processo de regionalização e mecanismos de articulação do sistema de saúde dr. josep m. bonet

Título general da apresentação - CHC Consultoria e Gestão

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Processo de Regionalização e Mecanismos de articulação do sistema de saúde

Dr. Josep M. Bonet

Rio de Janeiro, março de 2012


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Desafios para os próximos 30 minutos....

O Brasil encontra-se em um apaixonante processo de transformação do SUS, que supõe aprofundar em sua descentralização com a criação das Regiões de Saúde (decreto nº 7.508 /11)

O Sistema de Saúde da Espanha tem evoluído, através de um processo longo no tempo, até converter-se em um sistema plenamente descentralizado.

Pretendemos nestes minutos, compartilhar algumas das características do Sistema Nacional de Saúde na Espanha e algumas das experiências do processo de descentralização que possam resultar úteis para vocês.


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Em síntese…

Processo de descentralização dos serviços geridos pelo Estado (Nação) rumo as Comunidades Autônomas (Estados)

Características de nosso SNS, que observaremos em forma de:

Quadro conceitual (Sistema, Organização, Provisão).

A separação de funções: Política, Planificação, Financiamento, Asseguramento, Compra, Provisão

A Gestão do SNS diferenciada em três esferas:

Macro gestão, Política Sanitária (Health Policy), Planejamento,….

Meso gestão, Gestão de centros, Hospitais, Serviços Integrados, AP

Micro gestão, Gestão clínica


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5

504.645 km2


6

8.514.877 km2


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Espanha vs Brasil...........ou Espanha vs Estado de São Paulo

BrasilPopulação: 203 429 773 habSuperfície: 8.514.877 km²

22,5 hab/km ²

EspanhaPopulação: 47.190.493 (2011)Superfície: 504.645 km²

93,51 hab/km²

Estado de São PauloPopulação: 41.252.160 habSuperfície: 248.808 km²


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A ordenação territorial da Espanha é composta por 17 Comunidades Autônomas (CCAA)


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Com diferentes denominações e conteúdos segundo a Comunidade Autônoma. Nuns casos estabelecendo um nível diferenciado nas funções de compra e provisão, e em outros como níveis de integração vertical na provisão de serviços.

Na Ordenação Sanitária de Catalunha identificam-se

7 Regiões de Saúde

As Regiões de Saúde como nível de classificação do território


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Espanha Brasil (Nação)

Comunidades

Autônomas (CCAA) Estados

Regiões de Saúde

Áreas de Saúde Regiões de Saúde

Municípios Municípios


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Origens dos serviços de saúde

Historicamente os serviços de saúde a cargo do Estado na Espanha foram desenvolvendo-se ao redor de dispositivos monográficos de atenção à doença:

Tuberculose, (Hospitais do tórax, “AISNA”)

Lepra

Doenças Sexualmente Transmissíveis

Enfermidades mentais

Os dispositivos assistenciais gerais desenvolvem-se com competências que assume como próprias a igreja, as prefeituras ou as entidades supra municipais de serviços (“diputaciones”) a partir do que foram os hospitais da beneficência.

Posteriormente a necessidade de atenção aos trabalhadores dá lugar ao desenvolvimento de dispensários e hospitais a cargo de mutualidades trabalhistas e dos grêmios.


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Configuração do Sistema Nacional de SaúdeProcesso de Descentralização dos Serviços de Saúde

A configuração atual do Sistema Nacional de Saúde espanhol é o resultado da integração da totalidade dos Serviços de Saúde autonômicos, uma vez transferidos os recursos sanitários gerenciados pela administração central.

(1981-1994), As primeiras transferências foram diferentes em cada caso. Entre a primeira, Catalunha, e a última Canárias decorreram quinze anos, realizaram-se transferências a sete Comunidades Autônomas sendo diferentes as correlações de forças políticas praticamente em todas elas.

Processo mais recente 2002: 10 CCAA restantes


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Processo de Descentralização dos Serviços de Saúde

Origem no Modelo da Previdência Social na Espanha:

1978

17 Comunidades Autônomas

Cotizações Sociais (empresa e trabalhador)

1906 INP


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Modelo Previdência Social. Todas as funções centralizadas

Planificação, Financiamento, Gestão, Provisão de Serviços,

17 Comunidades Autônomas


Ministério do Trabalho Ministério de Saúde Âmbito da decisão Política


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O nivelamento de serviços. Redistribuição

O INSALUD criado em 1978 tinha como destino final sua transferência às CCAA como determinava a Lei Geral de Previdência.

A estratégia da sua gestão foi o nivelamento de serviços para diminuir as diferenças entre os territórios de gestão direta em termos de despesa corrente e de investimento per capita.

Informação territorializada e submetida a um constante benchmarking, de

informação estrutural e de produção.


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Comunidades Autônomas


Ministério do Trabalho Ministério da Saúde Âmbito da decisão Política

1986 Lei Geral de Saúde 14/86

(1981 – 1994)

……….. …….

10 Serviços de Saúde Autonômicos

Processo de Descentralização dos Serviços de Saúde


17




Ministério de Trabalho Ministério da Saúde Âmbito da decisão Política

1986 Lei Geral de Saúde 14/86

(1981 – 1994)

(2002)

……….. …….

17 Serviços de Saúde Autonômicos

O Sistema Nacional de Saúde concebe-se bem como o conjunto dos serviços de saúde das Comunidades Autônomas convenientemente coordenados...


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Ministério da Saúde Ministério da Fazenda

Financiamento geral Orçamento da Nação

SNS

ParlamentoOrçamento geral do Estado

17 Serviços de Saúde

... assim como o conjunto dos serviços de saúde das Comunidades Autônomas convenientemente coordenados.

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Efeitos positivos da descentralização

Proximidade do tomador de decisão.

Desenvolvimento e implantação de serviços.

Accountability , prestam contas no âmbito mais próximo.

Redistribuição da riqueza.


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Efeitos negativos da descentralização

Proximidade do decisório: fomenta o “curto-prazismo”, demagogia

Corrida pelos serviços: ...e eu mais

Luta para conseguir mais recursos do Estado

Maior opacidade do sistema: transparência só no que for bom

Perda de coesão do sistema: ...barreiras, heterogeneidade....,

Limita o movimento: Barreiras / Fronteiras

Iniquidades de aceso

Perda de base de dados ampla em CMBD : Benchmark


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A oferta de serviços não tem deixado de aumentar, em termos de oferta instalada mais acessível à população (maior número de hospitais e centros de saúde,..), incorporação de tecnologia em electromedicina ou farmácia,... e efetivamente podemos reconhecer entre as qualidades de nosso Sistema de Saúde:

A imediatez da Atenção

A capacidade resolutiva

A crescente capacidade de absorção de novas demandas

A inovação tecnológica

O papel do sistema na redistribuição de riqueza

Favorecedor da coesão social

Características do Sistema Nacional de Saúde (SNS) na Espanha


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Modelo de Sistema de Saúde

Modelo organizacional

Modelo de Provisão e Gestão de Serviços

Marco Conceitual: Três níveis de definição de um Sistema de Saúde

Permite que entendamos melhor os atributos do SNS espanhol e catalão


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Papel do Estado

Cobertura

Relação de Ações e Serviços

Financiamento

Papel dos profissionais

Componente político

De longo prazo

Modelo de Sistema de Saúde Nível 1


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Papel do Estado

Cobertura


Financiamento



De longo prazo

O Direito à Saúde reconhecido na Constituição espanhola foi desenvolvido posteriormente na Lei Geral de Saúde, Lei 14/86, estabelecendo-se os princípios básicos que configuram o Sistema Nacional de Saúde:

Caráter público, universal, e gratuito

Direitos e deveres dos cidadãos e dos poderes públicos

A descentralização política da Saúde

A integração das diferentes estruturas e serviços públicos ao serviço da saúde no SNS

A organização em áreas de saúde

Desenvolvimento do Modelo de Atenção Primária



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Papel do Estado (Nação = Espanha)

Nos serviços de saúde o Estado tem a competência sobre:

Legislação básica (LGS, Estatuto Marco, Lei de Coesão,..)

Sistemas de informação e estatísticas sanitárias

Saúde internacional, exterior

Higiene Alimentar: Requisitos, Registro. Colabora com as competências das CCAA, com caráter colaborativo: Meio ambiente, Saúde alimentar

Medicamentos, aditivos,...: o Estado regulamenta, autoriza e, se for o caso, inspeciona


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Competências dos Estados (CCAA): Catalunha,…e outros 16

O Sistema Nacional de Saúde concebe-se bem como o conjunto dos serviços de saúde dos Estados convenientemente coordenados.

