Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre RodriguesDpto de Saúde Comunitária da UFCFaculdade de Medicina

Caso ClínicoMasc, 30 anos, apresentando febre após QT para

LMA (3o ciclo). Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas

de neutropenia. Sem ”foco” clinicamente evidente; colhidas 2 hemoculturas (1 central e 1 periférica)

“ANC” (CAN = Contagem absoluta de neutrófilos): 200/mm 3 . Neutropênico há 2 semanas.

O QUE FAZER ?

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

Em cerca de 40-50% dos casos há evidência de infecção como causa da febre. A outra metade é “FOI” (febre de origem indeterminada).

Infecção pode ser “microbiologicamente” documentada (hemocultura +, por exemplo) ou “clinicamente” documentada (pneumonia, sem diagnóstico microbiológico)

Particularmente a infecção bacteriana pode ser rapidamente fatal (24-48h). Logo:

neutropenia febril = Emergência Médica

Etiologia - diagnósticos

O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

A maioria das infecções “microbiologicamente” documentadas são de origem bacteriana. Em 2o lugar, vêm as infecções fúngicas.

Consenso de conduta neste caso: Iniciar imediatamente antibacteriano com cobertura para Pseudomonas

Etiologia das Infecções em Neutropênicos

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5

10

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20

25

30

35

Bacteria Fungi VirusesPicazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.

Etiologia das Infecções em NeutropênicosGram-positivos: são isolados em 60%

Mais indolentes: Estafilococo coagulase-negativo (+ freqüente); Corynebacterium

Mais agressivos: S. aureus; Estreptococos viridans; Pneumococo

Gram-negativos: 40%Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae;Pseudomonas aeruginosaESBL, “SPICE BUGS / CESP”

CondutaFoi iniciado cefepima 2g IV 12/12h

Evolução5 dias depois do início da cefepima, paciente

persistia febril, sem “foco” clinicamente evidente, hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm3.

RX de tórax PA/PE: normalQual conduta tomar ? Justifique sua resposta

(opção)!

Opções A) Aguardar mantendo CefepimaC) Ampliar espectro antimicrobiano :

carbapenêmico +/- VancomicinaD) Iniciar antifúngico

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima), já que o paciente está clinicamente estável e há expectativa de recuperação da neutropenia em breve.

Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e menos tratamento empírico !)

Tomografia de abdome e/ou crânio-encefálica sem manifestação clínica é questionável (já a aspergilose pulmonar pode ser inicialmente “silenciosa”)

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima)Princípio: Resolvendo a neutropenia, deve

resolver a febre.

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.

”BGNs ESBL” (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X só S a imip ou meropenem).

Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.

Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem

ter isolado estafilococo resistente à oxacilina ou infecção relacionada a CVC, é de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifúngico, já que: > 2 semanas de neutropenia; períodos recentes de neutropenia; se for infecção fúngica, o início precoce tem

impacto na mortalidade

Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifúngico, já que:Princípio: A maioria dos “guidelines” de

neutropenia febril recomenda iniciar antifúngico empírico quando paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de antibacteriano “aprovado” (ceftazidima, cefepima, imipenem-cilastatina e meropenem)

TRATAMENTO EMPÍRICO COM ANTIFÚNGICOS:

USAR OU NÃO USAR ?

Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana

Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas

Infecção fúngica não costuma ocorrer em neutropenia de curta duração (<1 semana)

PRÓSInfecções fúngicas estão relacionadas com

alta mortalidadeDiagnóstico difícilMenor sucesso se início do tratamento é

postergado (“início atrasado”)

CONTRASPossibilidade de toxicidade adicional em

paciente de alto riscoMais confiança e menos desempenho na

busca do diagnóstico etiológicoDados mais “emocionais” que científicos ?Risco de subdose por indicação questionável

e paciente de alto risco

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia

“Clássicos”Candida albicansCandida não-albicans

C. krusei C. parapsilosis C. glabrata C. lusitaneae C. tropicalis

Aspergillus fumigatus

Emergentes

Não-fumigatus Aspergillus spp

. Fusarium spp.

Trichosporon spp.

Scedosporium spp.

Acremonium spp.

Zygomycetes spp

Terapia preemptiva com antifúngicos Paciente de alto risco com 4-7 dias de ATM

amplo - Considerar se aparecer alguma evidência abaixo:

A) Instabilidade hemodinâminaB) TC de tórax ou de seio da face sugerindo fungoC) B 1,3 D-Glucana ou Galactomanana documentadaD) Isolamento de Candida ou Aspergillus ou outro

fungo relevante de algum sítioNão se recomenda rotina de terapia antifúngica

empírica para pacientes de baixo risco

(Posaconazol)

Profilaxia antiviralAciclovir : Usado nos pacientes HSV +,

submetidos a TMO alogênico, ou na QT de indução de leucemia A-1

Nos sintomáticos – investigar Influenza, Parainfluenza, Vírus Respiratório Sincicial, Adenovirus, Metapneumovirus humano

Vacinar com virus inativado da Influenza anualmente ( > 2 semanas antes da QT)

Tratar com inibidores da neuroaminidase pacientes com Influenza.

Papel do fator de Crescimento hematopoéticoNão são geralmente recomendados para o

tratamento de febre estabelecida e neutropenia – B-2

Uso profilático para pacientes com risco de neutropenia e febre acima de 20% - A-2

Infecção relacionado ao CVCRecomenda-se sacar o CVC quando:A) Isolado S.aureus, Pseudomonas, Fungos,

Micobactéria.B) Infecção do túnel ou da bolsa pocket,

trombose sépticaC) Sepsis com Instabilidade hemodinâmicaD) E.bacterianaE) Persistência da infecção com >= 72 h de

ATM