ITEM 1 . DROGAS E ADOLESCENCIA

A adolescncia um perodo de grande risco para envolvimento com substnciaspsicoativas. Ao menos em parte, esse risco pode ser atribudo s caractersticas daadolescncia, tais como: necessidade de aceitao pelo grupo de amigos, desejo deexperimentar comportamentos vistos como de adultos (isso inclui o uso de lcool e outrasdrogas), sensao de onipotncia comigo isso no acontece, grandes mudanas corporaisgerando insegurana, incio do envolvimento afetivo, aumento da impulsividade e busca desensaes novas.H outros aspectos importantes a ressaltar, em relao ao uso de drogas naadolescncia:1. no perodo compreendido entre a adolescncia e a fase jovem da idade adulta queocorrem os maiores nveis de experimentao e problemas relacionados ao uso de lcool eoutras drogas.2. A adolescncia um perodo do desenvolvimento humano em que ocorremimportantes transformaes de ordem fsica, emocional, cognitiva e social, e o uso desubstncias pode comprometer este processo.3. O incio do uso de substncias, em geral, acontece na adolescncia. Sabe-se que osjovens, apesar do pouco tempo de uso de substncias, passam muito rapidamente de umestgio de consumo para outro, alm de fazerem uso de mltiplas substncias. Por outrolado, uma grande parcela deles diminui significativamente o consumo no incio da idadeadulta, para adequar-se s expectativas e obrigaes da maturidade, como trabalho,casamento e filhos.4. Vrios estudos demonstram associao positiva entre precocidade do uso de substnciase desenvolvimento de dependncia.

A Organizao Mundial da Sade (OMS) aponta o lcool como sendo a substnciapsicoativa mais consumida por crianas e adolescentes. A mdia de idade, no Brasil, para oprimeiro uso de lcool de 12,5 anos. A forma mais comum de uso do lcool poradolescentes o binge (abuso episdico e em grandes quantidades). Alm disso, estudosepidemiolgicos tm mostrado que o incio do consumo de lcool, cigarro e outras drogasocorre predominantemente durante a adolescncia.

Sexualidade e Uso de DrogasA ao de algumas drogas capaz de causar desinibio e aumento do desejo sexual, o quepode deixar os indivduos (em especial os adolescentes) mais propensos a prticas sexuaisde risco. Alguns estudos mostram que, apesar dos adolescentes iniciarem sua vida sexualantes do consumo de drogas e saberem claramente as formas de transmisso das doenassexualmente transmissveis (DSTs), incluindo o HIV, muitos deles no tomam medidas deproteo contaminao pelo vrus. Alm disso, os adolescentes que iniciam o consumo dedrogas em fases mais precoces mostram-se ainda mais propensos a prticas sexuais derisco. Pesquisas realizadas com usurios de lcool, cocana, maconha, anfetaminas eecstasy deixam claro a existncia de uma relao entre a presena do consumo de drogas eo aumento da incidncia das prticas sexuais de risco e da infeco pelo HIV.Diante disto, torna-se muito importante identificar os adolescentes com maiores chancespara desenvolver problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas. Diversos fatoresde risco j so conhecidos, podendo ser classificados em: individuais, familiares eambientais.

AmbientaisGrande disponibilidade de drogas, normas da sociedade favorveis ao uso de determinadassubstncias. As pesquisas apontam que os jovens relatam adquirir bebidas alcolicas tantoem estabelecimentos comerciais, quanto em ambientes familiares e de amigos. A falta defiscalizao em relao venda de bebidas alcolicas para menores de 18 anos tambm um fator agravante.

Familiares

Uso de lcool e outras drogas pelos pais, conflitos familiares, estrutura familiar precria,pouca superviso dos pais, dificuldade dos pais em colocar limites aos filhos e situaesestressantes (mudana de cidade, perda de um dos pais). Estudos mostram que osadolescentes cujos pais tem como costume procurar localizar onde esto seus filhos, saberquem so seus amigos, o que eles fazem no tempo livre e como eles gastam seu dinheiro,so os que apresentam menores taxas de envolvimento com drogas.Filosofia de vida: encarar o consumo de lcool e outras drogas como algo normal eque no acarreta prejuzos pode facilitar seu uso abusivo;Caractersticas de personalidade: baixa autoestima, baixa autoconfiana,agressividade, busca de novidades, impulsividade, rebeldia, dificuldade de aceitar sercontrariado so facilitadores do uso abusivo;Transtornos psiquitricos: transtorno de conduta, transtorno de hiperatividade e dficitde ateno (principalmente, se associado com transtorno de conduta), depresso, ansiedadee outros transtornos de personalidade tambm so fatores de risco;Caractersticas genticas e familiares: histria familiar de problemas com lcool ououtras drogas um fator de risco para desenvolvimento de alcoolismo ou dependncia deoutras substncias;Outros: sexualidade precoce, incio precoce de consumo de lcool e tabaco, amigoscom alto consumo de outras drogas, baixo desempenho na escola, sentir-se rejeitado pelosamigos, ter sofrido abuso fsico ou sexual.O risco de um adolescente abusar de drogas envolve o balano entre o nmero e otipo de fatores de risco e de fatores de proteo.Alguns fatores de proteo ao uso de drogas so conhecidos, especialmente com relao famlia, entre eles: bom relacionamento familiar, superviso ou monitoramento dos pais emrelao ao comportamento dos filhos, e noes claras de limites, e valores familiares dereligiosidade ou espiritualidade. Outros fatores de proteo so relacionados escola, comoo envolvimento em atividades escolares e esportivas e bom desempenho acadmico.

Item 2. Deteco do uso abusivo e diagnstico dadependncia de substncias psicoativas:INTRODUOSabe-se que os usurios de lcool e outras drogas no se tornam dependentes da noite para o dia. Odependente j foium usurio inicial e passou por vrias fases de padro de uso. Porm, grande parte dosprofissionais tem a tendncia dese preocupar com o problema somente quando o usurio se torna um dependente.Este um GRANDE ERRO, principalmente de quem trabalha no nvel de ateno primria (Programade Sade daFamlia, Unidades Bsicas de Sade ou outros servios), pois este profissional de sade:yy tem contato com grande nmero de pessoas que procuram os servios por outro problema qualquere, muitas vezes,este sintoma j pode estar relacionado com o lcool e outras drogas;yy perde uma oportunidade importante para fazer algo j, imediatamente, e evitar que a pessoa se tornedependente.Nesse caso, o velho ditado popular nunca foi to certo. Prevenir melhor do que remediar!!

Por isso, importante que o profissional de sade e outras areas afins tenha em mosferramentas importantes para identificar qual o nvel deuso para ajud-lo a definir a estratgia de interveno mais adequada.Em sade, os profissionais tm vrias ferramentas que facilitam muito o trabalho. Por exemplo, oaparelho para aferir apresso arterial auxiliou muito, pois conseguimos identificar aquelas pessoas com hipertenso

arterial e, consequentemente,prevenir vrios problemas de sade.Atualmente, h ferramentas importantes de identificao de nveis de uso de lcool e outrasdrogas que facilitam nossaestratgia de ao e servem como um primeiro passo para evitarmos que o uso dessassubstncias traga problemas desade para os usurios ou que eles se tornem dependentes.Sub-item : Uso, abuso ou dependncia? Como fazer triagem usando instrumentos defcil aplicao

Entre os inmeros instrumentos de triagem para o uso de lcool e outras drogas no mundo e no Brasil,destacaremos trs,desenvolvidos com o apoio da Organizao Mundial de Sade .

CAGEO CAGE um instrumento de utilizao extremamente simples e o mais conhecido. Este nome umaabreviao dasquatro perguntas existentes no instrumento, em ingls. Portanto, cada letra do instrumento se refere aotema da pergunta,como veremos a seguir.Caractersticas: Objetivo do Instrumento: detectar abuso, mas principalmente dependncia de lcool; Quem pode utiliz-lo: qualquer profissional de sade; Caractersticas: rpido e simples (em mdia 1 minuto para aplicar e somar os pontos).Questionrio CAGE:C - (cut down) - Alguma vez o (a) sr. (a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou pararde beber?0 - ( ) no 1 - ( ) simA - (annoyed) - As pessoas o (a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber?0 - ( ) no 1 - ( ) simG - (guilty) - O (a) sr. (a) se sente culpado (a) pela maneira com que costuma beber?0 - ( ) no 1 - ( ) simE - (eye opened) - O (a) sr. (a) costuma beber pela manh (ao acordar), para diminuir o nervosismo ouressaca?0 - ( ) no 1 - ( ) sim

Como fazer a correo do CAGE?A correo muito simples e rpida:1. Atribua um ponto para cada resposta positiva (sim) a cada uma das perguntas2. Some os pontos das respostas3. Interpretao: dois pontos ou mais, ou seja, duas respostas afirmativas ou mais, quer dizer quea pessoatem grande possibilidade de ter dependncia de lcool

Apesar da grande simplicidade e rapidez na utilizao do CAGE, ele apresenta uma limitao de uso:somente os dependentes mais graves so identificados com este instrumento. A grande maioria daspessoas que frequenta os servios de Ateno Primria e apresenta problemas iniciais, que poderiareceber algum tipo de orientao preventiva, no identificada pelo CAGE.A partir dessa preocupao outros instrumentos foram desenvolvidos, como veremos a seguir.auditEste instrumento conhecido pelas iniciais de seu nome original em ingls AUDIT (Alcohol UseDisorders Identification Test) que, em portugus significa Teste para Identificao de ProblemasRelacionados ao Uso de lcool.Como diz o nome, usado para a identificao de problemas associados ao uso de lcool. Como oCAGE, extremamente simples e de fcil utilizao. Alm disso, abrangente, por detectar diferentesnveis de problemas associados a diferentes padres de uso de lcool.