As competências assumidas em seus Estatutos.

O Serviço de Saúde de cada CCAA estará integrado por todos os centros, serviços e estabelecimentos do próprio Estado, entidades supra municipais de serviços (“diputaciones”), Prefeituras e quaisquer outras Administrações territoriais intra-estatais, e estará gerenciado como se estabelece nos seguintes artigos sob a responsabilidade da respectiva CCAA.

A organização dos Serviços de Saúde estará sob a exclusiva responsabilidade dos Estados, ordenando inclusive a integração naqueles centros e estabelecimentos que antes vinham sendo gerenciados separadamente pelos Municípios.


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Competências dos Municípios (Províncias e Municípios)

Antes de 1986 (LGS) os municípios e as províncias tinham competências importantes na gestão de serviços de saúde (Hospitais provinciais, Clínico-Universitários, Santas Casas).

Após 1986 os hospitais e outros centros (APS) integram-se estruturalmente nos respectivos Serviços de Saúde Autonômicos, a exceção de Catalunha onde ficam integrados funcionalmente na Rede de Utilização Pública (XHUP) mantendo sua titularidade.

Os Municípios devem participar nos órgãos de direção das Áreas de Saúde


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Os municípios mantém as competências em :

Controles sanitários do meio ambiente, contaminação atmosférica, abastecimento de águas , saneamento de águas residuais, resíduos urbanos

Riscos industriais: Controle sanitário de indústrias, atividades e serviços, transportes, ruídos e vibrações.

Controle sanitário de edifícios e lugares de moradia e convivência humana, especialmente dos centros de alimentação, cabeleireiros, saunas e centros de higiene pessoal, hotéis e centros residenciais, escolas, acampamentos turísticos e áreas de atividade físico esportivas e de recreio.

Controle sanitário da distribuição e fornecimento de alimentos, bebidas e demais produtos, direta ou indiretamente relacionados com o uso ou consumo humanos, bem como os meios de transporte.

Controle sanitário dos cemitérios e polícia mortuária.

Competências dos Municípios (Províncias e Municípios)


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Papel do Estado

Cobertura


Financiamento



De longo prazo

A denominada carteira de serviços (2009) desenvolve-se com base na necessidade e equilíbrio territorial.

A carteira de serviços integra os valores, as garantias, o conhecimento e as possibilidades de um sistema de saúde



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Papel do Estado

Cobertura


Financiamento



De longo prazo

O financiamento do SNS foi finalista até 2001. Calculava-se com base no fechamento do exercício do INSALUD e atribuía-se às CCAA com os serviços transferidos em função da população.

A pretendida suficiência financeira ao início era seguida em anos sucessivos de crescimentos da despesa a um ritmo superior ao PIB saturando a capacidade financeira e superando-a ao final do período com a correspondente geração de déficit.



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Papel do Estado

Cobertura


Financiamento



De longo prazo

Melhorar o déficit orçamental. Mais estabilidade ao sistema. Gerar menos incertezas. Mais aceitável para cada um dos

âmbitos territoriais.

Desde 2002 o financiamento do SNS incorporou-se à fórmula de financiamento geral da Administração Autonômica contemplada na LOFCA.

Contemplam-se faixas de tributos (fumo, álcool, combustíveis,.) que os governos autonômicos podem gerenciar de forma independente.



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Papel do Estado

Cobertura


Financiamento



De longo prazo

Convém lembrar que nos anos 80, quando ainda não estavam vigentes fórmulas estáveis de financiamento do INSALUD, a incorporação de instrumentos de gestão

Unidades de medida da produção intermédia

Contratos de gestão

Codificação dos procedimentos

em nossos hospitais, ou um planejamento de recursos muito rigorosa em Atenção Primária de Saúde, permitiram sustentar o Sistema de Saúde ainda em cenários muito desfavoráveis.



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Papel do Estado

Cobertura


Financiamento



De longo prazo


Profissional como decisório, responsável, agente


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Papel do Estado

Cobertura


Financiamento



De longo prazo


Componente político….

