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Ponto de Vista Histórico: Centros de Nefrologia das regiões centro-oeste e centro-sudeste do Brasil

Marli C. Gregório

Um quarto de século tratando pacientes renais

(Serviço de Nefrologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina daUniversidade Federal de Goiás e Instituto Goiano de Nefrologia, Goiânia).

Vinte e cinco anos. Esse é o tempo que passou desde a realização da primeira sessãode hemodiálise no Centro-Oeste (Goiás, Distrito Federal, Mato Grosso e TriânguloMineiro). O procedimento aconteceu no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade Federal de Goiás onde o doutor Dilson Antunes de Oliveira foi opioneiro. Atualmente em todo o Estado de Goiás estão em tratamento cerca de 500 renaiscrônicos em hemodiálise.

Atualmente integrando o Instituto Goiano de Nefrologia e ainda como professor deNefrologia da FMUFG, o doutor Oliveira conta que foi o primeiro nefrologista a chegaràquele Estado, em 1967, depois de estagiar dois anos no Hospital das Clínicas de SãoPaulo. Ele lembra que a primeira hemodiálise foi feita em 1972, em uma paciente renalaguda com um rim artificial Coil, adquirido pela UFG, cujo modelo estava instalado emapenas algumas unidades de hemodiálise no País. Porém a diálise peritoneal já vinhasendo realizada desde 1967 pelo doutor Rubens Ferreira de Moraes, cirurgião-geral doHC. “O doutor Rubens merece homenagem da Medicina de Goiás, pois apesar de não ter oconhecimento e o treinamento de um nefrologista fazia esse procedimento nos moldes doserviço do HC de São Paulo”, diz o doutor Oliveira.

Ele observa que no ano de 1967 se “contava nos dedos os serviços de diálise noPaís”. Cinco anos depois, quando foi instalado o rim artificial, que contou com todo oapoio do professor Roland Saldanha, de São Paulo, foi uma “feliz coincidência, porquesurgiu a paciente com um quadro de insuficiência renal aguda, resultado de uma picada decobra e precisava da hemodiálise”. Tratamento concluído essa senhora ainda foi acom-panhada por algum tempo e dez anos depois continuava bem.

Como um Serviço da disciplina de Nefrologia da FMUFG, portanto com umaatuação de hospital-escola, atualmente são atendidos 40 pacientes, sendo 20 emhemodiálise e 20 em CAPD. No entender do professor, o Serviço cresceu bem, dentro doquadro da nefrologia goiana. Enquanto há 30 anos atrás apenas o doutor Oliveira e odoutor Dezir Vêncio atuavam no Serviço do HC, hoje são em cinco nefrologistas. Segundoele, esta ainda é uma especialidade “pouco atrativa”, pelo menos em sua cidade, que parauma população de 1 milhão de habitantes conta com apenas 15 nefrologistas, numuniverso de 3 mil médicos. O fato de apenas 500 renais estarem em tratamento em todo oEstado de Goiás, “significa que muita gente ainda vai a óbito” enfatiza o professor.

“O tratamento dos pacientes renais ficou mais facilitado com a instalação de umaUTI e estamos caminhando para iniciar o transplante renal no HC da UFG”. O professorconta que o maior “obstáculo” para isso era a falta de um laboratório dehistocompatibilidade na cidade. Até dez meses atrás o material para análise era enviadopara outros centros e os indicados para transplante continuam sendo encaminhados aoutros dois hospitais da cidade, que há 15 anos vem realizando esse procedimento. Oprofessor Oliveira faz parte da equipe de transplantes desses hospitais. “É lamentável queaté agora não tenhamos transplantados no HC”, ressalta ele.

Unidade-satélite

Atuando com uma unidade-satélite, o Instituto Goiano de Nefrologia foi criado há10 anos pelo doutor Oliveira e outros cinco nefrologistas. Presta serviços à Santa Casa deGoiânia e tem ramificações em outros quatro hospitais: São Francisco, Geral, SantaHelena e Samaritano. No total oferece tratamento a 200 pacientes em hemodiálise e 70 emCAPD, além de ter outros pacientes em DPI . Como a maioria dos profissionais quemantém este tipo de serviço, o doutor Oliveira considera que “merece ganhar mais”, semcontar os atrasos de pagamento por parte do SUS e até alguns abusos. Por outro lado,apesar de estarmos num País pobre e desorganizado acho que o governo federal não temfalhado com o renal crônico, pois tem arcado com todos os custos e alguns centros têmoferecido serviço de Primeiro Mundo. Não é assim em outros países”, acentua ele.

Novas atividades para ampliar o atendimento dialítico

(Clínica de Nefrologia e Hipertensão da Santa Casa de Misericórdia de Itajubá, MG)A expectativa é de, num futuro próximo, iniciar os transplantes renais e participar dosprogramas de captação de órgãos. A afirmação é do doutor José Raimundo Silva, daNefroclin (Clínica de Nefrologia e Hipertensão) que há dois anos vêm atuando na SantaCasa de Misericórdia de Itajubá atendendo, no momento, 54 pacientes em programa dehemodiálise. Como uma taxa de mortalidade de 9% ao ano, a Clínica vem se mantendodentro dos padrões desejados.

O doutor Silva conta que a Nefroclin foi criada em caráter de emergência para“acudir” os 45 pacientes que deixavam de receber assistência no Hospital Escola daFaculdade de Medicina de Itajubá, que fechou seu centro dialítico devido a problemasadministrativos. “Nossa história começou em 1982 quando esse Hospital recebeu, pordoação uma máquina hemodialisadora Travenol iniciando o Serviço de Nefrologia emItajubá” acentua ele.

Nos dois primeiros anos frequentavam o Serviço uma média de 10 pacientes emprogramas de hemodiálise e diálise peritoneal. Em 1984 e 1987 esse número aumentou

para 40 e, a partir de 1993, essa média passou para 50 pacientes, que nessa época tambémjá eram atendidos em CAPD. “Foram 12 anos de grande luta e dificuldades”, observa odoutor Silva.

O primeiro transplante do sul de Minas Gerais foi realizado em 1986, utilizando-serim de doador vivo. Esse procedimento serviu apenas como “experiência para a equipemédica e de enfermagem. Não foram realizados outros transplantes devido à falta deestrutura do Hospital, diz o doutor Silva. Depois dessa primeira experiência, todos ospacientes foram e ainda continuam sendo encaminhados para serem transplantados em SãoPaulo, na Faculdade de Medicina da USp ou na Universidade Federal de São Paulo/EscolaPaulista de Medicina (Unifesp/EPM), que são os centros mais próximos da região. Isso épossível, segundo ele, “graças ao bom relacionamento entre as equipes”.No decorrer desse período de existência do Serviço os problemas foram se avolumando eas dificuldades financeiras acentuando-se com os equipamentos tornando-se precários,além da escassez de materiais básicos e, principalmente, devido à falta de apoio daadministração do Hospital. No de final de 1994 decidiu-se pelo fechamento do Serviço,então com 45 pacientes dialíticos.

Dois anos prestando assistência

Atendendo toda a região do sul de Minas Gerais, a Nefroclin, que foi criada emnovembro de 1994, conta com instalações novas. Porém “faltam verbas para sofisticá-la”,observa o doutor Silva. As máquinas são do tipo convencional, duplas, com tanque e otratamento de água, apesar de novo, ainda não é por osmose reversa.

Para prestar assistência aos atuais 54 pacientes, sendo 49 com hemodiálise, três emCAPD e dois provisoriamente em DPI, a Nefroclin conta com três médicos especialistas,uma enfermeira (que atua na área há 14 anos) e uma equipe de dez funcionárias entretécnicas e auxiliares de enfermagem, além de um técnico exclusivo treinado para amanutenção dos equipamentos. Também integram o Serviço uma nutricionista e umapsicóloga.

Um hospital exclusivo para as doenças renais

(Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos, São Paulo, SP)Os números são animadores: 10 mil diálises, mil procedimentos de investigação arterial,assistência a 5 mil pacientes com pressão alta, 4 mil com litíase renal e 4.500 cominsuficiência renal crônica. Esta é a expectativa de atendimento do Hospital do Rim eHipertensão dirigido pela Fundação Oswaldo Ramos, quando os seus 120 leitos estiveremfuncionando plenamente. O hospital teve suas atividades iniciadas em junho do anopassado, com a Unidade de diálise e o Ambulatório de insuficiência renal crônica.

Como primeiro hospital da América Latina dedicado ao tratamento, diagnóstico eprevenção das doenças renais, o projeto é que para os próximos meses seja iniciado um

programa “mais ambicioso, com enfermarias de pacientes com transplante renal” assegurao professor Artur Beltrame Ribeiro, da disciplina de Nefrologia da Universidade Federalde São Paulo-Unifesp/Escola Paulista de Medicina-EPM, presidente da FundaçãoOswaldo Ramos.

Com 15 andares e 13 mil metros quadrados de área construída, nos próximos mesesno Hospital serão instaladas as unidades de transplante, hipertensão arterial, litíase emétodos diagnósticos especializados. Para o doutor Artur Ribeiro, essa instituição nasceucom a vocação primária de tratar as doenças renais e a hipertensão, além de ser umhospital com características específicas. “Nosso desejo é de sermos auto-sustentável ouseja, termos viabilidade econômica para que possamos oferecer um atendimento de bompadrão, sofrendo menos com os recessos e as crises dos hospitais públicos”.

15 anos depois um sonho realizado

Da época que professores e jovens doutores começaram a sonhar com um serviçoque não só prestasse assistência, mas que estivesse baseado no tripé: ensino, pesquisa eassistência já se passaram 15 anos. “O sonho de fundar um hospital voltado às doençasrenais começou em 1980, mas só depois de 10 anos a construção foi iniciada. A idéia quetoda a equipe sempre teve era de que se deveria criar uma instituição voltada para aespecialidade, mas que também tivesse a vocação pública de atender os serviços de saúdefederal e estadual”. A vocação pública está sendo cumprida, pois são atendidosbasicamente pacientes do SUS, mas segundo o doutor Artur Ribeiro a proposta é abrir ainstituição para convênios e pacientes particulares.

O professor assinala que dentro desse tripé a instituição estará capacitada adesenvolver mais pesquisa clínica da disciplina. Isso porque será implantada uma áreaespecífica para internação de doentes que não precisarão de um tratamento, mas queestarão participando de programas para pesquisar novos medicamentos e novosprocedimentos.

Tratamentos e diagnósticos de última geração. Estes são os serviços oferecidosdentro da assistência que não se restringe aos pacientes do Estado de São Paulo, mas detodas as regiões brasileiras e de países vizinhos da América do Sul. Nos programas dediálise peritoneal o Hospital está capacitado para atender 100 pacientes por mês e no dehemodiálise estão cadastrados 200. O serviço conta com um duplo sistema de tratamentode água por osmose reversa. Este processo faz parte de um programa continuo de controlede qualidade em diálise que foi implantado na nova instituição.

Outra meta da equipe do Hospital é evitar que o paciente entre em diálise. Essedesafio está a cargo do Ambulatório de Tratamento Conservador de Insuficiência RenalCrônica, integrado por nefrologistas, cirurgiões vasculares, nutricionistas e enfermeiras.Sua capacidade de atendimento é de 600 pacientes por mês. Outro setor que deve crescerbastante nos próximos anos é o de transplante renal que hoje realiza cerca de 180 por ano.

Esse número poderá chegar a 400, pois haverá disponibilidade de centro cirúrgico, deterapia intensiva e de enfermaria.

Mas os desafios são muitos. Para isso equipes de professores e pós-graduandosestão preparados para atacar outras doenças renais. Faz parte da proposta dessesprofissionais tratar a insuficiência renal, a hipertensão, a litíase e a infecção urinária queatingem milhões de brasileiros. Ainda na área da assistência, modernos e sofisticadoslaboratórios completam a estrutura oferecendo aos pacientes os diversos tipos de examesnecessários.

Para desvendar os mecanismos das doenças renais

A parte do tripé relativa à pesquisa, prossegue acelerada no novo Hospital, reunindomais de 200 profissionais entre professores, pesquisadores, pós-graduandos e técnicos,procurando acompanhar as conquistas científicas do Primeiro Mundo. Até o momento, trêslaboratórios estão utilizando as técnicas de biologia molecular para pesquisar imunologiado transplante, hipertensão e fisiopatologia renal.

Para desvendar os mecanismos que provocam as doenças renais 20 unidades depesquisa clínica e experimental do complexo de Nefrologia da EPM/ Fundação OswaldoRamos desenvolvem os mais variados experimentos. Nesse processo estão os laboratóriosde imunologia de transplantes e de doenças auto-imunes, que procuram entender mais omecanismo de rejeição dos órgãos. O de biologia molecular em hipertensão, voltado paraos receptores adrenérgicos e outro também de biologia molecular que estuda a fisiologia efisiopatologia renal.

Várias outras linhas de pesquisa estão sendo desenvolvidas no Hospital. O grupo depesquisadores de insuficiência renal crônica caracterizou a doença óssea adinâmica antesmesmo de o paciente entrar em diálise. Outro grupo vem estudando as glomerulonefrites eo Laboratório Experimental de Hipertensão vem analisando o impacto de novos agentesfarmacológicos sobre o processo hipertensivo.

Para completar o tripé, na área do ensino, foram formados 84 mestres e 74 doutores,até dezembro de 1995. Foram cerca de 700 artigos publicados, mais de 2 mil conferênciase 71 prêmios por pesquisas. Além da formação de graduandos e pós-graduandosbrasileiros, são treinados especialistas da América Latina e, no novo Hospital, poderá seaprofundar ainda mais essa vocação educacional.

O processo de instalação e implementação do Hospital está apenas no começo.Como diz o doutor Artur Ribeiro “tudo vai depender da evolução neste ano. No momentonosso compromisso é ativar o programa de transplante renal e estamos nos preparandopara isso. Porém no que se refere aos equipamentos e outras instalações ainda estamosnum processo”.

Quanto às perspectivas Artur Ribeiro enfatiza que “ainda é cedo para previsões”. Nodecorrer deste ano, o Hospital do Rim e Hipertensão (que funciona na rua Borges Lagoa,

960 - São Paulo) estará bastante ativado e ele espera que continue “funcionando muitobem”.

Este artigo ainda não se encontra disponível na Internet, caso hajainteresse, solicite à Secretaria da SBN enviando os dados relativosao artigo desejado (ano, vol, n., nome do artigo e nome dosautores) para o e-mail [email protected]

Nova Pesquisa

Jornal Brasileiro de Nefrologia - JBN http://www.jbn.org.br/

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J. Bras. Nefrol. 1997; 19(1): 6-10

C. M. C. Grion et al - Citologia aspirativa renal na monitorização de rins transplantados

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Citologia aspirativa renal na monitorização do pós-operatóriodo transplanteCintia Magalhães Carvalho Grion, Altair Jacob Mocelin, Vinicius Daher Alvarez Delfino,Anuar Michel Matni, Pedro Alejandro Gordan

Foram estudados 34 pacientes transplantados renais submetidos à citologia aspirativa com

intervalo de 1 a 2 dias no período de internação do pós-operatório. Os resultados foram

comparados ao diagnóstico clínico e histológico de rejeição aguda. A sensibilidade e

especificidade foram 67,5% e 98,7% respectivamente quando o método padrão era o

diagnóstico clínico, e 53,3% e 80% respectivamente quando o método padrão era o

diagnóstico histológico. Não foi demonstrada concordância entre os resultados de citologia

aspirativa renal e diagnóstico clínico. Nossos resultados confirmam a utilidade da citologia

aspirativa renal na monitorização de rejeição aguda do transplante renal.

plantado através da quantificação dos eventos imuno-lógicos “in situ” e diferenciar a rejeição de outras causasde alteração da função renal no pós-operatório. 13

Este trabalho visa comprovar a sensibilidade eespecificidade do método de citologia aspirativa renalna detecção de rejeição aguda em rins transplantadose correlacionar os seus resultados aos da biópsia renalconvencional e aos achados clínicos e laboratoriais.

Materiais e Métodos

Esta pesquisa foi conduzida em concordância comos princípios da declaração de Helsinki da OrganizaçãoMundial de Saúde e todos os pacientes que deram seuconsentimento verbal foram incluídos no estudo. Damesma forma, as comissões de ética dos dois hospitaisenvolvidos neste estudo deram sua aprovação.

Foram considerados para este estudo 41pacientes admitidos consecutivamente no hospitalevangélico de Londrina e hospital universitárioregional do norte do Paraná para serem submetidosa transplante renal, no período de junho de 1992 aagosto de 1993. Sete pacientes foram excluídos: 4 pornão permitirem a realização das punções aspirativasrenais por agulha fina, 1 por obesidade, 1 porinfecção de pele próxima ao local de punção e 1 poralteração anatômica (rede vascular proeminente ao

Mestrado em Medicina Interna - Universidade Estadual de LondrinaEndereço para correspondência:Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná - UniversidadeEstadual de LondrinaRua Robert Koch, 60CEP: 86038-440 - Londrina, ParanáTel.: (043) 323-9191 Fax: (043) 321-1824

Introdução

A citologia aspirativa renal tem se mostrado umaexcelente opção para monitorizar a rejeição aguda emrins transplantados e avaliar a resposta ao tratamentoimunossupressor. 1,2 É um procedimento simples, defácil execução e que pode ser repetido a curtos inter-valos de tempo. 3, 4, 5, 6, 7 Não leva riscos ao órgào trans-plantado ou ao seu receptor e é de baixo custo. 8 Estatécnica permite quantificar os tipos de célulasinflamatórias que infiltram o rim e a intensidade dainflamação. Seus resultados são comparáveis aos dabiópsia convencional, 9, 10, 11 com a vantagem de serprocessada mais rapidamente, 12 e oferece a opor-tunidade de monitorizar continuamente o órgão trans-

Citologia Aspirativa, Transplante Renal, Rejeição AgudaAspiration Cytology, Renal Transplantation, Acute Rejection

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redor da cápsula renal por trombose da veia renalpreexistente no doador).

Do total de 34 pacientes incluídos, 19 eramhomens e 15 mulheres. A idade variou de 14 a 66anos (média = 38 ± 15 anos). Dezesseis pacientesforam submetidos a transplante com rim de doadorcadáver, 18 receberam rim de doador vivo parente(12 HLA haploidêntico e 6 HLA idêntico).

Os pacientes se submeteram a punções aspirativasno rim transplantado, com intervalo de 1 a 2 dias, apartir do 3º dia de pós-operatório. Elas foramrealizadas durante todo o período de internação, emmédia 16 dias, sendo no mínimo de 11 dias e nomáximo de 39 dias. Foram realizadas 145 punçõesaspirativas renais nestes 34 pacientes, resultando emuma média de 4 punções por paciente, sendo nomínimo 1 e no máximo 8 punções.

A biópsia renal convencional foi realizada,conforme critério clínico, nos casos de oligúriaprolongada pós-transplante, suspeita clínica derejeição, falha de resposta ao tratamento imunos-supressor e proteinúria. A maioria das biópsias foramrealizadas durante o período de internação; somenteem três ocasiões foram realizadas tardiamente, aos 3,6 e 9 meses após o transplante. Uma punçãoaspirativa por agulha fina foi realizada no mesmo diade cada biópsia.

O diagnóstico clínico de rejeição foi baseado noaumento da creatinina sérica, diminuição da diurese,febre, aumento de peso corporal, dor e aumento doenxerto renal, na ausência de infecção, obstruçãomecânica (urinária ou vascular) ou nefrotoxicidade pordrogas. Posteriormente, a presença ou ausência derejeição aguda foi determinada por quatro nefrologistasexperientes pela análise retrospectiva da evolução dopaciente, sem referência aos resultados da citologiaaspirativa renal.

A citologia aspirativa renal foi realizada conformea padronização do grupo de Helsinki. 14 Para fins deanálise estatística, foram consideradas compatíveiscom o diagnóstico de rejeição aguda as citologiasaspirativas renais que apresentavam resultadosmaiores que o escore 3,5 e para a descrição do desem-penho deste teste diagnóstico foram utilizados oscálculos de sensibilidade, especificidade, valor predi-tivo positivo e negativo. Já para a comparação dasmédias dos resultados de citologia aspirativa renal nosgrupos de pacientes com e sem rejeição aguda foiutilizado o teste “t” de Student. Para comparar osresultados da citologia aspirativa renal aos dodiagnóstico clínico e histológico de rejeição aguda,recorreu-se ao teste qui quadrado de McNemar. O

nível de significância estatística adotado para ostestes foi de 5%.

Resultados

Durante esta observação 17 pacientesapresentaram curso clínico compatível com rejeiçãoaguda e 17 evoluíram de maneira estável sem sinaisde rejeição.

No total foram realizadas 145 punções aspirativasrenais, das quais 26 (17,9%) eram inadequadas paraleitura por conterem material renal insuficiente ouem excesso.

Dezessete pacientes foram submetidos a 21biópsias renais convencionais; uma foi excluída por sóconter material da região medular. Em quinze ocasiõeso resultado histológico foi de rejeição aguda celular, 1de necrose tubular aguda, 1 normal, 1 glomerulo-esclerose segmentar e focal e 2 rejeição crônica.

Cento e quatorze resultados de citologiaaspirativa renal foram comparados ao diagnósticoclínico de rejeição aguda. Se separados em doisgrupos, os pacientes sem rejeição apresentavamresultados em média menores do que os pacientescom diagnóstico clínico de rejeição (Figura 1).

Quando comparadas ao diagnóstico clínico derejeição aguda, a sensibilidade e especificidade destemétodo foram respectivamente 67,5% e 98,7%. O seuvalor preditivo positivo foi de 96,1% e negativo de86,3% e também se demonstrou haver ocorrência depares discordantes em número significativo pelo testede McNemar (Tabela 1), ou seja, houve diferença

ICT = Incremento Corrigido Totaldp = desvio padrão“t” de Student ( p

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significativa nos resultados dos testes diagnósticosanalisados. A citologia aspirativa renal apresentoutendência a subestimar o diagnóstico dos episódiosde rejeição aguda, pois os pares discordantes são nagrande maioria de falso-negativos.

Quando comparadas ao diagnóstico histológicode rejeição aguda, a sensibilidade e especificidade dacitologia aspirativa renal foram respectivamente53,3% e 80%. O valor preditivo positivo foi de 88,8%e negativo de 36,3% e ao dividirmos os resultados decitologia aspirativa renal em dois grupos, um depacientes com diagnóstico histológico de rejeiçãoaguda e outro sem rejeição, eles foram maiores noprimeiro grupo, porém esta diferença não alcançousignificado estatístico (Figura 2).

Foi interessante notar que ao compararmos osresultados da citologia aspirativa renal e biópsia renaldemonstramos que os pares discordantes nãoocorrem em número significativo (Tabela 2), ou seja,houve concordância entre os resultados dos testesdiagnósticos analisados.

Não observamos complicações relacionadas aoprocedimento da punção aspirativa renal. Um paciente

Tabela 1Incremento corrigido total (ICT) na citologia aspirativa renal e

diagnóstico clínico de rejeição aguda

Diagnóstico Clínico de Rejeição ICT ³ 3,5 ICT < 3,5

Sim 25 12

não 1 76

Qui quadrado de McNemar p=0,005

4,37 + 3,092,14 + 1,27

0

2

4

6

8

Biópsia Renal SemRejeição Aguda

(n=5)

Biópsia Renal ComRejeição Aguda

(n=15)

ICT

MÉ

DIO

( +

dp)

ICT = incremento corrigido totaldp = desvio padrão“t” de Student (p=0,138)

Figura 2 - Comparação entre os achados na biópsia renal e citologia aspirativarenal

apresentou hematoma peri-renal volumoso cominsuficiência renal aguda e outro teve hematúriamacroscópica transitória após a biópsia renal percutânea.

Discussão

A citologia aspirativa renal tem avançado comométodo diagnóstico de rejeição aguda porqueapresenta um bom acerto diagnóstico e a vantagemde ser menos traumática, podendo ser repetidafrequentemente, trazendo assim informaçõesdinâmicas sobre a quantificação da inflamação noenxerto, identificação dos tipos celulares presentesna inflamação e a sua modificação em consequênciado tratamento imunossupressor. 15 Este métododocumenta a maior parte dos eventos intra-enxerto,tais como a extensão da lesão da célula paren-quimatosa, a frequência dos episódios de inflamaçãopor paciente, a época de início da atividadeinflamatória, sua duração e intensidade. 16

É importante salientar que a citologia aspirativarenal não foi introduzida para substituir a biópsiarenal, especialmente por ser óbvio que muitosaspectos anatômicos do rim, em particular suaintegridade estrutural, são mais precisamenteinterpretados pela biópsia. A citologia aspirativa renaltem o papel de método complementar namonitorização do enxerto renal, podendo serrealizada inclusive em pacientes ambulatoriais, dandoinformações rápidas sobre o estado imunológico doenxerto e permitindo o início precoce do tratamentoanti-rejeição. 17, 18

O critério de ser considerado compatível comrejeição aguda o resultado acima de 3,5 foi baseadoem publicações anteriores. 19, 20 No entanto, algunsautores enfatizam que o resultado numérico isoladonão é suficiente para diferenciar os diagnósticos derejeição aguda, toxicidade medicamentosa ounecrose tubular aguda. Este dado deve ser analisadoem conjunto com a presença de células blásticas oulinfócitos ativados no aspirado renal. 21

Nossos resultados confirmam observaçõesanteriores sobre o valor diagnóstico da citologia

Tabela 2Incremento corrigido total (ICT) na citologia aspirativa renal e

diagnóstico histológico de rejeição aguda

Diagnóstico Histológico de Rejeição ICT ³ 3,5 ICT< 3,5

Sim 8 7

não 1 4

Qui quadrado de McNemar p=0,077

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aspirativa renal na rejeição aguda. É uma técnica queapresenta alta especificidade, boa sensibilidade, ésegura e fornece informações dinâmicas sobre oenxerto renal. A sensibilidade e especificidade dométodo encontradas neste estudo foram semelhantesa de outros autores (Tabela 3). 22, 23, 24, 25, 26, 27

contendo pouco rim ou se uma área renal poucoafetada for abordada. 29 Somente amostras contendomaterial da região cortical são adequadas para ainterpretação correta do resultado. 30

Os resultados falso-negativos também são menosprováveis com punções repetidas, especialmente noscasos em que a biópsia revela inflamação focal. 31

A citologia aspirativa renal traz informaçõesadicionais valiosas e complementares dando suporte àimpressão clínica, e deve fazer parte da monitorizaçãodo pós-operatório do transplante renal. É um métodoútil para o diagnóstico de rejeição aguda, para amonitorização da resposta terapêutica e detectar sinaisde toxicidade medicamentosa.

Summary

Thirty four patients who received a renaltransplantation were submitted to aspiration cytology atintervals of one or two days while in hospital. Theresults were compared to the clinical and histologicaldiagnosis of acute rejection. Both sensitivity andspecificity were 67,5% and 98,7% when the goldstandard was the clinical diagnosis of rejection, or 53,3%and 80% when the gold standard was the biopsyhistology. There was no statistical agreement betweenthe results of transplant aspiration cytology and theclinical diagnosis. Our results contribute to the utility ofthe use of renal aspiration cytology in the monitoring ofacute rejection of renal transplantation.

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organ allograft rejection by transplant aspiration cytology. AnnClin Res. 1981; 13: 264-287

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7. Moura LAR, Alberti VN, Montezzo LC, et al. Brazilianexperience with fine-needle aspiration cytology in kidneytransplantation. Transplant Proc. 1988; 20: 617-618

A análise de concordância entre os resultados decitologia aspirativa renal e o diagnóstico de rejeiçãopelo método clínico e histológico foi discrepante.Provavelmente, a explicação para esse achado é a deque o poder do teste estatístico aplicado para análiseda concordância dos resultados da citologia aspirativae da biópsia renal é menor, devido à amostragempequena utilizada. A biópsia renal é umprocedimento que tem maiores riscos decomplicações e por isso sua indicação ficou restritaaos casos de comprovada necessidade, não sendorealizada em todos os pacientes.

A discordância entre os resultados da citologiaaspirativa renal e o método padrão pode ser devidaa vários fatores, incluindo distribuição irregular doinfiltrado inflamatório, erros subjetivos na leitura doexame, citologias com valores altos pela contagem decélulas blásticas e pouco infiltrado linfocitário ou comvalores baixos pela presença maciça de linfócitos debaixo valor, sem blastos.

Segundo alguns autores, a presença de célulasblásticas no aspirado renal é considerada essencialpara o diagnóstico de rejeição aguda, e estediagnóstico pode ser firmado mesmo com resultadosmenores que 3,5. 28

A habilidade da citologia aspirativa renal refletir apresença e a magnitude da rejeição é dependente daintensidade do infiltrado inflamatório e do volume daamostra coletada. Os resultados falso-negativosocorrem com maior frequência em amostras

Tabela 3Comparação dos nossos resultados de sensibilidade e especificidade da

citologia aspirativa renal e os de literatura

Sensibilidade Especificida

Reinhot et al 22 81% 92%

Delaney et al 23 52% _

Gray et al 24 59% 96%

Lacavalerie et al 25 68% _

Mittal et al 26 83,3% 98,3%

Almirall et al 27 73% 81%

NossosClínica 67% 98%

Biópsia 53% 80%

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8. von Willebrand E. Long-term experience with fine needleaspiration in kidney transplant patients. Transplant Proc. 1989;21: 3568-3570

9. Boshkos C, Steinmuller DR, Novick AC, et al. Correlation offine-needle aspirate biopsies with core biopsies after renaltransplantation. Transplant Proc. 1988; 20: 592-594

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Artigo recebido em 31 de maio de 1996 e aceito parapublicação em 12 de novembro de 1996.

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J. C. T. Caramori et al - Sobrevida de cateteres de diálise peritoneal crônica

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Sobrevida de 172 cateteres de Tenckhoff implantadoscirurgicamente para diálise peritoneal crônicaJacqueline Costa Teixeira Caramori, Adalberto Andrade Lopes, Luciane Donilda Bartoli,Ana Paula Redondo, Paulo Roberto Kawano, Maria Justina Dalla Bernardina Felippe,Pasqual Barretti

Foram estudadas as complicações imediatas, a sobrevida e causas de remoção de 172

cateteres de Tenckhoff implantados cirurgicamente entre março de 1990 e março de 1995.

O impacto dos fatores idade, presença de diabetes mellitus, primeiro ou segundo implante e

tempo entre a inserção e seu uso para diálise foi avaliado. O sangramento peri-cateter foi a

complicação imediata mais frequente. A sobrevida de todos os cateteres foi de 55% em um

ano, 50% em dois anos e 36% em três anos. A peritonite recidivante foi a principal causa de

remoção. Os fatores idade e diabetes mellitus não influenciaram a frequência de complicações

e a sobrevida, enquanto que cateteres de segundo implante apresentaram tendência a menor

sobrevida. Os cateteres utilizados para diálise até dois dias após a inserção mostraram maior

frequência de sangramentos e sobrevida mais baixa que os utilizados após seis dias.

Sugerimos que o uso precoce do cateter peritoneal deva ser desestimulado.

Introdução

A introdução do cateter flexível e permanente paradiálise peritoneal (DP) por Tenckhoff em 1968 1 foimarco fundamental para a consolidação da DP,particularmente da diálise ambulatorial peritoneal

Sobrevida do cateter peritoneal, Cateter de Tenckhoff,Complicações do cateter, Diálise peritonealPeritoneal catheter survival, Tenckhoffs catheter, Cathetercomplications, Peritoneal dialysis

Disciplina de Nefrologia e Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica daFaculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista-UNESP, Botucatu-São PauloEndereço para correspondência: Jacqueline C.T. CaramoriDisciplina de Nefrologia, Faculdade de Medicina de BotucatuCaixa Postal 553CEP: 18618-000 - Rubião Júnior, Botucatu-SPTel.: (014) 821-2121 Fax: (014) 822-2238

contínua (CAPD), como alternativa terapêutica parapacientes portadores de Insuficiência Renal CrônicaTerminal (IRCT). A evolução do paciente e suamanutenção em esquemas de DP está fortementerelacionada à sobrevida do cateter peritoneal, sendotanto melhor quanto mais baixa a frequência decomplicações relacionadas ao mesmo. 2 Perdas de catetersão geralmente causadas por peritonites de repetição,infecções do local de saída do cateter, obstrução porfibrina, vazamentos peri-cateter, entre outros. 2,3 A taxa desobrevida dos cateteres peritoneais é bastante variávelnos diferentes centros, situando-se entre 36% a 87% em12 meses nas diferentes séries. 4-8 Em nosso meio sãobastante escassos os estudos acerca da evolução dosacessos peritoneais para diálise. 9-10 No presentetrabalho, analisamos retrospectivamente a evoluçãopós-cirúrgica de 172 cateteres de Tenckhoffimplantados em uma população de pacientes em DPcrônica em relação às complicações iniciais, sobrevidae às principais causas de falência do cateter.

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Métodos

Um total de 124 pacientes portadores de IRCTcom idade de 50,2 ± 17,4 anos (média ± DP), sendo57 homens e 67 mulheres, iniciaram tratamentocrônico por DP entre março de 1990 e março de1995. Cento e sete pacientes (83,6%) foram tratadospor CAPD e 17 pacientes (13,7%) por DPintermitente. A insuficiência renal foi devida aodiabetes mellitus (34%), glomerulonefrites (28%),nefroesclerose (10,5%), uropatias obstrutivas (6,5%),indeterminada (14,5%) e outras causas (6,5%).

Em 48 pacientes um segundo cateter foiimplantado, totalizando 172 cateteres tomados paraestudo. O tempo de seguimento foi de 11,1 ± 10,1meses (média ± DP).

Todos os pacientes foram submetidos ao implantede cateteres de Tenckhoff retos com “cuff” deDacron ® duplo (n=153) ou único (n=19), através detécnica cirúrgica aberta realizada em todos os casospelo mesmo cirurgião, com o paciente recebendoanestesia geral inalatória. O acesso à cavidadeperitoneal foi obtido por incisão lateral de 5 cm,sendo o cateter locado em direção à pelve. O “cuffinterno” foi fixado na região posterior do músculoreto abdominal através de duas suturas concêntricascom fio não absorvível. Um túnel subcutâneolevemente curvo foi criado com exteriorização em umponto (local de saída) abaixo da linha da cintura. O“cuff” externo quando presente foi locado nosubcutâneo a cerca de 1,5 cm da pele; na salacirúrgica, 1 litro de solução de diálise peritoneal a1,5%, foi infundido pelo cateter para testar a infusão,drenagem e detectar a presença de vazamentos aoredor do mesmo. Após o implante, o cateter foipreenchido com 3 ml de heparina sódica.

Antibioticoterapia profilática foi realizada com ouso de Cefoxitina na dose de 1 grama por viaintravenosa 1 hora antes do ato operatório e 12 horasapós o mesmo.

Nas primeiras 12 horas após a cirurgia o catetere a incisão cirúrgica permenceram ocluídos porbandagem, sendo subsequentemente mantidos comcurativo oclusivo trocado a cada 12 horas.

Em nível ambulatorial os cuidados prescritosconsistiram na manutenção do regime de curativosoclusivos por 4 semanas e a seguir na realização decurativos semi-oclusivos. O local de saída do cateterfoi tratado cronicamente pela aplicação tópica desolução de Cloroexidina 2% a cada 12 horas.

O início da DP ocorreu após seis dias da cirurgiaem 105 casos, enquanto em 51 o início do método

ocorreu em até dois dias em decorrência danecessidade dialítica. Nos demais 16 casos o iníciofoi a partir do 1º pós operatório (PO) com trocas(drenagens do dialisato peritoneal seguidas dainfusão de solução de diálise) a cada quatro horascom volumes crescentes, a saber: 500 ml do 1º ao 4ºPO; 1000 ml do 5º ao 7º e 2000 ml a partir do 8º PO.

Complicações imediatas foram definidas comoaquelas que ocorreram até o 10 0 dia após o implantecirúrgico.

A sobrevida do cateter foi calculada a partir dacurva de sobrevida de todos os cateteres. Para estaanálise o seguimento do cateter se iniciou no dia dasua inserção e terminou quando o mesmo foiremovido. A descontinuação da terapêutica dialíticadevido a óbito, transplante renal, transferência eletivapara hemodiálise ou recuperação da função renalforam consideradas como perdas de seguimento.

A expressão “causas de falência do cateter” foiutilizada para definir complicações que ocasionaram aremoção do cateter. Complicações de origeminfecciosa foram aquelas nas quais a remoção docateter se deu em virtude da ocorrência de peritoniterecidivante, infecção de túnel ou do local de saída docateter, resistentes à antibioticoterapia.

Foram consideradas complicações mecânicas:obstrução do cateter por coágulo sanguíneo, fibrinaou epíplon; vazamento da solução de diálise ao redordo cateter; translocação do cateter e desenvolvimentode hérnias pelo paciente.

Os dados relativos às complicações imediatas,sobrevida e causas de falência referem-se ao total decateteres implantados, sendo também avaliado oimpacto dos seguintes fatores: idade maior ou menorque 60 anos, presença de diabetes mellitus , primeiro ousegundo cateter implantado e tempo entre a inserçãocirúrgica e o início da DP. Para esta análise, após acoleta de dados foram definidos dois grupos: Precoce(início da DP até 2 dias pós inserção) e Habitual (inícioda DP após 6 dias da inserção); foram excluídos destaanálise os 16 casos nos quais o início da diálise ocorreucom aumento sucessivo do número de trocas e dovolume de infusão entre o 1 0 e o 8 0 pós-operatórios.

A análise estatística foi realizada através do GraphPad Prism Software, versão 1.03. A sobrevidacumulativa dos cateteres foi calculada pelo método datábua de sobrevida de Kaplan e Meye, 11 utilizando-seo teste de Mantel-Haenszel 12 para comparações entreos grupos. O teste do Qui quadrado foi utilizado paraas comparações entre as freqüências das diferentescomplicações. Um valor de p < 0,05 foi consideradosignificativo.

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Resultados

Os resultados relativos às complicações imediatasestão apresentados em conjunto para todos os cateteres,bem como comparativamente entre os grupos Precoce eHabitual. Os dados demográficos e fatores comopresença de diabetes, primeiro ou segundo implante epresença de um ou dois “cuffs” para os grupos Precocee Habitual, acham-se expressos na tabela 1, onde pode-se observar que estes dois grupos não apresentamdiferenças entre si quanto à freqüência destes fatores.

Dentre as complicações observadas até o 10º diapós-inserção do cateter, o sangramento peri-cateterfoi a mais freqüente, tendo ocorrido em 23,2% doscasos, seguida por obstruções (5,2%), infecções(4,65%), e extravazamento do dialisato (1,16%). Apresença de sangramento foi mais comum noscateteres cujo início da terapêutica dialítica ocorreuprecocemente (até 2 dias) após a cirurgia, quandocomparado àqueles utilizados após 6 dias (p

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A figura 2 mostra que os cateteres utilizadosprecocemente para a diálise apresentaram sobrevidacumulativa de 34% em 1 ano e 23% em 2 anos,significativamente mais baixa comparada àqueles deutilização habitual com 69% em 1 ano e 58% em 2anos (p = 0,001).

Dos 172 cateteres estudados, 122 (70,9%) foramremovidos. Em 69 casos (56,5%) a remoção foi devidaà falência do cateter, em 48 cateteres (69,5%)causadas por peritonites recidivantes e em quatro(5,7%) por infecções de túnel ou do local de saída.Entre as complicações mecânicas a obstrução porfibrina ou epíplon causou a remoção em 10 cateteres(14,4%), a translocação em 3 casos (4,3%) e outrascausas em 4 (5,8%) (Figura 3).

Dentre os cateteres removidos 24 pertenciam aogrupo Precoce, 35 ao grupo Habitual e 10 ao grupono qual o implante ocorreu de modo progressivoentre o 1º e o 8º pós-operatório.

A utilização precoce ou habitual do cateter nãointerferiu na distribuição das causas de falência, comomostra a figura 3.

Em 53 casos (43,5%) a descontinuação da diálisefoi a causa de remoção do cateter, sendo em 31 casosdevido a óbito, em 10 devido a transplante renal eem 12 por mudança de tratamento para hemodiáliseou tratamento conservador.

Discussão

No presente trabalho avaliamos retrospec-tivamente a freqüência das complicações ime-diatas, a sobrevida e as causas de remoção decateteres de Tenckhoff retos, implantados cirurgi-camente e utilizados como acesso peritoneal paraa diálise crônica.

Embora diferentes tipos de cateter sejampropostos, o cateter utilizado em nossa série é o maisfreqüentemente empregado em programas de CAPD,sendo implantado como primeira forma de acessoperitoneal em cerca de 50% dos pacientes. 2-13

A sobrevida cumulativa dos 172 cateteresestudados foi de 55% no primeiro ano após o inícioda diálise, 50% após 2 anos e 36% após 3 anos. Estesresultados são semelhantes aos do relatório final doRegistro Americano de CAPD, 3 publicado em 1989,que mostrou uma taxa de sobrevida para cateteres deTenckhoff retos de duplo “cuff” de 70% em 1 ano,51% em 2 anos e 33% em 3 anos. Nossos resultadossão inferiores aos de Weber 6 e cols. (1993), queobservaram taxas de sobrevida da ordem de 87% no1º ano, 69% no 2º ano e 65% no 3º ano após o inícioda diálise crônica. Vários centros, entretanto,relataram sobrevida do cateter menor que 50% no 1 0

ano. 4, 5, 8 A comparação dos presentes resultados coma experiência nacional é dificultada pela ausência dedados disponíveis na literatura a respeito dasobrevida dos cateteres peritoneais em centrosbrasileiros.

Os fatores idade maior ou menor que 60 anos,presença de diabetes mellitus não tiveram impactona sobrevida do acesso peritoneal. Em pacientesem CAPD, a maior parte dos centros 6, 14, 15 têmrelatado que os fatores idade e diabetes mellitusnão influenciam na sobrevida do cateter de formasemelhante aos resultados obtidos no presenteestudo. De acordo com os dados do RegistroAmericano de CAPD 3 e com a série de Weber ecols. 6 o segundo cateter implantado mostrou piorsobrevida quando comparado ao primeiro. Nestetrabalho, comparando-se as curvas de sobrevidaentre cateteres de primeiro e segundo implante,observou-se uma tendência à sobrevida mais baixano grupo de segundo implante sem, no entanto,ocorrerem diferenças significativas do ponto devista estatístico. No entanto, é possível que osdados relativos aos cateteres de segundo implantetenham interferido na sobrevida do conjunto decateteres.

A evolução da curva de sobrevida foi fortementeinfluenciada pelo tempo decorrido entre o implantecirúrgico e o início da terapêutica dialítica, sendo ataxa de sobrevida mais baixa no grupo no qual autilização do cateter ocorreu precocemente.

Em relação às causas que determinaram aremoção do cateter aquelas de origem infecciosa,particularmente as peritonites recidivantes, forammais freqüentes que as complicações mecânicas,Figura 3 - Causas de falência em 69 cateteres de Tenckhoff removidos


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resultados semelhantes ao encontrado na maior partedas séries publicadas. 3, 6, 7

Pouca ênfase tem sido dada por diferentesautores às complicações que ocorrem dentro dosprimeiros dias após a inserção do cateter peritoneal.No presente trabalho a complicação mais observadafoi o sangramento peri-cateter, sendo que as demaisapresentaram freqüência bastante reduzida. Oscateteres usados precocemente para diálise mostrarammaior freqüência de sangramentos que aquelesutilizados habitualmente. Os fatores idade, presençade diabetes mellitus e primeiro ou segundo cateterimplantado não tiveram influência sobre a freqüênciadas complicações ocorridas até o 10 0 dia após oimplante cirúrgico.

A sobrevida encontrada na presente série foiinfluenciada negativamente pelo grupo no qual autilização do cateter ocorreu precocemente emvirtude da necessidade dialítica. Embora adefinição dos grupos quanto a utilização docateter para DP tenha ocorrido após a coleta dosdados, o conjunto dos resultados obtidos,mostrando menor sobrevida e maior freqüência desangramentos, permite-nos sugerir que o usoprecoce do cateter de Tenckhoff deva serdesestimulado e outros métodos dialíticos, taiscomo a hemodiálise, devam ser considerados noscasos em que indicações dialíticas de urgênciaocorram nos primeiros dias após o implante docateter.

Summary

The survival, early complications, and thecauses of removal of 172 Tenckhoff catheterssurgically implanted from march 1990 to march 1995were studied. The impact of age, diabetes mellitus ,first or second catheter and the time intervalbetween the insertion and the start of dialysis wasevaluated. Peri-catheter bleeding was the main earlycomplication. Catheter survival was 55% at one year,50% at two years and 36% at three years. Therelapsing peritonitis was the most frequent cause ofcatheter removal. Age and presence of diabetes hadno influence on survival and early complications,whereas the second catheters tended to have lowersurvival. The catheters used before two days ofinsertion showed lower survival and higherfrequency of episodes of peri-catheter bleedingthan the catheters used after six days. We concludedthat the early utilization of catheter should bediscouraged.

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Artigo recebido em 8 de novembro de 1995 e aceito parapublicação em 18 de novembro de 1996.


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A. Tavares et al - Comparação entre Felodipina e Captopril na hipertensão

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Estudo multicêntrico comparativo entre Felodipina eCaptopril como monoterapia em pacientes com hipertensãoleve a moderadaAgostinho Tavares, Seide Abdala, Maria Tereza Zanella, Nelson Spritzer, Paulo Cesar VeigaJardim, Wille Oigman, Osvaldo Kohlmann Júnior, Artur Beltrame Ribeiro

Comparamos a eficácia antihipertensiva e a tolerabilidade da Felodipina com o Captopril.

Estudamos pacientes que após quatro semanas de placebo (PAD entre 95 e 110mmHg),

receberam por quatro semanas de maneira duplo cega Felodipina 5mg/dia (n=43) ou

Captopril 50mg/dia (n=39). Nos dois grupos houve queda progressiva da pressão (diferenças

significativas em relação ao placebo). Não houve diferenças entre as duas drogas quanto a

pressão e a freqüência cardíaca. Os efeitos adversos foram discretos. Concluimos que

Felodipina (5mg/dia) e Captopril (50mg/dia) são regimes terapêuticos igualmente eficazes

como monoterapia no controle da hipertensão leve/moderada, tendo poucos efeitos

colaterais e com a vantagem da Felodipina poder ser administrada em dose única diária.

crônica é o aumento da resistência periférica e,assim, os antihipertensivos devem diminuir aresistência periférica, sem estimular mecanismoscompensatórios que prejudiquem a vasodilatação. 1

Os bloqueadores dos canais de cálcio de início deação lenta e os inibidores da enzima de conversão daangiotensina são drogas que diminuem a resistênciavascular sistêmica sem aumentar o débito e afreqüência cardíaca. 1-5 São drogas que diminuem ouprevinem a hipertrofia cardíaca, amenizam ou nãoalteram a resistência periférica à insulina e nãoinfluenciam no perfil lipídico, além de preservarem afunção renal. 6-9 Assim, os bloqueadores dos canais decálcio e os inibidores da enzima de conversãopossuem ações farmacológicas que corrigem asanormalidades hemodinâmicas reduzindo importantesfatores de risco. Tem sido demonstrado também queestes fármacos são eficazes no tratamento dahipertensão como monoterapia. 2-5 No entanto, oregime ideal para o tratamento da hipertensão devefornecer ainda a possibilidade de uma única tomadadiária, sem o risco da absorção da droga provocar ospicos elevados da concentração plasmástica, o queaumentaria a aderência ao tratamento e evitaria os

Introdução

A hipertensão arterial cronicamente estabelecidadeve ser tratada com agentes que efetivamentenormalizem a pressão arterial e que ao mesmo tempodiminuam os riscos de eventos mórbidos, tais comoas doenças cardiovasculares, anormalidades lipídicas,diabetes e doença renal. Por um outro lado, odistúrbio hemodinâmico básico da hipertensão

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Universidade Federal doRio Grande do Sul, Universidade Federal de Goiás, Universidade Estadualdo Rio de Janeiro (UERJ)Endereço para correspondência: Artur Beltrame RibeiroUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Escola PauIista de Medicina - Disciplina de NefrologiaRua Botucatu, 740CEP: 04023-900 - São Paulo, SPTel.: (011) 574-6300 Fax: (011) 573-9652

Hipertensão, IECA, Antagonistas de cálcio, Felodipina, Captopril,TratamentoHypertension, ACEI, Calcium antagonists, Felodipine, Captopril,Treatment

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eventos adversos associados aos picos de concen-tração sanguínea. Neste estudo, nós comparamos aeficácia antihipertensiva e tolerabilidade daFelodipina (Splendil), um antagonista dos canais decálcio da família dos dihidropiridínicos, administradoem dose única, com um inibidor da enzima deconversão, o Captopril (Capoten), administrado duasvezes ao dia, a pacientes com hipertensão leve amoderada, durante quatro semanas.

Material e Métodos

Foram estudados pacientes que tivessem idadeentre 18 e 70 anos, recém-diagnosticados ou queestivessem em tratamento para hipertensão arterialleve ou moderada e que após um período de quatrosemanas, tomando placebo (da semana - 4 a semana0), apresentassem pressão arterial diastólica (PAD) emposição supina entre 95 a 110 mmHg inclusive.Foram excluídos do estudo os pacientes queapresentassem alguma suspeita de hipertensãosecundária, que tivessem apresentado infarto ouacidente vascular cerebral nos três meses anteriores,insuficiência cardíaca, hepática ou renal (creatininaplasmática > 2mg/dl), angina, pacientes grávidas ouem período de lactação, pacientes com bloqueio A-VII ou III, doença severa concomitante (i.e. câncer oudiabetes descompensado), suspeita de abuso deálcool ou drogas ou que demonstrassem tendência ànão cooperação. Foi solicitado a todos consentimentopor escrito e o protocolo aprovado pelos Comitês deÉtica das respectivas Instituições.

Ao final do período placebo e de maneiraaleatória, 82 pacientes pareados para sexo, idade,raça e peso corpóreo, foram divididos em dois gruposque receberam de forma duplo cega Felodipina ouCaptopril. No primeiro grupo (Felo, n=43) ospacientes receberam 5 mg de Felodipina, tomadasdiariamente pela manhã e à tarde 1 cp de placebopor via oral. No segundo grupo (Cap, n=39) ospacientes receberam 25 mg de Captopril, tomadas de12 em 12 hs, por via oral. Ambos os grupos seguirameste esquema terapêutico por quatro semanas (dasemana 0 à semana 4) e a aderência ao tratamento foiverificada pela freqüência às visitas e peloscomprimidos tomados. Imediatamente antes do iníciodo estudo (semana - 4), nas semanas -2, 0, 2 e aofinal do estudo (semana 4) os pacientes foramsubmetidos a exame físico completo, fazendo-se oregistro da pressão arterial sistólica (PAS), diastólica(PAD), freqüência cardíaca (FC) e efeitos adversos(EA), que correspondia ao aparecimento de sintomas,

sinais ou alterações nos testes laboratoriais,temporalmente relacionados ao estudo, mas quepoderiam ou não estar relacionados às drogas doestudo. Os níveis da PAS e PAD (fases I e V deKorotkoff) foram medidas nas posições supina (após5 min. de repouso) e ortostática (após 1 min. de pé).A frequência cardíaca foi determinada através dapalpação do pulso radial durante 30s, imediatamenteapós a medida da pressão arterial em cada uma dasposições. Foram ainda colhidas amostras de sanguee urina nas semanas 0 e 4 para hemograma completo,TGO e TGP, bilirrubina total, fosfatase alcalina, sódio,potássio séricos, creatinina e urina tipo I.

Resultados

A tabela 1 mostra as características clínicas geraisdos pacientes antes do início do estudo. Não foramencontradas diferenças estatisticamente significantesentre os grupos FELO e CAP quanto aos parâmetros:sexo, idade, peso, etnia, freqüência cardíaca, duraçãoe severidade da hipertensão.

Os testes bioquímicos de sangue mostraram-senormais e não diferiram nos dois grupos (Tabela 2). Aofinal do estudo, houve uma queda no número total deleucócitos no grupo CAP (6.998,55 ± 1.648,79/mm 3 vs6.332,82 ± 1.571,60/mm 3 - p 5 anos = 27 > 5 anos = 29

H A leve 17 21 n.s.

moderado 26 18

PAS entrada

.supina 152,5 ± 20,4 150,6 ± 19,2 n.s.

.ortostática 149,6 ± 21,5 147,7 ± 18,7 n.s.

PAD entrada

.supina 98,4 ± 8,4 96,8 ± 10,3 n.s.

.ortostática 98,2 ± 9,4 96,8 ± 10,8 n.s.

Freq. Cardiaca

.supina 74,8 ± 7,2 75,4 ± 7,7 n.s.

.ortostática 76,5 ± 8,1 77,3 ± 8,7 n.s.

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Os dados de pressão arterial serão mostradosapenas na posição supina, uma vez que não houvediferenças estatísticas entre os valores das pressõesarteriais sistólica e diastólica, medidas nas posiçõessupina e ortostática em ambos os grupos e durantetodo o período de estudo.

A PAS no grupo Felo manteve-se nos mesmosníveis entre a semana -4 e a semana 0 (períodoplacebo) (152,48 ± 20,42 vs 153,59 ± 14,28 mmHg -NS), caindo nitidamente nas semanas 2 e 4 (drogaativa) para 143,53 ± 17,51 mmHg e 140,12 ± 17,51mmHg, respectivamente (significante em relação aoplacebo - p

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A FC, não apresentou alterações durante todo oseguimento, quer seja no grupo FELO ou no grupoCAP, como ilustra a Figura 3.

a monoterapia. 12 Dois compostos candidatos a preen-cher estes requisitos são os antagonistas dos canais decálcio e os inibidores da enzima de conversão daangiotensina, conhecidos por apresentarem açõesfarmacológicas que corrigem as anormalidadeshemodinâmicas e por não contribuirem paraimportantes fatores de risco cardiovasculares. 2-7 Assim,este estudo analisa e compara a eficácia e atolerabilidade da felodipina (antagonista dos canais decálcio recentemente desenvolvido), com o jáconhecido inibidor da enzima de conversão daangiotensina, o Captopril, em esquema de mono-terapia, no tratamento da hipertensão leve a moderada.

Nós observamos que o uso tanto da Felodipinaquanto do Captopril, como monoterapia, foram eficazesem diminuir a pressão arterial e, nas doses utilizadas,normalizaram os níveis tensionais sem estimular outrosmecanismos de compensação da vasodilatação como afrequência cardíaca, que manteve-se inalterada. Éimportante notar que nos dois grupos estudados ospacientes não apresentaram o chamado “efeitoplacebo”, isto é, queda da pressão arterial durante operíodo sem droga ativa. Portanto, nós podemos atribuira eficácia do tratamento às drogas administradas.Apesar de ser descrito que, por estimular atividadesimpática, a Felodipina agudamente eleva a freqüênciacardíaca, cronicamente este efeito desaparece,provavelmente pelo reajuste do sistema baroreceptor. 13

Assim, estes dados concordam e confirmam aqueles daliteratura que atribuem a estas drogas a habilidade dereduzir os níveis tensionais sem modificar os parâmetroshemodinâmicos. 1-9 Ao lado do controle da pressãoarterial, a Felodipina, na dose de 5 mg/dia, e oCaptopril, na dose de 50 mg/dia, não alteraram osparâmetros bioquímicos, marcadores das funçõeshepática e renal, bem como os níveis dos eletrólitos,durante o período de tratamento, demonstrando umaprevenção importante dos fatores de risco. Estaobservação também é concordante com a literatura. 7-9

O número de glóbulos brancos caiu no grupo CAPao final do estudo. No entanto, nós tivemos doispacientes que apresentaram leucocitose no início dotratamento e, concomitantemente ao Captopril,receberam antibióticos. Ao final, os leucócitos destespacientes voltaram ao normal, fazendo com que adiferença fosse estatisticamente significante. A literaturadescreve casos de neutropenia importante com o usode Captopril em altas doses, como ocorreu logo apóso surgimento da droga, 14 mas com o passar do tempoe com a preconização das doses atuais, há muito nãose tem relatos sobre o assunto e atualmente este efeitoindesejável deixou de existir. Por outro lado, a

FREQÜÊNCIA CARDÍACA

bpm

50

60

70

80

90

100

-4 -2 0 2 4

FelodipinaCaptopril

SEMANAS

Figura 3 - Comportamento temporal da frequência cardíaca (FC), na posiçãosupina, dos grupos FELO e CAP. O período - 4 a 0 corresponde ao períodoplacebo e o período 0 a 4 corresponde à droga ativa. Cada ponto indica amédia das frequências registradas. NS.

Em relação aos efeitos adversos, no grupo FELO,dois (2) pacientes mostraram-se com discreto edemamaleolar dos membros inferiores na última semana doestudo e um (1) paciente apresentou cefaléia apósduas semanas de tratamento. Por outro lado, nogrupo CAP, um (1) paciente apresentou tosse durantea última semana e outro (1) cefaléia. Tendo em vistaque os efeitos adversos às drogas, nos dois grupos,apareceram entre a penúltima e a última visitas,nenhum paciente interrompeu o tratamento. Assim,os dois grupos não diferiram quanto a freqüência deeventos adversos.

Discussão

Na prática clínica atual, a estratégia terapêutica notratamento da hipertensão arterial essencial não serestringe à redução dos níveis tensionais para valoresdentro da normalidade, mas visa igualmente diminuirou anular anormalidades lipídicas e da glicemia,fatores de risco para a ocorrência de eventoscardiovasculares e doença renal. Por um outro lado,procura-se associar esta estratégia terapêutica aoesquema mais simples e confortável para o paciente,

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contagem dos leucócitos, ao final do estudo, continuouseguramente dentro da faixa de normalidade, o quetorna a queda clinicamente irrelevante.

Finalmente, nós observamos que os efeitos adversosnos grupos FELO e CAP, também descritos por outrosautores, 2, 7, 9 corresponderam na freqüência de 6,5 e5,1% respectivamente, demonstrando que ambos osfármacos foram bem tolerados pela grande maioria dospacientes estudados por este período de tempo.

A aderência ao tratamento é sempre um problemaimportante no tratamento da hipertensão arterial, masque pode ser bastante amenizado dependendo doesquema terapêutico usado. Apesar deste estudo nãonos permitir uma análise adequada neste aspectodevido ao curto período de seguimento, nósacreditamos que a monoterapia, prescrita em umaúnica dose diária, como aconteceu com a Felodipina,deve aumentar a aderência ao tratamento.

Podemos concluir assim que, além de nãointerferirem com os fatores de risco, o antagonistados canais de cálcio Felodipina na dose diária de 5mg e o inibidor da enzima de conversão Captopril nadose de 50 mg/dia são regimes terapêuticos eficazes,como monoterapia no controle da hipertensão arterialleve e moderada e com poucos efeitos colaterais, coma vantagem da Felodipina poder ser administrada emuma única dose diária.

Summary

We have studied 82 patients in a clinical trial tocompare the antihypertensive efficacy and tolerabilityof Felodipine and Captopril. After four weeks ofplacebo, they received, in a double blind studyprotocol, Felodipine 5mg/day (n=43) or Captopril50mg/day (n=39), for 4 weeks. We observed in bothgroups a significant drop in blood pressure whencompared to placebo and no difference in efficacyamong these two drugs. We have concluded that bothFelodipine and Captopril were effective as mono-therapy in the treatment of mild to moderatehypertension. With Felodipine we had the addedadvantage that it can be administered to the patient ina single daily dose.

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Artigo recebido em 22 de novembro de 1996 e aceito parapublicação em 4 de fevereiro de 1997.

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D. O. d'Ávila et al - I.R.A. dependente de Diálise em U.T.I.

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prevenção e tratamento da Insuficiência Renal Aguda(IRA) e na condução de pacientes severamenteenfermos ao longo dos últimos cinqüenta anos,mantém-se elevada mortalidade (entre 50 e 100%,dependendo das populações em análise) nesse grupode doentes, geralmente internados em Unidades deTratamento Intensivo (UTI). 1,2,3,4,5,6,7

O prognóstico da IRA depende, basicamente, docontexto em que se apresenta a falência renal:formas menos graves evoluem para recuperaçãointegral da função renal em prazo, geralmente, nãomaior que seis semanas; pacientes graves podem terevolução oligúrica prolongada e, em muitos casos,recuperação parcial da função renal. 4,8,9,10

A aplicação de novas técnicas ao tratamentodesses pacientes tem permitido, em muitas situações,

Insuficiência renal aguda tratada por diálise em unidade detratamento intensivo (análise de 124 pacientes consecutivos)Domingos O. d’Avila, Moacir Traezel, Luiz Glock

Insuficiência Renal Aguda (IRA) ainda apresenta elevada mortalidade, especialmente associada

a outras falências orgânicas. O presente trabalho: 1) analisa o especto clínico de pacientes

adultos com IRA internados em Unidade de Tratamento intensivo (UTI); 2) determina

condições prévias, circunstâncias evolutivas e formas de intervenção associadas a mau

prognóstico; 3) tenta prever defecho com índice de gravidade de doença reconhecido

(APACHE II) e; 4) cria índice prognóstico local. Os prontuários de 124 pacientes

consecutivos com IRA em UTI, submetidos a diálise, foram examinados. Variáveis clínicas e

demográficas, circunstânciais evolutivas e modalidades de intervenção foram analisadas, além

de permanência em UTI e em diálise. Dois grupos - sobreviventes e não sobreviventes -

comparados, e as variáveis submetidas a análise univariada e por regressão logística

multivariada. A mortalidade hospitalar foi 81%. Associaram-se à evolução desfavorável: 1.

doença hepática ou biliar, antecedendo; 2. Índice APACHE II ao iniciar; 3. ventilação

mecânica, drogas vasoativas, choque e função renal substituída por método lento, durante.

Idade não influenciou prognóstico. A mortalidade aumentou com o número de órgãos em

falência, não havendo sobreviventes com mais de três falências, além de IRA. Índice local,

com as variáveis selecionadas, permitiria prever desfecho em mais de 93% dos pacientes.

Introdução

Apesar de notáveis avanços introduzidos na

Disciplina de Nefrologia - Faculdade de Medicina da PUCRSEndereço para correspondência: Domingos O. d'AvillaAv. Ipiranga, 6.690 - 3º andarCEP: 90610-000 - Porto Alegre, RSTel.: (051) 336-7700 Fax: (051) 311-0977

APACHE II, diálise, Falência de Múltiplos Órgãos - FMO,Insuficiência Renal Aguda - IRA, mortalidade, prognóstico,Unidade de Tratamento Intensivo - UTI.APACHE II, Dialysis, Multiple Organ Failure - MOF, Acute RenalFailure - ARF, Mortality, Prognosis, Intensive Care Unit - ICU.

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prolongar o tempo de hospitalização sem reduzir amortalidade, representando, de um lado, frustraçãoàs equipes de tratamento e, de outro, sobrecargafinanceira aos sistemas de saúde. Pacientesinternados em UTI com IRA, freqüentemente,apresentam sepse ou lesão de outros órgãos ousistemas, compondo o que se denomina síndrome dafalência de múltiplos órgãos (FMO). Quando seanalisa prognóstico em IRA, implicitamente se sugereque esta seja fator importante de mortalidade. Emverdade, na maior parte dos casos, IRA é apenas umdos componentes em disfunção ou a conseqüênciade outras falências. 11,12,13

Inúmeras questões, críticas à tomada de decisõesno paciente portador de IRA, permanecem semresposta:

1) Que papel têm diferentes modalidades dedepuração extra-renal (intermitente ou contínua, porexemplo) na sobrevida;

2) Que diferença, em desfecho, faz a escolha damembrana de diálise (mais, ou menos, biocom-patível);

3) Que relação existe entre formas de nutrição,infecções e mortalidade;

4) Que circunstâncias clínicas envolvem maiorrisco de mortalidade.

A mortalidade se relaciona à etiologia da IRA,que pode contribuir para a falência de outros órgãos,modificando respostas terapêuticas. 11,12,13,14 Apesar demuitos fatores se somarem para determinar oselevados índices de mortalidade, há crescente evi-dência de que o método escolhido para substituiçãoda função renal altera o resultado terapêutico. 15,16

Várias modalidades de tratamento estão disponíveispara uso em UTI, mas há poucas informações sobrequal a melhor em cada circunstância. Hemodiáliseconvencional (HD) tem sido o método maisempregado, tanto em pacientes criticamente enfermos -internados em UTI - como em pacientes de menorrisco. A maioria dos procedimentos utiliza dialisadorescapilares e máquinas com alcalinização porbicarbonato.

Durante longo período, Diálise PeritonealIntermitente (DPI) foi a forma preferencial detratamento da IRA. Seu emprego ainda é alternativaterapêutica importante em crianças.

A disponibilidade de membranas de altapermeabilidade tem permitido modificações dastécnicas de depuração em pacientes com uremiacrônica e, também, nos que apresentam IRA. Nestegrupo, a possibilidade de remover volume e solutosde forma lenta e contínua mantendo adequada

estabilidade hemodinâmica, tornou-se alternativa viável.Há grande variedade de terapêuticas contínuas para otratamento da IRA, empregando hemodialisadoresconvencionais - - - - - Hemodiálise Lenta Contínua (CVHD) esuas variantes - ou hemofiltros - Hemofiltração LentaContínua CVVH) e modificações - com membranas dealta permeabilidade. 17,18,19,20,21,22,23

É possível que a estrutura da membrana e suascaracterísticas de permeabilidade influenciem emodifiquem o prognóstico de pacientes com IRA. Amortalidade por sepse e o tempo em diálise, podemser maiores em indivíduos tratados com dialisadoresde Cuprofane, se comparados a pacientes usandomembranas mais biocompatíveis: ativação docomplemento e redução de função leucocitáriaparecem ser efeitos do Cuprofane sobre o sistemaimunológico. A modificação imunológica decorrenteparece se associar a pior evolução. Entretanto, nãohá como assegurar que outras variáveis nãoinfluenciem os resultados. 24,25,26,27

Sistemas de pontuação e esquemas de estra-tificação de riscos têm se criado para tentar preverdesfechos em pacientes gravemente enfermos e têmsido utilizados, também, em pacientes com IRAhospitalizados em UTI. 28,29,30,31 À medida que novas ecaras tecnologias são introduzidas - e maioresconstrangimentos financeiros são colocados porpagadores dos sistemas de saúde - maior anecessidade de modelos para identificar fatoresprognósticos na IRA. A variedade de critérios - deinclusão e exclusão - dos modelos e sistemas tornadifícil e, por vezes, confuso, prever sobrevida eresultados de tratamentos em IRA. 32, 33,34,35,36,37

IRA é conceituada como aumento - de certamagnitude e em curto período de tempo - dasconcentrações plasmáticas de uréia ou creatinina(refletindo a perda rápida de função renal),acompanhado por outras modificações bioquímicase, eventualmente, de volume urinário (sugerindoperda do poder de concentração tubular ou reduçãode filtração glomerular), podendo se acompanhar porsintomas ou sinais de uremia. O percentual e avelocidade de incremento variam quando se analisaa literatura pertinente, tornando difícil a comparaçãode resultados. 34,35,38 Poucas publicações têm sededicado à análise de pacientes com IRAnecessitando substituição de função renal einternados em UTI ao iniciar o tratamento dialítico,ou evoluindo com FMO. IRA, definida por critériobioquímico (aumento de 50% no nível plasmático decreatinina, por exemplo), ocorre em 1 a 5% dospacientes hospitalizados por qualquer causa. 38 IRA

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necessitando substituição da função renal,acompanhada por insuficiência de função em outroórgão ou sistema, apesar de muito menos freqüente,tem potencial mórbido e financeiro devastador.Prever corretamente a evolução nestas circunstânciasé de máximo interesse para médicos, pacientes,familiares e fontes pagadoras. 38,39,40,41,42,43,44,45

Pacientes e Métodos

Pacientes

Os prontuários de 131 pacientes hospitalizadosem UTI por período mínimo de 24 horas esubmetidos a tratamento dialítico foram analisados.Destes, um (1) teve alta durante a internação,transferido a outro hospital, e cinco (5) prontuárioscontinham dados incompletos sendo descartados. Oconjunto de 124 pacientes restantes compõe aamostra que é objeto desta análise (retrospectiva em111, e prospectiva em 13).

Os pacientes foram levados a diálise por uma oumais das seguintes indicações: 1. hiperpotassemia, 2.aumento da volemia (com congestão circulatória), 3.aporte obrigatório de volumes líquidos (alimentaçãoenteral, ou parenteral total) ou 4. sintomas e sinaisde uremia. A indicação de diálise sempre partiu deum nefrologista. A decisão sobre a modalidade doprocesso dependeu, basicamente: 1) das condiçõesdo paciente ao ser avaliado (situação hemodinâmica,presença de coagulopatia, necessidade de retirarlíquido, etc.), ou 2) da disponibilidade de máquinade hemodiálise para uso na UTI. Não é improvávelque indivíduos submetidos a processos contínuostivessem maior instabilidade hemodinâmica.

Dados demográficos, clínicos e laboratoriaisforam obtidos dos prontuários e foram selecionadasas variáveis que pareceram mais importantes àanálise proposta. Como antecedentes clínicos foramconsiderados a presença de: 1) neoplasia, 2) diabetesmellitus, 3) cardiopatia ou doença vascular, 4)doença hepática ou de via biliar, 5) trauma e 6)cirurgia, imediatamente antecedente à internação emUTI. Como circunstâncias evolutivas foram conside-radas a presença de: 1) choque, 2) hipovolemia, 3)defeito de coagulação, 4) icterícia, 5) infecção, 6)sepse, 7) sangramento digestivo, 9) volume urinário.Intervenções analisadas foram: 1) modalidade dediálise, 2) uso de antibiótico, 3) emprego de drogasvasoativas, 4) necessidade de ventilação mecânica, 5)emprego de alimentação parenteral total e 6)colocação de cateter central de Swan-Ganz. Foram

ainda computados: 1) dias de permanência em UTI e 2)dias em diálise. As falências orgânicas e dados julgadosrelevantes foram avaliados por “presença” ou“ausência ”, sem gradação de severidade aparente. Paracada variável foram definidos os critérios de aceitação(Quadro 1).

Em todos os pacientes aplicou-se, ao iniciar diálise,índice já validado para avaliação de severidade dedoença (APACHE II), a partir de dados existentes emprontuários em 111 pacientes, e prospectivamente nosdemais.

DiáliseHD foi realizada na UTI, em máquina de tanque,

sem controle automático de ultrafiltração, utilizandobicarbonato como alcalinizante. Se realizada naUnidade de Diálise, com máquina proporcionadora,com controles de ultrafiltração e concentração de sódiono líquido de diálise. Os dialisadores empregadosforam, de início, com membrana de Cuprofane e, nosúltimos quatro anos, de Acetato de Celulose ouPolissulfona. A anticoagulação, na maior parte doscasos, se realizou com heparina sódica. Em pacientescom discrasia sangüínea, a HD foi realizada comlavagem periódica do sistema com solução fisiológica,sem anticoagulante sistêmico. Recente mente, iniciou-se

Quadro 1Variáveis escolhidas para análise e sua definição operacional

Variável Definição

Idade Em anos

Sexo M/F

Tempo em UTI Em dias

Tempo em diálise Em dias

Neoplasia Sim/Não

Diabetes mellitus Sim/Não

Doença cardiovascular Sim/Não

Cirrose, Pancreatite, Litíase Sim/Não

Defeito de coagulação Plaquetas < 10 5; KTTP e/ou TP alterados

Trauma Sim/Não

Cirurgia Sim/Não

Choque PA < 90 mm, sinais hemod. + vasoat.

Hipovolemia Sinais clínicos e hemodinâmicos

Infecção Sinais clínicos e laboratoriais

Uso de vasopressor Sim/Não

Uso de antibiótico Sim/Não

Alimentação parenteral Sim/Não

Cateter de Swan-Ganz Sim/Não

Coma Sim/Não

Ventilação mecânica Sim/Não

Sangramento digestivo Sinais clínicos e laboratoriais

Sepse Sinais clínicos e laborat + bacteriemia

Icterícia Sinais clínicos + bilirrubinas > 2,0 mg/dl

Tipo de diálise Convencional/Lenta contínua

Volume urinário < 400 ml/dia >

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o emprego de heparina de baixo peso molecular(Enoxaparina TM), em todos os pacientes, adequandoas doses.

As técnicas contínuas foram realizadas sempreem UTI. Empregaram-se hemofiltros (de Polia-crilonitrila ou Policarbonato) e hemodialisadores(de Polissulfona ou Acetato de Celulose) e umsistema portátil de bombeamento e controle doprocesso. Todos os procedimentos foram realizadospor cateter venoso central de dupla luz. Nosprocedimentos “ contínuos ” utilizou-se solução dediálise peritoneal com 1,5% de glicose (exter-namente às fibras, e em contra-fluxo); as perdas devolume foram repostas utilizando solução Ringer-lactato, ou alternando solução fisiológica (commagnésio, cálcio e potássio) e solução de cloreto desódio (68 mEq/L) mais bicarbonato de sódio (70mEq/L), infundidas na linha sangüínea, a montantedo filtro ou dialisador.

Pacientes incapazes de se alimentar espontanea-mente receberam nutrição enteral ou parenteral. Nãoforam determinados índices de adequação de diálise.Apenas um paciente foi tratado inicialmente por DPI;nenhum por diálise peritoneal contínua (CPD).Pacientes hemodinamicamente instáveis, e a critérioda equipe da UTI, foram monitorizados centralmente,com cateter modelo Swan-Ganz ancorado em artériapulmonar, para as medidas hemodinâmicas.

Análise EstatísticaCálculos de estatística descritiva (freqüências,

médias, desvio padrão) foram realizados paravariáveis numéricas e os resultados expressos comomédia + DP.

A série foi dividida segundo possíveis “ desfechos ”em dois grupos “ sobreviventes ” e “ não sobreviventes ”,que foram comparados, em busca de diferenças, portestes de diferença de proporções e de médias (x 2 e tStudent). Todas as variáveis foram submetidas aanálise de função discriminante passo-a-passo (“step-wise”) para identificar as com maior poder dediscriminação, quanto a desfecho. As matrizes declassificação foram comparadas, usando o teste deMantel-Haenszel para associação linear.

As variáveis foram, ainda, analisadas de formaunivariada quanto a sua relação com a mortalidadehospitalar. As variáveis que apresentaram associaçãona análise univariada foram selecion

ponto de vista histórico: centros de nefrologia das ... · ponto de vista histórico: centros de...

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