prezado referenciado, - goldencross.com.br · mudanças na rotina de atendimento com a...
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Conforme já divulgado em nosso portal, a Instrução Normativa n.º 42 editada pela Agência Nacional de Saúde, estabelece que todas as operadoras de Plano de Saúde devem adotar a TUSS para codificação dos procedimentos odontológicos.
Este manual apresenta as principais orientações referente às mudanças na rotina de atendimento com a implantação da TUSS (Terminologia Unificada em Saúde Suplementar).
Leia com atenção e para maiores informações disponibilizamos o Doctor Fone e nosso e-mail: [email protected]
01-11
PrezadoReferenciado,
Tabela de Cobertura e Honorários Odontológicos-
Versão TUSS
Tabela de Radiologia Versão TUSS
Tabela Ortodontia Versão TUSS
Tabela de Urgência Versão TUSS
Tabela de Requisitos Golden Cross
Tabela de Carência Golden Cross
Guia de Tratamento Odontológico
Principais Alterações
Considerações Finais
Canais de Comunicação
01
16
18
19
22
37
51
52
54
55
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SUMÁRIO
A partir do dia 07/03/2011, a Golden Cross passará a utilizar a tabela TUSS, logo você deverá substituir a tabela hoje praticada por você pela tabela a seguir.
Atenção aos novos códigos, descrições e número da tabela!
Observe que mantivemos o mesmo padrão para facilitar sua rotina operacional, tornando um entendimento mais simples.
Tabela de Cobertura e Honorários Odontológicos –
Versão TUSS
01
02
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM
NECESSIDADES ESPECIAIS
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TESTE DE FLUXO SALIVAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)
DIAGNÓSTICO
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
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6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
100
100
100
100
100
100
100
100
100
200
50
120
150
120
X
X
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X
81000065
81000049
80120059
80120180
80120024
80120105
80120040
80120113
80120156
81000111
84000244
85400025
85100048
85400068
17
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00
00
00
00
00
00
00
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
URGÊNCIA
03
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO
ENDODÔNTICO
URGÊNCIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
120
120
120
140
180
180
180
120
120
100
400
109
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
82000468
82000484
83000089
82000875
85300020
82001030
82001022
85200042
85200034
85400467
82001251
85200069
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
04
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
URGÊNCIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
100
60
60
120
90
X
X
X
X
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X
X
X
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X
X
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X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
85400505
85200085
82001499
82001650
85300080
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
PREVENÇÃOATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL
RADIOLOGIA
17
17
17
17
17
84000139
84000090
84000163
84000198
85300047
50
100
50
100
180
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3
traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e
bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo,
1 disquete com documentação digitalizada)
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3
traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e
bite-wing, 1 disquete com documentação digitalizada)
90
90
90030117
90030125
05
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (por arcada)
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS
ARCO LINGUAL
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
RADIOLOGIA
ODONTOPEDIATRIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
30
58
30
162,5
219
70
70
350
70
340
340
340
120
X
X
X X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
80030297
84000031
84000074
86000144
81000014
83000020
83000062
83000046
83000089
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
06
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
MUMIFICAÇÃO PULPAR (somente para elemento decíduo)
PULPOTOMIA
RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMINERALIZAÇÃO
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
NUCLEO DE PREENCHIMENTO
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES
ODONTOPEDIATRIA
DENTÍSTICA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
400
350
120
120
31
400
35
20
200
150
50
450
113
150
160
170
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
83000097
83000100
80050050
85200042
80100090
82001251
84000201
83000135
83000151
85100048
85300012
85100064
85400211
85100196
85100200
85100218
17
17
00
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
07
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES
RESTAURAÇÃO A PINO
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 1 FACE
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 2 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
PULPECTOMIA
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
DENTÍSTICA
ENDODONTIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
207
200
100
140
165
186
110
130
250
120
100
100
100
603
861
1210
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
85100226
80030114
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100013
85200018
85200034
85200050
85200077
85400505
85200115
85200093
85200107
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
08
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
AUMENTO DE COROA CLÍNICA
CUNHA PROXIMAL
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
GENGIVECTOMIA
GENGIVOPLASTIA
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
ODONTO-SECÇÃO
RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR
ENDODONTIA
PERIODONTIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
150
300
430
635
880
120
150
200
150
180
90
90
180
180
120
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
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X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
85200131
85200123
85200166
85200140
85200158
85400025
82000212
82000557
82000417
82000662
82000921
82000948
85300020
82001073
85300039
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
09
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTE-
RIANA)
RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO
ALVEOLOPLASTIA
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO
BIÓPSIA DE BOCA
BIÓPSIA DE LÁBIO
PERIODONTIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
50
350
80
250
300
300
350
450
472
496
521
547
300
200
200
85300055
80060129
85300063
82000034
82000050
82000069
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000190
82000239
82000255
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
CIRURGIA
10
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
BIÓPSIA DE LÍNGUA
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
BIÓPSIA DE MAXILA
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
BRIDECTOMIA
BRIDOTOMIA
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CURETAGEM APICAL
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
CIRURGIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
200
200
200
200
230
230
500
350
120
120
150
350
400
400
82000263
82000247
82000280
82000271
82000298
82000301
82000360
82000395
82000468
82000484
80020097
82000786
82000808
82000794
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
11
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
EXODONTIA A RETALHO
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
FRENULECTOMIA LABIAL
FRENULOTOMIA LABIAL
FRENULECTOMIA LINGUAL
FRENULOTOMIA LINGUAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO
DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE
CIRURGIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
82000778
82000875
82000816
82000859
82000883
82000905
82000891
82000913
82001030
82001022
82001103
82001170
82001189
80020186
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
400
140
150
200
200
200
200
200
180
180
120
380
210
600
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
12
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR
(ATM)
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE CISTO VIA INTRA-ORAL
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
RIZECTOMIA
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGI-
NOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
120
400
350
500
500
300
60
437,5
600
600
500
500
500
82001197
82001251
80020127
82001286
82001294
80020089
82001499
82001502
82001529
82001510
82001553
82001618
82001588
17
17
00
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
13
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS /
CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM
RECONSTRUÇÃO
TRATAMENTO DA ALVEOLITE
ULECTOMIA
ULOTOMIA
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)
CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (exclusivamente em con-
sultório)
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (em consultório e em laboratório)
CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (em consultório e em labo-
ratório)
COROA 3/4 OU 4/5
COROA JAQUETA ACRÍLICA
COROA PROVISÓRIA COM PINO
COROA PROVISÓRIA SEM PINO
COROA TOTAL MÉTALO CERÂMICA
CIRURGIA
PRÓTESE
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
82001596
82001634
82001650
82001707
82001715
85400068
85400041
85400050
85400033
80070124
80070094
85400076
85400084
85400157
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
00
17
17
17
500
500
120
130
130
120
120
230
230
780
580
188
188
2060
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
14
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA
COROA TOTAL EM CERÔMERO
COROA TOTAL METÁLICA
COROA TOTAL MÉTALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA
FACETA EM CERÂMICA PURA
NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
ÓRTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)
PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MÉTALO PLÁSTICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO CERÂMICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO-PLÁSTICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA
PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA UNILATERAL EM GRAMPOS
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ESTRUTURA METÁLICA UNILATERAL
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAM-
POS
PRÓTESE TOTAL
PRÓTESE
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
85400106
85400114
85400149
85400173
85400181
85400220
85400246
85400319
85400335
85400343
85400360
80070027
85400386
80070060
85400394
85400408
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
00
17
17
2060
1563
825
1325
2060
440
544
838
2060
1325
188
800
1968
900
900
1600
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
15
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA
PRÓTESE TOTAL IMEDIATA
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS
RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY
RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em laboratório)
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em consultório)
PRÓTESE
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
uso
gc
Go
lden
tal
Inte
r
80070426
85400416
85400467
85400521
85400513
85400530
85400548
85400556
85400491
85400483
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
1700
1300
100
2060
2060
1563
1563
640
400
400
X X X X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
16
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3 traçados
cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3
extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo, 1 disquete com documentação
digitalizada)
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3 traçados
cefalométricos, 1 panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 1 disquete
com documentação digitalizada)
RADIOLOGIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
X
X
X
X
90030117
90030125
90
90
Go
lden
tal
Inte
r
Para uso exclusivo de Clínica RadiológicaTabela de Radiologia Versão TUSS
17
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL
RADIOLOGIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
17
17
17
17
17
17
Go
lden
tal
Inte
r
18
