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Prevenção e controle de infecção em situações

especiais

Pacientes imunodeprimidos (onco-hematológicos)

Marcia GarnicaProfessora Adjunta de Medicina (Clinica Médica) - UFRJ

Infectologista – Unidade de Hematologia e TMO HUCFF

CCIH – CHN – Unidade de Transplante

Infecção em Pacientes com

Câncer

Pacientes mais susceptíveis:

Infecções mais frequentes

Infecções são em geral;

De difícil prevenção;

De difícil diagnóstico;

Difícil tratamento – pode interferir no prognostico!

Terapias para o câncer cada vez mais agressivas e com

aumento de sobrevida

Mais imunossupressão cumulativa

NeuburgerS. Ann Hematol (2006) 85: 345–356

Infecção em Pacientes com

Câncer – Atuação da CCIH

Pacientes mais susceptíveis:

Infecções mais frequentes

Infecções são em geral;

De difícil prevenção;

De difícil diagnóstico;

Difícil tratamento

Terapias para o câncer cada vez mais agressivas e com

aumento de sobrevida

Mais imunossupressão cumulativa

Avaliação do hospedeiro e ambiente

– a mesma abordagem do não

imunossuprimido?

Os critérios diagnósticos de

IRAS são os mesmos?

Recomendações internacionais

Recomendação nacional

Publicado em 2010 e revisto em 2013

Definições NHSN e CDC

IRAS encontradas nesta

população...

Infecção relacionada a CVC

Infecção relacionada a sonda vesical

Infecção do sitio cirúrgico

Surtos de patógenos problema

Problemas possíveis... SURTOS

Surtos de bactérias MDR

Principal causa pressão de seleção:

Clostridium (uso de profilaxias)

VRE

ESBL

Atualmente KPC

Surtos relacionados a vírus respiratórios

VSR; Influenzae

Atenção aos profissionais de saúde e acompanhantes

A enfermaria de hematologia em geral é o primeiro local de

aparecimento de problemas... 1º caso de VISA no Brasil, VRE,

etc..

Problemas possíveis... SURTOS

Surtos relacionados ao ambiente –

Infecções fungicas veiculadas pelo ar ou pela água

Situações de grande risco – reformas hospitalares

pacientes de grande risco - leucemicos e TMO

alogenico

Possível controle: Filtragem do ar

Imunocompetente vs. Paciente com

câncer

O que é necessário saber sobre o paciente com

câncer e sobre o seu tratamento?

O que é importante saber sobre o diagnóstico da

infecção?

Prevenção de exposição?

O que é importante saber sobre o ambiente?

O que é importante saber sobre o tratamento?

Oncohemato vs. Tu sólido

Tumores sólidos 90% x Onco-hematológicos 10%

Neuburger S. Ann Hematol 2006

Tumores sólidos

infecção menos comum

Grande variação dependendo

do tumor (riscos locais)

Procedimento cirúrgico !!

Onco-hematológicos

Terapias de suporte ↑↑↑

Infecção frequente e grave

Quem é este paciente?

Mucosite Oral e do TGI

http://www.estomatologia.com.br/img/atlas/bc01.jpg

http://www.estomatologia.com.br/img/atlas/bc01.jpg

Neutropenia - Translocação da

microbiota endógena

Neutropenia

Alteração de

fagocitose e

mucosas

Translocação da

microbiota endógena ou

de colonizantes

Origem endógena

Corrente

sanguinea

TGI

Alimentos e

do Ar!

Imunidade humoral e celular

Baixa resposta vacinal

Alto risco de reativação de infecções

latentes e aquisição de vírus respiratórios


câncer




infecção?




Ambiente

Ambiente estéril?

Caro e não efetivo

Precaução Padrão – Lavagem de mãos

Precauções especificas apenas em situações distintas

Atenção a reformas e construções!! – Surtos de infecção

fungica!

Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009

Garnica et al. RBHH 2010

Fontes de Contaminação

Ar:

Fonte mais conhecida – surtos de fungo filamentoso

Pode ser prevenida pela utilização de filtros HEPA

Água:

Estudos com relação entre isolados de pacientes e

isolados do sistema de água

Anaissie et al. CID 2002; 34: 780-9

Recomendação apenas para pacientes de alto risco para Infecção fungica

invasiva !!

Leucêmicos e TMO alogenico

Fontes de Contaminação

Anaissie et al. CID 2002; 34: 780-9

http://www.maqfiltros.com.br/imagens/desenho_pia_banheiro2.gif

http://www.maqfiltros.com.br/imagens/desenho_pia_banheiro2.gif

http://img142.imageshack.us/img142/3058/ralokr0.jpg

http://img142.imageshack.us/img142/3058/ralokr0.jpg

Medidas passiveis de

intervenção no Ambiente

Quarto privativo: para Alo-TMO

Filtro HEPA

Alo-TMO e Leucemias agudas em indução de

remissão

Auto-TMO – opcional

Coleta de amostras de ar:

Sem rotina estabelecida

Caso de surto/ investigação clinica

Água:

Sem rotina estabelecida

Novos filtros?Guidelines for preventing infections in HCT. D Yokoe et al. BMT 2009


Não há nenhuma indicação de mascara

cirurgica ou N95 na assistência a paciente

hematologico



Sintomáticos respiratórios!!

Surtos de vírus respiratórios – grande causa de mortalidade entre TMO alogenico!!

Atenção com profissionais de saúde e contactantes!!


EBMT Paediatric Diseases Working Party .Bone Marrow Transplantation (2008)

Sintomáticos respiratórios!!

Proibido circular na UNIDADE, mesmo com

mascara!!!



Pesquisa de colonização para

MDR?

Não há recomendação de pesquisa de colonizantes

para indicar terapia empirica;

Pesquisa deve seguir recomendação do hospital –

Pacientes com diversas internações previas e invasão

Se paciente já tem história de MDR – notificar equipe

pois existe sugestão de mudança de rotina

antimicrobiana




Medidas passíveis de

intervenção

Manejo e cuidado do acesso venoso

Opção por cateteres mais seguros (semi-

implantáveis, totalmente implantáveis)

Equipe treinada (vigilância de processos)

Conhecimentos das taxas de infecção

Redução do risco de mucosite

Profilaxia para reativação de HSV

Cuidados com dentição/higiene oral?

Mermel et al. CID 2009:49

Kim et al. Am J Hematol. 2013 Feb;88(2):107-12

Rotinas Revistas para Manutenção e manipulação de

cateteres de longa permanência

Medidas passíveis de

intervenção

Vacinação

Pneumococo e Hemófilo

Baixa resposta

Influenza – Paciente e Familiares e Profissionais

da Unidade!!

Profilaxias (indicação precisa em poucos casos!)

Penicilinas (Hipogamaglobulina severa)

Reposição de Imunoglubulina

Anti- GN

Nucci , Anaissie CID 2009

Morrison VA. Clin Lymphoma Myeloma. 2009

Avaliação de lesoes pré-existentes - Fusariose:

lesão interdigital

Disseminação de Fusarium a

partir de lesão interdigital


câncer




infecção?




Infecção bacteriana é a mais prevalente no

neutropênico

20 – 30% dos episódios de NF são bacteremias

Principal etiologia na febre inicial

Infecções graves e associadas a mortalidade

Infecção Bacteriana mais comum

Bodey et al. Ann Intern Med 1966;64:328-40

Klastersky et al. J Clin Oncol 2000;18:3038-51

Talcott et al. Arch Intern Med 1988;148:2561-8

Apresentação da infecção: apenas

FEBRE!!

Bodey GP. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2009;63:i3-i13

% de pacientes com numero de

granulócitos de

Sinais e Sintomas Infecção < 100 cels/mm³ > 1000 cels/mm³

Febre Global 98 76

Bacteremia Global 43 13

Exsudato Pele 5 92

Escarro purulento Pneumonia 8 84

Piúria Urinária 11 97

Perde-se os critérios para busca de infecção – com

exceção da febre!

Diferenciar:

BSI primaria

BSI relacionada a dano da mucosa

Causas diferentes

Abordagens diferentes!

Recomendações NHSN para

BSI

Como classificar esta BSI ?

Infecção relacionada a dano da mucosa (MBI – BSI)

Presença de neutropenia + germe do TGI

Ser TMO alogenico c/ GVHD + germe do TGI

Infecção corrente sanguinea

relacionada a injuria da mucosa

Interpretação diferente da ICS – CVC

Medidas de prevenção e de controle diferentes:

Controle da dieta? Baixa carga bacteriana?

Uso de profilaxia antibacteriana?

Tentativas de redução de mucosite?

Saber a epidemiologia dos germes mais

prevalentes e seu perfil de susceptiblidade!

Manejo da ICS – CVC no paciente onco-

hematologico

Grande dificuldade de troca de acesso

Ausência de eritema e secreção se neutropenico

Utilizar tempo entre HMC periférica e colhida pelo

CVC para tentar identificar fonte – decisão de

retirada

Dados para tratamento de

infecções no geral

Neutropenico?

Grave?

Foco definido?

Em profilaxia prévia?

Atenção

Neutropenia febril – urgência médica

Medidas terapêuticas imediatas:

Treinamento da equipe de frente!!

Inicio imediato de antimicrobiano

Importância das culturas – diagnóstico

definitivo

Demonstrado que a expertise da equipe

impacta em prognostico!!

Orientação antimicrobiana

Saber a epidemiologia dos germes mais

prevalentes e seu perfil de susceptibilidade

Impacta em mortalidade e em toxicidade por

uso desnecessário de drogas

Trabalhar com guias de recomendação

antimicrobiana e reavaliação sequencial

Parceria com laboratório!!

Uso consciente de droga de amplo espectro e guiado

pela epidemiologia

Seguimento de recomendações

Conclusão

População de alto risco

Medidas profiláticas: ambiente, vacinação, diminiuçao

da exposição (vigilância de processos – antecipe o

problema!)

Guiar as profilaxias, esquemas terapêuticos e de uso de

dispositivos invasivos (alto risco)

Neutropenia febril é uma urgência médica!

Definições difíceis de IRAS – rever caso a caso (aplicar

novas definições), e avaliar se o episódio era evitável –

divulgar a informação!!

Obrigada!

[email protected]

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