valor Preditivo Positivo é a probabilidade de uma pessoa com um
resultado do exame positivo apresente realmente a doença.
Valor Preditivo Positivo = A/(A + B)
Valor Preditivo Negativo é a probabilidade de uma pessoa com um
resultado do exame negativo não apresente realmente a doença.
Valor Preditivo Negativo = D/(C + D)
*
Percentual de concordância=núm.diagnósticos concordantes X 100
Total casos avaliados por ambos
Estatística de Kappa de Cohen = concord. observada – concord. esperada
1 – concordância esperada
ESTIMADORES DE CONFIABILIDADE MAIS UTILIZADOS
Variáveis categóricas
*Percentagem de concordância (medida bruta)
*Estatística de Kappa de Cohen (medida ajustada para variações
devidas ao acaso)
Variáveis contínuas
*Erro padrão [EP] ou desvio padrão [DP] (quanto menor o EP ou o DP,
melhor a precisão.
* Coeficiente de variação (obtida pela divisão entre o DP e a média,
sendo uma medida que facilita comparações).
* Coeficientes de correlação (por exemplo, coeficiente de correlação
de Pearson), que é uma medida de associação que indica o grau no
qual duas variáveis estão correlacionadas linearmente
* https://www.youtube.com/watch?v=qKQuCYkt3BI&list=PLcqv7rBglz3wP-bUzVJPtcHzSVCBqyBAC
*
• É uma medida epidemiológica usada para a avaliar a efetividade de uma
intervenção ou mesmo de um tratamento sobre um desfecho de cura ou melhora.
• NNT significa o número de indivíduos nos quais é necessário instituir o tratamento a
Fim de obter uma cura, melhora ou quaisquer dos desfechos possíveis do estudo.
• O NNT é o inverso da Redução do Risco Absoluto (RPA), cuja definição é a diferença
entre a taxa no grupo controle e a taxa no grupo exposto.
NNT = 1
(PEA-POT)
PEA = probabilidade do evento adverso esperado
POT= probabilidade observada no grupo em tratamento
RRR =1- ( PRD ) x 100
PRM
*
• COEP
• TCLE
• GRUPOS CONTROLE