Caractersticas Tem um carter preventivo, pois avalia diversos nveis de uso de lcool, desde no uso at provveldependncia Avalia o uso de lcool nos ltimos 12 meses Pode ser utilizado por toda a equipe de sade e em vrios servios Pode ser utilizado tanto em forma de entrevista ou ser autoaplicado (o prprio paciente poderesponder sozinho ao questionrio) Tempo de aplicao: 2-4 minutos Suas questes correspondem aos principais critrios diagnsticosda CID-10

DICAA forma de utilizao do instrumento muito importante, pois deve fazer parte de uma avaliao desade geral. Por isso, inclumos um exemplo de como introduzir o assunto, antes de formular asperguntas dos instrumentos.As bebidas alcolicas podem conter diferentes concentraes de lcool puro. Por isso dizemos que umabebida mais forte do que outra. Existe uma comparao entre as bebidas em relao quantidadede lcool existente em cada tipo. H uma quantidade especfica de lcool puro denominada dosepadro, que equivale a cerca de 14 gramas (ou seja,17,5 ml de lcool puro).

O que significa cada Zona de Risco?ZONA IPessoas que se localizam na Zona I, geralmente fazem uso de baixo risco de lcool ou soabstmias. De uma forma geral, so pessoas que bebem menos que duas doses padro pordia ou no ultrapassam a quantidade de 5 doses padro em uma nica ocasio. AInterveno adequada nesse nvel a Educao em Sade, para a manuteno do usoatual de lcool.ZONA IIPessoas localizadas nessa fase so chamadas de usurios de risco. Ou seja, so pessoasque fazem um uso acima de 2 doses padro todos os dias ou mais de 5 doses padro numanica ocasio, porm no apresentam nenhum problema atual. A Interveno adequadanesse nvel a orientao bsica sobre o uso de baixo risco e sobre os possveisriscos orgnicos, psicolgicos ou sociais, que o usurio pode apresentar, se mantiveresse padro de uso.ZONA IIINessa zona de risco, esto os usurios com padro de uso nocivo. Ou seja, so pessoasque consomem lcool em quantidade e frequncia acima dos padres de baixo risco e japresentam problemas decorrentes do uso de lcool. Por outro lado, essas pessoas noapresentam sintomas de dependncia. A interveno adequada nesse nvel a utilizaoda tcnica de Interveno Breve, apresentada em outro captulo, e o monitoramento.ZONA IVPessoas que se encontram nesse nvel apresentam grande chance de ter um diagnsticode dependncia. Nesse caso, preciso fazer uma avaliao mais cuidadosa e, seconfirmado o diagnstico, deve-se motivar o usurio a procurar atendimento especializadopara acompanhamento do caso.

assist (Alcohol, Smoking and Substance Involvement ScreeningTest)O nome do instrumento ASSIST tambm derivado de uma sigla em ingls (Alcohol,Smoking and Substance Involvement Screening Test) e tem o significado de dar assistncia.Este instrumento foi desenvolvido para triagem do uso de substncias psicoativas, com oapoio da Organizao Mundial de Sade (OMS), contando com a participao depesquisadores brasileiros nas suas fases de testagem e adaptao para outras lnguas(HUMENIUK & POZNYAK, 2004 e HENRIQUE et al., 2004), sendo direcionadoprincipalmente para profissionais de ateno primria sade para o uso em suas rotinas detrabalho. Portanto, o ASSIST tem as mesmas caractersticas do AUDIT, porm avalia no so uso de lcool, mas tambm o de outras drogas.O ASSIST fornece informaes sobre: uso de substncias na vida e nos ltimos trs meses problemas relacionados ao uso desubstncias risco atual ou futuros problemas decorrentes do uso indcios de dependncia

uso de drogas injetveisO ASSIST composto por oito questes. As questes de um a sete abordam o uso e osproblemas relacionados a diversas substncias (tabaco, lcool, maconha, cocana,anfetaminas, inalantes, hipnticos/sedativos, alucingenos e opioides). Algumas drogasadicionais, que no fazem parte desta lista, podem ser investigadas na categoria deOUTRAS DROGAS.

ITEM 3. A Deteco do Uso Abusivo em Adolescentesusando o DUSI e o T-ASI

De acordo com o V Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrpicasentre Estudantes do Ensino Fundamental e Mdio das 27 Capitais Brasileiras,realizado pelo Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID),em 2004, com 48.155 estudantes, 65,2% j haviam consumido lcool na vida, 24,9%tabaco e 22,6% outras drogas. Na faixa de 10 a 12 anos, 12,7% das crianas j haviamconsumido (na vida) outras drogas que no o lcool e o tabaco.Estes dados indicam que os adolescentes esto tendo contato com lcool e/ou outrasdrogas em idade cada vez mais precoce.Estes fatos preocupam profissionais da sade e da assistncia social, uma vez que sabemosque quanto mais cedo um jovem inicia o consumo de lcool e/ou outras drogas, maiores soas chances de se tornar dependente, e consequentemente, segundo vrios pesquisadores,maior a probabilidade de ocorrerem atrasos no desenvolvimento e prejuzos cognitivos, comsuas respectivas repercusses.Alm disso, indivduos que iniciam precocemente o consumo destas substncias tendem aapresentar maiores nveis de problemas relacionados ao uso e apresentam maiores chancesde desenvolver transtornos psiquitricos.Ou seja, diante disto tudo importante tentarmos inibir este consumo ou pelo menos adi-loo mximo que pudermos. E isto ns podemos fazer por meio da realizao de umainterveno junto ao adolescente.SAIBA QUE:O quanto antes intervirmos junto ao usurio de drogas, maiores sero as chances desucesso da interveno realizada. Mas antes de pensar em realizar uma interveno,existe algo a ser feito.No captulo anterior voc viu que TRIAGEM significa rastreamento de algo ou da condioque est se buscando identificar. Ou seja, os instrumentos (ou questionrios) utilizados paraa triagem representam uma ferramenta de trabalho usada para facilitar a interveno ouorientao feita pelo profissional.Sabemos da existncia de alguns questionrios para triagem do uso de lcool e outrasdrogas em adolescentes. No entanto, muitos questionrios foram originalmentedesenvolvidos para a populao adulta sendo, posteriormente, ADAPTADOS parautilizao com adolescentes.De modo geral, a adaptao feita refere-se a aspectos relativos a linguagem utilizada naformulao das perguntas. Ou seja, para adultos utiliza-se uma linguagem simples, pormmais formal. Enquanto para adolescentes a linguagem, alm de simples, deve ser o maisinformal possvel.Apesar destas adaptaes, muitos aspectos importantes relativos populao deadolescentes acabam por no serem abordados. E, neste sentido, importante ter em menteque os adolescentes so uma populao bastante especfica (e bem diferente dos adultos),com uma linguagem, hbitos diferenciados e rotina de vida diferenciada da populao adulta(Ex: enquanto os adultos vo ao trabalho, grande parte dos adolescentes vai escola).Desta forma, quando pensamos em fazer uma triagem do uso de drogas em adolescentes,temos que pensar nos diferentes aspectos importantes que um instrumento (ou questionrio)deve abordar. O ideal buscar um instrumento que tenha sido desenvolvido especificamentepara esta populao, considerando todas as particularidades desta fase da vida.A seguir voc conhecer dois questionrios desenvolvidos especificamente para triagem douso de lcool e outras drogas em adolescentes. Ambos foram testados com a populao de

adolescentes brasileiros, apresentando timo desempenho.dusi (Drug Use Screening Inventory)Foi desenvolvido originalmente nos EUA, por um pesquisador da Universidade daPensilvnia, Dr. Ralph Tarter, em resposta a uma necessidade prtica e objetiva de umquestionrio que avaliasse de forma rpida e eficiente os problemas associados ao uso delcool e/ou drogas pelos adolescentes (TARTER , 1990). Aqui no Brasil, ele foi adaptado evalidado por pesquisadoras da Universidade Federal de So Paulo (DE MICHELI &FORMIGONI, 2000), para ser utilizado com a populao de adolescentes.

UtilidadeEficientemtodoparatriagemdejovensquepossamprecisardeintervenooutratamentoparaproblemas associados ao uso de drogas; Os resultados fornecidos auxiliam no planejamento teraputico; Sua aplicao peridica permite o monitoramento do progresso do paciente em relao smetas estabelecidas; til no seguimento de avaliao aps interveno preventiva ou teraputica.Vantagem de aplicao rpida; No requer treinamento exaustivo por parte dos aplicadores; Sua estrutura modular permite o uso isolado da rea 1- Uso de substncia, o que faz comque sua aplicao, neste caso, seja bastante rpida (cerca de 3 minutos).O DUSI (Drug Use Screening Inventory) composto por uma tabela inicial que aborda afrequncia de consumo de treze classes de substncias psicoativas seguida por 149questes divididas em 10 reas, fornecendo um perfil da intensidade de problemas emrelao ao uso de substncia; comportamento; sade; transtornos psiquitricos;sociabilidade; sistema familiar; escola; trabalho; relacionamento com amigos elazer/recreao. As questes so respondidas com Sim ou No, sendo que as respostasafirmativas equivalem presena de problemas. Alm das 10 reas mencionadas, o DUSIpossui uma Escala da Mentira, composta por 10 questes (uma ao final de cada rea) queforam acrescentadas com a finalidade de checar a existncia de possveis questionriosinvlidos.t-asi (Teen Addiction Severity Index)O Teen-ASI uma entrevista semiestruturada, relativamente breve desenvolvida pela equipedo Dr. Yfrah Kaminer da Universidade da Pensilvnia (EUA). Seu objetivo avaliar agravidade do uso de drogas em adolescentes, bem como problemas em outros aspectos desua vida. Desta forma, fornece informaes importantes que podem contribuir para oentendimento do seu uso abusivo de substncias e/ou dependncia.O Teen-ASI uma verso modificada do questionrio ASI (Addiction Severity Index),amplamente utilizado em todo o mundo, originalmente desenvolvido para adultos (MKEL,2004). Esta verso para adolescentes foi desenvolvida ao se perceber que a verso paraadultos no abrangia questes fundamentais da vida do adolescente como seurelacionamento com os amigos e as atividades escolares (MclellAn et al. 1992; KAMIner,1994, 1991). No Brasil a traduo e a testagem em amostra de adolescentes brasileirosforam realizadas por Sartes, De Micheli e Formigoni, (2009).O T-ASI composto por 153 questes divididas em sete reas: uso de substnciaspsicoativas, situao escolar; emprego/ sustento; relaes familiares; amigos/relaessociais; situao legal; situao psiquitrica. As perguntas referem-se a problemas no ltimoms, nos ltimos trs meses e histria do adolescente em cada uma dessas reas. Asrespostas podem ser dicotmicas (ex: sim ou no) ou quantitativas (ex: nmero de vezesde ocorrncia de um evento), mas existem tambm algumas questes que permitemrespostas abertas (SArTeS, 2005). Duas perguntas-chave so feitas ao final de cada rea,como no exemplo da rea escolar, que sero respondidas de acordo com a escala abaixo,apresentada ao entrevistado:Nos ltimos 30 dias, quo preocupado ou incomodado voc tem estado com essesproblemas com lcool? Neste momento, quo importante para voc o tratamento(atual ou adicional) para o seu uso de lcool?0 = nada, 1 = pouco, 2 = moderadamente, 3 = muito, 4 = demais importante que voc (profissional/entrevistador) reforce a importncia da

contribuio do paciente. Por exemplo:ns temos observado que pacientes que apresentam abuso ou dependncia desubstncias, em geral tambm possuem problemas significantes em outras reas comoescola, amigos, famlia etc. Portanto, iremos conversar sobre o quanto voc se senteincomodado por problemas nesta rea, e quo importante voc sente que um tratamentoabordando estes problemas poder ser til para voc. esta uma oportunidade para vocfalar sobre seus problemas mais importantes; aqueles que voc sente precisar de maisajuda.A gravidade de problemas em cada rea determinada a partir da combinao daclassificao do entrevistador com a do prprio respondente em relao necessidade detratamento.

Para isto, utiliza-se a seguinte escala ordinal com 5 escores possveis:0 - nenhum problema, sem indicao de tratamento; 1 - problemas leves, tratamento senecessrio; 2 - problemas moderados, sendo sugerido tratamento; 3 - problemasconsiderveis, sendo necessrio tratamento; 4 - problemas graves, tratamentoabsolutamente necessrio.Aps analisar as questes em cada rea, o entrevistador escolhe dois escores desta escala,usando a resposta do paciente para decidir entre os escores. Se o paciente considera muitonecessrio o tratamento, o entrevistador escolher o maior escore, mas o paciente noconsidera necessrio, ou d pouca importncia ao tratamento, o entrevistador escolher omenor escore. Compe-se, assim, o escore de gravidade do entrevistador.Utilidade: Avalia a gravidade do uso de lcool e outras drogas em adolescentes Avalia problemas em diversas reas da vida do adolescente Sua estrutura modular permite o uso isolado de cada rea, tornando a durao daaplicao em cerca de 5 minutos O carter semi-estruturado permite incluso de dados no contidos no questionrio Auxilia no planejamento do tratamento Pode ser aplicado em diversos momentos do tratamento, o que permite o acompanhamentodo progresso do paciente Auxilia na avaliao do tratamento oferecido quando aplicado no fim da intervenoreas do T-ASIO que avaliaUso de substnciasFrequncia do uso atual e passado de 10 substncias, tratamentos j realizados, perodosde abstinncia, overdose, dinheiro gasto com drogas etc.Situao escolarFaltas, atrasos, punio, atividades extracurriculares, notas.Emprego/sustentoPadro de emprego, faltas, atrasos, demisso, desemprego, satisfao com desempenhoetc.Relaes familiaresSituao de moradia, conflitos, apoio familiar, regras, agresso etc.Relacionamento com Pares/SociabilidadeNmero de amigos usurios ou no, namoro, conflitos, satisfao com os relacionamentos,tempo de lazer.Situao legalLiberdade condicional, condenaes, prises etc.Situao psiquitricaPresena de problemas psiquitricos/emocionais e tratamentos

ITEM 4. Estratgias de Reduo de Danos para preveno eassistncia ao uso prejudicialde lcool e outras drogasEste captulo dedicado ao estudo das Estratgias de Reduo de Danos para preveno e assistnciaao uso prejudicialde lcool e outras drogas enfocando sua integrao s estratgias e aes de sade comunitria, comoos Programas deSade da Famlia (PSF).

1. Conceito de Reduo de Danos (RD)2. Histria da RD e formas de atuao3. Argumentos favorveis e contrrios Reduo de Danos4. Implantao dos servios responsveis pela prtica e organizao na rede de sadedas estratgias de Reduo de Danos (os chamados Caps lcool e drogas - Caps-ad)5. Possibilidades e relaes necessrias com os programas de ateno comunitria sadeConceito de Reduo de Danos (RD)O que so Estratgias de Reduo de Danos?No campo da preveno, as Estratgias de Reduo de Danos (RD) envolvem a utilizao de medidas

que diminuam os danos provocados pelo uso das drogas, mesmo quando os indivduos no pretendemouno conseguem interromper o uso dessas substncias. So aes prticas, pois consideram que o idealdeno usar drogas pode ou no ser alcanado pelo indivduo, ou seja, caso o indivduo continue com ouso,que o faa com o menor risco possvel. Mais recentemente, o conceito de RD foi estendido para asprticasde assistncia, ou seja, para as situaes de tratamento

Os princpios bsicos da Reduo de Danos segundo Allan Marlatt so:1. A RD uma alternativa de sade pblica para os modelos moral/criminal e dedoena do uso e da dependncia de drogas;2. A RD reconhece a abstinncia como resultado ideal, mas aceita alternativas quereduzam os danos;3. A RD surgiu principalmente como uma abordagem de baixo para cima, baseadana defesa do dependente, em vez de uma poltica de cima para baixo, promovidapelos formuladores de polticas de drogas;4. A RD promove acesso a servios de baixa exigncia, como uma alternativa paraabordagens tradicionais de alta exigncia.No caso do uso injetvel de drogas, por exemplo, se um indivduo ainda no consegue deixar de usaruma droga, as aesincidem no sentido de que ele o faa de forma no injetvel. Se ele ainda no consegue isto, que o faasem compartilharseringas. Caso isto tambm no seja possvel, que ele e os parceiros usem mtodos eficientes deesterilizao doequipamento de injeo e, assim por diante. A troca de seringas apenas uma das aes a serempregada. Junto a estatarefa, obrigatoriamente, outras devem ser realizadas.Neste caso, a prioridade colocada na maximizao da quantidade de contato que usurios de drogasproblemticas tmcom os servios comunitrios sociais, de assistncia e outros.Histria da RD e formas de atuaoNa segunda metade do sculo vinte, as polticas voltadas para o usurio de drogas eram, quaseexclusivamente, pautadas

em aes repressivas que visavam diminuio da oferta de drogas pela represso da produo,distribuio e consumode drogas ilcitas. Essa estratgia foi denominada, no governo Reagan (EUA), de poltica de Guerra sDrogas.Essa poltica coloca pouca nfase nas aes de preveno que, quando ocorrem, como no caso dascampanhas deDiga No s Drogas, baseiam-se em atemorizar a populao-alvo, ressaltando apenas os graves

danos produzidospelo uso de drogas. Essa estratgia de preveno no leva em considerao que a populao-alvorapidamente identificaas contradies contidas nesse discurso, como a percepo de que as drogas tambm produzem prazer eque existempessoas que usam drogas sem desenvolver os quadros mais graves divulgados pelas campanhasalarmistas.A prtica da poltica de Guerra s Drogas no produziu os objetivos desejados e as campanhasalarmistas foramigualmente ineficazesArgumentos favorveis e contrrios Reduo de DanosA resposta com as Estratgias de Reduo de Danos

Na dcada de oitenta, na Europa, com o surgimento da epidemia da AIDS, grupos de usurios dedrogas organizadosexigiram do governo aes que diminussem o risco de contgio. Foram, ento, iniciados os programasde trocas deseringas. Esses programas chegaram ao Brasil no incio da dcada de noventa e, aps forte oposio,foram encampadospelo Ministrio da Sade. O nmero de programas de Reduo de Danos chegou a mais de cem noBrasil, quase todosfinanciados pelo Ministrio da Sade. E sua atividade mais conhecida a substituio de seringasusadas por outras novase estreis. No entanto, no contato com usurios de drogas, os programas de RD, obrigatoriamente,

desenvolvem vriasoutras atividades.As atividades dos programas de Reduo de Danos no Brasil incluem: Localizao e abordagem da rede de usurios de drogas injetveis (UDIs); A substituio de seringas usadas por novas; Informaes e orientaes de sade; Disponibilizao de servios de sade; Testagem annima para HIV e doenas sexualmente transmissveis (DSTs); Exames para os demais problemas de sade; Encaminhamento para avaliao e tratamento mdico de problemas relacionadosou no ao HIV, DSTs ou ao uso de lcool e outras drogas; Encaminhamento para tratamento da dependncia e para outros recursos sociaisda rede de assistncia (servios sociais, reinsero social, jurdicos, educao, etc).Alguns programas de RD tambm realizam outras aes especficas para reduo dos riscos edanos pelo uso de drogas,para determinadas parcelas da populao. So exemplos: a ateno a usurios de crack, a travestis que

injetam silicone,a jovens que dirigem sob o efeito do lcool, etc.Alm dos programas especficos, outras aes preventivas podem ser compreendidas comoestratgias de RD, comoas campanhas para diminuir os riscos de acidentes de trnsito relacionados ao uso do lcool, sem

proibir amplamenteo uso do lcool. As Estratgias de RD so includas pelo Ministrio da Sade do Brasil como uma dasprioridades paraassistncia e preveno, tendo sido referendadas na Poltica Nacional sobre Drogas, realinhada noFrum Nacional sobreDrogas, realizado em Braslia no ano de 2004 (Brasil; SENAD, 2004).

A polmica sobre RD e os questionamentos contrriosDesde o incio da utilizao das estratgias de RD, estas prticas vm encontrando

forte oposio. Dentre os que se colocam contra esta proposta, alinham-se os quetm uma compreenso moral ou religiosa da questo e aqueles que s aceitam umasociedade livre de drogas e a abstinncia completa e imediata (para o indivduo).Outros opositores da RD manifestam preocupao com o possvel aumento doconsumo de drogas e das doenas de contaminao por via venosa e sexual.

As estratgias de Reduo de Danos:1. No so contraditrias, nem dispensam aes preventivas, dirigidas para reduo daoferta ou da demanda.2. No interessam a produtores e vendedores de drogas.3. Consideram tambm os quadros de dependncia.4. No constituem uma estratgia permissiva.5. No passam uma mensagem de descrdito de que seja possvel interromper o usode drogas (no mbito individual) ou de que os problemas relacionados ao uso podemser minimizados.Por outro lado, h uma verdadeira confuso de conceitos, em relao s propostas de RD. H umatendncia clara deminimizao do conceito de Reduo de Danos. comum ouvir ou ler crticas de contedo preconceituoso s estratgias de RD. Ocorrem tentativas deassociar a ideiada RD exclusivamente a prticas, como a da substituio de drogas (para o usurio de herona oumorfinas, a troca pormetadona; para o dependente de cocana, tratamento que use maconha; para o usurio de bebidasdestiladas, substituiopor outras de menor teor alcolico, por exemplo) ou s medidas para o uso seguro de drogas(fornecimento e troca deseringas, por exemplo). Por sua vez, os profissionais que trabalham com RD so, muitas vezes,indiscriminadamenteclassificados como marginais, ou considerados incompetentes, aventureiros e incapazes delidar com o problema.Implantao dos servios responsveis pela prtica e organizao narede de sade das estratgias de Reduo de Danos (os chamados Capslcool e drogas - Caps-ad)Em 2003, o Ministrio da Sade lanou oficialmente a poltica para a assistncia ao uso indevidode lcool e outras drogasno Brasil. Com ela, foram institudos uma diretriz clnico-poltica, a Reduo de Danos, e seudispositivo assistencial,os CAPs lcool e drogas (Centro de Ateno Psicossocial ao usurio de lcool e Drogas).Os CAPs-ad tm como objetivo reunir as redes de sade, social, cultural e a comunidade. A base desua assistncia estna ateno comunitria, com nfase na reintegrao social dos usurios. Nesses servios, a abstinnciano mais tratadacomo a nica meta possvel, o que evita a excluso de muitos usurios e torna possvel a ampliao docontato com asociedade.Os CAPs-ad pretendem ainda, alm de reduzir os riscos e danos causados pelo uso de drogas lcitas eilcitas, resgatar opapel autorregulador e a responsabilidade de seus usurios, em suas relaes com as drogas. Essesservios objetivamassumir, como sua responsabilidade central, a mobilizao social para as tarefas preventivas,teraputicas e reabilitadorasde cidadania.

Possibilidades e relaes necessrias com os programas de atenocomunitria sadeA assistncia aos usurios de drogas e lcool deve ser encarada considerando sua enormecomplexidade. Observando

os padres de consumo de drogas possvel perceber diferenas no apenas geogrficas, mastambm no volume equalidade do que se consome, na forma e tipos de consumo, nos subgrupos de consumidores e nasconsequncias sociais,econmicas e para a sade dos diferentes territrios. Da mesma forma, ao analisar problemascomo o trfico de drogas ea violncia, ou as diferentes condies e realidades sociais e as formas de consumo, possvel ter ideiado tamanho dodesafio a ser enfrentado e da inadequao das propostas do tipo pacotes de aes para tudo epara todos.Cada regio, estado, cidade, local, subgrupo social, possui diferenas e particularidades. O cardpio variado e exige,necessariamente, estratgias especficas para cada realidade.Nesse sentido, em termos de sade pblica, a estratgia de RD , talvez, uma das nicas capazes deverdadeiramentepenetrar em todos os crculos onde esto as drogas. Referimo-nos aqui, inclusive, aos ambientes emque so consumidasde maneira aceitvel, social, e sem qualquer questionamento sobre seus possveis danos ouconsequncias.Territorialidade e Integralidade: a assistncia comunitria como estratgiaO desenvolvimento do modelo de reabilitao psicossocial, traduzido em montagens institucionais dotipo CAPs e NAPs(Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial), tem se constitudo como eixo central das aesinovadoras que, nos ltimosanos, ocorreram no campo da Sade Mental brasileira e coloca-se como uma medida consequente deateno ao usuriode drogas. Esses modelos de reabilitao so oferecidos com o objetivo de mobilizar foras sociais eculturais que possampermitir e promover a integrao efetiva dos pacientes em uma nova forma de tratamento esociabilidade possveis.Segundo a poltica do Ministrio da Sade, um CAPS-ad tem como objetivo ofereceratendimento populao, respeitando uma rea de abrangncia definida, oferecendoatividades teraputicas e preventivas comunidade, buscando: Prestar atendimento dirio aos usurios dos servios, dentro da lgica de RD; Gerenciar os casos, oferecendo cuidados personalizados; Oferecer atendimento, nas modalidades intensiva, semi-intensiva e no intensiva,garantindo que os usurios de lcool e outras drogas recebam ateno e acolhimento; Oferecer condies para a desintoxicao ambulatorial ou o repouso de usuriosque necessitem de cuidados; Oferecer cuidados aos familiares dos usurios dos servios; Promover, mediante diversas aes (que envolvem trabalho, cultura, lazer,esclarecimento e educao da populao), a reinsero social dos usurios,utilizando para tanto recursos intersetoriais, ou seja, de setores como educao,esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas para o enfrentamento dosproblemas; Trabalhar, junto a usurios e familiares, os fatores de proteo para o uso edependncia de substncias psicoativas, buscando ao mesmo tempo reduzir ainfluncia dos fatores de risco para tal consumo; Trabalhar a diminuio do estigma e preconceito relativos ao uso de substnciaspsicoativas, mediante atividades de cunho preventivo/educativo.

Se, por um lado, a criao dos CAPs-ad concretizou e vem norteando a criao e a implementao deuma rede deassistncia aos usurios de drogas, baseada na proposta de RD, por outro, evidenciou a necessidade deuma rede aindamaior, com aes locais em cada microambiente onde a droga se apresenta como questo e possvel

problema. Emcada municpio, bairro, comunidade e ambiente social e de trabalho podem existir demandasespecficas e intervenesnecessrias, capazes de serem contempladas pela criao de aes e iniciativas locais, com ampla

participao de atoressociais distintos.Nesse contexto, refora-se a necessidade de implantao de aes e de medidas que visem a ampliaodo contato como territrio de ao e as comunidades. As aes de RD, ao invs das exigncias, oferecem aproximaoe contato dosservios de sade com os usurios de drogas, aumentando as chances do encontro comum de caminhosmais satisfatriospara aqueles que usam drogas.Importante !So elementos fundamentais para tecer essa rede de aes: Os programas de Sade da Famlia (PSFs); As instituies comunitrias, como as escolas e igrejas, atuando em tarefas de

preveno, triagem e encaminhamentos para tratamento e/ou orientao depessoas direta ou indiretamente envolvidas com as drogas; O treinamento de agentes comunitrios de sade, com incumbncias estritas aosseus territrios, para aes com usurios de drogas, suas famlias e o contexto emque vivem.Para isso, so necessrios o incentivo, o investimento e a capacitao dos diversos setores e atoresdesta teia local. OsCAPs-ad, por sua vez, podem servir como elemento importante desta rede e se oferecer como umdispositivo, para almdas funes eminentemente clnicas. Eles devem se prestar como possvel elemento organizador ecentralizador destarede, tendo como uma de suas tarefas o diagnstico territorial e a definio das estratgias deao local, bem como aconvocao dos agentes locais para a tarefa.

ConclusoAs Estratgias de RD constituem aes prticas e humanistas para diminuir os danos relacionados ao

usoprejudicial do lcool e outras drogas. Elas demonstram ser eficazes em diminuir os riscos decontgio de doenastransmissveis, por via venosa e sexual, sem aumentar o consumo de drogas.

O uso de substncias psicoativas sempre pode produzir danos para o indivduo e para aqueles que ocercam. Noentanto, as drogas possuem historicamente uma funo social, e as tentativas de exclu-las dasociedade, pelarepresso, sempre se mostraram insuficientes e, muitas vezes, at mais danosas. As Estratgiasde RD tambmconsideram as diferenas individuais, ou seja, o fato de que as pessoas so diferentes entre si, e que,

portanto,no se deve propor aes que exijam comportamento igual para todos em todas as situaes.A proposta de RD apresenta-se, provavelmente, como a nica estratgia capaz de, ao invs de colocarasdrogas no lugar central e de causa principal dos problemas e doenas, inclu-las como parteintegrante dasociedade e de sua complexa relao com as drogas.

ITEM 5. AS COMUNIDADE TERAPEUTICAS: SABENDO MAIS

Movimento das Comunidades Teraputicas (CT)Um pouco de histria...Na segunda dcada do sculo XX foi fundada uma organizao religiosa, grupo de Oxford (por vezeschamado de

movimento), por Frank Buchman, ministro evanglico luterano. Em seu primeiro nome, FirstCentury Christian Fellowship,transmitia sua mensagem essencial um retorno pureza e inocncia dos primrdios da Igreja crist.A misso deOxford para o renascimento espiritual dos cristos acomodava de modo amplo todas as formas desofrimento humano.

Os transtornos mentais e o alcoolismo, embora no fossem o foco principal, eram contemplados pelaspreocupaes domovimento, porque eram sinais de destruio espiritual.Parte das ideias e prticas inclua a tica do trabalho, o cuidado mtuo, a orientao partilhada e osvalores evanglicosda honestidade, da pureza, do altrusmo e do amor, o autoexame, a reparao e o trabalho conjunto(Ray, 1999: Wilson,1957).Em 1935 em Akron, Ohio, foi fundada a irmandade Alcolicos Annimos (AA) por dois dependentesde lcool emrecuperao, Bill Wilson, corretor de Nova York, e o mdico Bob Smith.A influncia do grupo Oxford e a irmandade AA se associa a pessoas especificas. No final de 1934,Ebby T., um dosconvertidos pelo grupo de Oxford, tentou ajudar Bill W., um antigo amigo que bebia, falando dereligio e das ideias do grupoOxford. Mas, Bill W. passou por um verdadeiro despertar espiritual para manter a sobriedade s apsuma hospitalizaopor desidratao, ao que parece influenciado pelo livro de Williams James, Variedades daExperincia Religiosa.Numa posterior viagem de negcios a Akron, Bill W. sentiu um forte desejo de beber e, HenriettaSieberling, associada aogrupo de Oxford, indicou a Bill W. o nome de Bob S., outro dependente de lcool. A conversa entre osdois homens foi ummomento fundador para a irmandade de AA, pois a troca de experincias mtua desencadeou a prpriamisso de ajudaroutros dependentes de lcool.Entre os princpios de AA diretamente provenientes do grupo de Oxford esto a noo de confessar-seaos outros, repararmales feitos e a convico de que a mudana individual envolve a converso crena ao grupo. Mas,na irmandade de AA,o membro individual pode envolver-se privadamente com seu prprio conceito de poder superior, aopasso que o membrodo Oxford se relacionava especificamente com o Deus Cristo. Mas h, nas duas orientaes, anfase num poder superiorao eu como a fonte espiritual de mudana pessoal.

No campo psiquitrico acontecia uma outra revoluo: a experincia da comunidade teraputicademocrtica para distrbiosmentais.A CT psiquitrica prototpica foi primeiramente desenvolvida na unidade de reabilitao social doBelmont Hospital (maistarde chamado de Henderson) na Inglaterra na metade da dcada de 1940. Tratava-se de uma unidadede 100 leitosvoltada para o tratamento de pacientes com problemas psiquitricos que apresentassem distrbios depersonalidadeduradouros. Maxwell Jones e seus colegas (Rapaport, 1960; Salasnck e Amini, 1971) esboaram emprofundidadeas vrias caractersticas da CT psiquitrica. Abaixo breve resumo dessas caractersticas (adaptado porKennard, 1983):y y Considerava-se a organizao como um todo responsvel pelo resultado teraputicoy y A organizao social til para criar um ambiente que maximize os efeitos teraputicos, em vez deconstituir mero

apoio administrativo ao tratamentoy y Um elemento nuclear a democratizao: o ambiente social proporciona oportunidades para que ospacientesparticipem ativamente dos assuntos da instituioy y Todos os relacionamentos so potencialmente teraputicosy y A atmosfera qualitativa do ambiente social teraputica no sentido de estar fundada numacombinao equilibradade aceitao, controle e tolerncia com respeito a comportamentos disruptivosy y Atribui-se um alto valor comunicaoy y O grupo se orienta para o trabalho produtivo e para o rpido retorno sociedadey y Usam-se tcnicas educativas e a presso para propsitos construtivosy y A autoridade se difunde entre os funcionrios e responsveis e os pacientesA natureza teraputica do ambiente total (motivao geral das CTs de Maxwell Jones), precursora doconceito fundamentalde comunidade como mtodo na CT de tratamento de substncias psicoativas que surgiria mais tarde.Em agosto de 1959, em Santa Monica, na Califrnia, a fora fundadora da Synanon (primeiraComunidade Teraputica) foiCharles (Chuck) Dederich, um dependente de lcool em recuperao que uniu suas experinciasde AA a outras influnciasfilosficas, pragmticas e psicolgicas a fim de lanar e desenvolver o programa da Synanon.As influncias de AA sobre a Synanon foram fundamentais: as 2 organizaes seguiam a premissada recuperao pormeio da autoajuda, a crena de que a capacidade de mudana e recuperao esto no indivduo, e de

que a sobriedadeocorre, primordialmente, por meio de relacionamentos teraputicos com outros indivduos em situaessimilares (Anglin,Nugent e Ng, 1976).As diferenas vitais na CT Synanon, que tanto a distingue da irmandade de AA so os aspectosrelativos ao ambienteresidencial do programa (incluindo-se todas as atividades da vida cotidiana, do trabalho, dosrelacionamentos e darecreao, alm de grupos teraputicos e reunies comunitrias), sua estrutura organizacional(organizao hierrquicade alto grau de estruturao), ao perfil dos participantes (mudana do atendimento exclusivo aosdependentes de lcoolpara a incluso de dependentes de opiceos e de usurios abusivos de todos os tipos de substncias),

bem como s suas metas (mudana psicolgica e de estilo de vida), sua filosofia e suaorientao psicolgica (o poder da mudana resideessencialmente na pessoa, sendo estimulado por sua plena participao na comunidade dospares). Os grupos semanaisde livre associao refletiam parte das influncias psicanalticas a que estiveram sujeitosDederich e os primeirosparticipantes da Comunidade Teraputica.O objetivo do processo grupal era ajudar a pessoa a desvelar e alterar comportamentos e atitudescaractersticas associadas dependncia de substncias psicoativas. A interao grupal utilizada para elevar aautoconscincia individual dessesaspectos negativos da personalidade por meio de seu impacto nas outras pessoas, sendo apersuaso grupal um recursodestinado a levar total honestidade pessoal, completa autoexposio e ao compromissoabsoluto com a mudana desi mesmo.A CT Synanon herdou elementos morais e espirituais do grupo de Oxford e AA (parte dos 12Passos e 12 Tradies).Integrou a esses elementos outras influncias social, psicolgicas e filosficas da poca (porexemplo, o existencialismoe psicanlise), tudo com o objetivo no s de manter a sobriedade, como tambm de mudar apersonalidade e os estilosde vida. Num ambiente residencial de 24 horas, os indivduos ficavam afastados dos elementos

sociais, circunstanciais einterpessoais da comunidade mais ampla que poderiam influenciar seu uso de substncias.Esse tipo de alternativa teraputica se firmou e deu origem a outras CTs que, conservando osconceitos bsicos,aperfeioaram o modelo proposto pela Synanon.A CT DAYTOP VILLAGE o exemplo mais significativo desse tipo de abordagem. Foi fundada em1963, pelo MonsenhorWilliam OBrien e David Deitch, tornando-se um programa teraputico muito articulado.Com a multiplicao das iniciativas desse modelo de abordagem teraputica na Amrica doNorte, a experincia atravessouo Oceano Atlntico e deu incio a programas teraputicos no norte da Europa, principalmente naInglaterra, Holanda,Blgica, Sucia e Alemanha.No incio de 1979, a experincia chegou Itlia onde foi fundada uma Escola de Formao paraEducadores de CTs. Esteseducadores deram um novo impulso ao processo na Espanha, Amrica Latina, sia e frica.A maioria dos programas que seguiram a Synanon foi desenvolvido com a ajuda e participao delderes cvicos, demembros do clero, de polticos e de profissionais de sade e assistncia social.Embora os dependentes de lcool e outras drogas tenham sido os pioneiros no tratamento dadependncia de substnciaspsicoativas em CTs, a evoluo recente desta abordagem apresenta significativa influncia daeducao, medicina, direito,religio e cincias sociais. Os programas exibem diferenas de linguagem (por exemplo, termospsicolgicos) de serviosespeciais (por exemplo, grupos familiares) e de variedade de temas teraputicos e sociaisabordados (por exemplo,questes de violncia domstica, abuso sexual, de gnero e de cunho cultural).As geraes subsequentes de CTs conservaram muito dos elementos do prottipo da Synanon,porm vrias influnciasintervenientes levaram a algumas alteraes que se evidenciaram de imediato, outras foramevolues mais graduais.Abaixo sero citados os principais desenvolvimentos das CTs contemporneas comparadas aoprottipo da Synanon (DeLeon, 2003).yy Passagem de uma permanncia indefinida na mesma comunidade residencial a uma duraoplanejada depermanncia residencial orientada por um plano e um protocolo de tratamentoyy Retirada da nfase em lderes carismticos e aumento da importncia da liderana pelospares, dos funcionrios emgeral como modelos e das decises tomadas por vrias pessoasyy Incluso de uma crescente proporo de funcionrios no recuperados em funes clnicas eadministrativasprimrias, advindos de variados campos disciplinaresyy Desenvolvimento de servios de atendimento ps-tratamento para quem termina a faseresidencialyy Reintegrao dos princpios e tradies dos 12 Passos da irmandade de AA no protocolo detratamento de muitasCTs residenciaisGradual aproximao entre modelos e mtodos da CT psiquitrica e da CT de tratamento dadependncia desubstncias psicoativasy y Adaptao da CT a populaes especiais e a ambientes especiais, como instalaes de sade mentale instituiespara autores de atos infracionais dependentes de substncias psicoativasy y Desenvolvimento de uma base de conhecimentos de pesquisa e de avaliao por equipes depesquisa independentese baseadas em programas especficos

y y Codificao de requisitos de competncia para a formao e certificao de funcionrios epara o credenciamentode programasy y Desenvolvimento de organizaes de CTs nos nveis regional, nacional e internacionaly y Promulgao e disseminao mundiais das CTs de tratamento da dependncia de substncias

psicoativas por meioda formao, desenvolvimento de programas, assistncia tcnica e pesquisaAlgumas consideraes de Elena Goti (1997), sobre a abordagem da ComunidadeTeraputica: Deve ser aceita voluntariamente; No se destina a todo tipo de dependente. Isto ressalta a importncia fundamentalda triagem, como incio do processo teraputico. Muitas vezes, algumas CTs, pormeio de suas equipes, se sentem onipotentes e adoecem acreditando que se oresidente no quer ficar na CT porque no quer recuperao. No consideramque o residente tem o direito de escolher como e onde quer se tratar; Deve reproduzir, o melhor possvel, a realidade exterior para facilitar a reinsero; Deve fornecer modelo de tratamento residencial altamente estruturado; Atua por um sistema de presses artificialmente provocadas; Estimula a explicao da patologia do residente, frente a seus pares; Os pares servem de espelho da consequncia social de seus atos; H um clima de tenso afetiva; O residente o principal ator de seu tratamento. A equipe oferece apenas apoio e

ajuda.Resumidamente apresentaremos um enquadramento terico unificador que apresenta a CT detratamento de substnciaspsicoativas:y y Defini-se a CT como uma abordagem de auto ajuda ainda que autenticamente social epsicolgica. O termoteraputico denota as metas sociais e psicolgicas da CT, a saber, alterar o estilo de vida e a

identidade doindividuo. O termo comunidade denota o mtodo ou abordagem primrio empregado paraalcanar a metada mudana individual. A comunidade usada com vistas a curar emocionalmente os indivduos eeduc-los noscomportamentos, atitudes e valores de uma vida saudvel.

Identifica os elementos essenciais da abordagem da CT como um conjunto de conceitos, crenas,pressupostos,prticas clnicas e educacionais e componentes de programa comuns a programas de CT. Esseselementosessenciais consistem em 3 componentes: perspectiva (que descreve como a CT concebe otranstorno do abuso edependncia de SPA); o modelo (apresenta o que a CT como programa de tratamento, suaestrutura, organizaosocial e rotina diria de atividades aspectos que se baseiam na perspectiva) e o mtodo(indivduos so instrudosa usar a comunidade de pares para aprender sobre si mesmos).yy Relaciona os 3 componentes principais: perspectiva, modelo e mtodo com o processo demudana. Todos oselementos da CT esto voltados para facilitar mudanas individuais de estilo de vida e deidentidade. A maneira comoessas mudanas acontecem reflete a interao do indivduo com a comunidade e a internalizaodos ensinamentosque esta oferece.No Brasil, em 30 de maio de 2001, a Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de VigilnciaSanitria, considerando anecessidade de normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados, de ateno spessoas com transtornos

decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, segundo modelo psicossocial, para olicenciamento sanitrio,adotou a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC 101/01 que estabeleceu o RegulamentoTcnico para o Funcionamentodas Comunidades Teraputicas Servios de Ateno a Pessoas com Transtornos decorrentes doUso ou Abuso deSubstncias Psicoativas, segundo Modelo Psicossocial.Em 30 de junho de 2011 A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria adotoua Resoluo N 29que revogou a RDC 101/01 e dispe sobre os requisitos de segurana sanitria para ofuncionamento de instituiesque prestam servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso, abuso oudependncia de substnciaspsicoativas.Isto se baseou na atribuio a ela conferida pelo inciso IV do art. 11, do Regulamento aprovadopelo Decreto n. 3.029,de 16 de abril de 1999, considerando tambm o disposto no inciso II e nos 1 e 3 do art. 54do Regimento Interno nostermos do Anexo I da Portaria n. 354 da Anvisa, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de21 de agosto de 2006,em reunio realizada em 30 de junho de 2011.No Estado de So Paulo, as Comunidades Teraputicas alm de seguir a RDC 29/11 devem seguiro Manual de Orientaopara Instalao e Funcionamento das Comunidades Teraputicas no Estado de So Paulo, que foielaborado sob acoordenao do Conselho Estadual de Polticas sobre Drogas. Este documento tem a inteno demelhorar a qualidadedo atendimento prestado, reduzindo os agravos sade aos quais estes usurios esto expostos;promover mudanasde prticas e padronizar as rotinas de servios com a implementao de medidas mais eficazes ehumanizadas. Segundopesquisa realizada em 2006 pela Universidade de Braslia (UNB) e o Instituto de PesquisaEconmica Aplicada (IPEA),cerca de 80% dos tratamentos de dependncia so feitos pelas comunidades teraputicas.DICASe voc for encaminhar familiares ou dependentes de lcool e outras drogas para abordagemCOMUNIDADETERAPUTICA certifique-se que a CT seja filiada a Federao Brasileira de ComunidadesTeraputicas(FEBRACT) e cumpre a RDC 29/11.Concepo da PessoaO centro do transtorno do abuso e dependncia de SPA a pessoa como ser social e psicolgico omodo como osindivduos se comportam, pensam, administram emoes, interagem e se comunicam com os outros,bem como suamaneira de perceber e de vivenciar a si mesmos e o mundo. nesta perspectiva que a ComunidadeTeraputica atua.Os residentes de CTs demonstram uma variedade de caractersticas cognitivas associadas a seusproblemas, comotambm, faltam a muito deles capacidades educacionais, vocacionais, sociais e interpessoais, e umnmero crescenterevela claras deficincias de aprendizagem.Nos residentes de CTs quase universal a presena de uma percepo negativa de si mesmos: tmproblemas com amaneira como veem a si mesmos e como membros da sociedade.Apresentam tambm dificuldades de vivncia, de comunicao emocional e poucas fronteirascomportamentais em suas

reaes emocionais. Suas carncias em termos de autoadministrao emocional est associada ao seucomportamentosocial, indutor de derrotismo.Comportamentos e atitudes problemticas que perturbam suas relaes pessoais com outras pessoas oucom o mundoem geral, esto muito presentes nos residentes da CT e as caractersticas sociais que a CT busca tratarso o sentido dedireitos, a irresponsabilidade e a falta de confiana.Diante de um confronto ou de um questionamento da parte de membros da famlia, amigos, autoridadesetc, comum, oresidente recorrer a formas conscientes e inconscientes de enganar os outros e a si mesmos. Sohabilidosos em encontrarmeios para beneficiar seus prprios desejos imediatos.Alguns dos residentes de CT tm um histrico de problemas com a justia. O grau e a gravidade dessesproblemas revelamo ponto at o qual o individuo est imerso num estilo de vida antissocial. Alguns residentes tinham umcomportamentoe uma perspectiva antissociais antes de se envolverem seriamente com drogas. J outros, comearam ater problemascom a justia depois de iniciado o uso contnuo de drogas. Um grupo menor de residentes formadopor indivduos bemsocializados, mas que tiveram prejudicados ou perderam um estilo de vida pr-social devido ao uso dedrogas.Concepo do transtornoA concepo do transtorno, que os profissionais da Comunidade Teraputica tem no contextoatual, que um quadrode disfuno e perturbao que afeta a pessoa inteira e que vai alm do abuso, dependncia de SPA.Diante de talcomplexidade fundamental que no tratamento haja uma compreenso biomdica, social e psicolgicada dependnciade substncias psicoativas.O individuo avaliado por uma triagem, como preconiza a RDC 29/11, e recebe como indicao otratamento na CT apresenta:yy Risco para sade;yy Crises sociais;yy Uso de SPA est ou esteve h pouco tempo fora de controle;yy Pouca ou nenhuma capacidade de manter a abstinncia por si s;yy Reduo da funo social e interpessoal;yy Uso que faz de droga parte de um estilo de vida socialmente excludente ou degenerou num talestilo.Para a equipe de tratamento, a droga de escolha ou o padro de uso no so mais importantes do que ocomportamento,atitudes, valores e o estilo de vida do usurio abusivo de SPA, porque este uso/abuso um sintoma eno a essncia dotranstorno.

Poderiam ser citados vrios motivos que levam as pessoas a fazer uso abusivo de SPA, porm, osprprios usurios negamou no aceitam sua prpria contribuio para os problemas que tm, da mesma maneira como noreconhecem de modopleno o potencial que tm para chegar a solues. Os indivduos apresentam incapacidade de assumirresponsabilidade porsuas decises e aes. Os usurios abusivos de SPA sofrem uma reduo da capacidade de tomardecises responsveis,para no falar do compromisso com a mudana de estilo de vida e com a sobriedade.Grande parte das pessoas que recebem indicao de tratamento na CT apresenta um duplo transtorno um diagnsticopsiquitrico e o abuso de SPA. Para a CT a presena de duplos transtornos (abuso de SPA e depresso,ansiedade,

diagnstico ps-traumticos, transtornos antissociais) acentua a validade de se tratar a pessoa inteira.Concepo da recuperaoPara os funcionrios e residentes de CTs, o processo de recuperao comea quando os indivduos

aceitam aresponsabilidade por suas aes e passam a responder por seu prprio comportamento, seja qual for aetiologia do usoabusivo de SPA, isso porque a recuperao considerada uma mudana de estilo de vida e deidentidade e vai alm deconseguir ou manter a abstinncia. Essas mudanas fazem parte de um processo evolutivo deaprendizagem social queocorre por meio da autoajuda mtua num contexto social.Alguns residentes em CTs tm em sua histria de vida boa capacidade educacional, vocacional,vnculos familiares ecomunitrios saudveis, mas seu abuso de SPA comprometeu esse estilo de vida pr-social. Nestescasos a recuperaoenvolve a reabilitao, reaprendizagem ou restabelecimento da capacidade de manter um estilo de vidasaudvel, bemcomo a recuperao da sade fsica e emocional.Outros residentes no chegaram a adquirir estilos de vida funcionais por estarem inseridos numcontexto mais amplode disfunes biopsicossocial e espiritual, com dficits sociais em educao, emprego ecapacidades sociais. Nestescasos a recuperao envolve a habilitao ou a aprendizagem, pela primeira vez, de capacidades,

atitudes e valorescomportamentais associados vida socializada.No tratamento importante considerar a realidade da recada e sua profunda importncia nodesenvolvimento do processoda recuperao. A recada pode referir-se a um incidente nico, discreto (isto , deslize), a umperodo temporrio de altafrequncia de uso (isto , compulsivo) ou a um retorno completo aos nveis de uso antes dotratamento. Pode no significar,necessariamente, uma total regresso no processo de recuperao e pode oferecer oportunidades de

aprendizagem se forfeita uma reviso profunda das circunstncias, dos elementos desencadeadores, dos antecedentes etc.Na perspectiva deaprendizagem, a recada um elemento integral da recuperao. O tratamento e a recuperao no sonecessariamentea mesma coisa. O tratamento s uma contribuio para o processo de recuperao. As mudanas deestilo de vida quecomeam na CT tm de ser mantidas depois que as pessoas terminam os estgios do tratamento paraque a prtica diriadessas mudanas evolua na direo de um estilo de vida e de identidade transformados.Comunidade Teraputica (CT)O programa teraputico-educativo, a ser desenvolvido no perodo de tratamento da CT, tem como

objetivo ajudar odependente a se tornar uma pessoa livre pela mudana de seu estilo de vida. A proposta da CT deveconsiderar que odependente pode desenvolver-se nas diversas dimenses de um ser humano integral por meio de umacomunicao livreentre a equipe e os residentes, em uma organizao solidria, democrtica e igualitria.A CT uma ajuda eficaz para quem tem necessidade de liberar as prprias energias vitais, parapoder ser um SERHUMANO em seu sentido pleno, adulto e independente, capaz de realizar um projeto de vida

construtivo, de aprender aestar bem consigo mesmo e com os outros, sem a ajuda de substncias psicoativas.

Podemos utilizar a definio de CT de Maxwell Jones: ...grupo de pessoas que se unem com umobjetivo comum e quepossui uma forte motivao para provocar mudanas. Este objetivo comum, na maioria das

vezes, surge em um momentode crise onde o indivduo apresenta uma desestruturao na sua vida em todas as reas: fsica,mental, espiritual, social,familiar e profissional. nesse momento que as pessoas diminuem as defesas, as resistncias edemonstram maiordisponibilidade e abertura a mudanas, porque no tem nada a perder. O objetivo da CT ocrescimento das pessoas porum processo individual e social; e o papel da equipe ajud-lo a desenvolver seu potencial.Para que a equipe seja eficaz, muito importante acreditar, independentemente de qualquercomportamento que o residentetenha tido, que ele pode mudar. Se no houver essa credibilidade, por parte da equipe, porquealguns residentes esto maiscomprometidos e com maiores dificuldades para mudar, existe o risco de abandono dessesresidentes. Ou seja, se a equipeacreditar que todos podem mudar, dedicar a ateno que cada um precisa para que a mudanade fato ocorra.Outro aspecto importante a ser ressaltado a respeito da equipe a transdisciplinariedade. Antesde serem os profissionaisda CT, eles so participantes e devem conhecer e respeitar as regras desta para que as relaesaconteam em umambiente familiar, lembrando que em uma famlia as pessoas se relacionam como pessoas, e nona qualidade de cargos,ou de profisses. Este conceito interliga todos os setores e as responsabilidades tornam-setransferveis. Por exemplo: opsiclogo pode assumir a responsabilidade da enfermeira, em uma situao de primeirossocorros, assim como orientar oresidente responsvel pelo setor de limpeza sobre como deve ser feita a faxina geral da CT.Nenhum elemento da equipe fica restrito, limitado ao seu cargo, pois em termos de funesexiste um leque deresponsabilidades. evidente que esta transdisciplinariedade deve estar clara para todos daequipe, para que noaconteam melindres ou atropelamentos nas funes especficas de cada cargo, como oatendimento psicolgico, que de responsabilidade exclusiva do psiclogo.O ambiente da CT deve possibilitar a aprendizagem social, oferecendo a oportunidade deinteragir, escutar, aprender,projetar e crescer de maneira que reflita a capacidade e o potencial individual e coletivo daspessoas que dele fazem parte.O comportamento comea a mudar pela autoiniciativa do residente. Como ele vem deuma vivncia de subcultura (valores no aceitos pela sociedade), preciso solicitar queele exercite o agir com honestidade, pontualidade, solidariedade, etc. (valores aceitospela sociedade) para que os internalize e os vivencie com as mudanas de estilo de vida.A dinmica desse processo depende, em parte, da organizao social da CT e, em parte,da motivao das pessoas envolvidas.Os residentes so apoiados e atendidos pela equipe transdisciplinar. Existe uma diviso detrabalho e um investimentoreal na CT, sendo que, algumas vezes, este investimento visa a prpria sobrevivncia da CT. Oenfoque deve ser sobre oprocesso e, se este for correto, h grandes chances de obter um resultado positivo comoconsequncia.O programa, para ser eficaz, deve ser aberto tanto internamente entre os membros que fazemparte do ambiente social,quanto externamente com os devidos cuidados e respeito s regras fundamentais (as fronteira daCT devem ser protegidas,mas as informaes devem entrar e sair). claro que, como diz Harold Bridges, uma organizao aberta : ...mais exposta stransformaes e justamente por issomais vulnervel. O processo positivo, mas apresenta riscos, pois existem pessoas que queremalcanar resultados sem

ter experincia para tal.Na CT preciso considerar tudo o que possibilita a criao de um ambiente teraputico e educativo, jque ela um grupode autoajuda permanente onde os componentes interagem a todo o momento. necessrio considerar:y y Nmero de residentes;y y Suas experincias;y y Idade;y y Classe scioeconmica e cultural;y y Organizao e regras;y y Valores;y y Diviso do trabalho e respectivas funes;y y Administrao da autoridade;y y Instrumentos teraputicos;y y Estmulos educativos;y y O nmero e a qualificao da equipe transdisciplinar.Importante !As regras fundamentais so: No fazer uso de substncias psicoativas; No violncia e ao sexo.

Sobre a regra de renunciar temporariamente s relaes sexuais, importante ressaltar que asexualidade uma energiade comunicao e a interrupo das relaes sexuais pode estimular o residente a comunicar-se deoutras maneiras,tendo a oportunidade de vivenciar uma nova forma de aprendizado social. Permite tambm desenvolveraquela parteda afetividade que pode ter permanecido escondida e foi negada, devido aos preconceitos, em funode experinciaspessoais.Alm dessas regras fundamentais, so feitas duas solicitaes temporrias, para criar os pressupostosdotrabalho pessoal e social, sem jamais desrespeitar o direito fundamental sade e liberdade de sair daCT nomomento em que a pessoa assim desejar: Renunciar totalmente liberdade de sair da CT sem, antes, falar com o grupo e com a equipetransdisciplinar; Respeitar o contrato de autoajuda, participando sempre de todas as atividades da CT.O indivduo em um grupo ou em uma CT, que se recusa a colaborar, prejudica o bem-estar de todos. Oindivduono deve ser prejudicado em funo do grupo ou vice-versa, pois importante que ele aprenda aparticipar deuma relao equilibrada.

As regras devem ser definidas, tanto morais quanto ticas, e elaboradas de acordo com asnecessidades da CT. Podemser discutidas e alteradas, se necessrio, a partir de um consenso entre residentes e equipetransdisciplinar. importantecompreender que as regras existem para serem respeitadas e que sua transgresso leva aconsequncias que devem serassumidas. A equipe transdisciplinar deve garantir a todo residente o conhecimento ecompreenso das regras para poderexigir o seu cumprimento.Existem cinco reas necessrias para que algum se relacione em um determinado nvel deequilbrio. So elas: famlia,amigos, trabalho/escola, lei (regras sociais) e espiritualidade. O desequilbrio em uma dessasreas pode desencadearalgumas relaes disfuncionais em uma pessoa. Levando isto em considerao, preciso terpresente que o residente,

muito provavelmente, apresenta desequilbrio em quase todas essas reas, o que faz com que elese relacione de maneiracompletamente disfuncional consigo mesmo e com os outros.DICAPara ajudar o indivduo, preciso criar na CT um ambiente onde ele possa se exercitar (como emuma academiade ginstica aonde exercitamos o corpo) e ter a compreenso necessria de que a droga apenasum sintomade algo mais profundo, que precisa ser trabalhado e que, com certeza, est ligado a essas cincoreas.O processo de recuperao est diretamente relacionado ao trabalho a ser desenvolvido nascinco reas, poisas questes relativas famlia, espiritualidade e ao trabalho ou escola no podem sertrabalhadas e, aomesmo tempo, desconsideradas as reas da lei e dos amigos ou vice-versa.No ambiente da ativa (gria que significa: estar fazendo uso de drogas), onde viviamanteriormente, no existiam condiesadequadas para serem pessoas com dignidade (como viver corretamente morando embaixo daponte, roubando, seprostituindo etc). Na CT deve ser oferecida, aos residentes, a confidencialidade e um ambientesaudvel, onde existasegurana fsica, psicolgica e social, considerando que no a estrutura fsica que d valores,mas as pessoas (residentese equipe que dela fazem parte).A funcionalidade da CT (microssociedade) deve ser muito similar sociedade de origem, paraque o indivduo possaexperienciar situaes e depois voltar a viver em sociedade. O programa teraputico-educativodeve ser subdivididohierarquicamente de acordo com a maturidade do residente. Cada pessoa tem um papel nasociedade, por isso, assimque o indivduo aceito como residente na CT, passa a ter um papel em sua estrutura, umaidentidade e comea a sefamiliarizar com hierarquia, autoridade, responsabilidade, pontualidade etc.Por meio da interao individual e do grupo, possvel conseguir grande compreenso daproblemtica do indivduo, masa aprendizagem pela experincia (errando, acertando e experimentando as consequncias)corresponde influncia maiseficaz para atingir uma mudana duradoura (aprendizagem social).Alm das inmeras possibilidades de aprendizagem social, a estrutura da CT deve ter uma certaflexibilidade,para oferecer e estimular a iniciativa do residente, objetivando seu crescimento. A conduta, ocomportamento sempre algo objetivo, observvel onde podem ser identificados os progressos realizados pelodependente.Na conduta esto os frutos e se concretizam os sucessos e as dificuldades do trabalho pessoal doresidentenas reas cognitiva, afetiva e espiritual. A solicitao gradativa de mudana na CT ajuda oresidente a seresponsabilizar pelo seu prprio processo de crescimento e a participar ativamente no processodos outrosresidentes e da administrao do processo teraputico educativo da CT.No omita e no seja cmplice de trabalhos realizados inadequadamente. Procure ter muita habilidadepara propormudanas e acredite que elas so possveis.Vamos finalizar com a histria do beija-flor:Uma floresta estava em chamas e todos os animais correndo dofogo, quando um beija-flor foi visto jogando uma gotinha de gua no

incndio. O elefante, vendo aquilo, ficou perplexo e disse:Beija flor, porque voc que pode voar no vai para bem longedeste fogo, ao invs de tentar apag-lo com estas gotinhasinsignificantes?O Beija-flor respondeu:Se todos os animais, ao invs de correrem, comeassem a meajudar, principalmente voc, elefante, com esta tromba, talvezpudssemos salvar a floresta, salvar a nossa casa.Isto nos lembra que as Comunidades Teraputicas precisam de muitos beija-flores que fiscalizemo trabalho das prpriascomunidades teraputicas, assim como dos servios que se propem a tratar pessoas com dependncia

de drogas, paraque propostas de trabalho srias sejam valorizadas e que iniciativas inadequadas sejam coibidas.Lembre-se: ao indicar uma COMUNIDADE TERAPUTICA certifique-se que a CT filiada aFEBRACT e cumpre asexigncias de funcionamento da RDC 29/11.