prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas ... · ix, 86, f.: il.; 31 cm....

Simone Agadir de Azevedo Santos

Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do

Rio de Janeiro

Orientadora

Professora Doutora Letícia Fortes Legay

Rio de Janeiro – RJUniversidade Federal do Rio de Janeiro

2008

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos

em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

II

Santos, Simone Agadir de Azevedo Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do Rio de Janeiro / Simone Agadir de Azevedo Santos – Rio de Janeiro: UFRJ / IESC, 2008. ix, 86, f.: il.; 31 cm. Orientador: Letícia Fortes Legay Dissertação (mestrado) – UFRJ/IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, 2008. Referências bibliográficas: f. 61-70 1. Transtornos mentais - epidemiologia. 2. Tentativa de suicídio. 3 Prevalência. 4. Estudos transversais. 5. Humanos. I. Legay, Letícia Fortes. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, IESC, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. III. Título.

Simone Agadir de Azevedo Santos

Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência na cidade do

Rio de Janeiro

Aprovada em 14 de outubro de 2008.

Banca Examinadora:

Prof. Dra. Letícia Fortes Legay, IESC/UFRJ

Prof. Dra. Edinilsa Ramos de Souza, ENSP/FIOCRUZ

Prof. Dr. Giovanni Marcos Lovisi, IESC/UFRJ

Rio de Janeiro 2008

III

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos

em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Agradecimentos

À minha família, por sempre me apoiar nos meus projetos, incentivando e

torcendo muito por mim! Muito obrigada!

Ao Lucas, meu afilhado, minha paixão! À Katita e Naná por simplesmente

estarem comigo sempre!

À professora Drª. Letícia Legay, minha orientadora, e ao professor Dr.

Giovanni Lovisi, que com confiança e carinho me estimularam a buscar

sempre o melhor de mim.

À professora Drª. Lúcia Abelha, por todo apoio e estímulo ao longo do curso,

acreditando na realização deste trabalho.

À Guará, que através de uma grande amizade e apoio incondicional, permitiu-

me hoje estar concluindo mais esta importante etapa da minha vida

profissional.

À Vivian e Dayse, que compartilharam comigo todas as dificuldades do campo.

À Margarida e aos profissionais do Hospital Souza Aguiar, pelo apoio durante

a pesquisa.

À Adriana, Cristiane, Daniele, Érika e Tatiana, pela paciência, compreensão

e apoio neste momento de tantas ausências.

Aos professores Drª. Edinilsa Ramos de Souza e Dr. Guilherme Werneck pela gentileza com que aceitaram o convite para compor minha banca.

Aos meus colegas de mestrado, Priscila, Cristina, Diego e Sylvia pelo apoio

e carinho!

IV

Desilusão: Tentativa de suicídio de uma menina de 16 anos...

Hoje de manhã quando acordeiMais uma vez com a minha sociedade me revoltei

Uma menina de 16 anos o suicídio tentouQuando sua mãe se apercebeu, em pânico entrou

Um médico consultouDeste problema lhe falou

Com a sua vida tentou acabarPois o seu grande amor com ela não quis continuar

O Médico, rápido, arranjou solução“Teremos que ver a sua evolução”

Evolução? Qual evolução?O caminho mais rápido para o caixão?

Vamos lá acordarHoje aquela menina de novo ia tentar

Se a sua mãe, a mochila não fosse verificarA menina iria com tudo acabar

Uma caixa de comprimidos foi encontrarMas segundo o Médico, há que esperar

Temos que esperarQue a morte se venha consolidar

Para que aquele Médico perceba que uma Intervenção em criseLhe deveria aplicar

Aqui Jaz a Sociedade que IdealizoCathia Chumbo

(http://www.luso-poemas.net/modules/news/article.php?storyid=20477)

V

Resumo

O objetivo deste estudo foi o de estimar a prevalência dos transtornos

mentais de todos os casos de tentativas de suicídio atendidos em um hospital

de emergência na cidade do Rio de Janeiro, durante o período de 2006 a 2007,

utilizando um instrumento para avaliação diagnóstica (Composite International

Diagnostic Interview). A prevalência de transtornos mentais encontrada foi de

71,9%, sendo os mais freqüentes: episódio depressivo maior (38,9%), uso de

substâncias psicoativas (21,9%), transtorno de estresse pós-traumático

(20,8%), abuso/dependência de álcool (17,7%) e esquizofrenia (15,6%). A

maioria da amostra foi composta por mulheres, baixo nível educacional, faixa

etária jovem, utilizando mais ingestão de medicamentos como método e mais

relato de história de suicídio na família. Os homens apresentaram

significativamente mais transtornos de ansiedade, abuso/dependência de

álcool, história de transtorno mental na família e desemprego. Tais achados

são similares principalmente a estudos conduzidos em países em

desenvolvimento como Israel, Ilhas Fiji e Índia. Os transtornos mentais são

importantes na compreensão do comportamento suicida, contudo, estes

transtornos e as tentativas de suicídio podem ser conseqüências do contexto

socioeconômico, gerando a necessidade de desenvolvimento de políticas e

ações públicas que reduzam o desemprego e educação, além do acesso

efetivo aos tratamentos dos transtornos mentais.

Palavras-Chave: Transtornos mentais; Tentativas de suicídio; Estudo

seccional; Prevalência.

VI

Abstract

The main objective of this paper was to estimate the prevalence of mental

disorders of all cases of suicide attempts assisted in Rio de Janeiro’s

emergency rooms between 2006 and 2007 using a diagnostic evaluation

instrument (Composite International Diagnostic Interview). The prevalence of

mental disorders found was of 71.9%, being the most frequent: Major

Depressive Episode (38,9%), Use of Psychoactive Substances (21,9%),

Posttraumatic Stress Disorder (20,8%), Alcohol Abuse/Dependence (17,7%)

and Schizophrenia (15,6%). The majority of the sample was of young women,

with low education, using more ingestion of drugs as the method of choice and

having reported history of suicide in the family. The men had significantly more

Anxiety disorder, alcohol abuse/dependence, history of mental disorder in the

family and unemployment. These findings are similar mainly to the surveys

conducted in developing countries as Israel, Fiji Islands and India. The mental

disorders are important to the understanding of suicide behavior, however these

disorders and the suicide attempts can be consequences of socioeconomic

context generating the need of the development of public policies and actions to

reduce unemployment and the improvement of education and above all the

access to effective treatment of mental disorders.

Key Words: Mental Disorders; Suicide Attempts; Cross-sectional Study;

Prevalence.

VII

Índice

Resumo VI

Abstract VII

Índice de figuras, quadros, gráficos e tabelas IX

1. Introdução 10

1.1. A evolução do conceito de suicídio e sua complexidade 10

1.1.2. Perspectiva sociológica 11 1.1.3. Perspectiva psicológica 12 1.1.4. Perspectiva psiquiátrica 13

1.2. Epidemiologia do suicídio no Brasil e no mundo e sua importância como questão de saúde pública

14

1.3. A questão das tentativas de suicídio 21

1.4. Magnitude dos transtornos mentais e sua relação com suicídio e tentativa 22

2. Justificativa 35

3. Hipótese de trabalho 36

4. Objetivos 36

4.1. Objetivo geral 36 4.2. Objetivos específicos 36

5. Material e métodos 37

5.1. Desenho de estudo 37 5.2. Local de estudo 37 5.3. População do estudo 38 5.4. Instrumentos 39 5.4.1. Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas 39 5.4.2. Instrumento utilizado na avaliação dos transtornos mentais 40 5.5. Coleta de dados 41 5.6. Aspectos éticos 43 5.7. Análise de dados 43

6. Artigo: Prevalência de transtornos mentais nas tentativas de suicídio em um hospital de emergência no Rio de Janeiro

44

7. Referências bibliográficas 61

8. Anexos 71

VIII

Índice de Figuras, Quadros, Gráficos e Tabelas

Figura 1. Mudanças na distribuição mundial por idade de casos de suicídio entre 1950 a 2000. 18Quadro 1. Estudos internacionais que relacionam suicídio com presença de transtornos

mentais.

25

Quadro 2. Estudos internacionais que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais. 27Quadro 3. Estudos brasileiros que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais. 32Gráfico 1. Taxas de suicídio (por 100.000) no mundo, segundo sexo e idade, 1998 a 2000. 17Tabela 1. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, em diferentes países, 2004. 16Tabela 2. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, no Brasil, 2004. 20Artigo:Tabela 1. Distribuição das variáveis sociodemográficas nos casos de tentativas de suicídio no

HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.

51

Tabela 2. Distribuição de variáveis clínico-epidemiológicas nos casos de tentativas de suicídio

no HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.

52

Tabela 3. Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídios no HMSA,

Rio de Janeiro, período 2006-2007.

53

IX

1. Introdução

1.1. A evolução do conceito de suicídio e sua complexidade

A palavra suicídio é formada a partir do latim sui (si próprio) e caedere

(matar): matar a si próprio. O seu autor parece ter sido Sir Thomas Browne,

que em 1642, utilizou-a pela primeira vez em seu livro Religio Medici com a

finalidade de diferenciar a morte auto-infligida da morte provocada contra o

outro (homicídio) (WHO, 2002). O suicídio há muito se revelou um fenômeno

complexo que envolve inúmeras variáveis e áreas de conhecimento, num

campo interdisciplinar e intersetorial (Cassorla & Smeke, 1994; Minayo, 1998).

As mortes por suicídio encontram-se situadas no grupo das mortes por

causas externas. A Classificação Estatística Internacional de Doenças e

Problemas Relacionados à Saúde, 10ª revisão/CID–10 (OMS, 2000),

implantada no Brasil em 1996, inclui o capítulo Causas Externas de

Mortalidade e Morbidade, no qual as mortes por suicídio passam a ser

classificadas nos códigos X60 a X84. Na versão anterior (CID – 9ª revisão), os

óbitos por causas externas (homicídios, suicídios, acidentes de trânsito e

outros agravos acidentais) eram parte do capítulo referente à Classificação

Suplementar de Causas Externas de Lesões e de Envenenamentos. Esta

mudança permite uma maior especificidade para determinadas doenças e

agravos (Laurenti, 1997).

Estudos recentes enfatizam sobre a importância de se avaliar a

intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor definição do

termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos problemas

metodológicos encontrados nas pesquisas sobre o tema e melhor

planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a

intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da

tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do

método (Nock & Kessler, 2006; Kumar et al., 2006). Contudo, para o presente

estudo, utilizou-se a definição adotada pela OMS (2002): comportamento

suicida não fatal para os atos que não resultem em morte.

Muitos estudos já foram realizados sobre suicídio. Minayo (1998) levanta

duas possibilidades: a mobilização social e pessoal que o tema provoca,

10

hipótese preferida pela autora, e certo mimetismo acadêmico, no qual o tema

em destaque provoca uma série de estudos. Há muito o tema tem sido

discutido seja pela filosofia, psiquiatria, psicologia, ciências sociais, teologia,

enfim, uma produção que parece confirmar a primeira hipótese da referida

autora. E, mesmo com toda a produção, o suicídio continua sendo um tema

complexo que envolve diversas áreas de conhecimento e de grande

importância para a saúde pública.

1.1.2. Perspectiva sociológica

Entre todas as obras sobre o tema suicídio, Émile Durkheim possui o

estudo mais clássico e discutido, mesmo nos dias atuais (Nunes, 1998; Minayo,

1998). Durkheim (1983), em 1897, propõe a seguinte definição de suicídio:

“Chama-se suicídio todo caso de morte que resulta direta

ou indiretamente de um ato positivo ou negativo praticado

pela própria vítima, ato que a vítima sabia dever produzir

este resultado. A tentativa de suicídio é o ato assim

definido, mas interrompido antes que a morte daí tenha

resultado.”

(Durkheim, 1983, p. 167)

Na sua obra Durkheim propõe-se a colocar em prática a metodologia

sociológica que desenvolveu e esclarecer as condições determinantes da taxa

social dos suicídios, afirmando que as variações nos números de suicídios são

conseqüências de alguma crise que afeta o estado social. Seguindo sua

premissa de que a sociedade age de modo coercitivo sobre o indivíduo, ele

desenvolve o seu estudo excluindo as pessoas que sofrem de alguma doença

mental ou psíquica, isto para descrever as condições sociais que provocam as

variações nas taxas de suicídio, ou seja, a taxa social do suicídio.

Durkheim classifica o suicídio em quatro categorias. A primeira é o

suicídio egoísta, que se caracteriza pela falta da integração do indivíduo com a

sua família ou sociedade. O autor analisa as taxas de suicídio pelos aspectos

religioso, estado civil e outros, concluindo que a força dos laços sociais

determinaria a freqüência do evento.

11

A segunda categoria é o suicídio altruísta. Nesta, Durkheim destaca que

integração à sociedade é de total fusão. O suicídio é visto como um dever, uma

questão de honra. A terceira, o autor chama de suicídio anômico e a sua

ocorrência se deve à falta de regras nas atividades humanas. O quarto tipo é o

suicídio fatalista. Este seria o inverso do tipo anômico, pois há um excesso de

regulamentação. Durkheim o considerou muito raro e, portanto, não se ateve

muito a sua investigação.

Numa perspectiva mais ampla, Corrêa & Barrero (2006) citam o trabalho

de Andrew Henry e James Short, que em 1954, publicaram o livro Suicide and

Homicide, no qual introduziram conceitos de psicologia à análise sociológica.

Os autores defendem que as alterações nas taxas de suicídio e de homicídio

encontram-se em relação com os ciclos econômicos, podendo ser explicadas

como reações agressivas às frustrações provocadas por esses ciclos. De certo

modo, percebe-se alguma convergência com o pensamento de Durkheim, no

que diz respeito às alterações dos estados sociais, entre as quais se incluíam

as crises econômicas. Todavia, Henry e Short divergem do autor ao incluir um

aspecto que este tanto havia se esforçado para não abordar em sua

metodologia: os aspectos psicológicos.

1.1.3. Perspectiva psicológica

De um modo geral, o núcleo da agressão é reconhecido nas diversas

teorias sobre o suicídio (Werlang & Botega, 2004). Contudo, a intencionalidade

sempre é trazida à tona quando se fala sobre o tema e por sua vez, esta é algo

muito difícil de precisar, com exceção dos casos nos quais o suicida relatou

diretamente a sua intenção de morte. Uma tentativa de suicídio fracassada não

permite a inferência de não ter havido neste ato uma real intenção de morte,

assim como nem todos os suicídios são planejados (OMS, 2002).

Shneidman, Farberow e Litman (1969 apud Werlang & Botega, 2004)1

propõem uma classificação da morte, com orientação psicológica. A

classificação é composta por três categorias: intencional, subintencional e não-

intencional. Uma morte intencional é aquela na qual o indivíduo atua direta e

1 WERLANG, MACEDO & KRÜGER (2004). Perspectiva psicológica. In: WERLANG, B. G. & BOTEGA, N. J. (org.). Comportamento Suicida. Porto Alegre: Artmed, 2004.

