prevalÊncia da agenesia, impacÇÃo e angulaÇÃo dos...

Centro Universitário Hermínio Ometto

UNIARARAS

HASSAN YUSSEF SALEH

PREVALÊNCIA DA AGENESIA, IMPACÇÃO

E ANGULAÇÃO DOS TERCEIROS

MOLARES

ARARAS/SP

NOVEMBRO/2005

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2 Centro Universitário Hermínio Ometto

UNIARARAS

HASSAN YUSSEF SALEH CIRURGIÃO DENTISTA

[email protected]

PREVALÊNCIA DA AGENESIA, IMPACÇÃO

E ANGULAÇÃO DOS TERCEIROS

MOLARES

Projeto de Pesquisa apresentado ao

Centro Universitário Hermínio Ometto –

UNIARARAS, como parte integrante da

avaliação para obtenção do Título de

Mestre em Odontologia, Área de

Concentração em Ortodontia.

Orientadora: Profa. Dra. Heloisa

Cristina Valdrighi

e-mail: [email protected]

Co-Orientadora: Profa. Dra. Eloisa

Marcantonio Boeck

e-mail: [email protected]

ARARAS/SP

NOVEMBRO/2005

FOLHA DE APROVAÇÃO

3

DEDICATÓRIA

4

Primeiramente a Deus que está a cima de tudo.

Aos meus pais Abdallah Ali Saleh Ali e Dalal Saleh

Ali que por toda a eternidade e por tudo que me

proporcionaram na vida. À eles dedico este trabalho,

lembrando-me sempre do exemplo, da força e garra por

eles demonstradas e que são necessárias para vencer

obstáculos e alcançar objetivos. Espero pelo resto da

minha vida poder sempre retribuí-los.

A minha esposa Tâmara, minha companheira e

amiga, que em todos os momentos está ao meu lado me

fortalecendo e me mostrando a cada dia o brilho da

felicidade. Sua cumplicidade, compreensão, paciência e

carinho, foram decisivos para chegar onde cheguei.

Para meu filho Enzo Yussef, por tudo que representa

e por estar dando um novo sentido a minha vida.

Para minhas irmãs Najet, Samara, Simone e Sandra

pela nossa grande união e eterna amizade.

Ao amigo Luciano Farias pelo companherismo e

compreensão nesses anos, consolidando ainda mais nossa

amizade.

Aos amigos Leonardo e Layrton por se tornarem

pessoas especiais e tornarem esses anos em períodos

agradáveis e inesquecíveis.

AGRADECIMENTOS

5

À UNIARARAS, representada pela sua Magnífica Reitora Profa Dra. Miriam de

M. O. Levada e Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa Prof. Dr. Marcelo A.

M. Esquisatto.

Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, Coordenador do curso de Mestrado em

Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UNIARARAS, pela atenção

dispensada e por nos dar esta oportunidade para crescermos

profissionalmente.

Ao Prof. Dr. Eduardo Alvares Dainesi e à Profa Dra. Márcia Yuri Kawauchi,

ilustres Mestres que me guiaram pelos caminhos da ciência dando

ensinamentos valiosos para o exercício da Ortodontia.

As Professoras Dra. Heloisa Cristina Valdrighi, pela orientação deste trabalho e

sugestões apresentadas e a Profa. Dra. Eloisa Marcantonio Boeck.

Ao amigo Luciano Farias pelo companheirismo, ajuda e compreensão nesses

anos, consolidando ainda mais nossa amizade.

Aos amigos Leonardo e Layrton por se tornarem pessoas especiais e

ultrapassando a barreira profissional e tornando-se pessoas especiais que

sempre estarão e meus pensamentos.

A todo o corpo docente do Curso de Pós-graduação em Ortodontia da

Faculdade de Odontologia da UNIARARAS, pela cooperação e ajuda nos

momentos necessários.

A todos os funcionários do Curso de Pós-graduação da Faculdade de

Odontologia da UNIARARAS, pelo auxílio permanente e momentos de

descontração e alegria.

6 A todas as jovens pesquisadas, por permitirem a análise de suas radiografias

panorâmicas e pela compreensão da importância da sua colaboração para este

trabalho e para a ciência.

A todas as pessoas, presentes fisicamente ou não, que contribuíram para que

este objetivo fosse alcançado.

RESUMO

O presente trabalho propôs levantar a freqüência de agenesia dentária

no gênero feminino, bem como, estudar a impacção dos terceiros molares e

verificar sua situação angular. A amostra pesquisada constou de 100

radiografias panorâmicas de jovens do gênero feminino, prévio ao tratamento

ortodôntico com idade a partir dos 20 anos, sem histórico de extrações

dentárias. Encontrou-se prevalência de agenesia de 23% para o terceiro molar

superior direito, 22% para o terceiro molar superior esquerdo, 22% e 19% para

os terceiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente. A

prevalência de impacção dos terceiros molares superiores foi baixa, enquanto

que 25% dos terceiros molares inferiores estavam impactados. Quanto à

angulação, observou-se grande variabilidade dos valores fornecendo dados

subjetivos em relação ao prognóstico de impacção.

Palavras Chaves: Terceiros molares / agenesia / impacção / angulação.

7 ABSTRACT

This study intends to show the dental agenesis in female gender as well

as to analysis the third molars imapaction and to verify its angular situation.

Sample recorded 100 young ladies panoramic radiographs, prior to orthodontic

treatment up to 20 years and with no dental extraction history. A 23%-Agenesis

predominated in the right upper third molar, 22% in the left upper third molar,

22% and 19% in right and left lower third molars respectively. The prevalence of

upper third molars impaction was low, though 25% of lower third molars were

impacted. Regarding to angulation, varied values were noted, providing

subjective data in impaction prognosis.

Key words: Third molars / agenesis / impaction / angulation.

LISTA DE IlUSTRAÇÕES

Figura 01 – Ficha individual para a notação dos exames.................................30

Figura 02 – Delimitação das estruturas dentoesqueléticas relativas ao nosso

estudo................................................................................................................31

Figura 03 – Demarcação dos pontos................................................................32

Figura 04 – Linhas e grandezas angulares.......................................................33

Gráfico 01 – Terceiro molar superior direito.....................................................34

Gráfico 02 – Terceiro molar superior esquerdo................................................35

Gráfico 03 – Terceiro molar inferior esquerdo..................................................35

Gráfico 04 – Terceiro molar inferior direito.......................................................36

Gráfico 05 – Impacção do terceiro molar superior direito.................................36

Gráfico 06 – Impacção do terceiro molar superior esquerdo............................37

Gráfico 07 – Impacção do terceiro molar inferior esquerdo..............................37

Gráfico 08 – Impacção do terceiro molar inferior direito...................................38

9 SUMÁRIO

Resumo................................................................................................................6

Abstract................................................................................................................7

Lista de Ilustrações..............................................................................................8

1. Introdução .....................................................................................................10

2. Objetivos........................................................................................................12

3. Revisão da Literatura.....................................................................................13

4. Materiais e Métodos.......................................................................................29

4.1 Materiais.................................................................................................29

4.2 Métodos..................................................................................................29

4.2.1 Elaboração do traçado...................................................................30

4.2.1.1 Delimitação das estruturas dentoesqueléticas...................31

4.2.1.2 Demarcação de pontos e traçados das linhas de

referência.......................................................................................31

4.2.1.2.1 Pontos..................................................................31

4.2.1.2.2 Linhas...................................................................32

4.2.1.2.3 Grandezas Angulares......................................... 32

4.3 Metodologia Estatistica.......................................................................... 33

5. Resultados.....................................................................................................34

6. Discussão......................................................................................................39

7. Conclusões....................................................................................................40

Referências Bibliográficas.................................................................................41

Anexos...............................................................................................................45

10 1. INTRODUÇÃO

A agenesia dentária consiste na ausência de um ou mais dentes. Este

tipo de anomalia, embora raramente observada em outras espécies de

mamíferos, revela-se relativamente comum na espécie humana.

A relevância do assunto para o ortodontista relaciona-se ao seu

potencial de promover, geralmente, conseqüências indesejáveis tanto do ponto

de vista estético como funcional (FREITAS et al. 1998).

A Ortodontia tem uma concepção própria sobre os terceiros molares,

devido a sua irrupção tardia e imprevisível. Imprevisibilidade atribuída a três

fatores principais: agenesia freqüente, alteração de posição e espaço

insuficiente na região posterior dos rebordos alveolares.

Um aspecto comum dos estágios iniciais de desenvolvimento do

terceiro molar inferior é a presença de um espaço entre os segundos e

terceiros molares. Esta característica foi interpretada como um sinal de que

o terceiro molar provavelmente irá irromper. Na maioria dos casos, a

impacção do terceiro molar ocorre pela ausência de espaço, sendo que

observaram que entre os fatores que pré-dispõem a impacção, além da

ausência de espaço, estava incluído o crescimento condilar direcionado

verticalmente, o crescimento mandibular deficiente, o irrompimento da

dentição direcionada para distal e maturação tardia do terceiro molar

(RICHARDSON, 1998).

A época do irrompimento dos terceiros molares é muito variável,

dependendo da tipologia, do gênero e da posição inicial do germe. Os

terceiros molares são dentes que aparecem mais tardiamente: a formação

da matriz do esmalte e a dentina começam a delinear-se aos 7-9 anos para

os superiores, ao passo que, para os inferiores, a idade é de 8-10 anos; o

esmalte encontra-se completo por volta dos 12-16 anos, ao passo que o

desenvolvimento total e a irrupção, ocorrem em torno dos 18-25 anos.

11 É certo que não há indicação para extração dos terceiros molares,

mesmo porque ocasionalmente ele pode substituir molares perdidos por

motivos diversos. Por outro lado, existem condutas contrárias a esta na

literatura, buscando a extração precoce dos terceiros molares quando o

prognóstico para irrupção é desfavorável. Nesta linha, exige-se grandezas

cefalométricas obtidas em radiografias panorâmicas que definem a posição

ântero-posterior dos terceiros molares em relação à região retromolar

(RICKETTS, 1972).

12

2. OBJETIVOS

O propósito desta pesquisa consiste em avaliar o desenvolvimento dos

terceiros molares quanto:

a) À prevalência da agenesia, no gênero feminino a partir dos 20 anos;

b) À prevalência da impacção dos terceiros molares;

c) À posição angular.

13

3. REVISÃO DA LITERATURA

BERGSTROM; JENSEN (1960) examinaram 30 estudantes de

odontologia com agenesia unilateral dos terceiros molares inferiores e

encontraram que havia mais apinhamento do lado do terceiro molar presente

quando comparado com o lado no qual estava ausente.

SHANLEY (1960) realizou um estudo em secção transversal em 44

pacientes não tratados. Catorze tinham os terceiros molares impactados

bilateralmente, 14 tinham os terceiros molares irrompidos bilateralmente, e 16

tinham agenesia bilateral dos terceiros molares. Ele não encontrou diferença

significante entre os três grupos e concluiu que os terceiros molares não foram

fatores etiológicos importantes no apinhamento ou protrusão dos terceiros

molares inferiores.

FANNING (1962) utilizou o exame clínico e radiográfico em 3.423

estudantes leucodermas de 13 a 22 anos de idade em Boston, para avaliar a

irrupção dos terceiros molares em dois grupos, um com oclusão sem extração

dentária e, o outro com oclusão com a extração de algum dente permanente.

Notificou-se a presença de dimorfismo sexual. Na mandíbula, os terceiros

molares irromperam nos homens aos 19,8 anos e nas mulheres aos 20,4 anos

de idade. Averiguou-se também a influência das extrações dentárias na idade

de irrupção do terceiro molar inferior. Ela ocorreu mais cedo em média 1,7 anos

nos homens e 1,5 anos nas mulheres, no grupo com extrações. Verificou-se

uma diferença étnica, ao comparar a irrupção dos terceiros molares com a

amostra dos melanodermas africanos, notando que a irrupção ocorreu 2,5 anos

mais cedo do que nos indivíduos de Boston.

KEENE (1964) investigou a agenesia de terceiros molares, espaço e

apinhamento dos arcos dentários, e os diâmetros mesiodistais das coroas dos

primeiros molares inferiores direito em 195 recrutas navais, leucodermas, livres

de cárie, de 17 a 25 anos de idade, por meios de modelos de estudo de gesso

e radiografias. Em 25% dos homens um ou mais terceiros molares estavam

14

congenitamente ausentes. No geral, os dentes superiores estavam mais

freqüentemente com espaço e menos freqüentemente apinhados do que os

dentes inferiores. Apenas 11,3% de todos os homens estudados tinham arcos

dentais perfeitamente alinhados (sem espaço ou apinhamento em qualquer um

dos arcos). Quando os terceiros molares estavam ausentes congenitamente,

os dentes em ambos os arcos estavam freqüentemente com mais espaço e

menos apinhados, e o diâmetro mesiodistal médio da coroa do primeiro molar

inferior direito foi menor do que quando não havia nenhum terceiro molar. As

relações foram mais pronunciadas quando todos os quatro terceiros molares

estavam ausentes congenitamente. Portanto, as relações da agenesia do

terceiro molar de redução no número de dentes e tamanho dos dentes foram

discutidas diante de sua possível associação com o espaço e apinhamento dos

dentes.

Com radiografias laterais oblíquas de 550 pacientes com a finalidade de

requerer extrações dentárias entre 6 a 15 anos, GRAVELY (1965) executou um

trabalho onde ele chamou de vistoria radiográfica da formação do terceiro

molar. A formação completa do terceiro molar foi dividida em 5 estágios:

estágio 1 – evidência clara da formação da cripta; estágio 2- união das

cúspides e a formação completa da superfície oclusal; estágio 3 – metade da

coroa formada; estágio 4 – três quarto da coroa formada; estágio 5 – coroa

completamente formada e a formação progressiva da raiz. A formação pode

ser observada a partir dos 7 anos de idade, o pico aos 9 anos, e completando-

se aos 14 anos. Encontrou um índice de 14% a 15% de agenesia de pelo

menos um dos quatro dentes. A ordem de freqüência de ausência foi dois, um,

quatro, e três, igualmente dividido entre os gêneros.

RANTANEN (1967), em Helsinki na Finlândia, analisou a irrupção dos

terceiros molares em duas amostras de diferentes faixas etárias, crianças e

adultos. O desenvolvimento dos primeiros estágios de formação foi estudado

em radiografias de 243 crianças da escola primária. Na segunda parte do

trabalho, o estudo da irrupção do terceiro molar contou com radiografias de

2218 estudantes em um exame inicial, dos quais, 1429 regressaram

aproximadamente um ano e meio mais tarde para a segunda radiografia. Os

15

resultados mostraram 13% de agenesia; o início da calcificação das cúspides

ocorreu entre 9 e 11 anos; a calcificação alcançou a metade da coroa entre

11,5 e 13,5 anos; tendo a coroa completado sua calcificação entre 15 e 16,5

anos. Houve um dimorfismo sexual no aparecimento dos terceiros molares no

grupo de estudantes da segunda parte do trabalho de 18 até 23 anos,

registrando uma precocidade de 1,5 anos mais cedo nos individuos do gênero

masculino em relação ao gênero feminino.

Em 1968 MARZOLA et al. realizaram um estudo da ocorrência de

posição de retenções dos terceiros molares em 1760 individuos (792 do gênero

masculino e 986 do gênero feminino) da população Araçatuba. As idades

variavam entre 14 e 50 anos. Após o exame clínico e anamnese, foram

investigados 756 terceiros molares inferiores e superiores (378 inferiores e 378

superiores). As conclusões baseadas nos resultados foram: a posição de

retenção medial é predominante entre os terceiros molares inferiores (53,2%),

com a posição vertical (21,4%) e horizontal (21,2%), as posições mediais

(39,9%) e verticais (36,0%) sendo aquelas de maior ocorrência entre os

terceiros molares superiores, seguidas da posição distal (23,3%). A posição

horizontal ocorre apenas na mandíbula (21,2%) e, a posição distal tem

ocorrência bem maior no arco superior (23,3%) do que no inferior (0,8%). Não

houve, praticamente, diferença na incidência de posição de retenção quanto

aos gêneros. Há maior número de casos unilaterais (73,4%) do que bilaterais

(26,6%), da posição vertical do terceiro molar inferior retido. Os casos bilaterais

da posição medial (65,9%) sobrepõem os casos unilaterais (34,1%) no terceiro

molar superior retido.

Em 1970, RICHARDSON mostrou sua preocupação com a posição

inicial do terceiro molar em relação às medidas mandibulares. Um estudo

longitudinal com 162 crianças na faixa etária entre 8 e 13,7 anos utilizando

radiografias oblíquas direita e esquerda em 60° de inclinação, utilizou como

metodologia o ângulo formado entre o plano oclusal (incisivos e molares

inferiores) e a superfície oclusal do terceiro molar em formação e, as medidas

cefalométricas foram o ângulo formado entre plano mandibular e plano oclusal,

dimensão mesiodistal do terceiro molar, ângulo goníaco e, distância de gônio

16

ao pogônio. Concluiu que nos primeiros estágios de calcificação os terceiros

molares aparecem inclinados mesialmente com uma variação de 11° a 83° de

inclinação da superfície oclusal do terceiro molar e o plano oclusal. Não foi

encontrada uma relação definida entre a posição inicial do terceiro molar e

medidas efetuadas na mandíbula.

MORRIS; JERMAN (1971) analisaram as condições dos terceiros

molares em 5.600 radiografias panorâmicas de recrutas na faixa etária

compreendida entre 17 e 24 anos. Nesta amostra 54% apresentaram-se em

angulação vertical, o que não é necessariamente uma garantia de irrupção;

27% em posição mésioangular; 12% em posição distoangular; 4% em posição

horizontal e 2,3% em outras posições. Encontraram também que 65% dos

recrutas analisados apresentaram pelo menos um dos quatro terceiros molares

retidos. Definiu-se como um dente retido, aquele que permaneceu completo ou

parcialmente coberto pelo osso, tecido gengival, ou ambos, sendo o

diagnostico elaborado por dois clínicos.

BJORK; SKIELLER (1972) estudando o desenvolvimento facial e a

erupção dentária em indivíduos durante o período circumpuberal, não

encontraram evidência que o apinhamento secundário era devido à erupção do

terceiro molar.

RICKETTS (1972) averiguou os terceiros molares, em radiografias

laterais, de 25 crânios de adultos com oclusão normal. Partindo desta

amostragem ele estimou que aproximadamente 50% dos terceiros molares

devem atingir uma posição horizontal e a outra metade, provavelmente, terá o

prognóstico favorável à irrupção. Extrapolou os dados para a clínica, sugerindo

que em 50%da população deverá ser indicada a extração dos terceiros molares

antes dos 30 anos de idade.

HIXON (1972) isentou de culpa os terceiros molares, considerando que

o contínuo crescimento da mandíbula, quando a maxila já cessou seu

crescimento, provoca uma restrição de espaço para os dentes ântero-

inferiores, podendo ocasionar apinhamento.

17

RICHARDSON (1973) executou um estudo longitudinal a respeito da

trajetória do desenvolvimento do terceiro molar inferior. Utilizou como material,

radiografias laterais oblíquas em 60° dos lados dir eito e esquerdo em 46

crianças na faixa etária compreendida entre 10 e l5 anos. Relatou que o

terceiro molar inicia-se a formação no ângulo mandibular (entre o ramo e o

corpo da mandíbula). Entre 10 a 15 anos de idade o terceiro molar se forma

inclinado, desinclina 11,2°, ou seja, torna-se mais verticalizado. Relatou que

esta modificação na angulação do terceiro molar inferior parece estar

independente do crescimento mandibular e do espaço necessário para a sua

irrupção.

RICHARDSON (1974) utilizou radiografias laterais oblíquas de 60° e

laterais em 90° de 66 indivíduos num estudo longitu dinal de 7 anos, sendo as

radiografias obtidas anualmente avaliando a irrupção dos terceiros molares em

arcos inferiores com extrações e, arcos inferiores sem extrações. Dividiu em 3

grupos de acordo com as características de irrupção que encontrava os

terceiros molares. Observou que a irrupção dos terceiros molares inferiores

ocorreu mais cedo em indivíduos que sofreram extrações de dentes

permanentes. Inclusive em casos com extrações unilaterais, apenas o lado da

extração o terceiro apareceu precocemente. No grupo em que foram feitos

extrações dentárias, a quantidade de inclinação do terceiro molar durante o

processo de irrupção foi maior. Acredita o autor que uma pequena angulação

em estágios mais precoces de formação seja favorável à irrupção do terceiro

molar inferior.

KAPLAN (1974) coletou uma amostra de 75 pacientes caucasianos

tratados ortodonticamente com média de 9,3 anos sem contenção, com uma

idade média de pós-contenção de 26,6 anos. 30 pacientes tinham os terceiros

molares bilateralmente, 20 tinham os terceiros molares impacção

bilateralmente, e 25 tinham agenesia bilateral do terceiro molar. Este estudo

teve como propósito comparar três grupos e subgrupos de casos de extração,

mulheres, casos de extração em mulheres, e homens. As mudanças nas

dimensões do arco inferior e apinhamento e rotação dos dentes ântero-

inferiores foram estudados ao examinar o pré-tratamento, fim do tratamento

18

ativo, e modelos dentários pós-contenção. A investigação cefalométrica avaliou

as mudanças nas posições do primeiro molar inferior e incisivo inferior e o

crescimento mandibular. Os dados foram analisados estatisticamente, usando

o teste F para a comparação das médias dos três grupos. Com base nos

achados do estudo, as seguintes conclusões foram feitas: 1) durante o período

de pós-tratamento não houve diferença significante nas mudanças do

comprimento do arco, posição do molar inferior, posição do incisivo inferior, ou

inclinação axial do incisivo inferior entre os grupos de terceiros molares; 2) não

parece que a presença dos terceiros molares tenha alguma influência

significante nas mudanças pós-tratamento no comprimento do arco, posição do

molar inferior, posição do incisivo inferior, ou inclinação axial do incisivo inferior;

3) diferenças significantes não foram demonstradas nas mudanças pós-

tratamento na largura intermolares e intercaninos entre os 3 grupos de terceiros

molares; 4) não parece que a presença dos terceiros molares tenha algum

efeito nas mudanças dimensionais na largura intercaninos e largura

intermolares; 5) certo grau de recidiva de apinhamento anterior inferior ocorreu

na maioria dos casos, mas isto não foi significantemente diferente entre os

grupos de terceiros molares; 6) estes dados indicam que a presença de

terceiros molares não parece produzir um maior grau de apinhamento anterior-

inferior e recidiva rotacional após cessar a contenção do que aquele que

ocorrem em pacientes com a agenesia dos terceiros molares. A teoria que os

terceiros molares exercem pressão mesial nos dentes por eles não pôde ser

substanciada neste estudo; 7) posterior investigação dos fatores envolvidos no

apinhamento em pacientes pós-ortodônticos está definitivamente indicado.

RICHARDSON (1975) relatou um estudo longitudinal de dados coletados

de radiografias laterais oblíquas em 60°, direita e esquerda, e radiografia lateral

em 90°, obtidas da amostra dos seus trabalhos anter iores. Os dados de 160

individuos, com 315 terceiros molares inferiores, foram divididos em 2 grupos:

um grupo sem extrações compreendia 131 dentes, e o grupo submetido a

extrações, envolvia 184 terceiros molares. A amostragem iniciou com idade

entre 9 a 11 anos e anualmente os dados eram registrados, até a época da

irrupção dos terceiros molares. Neste estudo deu-se ênfase aos efeitos das

extrações de diferentes dentes no arco inferior sobre o desenvolvimento do

19

terceiro molar. Encontrou o autor que a prevalência de impacção do terceiro

molar inferior foi reduzida após a extração de pré-molares e, a impacção do

terceiro molar inferior foi visivelmente eliminada após a extração do primeiro ou

segundo molares inferiores.

NORDERVAL et al. (1975) investigaram o problema do apinhamento

ântero-inferior ao comparar um grupo de 66 adultos (48 gênero masculino e 18

gênero feminino com idade de 20 a 30 anos) que tinha uma oclusão

aproximadamente ideal, classe I de Angle, com um grupo com oclusão

correspondente exceto por um leve apinhamento no segmento anterior inferior.

Ambos os gêneros foram representados. Uma avaliação estatística revelou que

no último grupo, o diâmetro mesiodistal dos quatro incisivos inferiores foi maior

significantemente, enquanto a largura intercaninos e a freqüência dos terceiros

molares foram às mesmas em ambos os grupos. Uma comparação da

morfologia craniofacial dos dois grupos mostrou diferenças limitadas, e apenas

a relação sagital basal da mandíbula e a inclinação inferior diferiram-se

significantemente. Nenhuma correlação significante foi observada entre as

condições de espaço das variáveis estudadas.

SCHWARZE (1975) comparou um grupo de 56 pacientes com

germectomia do terceiro molar com um outro de 49 individuos cujos terceiros

molares se desenvolveram. Ele encontrou uma mesialização significantemente

maior dos primeiros molares associado com o apinhamento aumentado do arco

inferior no grupo de não extração.

Em 1977 RICHARDSON pesquisou um grupo de 45 pacientes com um

ou dois terceiros molares retidos e impactados e 50 pacientes cujos terceiros

molares irromperam. Ambos os grupos faziam parte da amostra de radiografias

laterais oblíquas em 60°, de um estudo longitudinal do desenvolvimento do

terceiro molar a partir dos 10 ou 11 anos, até o diagnóstico de irrupção ou

retenção. Concluiu pela redução na quantidade de crescimento mandibular nos

casos onde os terceiros molares permaneceram retidos. A presença de espaço

entre o segundo e o terceiro molar em estágios precoces do desenvolvimento

não constitui indicação de futura retenção do terceiro molar.

20

HAAVIKKO et al. (1978) analisaram em radiografias panorâmicas uma

amostra longitudinal composta de 110 radiografias, 30 com extrações de pré-

molares e 80, sem extrações de pré-molares. O critério inicialmente foi o

estágio de formação do germe dentário em coroa completa, que atingiu uma

média de 13,5 anos finalizando no estágio de formação completa da raiz aos

19,5 anos. Declarou que a trajetória do desenvolvimento do terceiro molar

inferior é mais complicada e mais variável que qualquer outro dente. O ângulo

formado entre o segundo e terceiro molar é menor que 10° existindo grande

possibilidade do terceiro molar irromper. A extração de pré-molares aumenta as

chances de irrupção dos terceiros molares como também, acelera seu

surgimento na cavidade bucal, muito embora não esteja garantindo a sua

irrupção.

LINDQUIST; THILANDER (1982) realizaram um estudo para verificar se

o terceiro molar inferior, em combinação com outras variáveis tais como a

morfologia facial e condições de espaço, pode contribuir com a ocorrência ou

agravar o apinhamento. O grupo de estudo foi constituído por 23 indivíduos do

gênero masculino e 29 indivíduos do gênero feminino com os terceiros molares

impactados em ambos os lados da mandíbula. O molar impacctado em um lado

foi removido, enquanto o outro lado sem extração foi usado como um controle.

A idade média de tempo foi de 15,5 anos (variando de 13 a 19). Próximo da

remoção do terceiro molar e anualmente ao menos por 3 anos depois, foram

feitos os modelos de estudo e radiografias (lateral, obliqua e frontal). Os

achados indicaram que: 1) apesar da análise de muitas variáveis, este estudo

não foi capaz de fazer o prognóstico de que os pacientes reagiram

favoravelmente ou desfavoravelmente ao removerem os terceiros molares

inferiores nos casos de apinhamento antecipado; 2) em casos de apinhamento

severo a remoção dos molares poderia ser recomendada; 3) contatos

proximais corretos parecem ser importantes para manter o espaço que é

alcançado pela extração, enquanto aqueles incorretos podem ser inutilizados.

RICHARDSON; MALHOTRA; SEMENYA (1986) conduziram um estudo

longitudinal utilizando vinte afro-americanos do gênero masculino para

pesquisar o irrompimento do terceiro molar inferior. Cada jovem tinha dois

21

terceiros molares presentes. Quarenta terceiros molares foram estudados.

Foram usados os cefalogramas laterais, póstero-anterior e oblíquos (45° direito

e esquerdo) juntos com os modelos de gesso. As seguintes observações foram

feitas sobre os terceiros molares; a idade na qual eles podem ser identificados;

a angulação da superfície oclusal; o trajeto eruptivo, incluindo a posição

vertical, antero-posterior, e bucolingual; e a idade da delineação entre não

estarem irrompidos ou impactados, incluindo os fatores relacionados. Em

algumas pessoas a cripta do terceiro molar em desenvolvimento foi vista bem

cedo aos 7,5 anos e a superfície oclusal foi identificada bem precocemente aos

8 anos, com uma média de 9,75 anos. Os terceiros molares geralmente se

formam no ramo com a cúspide distal acima do plano oclusal, a superfície

oclusal do molar tem uma grande mesialização, o dente desce para baixo do

plano oclusal, e parece verticalizar por volta dos 14 a 16 anos de idade. A

impacção do terceiro molar inferior é um mecanismo multifatorial complexo. A

localização bucal ampla dos terceiros molares inferiores e o espaço ântero-

posterior inadequado entre a superfície distal do segundo molar e a superfície

anterior do ramo são fatores importantes na impacção do terceiro molar. Este

estudo não sustenta o conceito de um prognóstico prematuro da impacção do

terceiro molar e a enucleação dos terceiros molares em desenvolvimento

assintomáticos. Se possível, a decisão final para a extração dos terceiros

molares inferiores assintomáticos que parecem impactados deveria ser adiada

até os 16 anos.

DERMAUT; GOEFFERS; DE SMIT (1986) selecionou dois grupos de

185 pacientes leucodermas entre 4 e 19 anos (112 meninas e 73 meninas) da

Escola Odontológica da Universidade de Gent – sendo um grupo experimental

com agenesia dental e um grupo de controle com as dentições completas. As

anomalias esqueléticas (Classe I, II, III, e mordida normal, profunda e aberta)

foram diagnosticadas por meios de cefalogramas laterais de acordo com a

análise de Sassouni. A quantidade de apinhamento foi medida em fotografias

padronizadas pelo índice de irregularidade de Little. Foram mostrados os

seguintes resultados: a hipodontia ocorreu mais freqüente nas meninas do que

nos meninos; os incisivos laterais superiores e pré-molares inferiores foram os

dentes mais freqüentemente ausentes; a prevalência da relação esquelética de

Classe I pareceu para ser significantemente maior no grupo de agenesia do

22

que no grupo de controle; os casos de mordida normal e mordida profunda

esquelética ocorreram mais freqüente nos pacientes com hipodontia do que no

grupo de controle; o apinhamento na região ântero-inferior foi significantemente

mais pronunciado no grupo de controle do que no grupo de agenesia quando

os subgrupos (expressando a quantidade de apinhamento) não foram levados

em conta.

RICHARDSON (1989) examinando indivíduos correlacionou o aumento

de apinhamento dos incisivos com a migração mesial dos primeiros molares

permanentes, aos 13 e aos 18 anos, todos com os terceiros molares presentes.

Nestes 5 anos evidenciou um aumento médio de 1 mm do apinhamento

inferior. Em alguns casos o aumento foi de quase 4 mm e em 16% dos casos

não ocorreu alteração no apinhamento inicial. O ponto de contato mesial do

primeiro molar projetado sobre o plano maxilar foi usado para medir a alteração

de posição deste dente ao longo dos 5 anos. Pela técnica de superposição de

BJORK, mediu a migração mesial, encontrando em média 2 mm para a região

anterior de cada lado, atingindo 7 mm em alguns casos. Evidenciou uma

correlação positiva com o aumento do apinhamento, entretanto o coeficiente foi

estatisticamente significante apenas para o lado esquerdo. Observou que,

quanto menor o espaço para a irrupção dos terceiros molares, numa avaliação

precoce (13 anos), maior o apinhamento dos incisivos, na época de irrupção

dos molares. Concluiu que o pressionamento da região posterior e a presença

dos terceiros molares causam o apinhamento anterior do arco inferior, mas não

descartam o envolvimento de outros fatores.

GARCIA; CHAUNCEY (1989) estudaram a irrupção dos terceiros

molares em radiografias periapicais de 829 adultos veteranos da Administração

do serviço Dental para pesquisa (NAS), entre 28 e 75 anos de idade.

Descobriram que 11,7% da amostra exibiu um ou mais terceiros molares

retidos quando o estudo foi iniciado. Após 10 anos 1,13 % destes tiveram mais

de um terceiro molar retido, enquanto outros 1,13% tiveram pelo menos um

dente irrompido, mas boa parte teve que ser extraído por motivos, patológicos.

23

CASTILHO et al. (1990) estudaram radiograficamente uma amostra

constituída de 201 indivíduos de ambos os gêneros, numa faixa etária de 12 a

14 anos de idade, pesquisaram a anodontia de órgãos dentários, inclusive dos

terceiros molares. As observações foram feitas em cada gênero e em cada

hemiarco separadamente e verificamos que 24,3% dos individuos da amostra

possuem ausência congênita de dentes, sendo 10,44% para individuos do

gênero masculino e 13,43% para o gênero feminino. Pelos resultados obtidos

pudemos concluir que 75,62% dos individuos da amostra não apresentam

anodontia, sendo 36,31% o gênero masculino e 39,31% do gênero feminino,

20,39% dos apresentam anodontia de um ou mais terceiros molares 9,95%

para o gênero masculino e 10,44% para o feminino. A ausência dos terceiros

molares é de 10,44% para o gênero masculino e 12,43% para o feminino. O

número de casos de anodontia é maior no gênero feminino.

CAPELLLI (1991) realizou um estudo que consistiu de 120 radiografias

cefalométricas feitas no estágio inicial do tratamento e logo após a remoção

dos aparelhos fixos em 60 pacientes. A amostra foi selecionada pelos

seguintes critérios: 1) pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico com

aparelhos fixos completos, técnica Edgewise, e extração dos quatro primeiros

pré-molares; 2) radiografias das etapas inicial e concluída do tratamento

ortodôntico, que consistiam de raios-X cefalométricos laterais da cabeça

(tirados do lado esquerdo em 90 graus) e raios-X periapicais de todos os

dentes estavam disponíveis; 3) todos os pacientes tinham os terceiros molares

inferiores. A erupção incompleta foi um critério usado para verificar a impacção

do terceiro molar. A falta de erupção foi geralmente devido a uma posição

inclinada em relação ao segundo molar ou a falta de espaço livre, de acordo

com Kaplan. Vinte e sete pacientes foram selecionados porque seus terceiros

molares inferiores não estavam impactados bilateralmente (grupo 1). Os 11

homens e 16 mulheres tinham uma idade média de 11 anos e 3 meses no

começo do tratamento ortodôntico ativo e 16 anos e 4 meses no final do

tratamento. Os 33 pacientes restantes (grupo 2) tinham nos terceiros molares

impactados bilateralmente no final do tratamento ortodôntico ativo. Neste

grupo, 17 homens e 16 mulheres foram estudados com uma idade média de 11

anos e 7 meses no início do tratamento ortodôntico e 16 anos e 7 meses no

24

final do tratamento. O método consistiu da comparação das medidas obtidas

das radiografias inicial e final, bem como todos os valores padrões da literatura.

Concluiu que: a impacção dos terceiros molares está associada com um

componente vertical do crescimento inferior; os pacientes com terceiros

molares inferiores impactados após o tratamento ortodôntico que inclui a

extração dos primeiros pré-molares, tiveram seus valores angulares GoGn-Sn,

GoMe e Occl-SN maiores do que os reportados por Steiner e Tweed; a alta

inclinação mesial da coroa do terceiro molar no ramo ascendente é indicativo

da tendência destes dentes serem impactados; existe impacção dos terceiros

molares inferiores em pacientes com o ramo ascendente maior e por último,

em pacientes com os terceiros molares impactados, a extensão total da

mandíbula é menor do que em pacientes sem dentes impactados.

DAITO et al. (1992) no hospital de Osaka, estudaram o desenvolvimento

do terceiro molar em radiografias panorâmicas em 9.111 indivíduos (4.646 do

gênero masculino e 4465 indivíduos do gênero feminino) entre 7 anos e 16

anos e 11 meses. E somou-se a 2.769 radiografias panorâmicas de estudantes

universitários adquiridas no departamento de Radiologia. A análise dos

resultados mostrou que a calcificação do terceiro molar pode aparecer

precocemente aos 7 anos da na mandíbula, com uma média do início da

calcificação em torno de 9 anos e um mês no gênero masculino e, 8 anos e 9

meses no gênero feminino. Todos os quatro terceiros molares encontravam-se

presentes em 52,3% no gênero masculino e 45,5% no gênero feminino,

enquanto 9,5% dos rapazes e 12% das garotas apresentaram agenesia de

todos os terceiros molares. A agenesia foi mais comum em mulheres

japonesas que em homens e, mais freqüente na maxila que na mandíbula.

KULLMAN; JOHANSON; AKESSON (1992) verificaram o

desenvolvimento da raiz do terceiro molar em relação à idade cronológica,

baseado em radiografias de 677 indivíduos de 14 a 25 anos de idade,

selecionadas aleatoriamente do departamento de radiologia de Huddinge,

Suécia. A classificação da formação da raiz, dividida em 7 estágios diferentes

de desenvolvimento. O estágio 1 considerado no estudo, início da formação da

raiz foi encontrado aos 15,2 anos de idade; o estágio 2, ¼ da raiz formada,

25

notado em indivíduos do gênero masculino aos 15,9 anos e, no gênero

feminino aos 16,6 anos de idade. O estágio 3, considerado ½ da raiz formada,

foi detectado aos 16,9 anos de idade. O estágio 4, considerado ¾ da raiz

formada foi observado em indivíduos de 17,3 anos para o gênero masculino e,

17,9 anos para o feminino. O estágio 5, considerado comprimento radicular

estabelecido sem fechamento do ápice, foi observado maior incidência na

idade de 18 anos para o gênero masculino e, 18,6 para o feminino. O estágio 6

considerado o início do fechamento do ápice e, ocorreu na idade de 19,2 para

o gênero masculino e, 19,9 para o feminino. O estágio 7 foi considerado o

fechamento completo do ápice. Encontraram a presença de dimorfismo sexual

e, os do gênero masculino mostraram a calcificação da coroa e, a formação

completa da raiz mais precocemente aqueles do gênero feminino.

RICHARDSON (1996) fez o acompanhamento de um grupo de 160

indivíduos desde os 10 ou 11 anos de idade até os terceiros molares

irromperem. Este estudo em Belfast observou o aparecimento dos terceiros

molares de 160 indivíduos aos 10 anos de idade, 35 indivíduos tiveram o

aparecimento da cripta de formação do terceiro molar. A grande maioria 89%

da amostra teve o aparecimento da cripta aos 11 ou 12 anos, mas 5 terceiros

molares inferiores e 4 terceiros molares superiores apareceram aos 14 anos de

idade, 3 terceiros molares superiores e 3 terceiros molares inferiores surgiram

aos 15 anos de idade e, 1 terceiro molar apareceu na maxila aos 16 anos de

idade. A formação dos terceiros molares pode continuar até 16 anos, embora o

número de formação após os 13 anos de idade seja pequeno. Neste grupo de

formação do terceiros molares após os 14 anos, somente 51 % desenvolveram

todos os 4 terceiros molares, sugerindo que quando em formação tardia, dos

terceiros molares, além dos 14 anos de idade a probabilidade de desenvolver

totalmente é reduzida a 50%. A cronologia de desenvolvimento foi observada

em 89% do grupo com formação tardia dos terceiro molares e apresentava

variação no intervalo de formação entre os indivíduos. Em alguns casos a

diferença chegou a ser de 4 estágios de formação, ou seja, a formação da

cripta de um ou mais terceiro molar ocorreu quando os outros estavam no

estágio de coroa totalmente calcificada. Comparando com o grupo cujos

terceiros molares iniciaram precocemente antes dos 10 anos de idade, 39%

26

apresentavam diferença em estágios de formação sendo que esta diferença

não excedeu a 2 estágios.

LEGOVIC et al. (1997) examinaram radiografias ortopantográficas de

indivíduos da Croácia, sendo 574 de Istria (280 meninos e 294 meninas) e, 426

de Slavonia (210 meninos e 216 meninas); de 6 anos e 6 meses até 12 anos e

6 meses. Em alguns individuos a cripta do terceiro molar inferior apareceu após

os 12 anos, mas a maior freqüência ocorreu entre 9 e 10 anos de idade. A

diferença entre a presença do dente entre os gêneros e sua incidência entre os

lados direito e esquerdo, não apresentou significância estatisticamente.

MARTINS; RAMOS (1997) afirmaram que após a adolescência, o

apinhamento dos incisivos inferiores manifesta-se com freqüência e em

diversos graus, podendo considerar-se como uma alteração normal da

dentadura permanente, em indivíduos tratados ou não ortodonticamente.

Entretanto, a preocupação em se manter os dentes perfeitamente alinhados,

estimulou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, no afã de evitá-lo.

Como a manifestação deste desalinhamento ocorre concomitantemente à

irrupção dos terceiros molares, estes dentes tornaram-se o alvo principal

destas pesquisas. Em muitas delas foram, apontados como “vilões”,

contrastando com outros resultados que os absolviam desta responsabilidade.

Como causadores do apinhamento, estes dentes exerceriam uma força na

região posterior do arco dentário, provocando uma migração mesial de todos

os dentes anteriores a eles, acarretando uma menor disponibilidade de espaço

para os incisivos. Este pressionamento estaria associado à mesialização

fisiológica dos dentes posteriores, decorrentes do componente anterior das

forças oclusais. Alguns autores relatam que a remoção dos terceiros molares

numa fase precoce permitiria espaço adequado para a acomodação distal dos

primeiros e segundos molares, diminuindo assim a possibilidade de

apinhamento anterior.

PETERSON (1998) afirmou que durante o período de desenvolvimento

da raiz tem que fazer uma verticalização para que a erupção aconteça.

Aproximadamente 25% das impacções são classificadas como distal,

27

sugerindo que a verticalização insatisfatório é uma causa comum da impacção.

Porém, de forma contrária pode ocorrer, no qual 12% das impacções são

classificadas como mesial.

BISHARA (1999) averiguou a importância da conscientização dos

profissionais sobre a decisão de indicação ou não da extração dos terceiros

molares, sendo que esta decisão deveria ter um embasamento científico e,

muito importante à individualização de cada caso. Aproximadamente 1 ano e

meio mais tarde para a segunda radiografia, foi encontrado 13% de agenesia,

dos 9 aos 11 anos o início da calcificação das cúspides, 11,5 a 13,5

encontraram metade da calcificação da coroa e, entre 15 e 16,5 anos a

calcificação completa da coroa. A diferença quanto ao gênero no aparecimento

dos terceiros molares no grupo de estudantes da segunda parte do trabalho de

18 até 23 anos foi de 1,5 mais cedo nos indivíduos do gênero masculino em

relação ao feminino.

HATAB; ALHAIJA (1999) afirmaram que as causas de impacção de

terceiros molares incluem o espaço inadequado na mandíbula para

acomodação dos dentes que irão irromper. Dentes que não atingem uma

posição funcional podem ter um quadro patológico associado deveriam ser

removidos. As indicações para remoções incluem pericoronites, doença

periodental, cáries e formação de cisto.

FLICK (1999) relatou que o terceiro molar é o dente mais comum a ser

impacctado. Vários estudos demonstraram que os países desenvolvidos

gastam milhões de dólares para formalizar o tratamento de pessoas com os

terceiros molares impactados. De fato, é considerado como a cirurgia oral mais

comum executada.

VENTA; TURTOLA; YLIPAAVALNIEMI (1999) observaram terceiros

molares que não irromperam e que sofreram mudança clínica até os 32 anos

de diversos pacientes que tiveram alterações na posição da inclinação do

dente.

28

YAMAOKA et al. (1999) afirmaram que a inclinação dos terceiros

molares é natural pela própria formação da arcada dentária, tendo maior

prevalência no gênero masculino.

A tendência evolutiva da espécie humana é considerada um fator

significativo para agenesia, assim como a característica hereditária teria

influência não menos importante do que a displasia ectodérmica, inflamações

ou infecções localizadas e condições patológicas sistêmicas. Podem ser

também resultantes da falta de iniciação, ou de retenção na proliferação da

lâmina dentária; ou, ainda, originalmente congênita, isto é, instalando-se

durante a vida intra-uterina (MIYAMURA; NJAIM 2000).

ORTON-GIBBS; CROW; ORTON (2001) afirmaram que a variação

individual vertical parece ser grande, sugerindo que a inclinação do distal pode

não ser incomum. Porém, a freqüência do distal em inclinar-se, é relativo ao

tratamento da angulação do terceiro molar e a angulação atual na hora da

remoção de aplicação, mostrando que é um conceito ainda desconhecido,

sendo necessário estudos complementares.

KIM et al. (2003) alegaram que pode não ser tão inesperado, pois estudo

recente demonstrou clinicamente uma significante redução da taxa de

impacção do terceiro molar do maxilar em pacientes que extraíram pré-molares

comparado com os pacientes que utilizaram o tratamento da não remoção.

Esse estudo recente de tratamento ortodôntico com extração dos pré-molares

superiores, mostrou reduzir significativamente a probabilidade da impacção dos

terceiros molares. Os resultados sugeriram também que o movimento mesial

dos molares superiores durante o tratamento ativo impede a impacção do

terceiro molar. Que a extração não esteve incluída como uma variável no

modelo da predição do pré-tratamento sugerindo uma correlação entre a

extração e o movimento do molar, com a quantidade de movimento molar que

é o mais importante. Isto dá ênfase ao precedente que o mecanismo para a

freqüência reduzida da impacção depois que a terapia da extração do pré-

molar é realizada, promovendo o aumento do espaço para a erupção devido ao

movimento mesial dos molares.

29

4. MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Materiais

A amostra para a realização desta pesquisa constou de 100 radiografias

panorâmicas de indivíduos do gênero feminino, prévio ao tratamento

ortodôntico com idade a partir dos 20 anos, sem histórico de extrações

dentárias.

4.2 Métodos

A coleta de dados foi realizada com as avaliações radiográficas e em

seguida, anotadas em uma ficha apropriada (figura 01) para o presente estudo.

As radiografias foram feitas pelo aparelho panorâmico, com o colimador e

chassi X-Omatic para o écran intensificador lanex de média intensidade, tensão

nominal mínima 60 Kv, corrente nominal fixa 10 mA, com tempo mínimo de

0,20 segundos. Usaram-se os filmes para Raios-X diagnóstico Kodak tipo T-

Mat G/Ra da marca comercial kodak de 13 x 30 cm com 20% a 30% de

magnificação:

• Dados do Aparelho emissor de radiação (Aparelho Panorâmico) → Tipo:

Aparelho de Raios-X do tipo fixo. Marca: Villa Sistem Rotograf Plus.

• Químicos utilizados → Revelador e reforçador Cineflure: (para preparar

20 litros). Lote: M079028B. Fabricação: Junho/02. Validade: Junho/04.

Fixador Cineflure: (para preparar 20 litros). Lote: A64388A. Fabricação:

setembro/02. Validade: Setembro/04.

30

• Tempo de Revelação para a tomada radiográfica panorâmica → Método

manual. Temperatura: 22o. Revelação: 30 segundos. Lavagem: 20

minutos. Fixação: 10 minutos.

• Secagem → marca: Enxuta. Modelo: Máster Secadora. Tensão nominal:

120V/220V. Freqüência: 60Hz. Corrente nominal: 11/65A. Potência

Nominal: 12090W/1400W. Tempo máximo: 120 minutos.

Para a análise das radiografias, primeiramente será observado o padrão.

Paciente: ; Gênero:

Data Nascimento: / / ; Idade ; Data Rx: /

Raça:

Dentes permanentes: :

8 8

8 8

Figura 01 - Ficha individual para a notação dos exames.

Notação: O – na boca; / - não irrompeu; X – ausente.

4.2.1 Elaboração do traçado

Adaptou-se sobre cada radiografia uma folha de papel “Ultraphan” de

tamanho 14x30 cm, em seguida, com um lapiseira n°0, 5, traçou-se sobre o

negatoscópio as estruturas anatômicas. Estes traçados foram efetuados em

sala escurecida e com o auxílio da mascara de papel-cartão, facilitando a

31

visualização dos reparos anatômicos. (As mensurações foram realizadas com o

transferidor Desetec, modelo 8112).

4.2.1.1 Delimitação das estruturas dentoesquelética s

O desenho anatômico compreende as seguintes estruturas:

• Contorno póstero-inferior das cavidades orbitárias,

• Contorno dos forames mentonianos direito e esquerdo, e

• Contorno externo dos terceiros molares.

Figura 02 – Delimitação das estruturas dentoesqueléticas relativas ao

nosso estudo.

4.2.1.2 Demarcação de pontos e traçados das linhas de

referência

4.2.1.2.1 Pontos

Foram demarcados os seguintes pontos:

• Orbital direito – Ord – e esquerdo – Ore: pontos mais inferiores das

cavidades orbitárias.

32

• Forame mentoniano direito – FMd – e esquerdo – Fme: pontos mais

centrais dos forames mentonianos.

Figura 03 – Demarcação dos pontos.

4.2.1.2.2 Linhas

- Linha interorbital – linha passando por Ord e Ore.

- Linha intermentoniana – linha passando por FMd e FMe.

4.2.2.2.3 Grandezas angulares

a) Ângulo formado pelo longo eixo dos terceiros molares superiores com

a linha Ord – Ore;

b) Ângulo formado pelo longo eixo dos terceiros molares inferiores com a

linha Fmd – Fme.

33

Figura 04 – linhas e grandezas angulares.

4.3 Metodologia Estatística

Foi aplicado a estatística descritiva para demonstrar prevalência da

agenesia, impacção e angulação dos terceiros molares.

34

5. RESULTADOS

Os resultados presentes demonstram a característica da impacção, as

inclinações, ou seja, fatores para avaliar casos de dentes que irromperam na

angulação mais próxima para evitar complicações, bem como dentes que estão

causando alguma impacção no terceiro molar, causando dores e desconfortos

que prejudicam o bem-estar do paciente.

Gráfico 01 – Terceiro molar superior direito.

Como pode-se perceber, no gráfico 01, 23% dos pacientes pesquisados

tinham ausência do dente 18, 14% apresentavam inclinação de 1 a 100 graus e

63% inclinação de 101 a 154%, sendo possível verificar que 63 pessoas tinham

uma inclinação elevada desse dente.

23%

14%63%

Ausente 1 a 100° 101 a 154°

35

Gráfico 02 – Terceiro molar superior esquerdo.


tinham ausência do dente 28, 9% apresentavam inclinação de 1 a 100 graus e

69% inclinação de 101 a 155%, no qual novamente há uma inclinação elevada

presente no elemento 28.

Gráfico 03 – Terceiro molar inferior esquerdo.

Como pode-se perceber, no gráfico 03, 19% dos pacientes

pesquisados tinham ausência do dente 38, 2% apresentavam inclinação de -

23 a 0 graus e 79% inclinação de 1 a 86 graus.

19%

2%

79%

Ausente -23 a 0° 1 a 86°

22%

9%69%

Ausente 1 a 100° 101 a 155°

36

Gráfico 04 – Terceiro molar inferior direito.


tinham ausência do dente 48, 1% apresentavam inclinação de -10 a 0 graus e

79% inclinação de 1 a 86 graus.

Gráfico 05 – Impacção do terceiro molar superior direito.


tinham ausência de impactado do dente 18, 6% apresentavam este dente

impacctado, 53% com o dente irrompido e 18% não irrompido.

23%18%

6%

53%

Ausente Impactado Irrompido Não irrompido

18%1%

81%

Ausente -10 a 0° 1 a 86°

37

Gráfico 06 – Impacção do terceiro molar superior esquerdo.


tinham ausência de impacção do dente 28, 1% apresentavam este dente


Gráfico 07 – Impacção do terceiro molar inferior esquerdo.




19%9%

25%47%


23%18%

1%

58%


38

Gráfico 08 – Impacção do terceiro molar inferior direito.




22%13%

19%46%


39

6. DISCUSSÃO

Um dos grandes problemas enfrentados pelos cirurgiões-dentistas, na

clínica diária, foi à observação de pacientes com agenesias de dentes

permanentes.

A tendência evolutiva da espécie humana é considerada um fator

significativo para agenesia, assim como a característica hereditária teria

influência não menos importante do que a displasia ectodérmica, inflamações

ou infecções localizadas e condições patológicas sistêmicas. Podem ser

também resultantes da falta de iniciação, ou de retenção na proliferação da

lâmina dentária; ou, ainda, originalmente congênita, isto é, instalando-se

durante a vida intra-uterina (MIYAMURA; NJAIM, 2000).

Os dentes permanentes com maior incidência de agenesias, para a

maioria dos autores, são os terceiros molares superiores e inferiores.

Quanto à prevalência da agenesia dos terceiros molares obtivemos para

o terceiro molar superior direito 23%, para o terceiro molar superior esquerdo

22%, para o terceiro molar inferior esquerdo 19% e para o terceiro molar

inferior direito 22% de acordo com GARCIA; CHAUNCEY (1989), CASTILHO

(1990), BISHARA (1999), divergindo de KEENE (1964); RICKETS (1972).

A avaliação das angulações dos terceiros molares nos mostraram

resultados subjetivos e não determinantes para a irrupção ou não dos terceiros

molares.

40

7. CONCLUSÕES

A) Encontrou-se prevalência de agenesia de 23% para o terceiro molar

superior direito, 22% para o terceiro molar superior esquerdo, 22% e 19% para

os terceiros molares inferiores direito e esquerdo, respectivamente.

B) A prevalência de impacção dos terceiros molares superiores foi baixa,

enquanto que 25% dos terceiros molares inferiores encontraram-se

impactados.

C) Quanto à angulação observou-se grande variabilidade dos valores

fornecendo dados subjetivos em relação ao prognóstico de impacção.

41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS *

BERGSTROM, K.; JENSEN, R. The significance of third molars in the etiology of crowding. Trans Eur Orthod Soc . p. 84-96, 1960. BISHARA, S. Third molars: a dilemma! Or is it? Am J Orthod Dentofacial Orthop , Saint Louis, v.115, n.6, p.628-633, jun. 1999.

BJORK, A.; SKIELLER, V. Facial development and tooth eruption. Am J Orthod Dentofac Orthop , v. 62, p. 339, 1972. CAPELLI, J. Mandibular growth and third molar impaction in extraction cases. Angle Orthodont, n. 3, p.223-229, 1991. CASTILHO, J.C.M. et al. Prevalência de Anodontia entre estudantes do 2º grau da cidade de São José dos Campos – Correlação dessa anomalia entre terceiros molares e outros órgãos dentários. Rev Odont UNESP , São Paulo, v.19, p. 269-276, 1990. DAITO, M.; TANAKA, T.; HIEDA, T. Clinical observations on the development of third molars. J Osaka Dent Univ , Osaka, v.26, n.2, p.91-104, oct. 1992. DERMAUT, L.R; GOEFFERS, K.R; DE SMIT, A.A. Prevalence of tooth agenesis correlated with jaw relationship and dental crowding. Amer J Orthod and Dentofac Orthop , n.90, p. 204-210, 1986. FANNING, E.A. Third molar emergence in bostonians. Am J Phys Anthropol , New York, v.20, n.3, p.339-345, 1962. FLICK, M.G. Third molar controversy: framing the controversy as a public health policy issue. J Oral Maxillofac Surg . 57:438-44, 1999. FREITAS, M.R. et al. Agenesias dentárias - relato de um caso clínico. Ortodontia , v. 31, n. 1, p. 105-112, jan. / fev. / mar. / abr. 1998. GARCIA, R.I.; CHAUNCEY, H.H. The eruption of third molars in adults: a 10 years longitudinal study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol , Saint Louis, v.68, n.1, p.9-13, july 1989.

GRAVELY, J.F. A radiographic survey of third molar development. Br Dent J , London, v. 119, n.2, p.397-401, nov. 1965. HAAVIKKO, K.; ALTONEN, M.; MATTILA, K. Predicting angulational development and eruption of the lower third molar. Angle Orthod , Appleton, v.48, n. 1, p. 39-48, jan. 1978.

* Conforme a NBR-(6023) da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), de 2000. Abreviatura de periódicos segundo “Index to Dental Literature”.

42

HATTAB, F. N.; ALHAIJA, E. S. Radiographic evaluation of mandibular third molar eruption space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol & Endodontics . 88:285-91, 1999. HIXON, E. Cephalometrics: a perspective. Angle Orthod . v. 42, p. 200, 1972. KAPLAN, R.G. Mandibular third molars and pos-retention crowding. Am J Orthod Dentofac Orthop , v.66, v.4, p. 411-430, oct.1974. KEENE, H.J. Third molar agenesis, spacing and crowding of teeth, and tooth size in caries-resistant naval recruits. Am J Orthod Dentofac Orthop , v. 50, n.6, p. 445-451, jun. 1964.

KIM, T.W. et al. Prevalence of third molar impaction in orthodontic patients treated nonextraction and with extraction of 4 premolars. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 123:138–145, 2003. KULLMAN, L.; JOHANSON, G.; AKESSON, L. Root development of the lower third molar and its relation to chronological age. Swed Dent J. Jonkoping, v. 16, n.4, p. 161-167, 1992.

LEGOVIC, M. et al. Caratteristiche dello sviluppo dei terzi molari in bnbin di due zone geografiche della Croazia, Minerva Stomatol , Torino, v.46, p. 103-108, mar. 1997. LINDQVIST, B.; THILANDER, B. Extraction of third molars in cases of anticipated crowding in the lower jaw. Am J Orthod Dentofac Orthop , v. 81, n.2, p. 130-139, feb. 1982. MARTINS, D.R.; RAMOS, L.D. Agenesia, Impacção e Extração dos Terceiros Molares versus Apinhamento antero-inferior. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar . v.2, n.2, p. 71-76, mar. / abr. 1997. MARZOLA, C.; CASTRO, A.L.; MADEIRA, M.C. Ocorrência de retenção e agenesia dental em 1760 . Arq Cent Estud Fac Odontol UFMG (Belo Horiz), Belo Hozionte, v.5, n.1, p. 21-32, jan. / jun. 1968. MIYAMURA Z.Y.; NJAIM L.F.N. Recursos ortodônticos nas agenesias de dentes permanentes. Revista Paulista de Odontologia. a. 22, n.3, mai. / jun. 2000. MORRIS, C.R.; JERMAN, A.C. Panoramic radiographic survey: a study of embedded third molars. J Oral Surg , Chicago, v.29, n.2, p. 122-125, feb. 1971. NORDERVAL, K.; WISTH, P.J.; BOE, O.E. Mandibular anterior crowding in relation to tooth size and craniofacial morphology. Scand J Dent Res , v. 83, p. 267-273,1975. ORTON-GIBBS, S.; CROW, V.; ORTON, H.S. Eruption of third permanent molars after the extraction of second permanent molars. Part 1: assessment of

43

third molar position and size. Am J Orthod Dentofacial Orthop . 119:226–238, 2001. PETERSON, L.J. Principles of management of impacted teeth. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR, eds. Contemporary Oral and Maxillofacial Surger y. St Louis, Mo: Mosby; 1998:215–248. RANTANEN, A.V. The age eruption of the third molar teeth a clinical study based on finnish university students. Acta Odontol Scand , Oslo, v. 25, 1967. [Supplement, 48]. RICHARDSON, E.E.; MALHOTRA, S.K.; SEMENYA K. Longitudinal study of three views of mandibular third molar eruption in males. JADA , p. 119-129, aug. 1986. RICHARDSON, M.E. The early developmental position of the lower third molar relative to certain jaw dimensions. Angle Orthod , Appleton, v.40, n.3, p.226-230, 1970. RICHARDSON, M.E. Development of the lower third molar from 10 to 15 years. Angle Orthod, Appleton, v.43, n.2, p.191-193, apr. 1973. RICHARDSON, M.E. Some aspects of lower third molar eruption. Angle Orthod , Appleton, v.44, n.2, p.141-145, apr. 1974. RICHARDSON, M.E. The development of third molar impaction. Br J Orthod , Oxford, v.2, n.4, p.231-234, 1975. RICHARDSON, M.E. The etiology and prediction of mandibular third molar impaction. Angle Orthod , Appleton, v.47, n.3, p.165-172, jul. 1977. RICHARDSON, M.E. The role of the third molar in the cause of late lower arch crowding: a review. Am J Orthod Dentofac Orthop , v. 95, n.1, p. 79-83, jan., 1989. RICHARDSON, M.E. Orthodontic Implication of lower third molar development. Dent Update , London, n.23, n.3, p.96-102, apr. 1996. RICHARDSON, M.E. O Terceiro molar: uma perspectiva ortodôntica. Rev Dent Press Orto e Ortop Fac . v. 3, n.3, p. 103-117, mai. / jun. 1998. RICKETTS, R.M.A principle of facial growth of the mandible, Angle Orthod , Appleton, v.42, n.4, p. 368-386, oct. 1972. SCHWARZE, C.W. The influence of third molar germectomy – a comparative long-term study. London Transactions of the third International Orth odontic Congress , p. 551-562, 1975. SHANLEY, L.S. The influence of mandibular third molars on mandibu lar anterior teeth , M.S. thesis, Washington University, St. Louis, Mo., 1960.

44

VENTA, I.; TURTOLA, L.; YLIPAAVALNIEMI, P. Changes in clinical status of third molars in adults during 12 years of observation. J Oral Maxillofac Surg . 57:386-9, 1999. YAMAOKA, M.; FURUSAWA, k.; IKEDA, M., HASEGAWA, T. Root resorption of mandibular second molar teeth associated with the presence of the third molars. .Australian Dental Journal. 44:(2):112-116, 1999.

45

ANEXOS

46

ANEXO 1

TERMO DE ACEITE DE ORIENTAÇÃO

Eu, Heloisa Cristina Valdrighi, Professora Doutora do Curso de Mestrado

profissionalizante em Odontologia, área de concentração em Ortodontia,

concordo em orientar o aluno Hassan Yussef Saleh conforme projeto ora

submetido à aprovação.

O orientado está ciente das Normas para Elaboração do Trabalho de

Conclusão do Curso, bem como, dos prazos de entrega das tarefas.

Araras, 19/06/2004

.....................................................................

Prof. Dra. Heloisa Cristina Valdrigr

47

ANEXO 2

TERMO DE ACEITE DE CO-ORIENTAÇÃO

Eu, Eloísa Marcantonio Boeck, Professora Doutora do Curso de

Mestrado profissionalizante em Odontologia, área de concentração em

Ortodontia, concordo em co-orientar o aluno Hassan Yussef Saleh conforme

projeto ora submetido à aprovação.

O co-orientado está ciente das Normas para Elaboração do Trabalho de

Conclusão do Curso, bem como, dos prazos de entrega das tarefas.

Araras, 19/06/2004

.....................................................................

Profa. Dra. Eloísa Marcantonio Boeck

48

ANEXO 3

DECLARAÇÃO PARA TORNAR PÚBLICO OS RESULTADOS

DA DISSERTAÇÃO:

Eu, Hassan Yussef Saleh, aluno regularmente matriculado no curso de

Mestrado em Odontologia, área de concentração em Ortodontia, do Centro

Universitário Hermínio Ometto, declaro que tornarei público, pelos meios

científicos os resultados de minha dissertação de Mestrado (“Prevalência da

agenesia e da impacção dos terceiros molares e a avaliação da sua

angulação”), após sua finalização e defesa.

Araras, 19/06/2004

......................................................................

Hassan Yussef Saleh

49

ANEXO 4

TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DADOS

Nós, abaixo-assinados, orientador e acadêmico responsáveis pelo

Trabalho de Conclusão de Curso: Prevalência da agenesia e da impacção

dos terceiros molares e avaliação e da sua angulaçã o, que irá utilizar

radiografias panorâmicas disponibilizadas da clínica radiológica Odonto

Imagem situada na rua Cônego Toma Fontes no 144 sala 02 em Itajaí SC,

comprometemo-nos a manter a privacidade e a confiabilidade desses dados,

preservando integralmente e o anonimato dos pacientes. Os dados somente

serão usados neste projeto. Qualquer outro uso que venha a ser planejado

deverá ser objeto de novo projeto de pesquisa e ser submetido à apreciação do

Comitê de Ética em Pesquisa.

Araras, 19/06/2004

Hassan Yussef Saleh _________________________________

Acadêmico

Prof. Dra. Heloisa Cristina Valdrighi _______________________

Orientadora

50

ANEXO 5

AUTORIZAÇÃO DE CADA SUJEITO DA PESQUISA

(PACIENTE):

Ao paciente,

................................................................................................

Eu, Hassan Yussef Saleh, abaixo assinado, aluno do curso de Mestrado

em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araras do Centro Universitário

Hermínio Ometto, venho por meio desta solicitar a sua autorização para

realizar a análise de sua radiografia panorâmica para fins de estudo e

avaliação, cujos dados utilizarei para elaboração da minha dissertação de

Mestrado a ser apresentada a esta entidade, conforme Projeto de Pesquisa

entregue a mesma.

Nesses termos, pede deferimento,

Itajaí,19/06/2004

..............................................................................

Hassan Yussef Saleh – Cirurgião -Dentista.

...................................................................................

Autorização do Paciente

51

ANEXO 6

AUTORIZAÇÃO DA CLÍNICA PARA A REALIZAÇÃO DA

PESQUISA:

Ao Coordenador da Clínica responsável,

Eu, Hassan Yussef Saleh abaixo assinado, aluno regularmente

matriculado no curso de Mestrado em Odontologia, área de concentração

em Ortodontia, do Centro Universitário Hermínio Ometto, venho por meio

desta solicitar a Vossa Senhoria autorização para realizar os exames

radiográficos em uma amostra de pacientes selecionados por faixa etária e

do gênero feminino, cujos dados utilizarei para elaboração da minha

dissertação de Mestrado a ser apresentada a esta entidade, conforme

Projeto de Pesquisa entregue a mesma.

Nesses termos, pede deferimento,

Araras,16/06/2004

.................................................................................

Hassan Yussef Saleh , Cirurgião -Dentista.

....................................................................................

Liziane J. Vallér Zenni - Coordenador da Clínica

e responsável técnico.

52

ANEXO 7

Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )

Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas

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prevalÊncia da agenesia, impacÇÃo e angulaÇÃo dos...

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