por seu carinho epaciencia, minha gratidao. -...
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VIVIAN DOMIT PASQUALIN WOJCIKIEWICZ
ABORDAGEM E ANALISE ELETROTERAplCA NA DOR
Monografia apresentada como requisitoparcial a obten~o do titulo de especialistaem Fisioterapia aplicada a Ortopedia eTraumatologia no Desporto. Setar deCiencias da Saude da Universidade Tuiutido Parana.Orientadora: Renata Rotembuller.
CURITIBA
2000
r--~~.-- _.):·i~.. ·'Ai
Agradelto ao meu marido, que me estimula,ap6ia e compreende.Por seu carinho e paciencia, minha gratidao.
SUM ARlO
RESUMO v
ABSTRACT vi
1INTRODUc;:Ao _. .. . __ _ _. __1
2.1 TIPOS E QUALIDADES DE DOR.
2 CONCEITO DE DOR.________. __ .____. __.__ 2
___3
2.1.1 Dar Cronica ... ........ _ __._ _ _ __ __ __3
2.1.2 Dar Aguda _ _ _ __ _ _ . _ 4
2.1.3 Dar Referida.. . __ __ _ _ .. _ 4
2_1 A Dar Irradiada ... 5
2.1.5 Dar Central _. _. _ _ __ _ 5
2.1.6 Dar par Desaferentac;ao . ._.. .. _ _ 5
2.1.7 Dar Neurogenica __ ._._ __ . .. __. 6
2.1.8 Dar Nociceptiva._ ... _ __. __ 6
2.1_9 Dar Neuropatica __ _.. ..__ _ __ 6
2.1.10 Hiperalgesia Primaria e Secundaria ..
2.1.11 Alodinea ..
3 HISTOFISIOLOGIA _
7
.. .. .... 7
8
3.1 POTENCIAL DE N;Ao _. . . __ _.._._ 10
3.2 CLASSIFICACAo DAS FIBRAS NERVOSAS _...._________ . 12
4 FISIOPATOLOGIA ...
4.1 CONTROLE CENTRAL E SISTEMAS DESCENDENTES ..
14
19
iii
5 ElETROTERAPIA ..
5.1 ACOMODAi;iio ..
. 22
. 25
5.2 NivEIS DE ESTIMUlAi;iiO PARA CONTROlE DA DOR 26
5.2.1 Nivellnfra-Sensorial 26
... 265.2.2 Nivel Sensitivo .
5.2.3 Nivel MOtOL.. . 28
5.2.4 Nivel Noxio... . 30
5.3 ELETROTERAPIA E NEUROMODULAi;iio DA DOR.. . 32
5.3.1 Nivel Periferico .. . 32
5.3.2 Nivel Medular 33
5.3.3 Nivel Supraespinhal. 33
5.3.4 Nivel CorticaL. 34
6 MATERIAL E METODO ..
7 CONClUsAo ..
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..
36
. 41
. 42
iv
RESUMO
Este trabalho foi realizado com base em uma revisao bibliografica que
demonstra a dimensao fisica e emocional da dor. Apesar de amplas e claras
defini0es que tentarn localizar, temporizar e quantificar a dar, ainda nac somas
capazes de interpreta-Ia objetivamente. Hoje conhecendo urn pouco melhor
componentes fisicos e quimicos e sua relay80 com 0 sistema Ifmbico, bern como as
niveis e sistemas de modulay8o da dar, sabemos que 8stimulos iniciados em
termina90es sensoriais podem ser modificados antes de sua perceP98o. E em busca
disto que desenvolvemos nossos estudos. Utilizar correntes eletricas que sejam
capazes de intervir reorganizando 0 sistema nervoso para que 0 individuo safra
menos.
ABSTRACT
This work was going accomplished with base in a bibliographical revision
which demonstrates the pain's physical and emotional dimension. Although wide and
clear definitions that try to locate, temporize and qualify the pain, we aren't able to
recognize it objectiveli. Nowadays, knowing a little better physical and chemical
components and their relation with the limbic system, as well as the pain's
modulation level and systems, we know the stimulus which begun in sensory
terminations can be modified before their perception. Because of this, we developed
our studies. Using electric currents to be able to reorganize the nervous system to
decrease the individual suffers.
vi
1 INTRODUc;:Ao
Segundo 0 prof. Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, (1994), a interpretay80 da
sens89ao dolorosa envolve nao 56 aspectos ffsico-qufmicos da nocicepcyao, mas
tambem componentes s6cia-culturais e as particularidades do ambiente ande 0
fen6meno nociceptiv~ e experimentado. A dor evoca emo90es e fantasias que
traduzem 0 sofrimento e 0 comportamento do doente com dar.
Esta que e utiI como aviso, sinal de alerta de algo ruim ou errado
ocorrendo no organismo, deixa de tsr utili dade quando S8 torna insidiosa,
prolongada, uma patologia em si, como nos cases das dores cr6nicas.
Embora seja talvez a forma mais antiga de estresS8, ainda naG tai
completamente compreendida, e nem pode ser completamente control ada, apesar
dos esforyos envidados neste sentido. Sabemos hoje, no entanto, que a dor e
percebida pelo complexo sistema sensorial nociceptivo, no qual 0 estfmulo dolorido
iniciado nos terminais sensoriais pode ser modificado antes de sua percepyao.
Assim, a partir da visualizayao da sequencia de eventos no fen6meno
doloroso, buscamos atraves de diferentes formas de medulaC;8o das correntes
eletricas, intervir em processos algicos de natureza e fases diferenciadas, alem de,
utilizarmos variados mecanismos de resoluC;Elo da dor que 0 corpo humane
apresenta.
2 CONCEITO DE DOR
Dar segundo a IASP (International Association For The Study Of Pain),
MERSKEY et 01, 1979, "Experiencia sensorial e emocional desagradavel, associada
com lesao tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos de talles80".
Sabe-S9 que S9 trata de urna experiencia pessoal complexa
multidimensional, mediada par varios componentes sensoriais, afetivQs, cognitivQs,
socia is e comportamentais, desencadeada a partir de urna agressao inflingida ao
organismo.
"Como sensac;ao subjetivB, a dor e associada primeiramente a urna lesao tecidualque, por estar sempre envolvida em urna sensa~o desprazerosa precisa serentendida tambem como urna experifmcia emociona/. A maioria das pessoas podeexperimentar urna variac;ao enorme de dores durante a vida, com muitos aspectosa serem considerados; por exemplo, localizac;ao, qua/idade, intensidade,freqOencia, natureza, etio/ogia, durat;ao". (Dr. MENEZES, Renaud A.)
2.1 TIPOS E QUALIDADE DE DOR
Retiramos do livro Sfndromes Dolorosas, Diagnostico - Terapeutica -
Saude Fisica e Mental. (MENEZES, Renaud Alves, 1999), as conceitos de dar
abaixo citados:
2.1.1 Dar Cr6nica
Durag80 extensa (varios meses a anos). Acompanha 0 processo da
doeng8, au esta associada a urna lesac ja tratada. Na dar croniea, em geral, nae
ocorrem res pastas neurovegetativas devido adaptayao dos sistemas neuronais.
Causadas par processos patol6gicos cronicos, somaticos au viscerais, ou
par disfun<;ao prolong ada dos componentes do sistema nervoso periferico, do
sistema nervoso central ou ambos. Pode tambern decorrer de fatores ambientais au
psicopatol6gicos. NaD tern func;ao de alerta e frequentemente gera estresse fisico,
emocional, econ6mico e social significativ~ para 0 doente e sua familia. E de
diagnostico e tratamento dificeis.
2.1.2 Dor Aguda
E de curta durac;:ao (de minutos a semanas), normal mente decorrente de
les6es teciduais, processos inflamatorios ou malestias. Tern fun9ao de alerta e
desaparece com a resoluyao do processo patol6giCO. Bern determinada
temporalmente, associa-se a alterac;:oes neurovegetativas. Embora fatores
psicol6gicos e ambientais len ham influencia na vivencia da dar aguda, raramente
participam como fator prima rio. Sua fisiopatologia e conhecida, seu diagnostico nao
e dificil e seu controle e normal mente adequado.
2.1.3 Dor Referida
Ocorre quando a dar de urna estrutura somatica ou visceral e exibida em
urn outro local, ricamente inervado, que nao seja sua origem, mas com a mesma
inervagc3o. Hi'! urna convergEmcia dos neuronios das duas regi6es para a mesma
altura do corno dorsal.
2.1.4 Dor Irradiada
Dar que S8 distribui segundo a territorio de inerva~aoda raiz nervosa
comprometida.
2.1.5 Dor Central
Associada com lesac do sistema nervoso. Ocr espontanea, queimante,
com hiperpatia, alodinea e parestesias. Geralmente leva a depressao, assemelha-se
a dor por desaferenta98o.
2.1.6 Dor por Desaferenta980
Associada a lesac neurogenica, par lesac periferica ou central. Ha grande
diminuiyao dos impulsos inibit6rios. Dar espontanea, superficial au profunda,
queimante as vezes com agulhadas. Hiperalgesia e alodinea sao constantes, as
vezes par estimulo simpatico. Alem de mecanismos perifericos ha mecanismos
centrais envolvidos, como a hiperexcitabilidade do como posterior da medula,
provocada por ativa980 de receptores NMDA. Geralmente a dor aparece quando a
lesao e parcial, nao atingindo a totalidade das fibras e permitindo alguma
transmissao. A irritar;ao periferica continua produz hipersensibilizar;80 central.
2.1.7 Dar Neurogenica
Qualquer dar relacionada ao sistema nervosa, ocasionada por problema
periferico ou central.
2.1.8 Dar Nociceptiva
Oor por estimulo continuo de nociceptores, e aliviada pelo bloqueio
desses, ou de suas vias de transmiss80.
2.1.9 Dar Neuropatica
Dar por lesao funcional ou patol6gica nos mecanismos de processamento
periferico au central do sistema nervoso. Pode ser causada por sensibilizar;80
central devido ao influxo continuo de fibras C, e/ou par diminui9ao dos impulsos
inibit6rios, e/ou por sensibilizar;80 anormal, causando alterar;oes nos impulsos
mediados pelas fibras A-beta, por reorganizac;ao simpatica em consequ€mcia da
lesao. Bonica emprega 0 termo para lesao do SNP.
2.1.10 Hiperalgesia Prima ria e Secundaria
Trata-se de um local limiar de dar, que pode aumentar para um estimulo
doloroso, ou dor espontanea. Isto pode ocorrer com 0 tecido lesado (hiperalgesia
primaria), ou ao seu redor (hiperalgesia secundaria).
2.1.11 Alodinea
Oor intensa, sem a presenya de um estimulo noxio.
3 HISTOFISIOLOGIA
Estruturalmente as celulas da membrana celular e dos nervos e museu los
sao similares as Qutras, consistem de fosfolipideos que eontsm uma variedade de
proteinas moleculares. As protefnas da membrana celular dos nervos e mU5cuios
contudo, servem para varias fungoes especiais, 0 que as diferencia dos Qutros
tecidos do corpo. As proteinas da membrana servem como:
• Receptores Proteicos: Fazem a li9a9aO entre neurotransmissores e
neuromoduladores.
• Canal de Proteinas: Sob certas condic;oesformam poras na membrana para 0
movimento de ions como sodia, potassio e calcic.
• Transporte Proteico: Que liga e transfere sUbstancias como 0 s6dia e a potassio
atraves da membrana, freqOentemente contra gradientes. (1)
Cada uma destas proteinas pode assumir forma e fung80 diferentes
conforme a circunstancia. (1)
Por estas caracteristicas as celulas da membrana funcionam como uma
barreira para 0 movimento de substancias entre 0 meio intra e extracelular.
Substancias como 0 oxigenio, di6xido de carbono e agua, movem-se rapidamente
atraves dos fosfolipideos. Ao contrario dos ions, pOis existe urn diferencial de
permeabilidade das celulas da medula para as diferentes cargas eletricas das
particulas.(1)
Em situagao de repouso quando ° sistema nervoso nao esta ativando
tecidos excitaveis a membrana celular esta mais permeavel aos ions de potassio e
(I) ROBINSON. Andrew J.; MACKLER, Lynn Snyder, 1995
menos aos ions de s6dio, e impermeavel a um grande numero de proteinas com
cargas negativas e fosfatos (anions). Com um grande numero de anions presos no
interior da celula, os fons de carga positiva do potassio sao depositados no interior
da celula por for9as eletromotivas, assim que 0 estado de repouso e estabelecido.
Dutra propriedade importante das membranas excitaveis no eslado de repouso e
que elas usam energia celular na forma de ATP para ativar 0 transporte de s6dio e
potassio atraves da membrana. Esta bomba de s6dio e potassio move ions de sadio
para fora e potassio para dentro, mesmo contra gradientes eletroquimicos. (1)
Como consequencia desta permeabilidade seletiva da membrana e da
bomba de sadio e potassio a distribui9ao de particulas de carga atraves da
membrana nao e uniforme. A concentrac;aode s6dio e mais alta no f1uidoao redor
das celulas e a concentra9ao dos anions de potassio e maior dentro. 0 resultado da
separac;aodas particulas com carga eletrica cria uma diferen9a de potencial eletrico
atraves da membrana. Esta diferen9a de potencial, au voltagem, e a potencial de
membrana de repouso (rmp), e par isso a excitabilidade das celulas e descrita como
polarizada. 0 potencial de membrana e de aproximadamente -90mV para as
musculos e de -75mV para as fibras nervosas. Enquanto as membranas se mante~m
intadas e 0 ATP pode ser oferecido pela bomba de s6dio e potassio 0 potencial de
membrana de repouso destas celulas se mantem estavel. Para a concentra9ao de
s6dio e potassio conseguirem manter urn potencial negativ~, forc;as quimicas e
eletricas agem no sodio diretamente dentro da celula, e no potassio fora. (1)
(1) ROBINSON, Andrew 1.; MACKLER, Lynn Snyder, 1995
10
3.1 POTENCIAL DE ACAO
Celulas nervosas e musculares sao unicas par suas membranas capazes
de iniciar e propagar potenci8is de 8<;80. Em contrcfie com membranas de tecidos
nao excitaveis, estas podem rapidamente alterar sua permeabilidade para ions em
resposta a intervenc;6es quimicas, termicas, eletricas ou mecanicas. Com a
aplicayao de urn estimulo a permeabilidade da membrana aos ions de s6dio
aumenta, e desde que a concentrayao e as foryas para as ions de s6dio sejam
dirigidas para dentro, estes S8 moverao para dentro, atrav8S da membrana.
o potencial reduz-se ate proximo de zero, a que corresponde a
despolarizac;ao. Inicia-se gradualmente, quando atinge a limiar, os canals de 5OOio e
potassio S8 abrem. A permeabilidade ao s6dio aumenta rapidamente, enquanto que
ao potassio e lenta. As forc;as que atuam no s6dio sao no infcio diretas dentro da
celula, fazendo com que 0 s6dio entre enquanto os canais se abrem. Como
resultado, 0 potencial de membrana se despolariza com as cargas positivas do s6dio
aderidas as cargas negativas do interior da celula. Se os canais de s6dio se
mantiverem aber10s por muito tempo, 0 sodio continuara entrando ate que haja urn
equilibrio, aproximadamente em +60mV, conludo, sabe-se que ° sadie para de
entrar com 0 potencial em +35mV, pois neste nivel os canais de s6dio se fecham e a
membrana torna-se relativamente impermeavel a ele. Quando entao os port6es de
sodio se fecham, os de potassio se abrem com pi eta mente, carregando
positivamente 0 interior da celula. Poucos fons de potassio fieam fora. Forc;as
quimicas e eletricas no meio intracelular forc;am 0 potassio para fora. Como as
II
canais de potassio estao abertos, esta passa rapidamente para fora e 0 potencial da
membrana progressivamente torna-S8 negativD, e a repolariz898o.
As fon;:as que movem 0 potassio para fora sao tao grandes que as canais
de potassio S8 mantem abertos ate que S8 repolariz8, urn pouco abaixo do potencial
de repouso (10/20mV). Esta hiperpolariza<;:1ioacontece ate que a rede eletroquimica
atue no potassio, neste ponto existe 0 equilibria do potencial. Os portaes do potassio
permanecem fechados, uma difusao passiva de ions atraves da membrana restaura
a potencial aos niveis iniciais. A altera980 de voltagem que oeorre na membrana em
resposta a oscila<;:1ioeletrica e chamada de Potencial de A<;:1ioe demora
aproximadamente 1 m/seg.
12
3.2 CLASSIFICACAO DAS FIBRAS NERVOSAS
TABELA 1 - AFERENTES E EFERENTES - SEGUNDO ERLANGER/GASSER
1997
Grupo de Inerva~l!o
Fibras
A-alIa ef: fibras muse. extra-fusais
af: af.prim. dos fuscs musc.
A-beta ef: fuses muse. 8 (5-15) 50 (30-70)
al: recep. de toque, pressao, vib.
A-gama ef: fuses muse. 6 (6-8) 20 (15-30)
A-delta al: toque, pressao, dar, temperat. < 3 (1-4) 15 (12-30)
Ura finamente mielin.
B el: fibras pre-ganglionares 3 (1-3) 7 (3-15)
C el: fibras p6s-ganglionares 1 (0.5-1.5) 1 (0.5-2)
al: fibras de dar e temp. desm.
Fonte: Apostila Electrotheraty, 1997 The Jan Van Breemen Institute The University
Of Amsterdam
13
TABELA 2 - AFERENTES MUSCULARES - SEGUNDO LLOYD/HUNT
Grupo de InelVa~ao
Fibras
la Terminac;:oes anulo-espirais do fusa
muscular
Ib,lIb Fusa euro-tendineo receptores de 9 (4-12) 55 (25-70)
pressao no musculo
III Receptores de pressao no musculo 3 (1-4)
1 (0.5-1.5)
11 (10-25)
1 (0.5-2)IV Fibras C amielinicas, nociceptores
mecanicos
Fonte: Apostila Electrotheraty, 1997 The Jan Van Breemen Institute The University
Of Amsterdam
4 FISIOPATOLOGIA
Varios autores descreveram a fisiopatologia da dor. 0 precursor foi 0 Dr.
John Bonica, em 1953. Na atualidade temas names como Dr. Renaud Menezes, Or.
Carlos Carvalhaes e Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, neurocirurgiao e medico da der,
que muito tern realizado neste campo.
Segundo TEIXEIRA, 2001, a estimulo doloroso e reconhecido por
receptores nociceptivQs representados par terminac;6es nervosas livres, presentes
nas fibras mieHnicas A-Delta e amielinicas C, das estruturas superficials e profundas
do tegumento, parede das visceras e vasas, e nas fibras correspondentes III e IV
dos sistemas musculo-esqueleticos. A atividade dcs receptores nociceptivDS emodulada pela ava-D de substancias quimicas liberadas no ambiente tecidual em
decorrencia de processos inflamatorios, traumaticos ou isquemicos. Sao origin ados
de celulas lesadas , leuc6citos, mastocitos, plaquetas e de mohkulas livres
presentes no interior dos vasos sanguineos. A libera9aO retrograda de
neurotransmissares par termina96es nervosas livres contribui para sensibilizar os
receptores nociceptivos. A substancia P, por exemplo, promove a vasodilataC;8o e a
liberaC;ao de histamina no interior dos mastocitos, esta no ambiente tecidual, resulta
em permeac;ao dos vasos sangufneos aos agentes algogenicos presentes no seu
interior. 0 sistema nervoso Simpatico pode alterar a vasoatividade e modificar as
caracteristicas bioquimicas do intersticio, agravando ou acarretando sindromes
algicas. (2)
(2)TElXEIRA, Manocl Jacobsen. 200 I
15
As vias nervosas primarias tern 0 corpo celular localizado nos ganglios
sensitivQs, de ende as fibras emergentes S8 dividem em proximais e distais. As
proximais agrupam-se em radiculas e penetram na medula espinhal pelas raizes
posteriores e anteriores. Neste ponto, ou no troneo encefalico, as fibras nociceptivas
destacam-se das aferentes mais calibrosas, concentrarn-se no feixe ventrolateral
das radiculas e dividem-se em ramos ascendentes e descendentes e entram na
constitui9ao do tracto de Lissauer, deste projetam-se para 0 CPME. (2)
Sabe-s8 que existe na substancia cinzenta da medula espinhal uma
estratifica9aOanatomica em paralelo com a funcional, sao as laminas de REXED-10,
sendo que 0 como posterior corresponde as seis primeiras no senti do postero-
anterior. Da superficie para a profundidade estas laminas vao perdendo a
especificidade, vai havendo uma superposi~ao de fun~6es em termos de
processamento de informa9ao sensitiva. Contudo, 0 CPME nao e apenas uma
esta,ao de coleta de informa90es transmitidas pelos aferentes primarios. Contem
interneur6nios que interferem no processamento das informa~6essensitivas inibindo
ou facilitando potenciais para os sistemas de projeyao supra-segmentares. Nesta
regiao existe a primeira etapa do mecanisme modulador-supressor da dor. 0 CPME
recebe tambem projeyoes de c6rtex cerebral e estruturas sub-corticais e do troneo
encefalico que participam do mecanisme de modula~ao segmentar da atividade
sensitiva. (2)
Das fibras nociceptivas somaticas e viscerais, as fibras A-delta terminam
em diversas laminas, I,II,IV e VI, enquanto as fibras C terminam nas laminas I,ll e V.
As laminas I e II eontsm neur6nios nociceptivos, neur6nios dinamicos de ampla
margem, WDR. A lamina II e a principal sede da substancia gelatinosa de Rolando.
(2)TEIXEIRA, Manoel Jacobsen, 2001
16
As hlminas III, IV e V possuem neuronios que fazem parte espinotecal,
espinocervical e espinoreticular. As laminas III e IV, possuem celulas de origem do
sistema pos-sinaptico da col una dorsal, 0 qual normal mente conduz estrmulos naD
noxicos. A lamina V e a de terminayao comum das fibras A-delta e C, recebendo
esUmulos noxicos das laminas II e III e estimulos viscerais, sendo tambem 0 local de
origem do sistema antero-Iateral (SAL). A partir destas, os neuronios projetam-se
para outras partes da medula (proje90es proprioespinhais), para a substancia
reticular ascendente, talamo e cerebelo. As laminas VI, VII e VIII, tambem
contribuem para nocicepyao. (2)
As proje<;6es dos aferentes nociceptivos viscerais e musculares somam-
S8 as tegumentares na lamina V. Nesta e que par mecanismo de somac;ao,
facilitac;8.o e convergencia de estimulos, 0 fen6meno de dar reterida visceral e
musculo-esqueletica S8 processam. Estes neur6nios que sao adaptados para
reeeber estimulos oriundos do tegumenta fazem com que 0 campo receptiv~ para 0
tegumenta seja maior, maior para as areas de maiar representa<;ao cortical. Quando
existe um estimulo oriundo da profundidade a celula vai interpretar este fen6meno
de dar nao como sendo de um musculo ou tendao, mas sim do dermatomo que se
projeta no mesmo neuronio, interpreta 0 fenomeno como de uma area de maior
representa9ao cortical. (2)
Mais de uma dezena de neuropeptides e neurotransmissores foram
identificados nos ganglios das raizes sensitivas enos aferentes primarios, 0 que
pode estar relacionado com a codificayao do estfmulo nociceptivo periferico. Os
receptores das unidades neuronais do CPME sao de varias categorias. Destacam-se
entre eles os envolvidos no mecanismo de 8yaO dos aminoacidos (acido glutamico)
(2)TElXEIRA, Manoel Jacobsen, 2001
17
e das taquiquininas (substancia P). Os receptores AMPA e os cainatos sao
acionados imediatamente ap6s a liberaC;8o dos aminoacidos excitatorios (incluindo 0
ae. glutamico) e estao envolvidos no mecanisme de localiz8C;80 temporo-espacial e
na quantifica~ao da dor. Em conjunto sao denominados receptores nao-NMDA. Os
receptores NMDA sao ativados par neurotransmissores excitat6rios e modulados par
neuropeptides, e atuam centenas de milissegundos ap6s a chegada do estimulo. Os
receptores de neuroquininas ativados par taquiquininas atuam segundos ap6s a
liberaC;8o destes neurotransmissores. Os receptores NMDA e os de neuroquininas
estao relacionados com 0 mecanismo de sensibilizac;ao dos neur6nios do CPME,
com a gerac;ao da dar cr6nica e com a modulag8o da nocicepc;8o. (2)
A estimulac;ao nociceptiva aumenta a excitabilidade dos neur6nios do
CPME incluindo as que originam os tractos ascendentes espinotalamicos e
espinoreticulares. A sensibilizagao dos neuronios do CPME e a ativagao das
simllpses NMDA inativas, sao uma das causas de hiperalgesia secundaria, e da
alodinea. A persistemcia do esHmulo doloroso que torna os neuronios do CPME
sensibilizados causa ao nivel da membrana uma transformaC;ao biol6gica. A
presenga constante de agentes (quimicos e eletricos) algiogenicos faz com que 0 ion
de magnesio seja deslocado e 0 caJcio extracelular penetre no neuronio se somando
as reservas internas de calcio. Este atua entao como urn segundo mensageiro,
fazendo com que hajam reagoes quimicas no neuronio do CPME levando a
fosforilagao da membrana, 0 que abrira os canais ionicos, tornando-a mais sensivel
a esHmulos ambientais. Assim pequenos estfmulos desencadeiam intensos e
prolong ados potenciais de agao. 0 segundo mensageiro faz com que haja produyao
de substancias qui micas desconhecidas que interagem com 0 nucleo da celula
(2)TEIXEfRA, Manocl Jacobsen, 200 I
I.
gerando uma modificac;aogenetica, e atraves do RNAm gera produC;80de moleculas
que S8 fixam na membrana neuronal, tornando-a mais rica em receptores. Com isso
estimulos nao nocivos sao interpretados como dolorosos, muitas vezes veiculados
par vias aferentes mecanicas discriminativas (A-beta) que ativam neur6nios de
grande espectro (WDR) do CPME. A remo9ao do agente nociceptivo resulta em
desaparecimento da hiperalgesia e da alodinea, porem, em decorrencia da
estrutura<;8o dos mecanismos de sensibiliz8<;80 dos neur6nios do CPME pode
persistir 0 fenomeno doloroso. (2)
A transmissao das informac;oesnociceptivas da medula espinhal para as
estruturas encefalicas e realizada mediante sistemas neuronais que compoem 0
tracto espinolalamico, espinoreticular, espinomesencefalico, espinocervical, p6s-
simlptico do funiculo posterior e intracornual. (2)
Feixe espinotalamico lateral: As fibras das raizes dorsais entram na medula, no
sulco dorsa-lateral, formando 2 feixes: a maior se constitui de fibras mielinizadas
(medial), eo menor por fibras finamente mielinizadas, ou amielinicas (lateral). Fibras
do grupo lateral (dor e temperatura) entram pelo fasciculo dorso-Iateral ou zona de
LlSSAUER, antes de fazer sinapse com as celulas do corno dorsal. As sinapses
ocorrem com celulas das laminas I e II e dai com a lamina V. As fibras do FEll que
se origin am das celulas do corno dorsal cruzam e sobem pel a funiculo lateral. As
fibras originarias das laminas I e V vao para 0 nucleo ventra-postera lateral (VPl) do
talamo, sem conex6es, e chamado de neoespinotalamico. Este esta envoi vida com
as componentes discriminativos da sensibilidade dolorosa. As celulas de origem do
FETL que vern de laminas rna is profundas, fazern conex6es com estruturas do
(2)TEIXEIRA Manocl Jacobsen, 2001
19
troneD e entao seguem para 0 talamo. Denomina-se Paleoespinotalamico
(polissinaptico) e esta relacionado com as componentes afetivo-motivacionais da
dor. (2)
o FNET, mais recente transmite as impulsos de dor mais rapidamente par
ser constituido par fibras A-delta. Relaciona-se com a primeira dar, mais localizada,
discriminativa (especilica). 0 FPET, mais antigo, constituido por libras mais finas
transmite dar mai5 lentamente. Relaciona-se a segunda dar, mal localizada, difusa,
queimante (protopatica). Ambos transmitem alem de dor, tato, pressao, temperatura
e proprioceP9aO. Lesoes no FNET tiberam 0 FPET provocando dor cr6nica. (2)
4.1 CONTROLE CENTRAL E SISTEMAS DESCENDENTES
Sugeriram que a coluna dorsal e 0 feixe pos-sinaptico poderiam funcionar
como urn gatilho acionador do controle central, ja que suas fibras sao as vias
condutoras ascendentes de transmissao mais rapid as.
A inibiqao pre-sinaptica das vias nociceptivas na medula espinhal decorre dacolisao entre potenciais dos aferentes primarios e potenciais antidromicosnegativos presentes nas raizes espinhais oriundos da substancia ge/atinosa.Estimu/os discriminativos das fibras de grosso calibre no SNP ativam celu/as daSG e estas b/oqueiam a transferfmcia das informar;6es entre os aferentesnociceptivos e os neuronios do CPME. (ME.LZACK e WALL 1965)
Posteriormente demonstrou-se que estruturas encefalicas, especial mente
da formagc1o reticular do tronco do encefalo, exercem atividade inibitoria sobre as
celulas do CPME. Sao sistemas inibitorios descendentes: os sistemas
(2)TElXElRA, Manoel Jacobsen, 2001
20
descendentes corticais e diencefalicos, as areas cinzentas mesencefalicas
periaquedutais (pAG) e diencefalicas periventriculares (PVG), 0 nucteo da Raphe
mediana e nucleos adjacentes. 0 funiculo dorsolateral tambem pode ser incluido.
Estas areas quando estimuladas produzem analgesia intensa, inibindo neuronios
nociceptivos. (2)
"Nos centres superiores tudo e analisado. Experiencias anteriores,
emol'oes, motival'oes, etc. para comandar os impulsos pel os feixes descendentes
(feixes piramidais, rubro-espinhais, reticulo-espinhais) que influenciam em feed-back
o corno dorsal." (FIELDS, 1984)
Atraves da estimulac;ao de estruturas superficiais, principal mente da pele,
produzimos impulsos nervOS05 para 3 sistemas da meduJa:
• Fibras do CPME que se projetam para 0 cerebro;
• Celulas da SG do CPME;
• Celulas T (de transmissiio central).
A supressao da atividade das unidades nociceptivas da medula espinhal
resultante da ativac;ao das estruturas do tronco encefalico depende da integridade
das vias descendentes do funiculo dorso lateral da medula espinhal. (2)
Mecanismos de controle da nocicepc;ao parecem atuar antes mesma que
haja a percep~o do estimulo delaroso. 0 sistema analgesico intrinseco e ativado
pela estimula9Bo discriminativa, nociceptiva ou nBo, e atenua a dor. A inibi9ilo
resultante da sua ativa9Bo perdura per varies minutes, e parece permitir que os
neur6nios multimodais reconhe9am sinais nociceptivos e atenuem a atividade de
outros neur6nios convergentes vizinhos aos ativados, aperfei90ando 0 carater
discriminativo dos estimulos processados por essas unidades sensitivas. E esse 0
(2)TEIXEIRA Manocl Jacobsen, 200 I
21
mecanismo de atenU8r;:aO da dar pelo metoda da contra-irritayao. A estimulaC;8o
nociceptiva intensa resulta em elev8c;ao dos niveis basais de serotonina,
noradrenalina e encefalina no liquido cetalo-raquidiano e encefalinas no CPME. (2)
Estimulos nociceptivDS liberam neurotransmissores, que estao envolvidos
na modulatyao segmentar da aferencia nociceptiva. Os neurenias da PAG e da
formac;ao reticular do bulbo sao ativados par estimulos discriminativos e pelo
despertar, sugerindo que a atenyao e 0 alerta estejam envolvidos na sua atividade.
o estimulo naeivo e urn dos mais eficazes para produzir analgesia, contudo atua na
supressao da dar longa, e na dar aguda. Islo sugere que 0 estresse e a durayao da
dor sao importantes para ativa9ao dos sistemas moduladores. (2)
Pode-se concluir que as unidades neuronais, as canais sensoriais e os
neurotransmissores atuam conjugadamente, sendo que a atuac;:ao deste sistema
resulta na interpreta9iio do estimulo ser ou nao nociceptivo. (2)
A intensidade da dor e a expressao do sofrimento variam de indivfduo
para individuo. Fatores pessoais, ambientais, raciais, sociais, culturais, religiosos,
filos6ficos e 0 estado mental de cada urn podem exercer efeito amplificador ou
atenuador da expressao nociceptiva. (2)
A dor portanto pode ser gerada par excesso de estimulas nociceptivas au
por hipoatividade do sistema supressor. (2)
(2)TElXElRA. Manoel Jacobsen. 2001
5 ELETROTERAPIA
Podemos dizer que temas como alva da eletroterapia pacientes com
quadros algicos desencadeados au perpetuados par alterac;:6es quimicas e eletricas
dos sistema nervoso. E preciso dar condic;6es ao sistema de modulac;ao para que
volte a atu8r de forma eficiente. Com a eletroterapia atuamos no sistema nervoso
treinando rea96es e respostas, da mesma forma que fazemos mecanicamente com
habilidades motoras. Durante a avaliac;ao procuramos par tais modifica96es, como
hiperalgesia, alodinea, areas de dor referida, que representem urn sinal de
sensibiliza<;:1io. (3)
Chama mas em eletroterapia corrente de baixa frequemcia aquelas com
frequencia inferior a 1000Hz. Nas terapias de baixa frequencia, as correntes
utilizadas sao diretas (interrompidas ou continuas) ou alternadas retificadas. Nas
terapias de media frequencia as correntes utilizadas sao alternadas, retificadas ou
nao com mais de 1000Hz. (3)
A diferen9a na variac;ao de frequencia relaciona-se com a diferenc;a nos
efeitos fisiologicos entre a estimula9aO com media e baixa frequencia. (3)
Se produz urna despolarizac;ao sincronica com 0 cicio quando as fibras
nervosas sao estirnuladas por urna corrente de baixa frequemcia. A despolarizaC;ao
sincronica transforma-se em assincronica com 0 aumento da freqOemcia. De acordo
com este princfpio, cada impulso de corrente direta ou alternada causa uma
despolarizayao da fibra nervosa sempre que a duraC;8o e a potencia forem
(J)APOSTILA TERAPIA INTERFERENCIAL ENRAF-NOMIUS. 1986
23
freqOencia da corrente. Cada fibra nervosa no entanto, tern uma freqOemcia de
despolarizayao maxima, determinada pelo perfedo refratario. No casa das fibras
mielinizadas esta frequi'mcia varia de 800 a 1000Hz. (3)
Durante uma estirnulac;ao eletrica com frequencia aeirna de 1000Hz, certo
numero de impulsos serao produzidos durante 0 perfodo refratario, assim nem todos
as impulsos da corrente alternada causarao despolariz8y8o. Varios cidos serao
necessarios para despolarizar a frbra.(3)
Se uma fibra nervosa e estimulada por urn certo tempo com uma corrente
altern ada de media frequencia e inlensidade conslante, pode haver fadiga da placa
matara, que nao transmitira mais 0 estimulo, au a fibra nervosa pode deixar de reagir
a corrente. (3)
A fadiga da placa motora aumenta ao elevar-se a frequencia da
estimul8yBo eletrica indireta. A placa motora terminal fadigada nao e capaz de
converter cada impulso em despolariza9ao da membrana. (3)
Se durante a estimulayao urn au mais impulsos coincidem com 0 perfodo
refratario a repolariza9ao da fibra nervosa dentro desse perfodo sera mais dificil, ou
impossivel. A volta do potencial de membrana ao seu estado de repouso levara cada
vez mais tempo, ate que finalmente nao se alcance, podendo conduzir a inibiyao da
reayao, ou a urn bloqueio completo, mesmo durante a estimulayao. (inibiy80 de
WEDENSKI) (3)
Para que ista nao ocorra, e necessario interromper a corrente ap6s cada
despolariza91io, mantendo a sensibilidade do teeido a estimula9ao. Esta interruP9ao
ritmica fara com que as fibras do feixe nervoso se despolarizem na frequencia da
interrupvao.
(3) APOSTILA TERAPIA INfERFERENCIAL ENRAF-NOMIUS, 1986
24
As correntes diretas e alternadas retificadas de baixa freqGencia causam
estimulac;:ao evidente da pele, praticamente naD atingindo tecidos mais profundos.
Quando aplicamos correntes de media freqOencia praticamente naD existem
propriedades galvanicas, ou seja, sob cada eletrodo as efeitos eletricos e
eletroHticos sao as mas mas, trata-se de uma corrente apolar. Nas de baixa
frequencia ocorre um potencial de a<;iio no p610 positivo (catodo). Devido a menor
8980 cutanea, nas correntes de media freqOencia, a intensidade pade ser maior
intensificando a a9ao sobre os tecidos que atuam. (3)
Assim podemos afirmar que as correntes de media frequencia tern melhor
resultado sobre tecidos profundos por apresentarem melhor condutividade por
menor resistemcia capacitativa da pele, e pala ausencia de efeitas galvanicos. As
correntes diretas e alternadas de baixa freqOencia, retificactas, sao mais adequadas
para tratar tecidos superficiais. (3)
Atraves da eletroterapia podemos tratar seletivamente fibras nervosas
aferentes mielinizadas causanda diminuiyao da dor e normalizando 0 balanya
neurovegetativo com relaxamenta e melhora da circula<;8a. A estimulayaa das fibras
aferentes grassas tern efeito inibidar sabre as finas, em cansequencia a percep<;aa
da dar diminui au desaparece. Ao se diminuir a dor par estimulac;ao das fibras
nervosas grossas, estamos inibindo a sistema artassimpatica (a estimulayao de
fibras nervosas aferentes mielinizadas em tecida muscular au cutaneo causamas
descargas reflexas ortossimpaticas, seguidas par uma p6s-excitayao espontanea
das mesmas. Esta interrupyao breve do cicio e que leva a normallzac;ao da atividade
espontanea dos reflexos ortossimpaticos). (3)
(3) APOSTILA TERAPIA INTERFERENCIAL ENRAF-NOMIUS, 1986
25
5.1 ACOMODACAO
Com 0 passar do tempo 0 paciente refere sentir menor intensidade de
corrente, podendo ate deixar de senti-Ia. Este processo e conhecido como
acomodac;ao.Para que nao acorra, deve-S8 durante 0 periodo de aplicac;ao
aumentar a intensidade au variar a frequencia. (3)
• AUMENTAR A INTENSIDADE: Podera ocorrer diversas vezes durante 0
tratamento. Com correntes diretas, interrompidas de baixa frequencia,
especialmente na Ultra Excitante (corrente 2-5 de TRABET) sao produzidos
impulsos retangulares sucessivos de 2mseg de duraC;8oe 5mseg de repouse,
com uma frequencia de 140Hz, utilizando-se deste principia. Sabemos no
entanto que com correntes diretas retificadas de baixa freqOemcia a quantidade
de energia aplicada pade ser aumentada ate que seja necessario interrompe-Ia,
para evitar a cauterizac;ao do tecido. 0 que nao ocorre com as de media
frequencia.
• VARIAR A FREQOENCIA: Bernard foi 0 primeiro a variar frequEmcias. As
correntes LP e CP se alternam ritmicamente de 50 e 100Hz. A terapia
interferencial utiliza este principio. A alternancia chamamos de Espectro de
Frequencia.
(3) APOSTlLA TERAPIA INrERFERENCIAL ENRAF-NOMIUS, 1986
26
5.2 NivEIS DE ESTIMULACAo PARA CONTROLE DA DOR
Segundo ROBINSON; MACKLER, 1995, classificam-se os niveis de
estimulagao para controle da dar, da seguinte forma:
5.2.1 Nivel Infra-Sensorial
E a estimulayao atraves de microcorrentes que nao atingem 0 limiar
sensitivo, nao 8xcitando fibras nervosas perifericas. Par sua amplitude de piCD ser
inferior a 1rna, nao estimulam nervos nem musculos. Atualmente nenhum estudo
demonstra a eficacia deste tipo de estirnulag80 para controle da dar.
5.2.2 Nivel Sensilivo
Para a modulagEioda dar este tern side 0 mais bern estudado em todas as
modalidades eletroterapeuticas.
E definida como estimulag80 no limiar au aeirna do limiar sensitiv~, e
abaixo do limiar motor.
27
A mais indicada Ii a que tem frequencia entre 50 e 100 ciclos por segundo
com pulso de 2 a 50 micro-segundos com intensidade baixa. E chamado TENS
convencional, sendo que a intensidade da corrente deve ser aumentada ate que 0
paciente perceba urna parestesia confortavel. A contrayao muscular naD devera
existir. Neste nivel de estimulaC;8o fibras grossas sao ativadas. 0 mesma
mecanismo de modulaC;8o de dar corresponde ao bloqueio periferico direto da
transmissao da dor por fibras grossas. (Teoria dos Portais)
A resposta do paciente e usualmente imediata, naD persistindo ap6s
desligar-se 0 aparelho. Pacientes que utilizam 0 TENS convencional precisam dele
durante todo 0 dia. A resposta depende da cronicidade do problema, do nivel de
atividade e do nivel de dar do paciente.
Quando 0 nivel sensitivD e encontrado, as eletrodos sao normal mente
colocados ao redor ou sabre 0 local da dar. Existem evidEmcias de que a COIOC8C;80
em areas remotas (pontes de acupuntura) podem resultar em melhora da dar, mas
ainda, a mais reconhecido e a colocayao direta sabre a local da dor, ou muito
proximo as estruturas referidas anatomicamente, como nervos perifericos que
inervam 0 local, ou raizes nervosas que inervam uma area.
Muitos autores consideram a coloca9ao dos eletrodos critica para 0
sucesso do tipo de estimula9ao. Nao existe uma colocac;ao ideal para cada
patologia, mas sim urn conjunto de tentativas sistematicas para serem aceitas ou
rejeitadas conforme a resposta do paciente.
Uma grande quantidade de amplitudes de corrente causa analgesia pela
via de estimulac;ao do nivel sensitivo instantanearnente. Esta estimulac;ao permite ao
28
terapeuta realizar procedimentos de curta durac;ao que provavelmente causariam
dolorimento ao paciente.
5.2.3 Nivel Motor
Para modulac;ao da dar a estimulac;ao a nivel motor e utilizada em cases
nao agudos. Par definic;ao, no nivel de estirnulac;ao motora observamos contrac;6es
museu lares. A eficiencia desta aplicac;ao e maior quando utilizada sobre 0 local da
dor. Normalmente utiliza-se de 2 a 4 picas par segundo, com tases relativamente
longas, aeirna de 150 micro-segundos, com intensidade alta a suficiente para
produzir uma forte e visivel contrac;ao muscular. Este tipo de estimulac;ao chama-se
TENS breve-intens~.Allas frequencias e pulsos curtos, tern side usados com
produc;ao ritmica de contra~o muscular, este tipo de estimulac;ao chama-se
BURST-TENS.
A quantidade de contrayao varia desde perceptivel ate forte. Evidencias
mostram maior analgesia com contrac;oes mais fortes, isto €I razoavel, pOis fibras da
dar nao sao ativadas com baixos niveis de estimulayao motora. Uma contrac;ao nao
dolorosa tern 0 mesmo efeita da estimulayao a nivel sensitivo. Induzindo uma
contrayao ritmica ativa, estimulamos as mecanismos end6genos opiaceos.
Este tipo de estimulayao tern se mostrado eficiente na modulaC;ao da dor
induzida e clinica. Tern sido usada com maior freqCu9ncia em pacientes com dar
29
profunda, dar cr6nica e dar latejante. Chama-se TENS-ACUPUNTURA,
normal mente aplicado em pontcs de acupuntura com pequenos eletrodos.
A resposta do paciente normal mente naD e imediata, porem tern maior
durayao, pela ativ8yc30 do mecanisme opi6ide end6geno. Nao deve haver adaptaC;c30
rapida ao estimulo.
A estimulac;ao motora provoca contrac;6es, e muitos pacientes sao
intolerantes a alas. Par esta razao os eletrodos sao colocados em areas remotas.
Embora pontos de acupuntura sejam utilizados, indica-se a aplicag80 tambem em
miotonos correspondentes. A utilizagao de pontos motores au cartas de acupuntura
naD sao sempre confiaveis, pelas variac;6es anatomicas e problemas individuais.
Dizemos que a conhecimento anatomico e neuroanatomico sao a base necessaria
para a colocagao dos eletrodos.
Como a analgesia nao e imediata, 0 tempo de tratamento e maior que no
nivel sensitivD. Quando 0 tratamento e realizado em casa deve-S8 repetir de 2 a 3
vezes aD dia.
30
5.2.4 Nivel N6xio
Consiste em estfmulos n6xicos no lugar da dar ou em pontcs remotes. E
produzido atraves de frequencia de 1 a 5 ciclos por segundo, ou 80 a 100 ciclos por
segundo, pulsos de longa dural'ao, acima de 1 segundo, e intensidades que
produzam estfmulos n6xicos, com ou sem contrac;ao muscular. A durac;ao do pulsa e
a frequencia caracteristica, descritas acima, sao as comumentes usadas, param, a
unica exigencia e que 0 paciente sinta 0 estimulo como nocivo.
A analgesia ocorre neste case par ativac;ao do mecanisme de mediaC;8o
das endorfinas. Em niveis altos de estimulac;ao todos os tipos de fibras nos nervos
perifericos sao ativadas, e esla estimulo doloroso modula a dar pelo mecanisme
mediador das endorfinas. Produzir dar em uma area de dar referida ou nac, e 0 meio
de causar liberac;ao sistemica dos opi6ides end6genos que aumentam 0 limiar de
dor do paciente. Este tipo de estimulo pode causar uma rapida modulal'ao da dor,
chamada hiperestimulal'ao analgesica.
A estmula9aO n6xia tern sido eficiente na dar induzida e clinica. Par ser
desconfortavel raramente e a primeira OP9ao clinica. E usada ap6s adaptagao ao
nivel sensitiv~, ou em casos onde 0 nivel sensitivo ou motor nao tenham sido
eficientes.
Os eletrodos sao colocados das formas mais variadas e arbitrarias para
eletroanalgesia, mais freqCJentementesao colocados sobre 0 local da dar, talvez
para reintroduzir um estimulo n6xio regional, incrementando a homeostase na
situac;:aode dor cr6nica. Associado a pontos de acupuntura, pontos motores, trigger
31
pOints e pontcs nao referidos, tambem tern eficacia. Estimulos n6xicos em qualquer
parte do corpo podem ser tao eficientes quanta aplicados em regi6es
anatomicamente ou fisiologicamente relatadas para melhorar a dar.
TABELA 3 - MODO E NivEL DE ESTIMULACAO
Modo de Durac;ao FreqUencia Intensidade Tempo de Tempo de
Estimulac;ao da fase (picos por Tratamento Analgesia
(micro- seg.)
seg)
- -Infra- Nao <3Hz <1mA Nao Nao
sensorial especifico conhecido conhecido
SensitivD 2-50 micro- 50-100Hz Parestesia 20/30 min Pouco ap6s
seg perceptivel ofim
Motor > 150 2-4 Hz Forte/visivel 30/45 min haras
micro-seg contray80
muscular
N6xio < 1 micro- 1-5Hz ou Dolorido Segundos haras
seg ou >1 >100Hz ou minutos
seg
ROBINSON,1995
32
5.3 ELETROTERAPIA E NEUROMODULA<;Ao DA DOR
Atraves da eletroterapia podemos interierir nos diversos estagios dos
aferentes nociceptivos. A passagem da informag8o nociceptiva pode ser modificada
au inibida.
Segundo WALSH, 1997, as vias aferentes sao divididas em 4 niveis
anatomicos:
• Periferico
• Medular
• Supraespinhal
• Cortical
5.3.1 Nivel Periferico
Neste estagio a intervenyao envolve a redu~o das substancias qui micas
n6xias liberadas no tecido pel a agressao sofrida, que sao responsaveis pela
ativa~o de nociceptores. Imediatamente espera-s8 0 controle do extravasamento de
elementos do meio intra, para 0 extracelular, evitando-se urn processo inflamatorio
extenso e 0 aumento da pres sao sobre terminagoes nervosas livres. Busea-s8 24/48
haras ap6s, a vasodilatag8o com aumento do fluxo sangOineo para a area afetada,
JJ
a tim de remover agentes quimicos. Aumentar a permeabilidade celular, promovendo
a remoc;ao da exudatos no local, tambem e de grande valia.
5.3.2 nivel Medular
Neste estagio a intervenC;8o envolve a inibic;c3oda atividade dos neur6nios
do grupo III, ou de pequeno calibre e grupo IV, grossas, antes que a informa9ao
nociceptiva atinja centres superiores. Islo e passivel atraves de dois mecanismos de
neuromodula9ao: 0 BLOQUEIO FISIOLOGICO; onde correntes com freqOencia alta
sao aplicadas sabre nervos perifericos, diminuindo sua velocidade de condu~o. A
INIBI<;iiO SEGMENTAR. No corno posterior da medula, existe um mecanismo
capaz de inibir ou facilitar 0 trafego de estimulos nociceptivos, ande a SG tern urn
ateila inibit6rio sabre as fibras do grupo 11,111e IV, que fazem sinapses com as
calulas T, de transmissao (neuronios de ampla margem-WDR).
5.3.3 Nivel Supraespinhal
As vias aferentes fazem importantes sinapses com estruturas do tronco
cerebral, que estao envolvidas com a modula98o descendentes. Acredita-se que a
contra-irrita98o e 0 efeito placebo atuem nesse nivel.
5.3.4 Nivel Cortical
Neste nivel a intervenyao envolve modificagao na percep980 individual e
interpretagao da dor. Modifica90es no comportamento e estrategias cognitivas sao
exemplos da abordagem psicologica que atua neste nivel.
35
TABELA 4 - NivEIS DO SISTEMA NERVOSO
Nivel Cortical · Modificagoes no · Resposta C6tex Percepgao
comportamento neutra ao somato- e
· Placebo comporta- sensorial interpreta-
· Teoria da menta e sistema gao da dor
contrairritagao · Modific8goes limbico
no processode interac;ao
· Contato fisico
Nivel · Sistema de · Acupuntura Estruturas Dor atinge
Supraespinhal modulagao · TENS com do tronco a nivel
descendente baixa cerebral consciente
· Teoria da frequencia econtrairritac;ao alta
· Placebo intensidade
· Interferenciais
diadinamicasNivel Medular · Inibigao segmentar · TENS com alta Medula Vias
frequencia e espinhal nocicepti-
baixa vas
intensidade centraisNivel Medular · mecanismo de · interferenciais Fibras Vias
bloqueio fisiol6gico · Tens breve- aferentes nocicepti-
intenso III e IV vas
perifericasNivel Periferico • Remogao de · Correntes Liberagao estrmulos
agentes quimicos polarizadas de n6xios
irritantes (galvanica substanci-
· Alteragao da interrompida) as
permeabilidade quimicas
celular
Fonte: WALSH, 1997 (modificado)
6 MATERIAL E METODO
APRESENTA<;:Ao DE CASOS CLiNICOS
Os casas apresentados abaixo fcram escolhidos entre julho/1999 e
junho/2000. Todos sao e/ou foram pacientes da clinica. 0 propos ito desta escolha
foi 0 de justificar as relatos anteriores e de demonstrar a apliC8c;8.0das correntes
conforme nossa interpretac;8.o. Foi apresentada somente a conduta eletroterapica, e
nao 0 programa de tratamento utilizado. Tambem nao sera apresentada a evoluc;ao
dos casas, uma vez que para a correta avaliac;ao seria necessaria analisar nao 56 0
programa de tratamento mas tambem a evoluc;ao diaria dos pacientes, 0 que
implicaria em mudanC;8s na conduta inicial; nao sendo ests a prop6sito deste
trabalho.
1) Sexo feminin~, 43 anos, com quadro de dar lam bar. Foi submetida a
microdiscectomia lombar L5-S1 ha 1 ano, com boa evolu<;iio no pos-operatorio
imediato. Evolui nos ultimos meses com dar 10mbar irradiada para MID, territ6rio
de S1. A investigagao com RMN, mostra fibrose no local da cirurgia com
comprometimento radicular, mas sem indicagao cirurgica no momento. Paciente
obesa. Apresenta tensao muscular para-vertebral lombar baixa, principal mente a
direita, com dor localizada ao nivel do musculo quadrado da coxa.
37
Eletroterapia: Foi utilizada corrente do tipo interferencial vetoria1 em coluna
lomba-sacra direita com portadora de 4000Hz, AMF de 60Hz, delta AMF de 30;
slope 1/1 par 15 minutos. No trajeto de S1 optamos par TENS modulado no nivel
motor durante 30 minutos.
2) Sexo feminin~, 38 anos, com dar ]embar e irradia<;ao pseudoradicular para MIE.
Em investigagao radiol6gica apresenta protrusao discal focal L5-S 1 e alterag80
degenerativa facetaria a esquerda. Faz usa de medicayao anti-inflamatoria e
analgesica, nao estando descartada possibilidade de denerva<;ao discal au
facetaria no futuro. Apresenta dar a palpayao lombo-sacra direita e esquerda,
com contratura muscular nesta regiao.
Eletroterapia: Foi utilizada corrente do tipo interferencial vetorial lomba-sacra de
forma simetrica, com portadora de 4000Hz, AMF 130Hz, delta AMF de 65; slope
6/6, par 15 minutos. Em membra inferior, respeitando a trajeto da dar, foi utilizado
TENS modulado no nivel motor durante 30 minutos.
3) Sexo masculino, 54 anos, submetido a artradese de coluna toraco-Iombar nos
niveis T11,T12 e L1, apos fratura do corpo vertebral de T12 em acidente
automobilistico. A fixayao foi feita com parafusos pediculados, em procedimento
lipo 'PLlF", com enxerto da crista iliaca direita. Apresenta queixa de dar para-
vertebral toraco-Iombar, com contratura muscular nesta regiao. Refere dar
tambem em regiao de crista iliaca posterior, a direita. Encontra-se no decimo
quinto dia p6s operatorio.
38
Eletroterapia: Foi utilizado TENS tipo BURST em regiilo para-vertebral t6raco-
lam bar bilateral, ende as trens de pulsa variam de 1 a 4 Hz, e a frequencia e de
100Hz, a largura do pulsa usada foi de ate 4 micro segundos, par trinta minutes.
4) Sexo masculino, 45 anos. Refere dor em regiilo lombar com parestesia
espo,,;dica em MIE. Dor a palpa9ilo do territ6rio de L5. Reatizou ha 2 meses
artrodese intersomatica tipo "pliF, com parafusos pediculados e enxerto no
segmento. Sua hist6ria elinica relata discectomia ha 2 anos e meio, com nova
cirurgia 6 meses ap6s a primeira, hit 1 ana realizou 2 bloqueios estereotaxicos.
Apresenta-se com retific8C;80 da lordose lambar, com limitaC;80 funcional pel a
dor.
Eletroterapia: Foram utilizados interferenciais vetoriais com portadora de
4000Hz, AMF de 130HZ e delta AMF de 65. Slope 6/6, por 15 minutos em regiilo
lombar. Em territ6rio de L5 loi utilizada corrente tipo Ultra Excitante por 8
minutos.
5) Sexo masculino, 17 anos, atieta de voleyball. Relere dor lombar com irradia9ilo
para membros inferiores, em face anterior das coxas direita e esquerda e face
posterior da coxa esquerda. Melhora com repouso e AINH, piorando com 0
exercicio. RMN mostra hernia extrusa em L3-L4 e L4-L5, espondilolise L5-S1
com fratura de pars articularis. Encontra-se com retificac;ao da lordose lombar e
atitude escoli6tica sinistro convexa t6raco-lombar.
Eletroterapia: Foram utilizados interferenciais vetoriais em col una lombar, de
forma simetrica. Portadora de 4000Hz, AMF de 100Hz com delta AMF de 50,
39
slope 1/5/1, por 15 minutos. Em face posterior de coxa esquerda TENS em nivel
motor, considerado a trajeto da dor. A corrente foi mantida par 30 minutos.
6) Sexe feminino, 24 anos, apresenta dar lembar irradiada para membros inferiores.
Ao exame, apresenta contratura muscular e escoliose lambar sinistro convexa.
RX e RMN mostram discreto processo degenerativo discal L5-S1.
Eletroterapia: Fa; utilizado TENS com modula98o motora em regiao lambar e
trajeto doloroso bilateral.
7) Sexo masculino, 34 anos, com sintomas de dor lam bar e pseudoradicular. A
investigar;ao neuroradiol6gica evidencia-se protrusao discal mediana e difusa de
L4-L5 e protrusao discal mediana e difusa de L4-L5, protrusao discal centro
lateral LS-S 1 e processo degenerativD facetario nestes dais niveis.
Eletroterapia: Foram utilizados em cotuna lambar interferenciais com portadora
de 400Hz, AMF de 60Hz e delta AMF de 30. Slope 111por 15 minutos. Em face
posterior de coxa esquerda TENS com modulayao motora por 30 minutos.
8) Sexe masculino, 65 anos, com dar no membra inferior direito conseqCJente a
sindrome do recesso lateral. Apresenta no RX, TAC e RNM estenose foraminal
L4-L5 e L5-S1, com quadro clinico caracteristico. Vem sendo medicado com
antiinflamatorio e miorrelaxante, apresentando melhora do quadro.
Eletroterapia: TENS em face postero-Iateral da panturrilha esquerda, modulado
no nivel motor, par 30m minutos.
40
9) Sexo masculino, 42 anos, quadro de dor intensa em coluna lombar com
irradiar;:8o para face lateral de coxa direita e face posterior de perna esquerda.
Refere limitagao para as ADMs, inclusive marcha. Encontra-se no quadragesimo
dia pos-operat6rio, cnde foi submetido a artrodese lombo-sacra L5-S 1 com
parafusos pediculados em procedimento tipo "PLlF"
Eletroterapia: Interferenciais vetoriais em coJuna lombo-sacra, de forma
simetrica, com amplitude de frequencia de 140Hz, varia9Bo de frequencia de 70,
slope 6/6, por 15 minutos. TENS modulado em nivel motor em coxa direita e
perna esquerda, por 30 minutos.
10) Sexo masculino, 33 anos. Apresenta intensa dor lombar com irradiagEio para
MID. Primeira crise ha 2 anos, sem melhora com medicac;ao. Dor espontanea
com Hmitag80 para marcha. RX e RMN, mostram desvio do eixo 10mbar, hernias
de SCHMORL em L1 e L2 e hernia discal extremo lateral direita em L4/L5 com
comprometimento da raiz. Nilo apresenta dor a palpa9Bo lombar.
Eletroterapia: Interferenciais vetoriais em caJuna lombo-sacra, com portadora
de 4000Hz, AMF de 150Hz, delta AMF de 75, slope 6/6, por 15 minutos. Ultra-
excitante em territorio de L4 (na coxa), per 8 minutes.
A sele<;ao das correntes utilizadas nos tratamentes acima seguem os
principios citados par John Lowe Ann Reed em seu livro Electroterapy Explained -
Principles and practice, 2000 e por Andrew J. Robinson em seu livro Clinical
Electrophysiology, 1995. Houve respeito a cada diagnostico clinico e fisioterapico
embasados no livro Pain of Vertebral Origin de Robert Maigne, 1996.
7CONCLUSAO
Ha diariamente na clinica, inumeros pacientes com queixa de dar. Reflexo
de altera96es fisico-quimicas, com componente socio-cultural e emocional, sabe-se
que ela traduz um estado de sofrimento. Entende-se que e papel do fisioterapeuta
compartilhar com 0 doente este momento. Muitas vezes, a mesma clfnica tern
diagnosticos diferentes. Assim como 0 mesma diagnostico aparece em clinicas
diferentes.
Deve-se portanto ao recebe-Ios estar pronto a ouvir. Nao 56 informa90es
da avaliac;ao formal, mas da conversa informal, naD 56 do medico, mas dos
profissionais de saude que possam estar envolvidos direta au indiretamente com ele.
A familia e/ou aquele que 0 acompanhar no tratamento. Toda informa9iio eimportante para que S8 possa conhecer 0 paciente e 0 seu momento de vida, e
assim, 0 que a dar representa.
A eletroterapia na abordagem terapeutica deve ser vista como urn entre
outros recursos. Recurso este porem, que vern evoluindo dia ap6s dia. Que partiu do
em pi rico para ° cientifico, e hoje serve para diagnosticos mais precisos, tratamentos
em todos os niveis, e ainda preven98o. No entanto, para 0 seu sucesso e preciso
amplo conhecimento. Neuroanatomia, neurofisiologia, fisica, quirnica,
conhecimentos especfficos da patologia em si, entre outros. Com este trabalho, cria-
se a oportunidade de demonstrar que somando conhecimentos pode-se utilizar a
eletroterapia no tratamento da dor, de forma individualizada, compativel com a fase
de cada patologia e a manifesta980 clinica de cada paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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