Para uso exclusivo de prestadores habilitados a atender Ortodontia/Ortopedia FacialTabela de Ortodontia Versão TUSS
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FACIAL
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO O RTOPÉDICO
MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO AUXILIAR
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO
PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO AUXILIAR
PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO CORRETIVO
PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO
CONTENÇÃO TRIMESTRAL
ORTONDONTIA
Go
lden
tal
Bás
ico
Go
lden
tal
Supe
r
Go
lden
tal
1, 2
e P
lus
Go
lden
tal
4
Go
lden
tal
6
Go
lden
tal
8
Go
lden
tal
10
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
80120075
80120199
86000373
86000365
80100082
86000357
80100112
80100120
80100139
80100147
00
00
17
17
00
17
00
00
00
00
Go
lden
tal
Inte
r
19
Para uso exclusivo de Clínica de UrgênciaTabela de Urgência Versão TUSS
EVENTOS
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TU
SS
PACOTE DE URGÊNCIA ODONTOLÓGICA - HORÁRIO COMERCIAL Horário: 2ª a 6ª Feira - 06:00hrs às 19:00hrs
PACOTE DE URGÊNCIA ODONTOLÓGICA - HORÁRIO NOTURNO Horário: 2ª a 6ª Feira - 19:00hrs às 06:00hrs
Finais de Semana e Feriados Nacionais - 24 horas
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO (ENVIAR RX INICIAL E FINAL)
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE (ENVIAR RX INICIAL E FINAL)
CÓDIGO PARA FATURAMENTO
PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGÊNCIA ( PREENCHER CÓDIGO)
90030095
90030109
81000421
81000375
83000089
82000875
90
90
17
17
17
17
20
EVENTOS
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
COROA PROVISÓRIA COM PINO
COROA PROVISÓRIA SEM PINO
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
ORIENTAÇÃO / PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGÊNCIA ( SEM CÓDIGO-INFORMAR NO CAMPO 47)
21
EVENTOS
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (somente para dente anterior)
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
PROCEDIMENTOS A SEREM REALIZADOS NA URGÊNCIA ( SEM CÓDIGO-INFORMAR NO CAMPO 47)
22
Não esqueça de consultar a tabela de requisitos antes de executar os procedimentos. Assim você pode evitar divergências / glosas no atendimento a nossos clientes.
Ressaltamos que os casos excepcionais devem ser analisados pela nossa auditoria antes de serem executados através dos nossos canais de comunicação.
Tabela de Requisitos Golden Cross
23
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA (somente orientação / prescrição medicamentos)
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
(em peça cirúrgica, material de punção / biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilo-facial)
TESTE DE FLUXO SALIVAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (por hemi-arcada)
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)
DIAGNÓSTICO
URGÊNCIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
a (A
uto
riza
ção
Pr
évia
)
Praz
o r
eexe
c. (m
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ínim
a
Idad
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Não
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15
N
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N
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6
6
6
6
6
6
6
U
U
81000065
81000049
80120059
80120180
80120024
80120105
80120040
80120113
80120156
81000111
84000244
85400025
85100048
85400068
6
N
N
24
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES (mínimo 3 elementos)
INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-
MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-
MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS (em caso de P. Fixa, somente os pilares)
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
URGÊNCIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
a (A
uto
riza
ção
Pr
évia
)
Praz
o r
eexe
c. (m
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RX
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Não
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N
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E
E
E
E
R
R
E
E
E/R
E
E
E
U
U
U
U
U
U
36
U
82000468
82000484
83000089
82000875
85300020
82001030
82001022
85200042
85200034
85400467
82001251
85200069
85400505
6
6
6
6
6
6
6
N
N
N
IF
N
N
N
F
IF
IF
F
IF
IF
25
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (exceto extração)
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (duas arcadas)
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO (duas arcadas)
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (duas arcadas, incluso profilaxia)
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1
panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta,
1 caixa de modelo, 1 disquete com documentação digitalizada)
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1
panorâmica com complementação de incisivos e bite-wing, 1 disquete com documentação digitalizada)
URGÊNCIA
PREVENÇÃO
RADIOLOGIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
a (A
uto
riza
ção
Pr
évia
)
Praz
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c. (m
eses
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Idad
e M
ínim
a
Idad
e M
áxim
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RX
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Não
I = In
icia
lF
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inal
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Inic
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nal
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R
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N
S
S
7
7
6
U
6
6
6
6
6
6
6
2
15
85200085
82001499
82001650
85300080
84000139
84000090
84000163
84000198
85300047
90030117
90030125
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
26
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO) (14 periapicais e 02 bite wing)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING (Regiões: RMD / RME / RPD / RPE)
RADIOGRAFIA OCLUSAL (Regiões: AS / AI)
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL (idade óssea)
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (por arcada)
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS
ARCO LINGUAL
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (até 3 sessões)
COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
RADIOLOGIA
ODONTOPEDIATRIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
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riza
ção
Pr
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Praz
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14
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10
8
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12
10
N
N
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N
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N
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6
12
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U
7
7
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
80030297
84000031
84000074
86000144
81000014
83000020
83000062
83000046
83000089
83000097
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
27
EVENTOS
CÓD
IGO
TU
SS
MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
MUMIFICAÇÃO PULPAR (somente para elemento decíduo)
PULPOTOMIA
RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMINERALIZAÇÃO (por sextante: S1, S2, S3, S4, S5, S6)
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO (única sessão)
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA (por hemi-arcada)
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (para dentes anteriores)
NUCLEO DE PREENCHIMENTO
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES
ODONTOPEDIATRIA
DENTÍSTICA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
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uto
riza
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Pr
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Praz
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4
6
6
6
6
6
2
2
2
2
10
10
83000100
80050050
85200042
80100090
82001251
84000201
83000135
83000151
85100048
85300012
85100064
85400211
85100196
85100200
85100218
85100226
N
I
IF
N
F
N
N
I
IF
N
N
IF
N
N
N
N
28
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
RESTAURAÇÃO A PINO
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 1 FACE
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 2 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO (restaurar somente após 45 dias)
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (escurecido por desvitalização)
PULPECTOMIA
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR (incluso a remoção e obturação radicular)
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR (incluso a remoção e obturação radicular)
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR (incluso a remoção e obturação radicular)
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA (máximo 3 sessões)
DENTÍSTICA
ENDODONTIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
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Pr
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Praz
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15
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6
6
6
6
N
N
N
N
N
N
24
24
24
24
24
24
6
2
2
2
2
2
80030114
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100013
85200018
85200034
85200050
85200077
85400505
85200115
85200093
85200107
85200131
N
N
N
N
N
N
N
I
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
29
EVENTOS
CÓD
IGO
TU
SS
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA (radicular / câmara pulpar)
TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (por hemi-arcada)
AUMENTO DE COROA CLÍNICA
CUNHA PROXIMAL (somente poderá ser feito no último elemento da arcada)
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO (por sextante: S1, S2, S3, S4, S5, S6)
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
GENGIVECTOMIA
GENGIVOPLASTIA (por hemi-arcada)
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES (mínimo 3 elementos)
ODONTO-SECÇÃO
RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR (hemi arcada, inclusa a supra-gengival)
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO (por sessão)
ENDODONTIA
PERIODONTIA
Elem
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Reg
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N
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6
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6
85200123
85200166
85200140
85200158
85400025
82000212
82000557
82000417
82000662
82000921
82000948
85300020
82001073
85300039
85300055
80060129
85300063
N
IF
IF
IF
N
IF
N
IF
IF
N
N
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N
30
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
ALVEOLOPLASTIA (hemi-arcada)
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO
BIÓPSIA DE BOCA
BIÓPSIA DE LÁBIO
BIÓPSIA DE LÍNGUA
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
BIÓPSIA DE MAXILA
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
BRIDECTOMIA (por hemi arco)
CIRURGIA
Elem
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15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
15
82000034
82000050
82000069
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000190
82000239
82000255
82000263
82000247
82000280
82000271
82000298
31
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
BRIDOTOMIA (por hemi arco)
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
CURETAGEM APICAL
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
EXODONTIA A RETALHO
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL (intra-óssea)
FRENULECTOMIA LABIAL
FRENULOTOMIA LABIAL
CIRURGIA
Elem
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Reg
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Praz
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c. (m
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IF
N
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6
15
6
6
6
82000301
82000360
82000395
82000468
82000484
80020097
82000786
82000808
82000794
82000778
82000875
82000816
82000859
82000883
82000905
32
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
FRENULECTOMIA LINGUAL
FRENULOTOMIA LINGUAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-
MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-
MAXILO-FACIAL
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE
REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE CISTO VIA INTRA-ORAL
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
RIZECTOMIA
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (execto extração)
CIRURGIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
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riza
ção
Pr
évia
)
Praz
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c. (m
eses
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Idad
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ínim
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Idad
e M
áxim
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RX
N=
Não
I = In
icia
lF
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Inic
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N
N
N
N
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IF
IF
IF
IF
N
6
6
15
6
6
82000891
82000913
82001030
82001022
82001103
82001170
82001189
80020186
82001197
82001251
80020127
82001286
82001294
80020089
82001499
33
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-
FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO
BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA
REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
TRATAMENTO DA ALVEOLITE
ULECTOMIA
ULOTOMIA
CIRURGIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
a (A
uto
riza
ção
Pr
évia
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
ínim
a
Idad
e M
áxim
a
RX
N=
Não
I = In
icia
lF
= F
inal
IF =
Inic
ial
e Fi
nal
E
R
R
R
R
R
R
R
E
E
E
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
U
U
U
12
12
12
12
U
U
U
U
12
12
IF
N
N
N
N
N
N
IF
N
N
N
N
N
6
15
14
6
6
6
6
14
15
82001502
82001529
82001510
82001553
82001618
82001588
82001596
82001634
82001650
82001707
82001715
85400068
85400041
PRÓTESE
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)
CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (exclusivamente em consultório)
34
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (em consultório e em laboratório)
CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (em consultório e em laboratório)
COROA 3/4 OU 4/5
COROA JAQUETA ACRÍLICA
COROA PROVISÓRIA COM PINO
COROA PROVISÓRIA SEM PINO
COROA TOTAL MÉTALO CERÂMICA
COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA
COROA TOTAL EM CERÔMERO (somente dentes incisivos e caninos)
COROA TOTAL METÁLICA
COROA TOTAL MÉTALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA
FACETA EM CERÂMICA PURA
NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
ÓRTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)
PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MÉTALO PLÁSTICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO CERÂMICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO-PLÁSTICA
PRÓTESE
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
a (A
uto
riza
ção
Pr
évia
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
ínim
a
Idad
e M
áxim
a
RX
N=
Não
I = In
icia
lF
= F
inal
IF =
Inic
ial
e Fi
nal
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
E
R
E
E
E
N
N
S
S
N
N
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
12
36
36
36
36
36
60
60
60
36
36
60
36
12
36
60
60
N
N
IF
IF
N
N
IF
IF
IF
IF
IF
IF
IF
N
IF
IF
IF
15
15
6
6
6
6
15
15
6
6
6
15
6
14
15
15
15
85400050
85400033
80070124
80070094
85400076
85400084
85400157
85400106
85400114
85400149
85400173
85400181
85400220
85400246
85400319
85400335
85400343
35
EVENTOS
CÓD
IGO
TU
SS
PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA
PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA UNILATERAL EM GRAMPOS
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ESTRUTURA METÁLICA UNILATERAL
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS
PRÓTESE TOTAL (por arcada)
PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA
PRÓTESE TOTAL IMEDIATA (por arcada)
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (em caso de P. Fixa, somente os pilares)
RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY
RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em laboratório)
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em consultório)
PRÓTESE
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
a (A
uto
riza
ção
Pr
évia
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
ínim
a
Idad
e M
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RX
N=
Não
I = In
icia
lF
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inal
IF =
Inic
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e Fi
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E
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R
R
R
R
R
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E/R
E
E
E
E
E
R
R
S
S
S
S
S
S
S
S
N
S
S
S
S
S
N
N
60
60
60
60
60
60
60
60
36
60
60
36
60
36
60
60
I
I
IF
IF
IF
N
N
N
IF
IF
IF
IF
IF
IF
N
N
15
15
15
15
15
15
15
15
6
15
15
15
15
6
15
14
85400360
80070027
85400386
80070060
85400394
85400408
80070426
85400416
85400467
85400521
85400513
85400530
85400548
85400556
85400491
85400483
36
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO
MANUTENÇÃO TRATAMENTO AUXILIAR
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO
PRORROGAÇÃO TRATAMENTO AUXILIAR
PRORROGAÇÃO TRATAMENTO CORRETIVO
PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO
CONTENÇÃO TRIMESTRAL
ORTODONTIA
Elem
ento
ou
Reg
ião
Senh
a (A
uto
riza
ção
Pr
évia
)
Praz
o r
eexe
c. (m
eses
)
Idad
e M
ínim
a
Idad
e M
áxim
a
RX
N=
Não
I = In
icia
lF
= F
inal
IF =
Inic
ial
e Fi
nal
S
S
S
S
S
S
S
S
IF
IF
IF
IF
I
I
I
N
4
5
16
12
16
12
5
10
13
13
86000373
86000365
80100082
86000357
80100112
80100120
80100139
80100147
EVENTOS
CÓD
IGO
TU
SS
CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL
CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ENDODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ESTOMATOLOGIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PERIODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM DTM E DOR OROFACIAL
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM PRÓTESE DENTÁRIA
DIAGNÓSTICO
CAR
ÊNCI
A
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
17
17
00
00
00
00
00
00
81000065
81000049
80120059
80120180
80120024
80120105
80120040
80120113
Nº
TAB
ELA
37
Tabela de Carência Golden Cross
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
CONSULTA DE ESPECIALISTA NO ATEND. A PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS
DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TESTE DE FLUXO SALIVAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICOS
DIAGNÓSTICO
URGÊNCIA
CAR
ÊNCI
A
24 h
180 dias
60 dias
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
80120156
81000111
84000244
85400025
85100048
85400068
82000468
82000484
83000089
82000875
85300020
82001030
82001022
85200042
85200034
85400467
Nº
TAB
ELA
38
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE MATERIAL OBTURADOR INTRACANAL PARA RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA / TRATAMENTO EXPECTANTE
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO DE ALVEOLITE
TRATAMENTO DE PERICORONARITE
ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL
APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA)
PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO
RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA INICIAL (1 par de modelo, 1cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1 panorâmica com comple-
mentação de incisivos e bite-wing, 8 fotos - 3 extra orais e 5 intra orais, 1 pasta, 1 caixa de modelo, 1 disquete com documentação
digitalizada)
URGÊNCIA
PREVENÇÃO
RADIOLOGIA
CAR
ÊNCI
A
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
24 h
60 dias
60 dias
60 dias
60 dias
60 dias
180 dias
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
90
82001251
85200069
85400505
85200085
82001499
82001650
85300080
84000139
84000090
84000163
84000198
85300047
90030117
Nº
TAB
ELA
39
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA FINAL (1 par de modelos, 1 cefalométrica, 3 traçados cefalométricos, 1 panorâmica com complemen-
tação de incisivos e bite-wing, 1 disquete com documentação digitalizada)
LEVANTAMENTO RADIOGRÁFICO (EXAME RADIODÔNTICO)
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL - BITE-WING
RADIOGRAFIA OCLUSAL
RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL
ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (por arcada)
APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO
APLICAÇÃO DE SELANTE DE FÓSSULAS E FISSURAS
ARCO LINGUAL
CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA
COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO
COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO
RADIOLOGIA
ODONTOPEDIATRIA
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
60 dias
60 dias
180 dias
24 h
180 dias
60 dias
24 h
60 dias
180 dias
90 dias
180 dias
180 dias
180 dias
90
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
90030125
81000294
81000375
81000383
81000405
81000421
81000367
80030297
84000031
84000074
86000144
81000014
83000020
83000062
83000046
Nº
TAB
ELA
40
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO
MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO
MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL
MUMIFICAÇÃO PULPAR (somente para elemento decíduo)
PULPOTOMIA
RECOLOCAÇÃO DE MANTENEDOR DE ESPAÇO
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMINERALIZAÇÃO
RESTAURAÇÃO ATRAUMÁTICA EM DENTE DECÍDUO
TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO
ODONTOPEDIATRIA
DENTÍSTICA
CAR
ÊNCI
A
24 h
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
24 h
60 dias
60 dias
180 dias
17
17
17
00
17
00
17
17
17
17
83000089
83000097
83000100
80050050
85200042
80100090
82001251
84000201
83000135
83000151
Nº
TAB
ELA
COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS
DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA
FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL
NUCLEO DE PREENCHIMENTO
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 1 FACE
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 2 FACES
24 h
60 dias
180 dias
90 dias
90 dias
90 dias
17
17
17
17
17
17
85100048
85300012
85100064
85400211
85100196
85100200
41
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 3 FACES
RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 4 FACES
RESTAURAÇÃO A PINO
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 1 FACE
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 2 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 3 FACES
RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA 4 FACES
RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
PULPECTOMIA
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL
REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR
REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
DENTÍSTICA
ENDODONTIA
CAR
ÊNCI
A
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
90 dias
180 dias
24 h
24 h
24 h
24 h
180 dias
180 dias
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85100218
85100226
80030114
85100099
85100102
85100110
85100129
85100137
85100013
85200018
85200034
85200050
85200077
85400505
85200115
85200093
Nº
TAB
ELA
42
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA
TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODÔNTICA
TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR
TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
AUMENTO DE COROA CLÍNICA
CUNHA PROXIMAL
CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO
ENXERTO GENGIVAL LIVRE
GENGIVECTOMIA
GENGIVOPLASTIA
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA EM DENTES PERMANENTES
ODONTO-SECÇÃO
RASPAGEM SUB-GENGIVAL / ALISAMENTO RADICULAR
ENDODONTIA
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
60 dias
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85200107
85200131
85200123
85200166
85200140
85200158
85400025
82000212
82000557
82000417
82000662
82000921
82000948
85300020
82001073
85300039
Nº
TAB
ELA
PERIODONTIA
43
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
REMOÇÃO DOS FATORES DE RETENÇÃO DO BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)
RETALHO GENGIVAL COM ENXERTO ÓSSEO
TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO
ALVEOLOPLASTIA
AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRADICULARES SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APICETOMIA MULTIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA
APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTÍBULO
BIÓPSIA DE BOCA
BIÓPSIA DE LÁBIO
BIÓPSIA DE LÍNGUA
PERIODONTIA
CIRURGIA
CAR
ÊNCI
A
60 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
85300055
80060129
85300063
82000034
82000050
82000069
82000182
82000174
82000085
82000077
82000166
82000158
82000190
82000239
82000255
82000263
Nº
TAB
ELA
44
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR
BIÓPSIA DE MAXILA
BIÓPSIA DE MANDÍBULA
BRIDECTOMIA
BRIDOTOMIA
CIRURGIA PARA TORUS MANDIBULAR - BILATERAL
CIRURGIA PARA TORUS PALATINO
CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CURETAGEM APICAL
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLÓGICOS
EXÉRESE OU EXCISÃO DE RÂNULA
EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE
EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR
EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE
EXODONTIA A RETALHO
EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL
CIRURGIA
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
24 h
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
82000247
82000280
82000271
82000298
82000301
82000360
82000395
82000468
82000484
80020097
82000786
82000808
82000794
82000778
82000875
82000816
82000859
Nº
TAB
ELA
45
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
FRENULECTOMIA LABIAL
FRENULOTOMIA LABIAL
FRENULECTOMIA LINGUAL
FRENULOTOMIA LINGUAL
INCISÃO E DRENAGEM INTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
INCISÃO E DRENAGEM EXTRA ORAL DE ABSCESSO, HEMATOMA E/OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
PUNÇÃO ASPIRATIVA NA BUCO-MAXILO-FACIAL
REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA
REDUÇÃO DE TUBEROSIDADE
REDUÇÃO SIMPLES DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR (ATM)
REIMPLANTE DENTÁRIO COM CONTENÇÃO
REMOÇÃO DE CISTO VIA INTRA-ORAL
REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS
REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS
RIZECTOMIA
SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
CIRURGIA
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
17
00
17
17
00
17
82000883
82000905
82000891
82000913
82001030
82001022
82001103
82001170
82001189
80020186
82001197
82001251
80020127
82001286
82001294
80020089
82001499
Nº
TAB
ELA
46
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
TRACIONAMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE ORTODÔNTICA
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO SINUSAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO NASAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL
TRATAMENTO CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - SEM RECONSTRUÇÃO
TRATAMENTO DA ALVEOLITE
ULECTOMIA
ULOTOMIA
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (exclusivamente em consultório)
CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (exclusivamente em consultório)
CONSERTO EM PRÓTESE TOTAL (em consultório e em laboratório)
CONSERTO EM PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL (em consultório e em laboratório)
COROA 3/4 OU 4/5
CIRURGIA
PRÓTESE
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
24 h
24 h
24 h
24 h
180 dias
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
82001502
82001529
82001510
82001553
82001618
82001588
82001596
82001634
82001650
82001707
82001715
85400068
85400041
85400050
85400033
80070124
Nº
TAB
ELA
47
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
COROA JAQUETA ACRÍLICA
COROA PROVISÓRIA COM PINO
COROA PROVISÓRIA SEM PINO
COROA TOTAL MÉTALO CERÂMICA
COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA
COROA TOTAL EM CERÔMERO
COROA TOTAL METÁLICA
COROA TOTAL MÉTALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA
FACETA EM CERÂMICA PURA
NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO
ÓRTESE MIORRELAXANTE (placa oclusal estabilizadora)
PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM MÉTALO PLÁSTICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO CERÂMICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA EM MÉTALO-PLÁSTICA
PRÓTESE PARCIAL FIXA PROVISÓRIA
PRÓTESE PARCIAL PROVISÓRIA UNILATERAL EM GRAMPOS
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM GRAMPOS BILATERAL
PRÓTESE
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
17
80070094
85400076
85400084
85400157
85400106
85400114
85400149
85400173
85400181
85400220
85400246
85400319
85400335
85400343
85400360
80070027
85400386
Nº
TAB
ELA
48
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL COM ESTRUTURA METÁLICA UNILATERAL
PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS
PRÓTESE TOTAL
PRÓTESE TOTAL CARACTERIZADA
PRÓTESE TOTAL IMEDIATA
RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS
RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - ONLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA - INLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - ONLAY
RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO - INLAY
RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em laboratório)
REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL - MEDIATO (em consultório)
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTODONTIA
CONSULTA DE ESPECIALISTA EM ORTOPEDIA FACIAL
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO REMOVÍVEL
PRÓTESE
ORTODONTIA
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
24 h
24 h
180 dias
00
17
17
00
17
17
17
17
17
17
17
17
17
00
00
17
80070060
85400394
85400408
80070426
85400416
85400467
85400521
85400513
85400530
85400548
85400556
85400491
85400483
80120075
80120199
86000373
Nº
TAB
ELA
49
EVENTOSCÓ
DIG
O T
USS
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO ORTOPÉDICO
MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO AUXILIAR
MANUTENÇÃO DE APARELHO ORTODÔNTICO - APARELHO FIXO
PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO AUXILIAR
PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO CORRETIVO
PRORROGAÇÃO DE TRATAMENTO INTERCEPTATIVO
CONTENÇÃO TRIMESTRAL
ORTODONTIA
CAR
ÊNCI
A
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
180 dias
17
00
17
00
00
00
00
86000365
80100082
86000357
80100112
80100120
80100139
80100147
Nº
TAB
ELA
50
A Guia de Tratamento Odontológico sofreu uma pequena alteração, pois com a implantação da TUSS, será necessário preencher o campo 29 com o número correspondente da tabela.
A identificação é simples, pois esta numeração está da Tabela de Cobertura e Honorários Odontológicos. Veja exemplo abaixo.
Atualmente temos 3 tabelas:17 – Codificação TUSS00 – Codificação Golden Cross90 – Pacotes
Informamos que as guias com modelo antigo poderão ser aproveitadas; apenas será necessário trocar a “tabela 94” pela codificação correspondente.
51
Guia de Tratamento Odontológico
Nº
TAB
ELA
CÓD
IGO
TUSS
CONSULTA ODON
CONSULTA ODON
CONSULTA DE ES
DIAGNÓSTICO
81000065
81000049
80120059
17
17
00
Principais Alterações
Como vocês podem perceber nossa
principal alteração foi a forma de cobrança
das restaurações, pois utilizávamos a
“Classificação de Black” e com a implantação
da TUSS, a forma de cobrança mudou para
Quantidade de Faces.
Exemplo 1: Restauração Resina no elemento
24, face oclusal:
Antes: 80030270 (Restauração resina fotopolimerizável, Classe I)TUSS: 85100196 (Restauração em resina fotopolimarizável 1 face)
Exemplo 2: Restauração Resina no elemento 25, face V:
Antes: 80030122 (Restauração resina fotopolimerizável, Classe V)TUSS: 85100196 (Restauração em resina fotopolimarizável 1 face)
52
Percebeu a diferença? Antes utilizávamos códigos diferentes de acordo com a Classificação de Black. Com a TUSS, no exemplo acima, foi utilizado o mesmo código, pois a cobrança é por quantidade de faces.
Ressaltamos que o procedimento será cobrado por elemento dentário considerando todas faces cariadas. Veja mais exemplos:
Exemplo 3: Restauração Resina no elemento 11, faces V, M e P
Antes: 80030122 (Restauração resina fotopolimerizável, Classe V) – face Ve 80030017 (Restauração resina fotopolimerizável, Classe III) - faces MP
TUSS: 85100218 (Restauração em resina fotopolimarizável 3 faces) – faces VPM
Alguns procedimentos foram desmembrados, conforme exemplificado abaixo:
Antes: 80060048 (Gengivoplastia ou Gengivectomia)TUSS: 82000921 (Gengivectomia) e 82000948 (Gengivoplastia)
Antes: 80020142 (Bridectomia / Bridotomia)TUSS: 82000298 (Bridectomia) e 82000301 (Bridotomia)
Fique atento nestas alterações!
53
Este manual é um orientador sobre a TUSS, logo o Manual Explicativo do Referenciado Odontológico que está disponível em nosso portal continua sendo necessário para sua rotina operacional, pois nele você encontra orientações como: identificação de carteirapreenchimento da Guia de Tratamento Odontológicoforma de faturamento e etc.
Os manuais poderão ser atualizados, por isso fique atento em nosso portal (www.goldencross.com.br), pois as novas versões estarão disponíveis para consulta, impressão e “download” no canal do referenciado.
Caso ainda não tenha seu login e senha siga os passos abaixo:
Acessar o Portal www.goldencross.com.brClicar no link “Canal do Referenciado”Clicar no link “Cadastro” e siga as instruções apresentadas.
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Considerações Finais
54
É a referência técnica e exclusiva para o referenciado Golden Cross, com o objetivo de oferecer um atendimento diferenciado e qualificado. Ao ligar para o Doctor Fone, tenha em mãos o número do seu CPF/CNPJ, para agilizar seu atendimento.
Horário: segunda à sexta-feira, das 8h às 20h
Doctor Fone 4002-2001 (regiões metropolitanas do Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Belo Horizonte, Porto Alegre , Recife, Fortaleza e São Luiz)
0800-282-2001 (Demais Localidades)
Doctor Mail
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CANAIS DE COMUNICAÇÃO
55
