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797

1 Escola de Educação Física eDesportos, UniversidadeFederal do Rio de Janeiro.Av. Carlos Chagas Filho540, Cidade Universitária.21.941-599 Rio de JaneiroRJ [email protected]

Pressão arterial e suas associações com atividade físicae obesidade em adolescentes: uma revisão sistemática

Blood pressure and its association with physical activityand obesity in adolescents: a systematic review

Resumo Diante da relevância do impacto que aobesidade e a atividade física podem possuir pe-rante a pressão arterial (PA) em adolescentes, e dasugerida manutenção de cifras pressóricas altera-das em idades jovens para fases mais maduras davida indivíduo, o presente estudo tem por objeti-vo revisar de forma sistemática a associação entreobesidade e PA, e entre atividade física e PA emadolescentes. A base de dados PubMed foi consul-tada para a busca de artigos científicos referentesao tema, e após aplicar os devidos critérios de in-clusão e exclusão, 30 artigos foram selecionados eanalisados. Para avaliar a qualidade dos artigos,foi usado o Strengthening the Reporting of Ob-servational Studies in Epidemiology. Os resul-tados sugerem que embora exista um pensamentohegemônico norteando tais relações, PA e ativi-dade física nem sempre possuem associações ne-gativas e PA e obesidade nem sempre mostramassociações de cunho positivo. Conclui-se que talquadro ilustra a necessidade de reflexões mais pro-fundas sobre tais relações antes da aceitação pas-siva de paradigmas pré-estabelecidos.Palavras chave Pressão arterial, Exercício, Obe-sidade, Adolescente

Abstract In the light of the importance of theimpacts that obesity and physical activity mayhave on blood pressure (BP) among adolescents,and the suggestion that abnormal pressure levelsat young ages are maintained into more maturestages of these individuals’ lives, the scope of thisstudy is to conduct a systematic review of theassociations between obesity and BP and betwe-en physical activity and BP among adolescents.The PubMed database was consulted to search forscientific articles relating to this topic and, afterapplying the appropriate inclusion and exclusioncriteria, 30 articles were selected and analyzed.To assess the quality of articles Strengthening theReporting of Observational Studies in Epidemio-logy was applied. The results suggest that despitethe existence of hegemonic thinking to guide the-se relationships, BP and physical activity do notalways have negative associations, and BP andobesity do not always have positive associations.The conclusion reached is that this situation illus-trates the need for more in-depth reflection onthese relationships before pre-established para-digms are passively accepted.Key words Blood pressure, Exercise, Obesity,Adolescent

Victor Gonçalves Corrêa Neto 1

Alexandre Palma 1

DOI: 10.1590/1413-81232014193.21692012

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Introdução

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é tidacomo relevante problema de saúde pública. Talcondição caracteriza-se quando da manutençãodas cifras pressóricas elevadas de forma crônicaacima dos pontos de corte tidos como de nor-malidade. Sua gênese tem premissa multifatoriale sua manifestação muitas vezes ocorre de formaassintomática. A literatura ainda advoga que talenfermidade possui uma já bem estabelecida re-lação com aumento de risco cardiovascular1-4.

Evidências apontam na direção do aumentona prevalência de HAS na população adulta5. Talquadro, contudo, parece não se limitar a indiví-duos em faixas etárias mais maduras, mas tam-bém se estender a faixas etárias mais jovens6. Alémdisso, a alteração dos níveis pressóricos na in-fância parece ter interessante força de prediçãodesses padrões fisiologicamente inadequados nafase madura do indivíduo. Estudos longitudi-nais ratificam essa informação7,8.

O crescente aumento nos casos de HAS nãoparece ser um fato isolado e independente, talfenômeno parece vir ocorrendo em conjunto comum aumento da obesidade. Diferentes autorestêm advogado que o ganho de peso em propor-ção patológica tem forte impacto sobre condi-ções de comprometimento cardiovascular e do-enças crônicas degenerativas. Que se destaquedentro de tal contexto a associação entre excessode peso corporal e HAS9-13.

A associação entre HAS e obesidade não dizrespeito somente a adultos, essa condição per-manece também estabelecida em crianças, queuma vez acometidas por essa associação, pare-cem sustentar tal condição de forma longitudi-nal. Assim, a referida relação em idades mais jo-vens se apresenta com relevante força de predi-ção da manutenção de tal contexto durante amaturidade do indivíduo14-17.

Um balanço calórico positivo se mostra dire-tamente associado à obesidade, e a atividade físi-ca parece ser componente de suma importânciadentro da perspectiva de tal balanço. Com a su-posta redução dos níveis de atividade física nasultimas décadas dentre os mais jovens, acredita-se na associação de tal fato com um aumento naprevalência de obesidade e por consequência dasdoenças e síndromes a ela relacionadas, tal comoa HAS18,19.

Estratégias não farmacológicas parecem exer-cer significativo efeito no tratamento da HAS20.Seguindo tal linha de evidências, o American Co-llege of Sports Medicine2, dá destaque aos efeitos

positivos do exercício físico sobre os padrõespressóricos, ratificando o impacto benéfico nosentido profilático e de tratamento da atividadefísica sobre condições pressóricas alteradas, queparece ser algo já bem aceito no que tange àsinvestigações na população adulta. Em adoles-centes os resultados parecem um tanto quantocontraditórios2, embora evidências sobre meca-nismos fisiológicos já forneçam certa robustez ecredibilidade na extrapolação das informações arespeito da eficácia da atividade física sobre osníveis pressóricos também de jovens e sublinhemo efeito terapêutico do exercício regular na HAS19.

Diante da relevância do impacto que a obesi-dade e a atividade física podem possuir perante apressão arterial (PA) em adolescentes, o presenteestudo tem por objetivo revisar de forma siste-mática a associação entre obesidade e PA, e entreatividade física e PA em adolescentes.

Método

Foram levantados artigos da base de dados Pub-med até maio de 2012 com o intuito de recrutarinvestigações relevantes dentro dos critérios es-tabelecidos para compor a presente revisão.

As seguintes palavras chaves foram utiliza-das em diferentes combinações na busca: hyper-tension, obesity, sedentary, physical activity, phy-sical inactivity e adolescents. Os artigos encon-trados tiveram seus títulos e resumos analisadosdentro dos seguintes critérios de inclusão: a)mostrar de forma explícita que investigavam as-sociações; b) ter amostra composta por indiví-duos entre 10 e 19 anos, ou, se composta porfaixas etárias maiores, conter estratificações den-tro dos citados padrões etários. Entretanto, se asamostras ou estratificações passavam dentro dacitada faixa etária e excediam ligeiramente paramenos ou para mais, também foram considera-dos; c) estarem redigidos em língua inglesa; e d)serem estudos observacionais. Foram adotadosos seguintes critérios de exclusão: a) artigos quetinham como objetivo investigar tais associações,mas envolviam outras síndromes e/ou doenças;b) estudos que analisavam o poder de uma in-tervenção; c) estudos de revisão. Os resumos quese enquadravam dentro de tais critérios, tiveramseus textos lidos de forma integral.

Os dois autores fizeram a leitura e seleçãodos resumos e posterior leitura dos textos seleci-onados integralmente, quando considerados ap-tos consensualmente pelos dois os artigos eramincluídos como parte do estudo, quando não

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havia consenso, os autores se encontravam e dis-cutiam o estudo até chegar a um parecer de co-mum acordo.

Para analisar a qualidade dos estudos, foramseguidos os parâmetros do Strengthening theReporting of Observational Studies in Epidemio-logy (STROBE)21. Cada um dos 22 itens que com-põe o STROBE foram pontuados de zero a umpelos dois autores, a soma da pontuação de cadaum dos 22 itens era considerada então, a notafinal atribuída ao estudo pelo autor. Ao términodo processo, a média da pontuação dos dois au-tores era considerada a nota final do estudo. Parafacilitar a visualização dos resultados, os mes-mos são ilustrados em valores percentuais, se-guindo o modelo empregado por Mendes et al.22,no qual 50% foi o ponto de corte para conside-rar os estudos como de boa ou má qualidade.

As informações investigadas nos artigos queforam selecionados após passarem pelos critéri-os descritos acima foram: tamanho e represen-tatividade da amostra; medidas de pressão arte-rial, obesidade e atividade física; e resultados.

