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PreviNEBoletim Informativo de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos da Região NordesteSegundo Serviço Regional de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos

prevenção, iNvestIGAÇÃO, Cuidar da Aviação é a nossa obrigação!!!1SERIPA II

ano 3 - Edição nº 16 junho de 2014

CONSCIÊNCIA SITUACIONAL E A SEGURANÇA OPERACIONAL

A aeronave da Figura 1 decolou do Aeroporto de Congonhas - SBSP, São Paulo-SP, às 1 221h31min UTC , com destino ao Aeroporto de Terravista – SBTV , em Trancoso, Distrito de Porto

Seguro - BA.

Durante a aproximação para pouso, às 23h53min UTC, em meio a uma forte chuva, a aeronave

colidiu contra árvores a 900m da cabeceira 15. Após essa colisão, a aeronave voou mais 700m,

chocou-se contra outras árvores e depois contra o solo. Houve fogo após o impacto, destruindo

completamente a aeronave. Infelizmente, todos os 14 ocupantes faleceram no local.

O acidente acima relatado, ocorrido em 2009, teve como um dos fatores contribuintes a perda

da consciência situacional.

DEFINIÇÃO

De acordo com Endsley (2012), Consciência Situacional (CS) é a percepção precisa dos

fatores e condições que afetam uma operação diante de uma equipe durante um período de tempo

definido.

______________________________________________________ 1Coordinated Universal Time – Tempo Universal Coordenado.2Indicativo de localidade do aeródromo de Terravista.

Figura 1 - Acidente em que a perda da Consciência Situacional foi um dos fatores contribuintes (BRASIL, 2009).




Ter consciência situacional é apresentar sintonia entre a situação percebida pela tripulação e a

situação real. Em voo, esta percepção pode ser afetada por diversos fatores como falta de

treinamento, inexperiência, complexidade da tarefa, carga de trabalho, clima organizacional,

processos de automação etc.

Nos dados de gravação de voz do acidente descrito, a investigação identificou que, momentos

antes do acidente, a tripulação desconhecia a posição correta da aeronave. Considerando o texto

abaixo, retirado do relatório final, há indícios de perda da consciência situacional na localização

vertical (rampa de descida), conforme as informações trocadas entre os pilotos na aproximação final.

“Às 20h50min22seg local (23:50:22 UTC), o equipamento Enhanced Ground Proximity

Warning System (sistema aperfeiçoado de alarme de proximidade com o solo - EGPWS) acusou

500pés. Nesse instante, o comandante expressou surpresa dizendo 'Vixe! Quinhentos pés?' O co-

piloto responde 'É!'” (BRASIL, 2009).

A análise de todos os dados colhidos na investigação, indica que o piloto, fixado em realizar o

pouso (apesar das condições meteorológicas desfavoráveis), perdeu a capacidade de analisar suas

próprias condições de voo e não tomou providências para manter-se situado operacionalmente em

relação à altitude do voo, atitude da aeronave (posição que ela está em relação ao horizonte) e a rota

em aproximação para pouso.

A perda de consciência situacional está presente em 100% dos casos de CFIT- Controlled

Flight Into Terrain, que é uma ocorrência em que a aeronave, em voo totalmente controlado, choca-se

contra o solo, água ou obstáculo, natural ou não, fixo ou móvel, no período compreendido entre a

saída do solo na decolagem e o toque no pouso (BRASIL, 2011).

NÍVEIS DE CONSCIÊNCIA SITUACIONAL

A figura 2 apresenta graficamente os níveis de consciência situacional e indica que, em voo,

toda tripulação deve manter nível elevado de percepção diante das informações acumuladas,

organizar informações em entendimentos específicos e projetar no voo as condições futuras.




Figura 2 – Níveis de Consciência Situacional (ENDSLEY, 1996).

– Nível 1- Percepção: Um piloto deve ter percepção clara dos elementos relevantes ao

seu redor, tais como outros aviões, posição geográfica, proximidade do solo, morros e

montanhas, funcionamento dos sistemas informatizados, dados do voo e da

navegação (flight data), avisos luminosos, entre outros.

– Nível 2 – Entendimento: A percepção só não basta, é necessário ter um

entendimento do significado de todos os elementos e eventos. Por exemplo, se os

sinais de emergência indicam um problema durante a decolagem, o piloto deve

rapidamente avaliar a gravidade do problema e decidir sobre o prosseguimento ou a

abortiva da decolagem.

– Nível 3 – Projeção futura: É capacidade de antecipação de ocorrências futuras, a

partir da compreensão dos elementos no ambiente de trabalho. Através da

experiência acumulada e com base em treinamentos técnicos, a tripulação deve fazer

projeções e antecipar os efeitos de seus atos. Isso significa estar à frente da aeronave.

A perda da consciência situacional é algo muito sutil e de difícil identificação. No entanto,

as seguintes atitudes podem indicar esta situação, dentre outras:

ü Desejo de pousar o mais rapidamente possível

ü Motivação excessiva para pousar no destino pretendido

ALGUNS SINTOMAS DE PERDA DA CONSCIÊNCIA




ü Complacência diante de situações de riscos

ü Descaso com as regras operacionais pré-estabelecidas (por exemplo, afirmar que está em

condição de voo visual quando voando em condições por instrumento)

ü Excesso de autoconfiança causado pela repetição bem sucedida de procedimentos

semelhantes improvisados

1. Comunicar com eficiência

Estabelecer uma comunicação assertiva visando à operação segura da aeronave. O primeiro

passo para uma boa comunicação é orientar os membros da equipe, definindo o que vai ser feito e

estabelecendo um clima aberto para o fluxo de informações, mantendo, portanto, o primeiro nível de

consciência situacional (percepção), necessário para a manutenção e adequação dessa consciência.

2. Distribuir adequadamente a carga de trabalho, bem como gerenciar fadiga e estresse

A inexperiência, o cansaço, a distração e o conflito podem degradar a consciência situacional

se não forem administrados adequadamente.

3. Desenvolver capacidade de trabalhar em equipe

Ao trabalhar em equipe, o nível de consciência situacional aumenta pois permite que os

tripulantes possam acompanhar e monitorar as condições do voo.

Os envolvidos podem identificar as possíveis limitações, tais como: exiguidade de tempo (por 3exemplo, manter horário de SLOT ATC ), responsabilidades excessivas (transporte de autoridades) e

expectativas contínuas (acreditar que prosseguirão no voo sem avaliar as ameaças imprevisíveis do

sistema).

_____________________________________________________________

3Horário estimado para a passagem sobre um Fixo de Posição ou para operação de pouso ou decolagem.

A alta consciência situacional reduz o potencial de acidentes

A baixa consciência situacional aumenta o potencial de acidentes

SUGESTÕES PARA MELHORAR A CONSCIÊNCIA SITUACIONAL DURANTE O VOO




4. Gerenciar tomadas de decisão

Para uma decisão adequada é preciso manter os três níveis de consciência situacional.

Qualquer decisão deve incluir condições de ações que promovam objetivos claros e organizados,

considerando ações alternativas e antecipando potenciais consequências no voo.

5. Gerenciar a Segurança Operacional.

Implica em enfatizar habilidades técnicas, favorecendo um bom trabalho em equipe, no sentido

de reduzir estados indesejáveis no voo e promover adequado gerenciamento dos riscos em ameaças

previsíveis.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. MCA 3-6: Manual de Investigação do SIPAER. Brasília, 2011.

BRASIL. Comando da Aeronáutica. Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Relatório Final de Investigação do Acidente Aeronáutico da aeronave de matrícula PR-MOZ. Disponível em: . Acesso em: 16 jun. 2014.

ENDSLEY, M. R.; ONAL, E. Requirements and Design for Better Cultural Situation Awareness: Delivering the Right Information Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society Annual Meeting, 1, vol. 56, 2012. P.228-232.

ENDSLEY, M. R. Automation and situation awareness. FAA. Human Factors Team. The Interfaces Between Flight crews and Modern Flight Deck Systems. 1996. Disponível em: . Acesso em: 16 jun. 2014.

EUA. National Transportation Safety Board. Aircraft Accident Report - La Guardia Aiport Washington D.C, 1990. Disponível em: . Acesso em: 16 jun. 2014.

HOLLNAGEL, E. Crisis and Risk Research Centre. ParisTech: France, 2008.

Implementar um planejamento de voo apropriado no qual a tripulação tenha um mesmo nível de informação é fator fundamental para manter uma adequada consciência situacional.




HOLLNAGEL, E.; WOODS; LEVESON. Ingeniería de la Resiliencia. Conceptos y preceptos. Espanha, 2013.

NOVIS, M. L. CRM: Evaluación del aprendizaje de competencias en un sistema de calidad total. Factores Humanos, seguridad y calidad en la aviación. Argentina: Fundec, 2005.

PILATI, G. A. Influência da Automação na Consciência Situacional dos Pilotos. 2012.Monografia – Pontifícia Católica do Rio Grande do Sul.

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