PRISCILA GALZO MARAFON

Avaliação da posição do modelo auricular virtual gerado por imagem captada

por escâner a laser e desenvolvimento de dispositivo posicionador 3D

São Paulo

2013

PRISCILA GALZO MARAFON

Avaliação da posição do modelo auricular virtual gerado por imagem captada

por escâner a laser e desenvolvimento de dispositivo posicionador 3D

Versão Corrigida

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Prótese Buco Maxilo Facial Orientador: Profa. Dra. Beatriz Silva Câmara Matos

São Paulo

2013

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Catalogação-na-Publicação Serviço de Documentação Odontológica

Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Marafon, Priscila Galzo. Avaliação da posição do modelo auricular virtual gerado por imagem captada

por escâner a laser e desenvolvimento de dispositivo posicionador 3D / Priscila Galzo Marafon : orientador Beatriz Silva Câmara Matos. -- São Paulo, 2013.

103 p. : fig.: tab. ; 30 cm. Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas -

Área de Concentração: Prótese Buco Maxilo Facial. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Versão corrigida.

1. CAD/CAM - Modelo computacional - Odontologia. 2. Prótese Bucomaxilofacial 3. Assimetria facial 4. Antropometria - Odontologia. I. Rezende, Nathalie Pepe Medeiros de. II. Título.

Marafon PG. Avaliação da posição do modelo auricular virtual gerado por imagem captada com escâner a laser e desenvolvimento de dispositivo posicionador 3D [tese] apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas. Aprovado em ___/___/2013

Banca Examinadora

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Prof(a). Dr(a)._____________________Instituição: ________________________

Julgamento: ______________________Assinatura: ________________________

Aos meus queridos pais, Antonio Marafon e Elzi Galzo Marafon, agradeço a Deus pela

vida dos senhores, um exemplo para mim, de determinação, força de vontade, e respeito.

A concretização deste projeto dedico aos senhores, por estarem sempre ao me lado

dando apoio, amor, carinho e toda a dedicação que sempre tiveram comigo. Abrindo mão

dos seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus. Amo muito vocês, meus queridos

pais.

À minha querida irmã, Joyce Galzo Marafon, está sempre ao meu lado, obrigada pelo

apoio, pelo amor e carinho, te amo muito.

AGRADECIMENTOS

À Professora Livre Docente Beatriz Silva Câmara Mattos, por toda atenção dedicada

à orientação desta tese, pelos ensinamentos, pelo carinho, pelo incentivo, pelas

palavras sábias nos momentos necessários e por acreditar em mim. Mais do que

uma orientadora, uma amiga, que admiro muito. Meu eterno agradecimento.

Ao Professor Dr. Antonio Carlos Lorenz Saboia, por ter sido o meu primeiro contato

dentro do departamento, oferecendo-me a oportunidade de estagiar junto a ele no

ambulatório, onde pude aprender um pouco mais sobre a Prótese Buco. Agradeço

pelo aprendizado, pela atenção, desprendimento, carinho e amizade.

Às Professoras Doutoras Márcia André, Neide Pena Couto e Cleuza Aparecida

Campanini Geraldini, ao Professor Titular Reinaldo Brito e Dias, e Professor Doutor

Dorival Pedroso da Silva, pela confiança e disponibilidade em compartilhar seus

conhecimentos.

Ao Centro de Tecnologia da Informação - Renato Archer, CTI, na pessoa Doutor

Jorge Vicente Lopes da Silva, Chefe da Divisão de Produtos, em especial ao Doutor

Pedro Yoshito Noritomi, Airton Moreira da Silva, Anderson Aparecido Camilo,

Daniela Sato, Tathy Aparecida Xavier e Frederico David Sena pelo apoio e incentivo

na realização deste trabalho tornando possível a realização desta pesquisa, sem os

quais, esta tese não seria uma realidade.

Aos meus amigos de turma do doutorado: Agda Maria de Moura, Élcio Ricardo

Miyashita, Giorgia Borges de Carvalho, Margareth Torrecillas Lopez e Ricardo Reis

pela amizade, carinho e companheirismo construídos neste doutorado.

Á secretária Srª. Belira de Carvalho e Silva, pela atenção, apoio e amizade que

sempre demonstrou no decorrer desses anos e por compartilhar a alegria nas

conquistas.

Aos funcionários Edison Henrique Vicente, Ana Lúcia Figueira e demais funcionários

do Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilo Facial pela atenção e

amizade durante este curso de doutorado.

À funcionária da Biblioteca da Faculdade de Odontologia da Universidade de São

Paulo, a bibliotecária Srª. Glauci Elaine Damasio pela correção desta tese.

À Professora Sirley Strobel, pela amizade, prontidão e ajuda na revisão linguística

deste trabalho.

Aos meus 10 indivíduos que voluntariamente contribuíram para o desenvolvimento

desta pesquisa, por entenderem o significado clínico maior desta proposição.

“Suba o primeiro degrau com fé.

Não é necessário que você veja toda a escada.

Apenas dê o primeiro passo.”

Martin Luther King

Marafon PG. Avaliação da posição do modelo auricular virtual gerado por imagem captada com escâner a laser e desenvolvimento de dispositivo posicionador 3D [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Corrigida.

RESUMO Este trabalho fundamenta a aquisição de modelo digital auricular por meio do

escâner de superfície e avalia o posicionamento tridimensional do modelo auricular

digital, espelhado segundo medidas antropométricas faciais, com e sem referência

anatômica do canal auditivo externo, bem como desenvolve um dispositivo

posicionador tridimensional para prótese auricular. Os dados de dez indivíduos

voluntários, adultos maiores de 25 anos de idade, não portadores de lesão congênita

ou adquirida na região craniofacial e de ambos os gêneros foram submetidos ao

Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon (p≤0,05) e a medida angular C6 foi

avaliada de forma porcentual. Os resultados demonstram que ocorre assimetria nas

medidas lineares da posição dos modelos auriculares direitos e esquerdos

espelhados nos respectivos lados contralaterais da face sem a referência do

conduto auditivo externo, sendo duas vezes mais frequente no espelhamento do

modelo auricular esquerdo no lado direito da face. Observa-se menor assimetria dos

modelos auriculares direitos espelhados no lado esquerdo da face e simetria na

posição dos modelos esquerdos espelhados no lado direito da face, com a

referência do conduto auditivo externo. A medida angular C6 apresenta menor

assimetria na posição dos modelos auriculares direitos do que nos esquerdos,

espelhados nos respectivos lados contralaterais da face, com e sem a referência do

conduto auditivo externo. Conclui-se que a utilização do conduto auditivo externo

como referência anatômica proporciona melhor simetria linear e angular da posição

dos modelos auriculares virtuais direitos e esquerdos, espelhados nos respectivos

lados contralaterais da face. O dispositivo posicionador projetado possibilita o ajuste

das assimetrias detectadas no espelhamento de modelos auriculares, promovendo a

compensação das discrepâncias evidenciadas durante o planejamento virtual para

posicionamento do modelo auricular.

Palavras-Chave: Prótese auricular. Pontos antropométricos. Medidas lineares.

Sistema CAD/CAM

Marafon PG. Evaluation of the position of the virtual auricular model generated by image captured by laser scanning and development of 3D positioner device [thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Corrigida.

ABSTRACT This study substantiates the acquisition of auricular digital model, by means of

surface scanner, and assesses the placement of three-dimensional auricular digital

models, mirrored according to facial anthropometric measurements, with and without

anatomical reference of the external auditory canal, as well as developing a

prosthetic device for three-dimensional positioning of the mirrored auricular model.

The digital data of ten volunteers, adults over 25 years old, not suffering from

congenital or acquired lesions in the craniofacial region and of both genders

underwent Wilcoxon Ranking Test (p≤0.05) and angular measurement C6 was

assessed as percentage. The results show that occurs asymmetry regarding the

linear measurements in the positioning of the right and left ear models when mirrored

in their contra lateral side of the face without reference of the external auditory canal,

being twice as common in mirroring the left auricular model on the right side of the

face. It is observed less asymmetry in the right auricular models mirrored on the left

side of the face and symmetry in the positioning of the left models mirrored on the

right side of the face, with the reference of the external auditory canal. The angular

measurement C6 shows less asymmetry in the positioning of the models right

auricular model than in those of the left, mirrored in their contra lateral side of the

face, with or without reference to the external auditory canal. The use of the external

auditory canal as anatomical reference provides better linear and angular symmetry

in positioning the virtual auricular right and left models, mirrored in their contra lateral

side of the face The three-dimensional positioner device designed enables the

adjustment of the asymmetries found in mirroring the digital auricular models,

providing compensation for discrepancies evidenced during the virtual positioning of

the auricular model.

Keyworks: Auricular prosthesis. Anthropometric landmarks. Linear mensurements. CAD/CAM system

LISTA DE FIGURAS

Figura 4.1 - Nomenclatura ........................................................................................ 41 Figura 4.2 - Voluntário utilizando a touca .................................................................. 43 Figura 4.3 - Escâner EXAscan - Handyscan 3D Creaform ....................................... 43 Figura 4.4 - Especificações técnicas Fonte: http://www.creaform3d.com/en/handyscan3d/products/exascan.aspx .. 44 Figura 4.5 - Ajuste do escâner .................................................................................. 44 Figura 4.6 - Monitor mostrando o momento do ajuste ............................................... 45 Figura 4.7 - Face lateral esquerda da cabeça durante o escaneamento .................. 45 Figura 4.8 - A - Plano Tridimensional Cartonado; B - Dispositivo Posicionador da

cabeça .................................................................................................. 46 Figura 4.9 - Plano cartonado craniano para referencial da orelha ............................ 47 Figura 4.10 - Imagens formadas no momento do escaneamento da face ................ 47

Figura 4.11 - Cabeça e orelhas digitalizadas, para o inicio do trabalho .................... 51

Figura 4.12 – Pontos anatômicos marcados na orelha direita .................................. 52

Figura 4.13 – Medições com a orelha original esquerda ........................................... 52

Figura 4.14 – Recorte virtual da orelha externa esquerda ........................................ 53

Figura 4.15 – Espelhamento da orelha direita integra ............................................... 54

Figura 4.16 – Espelhamento da orelha direita integra – posicionamento espacial .... 54

Figura 4.17 – Canal auditivo externo ......................................................................... 55

Figura 4.18 – Espelhamento da orelha externa - referência canal auditivo externo .. 55

Figura 4.19 – Orelha direita encaixada no lado esquerdo ......................................... 56

Figura 4.20 – Dispositivo posicionador 3D conceitual... 58

Figura 5.11 – Orelha direita externa espelhada no lado esquerdo – referência medidas lineares ............................................................................. 71

Figura 5.12 – Orelha esquerda externa espelhada no lado direito – referência

medidas lineares ............................................................................. 71 Figura 5.13 – Orelha direita externa espelhada no lado esquerdo – referência canal

auditivo externo................................................................... ............... 72 Figura 5.14 – Orelha esquerda externa espelhada no lado direito – referência canal

auditivo externo..............................................................................72

LISTA DE TABELAS

Tabela 5.1 - Variação intraexaminador – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon ............................................................................................. 61 Tabela 5.2 - Variação intraexaminador - Análise percentual da medida angular C6 .............................................................................................................. 62 Tabela 5.3 - Simetria do posicionamento auricular nos modelos virtuais da face -

Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon. ......................................... 63 Tabela 5.4 - Simetria do posicionamento auricular nos modelos virtuais da face -

Análise percentual da medida angular C6 ............................................ 63 Tabela 5.5 - Simetria do posicionamento do modelo auricular direito espelhado no

lado esquerdo - Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon ................. 65 Tabela 5.6 - Simetria do posicionamento do modelo auricular esquerdo espelhado

no lado direito - Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon ................. 66 Tabela 5.7 - Simetria do posicionamento do modelo auricular direito espelhado no

lado esquerdo – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon .............. 67 Tabela 5.8 - Simetria do posicionamento do modelo auricular esquerdo espelhado

no lado direito – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon.... ............ 68 Tabela 5.9 - Simetria do posicionamento do modelo digital auricular direito

espelhado no lado esquerdo, medida angular C6 – Análise percentual .............................................................................................................. 69 Tabela 5.10 - Simetria do posicionamento do modelo digital auricular esquerdo

espelhado no lado direito, medida angular C6 – Análise percentual

....................................................................................................... .70

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS

CAD computer – aided designing

CAM computer – aided manufacturing

cm centímetros

Com comércio

DICOM digital imaging and communications in medicine

GB gigabytes

EL escâner a laser

MB megabytes

MHz mega hertz

MGy miligray

mm milímetros

min minuto

RAM random access memory

RNM ressonância nuclear magnética

Sc escâner

S segundo

SLS sinterização seletiva a laser

STL stereolitography triange language

TB terabyte

TC tomografia computadorizada

3D tridimensional

LISTA DE SÍMBOLOS

oC graus Celsius

° graus

® marca registrada

≤ menor igual

% porcentagem

p significância

™ trade mark

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 15

2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................. 18

3 PROPOSIÇÃO ....................................................................................................... 37

4 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 39

5 RESULTADOS ....................................................................................................... 59

6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 73

7 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 80

REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 82

APÊNDICES ............................................................................................................. 89

ANEXO ................................................................................................................... 102

15

INTRODUÇÃO

16

1 INTRODUÇÃO

Os pacientes portadores de perdas de estruturas anatômicas na região facial

auricular, decorrentes de alterações congênitas, onde se configura como a segunda

má formação mais comum no complexo crânio facial, depois das fissuras de lábio e

palato, ou adquiridas, podendo ser patológicas ou traumáticas, apresentam

distúrbios estético, funcional e psíquico, o que impõe a reparação destas

deformidades no intuito de minimizá-los.

A reparação dos desfeitos auriculares é tradicionalmente realizada mediante a

cirurgia plástica reparadora ou reabilitação protética, na dependência da melhor

indicação para cada caso. Embora a reabilitação autógena deva ser vista como o

processo de reconstrução ideal, sua oportunidade é restringida por fatores como

número de intervenções cirúrgicas necessárias em função da complexidade da

estrutura anatômica, tempo, consistência na previsibilidade dos resultados e

ausência de condições sistêmicas do paciente. A prótese auricular demanda menor

tempo para sua conclusão, permitindo um resultado clínico previsível e imediato no

qual o paciente atinge prontamente um patamar que permite a sua reintegração

social, sendo reversível e duplicável ao longo do tempo.

Tradicionalmente a reabilitação protética está sujeita à habilidade técnica e

artística do profissional para escultura, fundamentada em princípios de

antropometria, biotipologia e cartografia da face que permitam o espelhamento da

estrutura anatômica do lado contra lateral, como ocorre nas perdas auriculares e

óculo-palpebrais.

A evolução das técnicas de aquisição digital de imagem, notadamente

tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética e escâner de superfície

e o concomitante desenvolvimento do sistema CAD/CAM (computer-aided design e

computer-aided manufacturing) proporcionaram novas metodologias de confecção

de próteses faciais, favorecendo o processo de reabilitação protética.

Imagens digitais são processadas em computador por meio de softwares

específicos, gerando, por espelhamento do lado contralateral íntegro, uma imagem

17

tridimensional (3D) a ser utilizada na reabilitação protética do lado lesionado. O

processamento deste modelo virtual 3D pelo sistema CAM em uma máquina de

prototipagem rápida possibilita o desenvolvimento físico de um modelo que constitui

o protótipo da prótese facial.

A existência de assimetrias, ainda que diminutas, na superfície da anatomia

craniofacial impõe que sejam realizadas adaptações no posicionamento clínico da

prótese auricular. O objetivo deste trabalho é avaliar o posicionamento tridimensional

na face da imagem auricular, adquirida por meio de Escâner de Superfície Classe II

e digitalmente espelhada, com e sem referência anatômica do canal auditivo

externo.

Adicionalmente é desenvolvido um dispositivo para posicionamento

tridimensional de prótese auricular que, uma vez regulado de acordo com as

discrepâncias antropométricas observadas entre os lados da face, irá permitir o

melhor espelhamento clínico da prótese auricular.