Resultados

Durante a busca 439 artigos foram identificados.Destes, após a análise de seus títulos e resumos,dentro dos critérios preestabelecidos pela pre-sente revisão, 32 investigações preencheram osrequisitos necessários para fazer parte do pre-sente estudo, tendo assim, seus textos lidos deforma integral. Durante a leitura na íntegra dostextos, outros dois estudos foram descartados,resultando em um total final de 30 artigos paracompor a presente revisão. As principais razõespara descarte de artigos foram estudos que nãodescreveram resultados a respeito de associações,que investigaram as associações em grupos comdoenças ou características específicas, e estudosque extrapolaram em demasia a faixa etária alvoda revisão sem estratificar seus resultados (Figu-ra 1).

Em relação à avaliação da qualidade dos arti-gos, as notas dos autores não discordaram emrelação à classificação baseada no ponto de cortede 50% dos itens do STROBE. Apenas um artigoficou abaixo de tal marca23. As Tabelas 1, 2 e 3ilustram de forma descritiva as principais infor-mações retiradas dos artigos com os resultadosdivididos em associações positivas, negativas esem associação, respectivamente, bem como, apontuação alcançada por cada estudo com basenos critérios do STROBE.

Dos 30 artigos, mais da metade deles (16),foram publicados na última metade da últimadécada (2008-2012). Os outros 14 foram publi-cados até 2007.

Oito trabalhos foram realizados em paísesda América do Sul, sete em países da América doNorte, oito em países da Ásia, cinco em países daEuropa e dois em país do continente Africano.

Dois estudos24,25 levantaram dados referen-tes apenas ao sexo feminino. Os demais estudosestenderam sua coleta de dados a ambos os se-xos, porém, apenas seis dividiram seus resulta-dos de associação por gênero dentro da faixa etá-ria alvo da presente revisão26-31.

A faixa etária que teve o ponto de corte maisjovem entre os estudos foi cinco a dezessete anos32,enquanto a que teve o ponto de corte mais avan-çado cronologicamente foi quatorze a vinteanos33, com uma variação no n amostral de 8224

a 21.11134. Apenas um estudo teve seu desenhometodológico de caráter longitudinal25.

Uma investigação29 não descreve resultados arespeito de associações entre obesidade e PA, e 14estudos não expõem as associações entre ativi-dade física e PA11,12,23,26,30,32,35-42. Destaque-se quedos 14 estudos, cinco não se propuseram a fazermensurações em relação à prática de atividadesfísicas11,32,36,39,40.

Obesidade e pressão arterial

Com relação às associações entre obesidade ePA foram identificadas 28 positivas, quatro negati-vas e nove relatos da inexistência de associação en-tre as referidas variáveis (Quadro 1).

407 excluídos439 resumos

32 artigoslidos naíntegra

02 excluídos

Não descreveramresultados a respeito de

associações, investigaçõesrealizadas em grupos

com doenças oucaracterísticas específicas,

extrapolaram emdemasia a faixa etária

alvo e não estratificaramseus resultados.

30 artigosutilizados

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos artigos.

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Referência

Moussa et al.,199442

Freedman et al.,199932

Paterno, 200343

Ribeiro et al,2004.26

Amostra /Nação

n = 440M = 240F = 200

7 a 18 anosEmirados Árabes

n = 9167M = 4789F = 4378

5 a 17 anosEstados Unidos

n = 2599,M = 42%F = 58%

12 a 19 anosArgentina

n = 1533M = 699F = 762

8 a 15 anosPortugal

Medidas

PA = auscultatórioOB = IMC, razãocintura quadril.

AF = NR

PA = auscultatórioOB = IMC, dobras

cutâneassubescapular e

tríceps, índice deRohrer

PA = auscultatórioOB = IMCAF = índice

desenvolvido parao estudo =

questionário(outro)

PA = AutomáticoOB = IMC, dobrascutâneas do tríceps

e subescapular.AF = Questionário

(outro, MET,calcula o Índice deAtividade Física).

Tabela 1. Estudos que ilustram associações positivas entre pressão arterial e obesidade.

PontuaçãoSTROBE

(%)

13,12(59,6)

16,25(73,9)

16,37(74,4)

16,75(76,1)

Resultados

Associação positiva entre IMC ePAS (p < 0,0004)

Associação positiva entre IMC ePAD (p < 0,0001)

Associação positiva entre IMC ePAS (OR = 4,5; 3,6 – 5,8;

IC = 95%)Associação positiva entre IMC e

PAD (OR = 2,4; 1,8 – 3;IC = 95%)

Associação positiva entre índicede Rohrer e PAS (OR = 4,5;

IC = 95%)Associação positiva entre índice

de Rohrer e PAD (OR = 2,9;IC = 95%)

Associação positiva entre dobracutânea do tríceps e PAS

(OR = 3,4; IC = 95%)Associação positiva entre dobra

cutânea do tríceps e PAD(OR = 2,6 IC = 95%)

Associação positiva entre IMC eHAS. (OR = 4,9; 3,07 – 7,9;

IC = 95%)

Masc.: Associação positiva entrepercentual de gordura e PAS

(r = 0,222; p < 0,001)Associação positiva entre alto

percentual de gordura e PA alta(OR = 2,6; 1,8 – 3,8; IC = 95%)Femin.: Associação positiva entre

percentual de gordura e PAS(r = 0,318; p < 0,001)

Associação positiva entrepercentual de gordura e PAD

(r = 0,249; p < 0,001)Associação positiva entre alto

percentual de gordura e PA alta(OR = 1,9; 1,3 – 2,8; IC = 95%)

continua

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oletiva, 19(3):797-818, 2014

Referência

Li et al., 200536

Pileggi et al.,200537

Monyeki et al.,200611

Ribeiro et al.,200612

Kelishadi et al.,200634

Amostra /Nação

n = 1143Ambos os sexos

15 a 17 anosChina

n = 228/209/166M = 111/104/69F = 117/105/ 97

Idade = 6-11/12-14/15-18

Itália

n = 1884M = 967F = 917

6 a 13 anosÁfrica do Sul

n = 1450M = 47%F = 53%

6 a 18 anosBrasil

n = 21111M = 10253F = 108586 a 18 anos

Irã

Medidas

PA – Auscultatório.OB – IMC, CC.

PA= auscultatórioOB = IMCAF = questionário(outro)

PA = automáticoOB = IMC, dobras

cutâneassuprailíacas,subescapular,

tríceps e bíceps

PA = não indica ométodo

OB = IMC, dobrascutâneas do

tríceps,subescapular e

suprailíaca, CC edo quadril.

AF = questionárioOutro. MET

PA = auscultatórioOB = IMC, CC,

circunferência doquadril

AF = questionário(MET, boa relação

teste – reteste eassociado

significativamentecom o IPAQ e o 7

day physicalactivity)

Tabela 1. continuação

PontuaçãoSTROBE

(%)

15,37(69,9)

15,25(69,3)

15(68,2)

16,62(75,5)

16,5(75)

Resultados

Associação positiva entre IMC eHASist (OR = 5; 1,5 – 16,4;

p < 0,05)Associação positiva entre IMC e

HAD (OR = 3,1; 1,2 – 8,1;p < 0,05)

Associação positiva entre IMC ePAS alta (OR = 1,19; 1,1 – 1,29; p

< 0,001)Associação positiva entre IMC ePAD alta (OR = 1,11; 1,04 – 1,2;

p = 0,002)Associação positiva entre IMC e

PAS(β = 0,003; p = 0,000)Associação positiva entre S/ST e

PAS (β = 0,03; p = 0,000)Associação positiva entre SS/SSBT

e PAS (β = 0,11;p = 0,000)Associação positiva entre

somatório das dobras cutâneas ePAS (β = 0,10; p = 0,000)


