Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul

Programa de Ps-Graduao em Gerontologia Biomdica

Simone Stochero Kummer

Anlise comparativa dos custos de internaes hospitalares de idosos,

pelo SUS, em municpios com diferentes realidades de renda mdia

domiciliar per capita

Porto Alegre

2014

Simone Stochero Kummer

Anlise comparativa dos custos de internaes hospitalares de idosos,

pelo SUS, em municpios com diferentes realidades de renda mdia

domiciliar per capita

Orientador: Prof. Dr. Claus Dieter Stobus

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Gerontologia Biomdica como

requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Gerontologia Biomdica.

Porto Alegre

Maro de 2014

K96a Kummer, Simone Stochero Anlise comparativa dos custos de internaes hospitalares

de idosos, pelo SUS, em municpios com diferentes realidades de renda mdia domiciliar per capita / Simone Stochero Kummer - Porto Alegre: PUCRS, 2014.

139 f.: il.; tab. Orientador: Prof. Dr. Claus Dieter Stobus. Dissertao (Mestrado) Pontifcia Universidade Catlica

do Rio Grande do Sul. Instituto de Geriatria e Gerontologia. Mestrado em Gerontologia Biomdica.

1. ENVELHECIMENTO. 2. IDOSOS. 3. INTERNAES

HOSPITALARES. 4. RENDA MDIA DOMICILIAR PER CAPITA. 5. PIB PER CAPITA. 6. ESTUDO TRANSVERSAL. I. Stobus, Claus Dieter.

CDD 618.97

CDU 612.67(043.3) NLM WT 104

Ficha elaborada pela bibliotecria: Isabel Merlo Crespo CRB 10/1201

Simone Stochero Kummer

Anlise comparativa dos custos de internaes hospitalares de idosos,

pelo SUS, em municpios com diferentes realidades de renda mdia

domiciliar per capita

Dissertao apresentada Comisso Examinadora designada pelo Colegiado do Programa de Ps-Graduao em Gerontologia Biomdica como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em Gerontologia Biomdica.

Porto Alegre, 05 de maro de 2014

BANCA EXAMINADORA

Nome: Irnio Gomes da Silva Filho

Instituio: Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul/PUCRS

Assinatura:

Nome: Iride Cristofoli Caberlon

Instituio: Universidade Luterana do Brasil/ULBRA

Assinatura:

Nome: Rodolfo Herberto Schneider

Instituio: Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul/PUCRS

Assinatura:

AGRADECIMENTOS

Primeiramente a DEUS, por me amparar nos momentos difceis, me dar fora interior

para superar as dificuldades, lucidez nas horas de incertezas e colocar sempre as

pessoas certas nos meus caminhos.

minha me (in memoriam), que me deixou a virtude de pensar bem antes de

definir os passos e manter a f diante de cada uma das escolhas.

Ao meu pai, que me ensinou a lutar sempre, que ensinou que nada vem de graa

para a vida da gente, que preciso correr atrs daquilo que se almeja.

Ao meu namorado, por estar sempre presente, de um modo ou de outro, me

inspirando com seu carinho e me incentivando na evoluo dos estudos.

Ao meu professor e orientador, Claus Dieter Stobus, por acreditar em mim, pelo

apoio constante, ensinamentos, compreenso, carinho, empatia, suporte, sabedoria,

conhecimento... algum especial que, sendo como , e observando todos os

sentimentos e acontecimentos que me acompanharam no perodo do mestrado,

jamais me permitiu sequer pensar em desistir.

Aos amigos que fizeram parte desses momentos sempre me ajudando e

incentivando.

Ao meu querido colega de trabalho, Emerson Santos, pelo precioso auxlio na coleta

e formatao dos dados da pesquisa.

Aos colegas e amigos, Agla Regina Silva, Carlos Kolhrausch e Gabriele Moraz, por

dedicarem seus conhecimentos e olhares crticos, contribuindo na construo de um

trabalho slido.

A todos os colegas, mestrandos e doutorandos, professores e equipe do Instituto de

Geriatria e Gerontologia pelo carinho, convvio e aprendizado no decorrer dos dias

de estudo.

A Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) pela

bolsa de estudos concedida.

Enfim, a todos que de forma direta ou indireta, auxiliaram na concretizao deste

trabalho, o meu agradecimento!

Com vocs, queridos, divido a alegria desta experincia. Quando no souberes

para onde ir, olha para trs e sabe pelo menos de onde vens (provrbio africano).

RESUMO

O crescente envelhecimento da populao vem trazendo consigo modificaes das

necessidades na organizao social em que vivemos, exigindo desde uma melhor

compreenso desta transio epidemiolgica at as questes financeiras que

envolvem o custeio desta longevidade. Entende-se que as mudanas na estrutura

etria e as consequncias do envelhecimento populacional tornam mais significativa

a prevalncia de doenas crnico-degenerativas, processo esse que desencadeia

crescentes custos para os sistemas de sade. Este trabalho teve como objetivo

relacionar custos de internaes hospitalares de idosos com a renda mdia

domiciliar per capita de seus municpios de residncia. Trata-se de um estudo

transversal com anlise a partir dos elementos colhidos no banco de dados do

SIH/SUS-DATASUS, de internaes hospitalares de idosos residentes dos

municpios de Alvorada, Ivoti e Porto Alegre, internados no ano de 2011 em

hospitais do Rio Grande do Sul, selecionados por representarem a maior

disparidade de renda mdia domiciliar per capita, dentre os municpios de sua

Coordenadoria Regional de Sade. Atravs do TABWIN foram selecionados como

parmetros para as anlises o valor total, frequncia e tempo de permanncia das

internaes hospitalares. Tais dados foram relacionados aos dados

socioeconmicos e demogrficos dos municpios em estudo. Considerando o

montante global de todas as internaes dos idosos residentes dos trs municpios

em anlise, verificou-se que os muncipes de Porto Alegre apresentaram a menor

frequncia de internaes (11,15%), ao passo que suas internaes obtiveram o

maior custo mdio (R$ 1.896,19). Os muncipes de Ivoti apresentaram a maior

frequncia de internaes, no valor de 18,53%, com o menor custo mdio, de R$

1.001,10, enquanto que os de Alvorada apresentaram internaes em frequncia

intermediria (16,57%), com custo mdio de R$ 1.483,66. Quanto relao de

custos em sade com renda mdia domiciliar per capita, Porto Alegre apresentou a

maior renda (R$ 1.722,37) e o maior PIB per capita, Ivoti apresentou renda R$

1.019,75 e PIB intermedirios e Alvorada apresentou a renda significativamente

menor (R$ 587,84). Entretanto, apesar de Porto Alegre ter apresentado o maior

custo per capita com as internaes de seus muncipes (R$ 31,78), empenhou

apenas 0,1% de seu PIB para suprir estes custos, enquanto o municpio de Alvorada

apresentou custo per capita de R$ 22,08, empenhando 0,29% de seu PIB per capita,

e Ivoti apresentou o menor custo per capita (R$ 18,94) para a cobertura de

internaes de seus idosos e tambm teve o menor consumo de seu PIB per capita

com este objetivo (0,08%). O cruzamento de dados demogrficos, socioeconmicos,

epidemiolgicos e de morbimortalidade proporciona uma viso mais slida, crtica e

respaldada para a construo de pareceres favorveis ou desfavorveis s aes de

sade e utilizao dos recursos pblicos. Tambm o maior desenvolvimento da

habilidade de coleta e anlise desses dados algo que merece ser disseminado

entre os profissionais e gestores em sade, em prol da potencializao do

atendimento s reais necessidades de cada municpio ou regio durante processos

decisrios.

Palavras-chave: Envelhecimento, Idosos, Internaes hospitalares, Renda mdia

domiciliar per capita, PIB per capita

ABSTRACT

The growing population aging has led to several changes in the needs of the society

where we live, requiring a better understanding on topics ranging from

epidemiological transition to financial issues related to how to defray the expenses of

this longevity. It is known that changes in age structure and the consequences of

population aging increase the prevalence of chronic degenerative diseases, a

process that leads to an increase in costs for health systems. The main purpose of

this study was to associate costs of elderly hospitalizations with mean per capita

household income in elderly's municipality of residence. The method was a cross-

sectional study that assessed hospitalizations of elderly people living in the

municipalities of Alvorada, Ivoti and Porto Alegre, Southern Brazil, and admitted at

hospitals in the state of Rio Grande do Sul in 2011, based on data collected from

SIH/SUS-DATASUS, a database created by the Brazilian Ministry of Health. These

municipalities were selected for this study because they showed the greatest

disparity in mean per capita household income among the municipalities belonging to

their Regional Health Department. Using the tabulation tool named TABWIN, the

following analysis parameters were selected: total number, frequency and length of

hospitalizations. Such data were associated with socioeconomic and demographic

data of the municipalities under study. Considering the overall amount of

hospitalizations of elderly people living in the three municipalities analyzed, it was

observed that inhabitants of Porto Alegre showed the lowest frequency of

hospitalizations (11.15%), whereas their hospitalizations had the highest mean cost

(1.896,19 BRL [Brazilian reais]). Inhabitants of Ivoti showed the highest frequency of

hospitalizations (18.53%), with the lowest mean cost (R$ 1,001.10 BRL), whereas

inhabitants of Alvorada had an intermediate frequency of hospitalizations (16.57%),

with a mean cost of R$ 1,483.66 BRL. As for the association between healthcare

costs and mean household income, Porto Alegre showed the highest income

(1,722.37 BRL) and the highest per capita gross internal product (GDP), Ivoti had

intermediate income (1,019.75 BRL) and per capita GDP, and Alvorada presented a

significantly lower income (587.84 BRL). However, although Porto Alegre showed the

highest per capita cost with hospitalization of its inhabitants (31.78 BRL), it assigned

only 0.1% of its GDP to cover these expenses, whereas Alvorada had a per capita

cost of 22.08 BRL, assigning 0.29% of its per capita GDP, and Ivoti showed the lower

cost per capita (18.94 BRL) for covering elderly hospitalizations and also the lowest

portion of its GDP per capita for this purpose (0.08%). The combination of

demographic, socioeconomic, epidemiological, and morbidity and mortality data

provides a more solid, critical and endorsed view for the construction of favorable or

unfavorable opinions regarding health actions and the use of public resources.

Additionally, it is important to develop data analysis and collection skills among

health professionals and managers, in order to potentiate care so that it meets the

actual needs of each municipality or region during decision making processes.

Keywords: Aging, Elderly, Hospitalizations, Mean per capita household income, per

capita GDP

LISTA DE ILUSTRAES

Quadro 1 Identificao dos municpios com servios de referncia para

atendimentos em alta complexidade, por especialidade mdico-cirrgica ................ 56

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Dados de internaes hospitalares, populacionais, demogrficos e

socieconmicos dos trs municpios estudados ........................................................ 60

Tabela 2 Dados de cdigos da CID que incidiram nos procedimentos de maiores

valores totais gastos e que tiveram a maior frequncia, entre os muncipes de

Alvorada, Ivoti e Porto Alegre .................................................................................... 66

Tabela 3 Dados de internaes para procedimentos relacionados ao diagnstico de

Angina Pectoris (I20) dos municpios de Ivoti e Porto Alegre .................................... 71

Tabela 4 Dados de procedimentos relacionados aos grupos diagnsticos de CIDs

que apresentaram maior gasto total com internaes de idosos .............................. 75

Tabela 5 Dados de frequncia dos procedimentos relacionados ao cdigo da CID de

insuficincia cardaca (I50), por grupo de faixa etria, entre os muncipes de

Alvorada, Ivoti e Porto Alegre .................................................................................... 78

Tabela 6 Dados calculados de percentual de frequncia de internaes por

procedimentos relacionados insuficincia cardaca (I50), percentual de valor total

gasto entre as internaes dos idosos de cada municpio, gasto per capita envolvido

nestas internaes e percentual do PIB per capita ................................................... 80

Tabela 7 Dados de frequncia total de internaes ocorridas, valor total gasto com

estas internaes e valor mdio de cada uma destas internaes, dos idosos

residentes nos municpios em estudo, relacionadas a procedimentos, com

identificao do CID principal no laudo da AIH como Outras Septicemias (A41) ...... 82

Tabela 8 Dados de procedimentos relacionados ao grupo diagnstico de CIDs C00 -

D48 - Neoplasmas (tumores), que apresentaram significativo gasto total com

internaes de idosos, demonstrando sua frequncia e gasto per capita, nos

municpios de Alvorada, Ivoti e Porto Alegre ............................................................. 85

Tabela 9 Dados de procedimentos relacionados ao grupo diagnstico de CIDs Q00 -

Q99 - Malformaes congnitas, deformidades e anomalias congnitas, que

apresentaram as internaes hospitalares de maior valor mdio, identificando sua

frequncia, nos municpios de Alvorada, Ivoti e Porto Alegre ................................... 86

Tabela 10 Dados de procedimentos relacionados ao grupo diagnstico de CIDs M00

- M99 (Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo), que tambm

obtiveram relevncia no valor mdio das internaes hospitalares, identificando sua

frequncia de internaes, entre os muncipes de Alvorada, Ivoti e Porto Alegre .... 89

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AIH Autorizao de Internao Hospitalar

CIB Comisso Intergestores Bipartite

CID Classificao internacional de Doenas

CIT Comisso Intergestores Tripartite

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

COAP Contrato Organizativo de Ao Pblica

CRS Coordenadoria Regional de Sade

DATASUS Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade

MEC Ministrio da Educao e Cultura

MGS Monitoramento da Gesto da Sade

OCDE Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico

OMS Organizao Mundial de Sade

OPM rteses, Prteses ou Materiais Especiais

PDI Plano Diretor de Investimentos em Sade

PDR Plano Diretor de Regionalizao

PIB Produto Interno Bruto

PPI Programao Pactuada Integrada

RAG Relatrio Anual de Gesto

SAD Servios de Ateno Domiciliar

SIGTAP Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,

Medicamentos e OPM do SUS

SIH/SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS

SIOPS Sistema de Informaes sobre Oramento Pblico em Sade

SUS Sistema nico de Sade

UPA Unidade de Pronto Atendimento

UTI Unidade de Tratamento Intensivo

SUMRIO

1 INTRODUO ...................................................................................................... 14

2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 17

3 REVISO DA LITERATURA ................................................................................. 18

3.1 A legislao como veculo fortalecedor da ateno integral sade e da

devida aplicao dos recursos pblicos ........................................................... 18

3.2 O controle social acompanhando interagindo com a distribuio dos

recursos em sade ............................................................................................. 34

3.3 A composio dos custos das internaes hospitalares pelo SUS.......... 36

3.4 Efeitos e reflexos do envelhecimento humano sobre as internaes

hospitalares .......................................................................................................... 40

4 OBJETIVOS ........................................................................................................... 44

4.1 Geral................................................................................................................ 44

4.2 Especficos .................................................................................................... 44

4.3 Hiptese ......................................................................................................... 44

5 METODOLOGIA .................................................................................................... 45

5.1 Delineamento ................................................................................................. 45

5.1.1 Populao em estudo ................................................................................ 45

5.1.2 Descrio da amostra ............................................................................... 45

5.1.3 Procedimentos ......................................................................................... 45

5.1.4 Critrios de seleo ................................................................................... 46

5.2 Coleta de dados ............................................................................................. 46

5.2.1 Rotina de coleta/Fluxograma de funcionamento ....................................... 46

5.2.2 Descrio dos mtodos de mensurao ................................................... 47

5.2.3 Parmetros propostos para anlise nas internaes hospitalares de cada

um dos municpios em estudo ........................................................................... 49

5.2.4 Instrumentos propostos para a coleta de dados ....................................... 50

5.2.5 Anlise e tratamento estatstico dado s variveis do estudo ................... 51

5.3 Consideraes ticas .................................................................................... 51

6 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS ................................................... 52

7 CONSIDERAES FINAIS ................................................................................... 92

REFERNCIAS ....................................................................................................... 100

ANEXO A Renda mdia domiciliar per capita dos 24 municpios da 1

Coordenadoria Regional de Sade Secretaria Estadual de Sade/RS .......... 114

ANEXO B Aprovao do Protocolo de Pesquisa pela Comisso Cientfica do

Instituto de Geriatria e Gerontologia ................................................................... 115

ANEXO C Listagem de procedimentos que compe o cdigo CID10 I 20

Angina Pectoris ..................................................................................................... 116

ANEXO D Seleo individual dos procedimentos que compe o cdigo CID10

I20 Angina Pectoris ............................................................................................ 118

ANEXO E Tabela: Frequncia, valor total e valor mdio das Internaes de

Idosos, em Alvorada ............................................................................................. 119

Anexo F Tabela: Frequncia, valor total e valor mdio das Internaes de

Idosos, em Ivoti ..................................................................................................... 120

Anexo G Tabela: Frequncia, valor total e valor mdio das Internaes de

Idosos, em Porto Alegre ....................................................................................... 121

ANEXO H Tabela: Da tabela original, foram extrados os dados de frequncia,

valor total e valor mdio das internaes por Angina Pectoris (I20), por faixa

etria; por representar o maior valor total no custo com informaes

hospitalares de Ivoti e Porto Alegre e o segundo colocado no ranking de

maiores gastos em internaes hospitalares de Alvorada ............................... 122

ANEXO I Artigo submetido revista Cincia e Sade Coletiva ........................ 123

ANEXO J Comprovante de submisso revista Cincia e Sade Coletiva ..... 139

14

1 INTRODUO

O crescente envelhecimento da populao vem trazendo consigo

modificaes das necessidades na organizao social em que vivemos. H mais de

duas dcadas, j havia publicao1 referindo-se s alteraes relacionadas ao

fenmeno e citava o aumento dos custos financeiros, conjuntamente com o

processo de transio epidemiolgica.

A teoria da transio epidemiolgica, proposta por Omram (1971) e citada por

Lebro2 est focalizada na complexa mudana dos padres da sade e doena e

nas interaes entre esses padres e seus determinantes e consequncias. Essas

mudanas nos padres dizem respeito diminuio da mortalidade por doenas

infecciosas e ao aumento das doenas transmissveis.

Trata-se de uma teoria que pressupe a substituio das doenas

transmissveis por doenas no transmissveis e causas externas; sugerindo um

deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos indivduos mais jovens aos mais

idosos. Conjuntamente, desencadeando a substituio de uma situao de

predomnio da mortalidade para outra, com predomnio da morbidade.

No entanto, a compreenso da expresso transio epidemiolgica deve ser

analisada como uma das partes constituintes do entendimento global da transio

da sade que, de acordo com Lerner citado por Schramm3, inclui elementos das

concepes e comportamentos sociais, correspondentes aos aspectos bsicos da

sade nas populaes humanas.

A utilizao da expresso transio de sade parece adequada para as

discusses a serem descritas neste trabalho, por congregar os aspectos

relacionados ao processo sade e doena, que so abordados no perfil

epidemiolgico como morte, doena e invalidez s respostas sociais, que vem

influenciando as decises no sistema de ateno sade.

Na anlise demogrfica sobre custos em sade, usa-se enfatizar as

mudanas na estrutura etria e as consequncias do envelhecimento populacional,

uma vez que a prevalncia de doenas crnico-degenerativas torna-se mais

significativa. Os custos crescentes para os sistemas de sade em relao ao

15

impacto das complicaes relacionadas aos agravos no transmissveis merecem

destaque.

Em relao concentrao destes custos4, no Brasil, no h aumento nos

custos mdios dos procedimentos hospitalares utilizados em idades mais

avanadas, mas ocorre a elevao dos custos de sade como resultado de uma

maior frequncia de internaes que ocorrem nestas faixas etrias.

A partir das abordagens citadas acima, pode-se direcionar o pensamento a

inmeras situaes, que desencadeiam hipteses que este trabalho tem a inteno

de analisar. Sobre a prevalncia de doenas crnico-degenerativas, necessrio

que se constituam e consolidem sistemticas de hbitos de vida saudvel, que

retardem cada vez mais o aparecimento destas doenas ou ento, que estas

doenas tenham um manejo facilitado pelos mesmos referidos hbitos de vida

saudvel. No entanto, quando se fala em aumento da frequncia de internaes

hospitalares, automaticamente, se remete ao entendimento de que talvez estes

hbitos no estejam to adequados assim, ou que as aes de promoo sade

no estejam desempenhando um papel to efetivo ou ainda que, possivelmente, as

condies socioeconmicas estejam interferindo neste processo.

O que se sabe que a renda mdia domiciliar per capita influi na

administrao individual dos prprios gastos privados, pressupondo o consumo da

educao, transporte, alimentao e medicamentos, entre outros bens de consumo

que podem refletir na sade da populao. Paralelamente renda mdia domiciliar

per capita de uma populao incidem os impostos e arrecadaes pblicas,

pressupondo que, quanto maior a renda mdia domiciliar per capita, maior o PIB e,

consequentemente, haver uma influncia sobre os gastos pblicos, que podem

investir-se em saneamento bsico e promoo da sade, dentre tantas prioridades

eminentes. Afinal, so inmeros os fatores que interferem no estado de sade da

populao e a responsabilidade por esta, cabe tanto a pessoa individual, quanto

famlia e o Estado, conforme j previsto na prpria Constituio da Repblica

Federativa do Brasil de 19885.

Nesse contexto, o presente trabalho pretende relacionar os custos de

internaes hospitalares dos idosos dos municpios de Alvorada, Ivoti e Porto Alegre

com seus respectivos valores de renda mdia domiciliar per capita. A seleo destes

16

trs municpios deu-se por apresentarem a menor, a intermediria e a maior renda

mdia domiciliar per capita, dentre os vinte e quatro municpios que compem a 1a

Coordenadoria Regional de Sade (CRS). Paralelamente, sero detectadas as

diferenas nos custos hospitalares entre os trs municpios e realizada a

comparao dos mesmos.

O presente estudo parte da hiptese de que os municpios com maior renda

mdia domiciliar per capita e maior Produto Interno Bruto (PIB) podem apresentar

melhor qualidade de vida familiar (estilo de vida saudvel e melhor ateno bsica

de sade), o que consequentemente, geraria uma menor utilizao da ateno em

sade na mdia e alta complexidade.

17

2 JUSTIFICATIVA

Para toda a ao planejada, existem recursos mnimos empreendidos.

Quando se trata de sade pblica, verificamos o elevado e ascendente investimento

de recursos para o atendimento das necessidades demandadas. Sendo assim,

parte-se deste pressuposto para justificar o desenvolvimento do presente projeto de

pesquisa.

Ao longo dos anos, tem-se buscado compreender os fenmenos ligados ao

envelhecimento da populao, incentivando aes que preconizam a manuteno

da qualidade de vida e favorecem a longevidade. Paralelamente, discute-se o

custeio desta longevidade.

Por um lado, acredita-se que, quanto maior a longevidade de uma populao,

maior o risco de incorrer em processos de adoecimento que, eventualmente, geram

internaes hospitalares e agregam custos.

Em contrapartida, supe-se que o acesso aos medicamentos e demais

polticas de promoo da sade e preveno da doena ao longo da vida influem

diretamente sobre a reduo dos custos com internaes hospitalares de uma

determinada populao, seja pela incidncia destas, pelo tempo de permanncia ou

pelo motivo desencadeante.

Nesse sentido, o presente projeto de pesquisa faz-se relevante para auxiliar

na identificao de possveis diferenas de custos das internaes hospitalares dos

idosos residentes de municpios com disparidade de renda mdia domiciliar per

capita, buscando perceber impactos na assistncia sade do idoso, frente s

diferenas sociais.

18

3 REVISO DA LITERATURA

3.1 A legislao como veculo fortalecedor da ateno integral sade e da

devida aplicao dos recursos pblicos

importante reconhecer que se vive uma poca de intensa disponibilidade de

informaes e oferta de conhecimentos, o que desencadeia nas pessoas o

reconhecimento de seus prprios direitos e identificao de inmeras possibilidades

existentes para a resoluo de seus problemas de sade.

A sociedade atual caracteriza-se pela busca da informao, do conhecimento. A educao dos indivduos precisa enfatizar a leitura como via de incluso social e de melhoria para a sua formao. [...] A leitura, portanto, promove o resgate da cidadania, devolve a autoestima ao promover a integrao social, desenvolve um olhar crtico e possibilita formar uma sociedade consciente.

6

A grande disponibilidade de informaes contribui positivamente para que os

indivduos consigam interagir com seus tratamentos de sade, levantando

questionamentos pertinentes, junto equipe assistencial/prestadora de servios e

equipe financiadora dos servios. Esta enxurrada de informaes promove os

interesses financeiros e polticos, que acabam por conduzir a caminhos,

supostamente, provocativos da hiperutilizao do sistema.

Para avaliar o direito sade entre os excessos conceituais, tcnicos,

provocados pelo mercado capitalista e o bom senso relacionado necessidade

criteriosa do paciente, bem como a necessidade de ateno coletividade, faz-se

relevante criar metodologias de avaliao em sade, para que os recursos sejam

utilizados de forma otimizada, contemplando o atendimento de um maior nmero de

indivduos possvel, com a qualidade indicada e sob o custo mais racional possvel.

Uma compreenso clara do quanto preciso uma reviso do sistema atual,

ou pelo menos de alguns pontos, far com que se abram os horizontes para pensar

em melhorias ao atendimento da populao.

Estes aspectos abordados podem parecer utpicos, porm conforme haja

19

conscientizao acerca desta possibilidade de resoluo, gradativamente, o sistema

de sade vai contemplando o atendimento integral de um maior nmero de

indivduos, que passaro a encontrar uma maior percepo de dignidade,

reconhecendo, portanto, a viabilizao do acesso sade, conforme o preconizado

pela Constituio Federal que assim determina, em seus artigos 196 e 198,

positivados pela Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que detalha os princpios

e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS), dos quais se destacam os seguintes:

I universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia;

II integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema;

III preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral;

IV igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie;

VIII - participao da comunidade

IX descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo

a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios;

b) Regionalizao e hierarquizao da rede de servios.7

Assim sendo, tendo por base primordial os direitos humanos preconizados

pela Constituio Federal, com a adoo do conceito ampliado de sade da

Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Lei Orgnica da Sade, se percebe a

importncia da gesto olhar continuadamente para si mesma, analisando o quanto

est sendo alcanado s necessidades da populao, o quanto est sendo cumprido

da legislao vigente.

Em contrapartida, ao longo deste tpico, busca-se demonstrar numa

sequncia lgica, a incluso dos direitos sade dos cidados brasileiros, seguidos

dos vnculos que foram se construindo ao longo de mais de 20 anos do SUS, para

que os prprios cidados participem do processo de monitoramento e avaliao do

sistema que possuem, que exeram o seu direito de acompanhar e decidir pela

utilizao dos recursos pblicos.

20

Considerando a construo do SUS dentro dos conceitos dos sistemas

pblicos universais de seguridade social que englobem tambm uma sade de

qualidade, cabe abordar o financiamento da poltica pblica da sade. O direito

sade no implica somente intenes dos governos. O Estado precisa de muito

dinheiro para fazer poltica pblica de qualidade, que atenda aos direitos humanos8

preconizados pela Constituio Federal de 1988.

Ps Constituio Federal, em 1990, foi criada a Lei Orgnica da Sade,

composta das Leis n 8.080 e n 8.142. Sendo a Lei n 8.080, aquela que dispe

sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a

organizao e o funcionamento dos servios correspondentes7. Esta Lei foi alterada

pela Lei n 12.401, de 28 de abril de 2011, para dispor sobre a assistncia

teraputica e a incorporao de tecnologia em sade no mbito do SUS9. Tambm

foi criado o Decreto Federal n 7.508, apenas em 28 de junho de 2011, para

regulamentao da Lei n 8.080, dispondo sobre a organizao do SUS, o

planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa10.

Conforme publicado pelo Ministrio da Sade, no site do Conselho Nacional

de Secretarias Municipais de Sade11, uma das grandes mudanas introduzidas pelo

decreto foi a criao do Contrato Organizativo de Ao Pblica (COAP), que ir

propiciar a concesso de estmulos financeiros, pela Unio, aos municpios e

estados que tiverem bom desempenho nos programas e aes de sade, que

podero ser verificados atravs do Relatrio de Gesto.

A Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 199012, que cabe ser um pouco mais

detalhada neste momento, dispe sobre a participao da comunidade na gesto do

SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea

da sade e d outras providncias, considerando estes pontos essenciais

consolidao do SUS.

relevante lembrar que a Lei Orgnica da Sade foi constituda em um nico

texto, a Lei n 8.080, que foi sancionada pelo ento presidente, Fernando Collor de

Mello, tendo vetados os artigos relacionados participao social e transferncias

de recursos intergovernamentais. Estes artigos vetados foram reencaminhados, na

forma da Lei n 8.14212, que foi aprovada e sancionada.

Em seu artigo 1, a Lei n 8.14212 determina que o SUS contar com as

21

Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade, nas trs esferas de governo,

alm de manter o cumprimento do que rege o Poder Legislativo. Trata-se de

instncias participativas, nas quais representantes dos usurios do SUS devem

envolver-se no monitoramento e avaliao, intervindo em polticas de utilizao dos

recursos pblicos, na tomada de decises de investimentos futuros.

As conferncias, assim como os conselhos de sade, foram institudas como

instncias colegiadas do SUS pela Lei n 8.14212. Com este embasamento legal, as

conferncias de sade surgem como exerccio do Controle Social, com o papel de

formular diretrizes da poltica nas esferas federal, estadual e municipal. Nesse

sentido, a ferramenta de monitoramento e avaliao vem como respaldo s

discusses que devem ocorrer nessas instncias, demonstrando dados que

apontam para a continuidade de aplicao dos recursos em uma determinada

poltica de sade ou sugerindo a aplicao em novas reas, por visualizarem

excessiva insatisfao dos usurios do sistema, entre outras sugestes.

Como garantia do recebimento de recursos financeiros, a Lei n 8142, em seu

artigo 4, determina aos Municpios, Estados e o Distrito Federal devero contar

com:

I - Fundo de Sade;

II - Conselho de Sade, com composio paritria de acordo com o Decreto n 99.438, de 7 de agosto de 1990;

III - plano de sade;

IV - relatrios de gesto que permitam o controle de que trata o 4 do art. 33 da Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990:

V - contrapartida de recursos para a sade no respectivo oramento;

VI - Comisso de elaborao do Plano de Carreira, Cargos e Salrios (PCCS), previsto o prazo de (dois) anos para a sua implantao.

12

Sendo que o no atendimento aos itens descritos acima pelos Municpios,

Estados ou Distrito Federal, incidiro na administrao destes recursos pelos

Estados ou Unio, o que certamente desencadeia uma maior chance de

investimentos em reas no prioritrias s necessidades em sade, especficas dos

Municpios.

O relatrio de gesto, citado na alnea IV, do art. 4, da lei n 8.14212, por ser

22

um documento que preza pelo acompanhamento equnime da sade em todos os

municpios do pas, especialmente atravs do seu anexo I, que discrimina

indicadores de cada uma das polticas de sade e prope diretrizes, objetivos e

metas de ndices a serem atingidos, com melhorias gradativas a cada ano.

Tambm a Lei 8.689, de 29 de abril de 199313, em seu art. 12, faz referncia

publicizao trimestral aos respectivos conselhos de sade e, em audincia pblica,

s cmaras de vereadores, assemblias legislativas e s duas Casas do Congresso

Nacional, do relatrio circunstanciado referente atuao naquele perodo,

destacando informaes sobre os servios ofertados em sade, a fonte dos recursos

aplicados em servios prprios ou contratados e auditorias concludas ou iniciadas

no perodo.

A sade um bem de interesse social vinculado aos interesses primrios da

sociedade. A sua prestao tem como sujeito ativo todos os cidados brasileiros e

como sujeito passivo o Poder Pblico. Alm disto, de interesse pblico secundrio

a sua administrao.

A poltica de sade compe-se por um conjunto de aes que, embora

perpetradas com grande heterogeneidade, so identificadas como prticas de sade

pblica e so constitudas por uma associao simultnea de aes tpicas do

campo da assistncia, de outras tpicas do campo das intervenes ambientais,

como so as atividades de vigilncia em sade, assim chamadas aes de vigilncia

epidemiolgica e vigilncia sanitria, e ainda, de outras, tpicas da gesto do

sistema.

A no publicizao e/ou considerao dos dados efetivos do monitoramento e

avaliao, que refletem os reais resultados da sade, acabam por permitir a

utilizao dos recursos pblicos em aes no prioritrias.

E nesse nterim, a Lei Complementar n 131, de 27 de maio de 2009, tambm

chamada de Lei da Transparncia ou Lei de Capiberibe14, determina a

disponibilizao, em tempo real, de informaes pormenorizadas sobre a execuo

oramentria e financeira da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e Municpios.

Trata-se da publicao na internet acerca de como os recursos so utilizados por

todos os rgos pblicos, na pretenso de, por meio de controle social das receitas

e despesas pblicas, ser um antdoto contra a corrupo e malversao dos

23

recursos, ou as tentativas de privatizao do patrimnio pblico.

Alm de garantir-se a representatividade dos usurios do SUS, no mbito das

decises acerca das prioridades a serem consideradas pelos gestores pblicos, faz-

se relevante garantir o custeio da sade. Para tal, foi criada, em 13 de setembro de

2000, a Emenda Constitucional n 2915, determinando a vinculao de recursos

oramentrios de todos os entes federativos brasileiros para que sejam

obrigatoriamente aplicados em aes e servios pblicos de sade, na inteno de

oferecer proteo eficaz do direito sade. A mesma foi regulamentada em

dezembro de 2011 e a partir do ano de 2012, os Estados e o Distrito Federal vo

usar, no mnimo, 12% do oramento anual. A taxa para os municpios ser de 15%.

A Unio ficou obrigada a, no ano de 2000, acrescer 5% aos valores empenhados em

aes e servios de sade no exerccio financeiro de 1999, ficando dos anos de

2001 a 2004 com seus valores corrigidos pela variao nominal do PIB, o que segue

como normativa aprovada para a continuidade.

Com a Lei Complementar n 141, de 13 de janeiro de 201216, oficializou-se a

regulamentao da Emenda Constitucional n 2915, seguindo os parmetros de

distribuio dos recursos j citados acima e, mesmo diante da prolongada

apreciao legislativa, no constitui um piso fixo de percentual de contribuio para

a sade por parte da Unio. A Unio prossegue aplicando o valor do ano anterior

acrescido de percentual equivalente ao crescimento do PIB.

Vislumbrando um desenvolvimento da gesto equnime entre todos os

estados e municpios do pas, o Ministrio da Sade props o Relatrio Anual de

Gesto (RAG) como uma forma de controle. Este relatrio configura-se num

documento que demonstra os resultados atingidos na execuo da Programao

Anual de Sade e possibilita a identificao de fortuitas necessidades de reviso nos

planos de trabalho. um compromisso de todos os municpios a elaborao deste

relatrio e seu devido encaminhamento ao Estado e ao Ministrio da Sade

anualmente. Os resultados atingidos so comparados com um conjunto de

indicadores pactuados, definidos na Programao, para monitorar o cumprimento de

metas nela fixadas.

O RAG dos municpios deve ser encaminhado Comisso Intergestores

Bipartite (CIB), at o dia 30 de abril de cada ano, juntamente com a resoluo de

24

aprovao do referido Relatrio pelo Conselho Municipal de Sade. As Secretarias

Estaduais de Sade devem consolidar as resolues relativas aos relatrios de

gesto municipais em formulrio especfico, conforme modelo definido na portaria, e

encaminh-lo Comisso Intergestores Tripartite (CIT), at 30 de maio de cada ano.

A CIT deve consolidar as informaes recebidas das Secretarias de Sade e enviar

para as reas de controle, avaliao e auditoria. A Unio, estados, Distrito Federal e

municpios devem encaminhar seus RAG aos respectivos Tribunais de Contas e

guard-los pelo prazo estabelecido em lei.

A regulamentao do relatrio de gesto est disposta na Portaria n 3.332,

de 28 de dezembro de 200617, pactuada na reunio da CIT, realizada no dia 14 de

dezembro de 2006. Essa portaria tambm determina que o Plano de Sade deve

abordar as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos,

expressos em objetivos, diretrizes e metas, tornando transparente os direitos

mnimos sade da populao do territrio, conforme o que segue:

O Plano de Sade, como instrumento referencial, no qual devem estar refletidas as necessidades e peculiaridades prprias de cada esfera, configura-se a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade. O Plano deve contemplar todas as reas da ateno sade, de modo a garantir a integralidade prevista no SUS.

17

No Plano de Sade devem ser estar previstas todas as aes necessrias

sua efetivao, dentro dos prazos pactuados no Termo de Compromisso de Gesto,

conforme orientado no Pacto pela Sade Portaria n 399, de 22 de fevereiro de

200618.

Utilizar os recursos pblicos e desenvolver aes em sade sob o respaldo de

um Plano de Sade slido, coerente, faz com que, gradativamente, ocorra uma

melhora na estrutura do sistema, com observncia assistencial, promoo e

preveno da sade. Isto significa desenvolver bases para uma relao de mudana

mais profunda no sistema, ao invs de manter uma relao imediatista, com o

fornecimento de medicamentos e procedimentos, para tratar problemas de sade j

instalados, tratamentos estes que desprivilegiam o direito sade do cidado ao

mesmo tempo que oneram os cofres pblicos.

25

Nesse sentido, o Pacto pela Sade passa a ser o acordo de

compartilhamento das responsabilidades entre as trs esferas de gesto, renovado

a cada ano, retomando as definies de prioridades nacionais. So estipuladas

metas na esfera municipal, as quais, aps aprovadas no Conselho Municipal de

Sade, so pactuadas na CIB e aps na CIT, que homologa e encaminha para

monitoramento e publicao, conforme indicaes da Portaria n 399/200618.

A Portaria n 399/200618, delineia que o Pacto pela Sade, constituindo-se em

trs dimenses: 1. Pacto pela Vida: compromisso dos gestores em torno de

prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao; 2.

Pacto em Defesa do SUS: expressa os compromissos entre os gestores do SUS

com a consolidao da Reforma Sanitria Brasileira, explicitada na defesa dos

princpios do SUS; e 3. Pacto de Gesto: definio das responsabilidades sanitrias

constituindo espaos de co-gesto e resgatando o apoio entre os entes num

processo compartilhado.

Esta pactuao vem em substituio ao atual processo de habilitao por

adeso atravs da assinatura do Termo de Compromisso de Gesto, que pressupe

uma regionalizao solidria e cooperativa, como eixo estruturante do processo de

descentralizao, a integrao das vrias formas de repasse dos recursos federais

de custeio, a unificao dos vrios pactos existentes hoje e a autonomia de todos os

gestores como plenos na sua responsabilidade.

Em se tratando do Pacto pela Vida, faz-se relevante considerar que no ano de

2006, pela primeira vez, atravs destes documentos, a sade do idoso passou a ser

citada como prioridade de ateno19, determinando as seguintes diretrizes de

trabalho nesta rea:

Promoo do envelhecimento ativo e saudvel;

Ateno integral e integrada sade da pessoa idosa;

Estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno;

A implantao de servios de ateno domiciliar;

O acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de risco;

Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa;

Fortalecimento da participao social;

26

Formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa;

Divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para profissionais de sade, gestores e usurios do SUS;

Promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa;

Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.19

Para os efeitos desta portaria, est considerado como idoso o indivduo com

60 anos ou mais19. Alm da determinao das diretrizes a serem seguidas para a

priorizao da ateno ao idoso, tambm foram traadas as aes estratgicas,

dentre as quais se faz proeminente no foco deste estudo, a ateno diferenciada na

internao. A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa19 determina a instituio

de avaliao geritrica global realizada por equipe multidisciplinar, a toda pessoa

idosa internada em hospital que tenha aderido ao Programa de Ateno Domiciliar.

Anteriormente a esta data, apenas houve a publicao da Portaria n0 1.395,

em 10 de dezembro de 1999, como a primeira proposta de Poltica de Sade do

Idoso, o que ocorreu por ocasio do Ano Internacional do Idoso (proclamado pela

organizao das Naes Unidas) e a 1a Campanha Nacional de Vacinao contra o

vrus Influenza.

Nesta sucesso de legislaes que respaldam a organizao e custeio do

SUS e os direitos sociais dos indivduos, salienta-se no art. 3, do Estatuto do Idoso

(Lei n 10.741, de 1 de outubro de 2003), que:

obrigao da famlia, da comunidade, da sociedade e do Poder Pblico assegurar ao idoso, com absoluta prioridade, a efetivao do direito vida, sade, alimentao, educao, cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, cidadania, liberdade, dignidade, ao respeito e convivncia familiar e comunitria.

20

O reconhecimento do idoso como uma pessoa com direito e necessidades da

ateno prioritria favorece a elaborao de sistemticas assistenciais holsticas e

individualizadas, que visem compreenso da situao de cada um dos idosos,

inseridos em contextos familiares diferenciados e em comunidades preconizadoras

de culturas diferenciadas. E este reconhecimento capaz de modificar a

responsabilidade, saindo da nfase financiadora para contemplar a nfase,

27

efetivamente, cuidadora, protetora, entendendo o prover financeiro apenas como

uma parte do todo.

Nesse entendimento, o art. 230 da Constituio da Repblica Federativa do

Brasil:

A famlia, a sociedade e o Estado tm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participao na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito vida.

1 os programas de amparo aos idosos sero executados preferencialmente em seus lares.

5

Sendo a famlia, via de regra, a executora do cuidado ao idoso, evidencia-se a

necessidade de se estabelecer um suporte qualificado e constante aos responsveis

por esses cuidados, tendo a ateno bsica, por meio da Estratgia Sade da

Famlia, um papel fundamental.

Em relao ao Controle Social, retornando a Portaria n 39918, o Pacto vem

com a inteno de construir espao de dilogo atravs da organizao de oficinas

buscando trabalhar o pacto em suas trs dimenses: discutir as prioridades do Pacto

pela Vida e a necessidade de mobilizao referente Defesa do SUS; construir uma

agenda conjunta para o monitoramento do cronograma fruto das responsabilidades

no realizadas e da avaliao das metas e objetivos pactuados; favorecer o

Conselho Municipal de Sade a identificar os caminhos para aprimorar os processos

avaliados como qualificados e definir as estratgias para superar as debilidades no

processo de gesto local.

O Plano Municipal de Sade baseia-se no conceito de sade que est

disposto na Constituio Federal (art. 196)5 e na Lei n 8.080 (art. 2 e 3)7, com

todos os fatores determinantes e condicionantes.

O sistema de planejamento do SUS preconiza que a Programao Anual de

Sade, que faa uma previso das aes garantidoras do alcance dos objetivos e

cumprimento das metas do Plano de Sade, com descries especficas de metas

para cada uma das aes estipuladas, j identificando os indicadores que devero

ser analisados para o monitoramento da programao, bem como os recursos

28

oramentrios que sero necessrios ao cumprimento da programao21.

Cabe, neste encadeamento de ideias, citar ainda o art. 33, da Portaria n

204/07, conforme segue:

Os rgos de monitoramento, regulao, controle e avaliao do Ministrio da Sade devem proceder a anlise dos relatrios de gesto, com vistas a identificar situaes que possam subsidiar a atualizao das polticas de sade, obter informaes para a tomada de decises na sua rea de competncia e indicar a realizao de auditoria e fiscalizao pelo componente federal do SNA, podendo ser integrada com os demais componentes.

21

Perante a vasta legislao que ampara e regula o SUS, est previsto

contemplar desde as aes bsicas at as instncias mais complexas da

estruturao das redes de ateno sade. Sendo que uma slida ateno bsica

pode desencadear um maior controle sobre o estado de sade dos usurios do

sistema, assim evitando muitos agravos e o desencadeamento de internaes e

procedimentos de alto custo.

Falando em estruturao de redes de ateno sade, torna-se pertinente o

tema regionalizao da sade e seus instrumentos. Para orientar o processo de

descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e

pactuao entre gestores, foram propostos os seguintes instrumentos22: Plano

Diretor de Regionalizao (PDR), Plano Diretor de Investimentos em Sade (PDI) e

Programao Pactuada Integrada (PPI), os quais so conceituados a seguir:

O PDR o instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da ateno sade. Deve ser elaborado dentro de uma lgica de planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade na identificao de prioridades de interveno e de conformao de sistemas funcionais de sade, de modo a otimizar os recursos disponveis. Esse processo de reordenamento visa reduzir as desigualdades sociais e territoriais, propiciando maior acesso da populao a todos os nveis de ateno sade. O PDI apresenta os investimentos necessrios para atender as prioridades identificadas no PDR, visando ampliar as aes e servios de sade existentes de modo a conformar um sistema resolutivo e funcional de ateno sade. A PPI o instrumento de programao e alocao de recursos da assistncia. Envolve a definio, negociao e a formalizao de pactos entre os gestores, com o objetivo de estabelecer os fluxos assistenciais das redes regionalizadas e hierarquizadas de servios, bem como os limites financeiros destinados a cada municpio, com explicitao

29

das parcelas destinadas assistncia da populao e as referncias recebidas de outros municpios.

22

Estes trs instrumentos citados acima so de fundamental importncia

organizao do sistema. Considerando o adequado funcionamento da ateno

bsica, os passos seguintes passam a ser a efetividade do cumprimento dos

servios alocados como referncia. Salienta-se que, nesse contexto, os servios de

mdia e alta complexidade, definidos como referncia para a populao de outros

municpios, j possuem a alocao de recursos financeiros na programao de seu

teto repassado pelo Ministrio da Sade. Sendo assim, e que cada um dos entes

federativos cumprirem com suas responsabilidades, a populao passa a obter os

resultados de uma ateno sade integral.

E, neste contexto, seguindo os regramentos da PPI, desenvolvem-se

estratgias nos nveis municipais, a fim de, entre outros motivos, evitar as referidas

situaes de agravos de sade, preconizadoras da utilizao da ateno secundria

e terciria, as quais desencadeiam os maiores custos assistenciais.

A Sade da Famlia entendida como uma estratgia para reverter o modelo

assistencial vigente, onde predomina o atendimento emergencial ao usurio do

sistema, na maioria das vezes em grandes hospitais. Sob os princpios da Estratgia

de Sade da Famlia, a instituio familiar passa a ser o foco de ateno, no

ambiente em que vive, permitindo uma compreenso ampliada do processo

sade/doena. Dentre as aes preconizadas pela estratgia, esto a promoo da

sade, preveno, recuperao, reabilitao de doenas e agravos mais frequentes.

Estas aes so compreendidas como capazes de gerar tamanho impacto positivo

na sade, a ponto de superar o tradicional modelo da ateno curativa,

essencialmente hospitalar, especializada e de alto custo, tanto pelo excesso de

procedimentos tecnolgicos e medicamentosos, quanto pela fragmentao do

cuidado.

Esta estratgia que busca maior racionalidade na utilizao dos demais nveis

assistenciais e tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de

sade das populaes assistidas s equipes Sade da Famlia23.

E alinhando com as diretrizes preconizadas pelo Ministrio da Sade e

30

Estado, vale citar os indicadores do Anexo I do RAG que tratam de questes

pertinentes a esta pesquisa. O RAG, a partir de 2012, passa a ser realizado de

modo padronizado atravs do Sistema de Apoio Construo do Relatrio Anual de

Gesto (SARG-SUS), que um programa do Departamento de Informtica do

Sistema nico de Sade (DATASUS), que conflui informaes do Cadastro Nacional

de Estabelecimentos de Sade (CNES), do Sistema de Informaes sobre

Oramento Pblico em Sade (SIOPS), do preenchimento e registro da pactuao

de prioridades, objetivos, metas e indicadores do Pacto pela Sade, e os dados do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), a fim de que a utilizao dos

recursos pblicos esteja alinhada, de forma clara e transparente com as reais

necessidades dos usurios e diretrizes previstas. O SARG-SUS possui suas metas e

indicadores de acordo com a parte II do COAP24.

Os referidos indicadores se propem a avaliar aes relacionadas ateno

bsica e gesto, vislumbrando o alcance de metas que contemplam inclusive

resultados sociais. A anlise dos mesmos, em cada municpio, deve estar alinhada

com o Plano Municipal de Sade e Programao Anual de Sade. E a pactuao

das metas possui alinhamento de acordo com os entes federativos.

Em se tratando da pessoa idosa, objeto de observao neste estudo, o

instrutivo que contempla as orientaes acerca dos indicadores da pactuao de

diretrizes, objetivos e metas, determina:

Diretriz 5 Garantia da ateno integral sade da pessoa idosa e dos portadores de doenas crnicas, com estmulo ao envelhecimento ativo e fortalecimento das aes de promoo e preveno. Objetivo Nacional: Melhoria das condies de Sade do Idoso e Portadores de Doenas Crnicas mediante qualificao da gesto e das redes de ateno. Indicador 18: Taxa de internao hospitalar em pessoas idosas por fratura de fmur.

25

Os resultados deste indicador n 18 partem do pressuposto de que a elevada

utilizao de aes de reabilitao, inclusive atravs de internaes hospitalares

para tratamentos cirrgicos do decurso de processos patolgicos, representa a

identificao de municpios e regies com indivduos em situao de fragilidade ou

em risco de fragilizao, o que sinaliza para o desenvolvimento de aes de

preveno e promoo da sade.

31

Outro exemplo relevante de ser apresentado na linha de pensamento deste

estudo referido no mesmo documento:

Diretriz 7 Reduo dos riscos e agravos sade da populao, por meio das aes de promoo e vigilncia em sade. Objetivo Nacional 7.2 - Implementar aes de saneamento bsico e sade ambiental para a promoo da sade e reduo das desigualdades sociais, com nfase no Programa de acelerao do crescimento. Indicador 29 - Percentual de realizao das anlises de vigilncia da qualidade da gua, referente ao parmetro coliformes totais.

25

Os resultados do indicador n 29 auxiliam os municpios para a realizao da

vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, visto sua relevncia para a

sade da populao. A gua pode agir como veculo para inmeras enfermidades e

essa transmisso pode se dar por diferentes mecanismos. O mecanismo de

transmisso de doenas mais comumente lembrado o da ingesto, por meio do

qual um indivduo sadio ingere gua contendo germes nocivos sade, que acabam

por provocar o aparecimento de doena. Este indicador relacionado s diretrizes do

Ministrio da Sade, tambm pode servir como referencial informativo ao Ministrio

das Cidades, para pensar aes conjuntas. O Ministrio das Cidades tem por

objetivo combater as desigualdades sociais, transformando as cidades em espaos

mais humanizados, ampliando o acesso da populao moradia, ao saneamento e

ao transporte26.

No desenvolver deste estudo, utiliza-se o banco de dados oficial, de acervo

pblico, o qual ao ser publicizado, representa a maior ferramenta de argumentao

social como fora de presso poltica em busca da melhor ateno sade.

O direito sade foi reconhecido de tal forma que ao mesmo tempo um

direito social e um direito subjetivo pblico, como podemos verificar nas palavras

que seguem:

[...] o direito sade reconhecido de forma hbrida em nosso sistema jurdico sendo tanto um direito social como um direito subjetivo pblico. Como direito social, exige polticas pblicas permanentes que visem o respeito, promoo e proteo do direito sade. Tratado como direito subjetivo pblico tido como direito do indivduo, oponvel contra o Estado, visando uma prestao concreta (um medicamento, um tratamento, etc.).

27

32

As polticas sociais que dizem respeito ao Direito Sanitrio so as que visam

reduo de doenas e agravos sade, assim como as que tm o objetivo de

assegurar o acesso igualitrio da populao s aes e servios voltados

promoo, proteo e recuperao da sade. So exemplos: poltica de educao

em sade e higiene, de educao alimentar e de incentivo pesquisa cientfica para

a descoberta de tratamentos teraputicos para doenas como febre amarela e AIDS,

entre outras28.

As polticas de sade que visam proteo do indivduo envolvem polticas

preventivas, atuando com o intuito de evitar riscos sade da populao, a exemplo

das polticas pblicas de vigilncia epidemiolgica. Ademais, a proteo sade

pode ser desenvolvida atravs de servios, tais como o fornecimento de

preservativos e de vacinao, dentre outros.

As polticas de recuperao da sade so aquelas medidas que visam

garantir ao cidado acometido de uma doena o acesso integral s aes e servios

necessrios sua recuperao, como por exemplo, as polticas voltadas ao

fornecimento de medicamentos e as voltadas organizao da rede de atendimento

hospitalar e ambulatorial.

Relacionando-se ao idoso, em 19 de outubro de 2006, foi publicada a Portaria

n 2.528, que pressupe a organizao da Poltica Nacional de Sade da Pessoa

Idosa, visto a manuteno de prticas insatisfatrias, mesmo diante de outras

legislaes que j se encontravam em vigor, a exemplo do Estatuto do Idoso. Dentre

os motivos que levaram criao da nova lei, sobressai-se a meta de alcanar uma

ateno sade adequada e digna aos idosos, especialmente queles que tiveram,

por inmeras razes ao longo da vida, um processo de envelhecimento marcado por

doenas e agravos que impem limitaes ao seu bem estar19.

O envelhecimento no se caracteriza em um processo que tem incio aos 60

anos, e sim num processo que se desenvolve ao longo de toda a vida, sendo

permeado por aes de sade desde o perodo pr-natal at a fase da velhice.

Assim sendo, fica o entendimento de que o envelhecimento ativo deve estar

permeado pelo reconhecimento do direito das pessoas idosas e dos princpios de

independncia, participao, dignidade, assistncia e autorrealizao.

Ao discorrer sobre as polticas de sade pblica, no h como deixar de

33

fortalecer a importncia dos artigos 196 a 200 da Carta Magna, que determinam

competncia do Estado para a criao de normas jurdicas para a reduo do risco

de doenas e agravos sade. Cabe ainda ao Estado, promover a proteo e

recuperao da sade de forma universal e igualitria, podendo-se entender que o

Direito Sanitrio um instrumento estatal estratgico de organizao jurdica

normativa das polticas pblicas de sade28.

A efetivao do Direito Sade garantida na Constituio Federal,

mediante a vinculao de recursos oramentrios dos entes federativos brasileiros,

objetivando a aplicao obrigatria em aes e servios pblicos de sade5.

A Gesto do Sistema de Sade a atividade advinda da responsabilidade de

comandar, coordenar ou dirigir um sistema de sade municipal (Secretrio Municipal

de Sade), estadual (Secretrio de Estado da Sade) ou nacional (Ministro da

Sade). da competncia exclusiva do poder pblico. Implica o exerccio das

funes de formulao, coordenao, articulao, negociao, planejamento,

implementao, acompanhamento, regulao, controle, avaliao, auditoria e

prestao de contas29.

Os direitos sociais institudos pela Constituio Federal significaram um

grande avano conquista da cidadania. No entanto, a criao do SUS e sua

legislao, por agrupar uma imensa complexidade, acaba por determinar ao Estado

brasileiro uma responsabilidade muito elevada, com custos crescentes e recursos

limitados, fazendo-se necessria a criao de sistemticas que podem ser

agrupadas em trs macrofunes: a regulao, o financiamento e a prestao de

servios.

Ao longo deste estudo, agregando a extensa legislao citada e o referencial

bibliogrfico utilizado como parmetro, percebe-se que a abrangncia dos direitos

sociais e sade preveem populao brasileira o devido amparo e garantias de

adequadas condies de vida.

Enfim, utilizando-se de todo este regramento do SUS, com o respaldo das

demais legislaes, cabe ao gestor pblico utilizar-se da ferramenta de auditoria

para verificar o cumprimento dos acordos e do monitoramento e avaliao para

acompanhar seu desempenho global, manter atualizados os documentos

comprobatrios do cumprimento dos acordos interfederativos e da utilizao dos

34

recursos financeiros, visualizando mais fcil e claramente as reas que apresentam

carncia de ateno e novos investimentos, em favorecimento coletividade.

3.2 O controle social acompanhando interagindo com a distribuio dos

recursos em sade

A Carta Magna de 1988, diz que a sade direito de todos e dever do

Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do

risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e

servios para sua promoo, proteo e recuperao, artigo 1965.

O conceito ampliado de sade, elaborado na 8 Conferncia Nacional de

Sade30 considera que a sade a resultante das condies de alimentao,

habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer,

liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade.

Desta forma, percebe-se que toda a populao brasileira passou a ter os

mesmos direitos, independentemente de vnculos empregatcios. O Estado passa a

assumir a responsabilidade de, alm das polticas sanitrias, adotar polticas

econmicas e sociais, que visem promoo da sade e a preveno da doena,

admitindo o ser humano de forma mais integral e a sade como item essencial para

a qualidade de vida.

Pode-se dizer que, com a Constituio de 1988, passou a existir um

"contedo tico/poltico" a acompanhar o conceito de sade, sendo de fundamental

importncia a compreenso da abrangncia deste novo conceito para que, na

regulao dos gastos em sade, no sejam levadas em considerao apenas leis e

portarias e sim o verdadeiro conceito de sade, em seu sentido amplo, institudo nos

moldes da OMS8.

Este novo conceito de sade, ampliado, passou a abranger reas antes no

interpretadas como sade. So reas responsveis por pensar e conduzir formas de

gerar um estado completo de bem-estar fsico, mental e social, e no consiste

apenas na ausncia da doena ou de enfermidade31.

Percebe-se que o cidado brasileiro busca ser mais conscientizado quanto

35

importncia de sua participao na construo de um pas socialmente mais justo

para todos, entendendo que a participao popular um direito seu. No entanto,

relevante salientar que a participao popular tambm um dever de todo o cidado

e deve ser incentivada cada vez mais atravs de mecanismos de participao

gerados pelo poder pblico. A prpria Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa

prope em uma de suas diretrizes o estmulo participao e fortalecimento do

controle social, acreditando que o envolvimento dos idosos em todas as instncias

de deciso poltica, de destino dos recursos pblicos e definio das aes a serem

implantadas a forma de efetivamente contemplar suas necessidades.

Controlar significa verificar se a realizao de uma determinada atividade no

se desvia dos objetivos ou das normas e princpios significativos que as regem. E

um cidado participativo, um lder, um representante que faz parte de algum tipo de

conselho, seja municipal, estadual ou federal, v mais atentamente a questo do

chamado controle social. E para demonstrar como se d o controle social, pode-se

dizer que quando se somam as Conferncias, as audincias pblicas, a ao

popular e a ao civil pblica temos o chamado controle social que deve ser

praticado por todos os cidados e cidads, assegurando-lhes o acesso e a

participao nas decises e elaboraes de polticas pblicas que os atinge direta

e/ou indiretamente32.

de relevncia para toda a coletividade que ocorra a participao dos

cidados e da sociedade organizada no controle social do gasto pblico,

monitoramento permanente das aes governamentais e servios prestados em

sade, exigindo o uso adequado dos recursos arrecadados atravs dos impostos,

alm de deliberar sobre as estratgias a serem utilizadas para que o SUS atenda

aos princpios de universalidade, integralidade e equidade.

O resultado das aes relacionadas s abordagens acima enfatizado por

Bobbio33, ao dizer que quando se quer saber se houve um desenvolvimento da

democracia num dado pas, o certo procurar perceber se aumentou no o nmero

dos que tm o direito de participar nas decises que lhes dizem respeito, mas os

espaos nos quais podem exercer este direito.

A sade um direito social previsto constitucionalmente, e que depende da

ao estatal para sua efetivao, atravs da execuo eficaz de polticas pblicas.

36

Desde o advento dos Estados Modernos, a fundamentalizao dos Direitos

Humanos vem ganhando fora nos pases democrticos e no direito internacional.

O resultado da coleta de dados deste estudo poder permear pensamentos

relacionados s decises de gesto dos recursos pblicos, visto as diferenas de

renda mdia domiciliar per capita dos municpios selecionados trazerem consigo as

diferenas na arrecadao pblica, as diferenas de PIB, que, dentre tantos fatores,

so condies determinantes das variveis de necessidades da populao.

3.3 A composio dos custos das internaes hospitalares pelo SUS

Para fins de alinhamentos conceituais, inicia-se este texto trazendo conceitos

do termo "custo" abordado na presente pesquisa. O custo refere-se quantia que

uma coisa custou34 ou ainda, custo o preo por que se compra uma coisa, valor

em dinheiro35.

O desenvolvimento deste estudo relacionado aos custos das internaes

hospitalares de idosos pelo SUS relata inmeras nuances do sistema de sade, que

determinam a realidade de crise vivenciada atualmente.

pertinente esclarecer que o termo "custo", empregado ao longo dessa

dissertao, refere-se exclusivamente ao valor integral cobrado do SUS pelas

internaes hospitalares, valor lanado nas contas hospitalares. Esse "custo"

representa o valor repassado ao prestador de servios na forma de pagamento s

internaes hospitalares. Nem sempre estes valores so condizentes com os

efetivos gastos hospitalares. De um modo geral, sabe-se que a Autorizao de

Internao Hospitalar (AIH) no contempla todos os custos do SUS. No entanto,

correto considerar que o SUS possui outras formas adicionais de remunerao e

incentivos aos seus prestadores de servios pblicos e privados, que compensam os

valores da tabela do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,

Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), regulados por legislao prpria do SUS.

Alm disso, os prestadores de servios filantrpicos, vinculados ao SUS, possuem

outros benefcios relacionados tributao fiscal.

A AIH o instrumento padro, desde a implantao do Sistema de

37

Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS), a qual utilizada por todos os

gestores e prestadores de servios, para fins de entrada de dados e processamento

de sistemas da rede pblica e complementar do SUS. Nos atendimentos eletivos, a

internao tem incio com uma consulta em um servio de sade ambulatorial, onde

o profissional assistente emite o laudo. E nos atendimentos de urgncia, as

internaes iniciam no estabelecimento de sade para o qual o usurio for levado ou

por um encaminhamento de outra unidade, ou ainda pela Central de Regulao ou

Servio de Atendimento Mvel de Urgncia , onde houver36.

O SIH/SUS caracterizado como um modelo de financiamento do tipo

prospectivo, fundamentado na estimativa de custos mdios aplicados a uma unidade

determinada (caso ou procedimento) e tendo uma base de clculo pr-definida. Est

apoiado no conceito de que os pacientes apresentam caractersticas homogneas

quanto a variveis demogrficas, sociais e clnicas. Portanto, rene os pacientes em

grupos conforme suas semelhanas e caractersticas37. Tambm utilizado

pelo Medicare, nos Estados Unidos, onde denominado de Diagnosis Related

Group, o Mecanismo de Pagamento Fixo por Procedimentos classifica os pacientes

internados por grupos homogneos, de acordo com o volume de recursos que

consomem durante a sua permanncia no hospital38.

Segue abaixo, a discriminao de algumas incluses de valores nas contas

hospitalares, alm do previsto nos valores mdios das AIHs por cdigo da

Classificao Internacional de Doenas (CID), na Tabela Unificada do SUS, que

complementam o valor total das contas hospitalares, conforme a assistncia

prestada aos idosos39:

1. Diria de acompanhante para idoso: De acordo com a Portaria n 280,

de 07 de abril de 199939, todos os pacientes com mais de 60 anos de idade

internados em hospitais pblicos, contratados e conveniados com o SUS tem

a permisso de acompanhante. A Tabela Unificada do SUS disponibiliza um

cdigo para diria de acompanhante de idosos com pernoite e outro cdigo

para diria de acompanhante de idosos sem pernoite.

2. Diria de Unidade de Tratamento Intensivo (UTI): As dirias de UTI so

consideradas como procedimento especial e possuem cdigo para

lanamento adicional na fatura da conta hospitalar. Tais dirias contemplam o

38

pagamento pelas aes necessrias manuteno da vida do paciente

potencialmente grave ou em descompensao de um ou mais sistemas

orgnicos, em leito dotado de monitorizao contnua. Inclui assistncia

mdica e de enfermagem durante as 24 horas, conforme orientaes

encontradas na prpria Tabela Unificada do SUS (SIGTAP).

3. Permanncia a maior: O registro de permanncia a maior realizado

quando o perodo de internao ultrapassa o dobro dos dias previstos na

Mdia de Permanncia, considerando o que est definido no SIGTAP para o

procedimento principal informado.

4. Atendimento clnico (consulta/avaliao em paciente internado):

Corresponde consulta/avaliao do mdico, cirurgio dentista ou outros

profissionais de nvel superior na ateno especializada.

5. Quantidade mxima de rteses, Prteses ou Materiais Especiais

(OPM): Cada procedimento no SIGTAP tem uma previso de compatibilidade

de OPMs, especificando tipos e quantidade de itens que podem ser

utilizados/faturados.

As OPMs devem ser registradas na conta hospitalar, logo aps o

procedimento principal que deu origem a sua utilizao e o sistema faz a

consistncia com cada um deles, conforme previso de compatibilidades e

excludncias entre procedimentos e OPM.

6. Dilise peritoneal e hemodilise: O procedimento pode ser cobrado

parte, sendo permitido o registro de uma sesso/dia.

7. Tomografia computadorizada e ressonncia magntica: Estes exames

complementares podem ser lanados na conta hospitalar como

procedimentos especiais, tendo previso de valores especficos no SIGTAP.

8. Estudos hemodinmicos, arteriografia, neuroradiologia e radiologia

intervencionista: Estes exames, quando forem demandados durante a

internao, devido intercorrncias da patologia, devem ser justificados,

autorizados e registrados na conta hospitalar.

9. Albumina humana: A Portaria n 247, de 14 de julho de 200040,

estabelece os padres de referncia para adoo de conduta teraputica de

Albumina Humana no mbito do SUS.

39

10. Ato transfusional: Toda a transfuso de sangue ou componentes

sanguneos deve ser registrado na AIH e possuem valores prprios, que

acrescentam conta.

11. Fisioterapia: So considerados procedimentos especiais na AIH e so

lanados na conta, conforme seus pedidos e realizao.

12. Ultrassonografia: Os exames possuem cdigo e valor prprio.

13. Anestesia: um procedimento tambm com valor prprio na tabela

SIGTAP. Nos procedimentos cirrgico-anestsicos, calculado no percentual

de 30% do valor dos servios profissionais.

14. Paciente sob cuidados prolongados: Em alguns casos de pacientes

que apresentam os quadros de convalescncia, portadores de mltiplos

agravos de sade, doena crnica ou que necessitam de cuidados

permanentes, existe a possibilidade de remunerao por dia de internao.

15. Ateno ao idoso: A Portaria n 702, de 12 de abril de 200241 cria

mecanismos para a organizao e implantao de Redes Estaduais de

Assistncia Sade do idoso. Subsequentemente, em 2006, a Portaria n

2.52819 aprova a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa e, atualmente,

est em vigncia a Portaria n 2.527, de 27 de outubro de 201142, que

permite continuidade para os servios j credenciados para a realizao de

internaes domiciliares, com cobrana atravs da AIH, bem como no

suspende o credenciamento de novos servios, passando a instituir os

Servios de Ateno Domiciliar (SAD), com equipes multiprofissionais, sob o

preceito substitutivo ou complementar internao domiciliar ou ao

atendimento ambulatorial. Aos servios, atualmente credenciados para a

realizao de internaes domiciliares, o registro e faturamento das mesmas

feito por meio de um cdigo inserido na AIH, quando da alta hospitalar do

paciente. Devem ser informadas, de forma obrigatria, as consultas mdicas

realizadas, bem como o quantitativo de dias utilizados no perodo do

tratamento.

Salienta-se ainda que os valores de AIH nem sempre correspondem ao valor

total da internao, por permitirem a seco da conta em vrias partes/situaes,

restritamente descritas, dentre as quais pode-se citar a emisso de uma nova AIH,

40

para o mesmo paciente, na mesma internao, a cada novo procedimento cirrgico-

anestsico; ou a pacientes sob cuidados prolongados, psiquiatria, reabilitao ou

internao domiciliar, AIDS e tuberculose, quando da internao, o paciente

desenvolver quadro clnico que necessite de cirurgia; ou paciente clnico que

necessite ser reinternado pela mesma patologia, trs dias aps a alta da primeira

internao.

Quando se fala em valor total refere-se ao custo integral da internao, desde

as dirias hospitalares, tanto de leito comum como em UTI, medicamentos,

materiais, equipamentos, hemodilise, exames de apoio ao diagnstico e tratamento

e outros, incluindo os honorrios profissionais.

A AIH composta por, efetivamente, todos os registros de ateno sade

prestada ao usurio do SUS, durante a internao hospitalar. Cada cdigo de

procedimento da Tabela Unificada do SUS possui um valor financeiro e uma mdia

prevista de dias de permanncia, alm da relao de um ou mais CIDs compatveis,

os quais se relacionam ao tratamento de sade especfico do paciente internado. O

valor previsto para cada cdigo de procedimento, o qual se relaciona ao CID do

agravo gerador da internao, inclui uma frao de servios hospitalares e outra

frao de servios profissionais (que se referem aos honorrios mdicos). Na frao

dos servios hospitalares esto includas as dirias de internao, dietoterapias

comuns, administradas por via oral, os exames de patologia clnica e radiologia.

Enfim, a AIH refere-se ao procedimento gerador da internao, relacionado ao

CID/patologia que motivou a internao, conforme laudo mdico emitido. O

procedimento possui um valor especfico/fixo para o perodo previsto de internao,

que passa a ser complementado, conforme os registros da assistncia prestada. Os

dezesseis itens listados acima podem ser inclusos junto AIH para a composio do

valor total da conta hospitalar, de acordo com a assistncia prestada.

3.4 Efeitos e reflexos do envelhecimento humano sobre as internaes

hospitalares

O envelhecimento da populao, desencadeado pelo declnio das taxas de

41

fecundidade e mortalidade, marca a transio demogrfica43 e epidemiolgica, a

partir da dcada de 1960, no Brasil. Desta transio, resulta a necessidade de

avanos na medicina e na sade pblica, com a implementao tecnolgica, dentre

outros fatores desencadeantes do aumento dos custos no SUS.

Em vrios pases, vem sendo observado o envelhecimento populacional, o

qual tem provocado o estudo de novas sistemticas de tratamentos que melhor se

identifiquem com o perfil da populao idosa, no objetivo de evitar internaes

hospitalares dispensveis e, que, por consequncia elevam os custos em sade.

Dentre os pases da Unio Europeia, tem-se percebido que a boa

coordenao entre os servios de sade e os sociais, principalmente entre os

diferentes nveis de servios de sade, so condies fundamentais para enfrentar

esta transio epidemiolgica44. Na Esccia, por exemplo, um estudo sobre as

razes para o aumento do nmero de internaes, que implicavam maiores custos

em hospitais e resultados menos eficientes, concluiu que o principal fator foi a co-

ordenao inadequada dos cuidados preventivos45.

Em um estudo considerando pases pertencentes Organizao para

Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), observou-se que, no perodo

de 1985 a 1999, instituies pblicas e privadas de internao que adotaram algum

programa de assistncia para idosos em casa tiveram queda nos gastos, nos pases

observados. Na Inglaterra e no Pas de Gales, por exemplo, algumas instituies

obtiveram reduo de 86% para 84% na contribuio relativa das internaes para o

gasto per capita com assistncia sade na faixa etria de 65 anos ou mais. No

Japo, a queda foi de 57% para 51% e, no Canad, de 52% para 48%45.

adequado considerar que os custos iniciais de tratamentos no

institucionalizados so elevados, pois exigem muitos recursos para a manuteno

da estrutura e assistncia interdisciplinar. A organizao da estrutura domiciliar,

com a disponibilizao de equipamentos e de profissionais em carter

interdisciplinar, de acordo com as demandas analisadas no programa de ateno

sade de cada idoso, individualmente, provoca um elevado custo inicial, mas com

ganhos que sero percebidos ao longo do tempo.

Nos Estados Unidos, um estudo realizado entre 1995 e 2005 considerou

separadamente os gastos per capita com tratamento via internao e com

42

tratamento no institucionalizado, por estado. Os autores concluram que os estados

com maiores gastos relativos com tratamentos de longo prazo sem

institucionalizao reduziram seus gastos institucionais e o ritmo de crescimento do

gasto total com assistncia sade46. Ou seja, quando os resultados so medidos

no longo prazo, os benefcios tendem a superar os custos iniciais.

No Brasil, a partir de 2002, a Lei n 10.424, de 15 de abril de 200247, instituiu

o subsistema de atendimento e internao domiciliar. Em 2006, foi instituda a

Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa19, que determinou a existncia da

avaliao geritrica global realizada por equipe multidisciplinar, a toda pessoa idosa

internada em hospital que tenha aderido ao Programa de Ateno Domiciliar. Assim,

os pacientes idosos, ps-internao hospitalar, poderiam migrar da internao

hospitalar para a internao domiciliar. Efetivamente, apenas em 2011, atravs da

Portaria n 2.029, de 24 de agosto de 201148, foi institudo o SAD, um servio

substitutivo ou complementar internao hospitalar, destinado a idosos e pacientes

com necessidades de reabilitao motora e doenas crnicas, com o objetivo de

reduzir a demanda por atendimento hospitalar e reduzir perodo de permanncia de

pacientes internados, alm de propiciar a humanizao da ateno, a

desinstitucionalizao e a ampliao da autonomia dos usurios.

Dessa forma, a ateno domiciliar vem sendo desenvolvida no Brasil, ao

longo da ltima dcada. Porm, no houve um estudo acerca dos resultados das

aes envolvidas nesses cuidados, especificamente, e no foram encontrados

estudos que demonstrem as relaes de custo-efetividade das internaes

domiciliares quando comparadas s internaes realizadas em hospitais.

A regulao da oferta de servios uma caracterstica comum nos sistemas

de sade dos pases da OCDE. A maior parte desses pases tem introduzido

barreiras entrada ou controle direto sobre a oferta de servios, principalmente

leitos hospitalares. Mesmo com esse controle, dados para os pases da OCDE de

2010 indicam uma taxa de internao de 15,5 para 100 habitantes, um valor muito

superior ao encontrado no Brasil, em 2010, que chegou a uma taxa de cerca de

6%45.

Relacionando-se o crescimento dos custos insero de novas tecnologias

em produtos, procedimentos e prticas clnicas, pode-se dizer que, mesmo sem

43

consenso, as pesquisas tm mostrado que as tecnologias tm um efeito pequeno na

reduo de gastos com sade, pois atuam muito mais no sentido de complementar

um tratamento do que de em sua substituio45.

44

4 OBJETIVOS

4.1 Geral

Relacionar custos de internaes hospitalares de idosos com a renda mdia

domiciliar per capita de seus municpios de residncia.

4.2 Especficos

4.2.1. Identificar os custos das internaes hospitalares de idosos residentes

dos municpios de Porto Alegre, Ivoti e Alvorada, obtidos do DATASUS,

relacionando com a renda mdia domiciliar per capita.

4.2.2. Comparar os custos das internaes hospitalares dos idosos entre os

municpios analisados, relacionando com sua renda mdia domiciliar per

capita.

4.3 Hiptese

Municpios com maior renda per capita e maior Produto Interno Bruto (PIB)

podem apresentar melhor qualidade de vida familiar (estilo de vida saudvel e

melhor ateno bsica de sade), o que consequentemente, geraria uma

menor utilizao da ateno em sade na mdia e alta complexidade.

45

5 METODOLOGIA

5.1 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal, descritivo, analtico, com dados

secundrios a partir dos elementos colhidos no banco de dados DATASUS.

5.1.1 POPULAO EM ESTUDO

Dados de internaes de idosos residentes dos municpios de Alvorada, Ivoti

e Porto Alegre, internados no ano de 2011.

5.1.2 DESCRIO DA AMOSTRA

So os dados coletados no DATASUS, sobre todas as internaes

hospitalares de idosos, residentes dos municpios de Alvorada, Ivoti e Porto Alegre,

por representarem a maior disparidade de renda mdia domiciliar per capita, dentre

os municpios da 1 CRS, no ano de 2010.

5.1.3 PROCEDIMENTOS

Na fase inicial, foram selecionados, intencionalmente, os trs municpios, por

apresentarem a maior disparidade de renda mdia domiciliar per capita na 1 CRS,

de acordo com os dados do IBGE/2010, conforme dados do Anexo A.

- Alvorada: menor renda mdia domiciliar per capita (R$ 587,84)

- Ivoti: renda mdia domiciliar per capita intermediria (R$ 1.019,75)

- Porto Alegre: maior renda mdia domiciliar per capita (R$ 1.722,37)

Cabe explicar que o salrio intermedirio entre os dois municpios de maior e

46

menor renda da 1 CRS seria no valor de R$ 1.155,11 (mil cento e cinquenta e cinco

reais e onze centavos). Sendo assim, o municpio de Ivoti foi selecionado por

apresentar a renda mdia domiciliar per capita de valor mais prximo.

A partir desta primeira anlise, tornou-se possvel determinar a necessidade

de ampliar o rol de parmetr