Y de Acción Política, estratégica, de largo plazo


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Modelo de atenção

Integralidade

Descentralização

Separação de funções

Sistemas de informação

Planejamento sanitário

Alocação de recursos

Específico /Subsistema

Técnico - Empresarial

Modelos mistos

Médio prazo

Modelo Organizacional Nível 2


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Modelo de atenção

Integralidade

Descentralização







Modelos mistos

Médio prazo


O modelo de Atenção está fundamentado na Atenção Primária que atua como porta de entrada ao sistema.

Deverá avançar algo mais já que talvez tenha percorrido como distribuidor ou gestor de recursos, ou em fórmulas de integração de serviços

Integracao, redes,..

Rol Hospitais

CMA, HD


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Modelo de atenção

Integralidade

Descentralização







Modelos mistos

Médio prazo


A descentralização inclui a responsabilidade Política sobre a Saúde.

A integração das diferentes estruturas e serviços públicos dos diferentes territórios ao serviço da saúde no SNS

A organização do SNS em áreas de saúde (áreas, regiões, gerencias,..)


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Modelo de atenção IntegralidadeDescentralizaçãoSeparação de funções Sistemas de informaçãoPlanejamento sanitárioAlocação de recursosEspecífico /SubsistemaTécnico - EmpresarialMédio prazoNão existe um modelo único Modelos mistos


O modelo estabelece uma clara separação das funções de:

• Planificação, Financiamento, Compra e Avaliação dos serviços

• Provisão dos serviços

É importante manter o avanço na separação de funções entre o âmbito político e o gestor, com profissionalização da gestão e contenção da “interferência” política nos âmbitos de gestão dos centros, hospitais e atenção primária.


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Modelo de atenção

Integralidade

Descentralização







Modelos mistos

Médio prazo


O modelo de separação de funções permite:• Compartir responsabilidades• Transferência de riscos• Estabelece mecanismos de relação entre atribuição de

recursos, e produção e qualidade: Contrato Programa ou Contrato de Gestão

• Os objetivos determinam-se com base às necessidades da população

Vs• Gestão vertical• Maior probabilidade de interferência política• Orçamentação histórica• Gestão administrativista• Penaliza a eficiência• O provedor determina a oferta e pressiona para seu

financiamento• Os profissionais exercem maior pressão


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Modelo de atenção IntegralidadeDescentralizaçãoSeparação de funções Sistemas de informaçãoPlanejamento sanitárioAlocação de recursosEspecífico /SubsistemaTécnico - EmpresarialMédio prazoNão existe um modelo único Modelos mistos


Desenvolvimento e consolidação de Sistemas de Informação como o Conjunto Mínimo Básico de Dados à Alta Hospitalar CMBD-AH que tem resultado útil para o conjunto de serviços de saúde

EHR


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Modelo de atenção

Integralidade

Descentralização







Modelos mistos

Médio prazo


Plano de Serviços bem para o conjunto do território autonômico bem para as áreas concretas que requerem reformulações por mudanças demográficas importantes ou por pressões externas ao próprio âmbito dos serviços de saúde de titularidade pública, evitando assim incrementalismo e crescimentos desordenados insustentáveis.


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Modelo de atenção

Integralidade

Descentralização







Modelos mistos

Médio prazo


O caráter público, universal, e gratuito do SNS está fundamentado na garantia pública.

A provisão, em mudança, pode ser realizada por entidades não administrativas – públicas como empresas públicas ou fundações ou inclusive privadas

Não existe um modelo único


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Modelo de Provisão e Gestão de Serviços Nível 3

Estrutura de serviçosPapel da atenção primáriaCultura organizativaTécnicas de planejamentoAutonomia de gestãoMelhora contínua da qualidadeSistemas de informaçãoParticipação populaçãoParticipação profissionaisGestão clínicaMedicina Baseada na EvidênciaMomento da verdadeContato usuárioEficiência - QualidadeSatisfação cliente


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Serviços especializados,paliativos, Sócio-sanitário,Integração vertical, horizontal,..