12

conscientemente para atingi-la. Na morte subintencional, o objetivo é atingi-la

através de um ato parcial ou inconsciente. A morte não-intencional seria

qualquer morte, desde que independente do estado psicológico de quem a

sofra.

A partir desta classificação, Shneidman (1992 apud Werlang & Botega,

2004) apresentou um modelo teórico de suicídio com três dimensões: dor,

perturbação e pressão. Neste modelo, o indivíduo consegue viver numa

intensidade baixa dessas dimensões, mas quando elas tornam-se máximas, o

resultado será o suicídio, o homicídio e/ou a psicose. Assim, o suicídio tem a

função de aliviar o sofrimento.

A terapia cognitiva de Beck é uma abordagem diretiva e estruturada,

utilizada no tratamento de diversos transtornos psiquiátricos. Ela preconiza que

o humor e o comportamento de um indivíduo são determinados pelos

pensamentos, estes podem ser funcionais ou disfuncionais (Beck, 1997). Beck

et al (1982) argumentam que a intenção suicida deve ser considerada como um

continuum. Assim, num extremo, existe a intenção absoluta de se matar e, no

outro, a intenção de viver. Diferentes formas e graus de intenção encontram-se

neste continuum. Esta idéia, na publicação original em 1979, encontra-se em

acordo com a proposta da OMS (2002) a respeito do termo de comportamento

suicida compreender desde o pensamento de se matar, até o planejamento e a

aquisição dos meios para cometer o suicídio.

1.1.4. Perspectiva psiquiátrica

A existência de um transtorno mental é apontada como o principal fator

de risco para o suicídio. Bertolote & Fleischmann (2002) apontam os

transtornos de humor, esquizofrenia, transtornos de uso de substância e

transtornos de personalidade como os principais dentre os fatores de risco para

o suicídio. Estudos têm revelado que mais de 80% das pessoas que

cometeram suicídio apresentavam sintomas de depressão grave, tornando a

depressão o transtorno mental mais associado ao suicídio (WHO, 2002).

A esquizofrenia também se encontra fortemente associada ao suicídio.

O risco de suicídio ao longo da vida nas pessoas que sofrem de esquizofrenia

13

é estimado em aproximadamente de 10 a 12 vezes, sendo os pacientes

masculinos jovens e aqueles que apresentam o sentimento de “desintegração

mental” os que possuem o risco mais forte (WHO, 2002). O abuso de álcool e

drogas igualmente possui um papel importante no suicídio. O risco de suicídio

é até 60 vezes, em pessoas com dependência de álcool e até 20 vezes, na

dependência de drogas (Harris & Barraclough, 1997). A avaliação e o

tratamento desses e outros transtornos tornam-se assim os principais

componentes para estratégias de prevenção do suicídio. Como este assunto

será mais bem discutido no tópico Magnitude dos Transtornos Mentais e sua

Relação com Suicídio e Tentativas, aqui foi feita apenas uma breve referência

ao assunto.

1.2. Epidemiologia do suicídio no Brasil e no mundo e sua importância como questão de saúde pública

No ano 2000, a OMS relatou que aproximadamente um milhão de

pessoas morreram por suicídio, com uma taxa global de 16 por 100 mil

habitantes. Isto representa uma morte a cada 40 segundos (WHO, 2007). As

taxas mundiais de suicídio apresentam variações conforme idade, sexo e país.

Estudos desenvolvidos no Brasil têm revelado a tendência progressiva de

aumento nas suas taxas, principalmente entre as idades de 15 a 24 anos

(Souza, Minayo & Malaquias, 2002; Yunes & Zubarew, 1999). Durante o

período de 1980 a 2000, a taxa de mortalidade por suicídio aumentou em 21%.

O Brasil se encontra entre os 10 primeiros países com a maior freqüência

absoluta (Mello-Santos, Bertolote & Wang, 2005).

A coleta de informações sobre o suicídio é um grande problema para o

conhecimento da real dimensão deste evento no mundo. A OMS recebe dos

países-membros dados recentes disponíveis sobre mortalidade, contudo, há

países sem infra-estrutura e recursos para obter os dados de todos os óbitos

que ocorrem num determinado período. As informações sobre a mortalidade

são retiradas das Declarações de Óbito (DO), pelo fato de serem padronizados

internacionalmente em acordo com a CID (OMS, 2000).

Há uma grande variação no modo como essas informações sobre a

mortalidade são preenchidas. A OMS recomenda cuidado no uso dos dados

14

sobre o suicídio, mesmo nos países com critérios padronizados de registro,

pois a aplicação do mesmo pode ainda assim variar. São inúmeros os motivos

que levam ao mau registro dessas informações. Questões burocráticas como

datas de encerramento para estatísticas oficiais; variações dentro de um

mesmo país por causa das fontes de dados; aspectos culturais e religiosos que

podem encobrir o suicídio e a má classificação como causa indeterminada

(WHO, 2002). Estas questões dificultam a utilização dos dados e com isto a um

conhecimento real das informações estatísticas sobre o suicídio. Bertolote &

Fleischmann (2002) relatam que, em alguns lugares, é possível que a

subnotificação esteja entre 20 a 100%.

Para o Brasil, Cassorla & Smeke (1994) alertaram para o fato de

algumas variações nas taxas de suicídio serem resultados de alteração da

qualidade das informações sobre este tipo de morte, uma vez que, além dos

aspectos morais e culturais, inclui a existência de cemitérios clandestinos.

Minayo (2005) observa que outro aspecto é o fato de alguns casos de suicídio

ou de tentativas serem difíceis de diferenciar de acidentes, por exemplo, o

acidente de trânsito que pode mascarar o ato autodestrutivo.

Numa revisão epidemiológica das taxas de suicídio em três continentes,

Américas, Ásia e Europa, consideraram que taxas abaixo de 5/100.000

habitantes são consideradas baixas, entre 5 e 15 são médias, entre 15 e 30

são altas e acima de 30, altíssimas. Estes serão os parâmetros utilizados neste

trabalho.

As taxas de suicídio variam internacionalmente, assim, apesar da

Europa concentrar as maiores taxas de suicídio para ambos os sexos, também

se percebe taxas semelhantes em países de outros continentes (Bertolote &

Fleischmann, 2002). O Leste Europeu destaca-se entre os países com as

maiores taxas, com predomínio do sexo masculino, como Lituânia, em 2004,

com 70,1/100.000 habitantes. Entretanto, também na Europa, encontra-se

Malta, com uma das taxas mais baixas para o continente, 7/100.000 habitantes

(WHO, 2007) (Tabela 1). Os países do Mediterrâneo possuem taxas mais

baixas, assim, como, os países da América Latina.

15

Tabela 1. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, em diferentes países, 2004.

Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2004. Disponível em http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide_rates/en/index.html

A OMS relatou que apesar das taxas serem altas entre o grupo de

idosos, elas vêm apresentando um aumento muito importante na população

jovem, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento (WHO,

2007). O suicídio é a terceira causa de óbito entre a população de 15 a 34 anos

(Bertolote & Fleischmann, 2002). Como se observa no Gráfico 1 (WHO, 2007),

a distribuição das taxas mundiais de suicídio apresentaram em 2000 um

acréscimo em comparação ao ano de 1998. A faixa etária de 15 a 24 anos em

1998 apresentou uma taxa de 19,2 e em 2000, de 22,0, um acréscimo,

País Taxas por SexoMasculino Feminino

Lituânia 70.1 14.0 Federação da Rússia 61.6 10.7

Ucrânia 43.0 7.3 Letônia 42.9 8.5

Eslovênia 37.9 13.9 Japão 35.6 12.8

República da Coréia 32.5 15.0 Finlândia 31.7 9.4

Croácia 30.2 9.8 Moldova 29.3 5.2 Polônia 27.9 4.6

República Tcheca 25.9 5.7 CHINA (Hong Kong SAR) 25.2 12.4

Suíça 23.7 11.3 Luxemburgo 21.9 7.4

Romênia 21.5 4.0 Cuba 20.3 6.6

Bulgária 19.7 6.7 Islândia 17.7 6.2

Noruega 15.8 7.3 Quirguistão 15.0 3.0

Países Baixos 12.7 6.0 Maurício 12.7 3.6 Espanha 12.6 3.9

Costa Rica 12.1 1.6 Reino Unido 10.8 3.3

Equador 8.6 3.7 Malta 7.0 4.9

16

portanto, de 2,8%. A faixa de 45 a 54 anos, de 39,7 passa a 43,6,

respectivamente nos mesmos anos, resultando num acréscimo de 3,9%.

Gráfico 1. Taxas de suicídio (por 100.000) no mundo, segundo sexo e idade, 1998 a 2000.

0

20

40

60Masc 1998Masc 2000Fem 1998Fem 2000

Masc 1998 1,2 19,2 28,3 34,7 39,7 41,0 41,5 55,7

Masc 2000 1,5 22,0 30,1 37,5 43,6 42,1 41,0 50,0

Fem 1998 0,5 5,6 7,7 8,4 10,5 11,8 14,1 18,8

Fem 2000 0,4 4,9 6,3 7,7 9,6 10,6 12,1 15,8

5 -14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55- 64 65 - 74 75 +


No Gráfico 1, observa-se a predominância do sexo masculino na taxa

mundial de suicídio. Bertolote & Fleischmann (2002) destacam que a diferença

na distribuição das taxas de suicídio entre homens e mulheres é consistente na

maioria dos países, o que é importante para se pensar em termos de fatores de

risco. Com exceção da China, onde nas áreas rurais observa-se o inverso: as

mulheres apresentam uma taxa de suicídio maior que a dos homens.

A Figura 1 (WHO, 2007) também apresenta o aumento do número de

suicídios na população jovem mundial, no ano de 2000, em comparação ao

ano de 1950. Isto se torna particularmente preocupante ao se observar que a

faixa etária mais atingida é justamente a população mais ativa

economicamente. Entretanto, chama a atenção o fato de que, apesar da taxa

de suicídio apresentar-se mais alta no grupo etário de 75 anos e mais (ver

Gráfico 1), ao se comparar este grupo com o mais jovem, observa-se, na

Figura 1, que em termos de freqüência absoluta mais jovens morrem por

suicídio que os idosos.

17

Figura 1. Mudanças na distribuição mundial por idade de casos de

suicídio entre 1950 a 2000

40%

60%

5 - 44 anos+ 45 anos

45%

55%


Bertolote & Fleischmann (2002) ressaltaram que este predomínio de

mortes por suicídio na população jovem torna-se dramático, uma vez que a

população de idosos tem aumentado em relação aos jovens. Projeções da

OMS para este agravo é de que ele representará 2,4% da carga global das

doenças, em 2020, em contraposição aos 1,8% observado para 1998.

Yunes & Zubarew (1999) descreveram o caráter epidêmico da violência

na região das Américas e o grave problema de Saúde Pública no qual se

transformou. Seu estudo revelou que no período de 1980 a 1995, as taxas de

suicídio tiveram um aumento de 45%, na faixa etária de 20 a 24 anos, no

Brasil. No ano de 1995, para esta mesma faixa houve uma taxa de 9,6/100.000

habitantes para homens e 2,3 para mulheres.

Gawryszewski & Mello Jorge (2000), num estudo realizado em São

Paulo, no ano de 1999, ressaltaram que as causas externas já são a primeira

causa de morte na faixa etária de 5 a 49 anos. As causas externas provocaram

14,2% do total de mortes. O coeficiente de mortalidade por suicídio foi de

4,4/100.000 habitantes.

Souza et al. (1998) realizaram um estudo em nove áreas metropolitanas,

no Brasil, com dados de mortalidade obtidos através do Sistema de

Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, no período de

1979 a 1998, na faixa etária de 15 a 24 anos. Verificou-se que, em 1998, há

uma grande variação regional na qual se destacam Porto Alegre, Curitiba e

18

1950(11 países)

2000(47 países)

Belém com taxas de 10,4; 8,6 e 11,4/100.000 habitantes, respectivamente e no

outro extremo, Rio de Janeiro e Salvador com 1,0 e 0,4. Os homens

apresentaram um risco de 2,7 em relação às mulheres. Para o total das

cidades analisadas, verificou-se um aumento das taxas de 3,5 para

5,0/100.000 habitantes na faixa de 15 a 24 anos.

Marín-León & Barros (2003) realizaram um estudo em Campinas, São

Paulo, no qual analisaram a tendência das taxas brutas de suicídio no período

de 1976 a 2001. Encontraram uma taxa de mortes por suicídio de 4,6/100.000

habitantes e o risco de morte por suicídio foi maior no homem (4,8 vezes).

Dados da OMS (2007) para o Brasil, em 2002, mostram uma taxa de

mortalidade por suicídio por sexo de 6,8/100.000 e 1,9/100.000,

respectivamente para homens e mulheres.

No ano de 2004, através dos dados de mortalidade obtidos pelo Sistema

de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, distribuídos

pelos Estados, observa-se que, para o sexo masculino, as taxas são

semelhantes ao dos países europeus tais como Islândia, Noruega e Países

Baixos (17,7; 15,8 e 12,7/100.000 habitantes, respectivamente) no mesmo ano

(ver Tabela 2) para Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Roraima com

taxas de 16,42; 13,13 e 12,66/100.000 habitantes, respectivamente. Estas

informações demonstram a situação preocupante que é o suicídio no Brasil.

19

Tabela 2. Taxas de suicídio (por 100.000), segundo sexo, no Brasil, 2004.

Estados Masculino Estados FemininoRio Grande do Sul 16,42 Mato Grosso do Sul 4,11

Mato Grosso do Sul 13,13 Rio Grande do Sul 3,45Roraima 12,66 Goiás 3,18

Santa Catarina 11,84 Paraná 3,04Amapá 11,81 Mato Grosso 2,91Paraná 10,42 Santa Catarina 2,82Ceará 9,48 Tocantins 2,72Goiás 8,99 Piauí 2,65

Mato Grosso 8,52 Acre 2,50Piauí 8,10 Distrito Federal 2,35

Minas Gerais 7,57 Sergipe 2,23Rio Grande do Norte 7,30 Ceará 2,19

Espírito Santo 7,00 Espírito Santo 2,06Distrito Federal 6,51 Minas Gerais 2,03

Rondônia 6,49 Rondônia 1,77Tocantins 6,43 Pernambuco 1,63

São Paulo 6,36 Roraima 1,58Sergipe 6,11 São Paulo 1,44

Acre 5,57 Amapá 1,40Pernambuco 5,54 Alagoas 1,38

Amazonas 5,23 Rio de Janeiro 1,25Alagoas 5,01 Paraíba 1,09Paraíba 4,20 Pará 1,04

Rio de Janeiro 4,10 Maranhão 0,99Bahia 2,96 Amazonas 0,95Pará 2,92 Bahia 0,85

Maranhão 2,30 Rio Grande do Norte 0,60Total 7,07 Total 1,85

Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM, 2007.