18

REVISÃO DA LITERATURA

19

2 REVISÃO DA LITERATURA

Em 1966 Fonseca considerou a habilidade artística e os conhecimentos do

profissional sobre biotipologia, antropologia e prosopometria requisitos fundamentais

para realizar a escultura de uma prótese facial, assim como a boa adaptação das

margens na pele, caracterização, translucidez, cor, forma e retenção adequada são

aspectos determinantes para o sucesso de uma reabilitação protética facial.

Fonseca e Rezende (1970) estudaram em um grupo de 40 homens na faixa

etária entre 22 e 35 anos, brasileiros e de ascendência latina, a relação entre as

medidas intercantos mediais, largura do nariz e altura da base nasal e as medidas

intercantos mediais para o olho esquerdo e o direito. Os autores verificaram

significância estatística somente para a correlação das medidas entre cantos

mediais e largura do nariz.

Nusinov e Gay (1980) reproduziram uma orelha, por meio de uma câmera

vertical e utilizando o método da imagem reversa, considerando que a técnica

desenvolvida elimina quase que totalmente o caráter de subjetividade inerente a

outros métodos.

Farkas e Cheung (1981), empregando mensurações antropométricas nos

planos lateral, horizontal-oblíquo e perpendicular, estudaram uma amostra de 308

indivíduos normais para avaliar a assimetria na anatomia da superfície facial. Os

autores consideraram uma medida assimétrica quando a diferença entre os lados

direito e esquerdo era igual ou superior a 2 mm. Observaram que as assimetrias

faciais presentes neste grupo de estudo foram pequenas e comuns, embora nem

sempre evidentes, situando-se em torno de 3 mm.

Moss et al. (1989) descreveram a utilização do sistema escâner a laser (EL)

para aquisição das dimensões da face humana, relatando que este sistema tem sido

aplicado em antropologia, medicina e cirurgia. O aparelho de LE utilizado pelos

autores registra 20.000 coordenadas da superfície facial com uma resolução de

aproximadamente 0.9 mm em 30 s, tendo sido desenvolvido para o estudo da face

em cirurgia reparadora. Porém, este sistema também foi empregado na

20

determinação das alterações na morfologia facial de crianças portadoras de fissura

palatina.

Aung et al. (1995), utilizando escâner a laser, realizaram 83 medidas

antropométricas na face de 30 indivíduos, empregando 41 pontos de referência

identificáveis na digitalização. As mensurações realizadas na imagem virtual foram

comparadas às medidas previamente registradas por meio do protocolo da

documentação antropométrica e cefalométrica padrão do Laboratório de Singapura.

Observaram que 12 medidas (14,0%) apresentaram uma diferença média inferior a

1,0 mm, sendo estas medições consideradas altamente confiáveis e ocorrendo

principalmente nas regiões nasais, e 16 medições (19,0%) inferiores a 1,5 mm,

tendo estas sido consideradas confiáveis. Os autores concluiram que o EL pode ser

uma ferramenta útil para mensuração facial em determinadas partes anatômicas da

face, sendo que a localização exata dos pontos de referência e habilidade do

operador são fatores importantes na obtenção de resultados confiáveis.

Bill et al. (1995) relataram as vantagens da técnica de estereolitografia como

sendo a reprodução física de estruturas anatômicas complexas, alta precisão e

exatidão dos modelos. Através de um caso clínico de uma mulher de 70 anos que foi

operada de um meningeoma do lado esquerdo na região do osso esfenoide, tendo o

osso temporal sido removido durante o acesso cirúrgico. A paciente foi submetida a

uma tomografia computadorizada, a imagem assim obtida foi processada de modo

que o lado contralateral fosse espelhado, criando-se um modelo virtual 3D.

De acordo com Lambrecht et al. (1995) a evolução no campo da imageologia

craniofacial gerou uma ampla variedade de técnicas de captação de imagens

baseadas em Tomografia Computadorizada (TC), Ultrassom e Ressonância Nuclear

Magnética (RNM). As imagens 3D de estruturas anatômicas geradas por essas

tecnologias permitiram que os dados do relevo da superfície das estruturas

anatômicas fossem captados e disponibilizados para posterior utilização.

Wehmöller et al. (1995) utilizaram a técnica CAD/CAM para a confecção de

próteses na reconstrução de defeitos cranianos em quatro pacientes com grande

defeito ósseo. Os pacientes foram previamente submetidos à tomografia helicoidal

com posterior reconstrução 3D. Os autores concluíram que esta técnica produziu

modelos 3D que viabilizaram um diagnóstico preciso, a visualização pré-cirúrgica da

21

lesão e detalhes para a confecção da prótese, o que culminou na otimização do

tempo cirúrgico.

Bush e Antonyshyn (1996), baseando-se em imagens faciais digitalizadas

com o uso do escâner a laser, relataram confiabilidade na localização de pontos

antropométricos. Um mesmo modelo antropomórfico, com pontos anatômicos

demarcados, foi escaneado repetidamente, variando-se a inclinação e a posição do

modelo dentro do gantry com o objetivo de determinar o efeito dessas variáveis na

confiabilidade da técnica. Os melhores resultados foram obtidos ao se posicionar o

modelo da cabeça no centro do gantry do escâner, com o plano de Frankfurt elevado

a 10° em relação ao plano horizontal. A variação na inclinação da cabeça causou

significante degradação na imagem digitalizada, sendo este um aspecto importante

a ser observado na avaliação quantitativa da anatomia da superfície facial.

Lemon et al. (1996) sugeriram uma técnica para escultura de prótese auricular

baseando-se no espelhamento do modelo da estrutura contralateral sadia. O modelo

foi submetido a um escâner e a imagem decorrente foi espelhada e impressa em

uma transparência. Sobre esta imagem foi sobreposta uma grade e o conjunto assim

obtido foi recortado, posicionado e fixado sobre uma cera para facilitar a escultura da

orelha lesada.

Chen et al. (1997) relataram o caso clínico de um paciente de 45 anos,

portador de ressecção oncocirurgica na região óculo-palpebral direita, em quem foi

utilizado o laser escâner de superfície Surflacer VMR – 301 para captação de

imagens 3D. As imagens foram transmitidas para a estação Titan Vistra 800 ex -

Kubota Computer e o trabalho de espelhamento da imagem para a posterior

produção de um modelo 3D foi realizado empregando-se o software especifico. A

partir do protótipo, sob a forma de modelo em resina, foi obtido um modelo em cera

que, após ser adaptado ao paciente, foi processado em silicone.

Coward et al. (1997) realizaram um estudo onde as faces de 20 indivíduos

foram escaneadas. Dois examinadores determinaram 21 pontos nas imagens das

orelhas escaneadas e de suas relações com a face, em duas ocasiões distintas. Não

foram observadas diferenças significantes entre os dois observadores para as

coordenadas x, y e z de cada um dos 21 pontos. Concluíram que os pontos da

22

orelha externa e da face puderam ser localizados de maneira consistente na imagem

escaneada por laser, demonstrando ser esta uma técnica de grande precisão.

Ferrario et al. (1998) avaliaram a precisão de um digitalizador 3D

eletromagnético para o registro de pontos antropométricos da face de 10 indivíduos

adultos, com idade variando entre 20 e 22 anos, e de um modelo em gesso da face.

Os autores relatam que os 50 pontos antropométricos foram demarcados pelo

mesmo pesquisador, sendo realizados dois registros das medidas para cada

indivíduo. As digitalizações duplicadas foram sobrepostas e as diferenças métricas

entre os pontos homólogos foram verificadas. Mais de que 80% das medidas

lineares, ângulos, volumes e superfícies apresentaram coeficientes de variação

abaixo de 1%. Os autores concluíram que este método é confiável e permite

determinar com suficiente precisão as medidas entre os pontos faciais.

Coward et al. (1999) utilizaram dados de RNM para a captação de imagem 3D

de uma orelha externa normal. Esta imagem foi reformatada, espelhada e os dados

foram enviados para a máquina de prototipagem rápida, obtendo-se um modelo

físico idêntico ao contra lateral. O modelo de cera foi provado no paciente e

posteriormente prensado em silicone. Os autores relataram que tanto as técnicas de

aquisição de imagem por meio de TC como por RNM ou escâner de superfície

possibilitam o desenvolvimento de imagem 3D. Destacaram o fato de que a

utilização do escâner de superfície para a aquisição de imagem facial não consiste

em uma técnica invasiva, demandando cerca de 30 s., enquanto que a TC apresenta

o inconveniente da radiação de aproximadamente 30 a 40 mGy e a RNM possui a

desvantagem do longo tempo em que o paciente deve permanecer imóvel durante a

sua realização.

Erickson et al. (1999) apresentaram o relatório de um questionário sobre a

utilização de modelos de estereolitografia 3D produzidos a partir de dados obtidos

por TC e RNM. Os 76 modelos foram utilizados para diagnóstico, tratamento,

planejamento cirúrgico e o uso durante os procedimentos cirúrgicos por 38 cirurgiões

das áreas de cirurgia plástica reparadora, otorrinolaringologia, neurocirurgia,

bucomaxilofacial, pediatria, ortopedia e prótese. Foi observado que 69% dos

profissionais utilizaram os modelos para diagnósticos, 73% para explicar aos seus

pacientes a respeito da cirurgia e 77% declararam que o tempo de cirurgia foi

23

reduzido. Os autores concluíram que o uso de modelos obtidos por estereolitografia

facilita a visualização da estrutura pelo profissional e o entendimento do paciente de

sua situação clínica.

Wang e Andres (1999) citaram que as imagens tridimensionais adquiridas a

partir de TC e de escâner de superfície têm sido associadas à tecnologia CAD/CAM

para confecção de próteses faciais. Acrescentaram que a transformação de dados

de imagem tridimensional para o sistema CAD/CAM permite o processamento

matemático, simulação de desenho e produção de modelo, minimizando o tempo e a

habilidade necessários para a confecção da prótese. Entretanto, lembram que a

sofisticação do sistema deverá ser simplificada e os custos reduzidos de modo a que

seja accessível aos profissionais clínicos.

Coward et al. (2000) realizaram um estudo com escâner a laser Classe III em

20 indivíduos com simetria facial e idade variando entre 16 e 24 anos. Um feixe de

laser de baixa potência foi projetado na face e as imagens escaneadas foram

submetidas a um software para permitir o posicionamento em relação ao plano de

Frankfurt. A diferença entre as medidas dos pontos da orelha foi muito pequena,

assim como naquelas realizadas entre os pontos da orelha e a linha mediana da

face, não tendo sido observado diferença significante entre as orelhas direita e

esquerda. Os autores concluíram que as dimensões da orelha e a sua posição com

relação à linha mediana da face puderam ser determinadas com segurança em

indivíduos com simetria facial.

Soncul e Bamber (2000) avaliaram a capacidade de reprodução da posição

da cabeça pelo EL para a reprodução 3D do tecido mole no planejamento de cirurgia

ortognática. Os autores realizaram 60 escaneamentos a laser em cinco indivíduos,

sendo a cabeça posicionada de tal forma que o plano horizontal fosse paralelo ao

plano horizontal de Frankfurt. Concluíram que a posição da cabeça interfere na boa

aquisição da imagem.

Webb (2000) apresentou uma revisão a respeito do uso das técnicas de

prototipagem rápida na área médica e biomédica, considerando que esta tecnologia

pode ser utilizada para planejamento cirúrgico e desenvolvimento de próteses. O

autor relatou que a evolução da técnica da prototipagem rápida foi o resultado da

interação entre softwares e de várias tecnologias que possibilitaram a construção de

24

protótipo em camadas. Relata as vantagens de que o uso de modelos

estereolitográficos facilita o planejamento reduzindo o tempo cirúrgico, ajuda no

resultado estético e reduz as complicações pós-operatórias. Considerando a

necessidade da utilização de próteses, o uso desta tecnologia permite a reprodução

do órgão perdido por meio do espelhamento, obtendo-se assim uma boa anatomia e

planejamento da melhor posição da prótese na face. O autor concluiu que a

prototipagem rápida na área médica tem ajudado a diminuir tempo cirúrgico, realizar

um bom planejamento e a produzir próteses com uma boa anatomia e adaptação.

Dahlmo et al. (2001) relatam que a técnica convencional da moldagem facial

causa ansiedade e incômodo ao paciente, podendo ocorrer uma deformação dos

tecidos moles devido à distorção causada pelo material. Consideram que a escultura

à mão livre, ainda que fundamentada no espelhamento das medidas do lado

contralateral, está afeita às variações de habilidade do profissional. Eles enfatizam

que o sistema CAD/CAM apresenta como vantagens a precisão da medida do

dispositivo usado para gravar os contornos do objeto, a transferência dos arquivos

de dados ao computador, a capacidade do software do computador de modificar os

dados na simulação da restauração e a precisão com que é construído o objeto.

Beahm e Walton (2002) discorreram sobre as técnicas cirúrgicos para

reconstrução da orelha externa, incluindo métodos protéticos e autógenos, ambos

históricos e contemporâneos. Consideraram que a microtia ocorre dentro de um

amplo espectro de deformidades, envolvendo em diferentes graus o primeiro e

segundo arco branquial, incluindo Microssomia Hemifacial, Displasia Oculoauriculo-

vertebral e Síndrome Goldenhar. Citam que bancos multinacionais de registro de

malformações congênitas referem que a incidência de microtia varia de 0,76 a 2,35

casos em cada 10.000 nascimentos.

Coward et al. (2002) avaliaram a posição espacial da orelha na face usando a

técnica de EL em 20 indivíduos com simetria facial e idade entre 16 e 24 anos.

Diagramas de referência foram construídos para a localização de pontos

antropométricos sobre a face, a partir dos quais foram estabelecidos três planos

ortogonais, identificando-se um ponto de referência central na intersecção dos três

planos. Mensurações foram feitas entre os pontos antropométricos na orelha e os

planos ortogonais de referência. As diferenças entre os pontos antropométricos e os

25

planos de referência estabelecidos no lado esquerdo e no lado direito da face foram

pequenas. Os autores concluíram que o desenvolvimento de um diagrama para

referência combinado ao ponto central proporciona muitas vantagens na avaliação e

determinação da posição da orelha externa na face.

Runte et al. (2002) investigaram o uso de uma técnica óptica de modelagem

baseada na aquisição de dados 3D utilizando duas câmeras e o projetor Topometric

Sensor Head conectado ao computador. As imagens foram transferidas ao

computador onde um software transformou a nuvem de pontos com coordenadas

tridimensionais, em uma rede de triângulos. A superfície mensurada pode ser

copiada e espelhada, superpondo-se ao lado defeituoso com diferentes cores. A

adaptação das margens foi realizada utilizando os softwares Rhinoceros e NURBS e

os dados do modelo virtual foram utilizados para a fabricação de um protótipo. Os

autores concluíram que a aquisição dos dados é mais rápida, a ausência de contato

direto que ocorre durante a moldagem convencional evita a distorção dos tecidos

proporcionando fidelidade aos dados registrados e o modelo digital proporciona um

melhor registro dos detalhes anatômicos.

Cheah et al. (2003a) discorreram sobre a integração do escâner a laser e o

sistema CAD/CAM para a confecção de uma prótese facial anatomicamente precisa,

descrevendo o sistema usado para produzir réplicas das deformidades da face e do

modelo da prótese. Consideraram que o modelo de prototipagem rápida, similar ao

modelo de cera convencional, pode ser provado no paciente, sendo

subsequentemente convertido em modelo de cera a ser transformado em prótese.

Os autores estabeleceram que a técnica CAD/CAM divide-se em quatro estágios:

aquisição dos dados, modelo CAD remodelado, modelo CAM fabricado por meio de

prototipagem rápida e produção da prótese.

Cheah et al. (2003b) relatam o desenvolvimento de réplicas em negativo, ou

moldes, de três diferentes tipos de próteses faciais empregando o sistema CAD e a

prototipagem rápida. As próteses foram processadas diretamente nos moldes

desenvolvidos neste sistema, eliminando o procedimento convencional de inclusão

em mufla para obtenção do molde.