IC = 95%)Associação positiva entre IMC e

PAD (OR = 2,7; 1,85 – 3,95;IC = 95%)


p = 0,000)Associação positiva entre CC ePAS (OR = 1,43; 1,01 – 1,54;

p = 0,002)Associação positiva entre peso e

PAD (β = 0,10; p = 0,000)Associação positiva entre CC e

PAD (β = 0,12; p = 0,000)Associação positiva entre IMC ePAD (OR = 1,42; 1,26 – 1,68;

p = 0,000)

continua

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, Pal

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Referência

Monego eJardim, 200644

Singh et al.,200645

Forrest e Leeds,200735

Sugyiama et al.,200746

Silva e Lopes,200827

Saha et al.,200838

Salvadori et al.,200839

Sporisevic et al.,200923

Amostra /Nação

n = 3169M = 1600F = 1569

7 a 14 anosBrasil

n = 510M = 279F = 231

12 a 18 anosÍndia

n = 4109M = 51,8%F = 48,2%


n = 4508M = 50,9%F = 49,1%


n = 1570M = 808F = 762

7 a 12 anosBrasil


10 a 19 anosÍndia


13 a 17 anosCanadán = 214M = 112

F = 1027 a 15anos

Bósnia

Medidas

PA = auscultatórioOB = IMC

AF = entrevista

PA = automáticoOB = IMC

AF = questionário:Global School-Based StudentHealth Survey

adaptadoPA = não relatadoOB = IMC, dobracutânea do tríceps,

CCAF = entrevista


AF = entrevista(outro)

PA = auscultatórioOB = IMC, dobracutânea do trícepsAF = questionário

Typical DailyPhysical activities

and Meals (DAFA)

PA – auscultatórioOB – IMC

AF - entrevista

PA – manual eautomáticoOB - IMC

PA = AuscultatórioOB = IMC

AF = Questionário(outro)


PontuaçãoSTROBE

(%)

15,5(70,5)

13,87(63)

13,12(59,6)

18,75(85,2)

17(77,3)

11,5(52,3)

18,25 (83)

10,62(48,3)

Resultados

Associação positiva entre IMC eníveis anormais de PA (p = 0,01)

Associação positiva entre IMC ePAS(β = 0,530; p = 0,000)Associação positiva entre

obesidade e PAD (β = 2,169;p = 0,003)


Associação positiva entre IMC ePAS (β = 0,255; 0,218 – 0,292;

p < 0,001)

Masc.: Associação positiva entreexcesso de peso e PA elevada

(RP = 2,58; 1,61 – 4,13; p < 0,05)Associação positiva entre excessode peso e PAS (RP = 1,99; 1,3 -

3,06; p < 0,05)Femin: Associação positiva entre

excesso de peso e PA elevada(RP = 2,69; 1,97 – 3,68; p < 0,05)Associação positiva entre excesso

de peso e PAS (RP = 2,09;1,45 – 3,01; p < 0,05)

Associação positiva entre excessode peso e PAD (RP = 1,96;

1,41 – 2,75; p < 0,05)

Associação positiva entre IMC ePAS (r = 0,753; p = 0,01)

Associação positiva entre IMC ePAD (r = 0,689; p=0,01).

Associação positiva entre IMC eHAS (OR = 5,9; 1,5 – 24,3;

IC = 95%)

Associação positiva entre IMC eHAS (p < 0,05)

continua

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iência & Saúde C

oletiva, 19(3):797-818, 2014

Referência

Candido et al.,200947

Obarzanec et al.,201025

Yi-Choun Choue Jen-Sheng Pei,

201028

Burgos et al.,201040

Griz et al.,201033

Amostra /Nação


6 a 14 anosBrasil

n = 2368F


n = 558M = 284F = 274

12 a 18 anosTaiwan

n = 1666M = 873F = 793

7 a 17 anosBrasil

n = 1825M = 40%F = 60%

14 a 20 anosBrasil

Medidas

PA = auscultatórioe automáticoOB =

IMC, CCAF =entrevista (outro)

PA = auscultatórioOB = IMC, CC

AF = questionário(Questionário

modelo deatividades físicas

habituais)PA = automáticoOB = IMC, CC

AF = Questionário

PA = auscultatórioOB = IMC, dobrascutâneas do trícepse subescapular, CCe circunferência do

quadril

PA = auscultatórioOB = IMC, CC



PontuaçãoSTROBE

(%)

16,12(73,3)

14,75(67)

18,75(85,2)

16,37(74,4)

15,75(71,6)

Resultados

Associação positiva entre IMC ePA (OR = 6,7; 2,6 – 16,5;

p < 0,001)Associação positiva entre CC e PA(OR = 7,8; 3,8 – 16,4; p < 0,001)Associação positiva entre IMC e

desenvolvimento de HAS(p < 0,001)

Associação positiva entre CC edesenvolvimento de HAS

(p = 0,029).

Masc.: Associação positiva entreIMC e PAS (r = 0,57; p < 0,05)Associação positiva entre IMC e

PAD (r = 0,428; p < 0,05)Femin.: Associação positiva entreIMC e PAS (r = 0,568; p < 0,05)Associação positiva entre IMC e

PAD (r = 0,519; p < 0,05)

Associação positiva entre peso ePAS (r = 0,597; p < 0,05)

Associação positiva entre IMC ePAS (r = 0,476; p < 0,05)

Associação positiva entre CC ePAS (r = 0,498; p < 0,05)Associação positiva entre

somatório das dobras cutâneas ePAS (r = 0,300; p < 0,05)Associação positiva entre

percentual de gordura corporal ePAS (r = 0,292; p < 0,05)

Associação positiva entre peso ePAD (r = 0,507; p < 0,05)

Associação positiva entre IMC ePAD (r = 0,413; p < 0,05)

Associação positiva entre CC ePAD (r = 0,405; p < 0,05)Associação positiva entre

somatório das dobras cutâneas ePAD (r = 0,269; p < 0,05)Associação positiva entre

percentual de gordura corporal ePAD (r = 0,266; p < 0,05)

Associação positiva entre CC eHAS (OR = 2,48; 2,49 – 4,87;

p < 0,001)

continua

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, Pal

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A

Referência

Polderman etal., 201130

Lazorick et al.,201141

Gaya et al.,201148

Leung et al.,201149

Hujova eLesniakova,

201150

Aounallah –Skhiri et al.,

201231

Amostra /Nação

n = 1002M = 442F = 560

12 a 17 anosBrasil


13 a 16 anosEUA

n = 1075M = 503F = 572

8 a 17 anosPortugal

n = 5901M = 2938F = 2963

Média de 15,2anos de idade

Chinan = 191M = 97F = 94

Idade 7-11/12-18Eslováquia

n = 2870M = 1294F = 1576

15 a 19 anosTunísia

Medidas

PA – automáticoOB – IMC

AF – questionário(outro)

PA = registromédico

OB = IMCAF = registro

médicoPA = automático

OB = IMCAF = questionário

PA = automáticoOB – IMC, CC


PA = auscultatórioOB = IMC, dobrascutâneas do trícepse subescapular, CC,circunferência do

quadril.AF = questionário

(outro)PA = auscultatório

OB = IMC, CCAF = entrevista


PontuaçãoSTROBE

(%)

17,62(80,1)

17,12(77,8)

17,25(78,4)

19,12(86,9)

14(63,6)

17,37 (79)

Resultados

Masc.: Associação positiva entreIMC e PA (RP = 4,87;

2,35 – 10,11; IC = 95%)

Femin.: Associação positiva entreIMC e PA (RP = 5,18;

2,67 – 10,06; IC = 95%)Associação positiva entre IMC e

HAS (p < 0,01)

Associação positiva entre IMC ePA alta – modelo com atividades

de competição esportiva –(OR = 2,17; 1,56-3,02; p < 0,05)Associação positiva entre IMC e

PA alta – modelo com AF notempo de lazer – (OR = 2,22;

1,59-3,09; p < 0,05)Associação positiva entre CC e

HAS (OR = 2,378; 1,164 – 4,987;p = 0,022)

Associação positiva entre IMC ePAD (p < 0,05)


Associação positiva entre razãocintura quadril e PAD somente

em adolescentes (r = 0,202)

Masc.: Associação positiva entreIMC e HAS (OR = 3,5; 1,4 – 8,9;

p = 0,012)Associação positiva entre CC eHAS (OR = 2,7; 1,1 – 6,6; p =

0,0046)Femin.: Associação positiva entreIMC e HAS (OR = 5,4;2,2 – 13,4;

p = 0,0017)

* M = Sexo masculino, F = Sexo feminino, PA = pressão arterial, OB = obesidade, AF = atividade física, PAS = pressão arterialsistólica, PAD = pressão arterial diastólica, HÁS = hipertensão arterial sistêmica, HASist = hipertensão arterial sistólica,HAD=hipertensão arterial diastólica, IMC=índice de massa corporal; CC=circunferência da cintura, S/T = subescapular/tríceps,S/ST = subescapular/subescapular+tríceps, SS/SSBT = subescapular+suprailíaca/subescapular+suprailíaca+bíceps+tríceps, NR =não relatado, STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.

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805C

iência & Saúde C

oletiva, 19(3):797-818, 2014

O número de associações é superior ao núme-ro de estudos, pois algumas investigações encon-traram resultados discordantes no que diz respei-to aos métodos empregados ou a diferentes gêne-ros estudados.

Todos os estudos encontraram, em algumamedida de obesidade, associação de cunho posi-tivo com a PA, exceto Taylor et al.24, que utiliza-ram como método avaliador da obesidade o ín-dice de massa corporal (IMC), e não encontra-ram associação de tal medida nem com pressãoarterial sistólica (PAS) e nem com pressão arte-rial diastólica (PAD).

Além de Taylor et al.24, mais oito artigos cons-tataram em algum momento a inexistência deassociação entre obesidade e PA11,26,27,31,34,42,49,50.

Dos seis estudos que avaliaram separadamenteas associações entre os diferentes gêneros, cincodeles se propuseram a investigar obesidade26-

28,30,31, e três não encontraram associação signifi-cativa em alguma de suas medidas26,27,31. Ribeiroet al.26 não observaram associação entre percen-tual de gordura e PAD no sexo masculino, já Silvaet al.27 não identificaram associação entre exces-so de gordura corporal e PA elevada tanto nosexo masculino, quanto no feminino. Aounallah-skhiri et al.31 não foram capazes de identificarassociação significativa entre circunferência decintura e HAS em meninas. Ainda, outros artigoslevantados, analisaram sua amostra sem divisãopor sexo, e ainda assim ilustraram a falta de as-sociação significativa entre obesidade e pressão

Referência

Paterno, 200343


Forrest e Leeds,200735


Amostra /Nação

n = 2599M = 42%F = 58%

12 a 19 anosArgentina

n = 21111M = 10253F = 108586 a 18 anos

Irã

n = 4109M = 51,8%F = 48,2%


n = 4508M = 50,9%F = 49,1%


Medidas

PA = auscultatórioOB = IMCAF = índice

desenvolvido parao estudo =

questionário(outro)







PA = não relatadoOB = IMC, dobracutânea do tríceps,

CCAF = entrevista


AF = entrevista(outro)

Tabela 2. Estudos que ilustram associações negativas entre pressão arterial e atividade física e entre pressãoarterial e obesidade.

PontuaçãoSTROBE

(%)

16,37(74,4)

16(72,7)

13,12(59,6)

18,75(85,2)

Resultados

Associação negativa entre AF eHAS (OR = 0,77; 0,59 – 0,99;

IC = 95%)

Associação negativa entre AFe PAS(β = -0,19; p =

0,042).Associação negativaentre CQ e PAD(β = -0,04; p= 0,037).Associação negativaentre AF e PAD([referência

ativos] OR = 1,71; 1,53 –1,95; p = 0,019)

Associação negativa entreIMC e PAD (p < 0,01)

Associação negativa entreatividade física vigorosa e

PAD (β = -0,109;-0,198 – 0,19; p = 0,02)

Associação negativa entreIMC e PAD (β = -0,073;-0,107 - -0,038; p < 0,01)

continua

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806C

orrê

a N

eto

VG

, Pal

ma

A

Referência

Burgos et al.,201040

Griz et al.,201033

Yoshinaga et al.,201129

Gaya et al.,201148

Leung et al.,201149

Hujova eLesniakova,

201150

Amostra /Nação

n = 1666M = 873F = 793

7 a 17 anosBrasil

n = 1825M = 40%F = 60%

14 a 20 anosBrasil

n = 755M = 331F = 424,1

5 a 18 anosJapão

n = 1075M = 503F = 572

8 a 17 anosPortugaln = 5901M = 2938F = 2963


Chinan = 191M = 97F = 94


Medidas

PA = auscultatórioOB = IMC, dobrascutâneas do trícepse subescapular, CCe circunferência do

quadrilPA = auscultatório

OB = IMC, CCAF = questionário:

Global School-Based StudentHealth Survey

PA – automáticoOB – IMC, CC

AF – Questionário(outro)


AF = questionário

PA = automáticoOB – IMC,

circunferência dacintura



quadrilAF = questionário

(outro)


PontuaçãoSTROBE

(%)

16,37(74,4)

15,75(71,6)

17(77,3)

17,25(78,4)

19,12(86,9)

14(63,6)

Resultados

Associação negativa entre razãocintura quadril e PAS (r = -0,120;

p < 0,05)Associação negativa entre razão

cintura quadril e PAD(r = -0,146; p < 0,05)

Associação negativa entre AF eHAS (OR = 1,37 [referência

ativos]; 1,06 – 1,78; p = 0,015)

Masc.: Associação negativa entreatividades físicas extracurriculares

e PAS (p < 0,05)

Associação negativa entre AF notempo de lazer e PA alta

(OR =1,5 [referência ativo];1,12-2,02; p < 0,05)

Associação negativa entre AF eHAS (OR = 0,232;

0,113 – 0,706; p = 0,007)

Associação negativa entreAF e PAD na população urbana

(p = 0,04)

* M = Sexo masculino, F = Sexo feminino, PA = pressão arterial, OB = obesidade, AF = atividade física, PAS = pressão arterialsistólica, PAD = pressão arterial diastólica, HAS = hipertensão arterial sistêmica, IMC = índice de massa corporal; CC =circunferência da cintura, CQ = circunferência do quadril, MET = equivalente metabólico, IPAQ = Questionário Internacional deAtividade Física, STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.

arterial em alguns momentos. Moussa et al.42,relatam a falta de associação significativa entrerazão cintura quadril tanto com PAS, quantocom PAD. Kelishadi et al.34, não observaram as-sociação entre peso e PAS, Monyeki et al.11 nãoencontraram associação entre a razão das do-bras cutâneas subescapular e triceps (S/T) e PAS,e nem entre nenhuma de sua medidas de obesi-dade e PAD. Leung et al.49 não foram capazes deobservar associação entre IMC e HAS, e, por fim,

Hujova et al.50 não encontraram associação en-tre gordura corporal e PA.

Quatro estudos obtiveram através de algu-ma de suas medidas, associações negativas entreobesidade e PA34,35,40,46.

Atividade física e pressão arterial

Entre os 16 estudos que relataram os resulta-dos no que diz respeito às associações entre ativi-

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807C

iência & Saúde C

oletiva, 19(3):797-818, 2014

Referência

Moussa et al.,199442

Taylor et al.,200224

Ribeiro et al.,200426

Monyeki et al.,200611


Amostra /Nação

n = 440M = 240F = 200

7 a 18 anosEmirados Árabes

n = 82F


n = 1533M =699

F = 7628 a 15 anos

Portugal

n = 1884M = 967F = 917

6 a 13 anosÁfrica do Sul

n = 21111M = 10253F = 108586 a 18 anos

Irã

Medidas

PA = auscultatórioOB = IMC, razão

cintura quadrilAF = NR

PA = automáticoOB =

circunferência doabdômen, coxa,braço, quadril;

dobra cutânea dapanturrilha, coxa,

tríceps,subescapular e

abdômen; IMCAF = entrevista(outro, MET)

PA = AutomáticoOB = IMC, dobrascutâneas do tríceps

e subescapularAF = Questionário

(outro, MET,calcula o Índice deAtividade Física)PA = automático

OB = IMC, dobrascutâneas

suprailíacas,subescapular,

tríceps e bíceps







Tabela 3. Estudos que não ilustram associações entre pressão arterial e atividade física e entre pressão arteriale obesidade.

PontuaçãoSTROBE

(%)

13,12(59,6)

17,5(79,5)

16,75(76,1)

15(68,2)

16(72,7)

Resultados

Sem associação entre razãocintura quadril e PAS (p = 0,803)

Sem associação entre razãocintura quadril e PAD (p = 0,648)

Sem associação entre IMC e PAS(p = NR)

Sem associação entre AF e PAS(p = NR)

Sem associação entre IMC e PAD(p = NR)

Sem associação entre AF e PAD(p = NR)

Masc.: Sem associação entrepercentual de gordura e PAD

(r = 0,0921; p > 0,05)

Sem associação entre S/T e PAS(β = 0,001; p = 0,807)

Sem associação entre IMC e PAD(β = 0,002; p = 0,57)

Sem associação entre S/T e PAD(β = 0,002; p = 0,76)

Sem associação entre S/ST ePAD(β = 0,03; p = 0,61)

Sem associação entre SS/SSBT ePAD (β = -0,01; p = 0,54)

Sem associação entre somatóriodas dobras cutâneas e PAD

(β = 0,004; p = 0,86)Sem associação entre peso e PAS

(β = 0,24; p = 0,656)

continua

15 victor ok.pmd 5/3/2014, 12:23807

808C

orrê

a N

eto

VG

, Pal

ma

A


Referência

Monego eJardim, 200644

Singh et al.,200645





Amostra /Nação

n = 3169M = 1600F = 1569

7 a 14 anosBrasil

n = 510M = 279F = 231

12 a 18 anosÍndia

n = 4508M = 50,9%F = 49,1%


n = 1570M = 808F = 762

7 a 12 anosBrasil


6 a 14 anosBrasil

n = 2368F


Medidas


AF = entrevista



adaptadoPA = auscultatório

OB = IMCAF = entrevista

(outro)

PA = auscultatórioOB = IMC, dobracutânea do trícepsAF = questionário

Typical DailyPhysical activities

and Meals (DAFA)

PA = auscultatórioe automático



OB = IMC, CCAF = questionário

(Questionáriomodelo de

atividades físicashabituais)

PontuaçãoSTROBE

(%)

15,5(70,5)

13,87(63)

18,75(85,2)

17 (77,3)

16,12(73,3)

14,75(67)

Resultados

Sem associação entre AF e níveisde PA (p = 0,62)

Sem associação entre AF e PAS(p > 0,05)

Sem associação entre AF e PAD(p > 0,05)

Sem associação entre AF moderadaou vigorosa e PAS (p = NS)

Sem associação entre atividadefísica moderada e PAD (p = NS)

Masc.: Sem associação entre AF ePA elevada (p > 0,05)

Sem associação entre excesso degordura corporal e PA elevada

(p > 0,05)Sem associação entre excesso de

peso e PAD (p > 0,05)Sem associação entre excesso de

gordura corporal e PAS (p > 0,05)Sem associação entre excesso de

gordura corporal e PAD (p >0,05)

Femin.: Sem associação entre AFe PA elevada (p > 0,05)

Sem associação entre excesso degordura corporal e PA elevada (p

> 0,05)Sem associação entre excesso de

gordura corporal e PAS (p > 0,05)Sem associação entre excesso de

gordura corporal e PAD(p > 0,05)

Sem associação entre AF e PA(p > 0,05)

Sem associação entre AF edesenvolvimento de HAS

(p = 0,106)

continua

15 victor ok.pmd 5/3/2014, 12:23808

809C

iência & Saúde C

oletiva, 19(3):797-818, 2014


Referência

Yi-Chun Chou eJen-Sheng Pei,

201028

Yoshinaga et al,201129

Gaya et al.,201148

Leung et al.,201149

Hujova eLesniakova,

201150

Aounallah –Skhiri et al.,

201231

Amostra /Nação

n = 558M = 284F = 274

12 a 18 anosTaiwann = 755M = 331F = 424

15 a 18 anosJapão

n = 1075M = 503F = 572

8 a 17 anosPortugaln= 5901

M = 2938F = 2963


Chinan = 191M = 97F = 94


n = 2870M = 1294F = 1576

15 a 19 anosTunísia

Medidas

PA = automáticoOB = IMC, CC

AF = Questionário

PA – automáticoOB – IMC, CC

AF – Questionário(outro)


AF = questionário

PA = automáticoOB – IMC,

circunferência dacintura



quadrilAF = questionário



PontuaçãoSTROBE

(%)

18,75(85,2)

17(77,3)

17,25(78,4)

19,12(86,9)

14 (63,6)

17,37(79)

Resultados

Masc.: Sem associação entre AF eHAS (p > 0,05)

Femin.: Sem associação entre AFe HAS (p > 0,05)

Masc.: Sem associação entretempo total de exercício e PAS

(p > 0,05)Femin.: Sem associação entre AF

extra curriculares e PAS(p > 0,05)

Sem associação entre tempo totalde exercício e PAS (p > 0,05)

Sem associação entre atividadesde competição esportiva e PA alta(OR = 1,25; 0,92-1,70; p = 0,14)

Sem associação entre IMC e HAS(OR = 1,436; 0,995 – 2,021;

p = 0,053)

Sem associação entre gorduracorporal e PA (p > 0,05)

Masc.: Sem associação entre AF eHAS (OR = 2,8; 1,1 – 7;

p = 0,072)Femin.: Sem associação entre AF

e HAS (OR = 1,4; 0,7 – 2,9;p = 0,075)

Sem associação entre CC e HAS(OR = 1,5; 0,7 – 3,2; p = 0,5)

* M = Sexo masculino, F = Sexo feminino, PA = pressão arterial, OB = obesidade, AF = atividade física, PAS = pressão arterialsistólica, PAD = pressão arterial diastólica, HAS = hipertensão arterial sistêmica, IMC = índice de massa corporal; CC =circunferência da cintura, S/T = subescapular/tríceps, S/ST = subescapular/subescapular+tríceps, SS/SSBT =subescapular+suprailíaca/subescapular+suprailíaca+bíceps+tríceps, NR = não relatado MET = equivalente metabólico, NS = nãosignificativo, STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology.

dade física e PA, foram identificadas oito estudoscom associações negativas, nenhum estudo comassociação positiva, e a inexistência de associa-ção foi encontrada em onze momentos (Quadro1). O número de associações mais uma vez é su-perior ao número de estudos, devido aos resul-

tados algumas vezes discordarem entre os méto-dos ou gêneros.

Para mensuração da atividade física, sete es-tudos usaram entrevistas24,31,35,38,44,46,47, um es-tudo fez uso de registros médicos prévios41, osdemais empregaram questionários.

15 victor ok.pmd 5/3/2014, 12:23809

810C

orrê

a N

eto

VG

, Pal

ma

A

PA x OB

Moussa et al., 199442

Freedman et al, 199932

Paterno, 200343

Ribeiro et al., 200426

Li et al., 200536

Pileggi et al., 200537

Monyeki et al., 200611


Kelishadi et al., 200634

Monego e Jardim, 200644

Singh et al., 200645

Forrest e Leeds, 200735

Sugyiama et al., 200746

Silva e Lopes, 200827

Saha et al., 200838

Salvadori et al., 200839

Sporisevic et al., 200923

Candido et al., 200947

Obarzanec et al., 201025

Yi-Choun Chou e Jen-ShengPei, 201028

Burgos et al., 201040

Griz et al., 201033

Polderman et al., 201130

Lazorick et al., 201141

Gaya et al., 201148

Leung et al., 201149

Hujova e Lesniakova, 201150

Aounallah-Skhiri et al.,201231

Total= 28

PA x AF

Paterno, 200343



Griz et al.,201033


Gaya et al.,201148

Leung et al.,201149

Hujova eLesniakova,

201150

Total= 08

PA x OB


Forrest e Leeds, 200735

Sugyiama et al., 200746

Burgos et al., 201040

Total= 04

PA x AF

Taylor et al., 200224

Monego e Jardim,200644

Singh et al., 200645





Yi-Chun Choue Jen-Sheng Pei,

201028


Gaya et al., 201148

Aounallah- Skhiriet al., 201231

Total= 11

PA x OB

Moussa et al., 199442

Taylor et al., 200224


Monyeki et al., 200611


Silva e Lopes, 200827

Leung et al., 201149

Hujova e Lesniakova,201150

Aounallah-Skhiri etal., 201231

Total= 09

Associações positivas Associações negativas

Quadro 1. Síntese geral das associações ilustradas pelos estudos.

Sem associações

PA x AF

Total= 0* o somatório do total de desfechos é superior ao número de artigos investigados em razão dos resultados alguma vezes divergirem entre os métodos ouentre os gêneros. PA = pressão arterial; OB = obesidade; AF = atividade física

15 victor ok.pmd 5/3/2014, 12:23810

811C

iência & Saúde C

oletiva, 19(3):797-818, 2014

Ribeiro et al.26 usaram um questionário vali-dado anteriormente e calcularam, baseados emequivalentes metabólicos (METs), o índice de ati-vidade física. Aounallah-Skhiri et al.31 tambémcomentam que o questionário utilizado pelosentrevistadores foi previamente validado e usamtal instrumento para quantificar os níveis de ati-vidade física de sua amostra, baseado em pontosde corte por METs.

Paterno43 utilizou um índice desenvolvidopara a aplicação no seu estudo, porém, não fazcomentários sobre a validade e nem sobre a re-produtibilidade de tal índice.

Gaya et al.48 advogam que o questionário poreles empregado, já foi anteriormente utilizado nomesmo contexto cultural e que mostrou signifi-cativa reprodutibilidade.

Kelishadi et al.34 esclareceram que o instru-mento que utilizaram para avaliação da ativida-de física apresentou boa relação teste-reteste e seassociou significativamente ao International Phy-sical Activity Questionnaire e ao 7 – Day PhysicalActivity Diary, no seu grupo amostral.

Ainda outros quatro estudos que lançarammão de questionários identificaram seus instru-mentos. Singh et al.45 e Griz et al.33, utilizaram oGlobal School-Based Student Health Survey, Silvaet al.27 usaram o Typical Daily Physical Activitiesand Meals, e Obarzanec et al.25 fizeram uso de umquestionário modelo de atividades físicas habi-tuais e ressalvam que tal método é validado.

Dos artigos que empregaram entrevistas, ape-nas Monego et al.44 esclarecem que sua entrevistajá foi utilizada em outras pesquisas. Os demaisestudos, não identificam e nem comentam a res-peito da validação ou reprodutibilidade de seusinstrumentos.

Discussão

Obesidade e pressão arterial

Os mecanismos propostos para ilustrar arelação entre ganho de peso e HAS dizem respei-to a uma maior atividade simpática, aumentan-do o débito cardíaco e a resistência vascular sis-têmica. Tais alterações na hemodinâmica cardi-ovascular resultariam em mudanças nas cifraspressóricas no sentido de elevá-las.

Uma disfunção vascular caracterizada pelarigidez arterial ou uma dilatação endotelial vas-cular prejudicada também comprometem os va-lores pressóricos. O ganho de peso também au-menta a resistência à insulina que por sua vez é

fortemente associada à elevação da pressão arte-rial em jovens19.

Embora o embasamento fisiológico pertinen-temente ampare a existência de uma ligação en-tre obesidade e níveis alterados de PA, a literaturanem sempre adula tal perspectiva remetendo as-sim a situação inconclusiva no que diz respeito auma visão de causalidade.

A presente revisão foi capaz de identificar ainexistência de associação entre obesidade e PA,bem como, associação negativa entre as referi-das variáveis em alguns estudos.

Kelishadi et al.34 encontraram associação ne-gativa entre circunferência do quadril e PAD. Po-rém, considerando que na razão cintura quadril,a circunferência do quadril é o divisor, pode-seimaginar que quanto maior a circunferência doquadril, menor seria o valor da razão cinturaquadril. A razão cintura quadril é uma medidavalorizada dentro do contexto da avaliação dadistribuição da gordura corporal, e valores aci-ma dos seus níveis de corte já foram apontadoscomo preditores de hipertensão e distúrbios car-diometabólicos51. Antagonicamente a tal perspec-tiva, Moussa et al.42 não observaram qualquertipo de associação significante entre tal variável eníveis de PA (p > 0,05), ainda, Burgos et al.40

observaram associação negativa entre razão cin-tura quadril e PAS e PAD, mesmo que fraca, areferida associação mostrou significância (p <0,05) o que conduz a um olhar mais reflexivosobre tal variável antropométrica.

Tais resultados até agora relatados encami-nham a uma reflexão mais profunda e crítica emrelação à concepção hegemônica, defendida poralguns autores, no que diz respeito à visão deobesidade como importante fator de risco paradoenças cardiovasculares52. Não desprezando taldiscurso, nem objetivando de forma alguma dis-sertar apologicamente em relação à obesidade,não se pode desprezar que alguns indícios apon-tados por nossos resultados mostram que emalgumas pesquisas tais associações não aconte-cem, ou ainda, se mostram negativas, o que levaa repensar cautelosamente sobre o enfoque cau-sal pregado incessantemente sobre tal relação pelaliteratura científica.

Quanto aos métodos utilizados para avaliarobesidade, todos os estudos empregaram o IMC,sendo também utilizado o índice de Rohrer, cir-cunferência da cintura, circunferência do qua-dril, peso, razão cintura/quadril, percentual degordura corporal, somatório de dobras cutâne-as e razão entre dobras cutâneas. Interessantesalientar que dos estudos que utilizaram dobras

15 victor ok.pmd 5/3/2014, 12:23811

812C

orrê

a N

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VG

, Pal

ma

A

cutâneas11,12,26,27,35,40,50, três fizeram uso das mes-mas dobras26,40,50, e dois utilizaram apenas a do-bra do tríceps27,35, os demais não acordam nasdobras cutâneas utilizadas. O presente quadroparece contextualizar a inexistência de uma pa-dronização de protocolos para aferição da com-posição corporal. Além disso, outras implicaçõespesam sobre tal medida, como a dificuldade desua realização em sujeitos obesos, e a difícil re-produtibilidade de tal mensuração53. Deve-setambém destacar que o IMC foi a única medidautilizada em todos as investigações para tratarobesidade, as outras foram diversas vezes apli-cadas para identificar padrões de distribuição degordura corporal.

Estudos epidemiológicos lançam mão costu-meiramente do IMC para investigar obesidade esobrepeso, dada a sua facilidade de medição43,53.Tal índice é usado independente da faixa etária, eencorajado como manobra para avaliação deobesidade em crianças e adolescentes54. Sua rela-ção com morbidade e mortalidade, ainda é algu-mas vezes ratificada55. No entanto, associaçõesentre níveis de massa corporal e mortalidade pa-recem um tanto quanto nebulosas e em algumassituações, ainda, meramente especulativas56. Emum grupo de indivíduos hipertensos apontadospor Uretsky et al.57, por exemplo, a obesidade,classificada pelo IMC, apresentou efeito protetore não deletério no que diz respeito a condições demorbidade, bem como mortalidade, ilustrandoassim um paradoxo se levarmos como via de re-gra o discurso hegemônico existente sobre a rela-ção sobrepeso, morbidade, mortalidade.

Outras críticas pesam sobre tal índice, já queele não considera o fracionamento da composi-ção corporal no que se refere à diferenciação entremassa gorda e massa corporal livre de gordura, oque o torna um instrumento capaz de não rara-mente falhar ao classificar determinadas popula-ções, por exemplo, aquelas com um alto padrãode atividade física58-60, além disso, as diferentescurvas de percentil utilizadas para classificar osvalores de IMC, muitas vezes dificultam a discus-são específica de resultados de diferentes estudos.

Sendo assim, embora a facilidade de coletado IMC seja indiscutível, deve-se pesar suas van-tagens e desvantagens antes de categorizar de for-ma quase totalitária sua aplicação em estudosque mensuram obesidade. Talvez o desenho doestudo, muitas vezes seja o determinante maisrelevante na escolha do IMC como método deanálise da obesidade devido mais a viabilidadede tal medida, do que suas qualidades científicaspara identificar excesso de gordura corporal.