Gatekeeper, porteiro, gestor-comprador, promoção prevenção


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Orçamento histórico,burocrático

Autonomia profissional e responsabilidadeBoa prática clínica e eficiênciaGestão clínica como única fórmula de conceber a gestão no setor saúdeSistema de incentivos baseados em resultados


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EHR generalizados em APS e Hosp

Autonomia profissional e responsabilidadeBoa prática clínica e eficiênciaGestão clínica como única fórmula de conceber a gestão no setor saúdeSistema de incentivos baseados em resultados


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MACRO GESTÃODecide sobre quem, sobre que, como e com que

recursos

Estabelece os mecanismos de regulação, planejamento e estruturação do sistema

MESO GESTÃO

Organiza, translada objetivos e avalia

MICRO GESTÃOResultados

População e Necessidade

Marco Conceitual: Da Autoridade ao Clínico

Indivíduos e Demandas


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MACRO GESTÃODecide sobre quem, sobre que, como e com que

recursos

Estabelece os mecanismos de regulação, planejamento e estruturação do sistema

MESO GESTÃO

Organiza, translada objetivos e avalia

MICRO GESTÃO

Macro gestão ou Política sanitária (Health policy)

Meso gestão ou Gestão de centros (Management)

Micro gestão ou Gestão clínica (Gestão local)

A gestão sanitária em suas três esferas


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Macro gestão. Política sanitária (Health policy)

A política sanitária expressa-se através das formas que adota o financiamento e regulação de serviços sanitários e de outros aspectos relacionados com a saúde. As disciplinas de saúde pública, articuladas pelo método epidemiológico, constituem o suporte disciplinar da macro gestão sanitária. (V.Ortún)

Financiamento público estabelecido com o objetivo de que os serviços sanitários se prestem segundo necessidade para:

Conseguir uns níveis de saúde e satisfação que sem os mesmos não se havia obtido.

Corrigir umas falhas de mercado (informação assimétrica, incerteza, e externalidades).

Melhorar a equidade social em relação à alternativa da não intervenção do Estado.


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Macro gestão. Política sanitária (Health policy) Saúde da população vs indicadores de produção.

Planejamento com base na informação de base populacional: demografia, variáveis socioeconômicas, meio ambientais e de estilos de vida, e dados de utilização sanitária.

Planejamento de RRHH (profissionais).

Função de Garantia (medicina personalizada ?)

Financiamento (capita, populacional, serviços, prestação, ato,..)

Investimentos (estratégia, redistribuição,..)

Integração, articulação entre níveis,..

Compra de Serviços

Investigação


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Meso gestão sanitária. Gestão de centros

A meso gestão é a própria dos centros provedores de serviços de atenção: APS, Hospitais, Saúde Mental.

A gestão, o management,..é possível no âmbito público!!!

Incorporação de ferramentas empresariais (chegaram-se a chamar inovadoras!): orçamento prospectivo, gestão financeira, contabilidade de custos, gestão de compras, gestão de estoques, facilities management.

Profissionalização dos gestores (..e conhecimento, habilidades, atitudes,..perfis).

Vigilância sobre a politização da função gestora (interferência política)


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Meso gestão sanitária. Gestão de centros

A personalidade jurídica do prestador de serviços não determina o caráter público ou privado da prestação: Os consórcios fundações, empresas públicas, e sociedades mercantis têm sido uma boa solução, permitem desburocratizar a gestão dos serviços sanitários sem mudar a titularidade pública dos mesmos.

Os modelos PPP começam a generalizar-se no âmbito espanhol e internacional. Será conveniente fazer um seguimento a longo prazo.


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Micro-gestão sanitária. Gestão clínica

A gestão clínica como componente fundamental da gestão sanitária.

O médico é o ator em todo o processo assistencial:

…-orientação – dx – indicação – tratamento -…

Com suas decisões determina 70% da despesa sanitária

Uma gestão clínica efetiva com otimização de recursos e que possibilite a avaliação dos recursos empregados

Utilização de guias de prática clínica

Acesso ao prontuário do paciente desde qualquer ponto

Novas tecnologias que permitam novos espaços relacionais entre o cidadão e o médico / organização de saúde


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MACRO GESTÃO

MESO GESTÃO

MICRO GESTÃO

oferta (ou pelo mercado),

Compra ou

Orçamento

70% de recursos que atribui

consórcios egrupos interesse


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Entre as prioridades para o futuro de nossos sistemas de saúde destacam-se as relativas às relações inter-organizativas:

• Hospital –APS

• Continuidade de cuidados

• Equidade e desigualdades

• Atenção Integrada

Prioridades para avançarde nossos sistemas de saúde


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processo de regionalização e mecanismos de articulação do sistema de saúde dr. josep m. bonet

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