No Brasil, Botega (2007) assinala que apenas quando se precisou

discutir a temática das violências, por conta das altas taxas de mortalidade por

homicídio e acidentes com veículos, veio à tona o suicídio como um problema

de saúde pública brasileira. O Ministério da Saúde instituiu o Grupo de

Trabalho (Portaria Nº 2.542/GM, 2005) e Diretrizes Nacionais para Prevenção

do Suicídio (Portaria Nº 1.876, 2006) com objetivo de elaborar e implantar a

Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio. Em 2006, também lançou um

manual de prevenção de suicídio orientado para as equipes de saúde mental e

uma bibliografia comentada sobre comportamento suicida. A perspectiva diante

dessas medidas é que elas sirvam para auxiliar a desmistificação do suicídio e

20

assim, contribuir para um planejamento eficaz de prevenção do comportamento

suicida.

1.3. A questão das tentativas de suicídio

A tentativa de suicídio é um dos componentes do comportamento

suicida. Este entendido como um continuum compreende desde o pensamento

sobre se matar, gestos, ameaças, tentativas de suicídio, chegando ao

planejamento e o suicídio em si. Seguindo a proposta da OMS (2002), definir-

se-á tentativa de suicídio como comportamento suicida não fatal, ou seja, todo

ato suicida que não resulte em morte.

Informações confiáveis sobre as tentativas de suicídio são difíceis pelos

mesmos motivos vistos nos casos de suicídio, sendo que há um agravante, não

há um documento padronizado internacionalmente e de registro obrigatório

como a Declaração de Óbito. Minayo (2005) ressalta que os registros

elaborados nos hospitais relatam apenas a causa secundária, ou seja, a lesão

ou trauma conseqüentes das tentativas. A OMS (2007) calcula que o número

das tentativas é, pelo menos, 20 vezes maior que número dos suicídios. Há

estudos cujos valores chegam a 40 vezes (Schmidtke et al., 1996). Com isto, o

cenário que melhor exibe o problema é de um iceberg. A ponta, a parte visível,

os suicídios e a parte submersa, seria a grande maioria dos comportamentos

suicidas sobre os quais não se tem conhecimento.

Calcula-se que apenas 25% das pessoas que tentam suicídio procuram

hospitais públicos, não sendo estes casos necessariamente os mais graves. Os

registros são importantes para a pesquisa e prevenção, pois, aqueles que

tentam suicídio estão mais sujeitos a novos comportamentos suicidas, podendo

inclusive vir a cometer suicídio (WHO, 2002). Num estudo realizado no México,

Borges et al. (2000) encontraram uma prevalência de 7,7% de tentativas de

suicídio atendidas em uma emergência de um hospital geral.

No Brasil, em 2002, as unidades do Sistema Único de Saúde (SUS)

registraram 9.312 casos notificados de tentativas de suicídio que necessitaram

de 36.699 dias de internação, totalizando um gasto de R$ 2.994.944,42 para a

recuperação emergencial de sua saúde. Em 2003, 10.436 tentativas foram

21

internadas (Minayo, 2005; D’Oliveira, 2003). Quanto aos hospitais ou clínicas

particulares, não há qualquer informação a respeito.

Outros dados importantes vêm dos estudos que descrevem diferenças

no perfil de quem comete o suicídio e daqueles que tentam. As pessoas que

cometem suicídio são, na sua maioria, do sexo masculino, mais propensos a

utilizar meios mais violentos, faixas etárias entre 15 e 35 anos e acima de 75

anos, desempregados, aposentados, solteiros ou separados (Brasil, 2006;

Mello-Santos et al., 2005; Marín-León & Barros, 2003; Cassorla, 1991). Nas

tentativas de suicídio, o perfil muda em alguns aspectos: predomina o sexo

feminino, com faixa etária entre 15 e 35 anos, solteiras ou separadas, mais

propensas a utilizar meios menos violentos (Werneck, 2006; Kachava &

Escobar, 2005; Rapeli & Botega, 2005; Cassorla, 1991; Nunes, 1988).

Na população jovem de 15 a 44 anos, as lesões ou traumas decorrentes

das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas de saúde e

incapacitação física (WHO, 2002). Estes dados colocam as tentativas de

suicídio como um grave problema de Saúde Pública, que vem atingindo cada

vez mais a população jovem e gerando graves problemas de saúde,

psicológicos e socioeconômico.

1.4. Magnitude dos transtornos mentais e sua relação com o suicídio e tentativa

Estudos epidemiológicos mostram que milhões de pessoas sofrem

algum tipo de doença mental no mundo e que este número vem sofrendo um

aumento progressivo. Segundo a Organização Mundial da Saúde/OMS (2001),

cerca de 450 milhões de pessoas sofrem de transtorno mental ou

comportamental e somente uma minoria recebe tratamento, sofrendo estigma e

discriminação. O reconhecimento desta situação é importante uma vez que a

definição da própria OMS para saúde envolve “um estado de completo bem-

estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou

enfermidade” (WHO, 2006, p.1).

A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da

Classificação Internacional de Doenças, 10ª revisão (CID – 10) (1993), no

22

Brasil, traduzido pelo Centro Colaborador da OMS/UNICAMP para Pesquisa e

Treinamento em Saúde Mental, define transtornos mentais e de

comportamento como um conjunto de sintomas ou comportamentos que são

reconhecidos clinicamente e que provocam em algum grau de sofrimento e

interferência nas funções pessoais.

No Brasil, estudos têm contribuído para um melhor entendimento entre

os aspectos ambientais e sociais e a origem dos transtornos mentais. Muitos

casos com sintomas ansiosos ou depressivos, mesmo não satisfazendo todos

os critérios diagnósticos de doença mental, apresentam uma elevada

prevalência na população adulta (Coutinho, Almeida-Filho & Mari, 1999).

Pesquisas revelam também diferenças de gênero na prevalência de

transtornos mentais. As mulheres exibem as maiores taxas de transtornos de

ansiedade e do humor, enquanto nos homens as maiores taxas são transtornos

associados ao uso de substância psicoativas (Andrade et al., 1999). Os

transtornos mentais aumentam o sofrimento individual e geram implicações

socioeconômicas significativas, pois tais sintomas constituem causa importante

de dias perdidos de trabalho, além de elevarem a demanda por serviços de

saúde (WHO, 2007; Andrade et al., 1999). Esses aspectos colocam a

identificação e o tratamento dos transtornos mentais como um problema de

saúde pública no mundo.

Os transtornos mentais são fatores de risco que devem ser seriamente

considerados na compreensão do suicídio. O diagnóstico psiquiátrico encontra-

se presente em mais de 90% dos suicídios, destacando-se os transtornos de

humor com 20,8%, a esquizofrenia com 19,9% e os transtornos de

personalidade com 15,2% em 7424 pacientes psiquiátricos (Bertolote &

Fleischmann, 2002).

Harris & Barraclough (1997) realizaram uma meta-análise composta por

249 artigos, encontrando, através dos critérios do Manual Diagnóstico e

Estatístico de Transtornos Mentais/DSM – III – R e CID – 9, 44 tipos de

transtornos mentais. Estes estudos exibiram aumentos significativos nas taxas

de mortalidade padronizada que demonstrou variações quanto ao risco de

suicídio, por exemplo, na depressão maior de 200 vezes mais, no transtorno

bipolar até 133 vezes e na esquizofrenia até 155 vezes. Os autores concluíram

que se os resultados pudessem ser generalizados, todos os transtornos

23

mentais aumentam, de modo importante, o risco para o suicídio. Enfatizando,

ainda, que muitos desses estudos apontam que o risco de suicídio demonstra

ser alto no início do tratamento para o transtorno mental e, depois disso, ele

diminui. Este ponto é particularmente importante para o planejamento de ações

de prevenção do suicídio e para o controle do tratamento dos transtornos

mentais.

Arsenault-Lapierre, Kim & Turecki (2004) também realizaram uma meta-

análise de artigos sobre transtornos mentais e suicídio que utilizaram a

metodologia de autópsia psicológica2 ou registros oficiais, contendo entrevistas

com informantes. Utilizando critérios do DSM, CID ou Critério Diagnóstico em

Pesquisa/RDC, os autores analisaram um total de 177 artigos nos quais

encontraram nos pacientes suicidas: transtornos afetivos (43,2%); problemas

com uso de substâncias (25,7%); transtorno de personalidade (16,2%); e

transtornos psicóticos (9,2%), distribuídos em quatro grandes regiões Europa,

América do Norte, Austrália e Ásia.

Em estudo recente, Ernst et al. (2004), também utilizando o método de

autópsia psicológica em 168 casos de suicídios, encontraram 9,5% sem

preencherem critérios para transtornos do Eixo I3. Entretanto, alguns

transtornos do Eixo I não são identificáveis pelo método da autópsia

psicológica o que explicaria esta baixa ocorrência. Isto porque o que

permanece é que a maioria dos estudos aponta que em mais de 90% dos

suicídios ocorre à presença de transtornos mentais. Assim, os autores

consideraram que seus resultados não são incoerentes com a maioria dos

estudos.

O Quadro 1 apresenta diferentes estudos que investigaram a relação

entre suicídio e transtornos mentais, alguns com resultados diferentes daqueles

mencionados anteriormente.

2 Segundo Werlang & Sperb (2004), autópsia psicológica é uma estratégia de avaliação retrospectiva que visa auxiliar a determinar o modo de morte de um indivíduo. Esta técnica foi desenvolvida por Shneidman, Farberow e Litman, no final da década de 50, nos Estados Unidos.3 O Eixo I serve para o relato de todos os vários transtornos ou condições da Classificação/DSM, exceto Transtornos de Personalidade e Retardo Mental (relatados no Eixo II). Seriam estes, Esquizofrenia, Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade etc.

24

Quadro 1. Estudos internacionais que relacionam suicídio com presença de transtornos mentais.

Autor (ano de publicação)

País Período

do Estudo

Delineamento/ Amostra

Critério Diagnóstico

/Instrumentos

Resultados

Lawrence et al.

(2001)

Austrália 1980-1998 Estudo de Coorte

População:

165693

CID – 9

(Dados secundários:

WA Linked

Database)

3731 suicídios.

Transtornos mentais encontrados:

Transtorno por uso de álcool ou drogas

Psicoses afetivas

Esquizofrenia

Transtornos neuróticos

Brown et al.

(2000)

Inglaterra 1981-1982 Estudo de Coorte

Amostra: 370

CID – 9


Royal South Hants

Hospital)

14 suicídios.

Transtorno mental encontrado:

Esquizofrenia

Hoyer et al.

(2000)

Dinamarca 1973-1993 Estudo de Coorte

Amostra: 54103

CID – 8


Danish Psychiatric

Case Register)

3127 suicídios.


Depressão maior

Transtorno bipolar

Depressão neurótica

Baxter &

Appleby

(1999)

Reino

Unido

1969-1975 Estudo de Coorte

Amostra: 7921

CID – 8

CID – 9


Psychiatric Case

Register)

118 suicídios.

Transtornos mentais encontrados: Esquizofrenia

Transtornos afetivos

Transtornos de personalidade

Ruschena et al.

(1998)

Austrália 1995 Estudo Seccional

Amostra: 3632

CID – 9


State Coroner of

Victoria)

569 suicídios, 188 foram identificados como casos

psiquiátricos.

Transtornos mentais encontrados: Esquizofrenia

e Transtornos afetivos.

Foster et al.

(1997)

Irlanda Julho de

1992 a

julho de

1993

Estudo de Caso

(Autópsia

psicológica)

Amostra: 118

DSM – III – R

SCID – I4

SAP5

Transtornos do Eixo I: 86%

Transtornos do Eixo II6: 44%

Co-morbidade psiquiátrica ou co-morbidade

somatopsiquiátrica (Eixo I/Eixo III7)


Dependência de álcool

Depressão maior

Transtornos de personalidade

A maioria dos estudos encontrados na pesquisa apresentou desenho de

coorte. Por se tratar de suicídio, a maioria realizou pesquisa com dados

secundários e apenas um estudo usou instrumentos diagnósticos ao utilizar o 4 Structured Clinical Interview for DSM – III – R: entrevista semi-estruturada.5 Standardised Assessment of Personality.6 O Eixo II diz respeito aos Transtornos da Personalidade e Retardo Mental (DSM-IV-TR, 2002). 7 O Eixo III é usado para indicar condições médicas gerais potencialmente importantes para a compreensão e manejo do transtorno mental do indivíduo (DSM-IV-TR, 2002).

25

método de autópsia psicológica. Os países foram variados assim como o

tamanho das amostras. Muitos estudos utilizaram amostras grandes, acima de

3000 pacientes, sendo que nenhum apresentou amostras abaixo de 100. Os

transtornos mentais encontrados variaram bastante, destacando-se os

transtornos afetivos8, transtornos por uso de substâncias e esquizofrenia. O

critério diagnóstico na sua maioria foi o CID, tendo um único estudo utilizado o

DSM.

Alguns estudos apresentaram um risco de suicídio variando de 13,7 a

16,37 para os homens e 13,6 a 22,10 para as mulheres na esquizofrenia. Nos

transtornos afetivos o risco foi 10,9 e 22,8 para homens e mulheres

respectivamente, já nas psicoses afetivas foi 15,35 para homens e 19,39 para

mulheres. Os transtornos de personalidade apresentaram um risco de 11,9 e

17,5 para homens e mulheres (Lawrence et al., 2001; Baxter & Appleby, 1999;

Ruschena et al., 1998).

Um estudo apresentou a taxa de mortalidade padronizada para suicídio

de 19,33 para depressão maior, 18,67 para depressão psicótica e para o

transtorno bipolar uma taxa de 18,09 para homens e 20,31 para mulheres

(Hoyer et al., 2000). Quanto à prevalência dos transtornos mentais, apenas um

estudo a apresentou com 37% para uso de álcool e 32% para depressão maior,

já nos transtornos de personalidade os valores encontrados foram 19% para a

personalidade esquiva, 14% para a paranóide e 9% para a borderline. As co-

morbidades psiquiátricas e somatopsiquiátricas apresentaram uma freqüência

de 74% (Foster et al., 1997).

Diversos estudos mostraram que o risco de suicídio é particularmente

alto após o contato com o serviço de saúde mental ou alta hospitalar,

enfatizando a importância do acompanhamento desses pacientes como

estratégia de prevenção do suicídio (Lawrecen et al., 2001; Brown et al., 2000;

Hoyer et al., 2000; Baxter & Appleby, 1999; Ruschena et al., 1998). Foster et

al. (1997) destacaram ainda a presença de co-morbidade psiquiátrica ou

somatopsiquiátrica como um incremento no risco de suicídio.