Kalcioglu et al. (2003) realizaram um estudo sobre o crescimento

antropométrico da orelha externa, desde o nascimento até a idade de 18 anos,

26

proporcionando informações sobre as dimensões e o padrão de crescimento da

orelha externa para substanciar o tratamento cirúrgico de deformidades auriculares.

O estudo comprendeu a avaliação de 1552 crianças, divididas em 50 grupos, sendo

que seis medidas de superfície foram realizadas diretamente na aurícula direita:

comprimento do ponto auricular superior ao auricular inferior, largura do tragus à

hélice, largura do tragus à anti-hélice, profundidade da concha, a altura da hélice

para mastoide ao nível do auricular superior; e a altura da hélice para mastoide ao

nível do tragus. A frequência da deformidade orelha proeminente e o grau de fixação

do lóbulo também foram observados. Os autores relataram que o crescimento

auricular vertical foi concluído nas meninas com a idade de 11 anos e nos meninos

com idade de 12 anos. A largura do tragus à hélice, a altura da hélice para mastoide

no nível auricular superior e a altura da hélice para mastoide no nível do tragus

encontravam-se quase completas com a idade de 6 anos. A largura auricular do

tragus à anti-hélice atingiu seu tamanho máximo com menos de 6 meses para as

meninas e com 12 meses para os meninos. A profundidade da concha revelou-se

quase completa aos 5 anos de idade em ambos os gêneros. A incidência de

deformindade do lóbulo proeminente foi de 9,8% nas meninas e 26,5% nos meninos.

Concluiram que ocorrem diferenças no crescimento, sendo necessários maiores

estudos comparando populações e etnias, de modo a ter um conhecimento

adequado sobre o padrão de crescimento da orelha externa.

Ciocca e Scotti (2004) descreveram uma técnica para fabricação de próteses

faciais usando a tecnologia CAD/CAM. Um EL foi usado para desenvolver a imagem

3D a partir do modelo em gesso da orelha contralateral íntegra do paciente,

obtendo-se posteriormente um modelo de cera a partir das ferramentas de

prototipagem rápida. O modelo auricular foi posicionado ao acaso numa plataforma,

utilizando-se o escâner de superfície Minolta VIVID900® conectado a um

computador para aquisição das coordenadas 3D. Os dados foram elaborados,

arquivados em STL e exportados para a máquina Z Print 310®, gerando uma

imagem espelhada do modelo auricular em gesso. Um protótipo em resina acrílica

foi obtido e posteriormente a prótese auricular em silicone foi confeccionada. Os

autores concluíram que o uso deste escâner 3D convencional e uma impressora

comercial são mais rápidos do que o trabalho realizado por um profissional

27

especialista e que os dados da superfície podem ser adaptados e corrigidos antes

da confecção da prótese, tendo assim uma prótese mais precisa.

Jiao et al. 2004, apresentaram o caso clínico de um paciente com 30 anos de

idade portador de ablação da orelha direita devido a acidente automobilístico. O

paciente foi submetido à TC, os dados foram convertidos ao sistema DICOM e

trabalhados no arquivo STL. No sowftware Magics–Materialise a imagem da orelha

íntegra foi espelhada e posicionada no lado da face com o defeito. No programa de

computação FreeForm foram realizadas as modificações necessárias para se obter

uma melhor adaptação na região deformada. Os dados finais da imagem da orelha

foram exportados para a máquina Zippy-I RP® e foi criado um modelo da orelha. Os

autores concluíram que a fabricação da prótese auricular pelo sistema CAD/CAM é

vantajosa, uma vez que não requer habilidade técnica para a escultura. O paciente

pode antever o resultado da prótese sob a forma virtual e os dados podem ser

arquivados para eventuais trocas da prótese.

Reitemeier et al. (2004), utilizaram o aparelho Kolibri-mobile®, cuja tecnologia

permite que a face seja registrada por duas grandes sequências simultâneas de

tomadas de imagem rodando 90° em direções diferentes, o que resulta em pelo

menos quatro fotos de cada ângulo. Com esta técnica a imagem da estrutura

selecionada foi obtida sem a manipulação adicional de qualquer software e a

duração da gravação em 3D foi de aproximadamente 20 s. Os autores descreveram

o caso clínico de confecção de uma prótese óculo-palpebral na região facial direita,

tendo concluído que este protocolo não apenas evita o desgaste que o paciente

enfrenta no método convencional, como também a exposição à radiação causada

pela TC e desconforto da RNM.

Sykes et al. (2004) compararam o tempo despendido e a vantagem da

tecnologia da prototipagem rápida frente ao método convencional para a fabricação

de modelos em cera na confecção de prótese auricular. Foram obtidos dois modelos

em cera de uma orelha, sendo um modelo confeccionado a partir da moldagem

convencional do paciente e o outro desenvolvido a partir de um protótipo gerado

pelo escaneamento da orelha. A avaliação das próteses apontou uma diferença

significante com relação aos valores relacionados ao padrão e à estética, sendo a

28

prótese desenvolvida manualmente a partir da técnica convencional considerada de

qualidade inferior.

Tsuji et al. (2004) utilizaram o EL - Surflacer VM-300P-4 para aquisição das

dimensões faciais a serem trabalhadas no sistema CAD/CAM para a fabricação de

uma prótese óculo-palpebral. Abordaram o desconforto do procedimento de

moldagem facial e a possível ocorrência de distorção dos tecidos moles. Os dados

obtidos foram trabalhados no computador gerando um modelo virtual 3D espelhado

que foi posteriormente enviado para a máquina CNC Milling® para a fabricação do

protótipo. Após a adaptação clínica do protótipo foi confeccionada a prótese óculo-

palpebral em silicone. Os autores concluíram que uma das vantagens é a

aproximação quantitativa das dimensões faciais para fabricação da prótese óculo-

palpebral.

Coward et al. (2005) realizaram um estudo comparativo sobre a aquisição de

imagem 3D a partir de TC, RNM e LE. Observaram diferença significante entre as

medidas das imagens adquiridas a partir dos diferentes sistemas devido à pequena

variação apresentada pelas medidas do LE quando comparadas àquelas dos outros

dois sistemas. Os autores observaram que a magnitude destas diferenças era

bastante pequena, com uma média de 0,71 mm, tendo concluído que os três

métodos de aquisição de imagem considerados são satisfatórios e promissores para

a confecção de complexas próteses faciais.

Huang et al. (2005) relataram que atualmente na China o tratamento das

anomalias presentes em microssomia hemifacial ainda são dependentes da

habilidade de um profissional em reproduzir a orelha contralateral íntegra em cera.

Entretanto, as técnicas do sistema CAD/CAM vêm sendo integradas com sucesso,

confeccionando-se próteses em silicone a partir de dados de TC ou LE. Os

resultados clínicos obtidos com o uso destas técnicas apontaram ótima precisão

com relação à forma, tamanho e projeção da prótese facial, o que indica que a

aplicação do sistema CAD/CAM leva a uma otimização na fabricação das próteses

faciais.

Littlefield et al. (2005) empregaram um novo sistema de digitalização de

imagens para desenvolver um modelo 3D da cabeça de uma criança, com o objetivo

de substituir a técnica convencional de moldagem e obtenção de modelo. A

29

avaliação entre os métodos foi realizada empregando-se 10 crianças que foram

submetidas à digitalização da cabeça e à moldagem convencional com hidrocolóide

irreversível para obtenção de modelos em gesso. Estes modelos em gesso foram

posteriormente digitalizados, sendo as imagens digitais obtidas pelos dois métodos

submetidas a um software específico, de modo a estabelecer possíveis variações

entre as superfícies geradas por cada um dos métodos. Os autores não observaram

grande diferença entre as imagens dos modelos geradas pelo novo sistema e

aquelas dos obtidos pela técnica tradicional de moldagem, confirmando que o

sistema de imagem e os modelos em gesso convencionais produzem modelos

equivalentes.

Mardini et al. (2005) descreveram uma técnica para confecção de prótese

auricular com o uso do escâner. Realizada a moldagem da orelha do lado

contralateral, obteve-se o modelo auricular que foi então escaneado. Com o uso do

sistema CAD a imagem foi espelhada utilizando o editor de imagem Adobe

PhotoShop 7, Adobe Systems Inc®, tendo assim um modelo auricular virtual. A

prototipagem rápida deu origem a um protótipo, a partir do qual foi posteriormente

confeccionada a prótese auricular em silicone. Os autores concluíram que o uso

deste método facilita a escultura, mantendo a simetria, anatomia e morfologia da

orelha.

Coward et al. (2006) realizaram uma pesquisa empregando RNM para a

aquisição de imagens tridimensionais da orelha externa de 14 indivíduos e TC e LE

para a aquisição de imagens de modelos em gesso das mesmas orelhas.

Observaram que as medidas das imagens reformatadas proporcionadas pelos três

métodos de aquisição considerados foram estatisticamente semelhantes à fonte

original, concluindo que estes métodos são apropriados para a aquisição de

modelos tridimensionais a serem empregados em prótese facial.

Gion (2006) considerou que a assimetria facial é prontamente detectada na

relação social de um indivíduo, desviando o foco de atenção da interação humana, e

que a simetria bilateral em prótese facial constitui o principal fator de satisfação e

aceitação da prótese pelo paciente. O autor relatou que após 25 anos de escultura

de prótese à mão livre, baseando-se em espelhamento e modelo em gesso, passou

a utilizar o sistema óptico Roland MDX-25 com escâner e impressora para aquisição

30

da simetria inicial. Acrescentou que a explosão das aplicações digitais na área

biomédica deverá não apenas aprimorar a precisão morfológica da prótese facial

como também minimizar o tempo de escultura e de sessões clínicas.

Holberg et al. (2006) avaliaram a deformação qualitativa e quantitativa da

moldagem facial com hidrocolóide irreversível empregando a digitalização com EL

da face do paciente e do respectivo modelo obtido pela técnica de moldagem

convencional. Os autores relataram que os maiores desvios foram encontrados nas

regiões dos lábios, nariz, bochechas e em toda região do terço inferior da face.

Concluíram que a superfície dos modelos faciais em gesso obtidos por meio da

moldagem com hidrocolóide irreversível é inadequada para as análises

morfométricas, porque as regiões faciais menos rígidas são susceptíveis de

deformação durante a moldagem. Os autores acrescentaram que existe a

possibilidade de aumentar a precisão da técnica e diminuir as deformidades se a

face for moldada em uma posição mais vertical.

Kovacs et al. (2006) realizaram o escaneamento, sem contato, dos rostos de

cinco pessoas do gênero masculino em diferentes configurações experimentais

utilizando EL, tipo Minolta Vivid 910. Entre outros, foram investigados a influência do

número de escâneres utilizados, o ângulo de gravação, a posição da cabeça, o

impacto do examinador e do tempo de exame sobre a exatidão e precisão dos

modelos faciais virtuais gerados a partir dos dados do escâner com software

especializado. Os dados derivados dos modelos virtuais gerados no computador

foram comparados com as correspondentes medições de referência realizadas

manualmente entre pontos definidos na face. Os autores descreveram condições

para aperfeiçoamento da qualidade de gravação do escâner e a confiabilidade das

imagens tridimensionais geradas.

Ciocca et al. (2007) descreveram a técnica de confecção de uma prótese

auricular implanto-retida, usando a tecnologia CAD/CAM. Os autores citaram como

vantagem a integração da imagem virtual 3D da superfície defeituosa com a orelha

íntegra digitalizada e espelhada. A realização da moldagem do lado do defeito não

foi necessária porque a posição dos implantes foi registrada para desenvolver a

barra de retenção da prótese. Este procedimento permitiu realizar o posicionamento

da orelha em linha reta no monitor do computador, não sendo necessária a

31

realização de moldagem, modelo em gesso e enceramento em função do emprego

da técnica de prototipagem rápida.

Coward et al. (2007) compararam as medidas e a topografia superficial de

modelos estereolitográficos gerados a partir de TC, RNM e LE com os dados das

orelhas externas e modelos em gesso destas orelhas. Ocorreram apenas pequenas

diferenças entre a topografia de superfície nos modelos gerados a partir de TC,

RNM e LE. Concluíram que as medidas dos modelos estereolitográficos foram

estatisticamente semelhantes àquelas das orelhas naturais. Consideraram ainda que

a utilização de RNM para a confecção de próteses faciais é particularmente

interessante, uma vez que esta técnica possibilita a aquisição de imagens internas

sem submeter o indivíduo à radiação.

Purkait e Singh (2007) estudaram, em 415 homens indianos, seis dimensões

lineares da orelha externa, incluindo a altura e largura da aurícula, lóbulo e concha,

assim como a protrusão. Quase todas as medidas lineares mostraram aumento

estável no tamanho com o passar da idade. Observaram assimetria bilateral em

todas as mensurações de comprimento, embora poucas tenham sido

estatisticamente significantes. A orelha humama continua a crescer ao longo da

vida, sendo o lóbulo a estrutura anatômica que mais contribuiu para o alongamento

total da orelha externa. Relataram que em comparação com os outros grupos

étnicos, os homens indianos parecem ter menor comprimento auricular e lobular,

embora as respectivas larguras tenham sido comparáveis às de outros grupos

étnicos.

Subburaj et al. (2007) descreveram um caso clínico de um paciente de 19

anos com ausência congênita da orelha externa direita. Os autores utilizaram TC

para obtenção da imagem e, empregando o sistema CAD – Free Form, SensAble

Techologics realizaram o espelhamento da orelha normal para o lado direito. Foram

feitos dois modelos, um da orelha espelhada e outro do lado sem a orelha externa.

Utilizaram dois tipos de prototipagem rápida, o sistema FDM 1650 – Stratasys Inc.,

que produz um protótipo termoplástico em acrilonitrila-butadieno-estireno e o

sistema 3D InVision, que fabrica o protótipo em polímero. Realizaram mensurações

entre os dois sistemas de obtenção dos protótipos e o modelo virtual CAD. Ambos

os sistemas de prototipagem rápida mostraram reproduzir de forma confiável a

32

imagem, sendo o sistema FDM 1650 economicamente mais favorável. Os autores

concluíram que este método reproduz uma prótese morfologicamente adequada e

posicionamento correto, não dependendo das habilidades do profissional para

escultura, além de ser um método rápido quando comparado ao método

convencional.

Meurer et al. (2008) relataram a importância de uma equipe multiprofissional

para a aquisição e a manipulação de imagens obtidas por meio de TC do complexo

maxilofacial, visando a obtenção de protótipos biomédicos com finalidade cirúrgica.

Os autores consideraram que o processo de construção de protótipos biomédicos

surgiu da união das tecnologias de prototipagem rápida e do diagnóstico por

imagens, sendo necessária a interação entre as ciências biomédicas e a engenharia

para que bons resultados sejam obtidos.

Ciocca et al. (2009) descreveram um caso clínico onde utilizaram o escâner

NextEngine Desktop 3D para obtenção de imagens, antes e depois da cirurgia de

remoção do tumor de nariz de um paciente, procedendo ao escaneamento da face

em três posições aleatórias, de modo a obter três medições do defeito a partir de

ângulos diferentes. As superfícies digitalizadas foram trabalhadas utilizando o

software Inus Rapioform 2006 CAD versão 2006 para recombinar, alinhar e misturar

as diferentes superfícies em um modelo virtual único. As imagens 3D pré e pós-

operatórias foram sobrepostas e a posição correta do nariz em relação à face do

paciente foi determinada. O arquivo STL foi enviado para a máquina de

prototipagem Z Print 310 para assim obter o protótipo nasal e a subestrutura. Assim,

após a escolha da cor do silicone VST 50F, Factor II, a prótese nasal foi

confeccionada e fixada nos óculos. Os autores concluíram que o procedimento de

CAD/CAM apresentado reduz o número de etapas manuais e todas as correções

podem ser feitas diretamente na tela do computador.

Turgut et al. (2009) apresentaram dois casos clínicos de ausência de uma das

orelhas externas, sendo o primeiro descrito como um menino de 10 anos de idade

que apresentava microtia do lado direito e que não teve sucesso com a reconstrução

autógena, para quem foram instalados implantes para o sistema de retenção. O

outro caso consistiu de um homem de 46 anos, com histórico de queimaduras, para

quem foi realizada uma prótese auricular na tentativa de melhorar a aparência em

33

torno da região da cicatriz auricular. Ambos os casos utilizaram o sistema CAD/CAM

para obtenção da prótese auricular. Os autores concluíram que a prototipagem

rápida é eficaz e de baixo custo, proporcionando anatomia quase perfeita e

satisfação dos pacientes, devendo ser amplamente utilizada no futuro.

Saracoglu et al. (2009) relataram um caso clínico de um paciente de 24 anos,

com microtia congênita e uma assimetria facial que apresentava dois implantes

craniofaciais para retenção da prótese auricular, instalados há cinco anos. Devido ao

mau posicionamento da prótese, o paciente foi submetido à TC, utilizando-se o

sistema CAD/CAM para confecção do protótipo auricular, sendo a imagem

trabalhada no software Mimics, Materialise NV. O modelo 3D foi obtido tendo como

referência a linha média e a orelha contra lateral foi espelhada e colocada na

posição da orelha ausente. Para realizar os ajustes de alinhamento foi utilizado um

software adicional Freehand, Adobe. Os dados foram enviados para a máquina de

prototipagem rápida Z Printer 310 para a obtenção do protótipo auricular. A partir do

protótipo foi obtido um modelo em cera, que foi provado no paciente, e realizadas as

devidas correções clínicas para ser então processado em silicone convencional VST

– 50F, Factor II. Os autores concluíram que a utilização da tecnologia tridimensional

de impressão é algo extremamente versátil e rápido e reproduz de forma precisa a

geometria auricular assim como o seu posicionamento na face.

Turgut et al. (2009) avaliaram as vantagens da prototipagem rápida na

confecção de prótese auricular. Os autores ponderaram que, apesar da primeira

opção ser a reconstrução autógena, esta pode apresentar inconveniente como

várias intervenções para que seja atingido um bom resultado estético, a condição de

saúde do paciente e o alto custo financeiro. Os autores relatam o sucesso dos

resultados obtidos com a utilização da prototipagem rápida a partir da imagem

espelhada da orelha externa do lado contralateral, produzindo excelentes formas,

eliminando o aspecto subjetivo, reduzindo os custos da reabilitação e minimizando o

número de sessões sem mesmo necessitar de internação hospitalar.

Ciocca et al. (2010) apresentaram um caso clínico de uma prótese facial

extensa provisória para uma paciente de 73 anos vítima de um carcinoma de pele.

Os autores utilizaram um protocolo baseado em digitalização a laser e sistema

CAD/CAM com prototipagem rápida, seguido pela obtenção da prótese provisória

34

em silicone, retida com o uso de óculos. O escâner a laser NextEngine Desktop 3D

Scanner foi utilizado para obtenção da imagem virtual do defeito da face e um

modelo digital da face do paciente foi construído com espelhamento virtual do lado

saudável, tendo sido utilizado um nariz da Ear & Nose Digital Library para realizar a

reabilitação protética nasal. Foi obtido um protótipo da região para fabricação da

prótese facial em silicone. Os autores concluíram ser esta uma alternativa viável

para restaurar rapidamente os defeitos faciais por meio de reabilitação protética

provisória com o uso de técnicas modernas, como o sistema CAD/CAM e o uso da

biblioteca virtual de nariz e orelha, facilitando assim a fabricação da prótese,

garantindo uma recuperação imediata após a cirurgia de câncer ablativo e

proporcionando uma melhor qualidade de vida.

Davis (2010) apresentou uma revisão dos avanços tecnológicos

representados pela fotografia digital tridimensional, planejamento cirúrgico virtual,

digitalização de superfície e imagem tridimensional empregada na obtenção do

padrão de cera considerando que a imageologia 3D tem sido utilizada com sucesso

na confecção de próteses faciais, permitindo ao profissional planejar a instalação de

implantes osseointegráveis e facilitando a confecção de próteses faciais. Considerou

que a incorporação destas tecnologias no processo de fabricação de próteses faciais

pode desenvolver um processo de reabilitação biotecnológico reconstrutivo.

Marafon et al. (2010) avaliaram a precisão dimensional da prótese óculo-

palpebral com base em imagens geradas e processadas pelo sistema CAD/CAM, a

partir de TC de 15 indivíduos adultos, voluntários maiores de 25 anos. O sistema

CAD gerou 30 modelos 3D espelhados da região óculo-palpebral que foram

processados no sistema CAM por meio de sinterização seletiva a laser, gerando

protótipos de superfície das regiões óculo-palpebrais. Duas moldagens da face de

cada voluntário originaram 30 modelos em gesso, onde foram realizados defeitos na

região óculo-palpebral, 15 do lado direito e 15 do lado esquerdo. Os protótipos de

superfície foram adaptados nos modelos em gesso, incluídos em laboratório e

processados em silicone. Pontos antropométricos na região orbital e linha média

facial definiram 31 medidas lineares, utilizadas para avaliar a precisão dimensional

das próteses orbitais e de sua localização na face. A análise comparativa das

medidas lineares tomadas a partir da prótese óculo-palpebral obtida através do lado

contra lateral que originou a superfície dos protótipos demonstrou que as próteses

35

óculo-palpebrais apresentaram semelhança nas dimensões vertical, transversal e

oblíqua, bem como na profundidade, não tendo ocorrido deslocamento transversal

ou oblíquo das próteses.

Liacouras et al. (2011) descreveram um caso clínico de confecção de uma

prótese auricular em um homem de 30 anos de idade acometido por um carcinoma,

o qual foi submetido a uma cirurgia de ressecção da orelha direita. Utilizaram cinco

câmeras 3DMD Cranial System; 3DMD, sincronizadas e posicionadas para

aquisição da imagem de toda a cabeça do paciente, de modo a permitir a

reconstrução 3D do tecido mole A imagem virtual foi trabalhada com os softwares

Magicsx64 v13.02; Materialise NV, sendo o lado contralateral espelhado na região

direita, e após isto os dados foram enviados para uma máquina de prototipagem –

formato STL – e obtido um protótipo auricular para dar origem à prótese auricular.

Utilizando a técnica descrita neste caso clínico os autores concluíram que os

contornos da prótese auricular foram alcançados, assim como a sua geometria e

simetria com o lado contralateral conseguindo assim uma melhor reabilitação

protética.

Coward et al. (2012) realizaram um estudo com 14 pacientes portadores de

microssomia hemifacial que apresentavam ausência da orelha externa na hemiface

deficiente. O objetivo do estudo foi comparar três métodos para identificar os pontos

traçados na superfície 3D escaneada e avaliar a posição da orelha espelhada com a

orelha contralateral. As faces foram escaneadas com o laser de superfície e pontos

de reparo anatômico foram identificados na face e na orelha externa normal. Três

métodos foram avaliados para o espelhamento da orelha, tomando como referências

um ponto zero localizado na área orbital e os outros pontos zero foram gerados da

intersecção dos três planos ortogonais sobre uma armação de referência. Estes

pontos produziram mensurações pares que puderam ser comparadas entre o lado

normal e o deficiente. Concluíram que os efeitos da deformidade presente na

microssomia hemifacial podem resultar em limitações em relação ao posicionamento

da orelha.

Hatamleh e Watson (2012) apresentaram um caso de reabilitação com

prótese auricular em que a orelha externa perdida foi reconstruída. Utilizaram um

escâner a laser para digitalizar a orelha externa sem defeito. A orelha externa 3D

36

digitalizada foi então manipulada por um software especializado, espelhada de modo

a refletir ao lado oposto, e uma máquina de prototipagem rápida foi utilizada para a

fabricação do protótipo. Consideraram que próteses auriculares implanto-retidas são

uma modalidade de tratamento eficaz para crianças com microtia, permitindo obter

um resultado estéticamente agradável. Consideraram que a integração das

tecnologias digitais no processo de reconstrução protética é uma nova abordagem

em direção a melhores resultados protéticos e estéticos, economiza tempo e permite

que as imagens armazenadas digitalmente sejam posteriormente utilizadas.

Nanda et al. (2012) compararam a cirurgia reconstrutiva e a reabilitação

protética de pacientes com defeitos auriculares, listando os benefícios, limitações,

indicações e contraindicações. Afirmaram que ambas as técnicas citadas propiciam

excelentes resultados quando adequadamente indicadas e o profissional deve

apresentar todas as alternativas ao paciente, independentemente da causa, das

alterações na forma, tamanho e posição da orelha externa. Os autores concluiram

que a alta taxa de sucesso dos implantes osseointegráveis na região mastóidea

pode ser atribuída à elevada densidade do osso na região mastóide, o que facilita a

estabilização do implante no momento da cirurgia. Adicionalmente consideraram que

a utilização de implantes osseointegráveis para retenção de prótese auricular é uma

opção viável de reconstrução que deve complementar e não minimizar a importância

da reconstrução autógena.

Reitemeier et al. (2012) descreveram um caso onde foram usados dados

digitais de uma TC para gerar um modelo virtual e um molde sintético usando

prototipagem rápida. Os dados digitais foram utilizados para espelhar a orelha

externa contralateral intacta para a restauração do lado comprometido. A orelha

externa virtual é integrada a um modelo que abrange o defeito auricular até a área

nasal com a ajuda da tecnologia CAD/CAM. Este modelo virtual é convertido em um

modelo de resina acrílica. Este dispositivo guia serviu para que o cirurgião tivesse

referência para o posicionamento dos implantes no momento da instalação dos

implantes osseointegráveis, determinando assim a posição mais ideal da prótese

auricular. Os autores concluíram que este método auxiliou de forma mais precisa o

posicionamento simétrico da prótese auricular em relação ao lado contralateral.

37

PROPOSIÇÃO

38

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho é fundamentar a aquisição do modelo digital e de

seu posicionamento na face para a confecção de prótese auricular:

1. Avaliando o posicionamento tridimensional do modelo auricular na face,

adquirido por meio do Escâner de Superfície Classe II e digitalmente

espelhado, segundo as variáveis:

• espelhamento das medidas antropométricas faciais

• referência anatômica do canal auditivo externo

2. Desenvolvendo um dispositivo virtual posicionador para prótese auricular.

39

MATERIAL E MÉTODOS

40

4.1 Material

4.1.1 Grupo de estudo

Dez indivíduos voluntários, adultos, maiores de 25 anos de idade, não

portadores de lesão congênita ou adquirida na região craniofacial e de ambos os

gêneros.

4.1.2 Aquisição dos modelos virtuais

• Laser Scanner de superfície: classe II, EXAscan™

• Computador do scanner: Workstation gráfica da Sun Microsystems

modelo Ultra 40, 8GB de memória RAM, 500GB de HD, placa de vídeo

com aceleração gráfica 3D e 512MB de memória dedicada e

processador Intel Xeon com 2.4GHz

• Dispositivo para estabilização da cabeça

• Resina acrílica incolor de rápida de polimerização da Orto Clas -

Clássico®

• Tiras de borracha

• Tira de velcro

• Touca de natação em tecido – marca Nabaiji

• 10 cm de tubo de PVC (cloreto polivinílico) da marca Tigre®

• Plano tridimensional cartonado com fixação dos marcadores da Handy

Scan do tipo circular, Black Contour

• Plano cartonado craniano para referencial da orelha, com fixação dos

marcadores da Handy Scan do tipo circular, Black Contour

41

4.1.3 Processamento dos modelos virtuais

• Software Rhinoceros 4.0

• Computador – Sgi Workstation Silicone Graphics (Intel Xeon 3.2 mhz

clock 2 processadores com 6 núcleos por processadores, 32 GB RAM

4 TB HD2, placas de vídeo Nvidia.

4.1.4 Dispositivo posicionador da prótese auricular

• Software - SolidWorks 2012 - Dassault Systemes

• Computador Workstation Gráfico Dell™, modelo Precision T3500, com

6GB de memória RAM, 1TB de HD, placa de vídeo com aceleração

gráfica 3D Nvidia Quadro com 1GB de memória dedicada, processador

Intel Xeon 3.2 GHz.

4.1.5 Tabulação dos dados

• Nomenclatura dos modelos digitais

Abreviatura Descrição

M 1-10 Modelo virtual – casos 1 a 10

D Lado direito

E Lado esquerdo

A Lado direito espelhado no lado esquerdo

B Lado esquerdo espelhado no lado direito

Figura 4.1 - Nomenclatura

42

4.2 Métodos

4.2.1 Composição do grupo de estudo

O grupo de estudo foi composto por 10 indivíduos adultos, voluntários

maiores de 25 anos de idade, não portadores de lesão congênita ou adquirida da

região craniofacial, de ambos os gêneros. Foi fornecido o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido para a adesão ao grupo de estudo, após a aprovação do

Protocolo de Pesquisa pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de São

Paulo – USP, sob o número 151/2009 (Anexo A).

4.2.2 Aquisição dos modelos virtuais

Os indivíduos foram informados sobre o procedimento da técnica para a

captação da imagem e posicionados sentados em uma cadeira com braços e

dobrável de madeira reflorestável de eucalipto (marca Sauipe). A cadeira foi

devidamente encostada na parede onde havia sido previamente fixado um plano

tridimensional cartonado com fixação de marcadores da Handy Scan do tipo circular,

Black Contour referenciais. Os indivíduos foram orientados a permanecer imóveis,

com os olhos fechados e musculatura facial relaxada.

Foi utilizada uma touca de natação em tecido (marca Nabaiji) para contenção

de todo o cabelo, de modo que não houvesse interferência de sua estrutura na

definição do contorno da cabeça no momento da captação da imagem (Figura 4.2).

43

Figura 4.2 – Voluntário utilizando a touca

O procedimento de captação de imagem foi realizado com o escâner

EXAscan, de alta resolução e portátil, da linha Handyscan 3D da Creaform, no

Centro de Tecnologia da Informação Renato Archer – CTI, localizado em Campinas,

SP (Figura 4.3)

Figura 4.3 - Escâner EXAscan - Handyscan 3D Creaform

44

As especificações técnicas fornecidas pelo fabricante são apresentadas na

Figura 4.4.

Peso 1,25 kg (2,75 lb)

Dimensões 172 x 260 x 216 mm (6,75 x 10,2 x 8,5 pol.)

Medições 25.000 medições/s

Classe de Laser II (seguro para a vista)

Resolução nos eixos X, Y, Z 0,05 mm (0,002 pol.)

Precisão Até 40 µm (0,0016 pol.)

Precisão volumétrica 20µm + 0,1 L /1000

Profundidade do campo 30 cm (12 pol.)

Figura 4.4 - Especificações técnicas

Fonte: http://www.creaform3d.com/en/handyscan3d/products/exascan.aspx

Antes de iniciarmos o escaneamento da cabeça e orelhas externas houve a

necessidade de ajustar o escâner de acordo com a cor da pele de cada voluntário,

tomando-se como referência a face interna do antebraço. Este procedimento é

automatizado e se fez necessário para que seja otimizada a captação da imagem

(Figura 4.5).

Figura 4.5 – Ajuste do escâner

O computador, acoplado ao aparelho de escaneamento, indica o momento

em que este ajuste ocorre pela intersecção das linhas na imagem apresentada pelo

software VXelements na tela do monitor (Figura 4.6).

45

Figura 4.6 – Monitor mostrando o momento do ajuste

A face foi dividida em três partes, frontal e lados direito e esquerdo, para

facilitar a captação da imagem, empregando-se uma resolução média no

detalhamento da superfície.

Os indivíduos sentados de forma confortável, com o longo eixo da cabeça e

tronco perpendicular ao plano horizontal e apoiando a cabeça no plano

tridimensional cartonado previamente fixado na parede, foram submetidos ao

escaneamento do plano frontal da face. No escaneamento dos planos laterais direito

e esquerdo foi utilizado um dispositivo para apoio e estabilização da cabeça na

região do osso temporal, rodando a cadeira 90° para o lado direito e posteriormente

90° lado esquerdo (Figura 4.7).

Figura 4.7 - Face lateral esquerda da cabeça durante o escaneamento

46

Este dispositivo para estabilização da cabeça foi confeccionado com 10 cm de

tubo de PVC (cloreto polivinílico) e uma tampa arredonda de plástico foi colada no

tubo com resina acrílica incolor de rápida de polimerização. Uma tira de velcro,

acrescentada no plano tridimensional cartonado e na base do tubo em PVC, permitiu

fixação entre as partes (Figura 4.8).

Figura 4.8 – A - Plano Tridimensional Cartonado; B - Dispositivo Posicionador da cabeça

Em um segundo momento, depois de realizado o escaneamento da cabeça,

as orelhas externas foram escaneadas de forma mais detalhada, estando o aparelho

regulado para alta resolução.

O escaneamento das orelhas externas foi realizado mediante o mesmo

mecanismo de referência com papel cartonado e marcadores, com dispositivos

agora fixados sobre a cabeça com tiras de borracha e no plano frontal, ficando assim

as orelhas expostas para o escaneamento. A captação da imagem foi feita em duas

etapas, onde primeiramente foi escaneada a parte anterior e depois a posterior,

buscando obter o máximo de detalhes da inserção da orelha na cabeça (Figura 4.9).

A B

47

Figura 4.9 – Plano cartonado craniano para referencial da orelha A nuvem de pontos captados era automaticamente enviada ao computador do

escâner, Workstation gráfica da Sun Microsystems modelo Ultra 40, onde foram

armazenadas digitalmente para posteriormente serem trabalhadas com software

Rhinoceros versão 4.0 (Figura 4.10).

Figura 4.10 - Imagens formadas no momento do escaneamento da face

4.2.3 Determinação de pontos antropométricos e medidas lineares e angular

48

• Pontos Antropométricos

Foram realizadas marcações de onze pontos anatômicos nos 10 modelos

virtuais, tanto na linha média como na orelha externa direita e esquerda, pelo

mesmo operador e de acordo com Farkas (1994).

Linha média da face:

• n (nasio): ponto mais proeminente entre os supercílios;

• sb (subnasal): ponto médio na base da columela e no encontro entre a

borda inferior do septo nasal e superfície do lábio superior.

Pontos localizados na orelha:

• (1) Tragus: ponto mais proeminente do trágus;

• (2) Auricular superior: o ponto mais alto da borda livre da hélice;

• (3) Auricular posterior: ponto mais posterior da borda da hélice;

• (4) Auricular inferior: ponto mais inferior do lóbulo;

• (5) Otobásio superior: ponto da inserção superior da hélice;

• (6) Otobásio inferior: ponto da inserção inferior da hélice.

49

Além desses pontos acima descritos, utilizamos o Plano de Camper, que é a

linha traçada entre o ponto sbal (ponto mais inferior da base alar), e o ponto tragus,

assim como três pontos localizados no osso mastoide.

• Medidas Lineares e Medida Angular

A partir dos pontos antropométricos foram estabelecidas nove medidas

lineares com o objetivo de avaliar o posicionamento da orelha externa após o

espelhamento. Da mesma forma foi estabelecido uma medida angular a fim de

analisar a posição da orelha externa no plano sagital.

Os pontos antropométricos foram agrupados, constituindo as seguintes

medidas:

A – medida linear - abertura da inserção:

• A1- auricular superior-mastoide;

• A2- auricular posterior-mastoide;

• A3- auricular inferior-mastoide.

B – medida linear - plano vertical:

• B4- projeção do ponto auricular superior no plano de Camper;

• B5- projeção do ponto auricular inferior no plano de Camper.

50

C – medida angular - inclinação:

• C6- ângulo formado pelas linhas referentes ao plano de Camper com a

linha entre os pontos auricular superior e inferior.

D – medida linear - inserção da orelha na face:

• D7- otobásio superior-nasal;

• D8- otobásio superior-subnasal;

• D9- otobásio inferior-nasal;

• D10- otobásio inferior-subnasal.

Estes agrupamentos são aqui estabelecidos para que sejam utilizados no

momento oportuno em que venha ser feito o ajuste do dispositivo posicionador nas

condições virtuais ou físicas. Nesta avaliação da posição do modelo auricular virtual

espelhado pressupôs apenas a análise do conjunto das medidas lineares e medida

angular descritas.

4.2.4 Processamento dos modelos virtuais

As 10 cabeças digitalizadas tridimensionalmente geraram 10 arquivos contendo

a porção externa das cabeças virtuais, ou seja, as imagens virtuais a serem

trabalhadas (Figura 4.11).

51

Primeiramente realizamos mensurações em dois momentos distintos, tanto da

orelha externa direita como da esquerda, dos 10 indivíduos, com intervalo de uma

semana entre elas, para verificar a variação intraexaminador, observando-se assim

a precisão do examinador na marcação dos pontos na orelha externa e na face.

Figura 4.11 – Cabeça e orelhas digitalizadas, para o inicio do trabalho

A partir dos arquivos virtuais, em que ambas as orelhas externas

apresentavam-se íntegras, foram determinados os pontos anatômicos nas orelhas

externas, assim como na linha media da face: o ponto auricular posterior, o auricular

superior, o auricular inferior, além dos três pontos que se localizam na região da

mastoide. Outro ponto demarcado foi o tragus, localizado no ponto mais alto da

eminência do reparo anatômico tragus (Figura 4.12).

52

Figura 4.12 – Pontos anatômicos marcados na orelha direita

A partir da determinação dos pontos anatômicos na orelha externa efetuou-se

a mensuração das distâncias dos mesmos até os pontos localizados na face e na

região da mastoide. Para determinação da medida C6 foram consideradas as

referências do tragus à base da narina do mesmo lado da face, do ponto mais

superior da orelha ao mais inferior, compondo o ângulo resultante da intersecção

destas retas (Figura 4.13).

Figura 4.13 – Medições com a orelha original esquerda

53

O procedimento para recorte virtual da orelha externa direta e esquerda dos

10 casos considerados, de modo a simular a perda total do pavilhão auditivo, foi

realizado com o auxílio das ferramentas do programa Rhinoceros 4.0 (Figura 4.14).

Figura 4.14 – Recorte virtual da orelha externa esquerda

Para cada caso, realizou-se, então, o espelhamento virtual da orelha externa

oposta íntegra, baseando-se em uma reta formada pelo espaçamento entre a

comissura labial e o ponto mais externo da pálpebra ocular e o tragus. Neste

procedimento utilizamos o espelhamento tendo como referência as medidas do lado

contralateral (Figuras 4.15 e Figura 4.16).

54

Figura 4.15 – Espelhamento da orelha direita integra

Figura 4.16 – Espelhamento da orelha direita integra – posicionamento espacial

Posteriormente o espelhamento da orelha externa foi realizado tomando como

referência o canal auditivo externo, que foram delimitados antes da remoção de

cada orelha, ficando assim a imagem virtual do canal auditivo externo na imagem da

malha da cabeça (Figura 4.17).

55

Figura 4.17 – Canal auditivo externo

A orelha contralateral foi espelhada empregando-se o melhor posicionamento

possível na sobreposição da imagem do canal auditivo externo original sobre aquele

do lado oposto (Figura 4.18).

Figura 4.18 – Espelhamento da orelha externa - referência canal auditivo externo

Na figura 4.19 pode ser observada uma orelha externa direita espelhada e

inserida no lado esquerdo da face, cuja orelha foi previamente removida, podendo-

se verificar os espaços entre a orelha e a cabeça, resultantes da dificuldade de um

encaixe perfeito. Esses espaços são passiveis de serem mensurados de modo a

estabelecer os valores numéricos a serem ajustados quando for utilizado o

56

dispositivo posicionador ou adaptados com cera no momento do posicionamento

clínico – protético convencional.

Figura 4.19 – Orelha direita encaixada no lado esquerdo

57

4.2.5 Desenvolvimento do dispositivo virtual

O desenvolvimento do dispositivo virtual para facilitar o posicionamento do

modelo auricular tem como conceito básico localizar um sistema cilíndrico de

coordenadas sobre um referencial fixo à cabeça de um indivíduo, de maneira a

possibilitar a localização de qualquer ponto na região da face, incluindo as duas

orelhas externas.

O sistema de coordenadas cilíndrico é caracterizado por um eixo de simetria,

ao longo do qual é possível medir a altura de um cilindro imaginário, sendo que este

eixo se localiza exatamente sobre o longo eixo deste cilindro. Este eixo possibilita

definir a primeira coordenada deste sistema que é uma altura. A partir deste eixo de

simetria, girando ao redor dele, define-se um ângulo o qual permite identificar um

setor circular que é associado ao perímetro de curvatura do cilindro, permitindo

localizar uma distância no perímetro da curvatura do cilindro a partir de um ponto de

referência inicial. Adicionalmente a este ângulo, define-se um raio, o qual identifica o

afastamento da superfície do perímetro do cilindro em relação ao eixo de simetria,

permitindo então localizar perfeitamente um ponto no espaço contido pela superfície

externa do cilindro imaginário.

Finalmente, para facilitar a localização de uma prótese hipotética na região da

face, foi definida uma quarta medida, um raio inverso, chamado assim porque

origina-se perpendicularmente à superfície do cilindro virtual e se prolonga em

direção ao eixo de simetria, inversamente a um raio direto, parando a uma distância

específica da face, definida como referência para fixação da prótese. A aplicação

deste sistema de coordenadas em um indivíduo poderá ser efetivada com o uso de

um aro circular, fixado sobre um centro de giro ajustável, ao qual se fixou uma régua

vertical, permitindo obter a altura a partir do topo.

Como o aro circular irá definir um raio fixo para o cilindro, este aro deverá ser

obrigatoriamente maior que o diâmetro de cabeça, sendo o posicionamento da

prótese sobre a face garantido pelo uso de uma segunda régua, horizontal e mantida

58

perpendicular ao aro circular, o que permite impor a distância radial inversa da

prótese à face. Para fixar este sistema à cabeça do indivíduo, é empregado um

capacete de proteção para ciclistas, por se tratar de uma plataforma bastante

estável, mas ao mesmo tempo pequena o suficiente para reduzir as dimensões

externas do aro e do sistema de posicionamento como um todo. O projeto é

adaptado de modo a aproveitar detalhes geométricos do capacete, reduzindo a

necessidade de alterações extensivas, ao mesmo tempo em que garante a

flexibilidade para corrigir inclinações no eixo de simetria do sistema cilíndrico. Um

sistema de rótula esférica para fixar o aro ao capacete garante a mobilidade para a

escolha do melhor alinhamento do eixo de simetria do sistema cilíndrico. Além disso,

permite que o aro gire ao redor da rótula, facilitando a escolha do ponto inicial de

medida do ângulo de localização do setor do cilindro. Finalmente, uma régua

deslizante é fixada ao aro, de modo que quando conduzida pelo giro deste, permite

localizar a altura adequada para a prótese em relação ao topo da cabeça.

O desenvolvimento do dispositivo posicionador virtual, conduzido pelo Centro

de Tecnologia da Informação Renato Archer – CTI, unidade de Pesquisa do

Ministério da Ciência e Tecnologia, por meio de sua Divisão de Tecnologia

Tridimensionais, utiliza em seu projeto o software SolidWorks 2012 - Dassault

Systemes. A validação do dispositivo posicionador do modelo auricular, sob a forma

virtual e física, é objeto de futuro projeto de pesquisa.

Figura 4.20 – Dispositivo posicionador 3D conceitual

59

RESULTADOS

60

5 RESULTADOS

Os resultados observados frente à metodologia proposta encontram-se

apresentados neste capítulo, sendo inicialmente descritos os testes referentes à

Variação intraexaminador e Simetria da posição auricular na face.

5.1 Variação intraexaminador

Os dados das nove medidas lineares, coletados pelo mesmo examinador em

dez modelos virtuais com o intervalo mínino de uma semana, são apresentados nos

Apêndices A e B. A análise da variação intraexaminador das medidas lineares,

realizada por meio do Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon (p≤0,05), aponta

elevado grau de similaridade, com excelente concordância entre as observações,

onde dos 18 testes realizados, 17 apresentam similaridade e apenas um apresenta

dissimilaridade (Tabela 5.1).

A análise da Variação intraexaminador da medida C6 é apresentada sob a

forma de estudo matemático percentual, uma vez que, por se tratar de uma medida

angular, não se integra ao conjunto das medidas lineares. As diferenças,

percentualmente muito pequenas, permitem afirmar que os valores da medida

angular C6, observados pelo mesmo examinador nos dois momentos são bastante

próximos (Tabela 5.2).

61

Tabela 5.1 - Variação intraexaminador – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

Par de Variáveis n* Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Significância (p)

M 01 E2 9 52,21 41,85 3,88 105,30 0,312

M 01 E1 9 52,34 41,70 4,10 105,25

M 01 D1 9 56,48 47,45 4,90 114,38 0,675

M 01 D2 9 56,48 47,47 4,88 114,41

M 02 E2 9 53,80 49,15 4,06 116,70 0,550

M 02 E1 9 53,82 49,18 4,09 116,80

M 02 D1 9 55,21 48,68 6,40 116,05 0,440

M 02 D2 9 55,22 48,71 6,36 116,10

M 03 E2 9 56,30 46,47 5,05 112,12 0,072

M 03 E1 9 56,32 46,45 5,09 112,10

M 03 D1 9 57,89 48,66 4,49 114,96 0,549

M 03 D2 9 57,90 48,66 4,52 114,99

M 04 E2 9 56,02 46,64 4,98 113,78 0,510

M 04 E1 9 56,02 46,64 4,95 113,75

M 04 D1 9 56,62 47,82 4,89 115,45 0,271

M 04 D2 9 56,58 47,80 4,86 115,48

M 05 E2 9 52,30 40,52 9,88 105,48 0,328

M 05 E1 9 52,32 40,51 9,84 105,45

M 05 D1 9 55,17 45,64 8,30 119,05 0,760

M 05 D2 9 55,18 45,65 8,32 119,08

M 06 E2 9 47,62 35,37 5,50 93,10 0,096

M 06 E1 9 47,63 35,38 5,52 93,12

M 06 D1 9 52,73 40,62 5,10 103,40 0,005

M 06 D2 9 52,75 40,62 5,12 103,42

M 07 E2 9 50,30 38,39 6,65 99,39 0,177

M 07 E1 9 50,32 38,39 6,67 99,36

M 07 D1 9 50,50 40,17 4,30 105,00 0,066

M 07 D2 9 50,53 40,20 4,27 105,11

M 08 E2 9 56,30 46,47 5,05 112,12 0,072

M 08 E1 9 56,32 46,45 5,09 112,10

M 08 D1 9 57,89 48,66 4,49 114,96 0,549

M 08 D2 9 57,90 48,66 4,52 114,99

M 09 E2 9 56,02 46,64 4,98 113,78 0,510

M 09 E1 9 56,02 46,64 4,95 113,75

M 09 D1 9 56,62 47,82 4,89 115,45 0,271

M 09 D2 9 56,58 47,80 4,86 115,48

M 10 E2 9 52,30 40,52 9,88 105,48 0,328

M 10 E1 9 52,32 40,51 9,84 105,45

M 10 D1 9 55,17 45,64 8,30 119,05 0,760

M 10 D2 9 55,18 45,65 8,32 119,08 p≤ 0,05

* - número de medidas

62

Tabela 5.2 - Variação intraexaminador – Análise percentual da medida angular C6

Par de Variáveis Diferença percentual

M 01 E2 - M 01 E1 0,40%

M 01 D1 - M 01 D2 0,49%

M 02 E2 - M 02 E1 0,03%

M 02 D1 - M 02 D2 0,19%

M 03 E2 - M 03 E1 0,02%

M 03 D1 - M 03 D2 0,02%

M 04 E2 - M 04 E1 0,02%

M 04 D1 - M 04 D2 0,02%

M 05 E2 - M 05 E1 0,02%

M 05 D1 - M 05 D2 0,02%

M 06 E2 - M 06 E1 0,23%

M 06 D1 - M 06 D2 0,07%

M 07 E2 - M 07 E1 0,02%

M 07 D1 - M 07 D2 0,02%

M 08E2 - M 08 E1 0,02%

M 08 D1 - M 08 D2 0,02%

M 09 E2 - M 09 E1 0,02%

M 09 D1 - M 09 D2 0,02%

M 10 E2 - M 10 E1 0,02%

M 10 D1 - M 10 D2 0,02%

Diferença média 0,08%

5.2 Simetria da posição auricular nos modelos virtuais da face

Os dados empregados para verificação da simetria da posição da orelha

externa na face, realizada pela comparação das nove medidas lineares nos lados

direito e esquerdo nos modelos virtuais, compõem o Apêndice C. O estudo

estatístico, conduzido pelo Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon (p≤0,05) e

apresentado na Tabela 5.3, revela que a variação entre os valores relativos às

medidas lineares não apresenta significância estatística, denotando uma simetria

entre os lados direito e esquerdo da face nos modelos virtuais.

63

Tabela 5.3 - Simetria da posição auricular nos modelos virtuais da face Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

Par de Variáveis n* Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Significância (p)

M 01D 9 56,47 47,44 4,87 114,40 0,139

M 01E 9 52,23 41,85 3,89 105,36

M 02D 9 55,34 48,60 6,39 116,04 0,441

M 02E 9 56,10 47,08 4,88 116,85

M 03D 9 57,85 48,66 3,80 114,96 0,173

M 03E 9 53,82 49,18 4,09 116,80

M 04D 9 55,21 48,68 6,40 116,05 0,440

M 04E 9 55,22 48,71 6,36 116,10

M 05D 9 56,30 46,47 5,05 112,12 0,072

M 05E 9 56,32 46,45 5,09 112,10

M 06D 9 57,89 48,66 4,49 114,96 0,549

M 06E 9 57,90 48,66 4,52 114,99

M 07D 9 56,02 46,64 4,98 113,78 0,510

M 07E 9 56,02 46,64 4,95 113,75

M 08D 9 56,62 47,82 4,89 115,45 0,271

M 08E 9 56,58 47,80 4,86 115,48

M 09D 9 52,30 40,52 9,88 105,48 0,328

M 09E 9 52,32 40,51 9,84 105,45

M1 0 D 9 55,17 45,64 8,30 119,05 0,760

M1 0E 9 55,18 45,65 8,32 119,08 p≤ 0,05

* - número de medidas

A avaliação da inclinação da orelha externa na face, determinada no plano

sagital da face pelo o ângulo formado entre a linha do plano de Camper e a linha

determinada pelos pontos auricular superior e inferior, denominada medida C6

(Apêndice D), é apresentada mediante cálculo matemático das diferenças

percentuais entre os valores angulares observados (Tabela 5.4).

Tabela 5.4 - Simetria da posição auricular nos modelos virtuais da face – Análise percentual da medida angular C6

Par de Variáveis Diferença percentual

M 01D – M 01E 6,22%

M 02D - M 02E 11,07%

M 03D – M 03E 17,96%

M 04D - M 04E 0,19%

M 05D – M 05E 0,02%

M 06D - M 06E 0,02%

M 07D – M 07E 0,02%

M 08D – M 08E 0,02%

M 09D - M 09E 0,02%

M 10D – M 10E 0,02%

diferença média 3,56%

64

Apesar de três diferenças percentuais indicarem valores expressivos, ao se

considerar a média entre os dez valores de diferença da medida angular C6, tal

diferença apresenta-se como relativamente pequena (3,56%).

5.3 Simetria do posicionamento do modelo auricular espelhado nos modelos

virtuais da face – medidas lineares.

Os dados referentes à simetria da posição do modelo auricular de um lado da

face, considerado o lado íntegro, com a posição deste modelo espelhado no lado

contralateral, digitalmente preparado com ausência da orelha externa, são

apresentados nos Apêndices E, F, G, H, I, J, K e L. Os resultados da aplicação do

Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon (p≤0.05), com o intuito de verificar

possíveis diferenças entre os valores lineares observados no lado original e seus

respectivos valores espelhados, são apresentados para os lados direito e esquerdo,

bem como para as condições de com e sem referência do conduto auditivo externo.

65

5.3.1 Simetria do posicionamento do modelo auricular espelhado nos modelos

virtuais da face, sem referência do conduto auditivo externo.

Tabela 5.5 – Simetria do posicionamento do modelo auricular direito espelhado no lado esquerdo – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

Par de Variáveis n* Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Significância (p)

M 01A 9 53,70 47,80 -1,14 112,55 0,008

M 01D 9 56,47 47,44 4,87 114,40

M 02A 9 52,66 51,05 -3,87 111,69 0,173

M 02D 9 55,34 48,60 6,39 116,04

M 03A 9 52,56 48,45 -3,59 108,61 0,011

M 03D 9 57,85 48,66 3,80 114,96

M 04A 9 54,04 48,65 1,24 114,04 0,859

M 04D 9 55,21 48,68 6,40 116,05

M 05A 9 50,96 39,55 8,42 103,53 0,110

M 05D 9 56,30 46,47 5,05 112,12

M 06A 9 49,61 38,14 7,85 98,41 0,110

M 06D 9 57,89 48,66 4,49 114,96

M 07A 9 56,07 50,21 4,18 115,68 0,953

M 07D 9 56,02 46,64 4,98 113,78

M 08A 9 59,24 51,55 2,05 120,37 0,110

M 08D 9 56,62 47,82 4,89 115,45

M 09A 9 54,66 48,34 0,68 112,40 0,441

M 09D 9 52,30 40,52 9,88 105,48

M 10A 9 56,80 47,81 5,94 115,20 0,515

M 10D 9 55,17 45,64 8,30 119,05 p≤0,05 * - número de medidas

Os resultados apontam que a posição do modelo auricular direito, espelhado

no lado esquerdo da face, apresentou diferença estatística significante na simetria

observada em dois dos dez modelos digitais (Figura 5.11).

66

Tabela 5.6 – Simetria do posicionamento do modelo auricular esquerdo espelhado no lado direito – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

Par de Variáveis n* Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Significância (p)

M 01E 9 52,11 41,87 4,00 105,00 0,024

M 01B 9 53,89 41,57 10,00 106,00

M 02E 9 56,11 46,94 5,00 117,00 0,905

M 02B 9 56,22 51,26 5,00 124,00

M 03E 9 53,78 49,11 4,00 117,00 0,021

M 03B 9 61,44 46,90 11,00 117,00

M 04E 9 55,11 48,80 6,00 116,00 0,085

M 04B 9 58,44 45,95 11,00 115,00

M 05E 9 56,33 46,44 5,00 112,00 0,207

M 05B 9 51,67 38,68 5,00 106,00

M 06E 9 58,11 48,61 5,00 115,00 0,066

M 06B 9 51,00 40,60 4,00 106,00

M 07E 9 56,00 46,65 5,00 114,00 0,766

M 07B 9 56,22 51,41 3,00 120,00

M 08E 9 56,56 47,67 5,00 115,00 0,035

M 08B 9 61,44 52,14 2,00 123,00

M 09E 9 52,33 40,49 10,00 105,00 0,049

M 09B 9 56,33 44,34 9,00 111,00

M 10E 9 55,22 45,52 8,00 119,00 0,553

M 10B 9 57,22 46,20 9,00 110,00 p≤0,05 *- número de casos

Os resultados demonstram que ocorre diferença estatística significante na

simetria de quatro dos dez modelos digitais ao se avaliar a posição do modelo

auricular esquerdo espelhado no lado direito da face (Figura 5.12).

5.3.2 Simetria do posicionamento do modelo auricular espelhado nos modelos

virtuais da face, com referência do conduto auditivo externo.

67

Tabela 5.7– Simetria do posicionamento do modelo auricular direito espelhado no lado esquerdo – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

Par de Variáveis n* Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Significância (p)

M 01ª 9 52,33 41,06 6,00 106,00 0,181

M 01D 9 56,56 47,37 5,00 114,00

M 02A 9 53,67 49,13 3,00 114,00 0,173

M 02D 9 55,22 48,72 6,00 116,00

M 03A 9 57,56 47,41 5,00 114,00 0,619

M 03D 9 57,89 48,77 4,00 115,00

M 04A 9 56,33 46,08 8,00 115,00 0,480

M 04D 9 55,22 48,72 6,00 116,00

M 05A 9 49,67 36,03 12,00 97,00 0,109

M 05D 9 56,33 46,44 5,00 112,00

M 06A 9 51,22 41,12 5,00 101,00 0,075

M 06D 9 58,00 48,74 4,00 115,00

M 07A 9 54,67 51,13 2,00 115,00 0,528

M 07D 9 56,00 46,65 5,00 114,00

M 08A 9 62,11 53,08 6,00 126,00 0,042

M 08D 9 56,56 47,67 5,00 115,00

M 09A 9 53,89 48,10 -1,00 112,00 0,594

M 09D 9 52,22 40,36 10,00 105,00

M 10A 9 58,67 48,66 8,00 118,00 0,212

M 10D 9 55,22 45,52 8,00 119,00 p≤0,05 *- número de casos

Os resultados apontam que a posição do modelo auricular direito, espelhado

no lado esquerdo da face apresentou diferença estatística significante na simetria

observada em um dos dez modelos digitais (Figura 5.13).

68

Tabela 5.8 – Simetria do posicionamento do modelo auricular esquerdo espelhado no lado direito – Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon

Par de Variáveis n* Média Desvio-padrão Mínimo Máximo Significâicia (p)

M 01E 9 52,11 41,87 4,00 105,00 0,064

M 01B 9 55,44 45,52 6,00 110,00

M 02E 9 56,11 46,94 5,00 117,00 0,550

M 02B 9 56,56 48,13 11,00 119,00

M 03E 9 53,78 49,11 4,00 117,00 0,515

M 03B 9 56,33 48,90 2,00 113,00

M 04E 9 55,11 48,80 6,00 116,00 0,212

M 04B 9 57,67 46,54 9,00 115,00

M 05E 9 56,33 46,44 5,00 112,00 0,291

M 05B 9 53,22 40,24 5,00 105,00

M 06E 9 58,11 48,61 5,00 115,00 0,260

M 06B 9 52,56 37,84 10,00 105,00

M 07E 9 56,00 46,65 5,00 114,00 0,496

M 07B 9 56,89 49,88 8,00 120,00

M 08E 9 56,56 47,67 5,00 115,00 0,057

M 08B 9 59,56 48,75 4,00 118,00

M 09E 9 52,33 40,49 10,00 105,00 0,154

M 09B 9 56,11 45,79 7,00 113,00

M 10E 9 55,22 45,52 8,00 119,00 0,767

M 10B 9 57,44 48,23 7,00 113,00

p≤0,05 * - número de casos

69

Observa-se que a posição do modelo auricular esquerdo espelhado no lado

direito da face não apresentou diferença estatística significante na simetria

observada nos dez modelos digitais (Figura 5.14).

A maioria dos valores comparados apresenta-se estatisticamente semelhante,

notadamente, na condição em que o conduto auditivo externo foi tomado como

ponto de referência anatômica para o posicionamento da orelha externa espelhada,

tanto do lado direito quanto do lado esquerdo da face.

5.4 Simetria do posicionamento do modelo auricular espelhado nos modelos

virtuais da face – medida angular C6.

As diferenças percentuais individuais e médias na simetria do posicionamento

dos modelos digitais das orelhas externas direitas e esquerdas, espelhadas nos

modelos virtuais da face, sem e com referência do conduto auditivo externo, são

apresentadas na Tabela 5.9 e Tabela 5.10.

Tabela 5.9. - Simetria do posicionamento do modelo digital auricular direito espelhado no lado esquerdo, medida angular C6 – Análise percentual

Sem conduto auditivo externo Com conduto auditivo externo

Par de Variáveis Diferença percentual Par de Variáveis Diferença percentual

M 01A - M 01D 2,87% M 01A – M 01D 4,12%

M 02A - M 02D 5,10% M 02A – M 02D 2,09%

M 03A – M 03D 1,37% M 03A - M 03D 1,31%

M 04A - M 04D 5,96% M 04A – M 04D 5,05%

M 05A - M 05D 4,80% M 05A - M 05D 1,72%

M 06A - M 06D 13,19% M 06A – M 06D 10,11%

M07A – M 07 D 0,88% M 07A - M 07D 0,97%

M 08A - M 08D 0,97% M 08A – M 08D 1,29%

M 09A – M 09D 13,66% M 09A – M 09D 12,49%

M 10A - M 10D 15,41% M 10A - M 10D 15,12%

diferença média 6,42% diferença média 5,43%

A análise relativa à medida angular C6 mostra que o modelo digital da orelha

externa direita, espelhado no lado esquerdo da face, apresenta uma diferença

percentual média de 6,42% na condição sem a referência do conduto auditivo

70

externo e de 5,43% quando se utiliza esta referência. Estes valores expressam uma

diferença 0,99% menor com a utilização do conduto auditivo externo como ponto de

referência anatômico para posicionamento do modelo.

Tabela 5.10 - Simetria do posicionamento do modelo digital auricular esquerdo espelhado no lado direito, medida angular C6 – Análise percentual

Sem conduto auditivo externo Com conduto auditivo externo

Par de Variáveis Diferença percentual Par de Variáveis Diferença percentual

M 01E – M 01B 0,61% M 01E – M 01B 2,96%

M 02E - M 02B 17,52% M 02E - M 02B 15,32%

M 03E – M 03B 20,90% M 03E – M 03B 19,80%

M 04E - M 04B 8,27% M 04E - M 04B 8,21%

M 05E – M 05B 1,92% M 05E – M 05B 2,99%

M 06E - M 06B 3,32% M 06E - M 06B 2,63%

M 07E – M 07B 3,79% M 07E – M 07B 3,44%

M 08E - M 08B 1,79% M 08E - M 08B 2,16%

M 09E – M 09B 9,55% M 09E – M 09B 9,04%

M 10E - M 10B 18,33% M 10E - M 10B 18,46%

diferença média 8,60% diferença média 8,50%

A análise relativa à medida angular C6 mostra que o modelo digital da orelha

externa esquerda, espelhado no lado direito da face, apresenta uma diferença

percentual média de 8,60% na condição sem a referência do conduto auditivo

externo e de 8,50% frente a esta referência. Estes valores expressam uma diferença

0,10% menor com a utilização do conduto auditivo externo.

Considerando a condição de espelhamento, sem referência do conduto

auditivo externo, observa-se uma diferença média de 7,51% e com referência deste

conduto, de 6,91% para ambas as orelhas externas, o que resultou em uma

diferença média percentual 0,60% menor quando se utiliza o conduto auditivo

externo como referência no posicionamento de uma orelha externa espelhada na

face.

71

Figura 5.11 – Orelha direita externa espelhada no lado esquerdo – referência medidas lineares

Figura 5.12 – Orelha esquerda externa espelhada no lado direito – referência medidas lineares

72

Figura 5.13 – Orelha direita externa espelhada no lado esquerdo – referência canal auditivo externo

Figura 5.14 – Orelha esquerda externa espelhada no lado direito – referência canal auditivo externo

73

DISCUSSÃO

74

6 DISCUSSÃO

A perda da harmonia e, consequentemente da estética, que ocorre nas

mutilações faciais deprime a qualidade de vida do indivíduo, o que impõe o processo

de reabilitação protética. Dentre os fatores de sucesso da reabilitação protética

visando à satisfação e aceitação da prótese pelo paciente, desponta como

fundamental a obtenção da simetria facial (Gion, 2006).

O princípio do espelhamento de pontos antropométricos do lado íntegro é um

requisito fundamental, pois consiste no único método para obtenção da simetria

facial. A dependência de conhecimento técnico sobre prosopometria e cartografia da

face (Fonseca, 1966; Fonseca; Rezende, 1970) e da habilidade artística do

profissional para escultura de prótese facial, bem como o caráter de subjetividade

inerente à escultura à mão livre, levou ao desenvolvimento de técnicas de captação

ótica e registro das dimensões faciais, de modo a facilitar a reprodução da simetria

facial (Nusinov; Gay, 1980; Coward et al., 1997; Dahlmo et al.,2001) e de

escaneamento do modelo facial convencional em gesso com posterior

processamento digital para reversão da imagem (Lemon et al., 1996).

A evolução tecnológica no setor de computação e captação de imagem

resultou em inúmeros trabalhos sobre antropometria em imagens craniofaciais, nos

quais foi atestada a confiabilidade das técnicas propostas para escâner a laser

(Moss et al., 1989; Aung et al., 1995; Lambrecht et al., 1995; Bush; Antonyshyn,

1996; Coward et a., 1997; Soncul; Bamber, 2000; Coward et al., 2000; Coward et al.,

2002). Ao mesmo tempo a introdução do sistema CAD na área médica permitiu a

geração de modelos físicos ou protótipos de estruturas anatômicas a partir das

reconstruções tridimensionais virtuais. Assim, inúmeros autores relataram as

vantagens e superioridade desta tecnologia.

A incorporação destas tecnologias geraram novas perspectivas no processo

de reabilitação protética das lesões faciais, sendo relatada a captação de imagens

craniofaciais virtuais por meio de escâner de superfície e utilização do sistema

CAD/CAM para a confecção de prótese facial (Chen et al., 1997; Cheah et al.,

2003a; Ciocca; Scotti, 2004; Ciocca et al., 2007; Tsuji et al., 2004). A avaliação

75

comparativa entre imagens auriculares captadas por tomografia computadorizada,

ressonância magnética e escâner de superfície (Coward et al., 2006) revelou que

estes métodos de aquisição de imagem proporcionam modelos 3D semelhantes à

estrutura anatômica original, sendo portanto apropriados para serem empregados

em prótese facial (Wang; Andres, 1999). A técnica de obtenção de modelo auricular

virtual supera na atualidade os modelos faciais obtidos por meio de moldagem com

hidrocolóide irreversível, considerados inadequados para as análises morfométricas,

porque a face apresenta regiões menos rígidas, susceptíveis de deformação no

momento da moldagem (Holberg et al., 2006).

Observamos em captação digital de imagem a ausência de contato direto

como ocorre na técnica convencional e o modelo digital proporciona um melhor

registro dos detalhes anatômicos e das deformidades, a integração da imagem da

superfície defeituosa com a porção integra, além de permitir que os dados sejam

arquivados para futuras trocas da prótese (Jiao et al., 2004; Kovacs et al., 2006;

Coward et al., 2007). Os avanços na imageologia 3D têm sido utilizados com

sucesso no desenvolvimento de próteses faciais porque permitem ao profissional o

planejamento, facilitando assim a confecção da prótese facial. A incorporação destas

tecnologias na confecção de próteses faciais tem desenvolvido um processo de

reabilitação biotecnológico reconstrutivo (Davis, 2010).

O escâner a laser tem sido muito utilizado na captação de imagens da face

para a confecção de próteses faciais, porque é uma técnica satisfatória para

obtenção da imagem 3D (Coward et al., 1999). Além de não ser uma técnica

invasiva, ter a vantagem de não apresentar o inconveniente da radiação com relação

à TC e ser mais rápido que a RNM, que demanda um período mais longo para toda

captação da imagem. (Coward et al., 1999).

A avaliação da posição espacial da orelha externa na face usando a técnica

de escâner a laser possui vantagens, porque facilita a visualização e marcação dos

pontos antropométricos, assim como todo o estudo tridimensional do

posicionamento da orelha externa na face (Coward et al., 2002; Runte et al., 2002;

Cheah et al., 2003b).

Este trabalho empregou a captação de imagem por meio de escâner de

superfície e o processamento digital para espelhamento da imagem auricular de um

76

lado da face, considerado íntegro no lado contralateral digitalmente preparado com a

ausência da orelha externa, com e sem referencia concomitante do conduto auditivo

externo.

A reprodutibilidade na coleta de dados das medidas lineares realizada pelo

mesmo examinador em dois momentos, verificada pela análise estatística Teste dos

Postos Sinalizados de Wilcoxon (p≤0,05), indicou excelente concordância entre os

registros, procedendo-se com confiabilidade à coleta dos dados relativos às medidas

lineares propostas neste trabalho. A análise da variação intraexaminador da medida

angular, conduzida por meio de estudo matemático percentual, apontou diferenças

percentuais menores que 0,5% em quatro casos e menores que 0,07% nos outros

seis casos, sendo os dados coletados considerados bastante próximos. Coward et

al. 1999, concluem que a localização e a mensuração dos pontos na orelha externa

e linha media da face, de imagens escaneadas, com o uso do escâner a laser ,

podem ser seguramente estabelecidas.

A avaliação da simetria da posição da orelha externa na face neste grupo de

estudo levou em consideração a referência de medidas lineares e angular,

estabelecidas frente a pontos anatômicos selecionados. Pontos anatômicos estáveis

localizados na linha mediana da face já foram empregados como referência para a

avaliação de mensurações realizadas a partir de pontos antropométricos da orelha

externa (Coward et al., 1997; Coward et al., 2000; Coward et al., 2012). A não

ocorrência de diferença estatística significante na posição da orelha externa direita e

esquerda nos 10 modelos virtuais da face, indicada pelo Teste dos Postos

Sinalizados de Wilcoxon (p≤0,05) em que se computaram as nove medidas lineares,

denota uma simetria na posição auricular neste grupo de estudo. Relato anterior

sobre as posições das orelhas externas direta e esquerda em relação a pontos

antropométricos na linha mediana da face também apontou mínimas diferenças

entre os lados direito e esquerdo em relação aos pontos auriculares e aqueles

localizados na linha mediana (Coward et al., 2012) lembrando que Farkas e Cheung

(1981) estabeleceram que diferenças de até 2 mm não denotam uma assimetria

facial.

A determinação da inclinação da orelha externa na face não utilizou o plano

de Frankfurt, uma vez que o ponto anatômico infraorbitário localiza-se na superfície

77

óssea, não sendo possível sua localização na imagem virtual tegumentar. Desta

forma, para determinação da medida angular C6 empregou-se o plano de Camper,

determinado pelo ponto mais inferior da base alar (sbal) ao tragus. A avaliação da

simetria da posição auricular angular indicou uma diferença média percentual 3,56%,

considerada relativamente pequena, não implicando em assimetria na inclinação

auricular.

A inexistência de diferenças significantes nas medidas lineares poderia

sugerir que o simples espelhamento de uma imagem auricular do lado lateral íntegro

no lado contralateral lesionado estabelecesse uma posição ideal da orelha externa

no lado afetado. Este entendimento pode ser aceitável quando existe uma simetria

da estrutura facial e a perda da orelha externa seja uma ocorrência isolada e

conservadora, havendo a possibilidade de se utilizar o conduto auditivo externo

como referência durante o posicionamento da imagem auricular espelhada.

Entretanto, esta condição não se faz presente nos casos de deformidade congênita,

onde o contorno da face pode se apresentar bastante diferente do lado deficiente

quando comparado com o lado normal (Coward et al., 2012; Gion, 2006). Esta

possibilidade impôs que a avaliação da posição da orelha externa espelhada no lado

contralateral da face fosse conduzida considerando as variáveis sem e com

referência de um conduto auditivo externo.

As medidas lineares foram divididas de acordo com os aspectos de abertura

da inserção, plano vertical e inserção da orelha externa com relação à face com o

objetivo de localizar possíveis discrepâncias após o posicionamento da imagem

espelhada, de modo a permitir o posterior ajuste do dispositivo posicionador.

Entretanto, este estudo analisou o conjunto das nove medidas lineares, buscando

evidenciar a ocorrência de assimetria lateral da face de uma forma global. O

resultado da análise comparativa aponta pequena diferença estatística significante

entre o lado íntegro e o espelhado. Todavia, a observação dos dados sob a forma de

valores absolutos mostra que, mesmo nos casos em que ocorreu significância

estatística, as médias das diferenças observadas estão limitadas a décimos de

milímetros. Lembrando que Farkas e Cheung (1981) estabeleceram que diferenças

de até 2mm não denotam uma assimetria facial, considera-se que, embora

estatisticamente significante em algumas imagens, as diferenças entre os lados

direito e esquerdo, mesmo na condição de posicionamento da orelha externa

78

espelhada no lado contralateral, aqui observada não representam uma assimetria

facial, sendo passíveis de ajuste frente ao dispositivo posicionador, sem

comprometimento da harmonia facial prévia..

Os resultados da análise estatística no posicionamento da imagem da orelha

externa podem e devem ser interpretados considerando-se o aspecto clínico da

reabilitação protética. Valores assim diminutos apontam uma assimetria

extremamente sutil, não sendo visualmente detectada. A magnitude das diferenças

observadas nas imagens virtuais, valida a utilização da captação de imagem 3D por

meio de escâner de superfície (Coward et al., 1997; Ferrario et al., 1998; Coward et

al., 1999; Coward et al., 2000; Coward et al., 2002) e possibilita a utilização do

sistema CAD, neste estudo representado pelo o software Rhinoceros 4.0.

A avaliação do posicionamento da imagem da orelha externa integra no lado

contralateral frente às medidas lineares, não tendo como referência o conduto

auditivo externo, apresentou uma proporção de seis casos de discrepância

estatisticamente significante em um total de 20 observações, enquanto que ao se

utilizar o conduto auditivo externo como ponto de referência anatômica observa-se

apenas um caso estatisticamente significante. A incidência de 0,76 a 2,35 novos

casos de microtia por cada 10.000 nascimentos (Beahm; Walton, 2002),

malformação congênita de origem multifatorial, alerta para a necessidade de se

considerar esta anomalia, vinculada ou não à Microssomia Hemifacial e Síndrome

de Goldenhar, e a possibilidade de ausência do conduto auditivo externo no

momento da reabilitação protética da orelha externa. Este aspecto levou ao estudo

de métodos para o posicionamento da orelha externa espelhada no lado deficiente

da face em pacientes com Microssomia Hemifacial, tendo sido observado que os

efeitos da deformidade podem resultar em limitações na determinação de um

alinhamento preciso da orelha externa em relação aos tecidos faciais (Coward et al.,

2012), o que vai de encontro aos resultados deste estudo quando se considera

ausência do conduto auditivo externo.

A análise do posicionamento da orelha externa em relação à medida angular

(C6), sem e com conduto auditivo externo demonstrou, assim como a análise das

medidas lineares, que a referência do canal auditivo externo facilita o

79

posicionamento da orelha espelhada, apresentando uma diferença média percentual

0,60% menor.

Uma vez desenvolvido sob a forma física, o dispositivo posicionador irá

facilitar a localização do modelo da prótese auricular, confeccionada a partir da

prototipagem da orelha contralateral íntegros, após as devidas compensações das

medidas, facilitando a obtenção de melhores resultados estéticos e harmonia facial.

80

CONCLUSÕES

81

7 CONCLUSÕES

A avaliação da posição do modelo auricular virtual, gerado por laser de

superfície, sem e com a referência do conduto auditivo externo, permitiu concluir

que:

7.1 Ocorre assimetria na posição dos modelos auriculares direitos e

esquerdos espelhados nos respectivos lados contralaterais da face, sem a

referência do conduto auditivo externo.

7.2 A ocorrência de assimetria frente às medidas lineares é duas vezes maior

para o espelhamento do modelo auricular esquerdo no lado direito da face do que

para a o espelhamento do modelo auricular direito no lado esquerdo, sem a

referência do conduto auditivo externo.

7.4 Ocorre menos assimetria quando se considera posição dos modelos

auriculares direitos espelhados no lado esquerdo da face e simetria na posição dos

modelos auriculares esquerdos espelhados no lado direito da face, com a referência

do conduto auditivo externo.

7.5 Mediante a avaliação da posição do modelo auricular virtual segundo a

medida angular C6 conclui-se que ocorre menos assimetria na posição dos modelos

auriculares direitos do que nos esquerdos, espelhados nos respectivos lados

contralaterais da face, com e sem a referência do conduto auditivo externo.

7.6 A utilização do conduto auditivo externo como referência anatômica

proporciona melhor simetria linear e angular da posição dos modelos auriculares

virtuais direitos e esquerdos, espelhados nos respectivos lados contralaterais da

face.

7.7 O dispositivo posicionador projetado possibilita o ajuste das assimetrias

detectadas no espelhamento de modelos auriculares, promovendo a compensação

das discrepâncias evidenciadas durante o planejamento virtual para posicionamento

do modelo auricular.

82

REFERÊNCIAS

83

REFERÊNCIAS1

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1 De acordo com Estilo Vancouver.

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89

APÊNDICES

APÊNDICE A - Coleta de dados - Avaliação Intraexaminador

Pontos Modelo1 Modelo1 Modelo2 Modelo2 Modelo3 Modelo3 Modelo4 Modelo4 Modelo5 Modelo5

Lado Esq.2 Esq.1 Dir1 Dir2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2

A1 12.44 12.99 11.89 11.86 6.10 6.13 7.85 7.88 5.60 5.64 5.77 5.79 8.33 8.37 4.89 4.86 9.88 9.84 12.69 12.71

A2 18.35 18.55 16.60 16.57 9.73 9.70 14.13 14.10 12.39 12.45 11.83 11.81 14.78 14.76 17.12 17.10 24.80 24.83 19.60 19.62

A3 3.88 4.1 4.90 4.88 4.06 4.09 6.40 6.36 5.05 5.09 4.49 4.52 4.98 4.95 5.99 5.96 10.30 10.33 8.30 8.32

B4 27.38 26.95 27.95 27.87 19.75 19.70 21.60 21.48 40.90 40.88 40.84 40.82 32.08 32.10 28.20 28.23 27.10 27.13 25.99 25.94

B5 26.68 27.35 24.08 24.10 25.25 25.20 23.09 23.15 28.70 28.73 27.88 27.85 27.94 27.90 29.50 29.53 21.70 21.73 20.54 20.52

D7 83.4 83.5 94.57 94.60 101.90 101.93 100.60 100.65 92.10 92.13 97.55 97.56 93.99 93.95 96.90 96.66 87.70 87.73 101.93 101.95

D8 105.3 105.25 114.38 114.41 116.70 116.80 107.99 108.01 108.67 108.70 114.96 114.99 113.78 113.75 115.45 115.48 105.48 105.45 119.05 119.08

D9 98.2 98.25 107.88 107.90 105.33 105.39 116.05 116.10 112.12 112.10 112.95 112.99 109.15 109.17 110.37 110.32 95.48 95.50 98.10 98.12

D10 94.28 94.25 106.11 106.10 95.42 95.40 99.20 99.24 101.18 101.15 104.76 104.74 99.17 99.20 101.13 101.10 88.29 88.30 90.35 90.32

Pontos Modelo6 Modelo6 Modelo7 Modelo7 Modelo8 Modelo8 Modelo9 Modelo9 Modelo10 Modelo10

Lado Esq.2 Esq.1 Dir1 Dir2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2

A1 11.58 11.56 12.50 12.53 10.99 10.97 10.89 10.91 5.60 5.64 5.77 5.79 8.33 8.37 4.89 4.86 9.88 9.84 12.69 12.71

A2 18.90 18.92 22.36 22.38 16.80 16.82 15.38 15.40 12.39 12.45 11.83 11.81 14.78 14.76 17.12 17.10 24.80 24.83 19.60 19.62

A3 5.50 5.52 5.10 5.12 6.65 6.67 4.30 4.27 5.05 5.09 4.49 4.52 4.98 4.95 5.99 5.96 10.30 10.33 8.30 8.32

B4 31.50 31.52 31.48 31.50 34.27 34.29 34.79 34.81 40.90 40.88 40.84 40.82 32.08 32.10 28.20 28.23 27.10 27.13 25.99 25.94

B5 26.69 26.67 25.10 25.12 26.13 26.15 23.70 23.72 28.70 28.73 27.88 27.85 27.94 27.90 29.50 29.53 21.70 21.73 20.54 20.52

D7 75.20 75.22 85.93 85.95 82.70 82.73 105.00 105.11 92.10 92.13 97.55 97.56 93.99 93.95 96.90 96.66 87.70 87.73 101.93 101.95

D8 89.10 89.12 98.94 98.96 94.60 94.63 88.05 88.-8 108.67 108.70 114.96 114.99 113.78 113.75 115.45 115.48 105.48 105.45 119.05 119.08

D9 93.10 93.12 103.40 103.42 99.39 99.36 79.90 79.92 112.12 112.10 112.95 112.99 109.15 109.17 110.37 110.32 95.48 95.50 98.10 98.12

D10 77.03 77.05 89.76 89.79 81.20 81.22 92.50 92.52 101.18 101.15 104.76 104.74 99.17 99.20 101.13 101.10 88.29 88.30 90.35 90.32

90

APÊNDICE B – Coleta de dados – Avaliação Intraexaminador-C6

Pontos Modelo1 Modelo1 Modelo2 Modelo2 Modelo3 Modelo3 Modelo4 Modelo4 Modelo5 Modelo5

Lado Esq.2 Esq.1 Dir1 Dir2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2

C6 109.90° 110.34° 103.00° 102.50° 125.86° 125.90° 119.89° 120.12° 101.78° 101.80° 100.97° 100.95° 110.90° 110.88° 112.20° 112.22° 123.05° 123.07° 131.85° 131.87°

Pontos Modelo6 Modelo6 Modelo7 Modelo7 Modelo8 Modelo8 Modelo9 Modelo9 Modelo10 Modelo10

Lado Esq.2 Esq.1 Dir1 Dir2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2 Esq.2 Esq.1 Dir.1 Dir.2

C6 97.11° 97.33° 99.52° 99.59° 104.62° 104.64° 116.10° 116.12° 101.78° 101.80° 100.97° 100.95° 110.90° 110.88° 112.20° 112.22° 123.05° 123.07° 131.85° 131.87°

91

APÊNDICE C - Coleta de Dados - Avaliação Simetria Facial

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq

A1 11.84 12.39 7.89 11.86 4.13 6.13 7.85 7.88 5.60 5.64

A2 16.55 18.27 14.08 16.57 14.79 9.70 14.13 14.10 12.39 12.45

A3 4.87 3.89 6.39 4.88 3.80 4.09 6.40 6.36 5.05 5.09

B4 27.97 26.94 23.27 27.87 39.36 19.70 21.60 21.48 40.90 40.88

B5 24.13 27.33 22.48 24.10 28.41 25.20 23.09 23.15 28.70 28.73

D7 94.55 83.50 100.62 101.95 97.57 101.93 100.60 100.65 92.10 92.13

D8 114.40 105.36 108.00 116.85 114.96 116.80 107.99 108.01 108.67 108.70

D9 107.82 98.19 116.04 105.40 112.92 105.39 116.05 116.10 112.12 112.10

D10 106.06 94.24 99.25 95.45 104.72 95.40 99.20 99.24 101.18 101.15

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq

A1 5.77 5.79 8.33 8.37 4.89 4.86 9.88 9.84 12.69 12.71

A2 11.83 11.81 14.78 14.76 17.12 17.10 24.80 24.83 19.60 19.62

A3 4.49 4.52 4.98 4.95 5.99 5.96 10.30 10.33 8.30 8.32

B4 40.84 40.82 32.08 32.10 28.20 28.23 27.10 27.13 25.99 25.94

B5 27.88 27.85 27.94 27.90 29.50 29.53 21.70 21.73 20.54 20.52

D7 97.55 97.56 93.99 93.95 96.90 96.66 87.70 87.73 101.93 101.95

D8 114.96 114.99 113.78 113.75 115.45 115.48 105.48 105.45 119.05 119.08

D9 112.95 112.99 109.15 109.17 110.37 110.32 95.48 95.50 98.10 98.12

D10 104.76 104.74 99.17 99.20 101.13 101.10 88.29 88.30 90.35 90.32

92

APÊNDICE D - Coleta de Dados - Avaliação Simetria Facial - C6

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq

C6 103.06° 109.90° 115.26° 102.50° 103.29° 125.90° 119.89° 120.12° 101.78° 101.80°

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq Dir Esq

C6 100.97° 100.95° 110.90° 110.88° 112.20° 112.22° 123.05° 123.07° 131.85° 131.87°

93

APÊNDICE E - Coleta de Dados - Medidas orelhas espelhadas sem canal auditivo (A- orelha externa direita espelhada no lado esquerdo)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado 1A Dir 2A Dir 3A Dir 4A Dir 5A Dir

A1 9.74 11.84 1.04 7.89 (-) 1.08 4.13 2.19 7.85 9.04 5.60

A2 10.95 16.55 7.72 14.08 4.92 14.79 9.60 14.13 17.10 12.39

A3 (-)1.14 4.87 (-) 3.87 6.39 (-) 3.59 3.80 1.24 6.40 8.42 5.05

B4 27.49 27.97 24.83 23.27 38.94 39.36 27.95 21.60 31.84 40.90

B5 24.03 24.13 22.51 22.48 28.56 28.41 29.47 23.09 26.11 28.70

D7 92.90 94.55 98.86 100.62 90.98 97.57 94.77 100.60 83.91 92.10

D8 112.55 114.40 111.69 108.00 108.61 114.96 114.04 107.99 92.45 108.67

D9 105.19 107.82 111.24 116.04 107.61 112.92 108.07 116.05 103.53 112.12

D10 101.59 106.06 99.95 99.25 98.07 104.72 99.02 99.20 86.28 101.18

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado 6A Dir 7A Dir 8A Dir 9A Dir 10A Dir

A1 8.89 5.77 4.18 8.33 5.81 4.89 0.68 9.88 6.24 12.69

A2 16.79 11.83 10.97 14.78 14.09 17.12 11.17 24.80 17.15 19.60

A3 7.85 4.49 6.98 4.98 2.05 5.99 8.01 10.30 5.94 8.30

B4 33.17 40.84 24.99 32.08 34.24 28.20 30.70 27.10 29.37 25.99

B5 25.53 27.88 24.03 27.94 27.82 29.50 23.09 21.70 27.34 20.54

D7 81.71 97.55 102.49 93.99 102.08 96.90 98.57 87.70 99.61 101.93

D8 98.41 114.96 115.68 113.78 120.37 115.45 112.40 105.48 115.20 119.05

D9 93.92 112.95 109.61 109.15 118.96 110.37 110.12 95.48 108.45 98.10

D10 80.18 104.76 105.72 99.17 107.70 101.13 97.16 88.29 101.93 90.35

94

APÊNDICE F - Coleta de Dados – Medidas C6 - orelhas espelhadas sem canal auditivo (A- orelha externa direita espelhada no lado esquerdo)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado 1A Dir 2A Dir 3A Dir 4A Dir 5A Dir

C6 106.10° 103.06° 109.38° 115.26° 104.72° 103.29° 112.75° 119.89° 96.89° 101.78°

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado 6A Dir 7A Dir 8A Dir 9A Dir 10A Dir

C6 116.31° 100.97° 111.88° 110.90° 113.30° 112.20° 106.24° 123.05° 111.53° 131.85°

95

APÊNDICE G - Coleta de Dados - Medidas orelhas espelhadas sem canal auditivo (B - orelha externa esquerda espelhada no lado direito)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado Esq 1B Esq 2B Esq 3B Esq 4B Esq 5B

A1 12.39 9.85 11.86 10.90 6.13 2.63 7.88 8.73 5.64 12.51

A2 18.27 15.93 16.57 14.35 9.70 9.49 14.10 18.18 12.45 23.80

A3 3.89 6.44 4.88 12.09 4.09 2.14 6.36 9.01 5.09 4.97

B4 26.94 28.72 27.87 20.41 19.70 40.27 21.48 32.31 40.88 31.80

B5 27.33 27.58 24.10 24.98 25.20 28.88 23.15 27.94 28.73 26.64

D7 83.50 91.52 101.95 103.93 101.93 94.60 100.65 95.82 92.13 87.39

D8 105.36 109.65 116.85 119.14 116.80 112.35 108.01 114.83 108.70 97.20

D9 98.19 107.54 105.40 106.58 105.39 113.08 116.10 111.25 112.10 105.03

D10 94.24 100.50 95.45 96.98 95.40 103.76 99.24 100.95 101.15 88.61

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado Esq 6B Esq 7B Esq 8B Esq 9B Esq 10B

A1 5.79 16.12 8.37 7.89 4.86 12.02 9.84 11.65 12.71 6.88

A2 11.81 20.88 14.76 9.71 17.10 18.01 24.83 21.59 19.62 12.11

A3 4.52 10.11 4.95 7.62 5.96 4.46 10.33 6.55 8.32 10.88

B4 40.82 33.67 32.10 27.18 28.23 34.49 27.13 25.83 25.94 29.92

B5 27.85 26.61 27.90 23.55 29.53 28.59 21.73 22.58 20.52 26.96

D7 97.56 79.89 93.95 102.33 96.66 98.18 87.73 97.96 101.95 98.13

D8 114.99 92.46 113.75 119.54 115.48 116.77 105.45 112.51 119.08 112.19

D9 112.99 105.01 109.17 109.09 110.32 118.21 95.50 106.73 98.12 112.60

D10 104.74 88.03 99.20 104.24 101.10 105.97 88.30 96.98 90.32 107.06

96

APÊNDICE H - Coleta de Dados – Medidas C6 - orelhas espelhadas sem canal auditivo (B- orelha externa esquerda espelhada no lado direito)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado Esq 1B Esq 2B Esq 3B Esq 4B Esq 5B

C6 109.90° 109.23° 102.50° 124.28° 125.90° 99.59° 120.12° 110.19° 101.80° 99.85°

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado Esq 6B Esq 7B Esq 8B Esq 9B Esq 10B

C6 100.95° 104.42° 110.88° 106.68° 112.22° 110.21° 123.07° 111.32° 131.87° 107.70°

97

APÊNDICE I - Coleta de Dados - Medidas orelhas espelhadas com canal auditivo (A- orelha externa direita espelhada no lado esquerdo)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado 1ª Dir 2A Dir 3A Dir 4A Dir 5A Dir

A1 15.93 11.84 5.18 7.89 4.68 4.13 10.46 7.85 12.67 5.60

A2 18.94 16.55 10.78 14.08 14.07 14.79 15.95 14.13 17.82 12.39

A3 5.68 4.87 3.38 6.39 7.05 3.80 7.55 6.40 11.58 5.05

B4 26.86 27.97 23.29 23.27 39.94 39.36 27.52 21.60 31.35 40.90

B5 24.00 24.13 22.49 22.48 28.33 28.41 29.44 23.09 25.91 28.70

D7 83.31 94.55 99.40 100.62 96.15 97.57 94.51 100.60 78.65 92.10

D8 106.19 114.40 114.21 108.00 111.28 114.96 114.69 107.99 89.94 108.67

D9 96.12 107.82 107.66 116.04 113.85 112.92 106.99 116.05 97.48 112.12

D10 94.02 106.06 97.98 99.25 103.06 104.72 98.86 99.20 81.45 101.18

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado 6ª Dir 7A Dir 8A Dir 9A Dir 10A Dir

A1 8.37 5.77 1.83 8.33 7.12 4.89 (-)0.90 9.88 7.80 12.69

A2 14.61 11.83 7.98 14.78 15.77 17.12 10.86 24.80 18.04 19.60

A3 4.96 4.49 2.27 4.98 5.83 5.99 8.19 10.30 8.67 8.30

B4 34.49 40.84 24.63 32.08 34.08 28.20 30.38 27.10 29.35 25.99

B5 26.04 27.88 23.96 27.94 27.79 29.50 23.15 21.70 27.31 20.54

D7 87.22 97.55 101.58 93.99 107.17 96.90 97.38 87.70 102.58 101.93

D8 100.01 114.96 114.67 113.78 125.87 115.45 112.44 105.48 117.98 119.05

D9 101.38 112.95 108.78 109.15 122.49 110.37 108.16 95.48 110.77 98.10

D10 85.28 104.76 104.74 99.17 112.88 101.13 97.13 88.29 104.61 90.35

98

APÊNDICE J - Coleta de Dados – Medidas C6 - orelhas espelhadas com canal auditivo (A- orelha externa direita espelhada no lado esquerdo)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado 1ª Dir 2A Dir 3A Dir 4A Dir 5A Dir

C6 106.10° 103.06° 109.38° 115.26° 104.72° 103.29° 112.75° 119.89° 96.89° 101.78°

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado 6ª Dir 7A Dir 8A Dir 9A Dir 10A Dir

C6 116.31° 100.97° 111.88° 110.90° 113.30° 112.20° 106.24° 123.05° 111.53° 131.85°

99

APÊNDICE K - Coleta de Dados - Medidas orelhas espelhadas com canal auditivo (B - orelha externa esquerda espelhada no lado direito)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado Esq 1B Esq 2B Esq 3B Esq 4B Esq 5B

A1 12.39 9.85 11.86 10.90 6.13 2.63 7.88 8.73 5.64 12.51

A2 18.27 15.93 16.57 14.35 9.70 9.49 14.10 18.18 12.45 23.80

A3 3.89 6.44 4.88 12.09 4.09 2.14 6.36 9.01 5.09 4.97

B4 26.94 28.72 27.87 20.41 19.70 40.27 21.48 32.31 40.88 31.80

B5 27.33 27.58 24.10 24.98 25.20 28.88 23.15 27.94 28.73 26.64

D7 83.50 91.52 101.95 103.93 101.93 94.60 100.65 95.82 92.13 87.39

D8 105.36 109.65 116.85 119.14 116.80 112.35 108.01 114.83 108.70 97.20

D9 98.19 107.54 105.40 106.58 105.39 113.08 116.10 111.25 112.10 105.03

D10 94.24 100.50 95.45 96.98 95.40 103.76 99.24 100.95 101.15 88.61

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado Esq 6B Esq 7B Esq 8B Esq 9B Esq 10B

A1 5.79 16.12 8.37 7.89 4.86 12.02 9.84 11.65 12.71 6.88

A2 11.81 20.88 14.76 9.71 17.10 18.01 24.83 21.59 19.62 12.11

A3 4.52 10.11 4.95 7.62 5.96 4.46 10.33 6.55 8.32 10.88

B4 40.82 33.67 32.10 27.18 28.23 34.49 27.13 25.83 25.94 29.92

B5 27.85 26.61 27.90 23.55 29.53 28.59 21.73 22.58 20.52 26.96

D7 97.56 79.89 93.95 102.33 96.66 98.18 87.73 97.96 101.95 98.13

D8 114.99 92.46 113.75 119.54 115.48 116.77 105.45 112.51 119.08 112.19

D9 112.99 105.01 109.17 109.09 110.32 118.21 95.50 106.73 98.12 112.60

D10 104.74 88.03 99.20 104.24 101.10 105.97 88.30 96.98 90.32 107.06

100

APÊNDICE L - Coleta de Dados – Medidas C6 - orelhas espelhadas com canal auditivo (B- orelha externa esquerda espelhada no lado direito)

Pontos Modelo1 Modelo2 Modelo3 Modelo4 Modelo5

Lado Esq 1B Esq 2B Esq 3B Esq 4B Esq 5B

C6 109.90° 109.23° 102.50° 124.28° 125.90° 99.59° 120.12° 110.19° 101.80° 99.85°

Pontos Modelo6 Modelo7 Modelo8 Modelo9 Modelo10

Lado Esq 6B Esq 7B Esq 8B Esq 9B Esq 10B

C6 100.95° 104.42° 110.88° 106.68° 112.22° 110.21° 123.07° 111.32° 131.87° 107.70°

101

102

ANEXO

103

ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa