Sesión del 21 de diciembre de 1951

Presidente: DR. A. BROSSA-BOSQUE

ASPECTOS PEDIATRICOS DEL PROBLEMA DEL ESTRABISMO

por el

DR. A. CASTANERA-PUEY0

ESTRABISMO es una alteración de la visión binocular, que se caracteriza porla existencia de una anomalía motora de posición o de movimiento de

los ejes, o de ambas cosas a la vez, y por una grave alteración sensorial queabarca desde la pérdida de la visión binocular simple y estereoscópica hasta ladesvalorización y supresión de la función visual de uno de los ojos, con la ins-tauración, en muchas ocasiones, de un conjunto de perversiones sensoriales,tales como las anomalías en la proyección espacial y los trastornos de los sis-temas de propiocepción.

Como puede verse, el estrabismo no es una simple desviación, más o me-nos aparente, de uno o ambos ojos en cualquiera de las direcciones posibles(convergencia, divergencia, divergencias verticales), sino que se trata de unacompleja entidad nosológica perfectamente definida y en la que la desviación,traducción casi siempre de una alteración del sistema motor circular, no es másque uno de los varios síntomas de este cuadro, quizá el más aparente para elprofano, pero en manera alguna el más importante, en la que, por el contra-rio, juegan principalísimo papel una serie de alteraciones de la visión en suaspecto sensorial

a) Pérdida de la visión binocular simple y estereoscópica, es decir, de laintegración en una sola sensación consciente de las dos imágenes en un mismoobjeto, captadas por ambas retinas simultáneamente.

b) Supresión activa de una de las imágenes, la del ojo desviado, paraevitar las molestias de la percepción de dos imágenes en dos direcciones dis-tintas.

c) Consecuencia de lo anterior es la desvalorización funcional de este ojo,que puede llegar hasta la ambliopia o ceguera y que desgraciadamente llegainexorablemente cuando el estrabismo instaurado en la infancia no es correc-tamente tratado.

d) Pérdida de la percepción del relieve y visión estereoscópica, para locual es necesaria la integración consciente de las dos imágenes retinianas que,por estar captadas bajo ángulos ligeramente distintos, son también ligeramentedispares.

e) Instauración, cuando el comienzo es anterior a los dos o tres años, deuna serie de perversiones sensoriales, cuyo objeto sería un intento de adapta-ción de lo sensorial a esta nueva situación motora y que es expresión de undesarrollo de las condiciones sensoriales en circunstancias anormales.

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Entre estas perversiones merece especial mención la instauración de untrastorno conocido con el nombre de correspondencia retinal anómala, en virtudde la cual la localización y proyección- de las imágenes en el espacio se llevaa cabo de manera diferente por una y otra retina, dando lugar a un graveconfusionismo proyeccional. Este trastorno, poco o nada conocido, es quizá lamás grave alteración sensorial que se encuentra en el estrabismo de apariciónprecoz y, por desgracia, es tal su frecuencia y tan pocas sus posibilidades detratamiento que constituye aún la verdadera sombra negra en el tratamiento deiestrábico. Relación directa con este trastorno tienen otra serie de alteracionesque rebasan la esfera puramente ocular para entrar ya en los complicados sis-temas de la orientación, posturales y de la propiocepción, con lo cual la ano-malía que en principio solamente fué considerada tímidamente como puramenteocular, puede verse cómo abarca aspectos más amplios en las esferas senso7riales.

A este complejo cuadro ocular y sensorial debe añadirse un factor nadadesdeñable, que se halla en un porcentaje de casos rayano al cien por cien,de alteraciones psicopáticas que, ya como factor coadyuvante en la instaura-ción del estrabismo, ya más bien a nuestro juicio como consecuencia del mis-mo, vienen a completar el cuadro del niño estrábico. Un factor neuropaticohereditario indiscutible en ocasiones, y la presencia de esta tara estética yfuncional, fácilmente percibida por el niño y sus compañeros en la edad enque se inicia la formación psíquica y mental, es motivo más que suficiente parajustificar una serie de alteraciones en el carácter y mentalidad del niño que,al ser objeto de burlas y sentirse diferente en el aspecto estético y funcionalse siente retraído, o, por el contrario, se convierte en un verdadero 'torbellino.

Una extensa gama de caracteres puede hallarse entre estos niños, y nues-tra experiencia quirúrgica y terapéutica ya un tanto numerosa, nos permiteafirmar categóricamente que las modificaciones en el carácter que se aprecianen niños que se han visto libres de tal defecto, es en ocasiones sorprendentey perfectamente acusados por los padres y parientes del niño. El estrabismocomo origen de un proceso psicopático que repercutirá indefectiblemente enla edad adulta es en general poco considerado. La conversación con personasadultas que de pequeños padecieron esta alteración, demuestra bien a las cla-ras cuán grave es la persistencia de este trastorno en la época escolar, laimportancia que para el niño tiene, y que nos confirma una vez más en todossus aspectos la creencia de que, aunque sólo fuera por esto, sin esperar otroresultado, vale la pena liberar a los niños de este desagrable defecto.

Frente a este concepto en que se enfoca de manera amplia el cuadro ge-neral y ocular del paciente estrábico, existe un criterio muy arraigado aunen nuestra patria, no solamente entre el público, sino también en ampliossectores de la clase médica, de que el estrabismo no es más que un problemade posición de los ojos que, por circunstancias las más de las veces indeter-minadas, han perdido su paralelismo, y para los que el complicado dramasensorial y afectivo, o pasa desapercibido e ignorado, o se considera como unhecho consumado imposible de modificar. Este criterio, justificado en ciertomodo, explica la actitutd adoptada, la creencia mantenida de que se trata sim-plemente de un problema estético a resolver en la adolescencia mediante unaintervención quirúrgica anodina. Craso error que se paga con la pérdida de

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la visión binocular siempre y con la ambliopía o ceguera práctica de un ojolas más de las veces !

Es preciso llevar a cabo un análisis retrospectivo en los conocimientosdel estrabismo para hallar una explicación, no sólo a este concepto tan pobrey restringido, sino también al gran valor que, en contraste, se concede pordeterminadas escuelas oftalmológicas a este importante capítulo de la Oftal-mología. Es efectivamente paradógico considerar que, así como para llevar acabo la salvación más o menos completa de la visión en un ojo cataratoso,glaucornatoso, o afecto de cualquier otra afección ocular grave en un ancianocuya vida activa está ya terminada, el oftalmólogo y el clínico recurren a todaclase de medios, incluso quirúrgicos y heroicos para devolver una visión útila este ojo caduco ; en cambio, es dable ver cómo se cruzan de brazos, negandoincluso toda entrada a modernos recursos para obtener la recuperación de lavisión en un niño que tiene toda la vida por delante.

Han transcurrido muchos arios desde que PAULUS AEGINETA, en 650, in-tentaba la curación de los estrábicos con el uso de unas mascarillas adaptadasa la cara del enfermo a modo de disfraz carnavalesco, con lo cual, tras noconseguir resultado alguno como es lógico, venía a empeorar todavía más el yalamentable aspecto ocasionado por la bizquera. Pertenecen también a estaetapa una serie de autores y métodos seudocientíficos y curanderiles para com-batir los malos espíritus y humores, supuestos causantes del estrabismo.

Es necesario remontarse al siglo pasado y principicios del actual paraencontrar ya una serie de estudios verdaderamente científicos. WORTII, crea-dor de las teorías sobre la fusión, DONDERS, con su interpretación del estra-bismo por trastornos de la acomodación, JAvAL, MADDOX, etc., señalan elcomienzo de una época científica. No obstante, y a pesar de que estos magní-ficos estudios constituyen el substrato de los modernos conceptos, los resul-tados prácticos obtenidos de acuerdo a lo formulado por estos geniales inves-tigadores, en el aspecto sensorial, resultaban siendo en la mayoría de los casostan pobres COMO los que lograba AEGINETA COI1 SUS caretas y CHEVALIERTAYLOR con sus tretas curanderiles en el siglo xv.

Las posibilidades de estudio de las condiciones sensoriales, muy limi-tadas por la insuficiencia de medios adecuados casi siempre fuera del alcancedel oculista práctico, hizo considerar a éste los trastornos sensoriales como per-tenecientes al reino de lo puramente experimental y especulativo. El desco-nocimiento de la fisiopatología de la visión binocular, fruto lógico de laimposibilidad de experimentación, y la pobreza de resultados prácticos, jus-tificaba plenamente el abandono sin lucha, cada vez más completo, del pro-blema sensorial del niño bizco, limitando entonces todas sus actividades tera-péuticas a combatir el trastorno de posición identificado con el aspecto esté-tico, y limitándose en lo sensorial a la prescripción de gafas casi nunca antesde la edad escolar, a tímidas oclusiones del ojo fijador no siempre indicadasy casi siempre insuficientes, y, si con ello no venía por sí sola una curación,prescindir por completo de lo sensorial y diferir para la adolescencia la solu-ción quirúrgica del problema motor o de estética, que puede satisfacer losdeseos del paciente o de sus familiares, pero en manera alguna contentarnuestro deseo de perfección y acallar nuestros pensamientos.

Por otra parte, al abordar el aspecto motor, imbuidos muchas veces de'doctrinas unilaterales que sólo pueden explicar determinados casos, y por las

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mismas razones de desconocimiento o mala interpretación de la fisiopatologíamotora, la cirugía del estra.bismo, único recurso contra los procesos motores,era acometida de forma harto empírica, ciñéndose siempre a determinadas téc-nicas según el gusto, costumbre o escuela, pero sin ninguna razón justificada-(al menos aparente), haciendo que los resultados, incluso los puramente cos-méticos, no fuesen lo buenos que era de desear. La irregularidad de resul-tados hizo que se atribuyese a deficiencias de técnica lo que no debe acha-carse más que a cuestiones de patología quirúrgica y fisiopatología. En general,todas las técnicas, de las infinitas que se han creado (y puede decirse (pie nohay oculista que en una noche de insomnio no haya ideado una), son buenassiempre naturalmente cine no representen un auténtico vandalismo quirúrgico,siempre que su indicación sea hecho correctamente y de acuerdo con las con-diciones funcionales de cada caso. Por lo tanto, no puede haber un métodostandard de intervención aplicable a todos los casos.

Convencidos pues de la casi imposibilidad de resolverla acertadamente,calificada por MALBRAN de tragedia sensorial, y de que solamente una correc-ción con fin puramente cosmético podía llevarse a cabo, era lógica la actitudde espera en el tratamiento quirúrgico para acometerlo en la adolescencia. Porotra parte, la necesidad de llevar a cabo la intervención en la infancia bajoanestesia general en casi todos los casos, y dado el estado en que está espe-cialidad se hallaba hace unos cuantos años, justifica plenamente- la abstenciónde la cirugía en la infancia para sólo obtener un resultado estético que puedealcanzarse sin ningún peligro en la edad adulta llevando a cabo la intervenciónbajo anestesia local.

Todas estas son, a nuestra manera de ver, las razones que han podidojustificar la conducta seguida de prescindir casi por completo de tratamientosfuncionales y de diferir la corrección operatoria de los trastornos motores oestéticos a la adolescencia o edad adulta. Otras consideraciones, tales como eltemor de que al llevarse a cabo el desarrollo anatómico del macizo facial pu-diera alterar la posición relativa de los ojos, están desprovistas de fundamentocientífico, ya que la posición relativa de los ejes de las órbitas y de los ojosno se modifica sensiblemente desde el nacimiento.

Frente a esta actitud, ha surgido en estos últimos años en un grupo cadadía más numeroso de escuelas, a la cabeza de las cuales están indiscutiblementelas inglesas de LYLE y JACKSON, y las norteamericanas de SCOBEE y SPAETH,una tendencia diametralmente opuesta. Se han sometido a minuciosos estudiosy experimentaciones los problemas de la visión binocular en su aspecto prác-tico. Se ha tratado de considerar como primordial el aspecto sensorial, lavisión, y como puramente accesorio lo motor. Han experimentado un asom:broso perfeccionamiento los aparatos y recursos técnicos de exploración y tra-tamiento, culminando por la creación de magníficos amblioscopios, estereosco-pios, etc., por desgracia casi totalmente ignorados en nuestra patria y, desdeluego, prácticamente inasequibles, y que constituyen la base de la modernaortóptica. Se han creado escuelas especialmente dedicadas a resolver, no sola-

, mente el problema ocular en todos sus aspectos, sino también el no menosimportante del psiquismo y desarrollo de las condiciones mentales infantiles.Gracias a estos nuevos elementos, se ha hecho posible la adaptación de lostests de examen a las posibilidades de las mentes de los niños, lo cual permite

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llevar a cabo exploraciones subjetivas en edades a veces inferiores a los cuatroarios, con lo que las posibilidades de conocer la verdadera situación sensorialy de acometer su tratamiento médico aumentan notablemente.

Finalmente, se ha modernizado el estudio de las condiciones motoras, noen el sentido de modificar los conceptos clásicos, sino más bien en el de hallarlesuna aplicación práctica, sobre todo en el conocimiento y diagnóstico de alte-raciones motoras, tales como paresias y trastornos inhibicionales que, ciñén-dose solamente al estudio de los conceptos clásicos, difícilmente podían serconocidas. Gracias a estos nuevos métodos exploratorios, perfectamente posi-bles en edades extremadamente precoces, se llega actualmente al diagnóstico deparesias y trastornos puramente funcionales (espasmos y contracturas) en unporcentaje de casos que rebasa el 6o por roo de los estrabismos aparecidos enla infancia. La creencia de que los estrabismos paralíticos o de origen motoreran raros en la infancia no tiene razón de ser, ya que, como decimos, existeun indiscutible predominio de trastornos motores que, ya por sí solos o enunión de trastornos de otra índole (acomodativos o sensoriales), son los verda-,deros responsables de la instauración del estrabismo en la infancia. El cono-cimiento de la existencia de estas paresias o parálisis que evolucionan favora-blemente hacia una simple paresia, en un músculo determinado, y que pro-vocan indefectiblemente trastornos secundarios en otros músculos que tienenuna relación funcional de agonisrno o antagonismo, hace que quede ya lógica-mente sentada la intervención quirúrgica, prescindiendo de los criterios arcai-cos de someter a capricho a refuerzos o debilitamientos de músculos al azar opor secuela.

Por el contrario, la cirugía se acomete hoy día con el criterio de actuarsobre el músculo o músculos que primitivamente fueron los causantes del des-equilibrio, reforzándolo o debilitándolo según sea su trastorno y actuando aposteriori sobre los músculos afectados secundariamente. En ocasiones, estotrae consigo la necesidad de llevar a cabo la corrección de los trastornos mo-tores en una, dos o tres etapas que cuando se practica en la edad adulta noes necesario, pues todas las alteraciones motoras han adquirido carácter orgá-nico, con lo que todos los músculos se hallan afectados por igual sin que sepueda distinguir entre trastornos primitivos y secundarios.

Todas estas razones han llevado a los anglosajones a casi desglosar de laOftalmología en general este capítulo, constituyendo ya en los citados paísesuna auténtica especialidad, aunque, como es lógico, no con la autonomía quepuede tener cualquiera de las especialidades actualmente definidas, creándosecon ello centros de ortóptica con carácter oficial en donde únicamente se con-sideran estas cuestiones. No existe en España ninguno de estos centros ortóp-ticos verdaderamente magníficos, aunque tenemos la convicción de que eloftalmólogo práctico puede resolver con éxito los problemas del estrábico,siempre que esté dotado de los elementos considerados actualmente como im-prescindibles.

Como puede verse, el estrabismo ha dejado de ser una simple desviaciónpara constituirse en uno de los más apasionantes y complejos problemas de laOftalmología de la infancia.

Veamos ahora, en forma esquemática, algunos conceptos de interés, nosólo para el oftalmólogo, sino también para el médico práctico y pediatra.

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El problema social que plantea el estrabismo es quizá uno de los motivosque nos han inducido a traer a esta docta SOCIEDAD estos comentarios, conel ánimo de imbuir a todos de la necesidad de eliminar, por incorrecto, eseconcepto de que el estrabismo es un problema de solución quirúrgica en laadolescencia o de que la Cirugía es la única forma de tratar un estrabismo.La Cirugía es en el estrabismo un recurso indispensable para tratar las alte-raciones motoras que no han podido ser compensadas o neutralizadas mediantela reeducación de las condiciones sensoriales y de fusión, y que, como el restode las etapas del tratamiento, debe llevarse a cabo naturalmente a la mayorprecocidad posible, pero lo fundamental, lo verdaderamente importante es larecuperación o reeducación de buenas condiciones sensoriales de Visión, defusión y de proyección espacial, lo cual no se logra con la Cirugía, sino conel tratamiento ortóptico instaurado tan pronto como el niño es capaz de res-ponder e interpretar los tests, cosa que, en general, ocurre alrededor de los4 años, aunque con cifras variables dependientes del grado de desarrollo ycapacidad mental de los pacientes. En este caso, la Cirugía constituye unescalón del tratamiento que se iniciará siempre que ello sea posible, despuésde haber logrado la normalización sensorial, y sólo ante el fracaso de estoestamos autorizados a iniciar la Cirugía sin tratamiento ortóptico previo.

Estas y otras razones ya apuntadas entre otras muchas son las que de-ben ser tenidas en cuentra por el pedriatra que, por ser el primero que sepone en contacto con estos pacientes, debe ser el principalmente quien debedeshacer el arcaico criterio antes señalado, persuadiendo a los familiares delniño de que, en realidad, se trata de una grave alteración que debe ser corre-gida totalmente, en su aspecto sensorial y motor, a ser posible al, comienzode la edad escolar. Esto, que no es ya problema en muchos países en dondees común que los padres lleven a.. los niños en esta edad a los citados centrosortópticos, es todavía aquí una de las mayores dificultades con que se tropieza,resultando a veces sumamente difícil convencer a los padres de la urgente ne-cesidad de solventar el caso de su hijo.

Desde un punto de vista etiológico, las causas del estrabismo se cataloganen tres grupos : motoras, sensoriales y centrales o de coordinación.

Entre las causas motoras, excepción hecha de un reducido número decasos debidos a malformaciones congénitas de la órbita, de los músculos o decontenido de la órbita, o a anomalías en la posición de los ojos en ella, lagran mayoría de los estrabismos debidos a causa motora están producidos portrastornos en el funcionamiento de los músculos, entre los cuales tienen unpapel preponderante las parálisis, paresias, y, en menor grado, los espasmosy contracturas.

Estas parálisis, que en general evolucionan favorablemente quedando sola-mente ligeras paresias, y los pequeños trastornos paréticos genuinos, fueronconsiderados en un tiempo como de excepción en el niño, constituyendo el tipomás frecuente de estrabismos aparecidos en la edad adulta. Por el contrario,en la actualidad está perfectamente demostrada la extraordinaria frecuenciade estos trastornos por déficit parcial y que reconocen las más variadas etio-logias, siendo las más importantes las paresias obstétricas, las producidas porenfermedades a virus de la infancia, y otras de origen indeterminado. En lasmás recientes estadísticas se considera que un 55 a 65 por ioo de estrabismostienen en su origen un trastorno motor que ya por sí solo o más frecuentemente

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acompañado de otra cualquiera alteración sensorial o de coordinación ha pro-ducido la ruptura de la fusión y el estrabismo.

El hallazgo de estas pequeñas paresias musculares, antes ignoradas, esuno de los frutos más evidentes de las modernas técnicas de exploración, yaque, si tenernos en cuenta que un músculo ocular tiene en general de 50 a 100veces más potencia de la que en realidad necesita, es lógico que, aunque sehalle ligeramente paresiado, podría llevar a cabo su función. Es por el desequi-librio de fuerzas aparecido entre este músculo y su yunta (músculo que tieneigual acción en el otro ojo) por el que se lleva a cabo el diagnóstico de estaspequeñas paresias.

Las alteraciones sensoriales como causa de estrabismo son mucho más ra-ras, y, en general, aunque todos aquellos procesos que impidan la visión deun ojo en la primera infancia pueden dar lugar a la aparición de un estra-bismo, si no coexisten otros trastornos, tales como un exceso de convergenciao algún pequeño trastorno motor, las alteraciones sensoriales por sí solas noprovocan la desviación de los ejes oculares. Lo que ocurre simplemente esque al quedarse los ojos libres, sin fusión que los ligue, tienden a situarse enla posición de reposo relativo, es decir, tienden a irse hacia la divergencia o,si existe un exceso de convergencia, se van hacia esta situación. Todas las.alteraciones de córnea, cristalino, vítreo, retina, nervio óptico, vías ópticas,centros corticales y de asociación que pueden impedir la visión de uno de losojos se hallan englobadas en este tipo de causas del estrabismo.

En franca oposición a la rareza de los estrabismos de origen sensorial,las alteraciones sensoriales aparecidas en el niño estrábico como consecuenciadel estrabismo son casi la regla, pudiendo decirse que desde el mismo mo-mento en que se inicia el estrabismo, sea de la causa que sea, 'se inician unaserie de trastornos sensoriales que serán tanto más graves cuanto más jovensea el enfermo y cuanto más tiempo dure su bizquera. Unicamente cuando elestrabismo se inicia pasada la edad del desarollo de la visión, o sea pasadoslos to años, es decir, en los que se catalogan ya como estrabismos de la edadadulta, no se presentan trastornos sensoriales ni desvalorizaciones de uno ode los dos ojos. En estos casos la única alteración es motora y, por consi-guiente, el tratamiento exclusivo el quirúrgico.

Entre los obstáculos centrales y de coordinación causantes del estrabismo,hay una extensa gama de procesos patológicos que escapan de la esfera ocu-lar y entran de lleno en el campo de la Neurología, mereciendo especial men-ción las originadas por procesos inflamatorios de la base, y toda la complejaserie de trastornos que pueden afectar de forma exclusiva o no a los núcleosde los nervios oculomotores, así como a los centros de coordinación, de laconvergencia y el hipotético de la divergencia.

Una causa del estrabismo, que por su notable frecuencia merece ser con-siderada aparte, es la representada por alteraciones en exceso o defecto delmecanismo de acomodación-convergencia. Es tan frecuente la hipermetropíaen la infancia, casi la regla, lo que exige un esfuerzo de acomodación y simul-táneamente un exceso de convergencia, que fué el motivo por el cual DONDERSformuló su clásica teoría del origen acomodativo de los estrabismos. ha hiper-metropía, que se encuentra en un So por Too o quizá más de los niños antesde los 8 arios, es la que en principio hizo atribuir a este trastorno la causa

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única del estrabismo, con la alegre suposición de que al ser el estrabismoproducido por un exceso de acomodación, la simple corrección de la ametropía.podría solucionar definitivamente el problema. Los resultados han venido aconfirmar que desgraciadamente no es así, pues si bien existe un reducido por-centaje que no creemos superior al 13 por Too de niños estrabicos que conel uso de cristales adecuados en edad precoz curan de su estrabismo, hay una.abrumadora mayoría que, si bien tienen este factor acomodativo en su origen,tienen además otra causa más importante del estrabismo y en este caso la-corrección de la ametropía lo único que consigue es reducir la desviación enla cuantía que corresponde al defecto de acomodación-convergencia, pero per-siste un residuo de desviación más o menos grande que no se corrige con las.gafas. Es la desviación debida a otros trastornos, en general motores, y querequerirá un tratamiento más complejo para tratar de compensarlo o, en últimainstancia, la corrección quirúrgica.

Estas hipermetropías son las que obligan al niño, en la edad en que em-piezan a jugar y observar con más detenimiento los objetos próximos, a.ejercer un exceso de acomodación para ver con nitidez en visión próxima y,•dado que la acomodación y la convergencia son dos funciones que se ejercitansimultáneamente, es evidente que este exceso innecesario de convergenciapuede llegar hasta la ruptura de la fusión y al estrabismo convergente, peroesto, como dijimos, es raro, ya que, en caso contrario, la inmensa mayoría

• de los niños serían bizcos, pues casi todos son más o menos hipermetropes,circunstancia completamente dentro de lo normal. Ahora bien, si además dela hipermetropía coexiste cualquier otro pequeño trastorno de la posición o

•de la dinámica ocular, o por tener una visión deficiente en un ojo el niñotiene una fusión muy precaria, la hipermetropía puede efectivamente ser lagota de agua que colme el vaso, es decir, la causa que desencadene el estra-bismo en un niño que tenía una. situación de visión binocular muy precaria.

Esta explicación de la coexistencia de dos o más factores en la producción•del estrabismo es actualmente considerada como la más plausible, de formaque en la actualidad se considera que el estrabismo, salvo los casos en queson puramente motores, acomodativos o sensoriales, reconoce casi siempre-un origen mixto o combinación de dos o más causas.

Seria impropio de este lugar mencionar siquiera la compleja sintomatología.de un estrabismo, aunque podemos decir que la sintomatología subjetiva pasapor lo general desapercibida por el no oftalmólogo, al menos en las primeras.etapas„ pues de ordinario los niños no acostumbran a expresar fácilmente sussensaciones, y sólo cuando rebasan cierta edad pueden exponer el hecho deque ven doble o de que ven menos con uno de los ojos. Los datos subjetivos,

, de agudeza visual, grado de supresión del ojo estrábico, posibilidades de fusiónen su aspecto sensorial y la existencia de trastornos tales como las correspon-dencias retinales anormales, son hechos que incluso resultan difícilmente apre-ciables para el oculista, si los niños no son muy locuaces y despiertos, y desdeluego casi solamente posible gracias al empleo de los modernos sinoptoros.

No obstante, existen algunos datos que pueden orientar respecto al estado•de las condiciones de visión y que pueden ser fácilmente observadas. Porejemplo, aunque como hemos dicho pocos niños manifiestan espontáneamenteque vean doble, existen algunos que para evitar la molestia que esta diplopia

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les representa, ocluyen voluntariamente uno de los ojos, lo que hacen según)manifiestan para ver mejor.

Los datos objetivos son de más fácil observación, ya que como dijimos,la desviación de los ejes visuales es el síntoma más aparente de todos. A esterespecto es interesante conocer con la mayor precisión posible algunos datosque, en el momento de la exploración definitiva, pueden servir como valiososauxiliares para llevar a cabo un diagnóstico y un pronóstico exactos. La fechaen que se inició la desviación tiene interés, ya que la aparición de ésta en edadanterior a los dos arios permite afirmar que la causa primordial del estra-bismo es eminentemente motora, pues la acomodación y la fusión difícilmentese ejercen con anterioridad a esta edad. El comienzo en esta edad permitetambién afirmar que el desarrollo de la visión se ha visto interrumpido muypronto y que, por lo tanto, las alteraciones sensoriales serán más graves. El'hecho de que el estrabismo empiece de forma rápida, brusca, hace suponer tam-bién el origen motor, en general paralítico, en tanto que el comienzo lento,intermitente, hace sospechar que el factor acomodativo juegue capital im+.portancia.

La existencia de desviaciones verticales resulta más difícil de apreciarpara el no experto, ya que estas son siempre mucho menos intensas y vancasi siempre acompañadas de desviaciones horizontales que las enmascaran.En estos casos, el llegar a conocer la existencia de una desviación vertical pri-mitiva es de vital importancia, ya que la desviación horizontal es puramentesecundaria y, en este caso, si al practicar la corrección quirúrgica se trata decorregir la desviación horizontal descuidando la vertical por ser pequeña, el'drama que sobreviene después es la más de las veces irreparable. La explo-ración de los músculos de acción vertical debe ser muy minuciosa, ya que e n .muchas ocasiones una pequeña paresia, insignificante, que si afectara a un,músculo horizontal podría ser fácilmente compensada, al afectar a un músculo,vertival u oblicuo produce en seguida una disociación y la aparición de unadesviación horizontal vicariante. Nunca podría obtenerse una buena corrección,motora si se corrige la desviación horizontal y se deja una desviación vertical'por pequeña que sea, pues así como las posibilidades de compensación en sen-tido horizontal pueden llegar hasta neutralizar io y 15 grados de desviación ensentido vertical, toda desviación superior a los 6 grados es ya imposible de-compensar normalmente.

Un síntoma muy aparente y que casi siempre pasa desapercibido es la'instauración de una tortícolis de origen ocular, que se presenta en los estra--bismos de origen paretico y paralítico. Esta desviación de la cabeza tiene.como fin el alejar los ojos de aquella posición o dirección de la mirada enla cual el músculo paréticó tiene su máxima acción, con lo que se hace posible.volver al paralelismo y, por lo tanto, a la fusión. Estas tortícolis, que en'muchas ocasiones se atribuyen por los familiares a vicios u otro origen, tienen.,claro origen ocular, siendo pues importante establecer un diagnóstico diferen--cial entre éstas y otras tortícolis de origen extraocular. A este respecto, debetenerse también en cuenta que esta maniobra de compensación puede cedercon el tiempo, por lo que es muy interesante cuando se ve por primera vez- •a un niño estrábico en el que; la desviación comenzó arios antes, el saber sial comienzo, que es cuando más aparentemente se presentan, tenía o no tor--

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tícolis y si ésta era puramente una rotación de la cabeza hacia un lado u otroalrededor del eje vertical, o si por el contrario existían también otra clase detorsiones mixtas. 'En el primer caso nos orienta en el sentido de que la des-viación será probablemente sólo horizontal. Cuando existe una torsión oblicuala participación de alguno de los músculos de acción vertical es indiscutible ydebe tenerse en cuenta al llegar el momento operatorio.

El pronóstico del niño estrábico depende en modo casi absoluto de lascondiciones sensoriales del mismo. Las alteraciones motoras son de ordinariosusceptibles de corregir quirúrgicamente y de rectificar en sucesivas interven-ciones hasta lograr un resultado prácticamente perfecto. Por el contrario, lasalteraciones sensoriales no siempre pueden ser solucionadas y en estos casosdebemos abandonar todo intento de curación total para contentarnos con lacorrección motora o estética solamente.

El tratamiento del estrabismo, tal como en la actualidad se lleva a cabo,podría ser considerado como una verdadera cadena que debe ser iniciada cuan-to antes. La edad en que puede empezarse el tratamiento del estrábico depende,en primer lugar, de la época en que se inició, aunque en términos generaleses aconsejable iniciarlo siempre cuanto antes. La única limitación que tiene esteconcepto es la posibilidad de que el nirio pueda usar las gafas y pueda inter-pretar y colaborar en los diversos ejercicios ortópticos a que debe ser some-tido. En general, las gafas se prescriben ya a los dos arios e incluso antes enalgunos casos. Hasta que el pequeño llega a esta edad poco puede hacerse,aunque la observación atenta debe seguirse con el fin de dilucidar cuál es elojo que desvía, pues sobre él recaerán principalmente los trastornos más graves

la naturaleza de la desviación, ya que en su comienzo esta desviación es*más pura. Si se trata de un caso en que el ojo desviado sea siempre él mismo,puede ya antes de los dos años iniciarse una oclusión del ojo bueno durantevarios días, con el fin de evitar la pérdida de la visión y del desarrollo delotro ojo. La atropinización del ojo bueno en lugar de la oclusión debe serllevada a cabo con mayor cautela, por los peligros que una atropinizaciónpuede llevar en estas edades y porque los efectos de la misma son muy infe-riores a los de la oclusión. No obstante, en niños muy rebeldes que no toleranla oclusión con vendaje monocular puede aconsejarse este proceder. Si, porel contrario, el estrabismo es alternante, la oclusión no debe llevarse a cabo oen su caso, para evitar otros males peores, hacerse de forma alternante.

La edad para iniciar el tratamiento ortóptico depende, como dijimos, delas condiciones psíquicas y mentales del niño, por lo que varía notablemente.No obstante, a juzgar por los casos que hemos podido ver, que rebasan los400 en nuestra consulta y en el Servicio de Oftalmología del doctor VILA-CoRoen el Hospital de la Cruz Roja, la mayoría de los niños pueden ya ser some-tidos a exploración y tratamiento ortóptico alrededor de los 4 arios y medio.Con, anterioridad a esta fecha son pocos los niños que responden adecuada-mente a los tests. Entre la citada edad y los 6 arios puede, pues, considerarsecomo la edad ideal, la edad ortóptica para llevar a cabo el tratamiento de lostrastornos sensoriales.

„ Varias etapas comprende este tratamiento, algunas de las cuales, comohemos visto, pueden llevarse a cabo incluso antes de esta edad, por no re-querir la colaboración activa por parte del paciente. Nos referimos a la oclu-sión del ojo mejor y a la prescripción de gafas que, como hemos dicho, se

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lleva a cabo con anterioridad a la auténtica etapa ortóptica de ejercicios acti-vos. No obstante, en estas edades la oclusión debe ser sometida a cuidadosocontrol, pues de la misma manera que rápidamente se recupera la visión delojo peor, también con mucha rapidez puede llegarse a la desvalorización delotro, por lo que es aconsejable un control de visión de ambos ojos al menoscada ocho días y suspender la oclusión tan pronto como se perciba síntoma dedesvalorización del ojo ocluido, pudiéndose llegar incluso a la necesidad de laoclusión alternante cuando la visión es muy semejante. La oclusión, que enprincipio se hace de forma permanente y absoluta, empieza a hacerse sola-mente a horas tan pronto como la visión alcanzada por el ojo peor alcanceun 50 por ioo de la del otro ojo.

Los ejercicios activos por medio de los aparatos constituyen actualmenteel más poderoso recurso en lucha contra los trastornos sensoriales, en íntimaasociación con el uso de gafas, cuyo objeto no es otro que el colocar a losojos en las mejores condiciones de visión, y con la oclusión cuyo fin es impedirla desvalorización del ojo estrábico, no sólo por falta de uso, sino por la su-presión refleja activa ocasionada por el dominio del otr(i.

Estos ejercicios se llevan a cabo de ordinario en sesiones de una duraciónvariable, dependiente del grado de atención del niño, y con una frecuencia tam-bién variable según la gravedad de las alteraciones. No pueden, pues, estable-cerse normas fijas en cuanto a la duración del tratamiento ortóptico, cuyasfases en esencia son las siguientes :

a) Impedir la desvalorización del ojo desviado y recuperación de la vi-sión del mismo si ésta ya ha ocurrido.

b) Una vez recuperada suficiente visión en el ojo estrábico, iniciar eltratamiento binocular, con el fin de reeducar o enseñar al niño a percibir losobjetos utilizando simultáneamente los dos ojos.

c) Combatir, si se han instaurado, las alteraciones de proyección o depropiocepción por medio de adecuados ejercicios.

d) Una vez lograda la fusión, desde el punto de vista sensorial, es decir.la posibilidad de visión binocular simple, por medio de estos aparatos o espon-táneamente, los ojos quedan enderezados, en cuyo caso el tratamiento ha ter-minado o, por el contrario, persiste un trastorno motor. En este caso la Cirugíano debe hacerse esperar, ya que si no se corrige esta anomalía motora, todo loque habremos logrado a costa de grandes esfuerzos lo perderemos en pocos días.

La corrección de la desviación por medio de la Cirugía se inicia en estemomento del tratamiento, actuando a ser posible en exclusividad sobre elmúsculo o músculos que originariamente fueron los causantes de la desviación.No obstante, como indicarnos antes, es frecuente apreciar que es un solomúsculo el que primitivamente se afectó, mientras que los otros se alteraronsecundariamente, en cuyo caso es norma de prudencia, que actualmente tiendena seguir las modernas escuelas, el actuar en una primera sesión sobre el músculoconsiderado como causante del trastorno y, tras un período de unas semanasen que se lleva a cabo la cicatrización, esperar a ver el efecto corrector de estaprimera rectificación.

Resulta totalmente imposible predecir con exactitud el grado de correcciónque se va a obtener con la rectificación sobre un músculo cuando se trata de lainfancia, ya que, por tratarse todavía de trastornos puramente inervacionales,

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los trastornos secundarios a una parálisis o paresia acaecidos en los demásmúsculos pueden suprimirse espontáneamente, con lo que no sería necesariauna nueva rectificación. Bien puede decirse que el efecto corrector de una in-tervención no lo mide el cirujano, sino ' el propio paciente o sus ojos.

En los casos en que, por tener una desviación muy grande y tratarse deestrabismos que datan de varios años, las alteraciones musculares son ya fuer-tes, se lleva a cabo no obstante una acción quirúrgica, no sólo sobre el músculo.-afecto, sino también sobre uno o dos músculos, aunque esto ocurre en no mu-chas ocasiones si el tratamiento se lleva a cabo en la infancia y precozmente.Debe pues, tenerse en cuenta este hecho, ya que puede ser motivo de sospechacl'e fracaso el que tras la primera intervención no se haya logrado un efectocompleto, como puede lograrse en la edad adulta en que la acción quirúrgicapuede ser más extensa en primera intención, sin grandes peligros de sobreco.rrelaciones.

Debe también tenerse en cuenta que la corrección que estéticamente en el.adulto puede satisfacer por completo a los pacientes, puede estar y está dehecho muchísimas veces muy lejos de la perfección que es de necesidad inelu-dible obtener en el niño cuando se persigue una buena fusión. Efectivamente, laspequeñas desviaciones verticales o de torsión que por ser pequeñas no se ven,-y sobre todo limitaciones de movimientos inapreciables para los profanos, quecon gran frecuencia podrían demostrarse en estrabicos operados adultos y es-téticamente magníficos, no pueden existir en los estrabismos operados con fin •funcional en la infancia, ya que, como hemos dicho, estas pequeñas desviacionesimposibilitan de manera total la visión binocular. Deben, pues, ser sometidas-a tratamiento quirúrgico con extrema meticulosidad, rectificando cuantas vecessea necesario hasta lograr una perfección que en lo estético no es necesario.

No obstante, no debe creerse .por esto que todos los niños deban ser so-metidos a una pesada serie de intervenciones que, por pequeñas, rápidas (infe-riores casi siempre a los diez minutos) y anodinas, no dejan de ser molestas,tanto para ellos como para los familiares. En realidad, afortunadamente un-porcentaje bastante elevado de niños que deben ser operados tienen suficiente.,con una o a lo más dos correcciones, siendo de excepción que se deba llegara más rectificaciones, en cuyo caso se trata casi siempre de trastornos verticalesque requieren más minuciosidad y perfección.

En general, cuando se trata de trastornos puramente horizontales, una co-rrección aproximada es suficiente, ya que si existen buenas condiciones senso-.riales, una vez situados los ojos en posición en que la fusión es posible, ésta, esla mejor fuerza que mantendrá a los ojos unidos ya para siempre en posicióncorrecta. Si, por el contrario, no existe fuena fusión, es decir, si se trata de una.corrección puramente mecánica, aun las más perfectas correcciones puedenverse desbaratadas, pues no existe ninguna fuerza que sujete sensorialmente alos ojos en una determinada posición, debiendo permanecer en ella solamentepor razones mecánicas que desde luego no son suficientes. Es esta una de lasmás poderosas razones para llevar a 'cabo previamente el tratamiento médicopara reeducar las condiciones sensoriales y sólo por excepción y ante el fra-caso de éste debemos someter a intervención quirúrgica a un niño, pero no paradar por terminado el tratamiento, sino para reemprender de nuevo los intentosde reeducación ortóptica.

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El tratamiento médico con ejercicios postoperatorios tiene, a nuestro modode ver, tanta importancia como el tratamiento previo, ya que con él puede lo-grarse la estabilidad binocular y la adaptación definitiva a la nueva situaciónde los ojos. Bajo ningún concepto no debe descuidarse este tratamiento post-operatorio, ya que de no hacerlo así se corre el grave riesgo de que los ojosvuelvan de nuevo a una posición viciosa.

No obstante, existen algunos casos de excepción en los que es aconsejablesometer a tratamiento quirúrgico previo a los pacientes. Son aquellos casosen que, por presentar un gran ángulo de desviación, hacen muy difícil la prác-tica de ejercicios ortópticos aun con los modernos aparatos.

Otro tipo de pacientes que también pueden someterse a tratamiento qui-rúrgico precoz, son aquellos casos en los que se ha diagnosticado una corres-pondencia retinal anómala que no mejora con los ejercicios ortópticos en unpar de semanas, en cuyo caso podría intentarse la corrección quirúrgica y vol-ver de nuevo a los ejercicios, aunque podernos estar convencidos de que aque-llos casos en los que las condiciones sensoriales no mejoran con el tratamientomédico, difícilmente mejorarán una vez han sido operados, aun cuando sevuelva a insistir, como es lógico, con el tratamiento ortóptico.

Debemos insistir en el hecho de que el tratamiento quirúrgico no es untratamiento total del estrabismo, sino solamente el tratamiento exclusivo de lasalteraciones motoras, mientras que el tratamiento médico u ortopóptico es eltratamiento especial de alteraciones sensoriales y de determinados tipos de al-teraciones motoras que pueden ser susceptibles de mejoría con el tratamientoexclusivamente médico. Un ejemplo de éstas son las insuficiencias de conver-gencia que, por medio de ejercicios, pueden curar perfectamente sin tener querecurrir a la operación.

Conslusiones

Sentando, pues, conclusiones debemos considerar en el estrabismo los si-guientes puntos de interés capital :

t. El estrabismo es un grave problema para la visión en la infancia, enel que juegan factores motores, trastornos sensoriales de la visión y de lasesferas de la propiocepción y proyección, así como un trastorno psíquico máso menos acusado.

2. Que el problema de la visión y el problema psíquico y social que plan-tea el estrábico en la infancia debe ser puesto al día entre el público en general,para evitar el arcaico criterio de lo estético y evitando así pérdidas de visiónirrecuperables en la edad adulta, compitiendo principalmente al pediatra y almédico de familia la labor social de reeducación y difusión de conceptos.

3. Debe perderse ante el estrábico la obsesión por el sistema desviación,traducción de un trastorno motor, para ocuparse y preocuparse sobre todo porla acertadamente calificada por el argentino MALBRAN tragedia sensorial.

4. Que los modernos estudios y posibilidades de exploración hacen posi-ble conocer en edades muy precoces el estado completo de las condiciones sen-soriales, motoras y psíquicas del niña estrábico, y aumentan las posibilidadesde llevar a cabo un tratamiento racional y fundamentado de todas ellas.

5. Que el estrabismo reconoce en general dos o más causas de origen,siendo las motoras, en especial las paresias, las causas más frecuentes de apa-rición de estrabismo en la infancia.

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6. Que a pesar de ser las causas motoras muy frecuentes corno causa, no.son en realidad las más importantes, circunstancia que se da opuesta en eiaspecto sensorial, ya que los estrabismos de origen sensorial son los menos,.mientras que las alteraciones sensoriales son las más importantes y las queseñalarán verdaderamente el pronóstico definitivo del caso.

7. Que el proceso del desarrollo de la visión que se inicia en el momentode nacer con el reflejo foveal de fijación, queda totalmente terminado alrede-dor de los 8 a 9 arios, siendo durante esta edad cuando, por hallarse en unperíodo de desarrollo y por lo tanto de gran labilidad, tanto la visión como losdemás factores sensoriales, una interrupción de este desarrollo trae forzosa-mente consigo una serie de alteraciones, tanto más graves cuanto más precozsea la aparición de este trastorno. A este respecto los estrabismos aparecidos enel momento de nacer o congénitos son como es lógico, los más graves, pues todo.el proceso de la visión se desarrolla en circunstancias anormales, resultandodificilísimo rectificarlas.

8. Que el tratamiento del estrabismo debe ser total, motor y sensorial, yacometido en la edad más precoz posible, limitada ésta solamente por las posi-bilidades de cooperación del paciente. Existe una edad llamada también edadortóptica o edad útil, comprendida entre los 4 y 6 arios, que es la edad óptimapara llevar a cabo el tratamiento completo motor y sensorial. No obstante,.pueden y deben iniciarse con anterioridad algunos recursos que no requierencolaboración activa, tales como el uso de gafas, que se prescribirán lo antesposible, incluso a los dos años, y la oclusión controlada.

9. Que el tratamiento debe iniciarse por la recuperación de las condicio-nes sensoriales por medio de tratamiento médico u ortóptico y, tina vez logradaesta recuperación, proceder a la rectificación de las alteraciones motoras, sipersisten, por medio de la Cirugía, para emprender de nuevo los ejerciciosortópticos postoperatorios que aseguran el éxito.

Discusión

DR. J. DE MORAGAS-GALLISÁ : Estamos de acuerdo en que en el estra-bismo, lo motor o estético es de menor importancia que la repercusión sobreel psiquismo, lo que, tratándose del material infantil que nosotros manejamos,oligofrenicos, es de una grandísima importancia, pues puede esterilizar los es-fuerzos del psicoterapeuta.

Anotamos las enseñanzas derivadas de esta conferencia y ofrecernos aldoctor CASTANERA la colaboración de esta Institución.

DR. A. OLIVE-BADOSA : Con respecto al sistema motor ocular, corno for-mando parte del gran sistema del equilibrio espacial, hemos observado niños queen pleno tratamiento estreptomicínico por meningitis tuberculosa, presentabancomo primer signo de déficit laberíntico una fugaz diplopía, cuya exploraciónobjetiva no aporta dato alguno. Creemos es un signo funcional, de falta desinergia de ambos sistemas : vestibular y oculomotor, al desfallecimiento inicialdel primero. Debe seguirse estudiando este punto.