Em última análise, os estudos citados mostraram também que apesar

das variações nas freqüências, os transtornos mentais sempre aumentam o

risco de suicídio. Todos os autores ressaltaram a importância dos serviços de

8 São os transtornos de humor: bipolar, depressivos e episódio maníaco (CID – 10, 1993).

26

saúde diagnosticarem a existência de transtornos mentais, avaliando, tratando

e acompanhando estes transtornos como a principal estratégia de prevenção

do suicídio.

Em se tratando das tentativas de suicídio, a literatura contém diversos

estudos que apresentam a presença de transtornos mentais nestes agravos,

concluindo que os transtornos incrementam tanto o risco quanto a gravidade da

tentativa (Quadro 2).

Quadro 2. Estudos internacionais que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais.

Autor (ano de

publicação)

País Período

do Estudo



/Instrumentos

Resultados

Bernal et

al. (2007)

Bélgica,

França

Alemanha,

Itália, Holanda

e Espanha9

Janeiro de

2001 a

agosto de

2003

Estudo

Seccional

Amostra:

21.425

DSM – IV

Composite International Diagnostic

Interview 10


Depressão Maior

Transtorno Distímico

Transtorno de ansiedade generalizada

Transtorno por uso de álcool

Kumar et

al. (2006)

Índia Setembro

de 1995 a

julho de

1997

Estudo

Seccional

Amostra: 203

CID – 10

Suicide Intent Scale

Risk Rescue Rating Scale11

Montgomery-Asberg Depression

Rating Scale12

Presumptive Stressful Life Events

Scale13

81% dos pacientes apresentaram alta

intenção suicida em presença dos

transtornos mentais, especialmente a

depressão.


Transtornos Depressivos

Dependência de Álcool

Continua

Continuação

9 European Study on the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED): trata-se de estudo multicêntrico.10 Na versão CAPI (Computer-assisted personal interview): entrevista diagnóstica computadorizada.11 Escala que avalia a letalidade da tentativa de suicídio.12 Escala que avalia a depressão, principalmente em hospital geral.13 Avalia os eventos estressantes e o nível de estresse até 1 mês antes da tentativa.

27

Zalsman et

al. (2006)

Estados

Unidos

-- Estudo

Seccional

Amostra: 307

DSM – IV

Structured Clinical Interview for

DSM-IV 14

Hamilton Rating Scale for

Depression 15

Beck Depression Inventory 16

Beck Hopelessness Scale 17

Brown Goodwin Aggression

Inventory 18

Barratt Impulsivity Scale 19

Suicide Intent Scale 20

Scale for Suicide Ideation 21

Beck’s Medical Lethality Scale 22

Ambos grupos apresentaram como co-

morbidade o transtorno de personalidade.

No grupo bipolar, a letalidade máxima foi

modestamente mais alta que no outro de

depressão (45,2% vs 39,7%).


Depressão Maior

Transtorno Bipolar

Forman et

al. (2004)

Estados

Unidos

-- Estudo

Seccional e

Follow-up

(seguimento)

Amostra: 153

DSM – IV


DSM-IV


DSM-IV Personality Disorders23

Hamilton Rating Scale for

Depression

Global Assessment of Functioning

Scale24

Scale for Suicide Ideation

Suicide Intent Scale

O estudo comparou múltiplas tentativas

com uma única tentativa.

As múltiplas tentativas apresentaram mais

características depressivas, uso de

substâncias e desesperanças.

Nas múltiplas tentativas houve mais relato

de abuso emocional na infância e história

familiar de transtorno mental e suicídio.

Raja &

Azzoni

(2004)

Itália Janeiro de

1997 a outubro

de 2002

Estudo

Seccional

Amostra: 2395

Brief Psychiatric Rating Scale25

Scale for the Assessment of

Positive Symptoms e Scale for the

Assessment of Negative

Symptoms26

Mini Mental State Examination27

Global Assessment of Functioning

Scale

Clinical Global Impression

O grupo bipolar apresentou maior risco de

letalidade.


Transtorno Bipolar

Transtorno Unipolar

ConclusãoClover et al. Austrália Abril de 1998 a Estudo caso- DSM – IV Transtorno mental avaliado:

14 Entrevista clínica estruturada.15 Escala que avalia o curso objetivo da gravidade da depressão.16 Escala utilizada para avaliar o curso subjetivo da gravidade da depressão.17 Escala que avalia a desesperança.18 Escala que avalia a agressividade.19 Escala que avalia a impulsividade. 20 Escala que avalia a intenção suicida.21 Escala que avalia a ideação suicida.22 Escala usada para avaliar o grau da severidade da tentativa de suicídio.23 Usada neste estudo para avaliar o Transtorno de Personalidade Borderline.24 Usada neste estudo para avaliar o nível do funcionamento psiquiátrico, ocupacional e social. 25 Usada neste estudo para avaliar: sintomas psicóticos, hostilidade-agitação, ansiedade-depressão.26 Escalas para avaliar os sintomas positivos e negativos.27 Teste usado para rastrear Demência, Amnésia e outros Transtornos Cognitivos.

28

(2004) dezembro de

2001

controle

Amostra: 330


Interview

Transtorno do estresse pós-traumático

Murase et

al. (2003)

Japão Janeiro de

1998 a

dezembro de

2000

Estudo clínico

Amostra: 108

DSM – IV

Entrevistas realizadas por

psiquiatras


Transtornos depressivos

Transtornos psicóticos

Transtorno de personalidade borderline

Wunderlich

et al. (2001)

Alemanha Janeiro a julho

de 1995

Estudo

Seccional

Amostra: 3021

DSM – IV


Interview


Transtornos de ansiedade


Transtornos por uso de substância

Wunderlich

et al. (1998)

Alemanha Janeiro a julho

de 1995

Estudo

Seccional

Amostra: 3021

DSM – IV


Interview


Transtorno do Estresse Pós-Traumático

Transtorno Distímico

Fobia específica

Transtorno Bipolar

Transtornos de Ansiedade

Beautrais et

al. (1996)

Nova

Zelândia

Setembro de

1991 a maio de

1994

Estudo de

caso-controle

Amostra: 302

DSM – III – R


DSM – III – R – Patient Version

Pessoas com alto nível de co-morbidade

psiquiátrica apresentam maior risco de

tentativas severas.


Transtornos de humor

Transtornos por uso de substâncias

Transtorno de personalidade anti-social

Psicose não-afetiva

Uma grande parte dos estudos apresentou desenho seccional. As

pesquisas foram desenvolvidas em vários países, contudo, a maioria foi em

países desenvolvidos tais como Austrália, Estados Unidos, Alemanha, Japão e

outros. O tamanho das amostras utilizadas variou bastante. As amostras em

quatro estudos foram acima de 1000 pacientes, contudo, a maioria apresentou

uma amostra que variou de 108 a 330 pacientes. Sobre o período dos estudos,

a maioria desenvolveu a pesquisa em 2 anos, sendo que dois estudos

utilizaram 3 anos e apenas dois realizaram as pesquisas em 6 meses. Os

locais de pesquisa foram variados, destacando-se hospitais de emergência,

psiquiátricos e ambulatórios; apenas três estudos foram realizados em

residências.

A maioria dos estudos utilizou os critérios do DSM, apenas uma

pesquisa utilizou a CID e um não revelou o critério. Instrumentos padronizados

foram amplamente utilizados nos estudos, porém, são instrumentos para

29

rastreamento dos sintomas psiquiátricos. Apenas quatro estudos utilizaram o

Composite Internacional Diagnostic Interview/CIDI, uma entrevista padronizada

e validada internacionalmente que avalia transtornos mentais e formula

diagnósticos em acordo com as definições e critérios da Classificação

Internacional de Doenças/CID e do Manual Diagnóstico e Estatístico de

Desordens Mentais/DSM. Cinco outros estudos para avaliar a depressão

usaram as escalas Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Hamilton

Rating Scale for Depression, Beck Depression Inventory, Brief Psychiatric

Rating Scale e Structured Clinical Interview for DSM-III-R. Alguns instrumentos

foram utilizados para avaliar a intenção, ideação e grau da severidade das

tentativas de suicídio, são eles Suicide Intent Scale, Scale for Suicide Ideation

e Beck´s Medical Lethality Scale, respectivamente.

Um estudo apresentou um risco de tentativa de suicídio ao longo da vida

para depressão maior de 3,9, distimia de 1,9, transtorno de ansiedade

generalizada de 2,0, transtorno de estresse pós-traumático de 1,9 e

dependência de álcool de 1,8 (Bernal et al., 2007). Duas pesquisas avaliaram a

razão de chances encontrando para os transtornos do humor valores variando

de 7,8 a 33,4, transtornos de ansiedade de 4,9 a 3,7, destacando-se o ataque

de pânico com 11,3 nas mulheres. Para as psicoses não afetivas a razão de

chances foi de 16,8 (Wunderlich et al., 2001 e 1998; Beautrais et al., 1996).

Quanto à prevalência dos transtornos mentais, a dos transtornos de

humor variou de 64 a 72,4%, a do transtorno por uso de substância variou de

53 a 71,1% e já a dos transtornos de ansiedade apresentou um valor de 53%

(Kumar et al., 2006; Zalsman et al., 2006; Clover et al., 2004; Forman et al.,

2004).

Murase et al. (2003) encontraram um maior número de transtornos

depressivos entre o grupo que utilizou a overdose por drogas como método

(53%) que o grupo que utilizou métodos violentos (15), o mesmo ocorreu para

esquizofrenia (14 vs 3) e para o transtorno de personalidade borderline (28 vs

1). Raja et al. (2004) avaliando as diferenças entre as tentativas de suicídio no

transtorno bipolar e unipolar, verificaram que a principal diferença encontrada

foi que o grupo bipolar apresentou uma maior letalidade nas tentativas de

suicídio.

30

Os estudos, no geral, destacam o incremento que os transtornos

mentais e co-morbidades provocam no risco de tentativas de suicídio. Os

transtornos mais destacados foram: do humor, ansiedade e por uso de

substâncias, sobressaindo aqui o uso de álcool. Bernal et al. (2007) verificaram

que o episódio depressivo maior e a dependência de álcool apresentaram risco

de 4,8 e 2,5, respectivamente para tentativa de suicídio ao longo da vida. O

risco atribuível proporcional foi de 28% para depressão maior, ou seja, 28%

dos casos de tentativas de suicídio se devem à depressão maior.

Avaliando alguns destes artigos, tais como o de Wunderlich et al. (2001;

1998) sobre transtornos mentais e os padrões de co-morbidade nas tentativas

de suicídio, os autores concluíram que a tentativa de suicídio está fortemente

associada à psicopatologia uma vez que 91% de todas as tentativas de

suicídios apresentaram ao menos um transtorno mental, sendo a maioria co-

morbidades (79%). Identificando também um risco de tentativa 3,5 vezes maior

para as pessoas com dois diagnósticos, 6,4 vezes para aquelas com três

diagnósticos e 18 vezes para com aquelas mais de três diagnósticos.

Beautrais et al. (1996) destacaram os transtornos de humor, uso de

substância, ansiedade e comportamentos anti-sociais com maior correlação

nas tentativas de suicídio graves. Contudo, a contribuição destes transtornos

para o risco de tentativa tendeu a variar com idade e sexo. O transtorno de

humor apresentou-se mais forte nas pessoas com 30 anos ou mais, enquanto

que o transtorno de ansiedade foi mais forte no sexo masculino. Quanto à co-

morbidade, 56,6% das pessoas que cometeram tentativas de suicídio graves

apresentaram critérios diagnósticos para dois ou mais transtornos.

No Brasil, poucos estudos se dedicaram a avaliar a relação entre

transtornos mentais e tentativas de suicídio. Prieto & Tavares (2005) realizaram

uma revisão bibliográfica na qual levantaram estudos nacionais e internacionais

sobre a incidência, eventos estressores e transtornos mentais como fatores de

risco para suicídio e tentativa de suicídio. Os autores encontraram na sua

revisão uma maior incidência dos transtornos do humor, relacionados a

substâncias, da personalidade e esquizofrênicos. Destacaram a existência de

graves conflitos relacionais e perdas interpessoais significativas como os

eventos precipitadores do comportamento suicida.

31

O Quadro 3 apresenta estudos que investigaram a relação entre as

tentativas de suicídio e os transtornos mentais na realidade brasileira.

Quadro 3. Estudos brasileiros que relacionam tentativas de suicídio e transtornos mentais.

Autor (ano de publicação)

Estado Período

do Estudo



/Instrumentos

Resultados

Rapeli &

Botega (2005)

São Paulo 35 meses Estudo Seccional

Amostra: 121

CID – 10

European Parasuicide

Standardized Interview Schedule28

Beck’s Suicide Intent Scale

Hospital Anxiety and Depression

Scale29


Depressão

Transtornos neuróticos, estresse e

somatoforme

Soares (2003) São Paulo Outubro de Estudo Seccional

Amostra:192

CID – 10

Questionário sociodemográfico

Ficha padronizada para colher

história psiquiátrica30

Check list da CID – 10

Positive and Negative Sympton

Scale31

Schedules of Clinical Assessment

in Neuropsychiatry32

Disability Assessment Schedule 33

Client Service Reciept Interview34

58,3% teve o diagnóstico de

esquizofrenia.

87,5% tinham intenção de morrer na

tentativa de suicídio.


Esquizofrenia

Abuso/dependência de álcool

Abuso/dependência de drogas

Moreira et al.

(2000)

São Paulo Novembro

de 1998

Estudo de caso

Amostra: 10

-

Questionário


Depressão

Transtorno bipolar

EsquizofreniaContinua

Continuação

28 Entrevista para obter informações sócio-demográficas e clínicas sobre níveis de intenção suicida e letalidade.29 A escala avalia ansiedade e depressão para ser aplicada em hospital geral em pacientes não psiquiátricos.30 Adaptada da Life Chart Rating Form, da OMS: questionário sobre curso e evolução da esquizofrenia.31 Escala para avaliar a presença e intensidade de sintomas psiquiátricos.32 Entrevista psiquiátrica para avaliar o uso de álcool e substâncias psicoativas.33 Escala para avaliar o funcionamento social de pacientes com transtorno psiquiátrico.34 Questionário para obter informação sobre renda familiar e do paciente.

32

Rapeli &

Botega (1998)

São Paulo Outubro de

1995 a

setembro

de 1996

Estudo Seccional

Amostra: 53

CID – 10

Questionário de Tentativa de

Suicídio35



Transtornos psicóticos

Alcoolismo

Teixeira &

Villar Luis

(1997)

São Paulo 1988 a Estudo descritivo

Amostra: 3100

CID – 9

Dados obtidos por listagens e

disquetes do Serviço de estatística

do hospital.

População atendida: adolescentes.


Transtornos neuróticos

Esquizofrenia

Quadros relacionados a álcool e drogas

Feijó et al.

(1996)

Rio

Grande do

Sul

Maio a

agosto de

1995

Estudo de Caso

Amostra: 32

DSM – III – R

Escala de Ideação Suicida36

Escala de Comportamento

Suicida37

Self-Reporting Questionnaire38

Check list para depressão maior do

DSM – III – R

Mini-Mental State

Escala de Nível Socioeconômico

População adolescente.

Transtorno mental encontrado:

Depressão maior

A maioria dos estudos foi desenvolvida em São Paulo, apenas um foi do

Rio Grande do Sul e nenhum do Rio de Janeiro. Também na sua maioria

apresentaram desenho seccional, tendo somente dois estudos de caso. Quanto

ao tamanho das amostras, apenas um estudo utilizou uma amostra acima de

1000 pacientes, tratando-se de um estudo com dados secundários. Dois

estudos usaram amostras pouco acima de 100 e três abaixo desde valor. O

período de desenvolvimento das pesquisas em dois estudos foi: 2 anos, 1 ano

e menos de 6 meses. Todos os estudos foram realizados em hospital.

As pesquisas brasileiras utilizaram na sua maioria os critérios da CID,

tendo apenas um trabalho usado o DSM e outro estudo não revelou qual o

critério. Foram usados instrumentos para rastreamento de sintomas

psiquiátricos na grande parte dos estudos, contudo, deve-se ressaltar que

nenhum desses estudos utilizou uma entrevista diagnóstica padronizada

internacionalmente como o CIDI, da OMS, para avaliar e diagnosticar os

transtornos mentais nas tentativas de suicídio, dependendo assim ou do

diagnóstico registrado em prontuário ou do consenso de um grupo formado por

35 Baseado no European Parasuicide Standardized Interview Schedule.36 Escala adaptada da Diagnostic Interview Schedule.37 Escala adaptada da Diagnostic Interview Schedule.38 Auto-escala para detecção de casos suspeitos de transtorno mental.

33

psiquiatras sobre um determinado diagnóstico, o que se torna um custo muito

alto na contratação de especialistas sobre o tema. Os transtornos mais

encontrados foram: esquizofrenia, transtornos depressivos e transtornos por

uso de substâncias, sobressaindo também o uso de álcool. Os instrumentos

usados para avaliar o comportamento suicida foram European Parasuicide

Standardized Interview Schedule e Escala de Comportamento Suicida. Para

avaliar a intenção e a ideação suicida foram utilizadas as escalas Beck´s

Suicide Intent Scale e Escala de Ideação Suicida.

Ao comparar os trabalhos, verificou-se que os estudos internacionais

quando utilizaram instrumentos diagnósticos, este foi o CIDI, quando não,

usou-se mais instrumentos de rastreamento de sintomas psiquiátricos como os

estudos nacionais. Assim, fica clara a necessidade de se desenvolver

pesquisas brasileiras a fim de se conhecer melhor o fenômeno da tentativa de

suicídio e qual a sua real associação com os transtornos mentais na população

do país, assim como, a utilização de um instrumento diagnóstico e validado

internacionalmente que avalie os transtornos mentais e permita uma

comparação dos resultados. Estas pesquisas são de grande relevância para o

planejamento de ações que visem à prevenção do suicídio.

34

2. Justificativa

As tentativas de suicídio são um grave problema de Saúde Pública,

atingindo cada vez mais a população jovem. A OMS (2007) calcula que o

número das tentativas é, pelo menos, 20 vezes maior que número dos

suicídios, porém, outros estudos apontam valores que chegam a 40 vezes

(Schmidtke et al., 1996). Segundo a OMS (2002), as lesões ou traumas

decorrentes das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas

de saúde e incapacitação física, na população jovem de 15 a 44 anos.

Os transtornos mentais incrementam o risco e a gravidade das tentativas

de suicídio. As prevalências dos transtornos mentais associados às tentativas

de suicídio variam de 87,3 a 90% (Arsenault-Lapierre, Kim & Turecki, 2004;

Bertolote & Fleischmann, 2002). Dentre estes transtornos, destaca-se a

depressão, cujos valores encontrados nos estudos variaram de 13 a 53,8%,

dependência de álcool de 17,5% a 35,9%, transtorno de estresse pós-

traumático de 10,73% a 27,1%, esquizofrenia de 4,8% a 9,3%, personalidade

anti-social de 5,4% a 20,6% e co-morbidades variando de 12,2 a 60,6%. As co-

morbidades principais são a depressão e o uso de substâncias (Bernal et al.,

2007; Kumar et al., 2006; Nock & Kessler, 2006; Haw et al., 2001, Beautrais et

al., 1996).

Inúmeros transtornos mentais são de difícil diagnóstico. Atualmente,

escalas validadas internacionalmente, tais como o Composite International

Diagnostic Interview, da OMS, vêm sendo utilizadas para tal fim. Esta é

considerada o padrão-ouro por se tratar de um questionário diagnóstico

estruturado e padronizado internacionalmente através dos critérios do DSM-IV

e CID-10.

Diante dos poucos estudos realizados no Brasil que investigaram a

freqüência dos transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio e a não

utilização de instrumento diagnóstico padronizado internacionalmente nos

estudos brasileiros, o presente trabalho torna-se importante para estimar a

prevalência dos transtornos mentais nas tentativas de suicídio que foram

atendidas num hospital de grande porte de emergência da cidade do Rio de

Janeiro.

35

3. Hipótese de trabalhoExiste uma forte associação entre transtornos mentais e tentativas de

suicídio.

4. Objetivos

4.1. Objetivo geralEstimar a prevalência dos transtornos mentais nos casos de tentativas

de suicídio.

4.2. Objetivos específicos Descrever o perfil sociodemográfico nas tentativas de suicídio.

Descrever os meios utilizados nas tentativas de suicídio.

Estabelecer a prevalência dos transtornos mentais nas tentativas de

suicídio.

36

5. Material e métodos

5.1. Desenho de estudoEste estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado “Estudo caso-

controle sobre fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população

atendida em um hospital de emergência no Rio de Janeiro”. O estudo original

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IESC/UFRJ, sendo

apresentado à Direção do Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA que

oficializou a realização do estudo dentro do hospital.

Trata-se de um estudo descritivo seccional com os pacientes atendidos

devido à tentativa de suicídio, no Setor de Emergência do HMSA. Segundo

Medronho et al. (2006), o estudo seccional se caracteriza pela observação

direta de determinada quantidade de indivíduos numa única oportunidade,

sendo muito utilizado para estimar a freqüência de uma doença. Sua principal

limitação é não permitir o estabelecimento da relação causal entre doença e

exposição, uma vez que a exposição é observada no momento do desfecho.

Contudo, a sua principal vantagem para o presente estudo, será obter uma

descrição das características da população estudada no período já citado e,

também, sugerir hipóteses sobre a existência de associações de freqüência

entre transtornos mentais e tentativas de suicídio.

5.2. Local do estudoO HMSA, o maior hospital público de emergência da América Latina,

atende, em média, mil pessoas por dia e tem capacidade para atender a

população em mais de 25 especialidades médicas (PCRJ, 2007), possuindo

mais de 500 leitos, incluindo-se os da grande emergência. Além disso, possui

uma equipe que atua em turnos de 24 horas, especializada em cirurgia de

trauma, tornando-se referência no atendimento às vítimas de violência.

Somando a este fato, a sua localização, em área importante do centro

comercial da cidade do Rio de Janeiro, próximo a principal estação ferroviária

intermunicipal e duas rodoviárias, favorece a um grande fluxo de pessoas a

procura de atendimento médico.

37

Neste contexto, a clientela do HMSA é bastante heterogêneo. A maior

parte de seus pacientes possui nível social muito baixo, contudo, é possível

encontrar pacientes de classe média, com plano de saúde privado, seja porque

sofreram um acidente em via pública, por exemplo, ou porque o seu convênio

médico não cobriu uma determinada intervenção. A diversidade das

localidades da procedência dos pacientes é outro fator importante no

atendimento. Encontram-se pacientes dos mais diversos municípios do estado

do Rio de Janeiro e, inclusive, de outros estados e turistas estrangeiros.

Na denominada grande emergência, localizada no segundo andar do

hospital estão a Sala das mulheres, Sala dos homens, Unidade de Pacientes

Graves/UPG, Unidade de emergência em ortopedia, Sala de sutura, Unidade

de politrauma e Emergência pediátrica. O acesso é feito por elevadores ou

escada. Os setores da grande emergência que fizeram parte deste trabalho, e

onde os pacientes menos graves foram entrevistados, constituiram-se pela

Sala das mulheres, Sala dos homens e Unidade de politrauma. Quando o

paciente chegava ao hospital em estado clínico muito crítico, por exemplo, nos

casos de tentativas de suicídio por queimadura, as pesquisadoras eram

avisadas e as entrevistas aconteciam nas enfermarias clínicas pertinentes a

cada caso.

Por este motivo, realizou-se entrevistas nas enfermarias do Centro de

Tratamento de Queimados – Adultos, na Cirurgia Geral, na Clínica Médica, na

Cirurgia Vascular e na Ortopedia. Em todas essas clínicas, os pacientes

chegaram graves ao hospital, sendo necessário procedimentos cirúrgicos e/ou

especializados antes de serem abordados. Só realizou-se um único

atendimento a um caso de tentativa de suicídio na Emergência pediátrica. Nos

demais casos, as entrevistas foram realizadas nas salas já citadas.

5.3. População do estudo Durante o período do estudo foram admitidos 118 casos de tentativas de

suicídio no Setor de Emergência do HMSA, entre abril de 2006 e março de

2007. As tentativas de suicídio foram confirmadas pelos pacientes através das

entrevistas. Foram excluídos os dois casos reincidentes durante o período da

pesquisa, considerando apenas a primeira admissão desse modo evita-se a

38

duplicação de casos. E 10 casos que evoluíram a óbito, caracterizando-se em

suicídio. Consideramos a possibilidades de algumas perdas de casos pelo fato

de serem em geral casos não graves, que eram rapidamente liberados pelos

médicos plantonistas ou que saíram à revelia. De qualquer maneira, usando os

boletins de emergência, pudemos quantificar estas perdas que foram 10 casos,

no horário da madrugada. Todos os 96 pacientes elegíveis ao estudo foram

entrevistados, porém, nem todos, devido à gravidade do caso, puderam

completar todas as etapas da pesquisa.

5.4. InstrumentosNo estudo optou-se pela utilização dos dados da ficha de notificação,

obrigatória a todos os casos pelas Secretarias de Saúde e Ministério da Saúde

(Resolução “N” SMS Nº 784, 2001), através do questionário sociodemográfico

e clínico-epidemiológico e a aplicação do instrumento Composite International

Development Interview (CIDI), versão 2.1, pelos dados da literatura que

indicam que aproximadamente 98% dos casos de suicídio estão relacionados

aos transtornos mentais (Bertolote & Fleischmann, 2002), tornando-se

imprescindível no estudo das tentativas de suicídio. Este estudo pretende

avaliar a presença destes transtornos nos casos observados.

A seqüência de aplicação dos instrumentos é a citada abaixo.

Entretanto, na observação inicial do paciente optamos por algumas inversões

nesta seqüência devido aos estado do mesmo, o que permitiu uma abordagem

mais adequada a cada caso.

5.4.1. Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas

Questionário sociodemográfico e clínico-epidemiológicasElaborado por pesquisadores do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva

– IESC/UFRJ, com base na Ficha de Notificação de Suicídio e Tentativas, da

Secretaria Municipal de Saúde/RJ, e considerando-se as variáveis importantes

relacionadas às tentativas de suicídio, encontradas na literatura (Botega et al.,

1995). (Anexo I)

39

Variáveis estudadas: intenção de morte, idade, sexo, naturalidade, hora do

agravo, data do agravo, data da internação, destino do paciente, meios

utilizados na tentativa de suicídio, natureza e extensão da lesão, última

consulta a um profissional de saúde, motivo da consulta, uso de álcool/drogas

ilícitas/medicamentos no momento do agravo, motivos relatados, história de

tentativas de suicídio anteriores, tentativas de suicídio na família, história de

suicídio na família, história de doença mental na família, dependência de

álcool/droga, uso de medicamentos psicoativo, uso regular de algum outro

medicamento, local do agravo, história de doença física, internação

psiquiátrica, tratamentos psiquiátricos e psicológicos atuais e anteriores.

5.4.2. Instrumento utilizado na avaliação dos transtornos mentaisComposite International Development Interview (CIDI), versão 2.1

O CIDI foi escolhido para avaliar os transtornos mentais, no presente

estudo, por apresentar inúmeras vantagens em relação a outros instrumentos.

A mais importante delas é o de ser um instrumento totalmente estruturado e

padronizado, permitindo o estabelecimento da confiabilidade e validade. Essas

características asseguram que os resultados de diferentes estudos possam ser

comparados, e que as entrevistas possam ser administradas de uma maneira

uniforme, permitindo que não-clínicos o administrem.

A versão 2.1 abrange dezessete principais áreas diagnósticas de acordo

com as definições e critérios da Classificação Internacional de Doenças,

décima revisão, (CID-10), da Organização Mundial de Saúde e do Manual

Diagnóstico e Estatístico de Desordens Mentais, quarta edição, (DSM-IV), da

Associação Psiquiátrica Americana. Ele possui um programa próprio que gera

diagnósticos de transtornos mentais. Em razão do seu formato flexível, o CIDI

permite que os pesquisadores utilizem apenas seções que são de seu

interesse.

Desse modo, para este estudo foram utilizadas apenas quinze áreas,

que foram: Fobia Social (D33 a D42), Agorafobia (D43 a D53), Transtorno de

Pânico (D54 a D62), Transtorno de Ansiedade Generalizada (D63 a D69),

Transtorno Depressivo e Distimia (E1 a E54), Transtorno Afetivo e Maníaco (F1

a F22), Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos (G1 a G35), Transtornos

40

Alimentares (H1 a H17), Transtorno devido ao uso do Álcool (J1 a J23),

Transtorno de Estresse Pós-Traumático (K22 a K45), Transtorno devido ao uso

de Substâncias Psicoativas (L1 a L24), Demência, Amnésia e outros

Transtornos Cognitivos (M1 a M22). Muitos desses distúrbios são avaliados na

maioria dos estudos da área. As áreas Transtorno devido ao Uso de Nicotina e

Transtorno Somatoforme e Dissociativo foram excluídas tanto por não ser

muito referidas nas pesquisas da área, quanto para não tornar a coleta de

dados ainda mais extensa.