No entanto, fugindo do âmbito da específicaclassificação de obesidade, e dos fracionamentosda composição corporal, talvez o IMC tenha efi-cácia em mensurar excesso de massa corporal e,assim, essa variável seria uma útil ferramenta naassociação de IMC com padrões pressóricos emadolescentes. Ma et al.61 parearam uma amostrade 13.972 indivíduos entre sete e dezoito anos,por peso e altura, sendo assim, o pareamentotambém foi efetivo no que diz respeito ao IMC,porém, o percentual de gordura diferia de formasignificativa. O mesmo pareamento foi feito com5.103 indivíduos entre sete e dezoito anos, porémdessa vez com diferença significativa no que dizrespeito à circunferência de cintura. Os resulta-dos apontaram que os padrões pressóricos in-dependiam do percentual de gordura e da cir-cunferência de cintura, sendo muito semelhantese em alguns momentos sem diferença significati-va do maior para o menor quartil das citadasvariáveis. Os autores levantam a hipótese de quea massa magra e a gordura podem possuir simi-lar impacto na PA de indivíduos dentro de talcontexto etário.

Pode-se também notar uma tendência no in-teresse em se estudar tais associações na linhatemporal, tendo um abrupto aumento no nú-mero de estudos publicados sobre o tema na se-gunda metade da ultima década dos anos inves-tigados (2008-2012). Tal fato pode refletir a crençahegemônica no aumento de peso, e nas conseqü-ências de tal ocorrência advogadas piamente pelaliteratura62, o que pode direcionar a uma ideia deepidemia e a um constructo de pânico moral.Flegal et al.63 abordam a questão conceitual de seassociar obesidade ao termo epidemia, e deixamclaro que embora a obesidade possa estar emparte dentro do contexto epidêmico, não existeuma definição exata para o que seriam níveisnormais de obesidade na população, e pela faltada quantificação de tal dado, seria impreciso etalvez precipitado o julgamento da questão daobesidade como epidemia. Tal termo muitas ve-zes é empregado de forma metafórica, porémperigosamente interpretado de maneira literal.Antes que se empregue com propriedade o ter-mo epidemia em tal situação, deve-se pesar ou-tras referências literárias que encaminham a re-flexão de tal campo, remetendo assim, a incerte-za do conhecimento56.

Atividade física e pressão arterial

Fisiologicamente, a atividade física parece semostrar como tendo interessante impacto na ate-

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nuação das respostas simpáticas, da resistência àinsulina e das disfunções endoteliais cardiovascu-lares. Tal efeito do exercício se caracteriza por di-minuição da frequência cardíaca e por consequ-ência do débito cardíaco, e também por uma di-minuída resistência vascular sistêmica. Sendo as-sim, essas alterações na dinâmica cardiovascularpodem incidir nos valores da pressão arterial19.

A manutenção dos níveis pressóricos eleva-dos cronicamente remodela a parede arterial dacarótida a favor de um enrijecimento. Tal carac-terística torna os barorreceptores menos sensí-veis, já que os mesmos respondem em favor dahomeostase pressórica através da distensão des-ses vasos64. Acredita-se que o exercício físico au-menta a sensibilidade dessas estruturas atravésde uma maior sensibilização do nervo depressoraórtico, via diminuição da atividade simpática,além de seu efeito direto sobre as respostas auto-nômicas capazes de antagonizar o enrijecimentoarterial como já foi anteriormente exposto65.

Interessantemente, embora o presente discur-so de mecanismos fisiológicos enrobusteça a cre-dibilidade acerca do impacto da atividade físicasobre padrões pressóricos, a literatura não é con-sensual em relação a tais respostas no que dizrespeito aos adolescentes2. Os resultados da pre-sente revisão parecem ratificar tal conflito literá-rio, não evidenciando de forma majoritária, in-dícios de uma associação negativa entre as res-pectivas variáveis como sugere o pensamentohegemônico.

Os resultados também sublinham a inexis-tência de uma padronização no que tange aosmétodos de mensuração do nível de atividadefísica, com um grande número de investigaçõessequer informando a respeito da validade ou re-produtibilidade de seus instrumentos para talcoleta.

Validar medidas subjetivas de atividade físi-ca, ainda é uma questão que se defronta contraoutro problema ainda maior, que diz respeito àinexistência de um padrão ouro adequado e con-sensual, com o qual questionários e entrevistaspudessem ser confrontados para análise de suasrespectivas validades66.

A discussão literária entre tais estudos se tor-na difícil tarefa. A falta de padronização de ins-trumentos de medida em relação à atividade físi-ca, e a subjetividade ilustrada em tais medidas,sublinham tal situação67.

Também vale destacar, que os estudos men-suram atividade física e sedentarismo muitas ve-zes de formas diferentes, o que leva a reflexãosobre o conceito de sedentarismo. Seria tal vari-

ável um nível insatisfatório de atividade física?Seria tal variável uma medida associada a certoshábitos de vida? Se conceituar sedentarismo édifícil, atribuir relações causais, na esfera da saú-de, a tal termo é ainda mais complexo. A falta deum conceito preciso e científico para o termo se-dentarismo, talvez seja a gênese de discursos tãodicotômicos.

Mais uma vez, foi observada uma tendênciatemporal de aumento quantitativo nesse tipo deinvestigação na segunda metade da ultima déca-da dos anos cobertos pela presente revisão (2008-2012). Embora uma crença no aumento do se-dentarismo devido aos avanços e facilidades tec-nológicas da sociedade contemporânea68 possaser o pressuposto estímulo para tal acontecimen-to, espera-se que baseado nas fragilidades con-ceituais e mensuráveis do que seja sedentário, jáantes discutido, tal questão seja objeto de refle-xão e não de rotulação.

Tratar de sedentarismo e de mudanças dehábito de vida é algo muito mais complexo doque pode parecer, tal discussão extrapola as esfe-ras biológicas, quantitativas e individuais. Limi-tar-se a tais esferas seria uma forma cética e re-ducionista de apreciar tais fenômenos. Caracte-rísticas qualitativas e coletivas deveriam ser leva-das em consideração em tal contexto, esclarecen-do assim que a mudança de tais hábitos pode seruma tarefa não tão simples. Fatores psicosso-ciais ou demográficos deveriam ser levados emconsideração toda vez que tal discussão fosseobjeto de reflexão. Tais fatores, muitas vezes des-considerados, parecem exercer influência sobre aprática de atividade física, ratificando-se que, emadolescentes, a rede social merece especial aten-ção no que toca a influência no estilo de vida69.

Pressão arterial

Levando em conta que o nível pressórico é odesfecho de interesse da presente revisão, torna-se relevante pontuar algumas considerações per-tinentes a tal variável.

Dezesseis estudos utilizaram o método aus-cultatório de aferição da PA23,25,27,31- 35,37,38,40,42-

44,46,50, nove artigos mensuraram a PA com o mé-todo automático11,24,26,28,29,30,45,48,49, Salvadori etal.39 realizaram uma medida manual e duas emaparelhos automáticos, considerando como va-lor pressórico para seu estudo a média das três.Candido et al.47 lançaram mão da média de trêsmedidas realizadas em aparelho automático.Quando tal média excedia o valor do percentil 90para classificação da PA, eles então aplicavam o

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método auscultatório. Um estudo utilizou regis-tros médicos prévios41, Ribeiro et al.12 e Forrest eLeeds35 não descrevem claramente em seus mé-todos qual tipo de instrumento usou para aferira PA.

Ainda que a maioria dos estudos tenha utili-zado o método auscultatório, os nove estudosque fizeram suas mensurações com aparelhosautomáticos, se localizam na ultima década dosanos da busca da presente revisão – 2002/2012 –, tal constatação pode sugerir um crescente apre-ço por tal método nos últimos tempos. Esse tipode medida tem algumas relevantes vantagens talcomo a eliminação do viés do observador. Valemencionar ainda que o método auscultatóriopode ter fatores complicadores em determina-das populações, como por exemplo, em crian-ças, quando o desaparecimento dos sons de Ko-rotkoff, pode não ocorrer70, fazendo com que oobservador tenha que possuir bastante sensibili-dade na identificação das mudanças de fases dossons de Korotkoff. A praticidade dos instrumen-tos automáticos, principalmente quando se tra-ta de estudos epidemiológicos de amostras re-presentativas, que na maioria das vezes são com-postos por um n amostral de tamanho conside-rável, também evidencia a interessante estratégiado uso de tais aparelhos.

Quanto à forma de classificação da PA, as re-comendações são que se leve em consideração opercentil para altura, idade e sexo específico emindivíduos até 17 anos3, porém, cinco artigos28,42,43,45,50, usaram valores de corte bruto para clas-sificar sua amostra em relação aos níveis pressó-ricos, mesmo tendo em seu grupo amostral sujei-tos com menos de 17 anos. Gaya et al.48 dividiramos sujeitos de seu estudo em quartis com base nosvalores pressóricos, categorizando como hiper-tensos indivíduos no ultimo quartil, e os demais,como normotensos. E ainda, Forrest e Leeds35 eSaha et al.38 não esclarecem a respeito dos meiosutilizados para classificar seu grupo amostral noque diz respeito às cifras pressóricas.

Apenas dois estudos23,49 mediram a PA emmais de uma ocasião. A literatura aponta, que amedida da PA em dias distintos, pode trazer valo-res mais fidedignos da citada variável, levando,muitas vezes, à redução quantitativa da prevalên-cia de HAS70. Talvez a dificuldade de uma amos-tra bem comprometida, assim como, muitas ve-zes, o difícil acesso à determinada população, fa-çam com que a medida da pressão arterial emuma única ocasião seja a estratégia mais viável,embora isso possa comprometer os achados.

Medidas associativas

Local de destaque em estudos que envolvemmedidas de associação é ocupado pela escolhados testes estatísticos, que muitas vezes, se feitode forma equivocada, pode gerar ou até mesmosustentar hipóteses que descaracterizam a reali-dade quantitativa das variáveis investigadas.

Dentro dessa linha de raciocínio, Freedmanet al.32 apontam que os testes de correlação, mui-tas vezes utilizados entre exposição e desfecho,como mostra a presente revisão, não refletemmedidas epidemiológicas como riscos ou chan-ces, que podem não ter um caráter linear.

Ainda, entre as medidas de associação de cu-nho epidemiológico, alguns cuidados devem sertomados de acordo com o delineamento investi-gativo.

Observa-se nesta revisão a predominância deestudos transversais, e nos mesmos na grandemaioria, a utilização do Odds Ratio. Tal medida,em casos que o desfecho não é raro, pode supe-restimar os valores associativos. Porém, quandoa prevalência da doença é pequena na populaçãoestudada, a Odds Ratio parece se assemelharmuito com a Razão de Prevalência71. Assim sen-do, acredita-se que, em eventos raros, ambas asmedidas refletem resultados semelhantes, e quan-do o evento é comum ocorre uma superestima-ção por parte da Odds Ratio, portanto, pareceprudente a escolha da Razão de Prevalência comomedida associativa em estudos transversais, po-rém essa reflexão não se exemplifica na práticaatual das análises estatísticas.

A solução de tal problema não é simples. Poisse a prevalência do evento pode ter influênciasobre a medida estatística utilizada, é de sumaimportância o conhecimento de tal dado antesda manipulação numérica das estimativas amos-trais. Pois bem, a maioria dos estudos não dis-cursa a respeito do cálculo amostral utilizadopara compor a amostra, e, assim, sem uma in-formação probabilística, se faz inviável a rotula-ção de desfecho raro ou desfecho comum.

Outro problema estatístico é a criação depontos de corte ou índices internos aos própriosestudos32, tal fato impossibilita muitas vezes acomparação entre investigações.

Considerações finais

Um pensamento hegemônico parece nortear su-bliminarmente o conceito contemporâneo da

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apreciação entre certas exposições e desfechosrelacionados à saúde.

Na presente revisão, teve-se a obesidade e aatividade física como tais exposições, e os níveispressóricos como desfecho. O paradigma domi-nante aprecia tais ocorrências na direção de umavisão deveras causal entre baixos níveis de ativi-dade e valores pressóricos anormais, e obesidadee valores pressóricos anormais. Via de regra, taldiscurso, engenhosamente replicado e ratificado,merece olhares mais críticos e questionadores,antes da passiva aceitação de tais informações.

Pôde-se identificar na presente busca, que amaioria dos artigos que estudam tais relaçõestem caráter transversal, apenas uma investiga-ção25 conduziu um desenho longitudinal. Embo-ra tal estudo tenha restringido sua amostra aosexo feminino, permitindo poucas extrapolaçõesdentro do presente contexto investigativo, a rele-vância que tal delineamento denota no parecerde associações, merece destaque na apreciaçãode seus resultados. Infelizmente, talvez pela difi-culdade de seleção e seguimento de uma coortepor um longo período de tempo, a reduzidaquantidade de estudos com esse caráter impos-sibilita uma maior reflexão sobre os achados queo método poderia revelar, contabilizando muitopouco quantitativamente, tendo em vista a mai-oria avassaladora de estudos transversais.

Estudos transversais não atendem ao critérioda temporalidade. Segundo tal critério, para quehaja de fato causalidade, a exposição deve sem-pre preceder o desfecho, e no caso de estudostransversais esse tipo de informação se faz inviá-vel, visto que dados sobre exposição e desfechosão coletados em único momento. Tal critério,dentre os de Hill, é o único considerado sine quanon na análise de causa e efeito72.

No que tange aos discursos inseridos no cam-po da saúde em relação às associações, que sedestaque a necessidade de uma reflexão mais cri-tica antes da aceitação do ditado majoritário so-bre a premissa de causa e efeito. Em que pesemas considerações literárias que discorrem suaspalavras na defesa da ligação entre exposições e

desfechos, tal como obesidade e doenças crôni-cas62, outros olhares direcionam a reflexões des-contextualizadas das matrizes biológicas, porémnão menos importantes, e que dizem respeito aquanto de interesse existe por trás da dissemina-ção maciça de tais informações56.

Também é valido destacar a diversidade e afragilidade dos instrumentos utilizados para amensuração das variáveis em questão. A medidade níveis de atividade física parece por vezes semostrar metodologicamente ineficiente73. A iden-tificação de instrumentos menos subjetivos e maispadronizados poderia facilitar futuras conclu-sões em relação às referidas associações. Porém,a comunidade cientifica parece mais interessadana inserção de novos instrumentos do que napadronização das medidas. Farias Junior et al.66,em uma revisão sistemática sobre instrumentosself report para medidas de atividade física, iden-tificaram 52 instrumentos diferentes, porém ape-nas 11 foram testados mais de uma vez. Tal fatoparece transparecer um esforço maior por partedos pesquisadores em inserir instrumentos nodevido campo de intervenção, do que em testar,trabalhar, aperfeiçoar e quem sabe enfim, em al-gum momento, identificar alguma forma de pa-dronização razoavelmente aceitável.

Complexidades de ordem operacional exis-tentes no diagnóstico de determinadas variáveiscomo a HAS74, também sublinham faces pontu-ais de fragilidades no discurso hegemônico sobrevisões casuísticas.

Observam-se na presente revisão, algumasassociações negativas entre obesidade e PA, bemcomo a inexistência de associação em algunsmomentos. Em relação à atividade física e PA,também foi evidenciado em algumas investiga-ções levantadas a falta de associação. Tal quadroreforça a necessidade de se refletir sobre o enfo-que causal que se tenta atribuir às relações entreexposição e desfecho.

Por fim, que se questione a aceitação passivade paradigmas pré-existentes, diante da valoriza-ção de um olhar mais critico em relação às infor-mações e valores inseridos no campo da saúde.

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Colaboradores

VG Corrêa Neto participou da elaboração dosmétodos, busca e revisão dos estudos, análise dosresultados, revisão crítica e da redação do ma-nuscrito. A Palma participou da elaboração dosmétodos, busca e revisão dos estudos, revisão einclusão de modificações à versão final do ma-nuscrito.

AgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentosAgradecimentos

À Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoalde Nível Superior – CAPES, pela bolsa de Mes-trado de Victor Gonçalves Corrêa Neto e ao Con-selho Nacional de Desenvolvimento Científico eTecnológico – CNPQ, pela bolsa de produtivida-de de Alexandre Palma.

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Artigo apresentado em 08/09/2012Aprovado em 12/11/2012Versão final apresentada em 22/11/2012

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