A entrevista para preencher o CIDI consistiu em 278 perguntas acerca

dos sintomas de distúrbios mentais, mas nem todas as perguntas são

necessariamente feitas, graças ao fato de que o entrevistado pode não

manifestar certos sintomas chave (filtros), que são específicos para um

determinado distúrbio. Não os tendo, passa-se a perguntar acerca de outros

sintomas. Isto é, os filtros permitem pular várias perguntas que são implicadas

ao sintoma-chave. Isso faz abreviar a entrevista, porque essa técnica obriga a

restringir ao que é provável. O código de respostas é categórico, ou seja, a

presença ou não do sintoma.

Perguntas adicionais são feitas para avaliar a duração e, também, a

primeira e última ocorrência dos sintomas. Os códigos para avaliação do tempo

de ocorrência dos sintomas são os seguintes:

• se os sintomas estavam presentes nas duas últimas semanas;

• se os sintomas estavam presentes entre 15 dias e 1 mês;

• um mês a seis meses;

• seis meses a um ano;

• mais que um ano.

A validade do CIDI foi realizada num estudo multicêntrico mundial

(Wittchen et al., 1991). A sua tradução para o português foi feita pelo

departamento de psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (EPM), que

participou do estudo multicêntrico relatado anteriormente. Os entrevistadores

foram treinados por este departamento, seguindo as normas estabelecidas pela

OMS para uso do instrumento.

Além das seções citadas, ainda foi utilizado o questionário

sociodemográfico do CIDI. As variáveis demográficas estudadas foram: idade,

41

sexo (através da observação), estado matrimonial, número de filhos, educação

e ocupação.

As três últimas seções do CIDI aplicadas dizem respeito às: anotações

do entrevistador sobre comentários do entrevistado – foi questionado ao

entrevistado se havia algo que ele quisesse falar e que não havia sido

perguntado ao longo da entrevista, com anotação de data e horário final da

entrevista; observações do entrevistador – o entrevistador era orientado a

marcar as suas opções de uma lista de comportamentos. O objetivo aqui é a

realização do diagnóstico de esquizofrenia. Esta secção era preenchida

imediatamente após a entrevista. E codificações do entrevistador – o

entrevistador preenchia esta seção logo após o término da entrevista. Trata-se

de questões relacionadas à entrevista em si: se ocorreu alguma interrupção e

por parte de quem, por exemplo.

5.5. Coleta de dados A coleta de dados foi realizada por quatro entrevistadoras, psicólogas,

treinadas previamente nos instrumentos. As pesquisadoras foram selecionadas

por possuírem experiência prévia em estágio no local de estudo. O projeto de

pesquisa foi divulgado no hospital através de cartazes informativos e

comunicado oficial às chefias dos setores. Para favorecer a receptividade e a

colaboração dos profissionais de saúde e administrativos, cada entrevistadora

foi apresentada no seu primeiro dia de plantão aos mesmos pela chefia do

Serviço de Saúde Mental, do HMSA. E, a cada plantão, realizava-se primeiro o

contato com as equipes, perguntando se havia algum paciente admitido por

tentativa de suicídio. Este procedimento foi essencial para efetivar a

colaboração de todas as equipes do setor de emergência. Após este primeiro

momento, em caso negativo, as entrevistadoras faziam busca através de cada

Boletim de Emergência/BE que se encontravam junto aos pacientes nos

setores já informados.

O trabalho incluiu todos os dias da semana, inclusive feriados, no

período de 9:00 h às 17:00 h. Este período foi considerado suficiente, já que os

casos atendidos à noite permanecem obrigatoriamente no hospital até a manhã

seguinte, podendo ser então abordados. As pesquisadoras avaliaram e

42

realizaram busca ativa dos casos de tentativa de suicídio atendidos no setor de

emergência no HMSA, no período de abril de 2006 a março de 2007. Cada

entrevista teve uma duração média de 1 hora. Desse modo, nenhuma

notificação foi preenchida em caso suspeito, mas, somente em casos

confirmados de tentativas de suicídio. Durante o período da pesquisa, as

notificações foram preenchidas pelas pesquisadoras uma vez que estas

entrevistaram todos os casos de tentativas atendidos no HMSA.

5.6. Aspectos éticosTodos os participantes da pesquisa foram esclarecidos quanto ao

propósito da mesma e assinaram o termo de consentimento informado antes

de serem entrevistados (Anexo II). Quando impossibilitados de assinar o

consentimento, por algum comprometimento clínico, obtivemos a sua

autorização verbal na presença dos familiares/amigos ou profissionais da

equipe, essa observação era anotada no termo.

Todos os pacientes atendidos foram encaminhados a serviços de

psiquiatria ou psicologia, conforme a necessidade de cada caso e em comum

acordo. Também se realizaram contatos telefônicos em períodos determinados

após a alta hospitalar: 1º contato - após 15 dias da data da alta; 2º contato -

após 1 mês da alta; e 3º contato - após 2 meses da alta. O objetivo foi reforçar

a busca por tratamento e quando necessário, refazer o encaminhamento para

outros serviços quando os originais não os atendessem por algum motivo,

geralmente, por não comportar a demanda destas unidades.

5.7. Análise dos dados

Foram calculadas as prevalências dos transtornos mentais, das

características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas e dos meios

utilizados. O teste Qui-quadrado e o teste de Fisher foram utilizados para medir

associações entre variáveis categóricas, e o teste T para variáveis contínuas.

Os resultados da análise bivariada foram considerados estatisticamente

significativos quando o p-valor foi igual ou menor que 0,05. As associações

cujos valores de significância são limítrofes (0,05 - 0,1) e foram consideradas

43

de importância clínica (Browner, 2006), não foram excluídas. No caso do CIDI,

este O programa SPSS 10.1 foi utilizado para as análises estatísticas.

6. Artigo: Prevalência de transtornos mentais nas tentativas de suicídio em um hospital de emergência no Rio de Janeiro

IntroduçãoDados da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que, no ano

2000, aproximadamente um milhão de pessoas morreram por suicídio, sendo a

taxa global de 16 por 100 mil habitantes. Isto representa 1 morte a cada 40

segundos (WHO, 2007). As altas taxas de suicídio afetam países

desenvolvidos e em desenvolvimento, colocando este agravo entre as três

principais causas de óbitos na população jovem entre 15 e 44 anos (WHO,

2002). Isto é particularmente preocupante ao se observar que este grupo

economicamente ativo, que já é o mais vulnerável a outros tipos de violências

em nosso meio, está cada vez mais sob risco para o suicídio.

No caso das tentativas de suicídio, esse panorama é ainda mais grave.

Estudo europeu estimou que o número de tentativas de suicídio pode ser até

40 vezes maior que o de suicídios (Schmidtke et al., 1996). Contudo, a OMS,

numa perspectiva mundial, apontou um valor superior em até 20 vezes (WHO,

2007). Na população jovem de 15 a 44 anos, as lesões ou traumas decorrentes

das tentativas de suicídio são a sexta maior causa de problemas de saúde e

incapacitação física (WHO, 2002). Estes dados colocam as tentativas de

suicídio como um grave problema de Saúde Pública mundial, que vem

atingindo cada vez mais jovens e gerando sérios danos à saúde, incluindo

danos psicológicos e socioeconômicos.

Entre os fatores de risco para as tentativas de suicídio sobressaem-se

variáveis sociodemográficas e clínico-epidemiológicas, a história de tentativa

de suicídio anterior e os transtornos mentais (Brasil, 2006; WHO, 2002). As

variáveis sociodemográficas e clínicas mais freqüentemente observadas nas

tentativas são: sexo feminino, jovem, desempregado (a), solteiro (a), com baixo

44

nível educacional, uso de álcool ou drogas durante a tentativa, tratamento

psiquiátrico anterior. A ingestão de medicamentos é o método mais utilizado

(Werneck et al., 2006; Fleischmann et al., 2005; Suominen et al., 2004; Borges

et al., 2000; Feijó et al., 1996; Platt 1984). Estudos apontam a importância da

história de tentativa de suicídio anterior como um preditor de novas tentativas e

do suicídio (Skogman et al., 2004; Suokas et al., 2001; Hawton et al., 1998;

Schmidtke et al., 1996).

Dentre os transtornos mentais relacionados às tentativas de suicídio,

destaca-se a depressão, cujas freqüências encontradas nos estudos variaram

de 13 a 53,8%, dependência de álcool de 17,5% a 35,9%, transtorno de

estresse pós-traumático de 10,73% a 27,1%, esquizofrenia de 4,8% a 9,3%,

personalidade anti-social de 5,4% a 20,6% e co-morbidades variando de 12,2 a

60,6%. As co-morbidades principais são a depressão e o uso de substâncias

(Bernal et al., 2007; Kumar et al., 2006; Nock & Kessler, 2006; Haw et al., 2001,

Beautrais et al., 1996).

Poucos estudos nacionais se dedicaram a avaliar a prevalência dos

transtornos mentais nas tentativas de suicídio (Teixeira & Villar Luis, 1997;

Rapeli & Botega, 2005; Marcondes Filho et al., 2002; Rapeli & Botega, 1998;

Feijó et al., 1996; Botega et al., 1995). Nestes, os transtornos mais freqüentes

foram: depressivos, variando de 18 a 28%, uso de álcool com 40,7% e uso de

substâncias, variando de 11,1% a 29,5%. Quanto ao método, as amostras

desses estudos variaram bastante, de 32 a 121 participantes, sendo a maioria

coletada em hospitais. Os instrumentos mais utilizados para a avaliação dos

transtornos mentais foram o inventário de intenção suicida de Beck e Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão. Como se sabe, estes instrumentos não

fornecem o diagnóstico de transtornos mentais e sim o rastreamento de

sintomas psiquiátricos. O único estudo encontrado, cujo objetivo principal foi a

avaliação dos transtornos mentais, é o desenvolvido por Teixeira & Villar Luis

(1997) através de dados secundários (n= 3100) coletados de um serviço de

urgência psiquiátrica. Os transtornos mentais encontrados foram:

esquizofrenia, em 15% dos casos, transtornos neuróticos, 28% e quadros

relacionados a álcool e drogas, 12%.

No Brasil, fica evidente a necessidade de se desenvolver pesquisas que

avaliem os transtornos mentais relacionados às tentativas de suicídio, com a

45

utilização de dados primários coletados através instrumentos padronizados e

validados internacionalmente, capazes de diagnosticar um grande número de

transtornos mentais, permitindo assim uma comparação com a literatura

internacional. Estas pesquisas são de grande relevância para o planejamento

de ações que visem a prevenção do suicídio.

Diante da importância do tema ainda muito pouco explorado por nossa

comunidade científica, e a rara utilização de dados primários coletados através

de instrumentos diagnósticos padronizados e validados, este estudo tem o

objetivo principal de estimar a prevalência dos transtornos mentais nos casos

de tentativas de suicídio atendidos em um hospital de emergência público no

Rio de Janeiro, Brasil, no período de abril de 2006 a março de 2007.

Métodos

Local do estudoO Hospital Municipal Souza Aguiar/HMSA está localizado em área

urbana no centro da cidade do Rio de Janeiro. O HMSA é considerado o maior

hospital de emergência da América Latina, realizando cerca de 30.000

atendimentos por mês na sua unidade de emergência e com uma equipe

especializada em cirurgia de traumas, atendendo às vítimas de violência

(Brasil, 2007). O hospital atende em mais de 25 especialidades médicas,

porém, não possui psiquiatra no seu corpo médico. A sua área de captação

compreende 15 bairros urbanos com um total de 268.280 habitantes, dados

para o ano 2000. Contudo, o hospital atende pacientes dos mais diversos

municípios do estado do Rio de Janeiro, de outros estados, além de turistas

estrangeiros. O atendimento no HMSA ocorre através do Sistema Único de

Saúde (SUS), sendo a maior parte de seus pacientes de nível social muito

baixo. Contudo, é possível encontrar pacientes de classe média, com plano de

saúde privado, seja porque sofreram um acidente em via pública, por exemplo,

ou porque o seu convênio médico não cobriu uma determinada intervenção.

Neste contexto, o público do HMSA é bastante heterogêneo. Os casos de

tentativas de suicídio que chegam ao serviço de emergência do HMSA são

notificados através da Ficha de Notificação de Suicídio e Tentativas, da

Secretaria Municipal de Saúde/RJ, pelas psicólogas do serviço de Saúde

46

Mental do hospital. Esta ficha é preenchida tanto em casos suspeitos, quanto

confirmados. Durante o período deste estudo, as pesquisadoras registraram e

notificaram os casos.

População estudadaForam admitidos 118 casos de tentativas de suicídio no setor de

emergência do HMSA, entre abril de 2006 a março de 2007. Destes, 10 casos

evoluíram a óbito e 2 casos foram reincidentes, considerando-se apenas a

primeira admissão. Portanto, a amostra elegível para o estudo consistiu de 106

casos. Estudos recentes trazem uma discussão sobre a importância de se

avaliar a intencionalidade no comportamento suicida, visando uma melhor

definição do termo tentativa de suicídio como proposta para uma redução dos

problemas metodológicos encontrados nas pesquisas sobre o tema e melhor

planejamento das ações de prevenção. Para tanto, enfatizam que a

intencionalidade encontra-se proporcionalmente relacionada à letalidade da

tentativa, ou seja, quanto maior a intenção de morrer, maior a letalidade do

método (Nock & Kessler, 2006; Kumar et al., 2006). Para o presente estudo,

utilizou-se a definição adotada pela OMS (WHO, 2002): comportamento suicida

não fatal para os atos que não resultem em morte.

Instrumentos

Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicasUm questionário foi construído com base na Ficha de Notificação de

Suicídio e Tentativas, da Secretaria Municipal de Saúde/RJ, e complementado

com variáveis importantes encontradas na literatura sobre tentativas de

suicídio. As informações sociodemográficas foram: sexo, idade, estado civil,

local de nascimento, escolaridade e ocupação. As informações clínico-

epidemiológicas: história de tentativa anterior, história de suicídio na família,

historio de transtorno mental na família, uso de álcool/ drogas no momento do

agravo, hospitalização psiquiátrica, tratamento psiquiátrico ou psicológico

anterior e atual, uso regular de medicamentos psicoativos, doenças físicas,

meios utilizados e última consulta a um profissional de saúde.

47

Transtornos mentaisO Composite International Development Interview (CIDI), versão 2.1, foi

desenvolvido pela OMS (Robins et al., 1988) e escolhido para avaliar os

transtornos mentais. Trata-se de um instrumento totalmente estruturado e

padronizado, permitindo que não-clínicos o administrem após treinamento. As

pesquisadoras do presente estudo foram treinadas pelo Centro de Treinamento

do CIDI/Escola Paulista de Medicina (40 horas/treinamento), seguindo as

normas estabelecidas pela OMS. Este instrumento foi traduzido e validado em

vários países, inclusive no Brasil (k = 0,97) (Wittchen et al., 1991), permitindo

que resultados de diferentes estudos possam ser comparados.

O CIDI abrange dezessete principais áreas diagnósticas de acordo com

as definições e critérios da décima revisão da Classificação Internacional de

Doenças (CID -10), da OMS e da quarta edição do Manual Diagnóstico e

Estatístico de Desordens Mentais (DSM - IV), da Associação Psiquiátrica

Americana. Ele possui um programa próprio que gera diagnósticos de

transtornos mentais. Os autores optaram por usar a classificação da CID -10,

por esta ser mais utilizada universalmente. Os transtornos mentais abaixo

foram selecionados por serem os diagnósticos mais freqüentemente

associados às tentativas na grande maioria dos estudos da área.

1. Transtornos neuróticos, transtornos relacionados com estresse e

somatoformes: fobia social, agorafobia, transtorno de pânico, transtorno

de ansiedade generalizada, transtorno de estresse pós-traumático,

transtorno obsessivo compulsivo.

2. Transtornos do humor (afetivos): transtorno depressivo, distimia,

transtorno afetivo bipolar.

3. Transtornos alimentares: anorexia nervosa e bulimia nervosa.

4. Esquizofrenia, transtornos esquizotípico e delirantes: esquizofrenia e

transtornos psicóticos agudos e transitórios.

5. Transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso de

substâncias psicoativas: incluindo abuso e dependência de álcool.

48

Coleta de dadosQuatro psicólogas treinadas previamente em todos os instrumentos

conduziram as entrevistas. As pesquisadoras realizaram busca ativa para

identificar e recrutar os casos e inseri-los no estudo. As entrevistas foram

conduzidas individualmente, depois de estabilizado o quadro clínico, durante as

quais os casos foram confirmados pelos próprios pacientes ou pelos familiares/

acompanhantes. Estas entrevistas tiveram uma duração média de 1 hora.

Todos os participantes ou os responsáveis legais, no caso de menores de

idade, assinaram o termo de consentimento informado.

Aspectos éticosEste estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado “Estudo caso-

controle sobre fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população

atendida em um hospital de emergência no Rio de Janeiro”. O estudo foi

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde

Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo apresentado à

Direção do HMSA que oficializou a realização do estudo dentro do hospital.

Análise dos dadosForam calculadas as prevalências de transtornos mentais, das

características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas. O teste Qui-

quadrado e o teste de Fisher foram utilizados para medir associações entre

variáveis categóricas, e o teste T para variáveis contínuas. Os resultados da

análise bivariada foram considerados estatisticamente significativos quando o

p-valor foi igual ou menor que 0,05. As associações cujos valores de

significância são limítrofes (0,05 - 0,1) e foram consideradas de importância

clínica (Browner, 2006), não foram excluídas. O programa SPSS 10.1 foi

utilizado para as análises estatísticas.

Resultados

Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas

Foram entrevistados 96 dos 106 casos elegíveis para o estudo (90,6%,

taxa de participação). Não conseguimos realizar a entrevista em 10 casos os

49

quais se evadiram antes da abordagem (6 homens e 4 mulheres). A maioria

dos casos era do sexo feminino (62,5%) e predominaram: faixa etária de 25 a

49 anos (55,2%), solteiros (44,8%), nascidos no Rio de Janeiro (62,5%), baixo

nível educacional (66,7%) e emprego formal (35,4%). Os homens

apresentaram uma taxa significativamente maior de desemprego em relação às

mulheres (47,1% vs 17,5%, χ2 = 8,79; p= 0,01). (tabela 1)

As características clínico-epidemiológicas que apresentaram maior

freqüência foram: tentativas de suicídio anteriores (51%), tratamento

psiquiátrico/psicológico anterior (44,8%), uso regular de medicamentos

psicoativos (40,6%) e uso de álcool/drogas no momento do agravo (35,4%). O

método mais utilizado foi o medicamento (39,6%), seguido pelo uso de

pesticida (33,3%). Ao comparar as características clínico-epidemiológicas entre

os sexos, os homens apresentaram uma prevalência estatisticamente

significante na história de transtorno mental na família e no uso do álcool no

momento do agravo, respectivamente (χ2 = 10,60; p= 0,007; χ2 = 6,83;

p= 0,01). (tabela 2) Aproximadamente 31% (n= 30) dos indivíduos que

tentaram suicídio tiveram contato com um profissional de saúde e 23% (n= 7)

desses tiveram contato com um profissional de saúde mental na semana da

tentativa de suicídio.

50

Tabela 1. Distribuição das variáveis sociodemográficas nos casos de tentativas de

suicídio no HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.

Variáveis* Total

n=96

Masculino

n=36

Feminino

n=60

p-valor

n % n % n %Idade (anos) 0,11< 18 8 8,3 2 5,6 6 10,018-24 24 25,0 4 11,1 20 33,325-34 22 22,9 10 27,8 12 20,035-49 31 32,3 15 41,7 16 26,7≥50 11 11,5 5 13,9 6 10,0

Estado Civil 0,44Casado/ União Estável 39 40,6 13 36,1 26 43,3Solteiro 43 44,8 16 44,4 27 45,0Separado 10 10,4 6 16,7 4 6,7Viúvo 4 4,2 1 2,8 3 5,0

Local de Nascimento 0,14Rio de Janeiro 60 62,5 22 61,1 38 63,3Sudeste (exceto RJ) 13 13,5 2 5,6 11 18,3Nordeste 15 15,6 7 19,4 8 13,3Outros 8 8,3 5 13,9 3 5,0

Escolaridade 0,83Ensino Fundamental 64 66,7 25 69,4 39 65,0Ensino Médio 28 29,2 10 27,8 18 30,0Ensino Superior 4 4,2 1 2,8 3 5,0

Ocupação 0,01Estudante 7 7,3 1 2,9 6 10,5Desempregado 26 27,1 16 47,1 10 17,5Do lar/ Aposentado 11 11,5 0 0,0 11 19,3Trabalho Informal 11 11,5 4 11,8 7 12,3Trabalho Formal 34 35,4 12 35,3 22 38,6Pensionista 2 2,0 1 2,9 1 1,8

*O total de observações pode variar devido à ocorrência de ausência de informações.

51

Tabela 2. Distribuição de variáveis clínico-epidemiológicas nos casos de tentativas de

suicídio no HMSA, do Rio de Janeiro, período 2006-2007.*O total de observações pode variar devido à ocorrência de ausência de informações.

Prevalência de transtornos mentais dos últimos 12 mesesO total de transtornos mentais encontrados foi de 71,9%. Os transtornos

mentais mais prevalentes foram: o episódio depressivo maior (38,9%),

abuso/dependência de substâncias psicoativas (21,9%), transtorno de estresse

pós-traumático/TEPT (20,8%), abuso/dependência de álcool (17,7%) e

esquizofrenia (15,6%). (tabela 3)

Os homens apresentaram maior prevalência de todos os transtornos

avaliados, com exceção do abuso/depedência de substâncias psicoativas que

foi maior nas mulheres. Os seguintes transtornos mentais foram

significativamente maiores nos homens em relação às mulheres: agorafobia

com 19,4% vs 3,3% (χ2= 6,874; p=0,009), abuso/dependência de álcool com

30,6% vs 10,0% (χ2 = 6,524; p=0,01), transtorno de ansiedade

generalizada/TAG com 13,9% vs 3,3% (χ2 = 3,709; p=0,05).

Variáveis* Totaln=96

Masculinon=36

Femininon=60

p-valor

n % n % n %

Tentativas de Suicídio Anteriores 49 51,0 18 50,0 31 51,7 0,79

História de Suicídio na Família 13 13,5 3 8,3 10 16,7 0,25

História de Transtorno Mental na Família 24 25,0 13 36,1 11 18,3 0,007

Uso de Álcool no Momento do Agravo 21 21,9 13 36,1 8 13,3 0,01

Uso de Drogas no Momento do Agravo 13 13,5 6 17,1 7 11,7 0,45

Internação em Hospital Psiquiátrico 17 17,7 8 22,2 9 15,0 0,37

Tratamento Psiquiátrico/Psicológico Anterior 43 44,8 18 50,0 25 41,7 0,43

Uso Regular de Medicamentos Psicoativos 39 40,6 16 44,4 23 38,3 0,55

Doença Física 23 23,9 11 30,6 12 20,0 0,24

Meios Utilizados 0,33Medicamentos 38 39,6 10 27,8 28 46,7Pesticidas 32 33,3 14 38,9 18 30,0Meios Violentos 20 20,8 09 25,0 11 18,3Outros 6 6,2 3 8,3 3 5,0

52

A taxa de prevalência de co-morbidades (≥ 2 transtornos mentais)

encontrada foi de 25,0%, sendo 33,3% em homens e 20,0% em mulheres. As

co-morbidades mais freqüentes foram os transtornos da ansiedade e

depressão (6,3%) e o abuso/dependência de substâncias psicoativas,

ansiedade e depressão (6,3%).

Tabela 3. Prevalência de transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídios no

HMSA, Rio de Janeiro, período 2006-2007.

Transtornos mentais Totaln=96

Masculino n=36

Feminino n=60

p-valor

n % n % n %

Episódio depressivo maior 34 35,4 14 38,9 20 33,3 0,58

Bipolar 5 5,2 3 8,3 2 3,3 0,29

Distimia 6 6,2 3 8,3 3 5,0 0,51

Transtorno de estresse pós-traumático 20 20,8 8 22,2 12 20,0 0,79

Transtorno de ansiedade generalizada 7 7,3 5 13,9 2 3,3 0,05

Agorafobia 9 9,4 7 19,4 2 3,3 0,009

Abuso/dependência de álcool 17 17,7 11 30,6 6 10,0 0,01

Abuso/dependência de substâncias psicoativas* 21 21,9 5 13,9 16 26,7 0,14

Esquizofrenia e transtornos psicóticos agudos e transitórios

15 15,6 6 16,7 9 15,0 0,83

Todos os transtornos mentais 69 71,9 28 77,8 41 68,3 0,36*Sedativos, solventes, estimulantes, cocaína, canabinóides e múltiplas drogas.

Associação de transtornos mentais e tentativas de suicídio anteriorA história de tentativa de suicídio anterior foi a variável clínica

encontrada com maior freqüência no nosso estudo. Ela foi utilizada para

verificar se haveria ou não associação com os diferentes transtornos mentais

apresentados na nossa amostra. O episódio depressivo maior foi encontrado

com maior prevalência entre aqueles indivíduos com relato de tentativas de

suicídio anterior. O abuso/dependência de álcool e o TEPT associaram-se

significativamente: 28,9%; χ2 = 4,952, p= 0,03 e 31,1%; χ2 = 3,263, p= 0,07,

respectivamente.

53

Discussão

A prevalência dos transtornos mentais

O objetivo principal deste estudo foi o de estimar a prevalência dos

transtornos mentais nos casos de tentativas de suicídio atendidas no HMSA,

durante o período de um ano. A taxa total de transtornos mentais foi de 71,9%.

Devido a diversidade metodológica empregada nos diversos estudos realizados

sobre o tema, tais como a seleção e tamanho das amostras e os instrumentos

de diagnósticos, encontrou-se uma grande dificuldade na comparação da

prevalência de transtornos mentais. Esta dificuldade, entretanto não impediu a

observação de que a taxa total encontrada em nosso estudo está mais próxima

a de pesquisas realizadas em países em desenvolvimento como Israel, Ilhas

Fiji e Índia, os quais apresentaram uma taxa total dos transtornos mentais que

variaram de 53% a 64% (Novack et al., 2006; Aghanwa, 2004; Kumar et al.,

2006). Os estudos conduzidos em países desenvolvidos encontraram taxas

próximas a 90% (Bernal et al., 2007; Beautrais et al., 1996).

O episódio depressivo maior foi o transtorno mental mais freqüente

neste estudo (35,4%), o que está em consonância com a grande maioria da

pesquisas sobre o tema (Blackmore et al., 2008; Bernal et al., 2007; Kumar et

al., 2006; Rapeli & Botega, 2005; Skogman, Alsén & Öjehagen, 2004;

Marcondes Filho et al., 2002). Observou-se que a nossa taxa não diferenciou

expressivamente dos estudos em países em desenvolvimento que variaram de

27,3 a 29,5% (Aghanwa, 2004; Kumar et al., 2006). Estudos em países

desenvolvidos apresentaram taxas bem maiores do que a nossa, entre 53,8 a

61,4% (Nock & Kessler, 2006; Wunderlich et al., 2001). Contudo, uma pesquisa

conduzida no Japão mostrou taxa de depressão bem menor 24% (Murase et

al., 2003). Estas diferenças podem ser explicadas por fatores culturais, os

quais já foram evidenciados nos países orientais (Lee et al., 2007).

A prevalência de agorafobia (9,4%) e do transtorno de ansiedade

generalizada/TAG (7,3%) foram similares à maioria dos estudos conduzidos em

países desenvolvidos que apresentaram taxas entre 10,10% a 14,7% (Bernal

et al., 2007; Nock & Kessler, 2006), com exceção de um estudo na Holanda em

que a taxa de TAG encontrada foi 20,5% (Sareen et al., 2008) e de agorafobia

na Alemanha com taxa de 24,3% (Wunderlich et al., 2001). O TEPT em nosso

54

estudo foi de 20,8%, encontrando-se entre as taxas dos estudos internacionais,

que variaram 10,7% a 27,1% (Bernal et al., 2007; Nock & Kessler, 2006;

Wunderlich et al., 2001).

A freqüência de transtornos de ansiedade foi de 37,5%, sendo bem

menos presente que nos estudos em países desenvolvidos cujos valores estão

em torno de 64% (Sareen et al., 2005; Wunderlich et al., 2001). Chama a

atenção o resultado de pesquisa realizada na Índia, que encontrou uma

freqüência de 1% para transtornos de ansiedade (Kumar et al., 2006). Segundo

os autores esta taxa poderia ser explicada pelo uso de entrevistas clínicas, ao

invés de instrumentos padronizados, as quais poderiam subestimar os valores

encontrados.

Os homens apresentaram uma maior prevalência de transtornos de

ansiedade e de depressão em relação às mulheres, sendo a diferença

estatisticamente significativa na agorafobia e no TAG. Este resultado a

princípio contraria a literatura internacional, que mostra uma prevalência

acentuada destes transtornos no sexo feminino nas tentativas de suicídio

(Wunderlich et al., 2001; Zalsman et al., 2006). Por outro lado, estudos em

países em desenvolvimento têm também demonstrado uma maior taxa destes

transtornos no sexo masculino (Kumar et al., 2006; Aghanwa, 2004). A razão

para esta diferença é desconhecida e, portanto, sujeita à especulação

(Aghanwa, 2004). Segundo Kumar et al. (2006), os fatores culturais e sociais

presentes nos países em desenvolvimento poderiam explicar esta diferença.

No Brasil, esta diferença pode estar relacionada aos aspectos como baixo nível

educacional e um alto índice de desemprego que poderiam aumentar a

probabilidade de depressão e dos transtornos de ansiedade (Ludermir, 2005) e

conseqüentemente do comportamento suicida nos homens.

A prevalência do abuso/dependência de álcool (17,7%) foi similar aos

resultados de estudos em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Em

acordo com a literatura internacional, neste estudo este transtorno foi maior

significativamente para o sexo masculino (Bernal et al., 2007; Kumar et al.,

2006; Marcondes Filho et al., 2002; Wunderlich et al., 2001; Hufford, 2001;

Dieserud et al., 2000; Suominen et al., 2004; Hjelmeland, 1996; Ostamo et al.,

1991; Borges et al., 2000; Ferreira de Castro et al., 1998; Teixeira & Villar Luis,

1997).

55

No Brasil, a dependência do álcool já é um importante problema na área

da Saúde Pública, principalmente entre os homens. Cerca de 50% das

hospitalizações psiquiátricas masculinas são devidas ao abuso/dependência do

álcool, além de inúmeros problemas sociais associados a ele, como a violência

interpessoal e acidente de trânsito (Laranjeira, 2004; Brasil, 2007b). Um

recente estudo paulista mostrou que 33,1% dos casos de suicídio analisados

através dos registros do Instituto Médico Legal apresentaram alcoolemia média

(37,1% vs 20,1%) e alta (23,5% vs 20%), homens e mulheres respectivamente.

Os autores concluíram que cerca de um terço dos suicídios desta amostra

ocorrem subseqüentemente ao consumo de álcool (Ponce et al., 2008). No

nosso estudo 21,9% das pessoas, principalmente os homens, estavam sob

efeito do álcool no momento da tentativa de suicídio.

Uma possível explicação para a maior prevalência de transtornos

mentais no sexo masculino entre os casos de tentativas de suicídio aponta

para a hipótese já descrita de que uma síndrome depressiva nos homens seria

diferente em relação daquela presente nas mulheres. Esta síndrome se

caracterizaria por sintomas psiquiátricos como: baixa tolerância ao estresse,

baixo controle do impulso, baixa auto-estima, alcoolismo e suicídios (Kirmayer

et al., 1998; Rutz et al., 1999). Outra possibilidade seria o fato dos homens

demorarem a buscar ajuda médica, encontrando-se assim com quadros mais

graves de transtornos mentais. Desse modo, a gravidade do transtorno mental

seria um fator distintivo entre homens e mulheres, implicando que os casos de

tentativas de suicídio masculinas devem ser acompanhados de modo mais

rigoroso e por um longo tempo, por outro lado, as mulheres devem receber

atenção quanto à possibilidade de tentativa de suicídio no início do curso do

transtorno mental (Jamison, 2002).

As co-morbidades incrementam o risco de tentativas de suicídio. A

freqüência de co-morbidades foi de 25%, sendo os principais grupos de

transtornos mentais: ansiedade e depressão (6,3%), e uso de substâncias,

ansiedade e depressão (6,3%). Estudos internacionais apontam associação

entre co-morbidades e tentativas de suicídio, destacando o episódio depressivo

maior, uso/dependência de álcool e drogas (Borges et al., 2008; Nock &

Kessler, 2006; Kessler et al., 2005; Sokero et al, 2005; Dhossche et al., 2000;

Lecrubier, 2001; Beautrais et al., 1996). Wunderlich et al. (1998) encontraram

56

um risco para tentativa de suicídio 3,5 vezes maior entre os participantes de

seus estudos com dois diagnósticos de transtornos mentais, do que os sem

diagnóstico, de 6,4 vezes para aqueles com três diagnósticos e, ainda, um

risco 18 vezes maior entre aqueles com mais de três diagnósticos.

Encontramos 21,9% de abuso/dependência de substâncias psicoativas.

Este transtorno só foi avaliado em um único estudo, que encontrou uma taxa

de 56% de abuso/dependência de substancias psicoativas ao longo da vida

(Nock & Kessler, 2007). Esta diferença pode ser explicada pelo fato de nossa

pesquisa apresentar taxas dos últimos 12 meses. As principais substâncias

psicoativas encontradas foram: maconha, cocaína e solventes, as mesmas

observadas por Marcondes Filho et al. (2002), em estudo realizado em

Londrina, Paraná.

A esquizofrenia apresentou uma prevalência importante no nosso estudo

(15,6%), o que está em acordo com pesquisas nacionais e internacionais

(Teixeira & Villar Luis, 1997; Dhossche et al., 2000; Murase et al., 2003). É

importante destacar que a depressão e a esquizofrenia são os dois principais

transtornos mentais que mais contribuem para o aumento de risco de suicídio

nos indivíduos adultos (Gunnel & Lewis, 2005).

O episódio depressivo foi encontrado com maior freqüência entre

aqueles com relatos de tentativas de suicídio anterior. Outros estudos

demonstram que a associação entre a história de tentativa de suicídio anterior

e transtornos mentais aumentam em 5 a 6 vezes o risco para novas tentativas

e suicídio, principalmente nos casos com maior letalidade (Forman et al., 2004;

Raja & Azzoni, 2004; Zahl & Hawton, 2004; Sokero et al., 2005; Carter et al.,

2005).

Características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas da

amostra

As características sociodemográficas e clínico-epidemiológicas que

apresentaram uma maior freqüência foram: baixo nível educacional, jovem,

história de tentativas de suicídio anteriores, historia de tratamento

psiquiátrico/psicológico anterior, uso de álcool/drogas no momento do agravo.

57

Estes fatores estão referidos em estudos nacionais e internacionais,

confirmando a importância deles como um preditor positivo para as tentativas

de suicídio (Werneck et al., 2006; Fleischmann et al., 2005; Kachava &

Escobar, 2005; Suominen et al., 2004; Murase et al., 2003; Qin et al., 2000;

Schmidtke et al., 1996; Feijó et al., 1996; Botega et al., 1995; Petronis et al.,

1990).

No nosso estudo sobressaiu a população jovem, principalmente

mulheres entre 14 e 24 anos. Este resultado é consistente com os relatados

previamente na literatura (Schmidtke et al., 1996; 2004; Welch, 2001; WHO,

2002). Na nossa amostra existiu um grande número de adultos jovens

desempregados com baixo nível educacional. A literatura aponta que o

desemprego e baixo nível socioeconômico incrementam o risco de suicídio e

tentativa naqueles indivíduos vulneráveis, como aqueles com história de

suicídio anterior (Blackmore et al., 2008; Qin, Agerbo & Mortensen, 2003; Qin

et al., 2000; Platt 1984).

Nosso achado foi de que quase a metade das mulheres (46,7%) utilizou

a ingestão de medicamentos psicoativos como o principal método da tentativa

de suicídio. Este resultado foi corroborado por estudos nacionais e

internacionais (Botega et al., 1995; Kachava & Escobar, 2005; Marcondes Filho

et al., 2002; Nunes, 1988; Werneck et al., 2006; Aghanwa, 2004; Novack et al.,

2006). O uso abusivo de medicamentos psicoativos trata-se de um problema

de Saúde Pública no Brasil. Segundo a OMS, em 1990, consumiu-se 500

milhões em doses diárias de tranqüilizantes no Brasil. Esta quantia foi três

vezes mais alta do que a esperada (OMS, 1990). Recentemente, a Agência

Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) está tentando resolver este

problema através de um maior controle na regulamentação da produção e

dispensação destes medicamentos.

A ingestão de pesticida foi também um importante método nas tentativas

de suicídio, especialmente entre os homens. Este resultado é consistente com

os de outros estudos nacionais (Botega et al., 1995; Kachava & Escobar, 2005;

Nunes, 1988; Werneck et al., 2006). Em nossa investigação, todos os 32

indivíduos que tentaram com o uso de pesticida, utilizaram a fórmula

denominada “chumbinho”. O uso deste pesticida também foi identificado como

principal método utilizado nas tentativas em outros estudos realizados no Rio

58

de Janeiro (Werneck et al., 2006; Moraes, 1999). A ingestão de pesticidas

constitui a terceira maior causa de intoxicação aguda no Brasil. Um recente

estudo sobre intoxicação realizado no Ceará indicou que 84,2% de todos os

casos de intoxicação por pesticida eram relacionados à tentativa de suicídio

(Marques, 2005). Todos estes estudos, incluindo a nossa investigação,

sugerem a necessidade de se desenvolver estratégias que restrinjam o acesso

a este método, como parte de uma política de redução de casos por

intoxicação e tentativas de suicídio. É necessário e urgente ampliar o controle

da aquisição do “chumbinho”, uma vez que apesar da venda ser proibida, o

acesso é fácil e barato (a dose custa cerca de R$ 2, 00 nas ruas do Rio de

Janeiro). Quanto à medicação psicoativa, além da fiscalização para o

cumprimento da exigência da apresentação da prescrição médica para o seu

acesso, faz-se também necessário uma maior conscientização da comunidade

médica quanto à dispensação destes medicamentos.

Destacou-se nos nossos resultados a prevalência de história de

transtorno mental na família entre os homens. Este achado foi confirmado por

um estudo que mostrou um risco maior nos casos cuja família tinha história de

doença mental (Agerbo et al., 2002). Neste aspecto, é preciso conhecer mais

sobre o impacto do transtorno mental nos membros da família e a sua inclusão

nas intervenções preventivas do suicídio.

Nossos dados também mostraram que 31% dos indivíduos que

tentaram suicídio tiveram contato com um profissional de saúde e 23% destes

com um profissional de saúde mental na semana da tentativa. Nossos

resultados, apoiados em outros estudos, indicam a importância de se

desenvolver treinamento junto aos profissionais de saúde, não só os de saúde

mental, para a avaliação dos riscos de suicídio e prevenção do mesmo

(Kachava & Escobar, 2005; Nunes, 1988).

A tentativa de suicídio é um importante problema de saúde pública que

precisa ser melhor investigado através de metodologias adequadas a nossa

realidade. Em razão da grande variedade regional, as taxas de suicídio variam

de 2 a 16 mortes por 100.000 habitantes no Brasil. Existe a necessidade de se

pesquisar sobre os transtornos mentais, incluindo as distinções de gênero e os

aspectos culturais, sociais e regionais que influenciam o comportamento

suicida nestas diferentes populações. Nossos achados sugerem que a

59

prevenção do suicídio precisa ser multisetorial, incluindo ações e políticas para

educação e empregos, além das medidas de intervenção e tratamento dos

transtornos mentais.

LimitaçõesO desenho do estudo foi seccional e, portanto, não se pode estabelecer

uma relação causal entre os fatores estudados. Esta amostra não é

representativa de todos os casos de tentativas de suicídio no Rio de Janeiro e

sim dos casos de tentativas que buscam atendimento médico emergencial no

HMSA.

60

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8. ANEXOS

Anexo I

Questionário sociodemográfico

1. Nome ______________________________________________________________

2. Endereço ________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Naturalidade ___________ 4. Há quanto tempo reside na cidade? _________

5. Telefone de contato __________ 6. Data do agravo / /

7. Hora do agravo ______________ 8. Data da internação / /

9. Destino do paciente1- tratado e liberado2- internado3- removidoPara onde? ___________________________________4- óbito

10. Método:1-arma de fogo2-afogamento3-enforcamento4-fogo/fumaça5-impacto de veículo (motor/trem)6-objeto cortante. Qual? ___________________________________7-precipitação de lugar elevado8-medicamento9-pesticida (chumbinho, DDT, agrotóxico, etc.). Qual? ______________________10-gás banh/cozinha11-outro método. Qual? ________________________________99-ignorado

11. Natureza, localização e extensão da lesão1-queimadura2-fratura3-laceração4-outra. Qual? _____________________________

12. Quando foi a última consulta/atendimento do paciente com um profissional de saúde (qualquer que tenha sido o motivo da consulta), antes desse agravo?______________________ (dias, semanas, meses atrás)

13. Natureza da consulta (médico, psicólogo, etc.) ______________________

14. Motivo da consulta _____________________________________________

15. No momento do agravo o paciente estava sob efeito de álcool1-não2-sim

16. No momento do agravo o paciente estava sob efeito de droga ilícita1-não 2-sim Qual? __________________________________

17. No momento do agravo o paciente estava sob efeito de medicamento (até 24 horas antes do evento)1-não2-sim Qual? _____________________________________

18. Intencionalidade atribuída pelo paciente1-sem intenção de suicídio2-com intenção de suicídio

19. Queixa/problema (s) relatado (s)

______________________________________________________________

1-conflito familiar2-sexual3-problemas no trabalho4-problemas na escola5-problemas financeiros6-violência/abuso físico/sexual7-doença8-desemprego9-viuvez10-mudança de residência11-solidão12-outros. Qual? __________________________________________

20. Há quanto tempo? ____________________________________

21. História de tentativas de suicídio anteriores1-não2-sim. Quem? _________________________________

22. História de suicídio na família1-não 2-sim. Quem? __________________________________

23. História de tentativa de suicídio na família1-não2-sim. Quem e qual? __________________________________

24. História de transtorno mental na família1-não2-sim. Qual? _____________________________________

25. Dependente de droga ilícita1-não2-sim. Qual? ____________________________________

26. Uso regular de medicamento psicoativo1-não2-sim. Qual? _____________________________________

27. Faz uso constante de algum outro medicamento1-não2-sim. Qual? ___________________________________

28. Dependente de bebida alcoólica1-não2-sim

29. Local do agravo1-residência2-trabalho3-via pública4-outroQual? ___________________________________________________________

30. Você tem alguma doença ou problema de saúde que precisa ser tratado?1-não2-sim

31. Se sim, que doença(s) ou problema (s) de saúde é (são) esses (s)

____________________________________________________________________

32. Esteve internado em hospital psiquiátrico1-não2-sim

33. Faz ou fez tratamento em ambulatório de psiquiatria e ou psicologia?1-não2-sim. Qual? ________________________________________________

Anexo II

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Um grupo de Pesquisadores do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva

da Universidade Federal do Rio de Janeiro, psicólogos, está realizando uma

pesquisa intitulada Avaliação de fatores de risco para tentativas de suicídio em uma população atendida em hospital de emergência no RJ.

Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores de risco associados

às tentativas de suicídio em uma população atendida no setor de emergência

de um hospital público da cidade do Rio de Janeiro.

Independente de sua participação na pesquisa, o paciente permanecerá

sendo respeitado e assistido pela instituição, permanecendo em sigilo sua

identidade. Ao longo da aplicação do questionário, caso haja desconforto de

qualquer natureza, o paciente poderá interrompera entrevista.

Os dados coletados serão utilizados apenas para a presente pesquisa e

poderão ser apresentados ou publicados em eventos científicos.

Assinatura da Pesquisadora:

______________________________________________________

PARECER DO PARTICIPANTE:

Aceito participar da presente pesquisa:

Assinatura:

_______________________________________________________________

Nome: __________________________________________ Data: