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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente, e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D.
Klinger de Castro Marinho
Belo Horizonte
2007
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Klinger de Castro Marinho
Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D
Dissertação apresentada à Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de concentração: Ortodontia.
Orientadora: Profa Dra.Vânia C.V. Siqueira Co-orientador: Prof Dr. Janes Landre Júnior
BELO HORIZONTE - MG FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA PUC-MG
2007
FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Marinho, Klinger de Castro M338e Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente, e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D / Klinger de Castro Marinho. Belo Horizonte, 2007. 70. : il. Orientadora: Vânia Célia Vieira de Siqueira Co-orientador: Janes Landre Júnior Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Bibliografia. 1. Dentição mista 2. Modelos dentários - Análise. 3. Análise de Imagem Assistida por Computador. 4. Imagem tridimensional. I. Siqueira, Vânia Célia Vieira de. II. Landre Júnior, Janes. III. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314-089.23
FOLHA DE APROVAÇÃO
DEDICATÓRIA
A meus pais e irmãs pelo carinho, dedicação e compreensão em todos os momentos de minha vida.
AGRADECIMENTOS
A meus pais e minhas irmãs, por acompanharem todos os passos da minha vida,
apoiando em todos os momentos e passando por dificuldades, para que meus sonhos possam
se realizar. Ao Eduardo e Alexandre que, sempre com bom humor, estiveram ao meu lado,
desde que fizeram parte de minha família.
À minha orientadora Prof. Drª.Vânia C. V. Siqueira, que tornou possível a realização
deste trabalho e quem me ensinou aspectos relevantes, não somente de ordem acadêmica, mas
também de vida. A meu co-orientador Prof. Dr. Janes Landre Júnior por ter me atendido de
forma tão cordial e atenciosa sempre que precisei recorrer aos seus conhecimentos.
A todos os meus colegas de curso, em especial àqueles que fizeram parte da minha
turma de mestrado, José Luiz Tarsia Zeferino, Larissa de Paula Marques, Leonardo Henrique
de Lima Araujo, Mariana Maciel Tinano e Thiago Pacheco Heringer, por terem sido tão
presentes em minha vida, durante os anos de curso, sendo grandes amigos em todos os
momentos.
A todos os professores do curso de Ortodontia, que me ensinaram com tamanha
dedicação, em especial ao Prof. Henrique Torres e Prof. Dr. Dauro Douglas de Oliveira,
coordenador do curso de mestrado em Ortodontia, que além de me ensinarem, me abriram as
portas de seus consultórios. Ao Prof. Eustáquio Afonso Araújo, ex-reitor da PUC-Minas, que
demonstrou grande preocupação quando passei por dificuldade financeira.
A todos os funcionários, faxineiras, atendentes e funcionários das secretarias, em
especial ao Diego, Andressa, Consuelo, Graça, Felipa, Toninha, Mariângela, Angélica,
Silvânia, Luzia, Ana Paula e Isis.
Ao meu amigo Paulo César, que confiou em mim como profissional e que sem isso eu
não teria condições de fazer o Mestrado.
Ao Dr. Henrique e ao Adriano, da empresa Radio Imagem, que me ajudaram na
obtenção das imagens em 2D.
Aos funcionários da Radio Memory, que tiraram minhas dúvidas sobre o software
Radiocef® e o cederam gratuitamente, para que a pesquisa pudesse ser realizada.
À Aline, minha namorada, que mais do que ninguém soube de todas as minhas
angústias e dificuldades, que nunca deixou de me incentivar, que nunca mediu esforços para
fazer dos meus dias os melhores possíveis. Gatinha, muito obrigado de verdade!
E a Deus, pois sem ele ao meu lado, eu não teria conseguido nada do que já consegui
em minha vida.
SUMÁRIO
LISTA DE ARTIGOS.......................................................................................................... 7
RESUMO.............................................................................................................................. 8
INTRODUÇÃO GERAL..................................................................................................... 9
OBJETIVOS DO ESTUDO................................................................................................. 12
CONSIDERAÇÕES GERAIS.............................................................................................. 13
ABSTRACT.......................................................................................................................... 15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES........................................... 16
ANEXOS............................................................................................................................... 18
ARTIGO I............................................................................................................................. 19
ARTIGO II............................................................................................................................ 36
ARTIGO III........................................................................................................................... 50
LISTA DE ARTIGOS
Esta dissertação gerou as seguintes propostas de artigos: I. Métodos utilizados para a análise de modelos na dentição mista (artigo de divulgação)... (A ser submetido à Revista Clínica de Ortodontia Dental Press)
19
II. Análise da dentição mista em 2D (artigo de divulgação)................................................... (A ser submetido à Revista Clínica de Ortodontia Dental Press)
36
III. Estudo comparativo entre a análise de Moyers realizada manualmente e as realizadas por meio de imagens em 2D e 3D (artigo de pesquisa)....................................................
50
(A ser submetido à revista Am J Orthod Dentof Orthop)
RESUMO
A análise de modelos na dentição mista constitui-se importante instrumento de diagnóstico
para ortodontistas e odontopediatras, informando qual a quantidade de espaço necessária para
a correta acomodação dos caninos permanentes, primeiros e segundos pré-molares. As
diversas análises elaboradas baseiam-se no uso de radiografias, no uso de equações de
regressão ou na associação de ambos. Com a evolução da informática, imagens de modelos de
estudo em duas e três dimensões vêm sendo utilizadas na realização de análises de modelos.
Sendo assim, o trabalho aborda os vários tipos de análises de dentição mista existentes,
descrevendo, passo-a-passo, a realização da análise de Moyers em imagens de modelos de
estudo em duas dimensões, pelo software Radiocef®. Além disto, teve o objetivo de comparar
os resultados obtidos entre a análise de Moyers realizada manualmente e com imagens em
duas dimensões, com a realizada em imagens de três dimensões, empregando o software
InVesalius®. A amostra foi composta por 30 modelos de estudo da arcada inferior, de jovens
do gênero masculino, na fase da dentição mista. Utilizou-se o test “t” pareado e a análise de
variância ANOVA com nível de significância de 5%. Diante dos resultados, não foram
observadas diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das três técnicas
empregadas, permitindo concluir que, tanto o Radiocef® quanto o InVesalius® mostraram-se
capazes de realizar a análise de Moyers, gerando valores confiáveis do ponto de vista clínico.
Palavras-chave: Análise de modelos; Análise de espaço; Dentição mista.
9
INTRODUÇÃO GERAL
A administração dos espaços nos arcos dentários sempre constituiu motivo de
preocupação para ortodontistas e odontopediatras. Diante disto, elaboraram-se várias análises
de espaço para a dentição mista, como a análise de Moyers (GALVÃO et al., 1971;
KAPLAN, SMITH e KANAREK, 1977; MOYERS, 1991; Al-KHADRA, 1993; SCHIRMER
e WILTSHIRE, 1997a; MARTINS, 1998; TOOTLA e FAYLE, 2003), a análise de Nance
(GALVÃO et al, 1971; MARTINS, 1998; TOOTLA e FAYLE, 2003), a análise de Tanaka-
Johnston (KAPLAN, SMITH e KANAREK, 1977; Al-KHADRA, 1993; MARTINS, 1998;
TOOTLA e FAYLE, 2003) e a análise de Hixon-Oldfather (KAPLAN, SMITH e
KANAREK, 1977; TOOTLA e FAYLE, 2003).
O propósito da análise de espaço na dentição mista é avaliar a quantidade de espaço
disponível no arco para a correta posição dos dentes permanentes sucessores, os ajustes
oclusais fisiológicos que ocorrerão ou não, dependendo da gravidade individual do quadro
clínico (MOYERS, 1991; SCHIRMER e WILTSHIRE, 1997a).
A análise de espaço na dentição mista constitui-se em importante complemento no
diagnóstico ortodôntico e odontopediátrico, auxiliando na obtenção do plano de tratamento
que poderá envolver, desde a realização de extrações seriadas, até a observação periódica do
desenvolvimento craniofacial e oclusal do paciente (SCHIRMER e WILTSHIRE, 1997a).
Entre as diversas análises de espaço elaboradas para avaliar a dentição mista, a análise
de Moyers mostrou-se a mais utilizada pelos ortodontistas (SCHIRMER e WILTSHIRE,
1997b), onde o espaço necessário para o posicionamento dos caninos permanentes e pré-
molares nos arcos dentários se obtém a partir dos quatro incisivos permanentes inferiores já
erupcionados (MOYERS, 1991).
Como vantagens da utilização da análise de Moyers, podem ser mencionadas: a)
possui erro sistemático mínimo; b) pode ser realizada com igual segurança, tanto pelo
10
iniciante quanto pelo especialista, posto que não requer julgamento clínico sofisticado; c) não
exige muito tempo; d) embora melhor realizado em modelos de gesso, há possibilidade de sua
realização diretamente na cavidade bucal, com razoável exatidão; e e) pode ser usada para
ambos os arcos dentários (MOYERS, 1991; SCHIRMER e WILTSHIRE, 1997b; MARTINS,
1998).
A evolução e constante sofisticação da imaginologia, empregando recursos de
informática, permitiu a elaboração de novos métodos de diagnóstico utilizando imagens de
modelos de gesso em duas dimensões (2D) e em três dimensões (3D), que permitem a
realização das análises de espaço, tanto na dentição mista, quanto na dentição permanente.
A análise de Moyers em 2D tornou-se rotineira nos centros de documentação
ortodôntica, quando é realizada a digitalização da face oclusal dos modelos de gesso inferior e
superior, utilizando um scanner de mesa, obtendo-se as medidas de interesse por meio de um
software específico. Para a análise de Moyers em 3D emprega-se a digitalização dos modelos
de estudo através da utilização de um tomógrafo de laser ou de scanner apropriado, pela
montagem da imagem e realização das medidas por um software para imagens em 3D
(HAJER et al., 2004; HALAZONETIS, 2005).
A utilização de novas tecnologias, durante a obtenção do diagnóstico ortodôntico,
apresenta algumas vantagens e poupando tempo de trabalho, pois este serviço é realizado em
centro de documentação ou por um assistente adequadamente treinado; facilitando a troca de
informações entre os profissionais; possibilitando o armazenamento da documentação
ortodôntica (AYOUB, 1997; MOTOHASHI e KURODA, 1999; MARCEL, 2000;
REDMOND, REDMOND e REDMOND, 2000; SOHMURA et al., 2000; REDMOND,
2001; BEL, AYOUB e SIEBERT, 2003; SANTORO et al., 2003; ZILBERMAN, HUGGARE
e PARIKAKIS, 2003; HAJER et al., 2004; QUIMBY et al., 2004; COSTALOS et al., 2005;
OLIVEIRA et al., 2007).
11
Assim, questiona-se se os valores obtidas em 2D ou em 3D, durante a elaboração da
análise, podem ser confiáveis para o emprego rotineiro. O presente estudo se fundamenta na
investigação da validade e aplicabilidade de novos métodos alternativos, como a análise de
Moyers realizada em 2D e em 3D, para análise de espaço na dentição mista.
12
OBJETIVOS DO ESTUDO
OBJETIVOS GERAIS
1. Atualizar o conhecimento a respeito das análises de modelos de dentadura mista,
realizadas atualmente;
2. Aprofundar o conhecimento sobre a realização da análise de Moyers em 2D e em 3D.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Efetuar a análise de Moyers manualmente e verificar a existência ou não de diferenças
estatisticamente significantes, quando forem comparados os resultados com a análise
realizada em 2D e em 3D.
13
CONSIDERAÇÕES GERAIS
O software Radiocef® (Radio Memory, Belo Horizonte, Brasil) auxilia
especificamente o ortodontista e apresenta certas facilidades que agilizam o processo de
realização da análise de Moyers. Ao se decidir realizar a análise, o software disponibiliza
exatamente os pontos necessários para a sua realização, bastando que o profissional apenas os
marque sobre a imagem. O arco que o programa disponibiliza sobre a imagem, para
determinar o contorno da base óssea, que corresponde ao espaço presente na arcada, é de fácil
manuseio, permitindo que o procedimento seja realizado rapidamente. Neste caso, não é
necessário consultar as tabelas de probabilidades elaboradas por Moyers, pois se encontram
incluídas no programa. Desta forma, são gerados rapidamente os valores dos diâmetros
mésio-distais dos quatro incisivos permanentes, além do espaço presente total, o espaço
requerido total e a discrepância total para cada arcada. Por outro lado, é bastante reduzido o
tempo gasto para treinar um profissional capacitado a realizar a operação.
Este software é utilizado em grande parte dos centros de documentações radiológicas e
ortodônticas. Portanto, o profissional pode solicitar a realização da análise no momento em
que for confeccionada a documentação ortodôntica inicial. O importante é certificar se o
técnico que fará a análise está devidamente treinado para tal.
O software InVesalius® (CenPRA, Campinas, Brasil), diferentemente, não foi
desenvolvido para uso específico na Odontologia, mas para a área médica. Sendo assim ele
não possui comandos para a realização específica da avaliação da dentição mista. Entretanto,
o programa permite realizar medidas lineares, possibilitando a elaboração da análise, de
acordo com os mesmos passos já descritos. O software apresenta algumas limitações, pois não
permite manter a linha reta em uma área anteriormente medida, enquanto se mede outra área.
Isto facilitaria muito a repetição de medidas, pois a linha anteriormente marcada poderia
servir de referência no momento de se repetir determinada medida. Outro ponto negativo é a
14
necessidade do bom treinamento do operador para efetuar as medidas lineares. É necessária
grande sincronia entre as mãos do operador no momento de acionar os comandos necessários,
caso contrário a imagem girará, atrapalhando a realização das medidas.
É importante ressaltar que o InVesalius® pode ser baixado livremente da Internet, mas
o custo da tomografia inviabiliza sua aplicação rotineira para a análise de Moyers em 3D.
Para torná-lo economicamente mais viável, seria necessária a realização da tomografia com o
maior número possível de modelos, diminuindo o número de vezes de utilização do
tomógrafo. Mas o software demonstrou ser um instrumento de medida de imagens em 3D
muito sensível e sofisticado, sendo necessário o treinamento para a sua utilização de maneira
correta. Sugere-se aos programadores deste software a inclusão de algumas medidas e análises
de interesse da Odontologia, para a ampliação deste recurso de diagnóstico como promissor
instrumento de visualização e de medidas de imagens em 3D.
15
ABSTRACT
The dental cast analysis of the mixed dentition is an important tool diagnostic for orthodontist
and pedodontist, it inform which necessary space for accommodate the unerupted canines e
premolars. The numerous mixed dentition analysis that were create, them based at the use of
radiographs, at the use of regression equations, and at the use of a combination of both. With
the informatics advanced, the two dimensional e three dimensional dental cast images have
been utilized in dental cast analysis. Thus, the present work to approach the several tipe of
mixed dentition analysis existing, to describing, step-by-step, the Moyers analysis realized
com 2D dental cast images, for Radiocef® software. Other aim was compared the results of
the Moyers analysis made manually with the analysis made with two dimensional images
utilizing the Radiocef® software, with the analysis made with three dimensional images
utilizing the InVesalius® software. Thirty male mandibular dental study models in the mixed
dentition was to use. The statistical methods used in the study were the paired “t”-test and
analysis of variance (ANOVA) with 5% significant level. In front of the results, it weren’t see
statistical differences significant between measurements made on none of three methods. This
permit to conclude that as Radiocef software as InVesalius software were able to realize the
Moyers analysis generating accurate values clinically acceptable.
Key words: Dental cast analysis; Space analysis; Mixed dentition.
16
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS COMPLEMENTARES* 1. AL-KHADRA, B. Prediction of the size of unerupted canines and premolars in Saudi
Arab population. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.104, n.4, p.369-372, Oct. 1993.
2. AYOUB, A.F. et al. A three-dimensional imaging system for archiving dental study casts:
a preliminary report. The International Journal of Adult Orthodontics and Orthognathic Surgery, Lombard, v.12, n.1, p.79-84, 1997.
3. BELL, A.; AYOUB, A.F.; SIEBERT, P. Assessment of the accuracy of a three-
dimensional imaging system for archiving dental study models. Journal of Orthodontics, Oxford, v.30, p.219-223, Sep. 2003.
4. COSTALOS, P.A. et al. Evaluation of the accuracy of digital model analysis for the
American Board of Orthodontics objective grading system for dental casts. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.128, n.5, p.624-629, Nov. 2005.
5. GALVÃO, C.A.A.N. et al. Análise da dentição mista – Métodos preconizados por Ballard
& Wylie e Moyers. Ortodontia, São Paulo, v.4, n.1, p.11-21, jan./abr. 1971. 6. HAJEER, M.Y. et al. Applications of 3D imaging in orthodontics: part II. Journal of
Orthodontics, Oxford , v.31, p.154-162, Jun. 2004. 7. HALAZONETIS, Demetrius J. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional
computed tomography scans. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.127, n.5, p.628-637, May. 2005.
8. KAPLAN, Ross G.; SMITH, Charles C.; KANAREK, Paula H. An analysis if three
mixed dentition analyses. Journal of Dental Research, Chicago, v.56, n.11, p.1337-1334, Nov. 1977.
9. MARCEL, Thomas J. Three-dimensional on-screen virtual models. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.119, n.6, p.666-668, Jun. 2000. 10. MARTINS, Armando Salles. Análise de modelos. In: FERREIRA, Flávio Vellini.
Ortodontia: diagnóstico e planejamento clínico. 2ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 1998. p.158-169.
11. MOTOHASHI, N.; KURODA, T. A computer 3D computer-aided design system applied
to diagnosis and treatment planning in orthodontics and orthognathic surgery. European Journal of Orthodontics, Oxford, v.21, p.263-274, 1999.
12. MOYERS, R.E. Ortodontia. Trad., 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991.
Cap.11, p.187-207. ___________________________________________________________________________ **Adaptado do “Padrão de Normalização”, dos Sistema de Bibliotecas da PUC Minas, tendo por base as normas da ABNT 6023/2002.
17
13. OLIVEIRA, D.D. et al. Confiabilidade do uso de modelos digitais tridimensionais como exame auxiliar ao diagnóstico ortodôntico: um estudo piloto. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, Maringá, v.12, n.1, p.84-93, jan./fev. 2007.
14. QUIMBY, M.L. et al. The accuracy and reliability of measurements made on computer-
based digital models. The Angle Orthodontist, Appleton, v.74, n.3, p.298-303, 2004. 15. REDMOND, W.R. Digital models: a new diagnostic tool. Journal of Clinical
Orthodontics, Boulder, v.35, n.6, p.386-387, Jun. 2001. 16. REMOND, W.R.; REMOND, W.J.; REMOND, M.J. Clinical implications of digital
orthodontics. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.117, n.2, p.240-241, Feb. 2000.
17. SANTORO, M. et al. Comparison of measurements made on digital and plaster models.
American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.124, n.1, p.101-105, Jul. 2003.
18. SCHIRMER, U.R.; WILTSHIRE W.A. Orthodontic probability tables for black patients
of African descent: mixed dentition analysis. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.112, n.5, p.545-551, Nov. 1997a.
19. SCHIRMER, U.R.; WILTSHIRE, W.A. Manual and computer-aided space analysis: a
comparative study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, St. Louis, v.112, n.6, p.676-680, Dec. 1997b.
20. SOHMURA, T. et al. Use of an ultra-speed laser scanner for constructing three-
dimensional shapes of dentition and occlusion. The Journal of Prosthetic Dentistry, St. Louis, v.84, n.3, p.345-352, Sep. 2000.
21. TOOTLA, R., FAYLE, S.A. Comparision of two methods of space prediction n the
mixed dentition. Pediatric Dentistry, Chicago, v.25, n.4, p.350-356. Jul./Aug. 2003. 22. ZILBERMAN, O.; HUGGARE, J.A.V.; PARIKAKIS, K.A. Evaluation of the validity of
tooth size and arch width measurements using conventional and three-dimensional virtual orthodontic models. The Angle Orthodontist, Appleton, v.73, n.3, p.301-306, Jun. 2003.
18
ANEXOS ANEXO A
CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA
Belo Horizonte, 18 de setembro de 2007. De: Profa. Maria Beatriz Rios Ricci Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa Para: Klinger de Castro Marinho Faculdade de Odontologia Prezado(a) pesquisador(a), O Projeto de Pesquisa CAAE - 0133.0.213.000-07 “Estudo comparativo entre a análise de
Moyers realizada manualmente, e as realizadas por meio de imagens em 2D e em 3D” foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da PUC Minas.
Atenciosamente,
Profa. Maria Beatriz Rios Ricci
Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa – PUC Minas
19
ARTIGO I
MÉTODOS UTILIZADOS PARA A ANÁLISE DE MODELOS NA DENTIÇÃO MISTA
Methods for dental casts analysis in mixed dentition
Klinger de Castro Marinho1, Vânia Célia Vieira de Siqueira2
Resumo - A análise de modelos na dentição mista constitui-se importante instrumento para o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico, principalmente diante de situações que envolvam dúvidas quanto à erupção e correto posicionamento dos caninos permanentes, primeiro e segundo pré-molares. Elaboraram-se vários métodos de predição baseados em medidas dentárias obtidas em radiografias, em modelos de gesso, ou em uma associação das duas técnicas. Diante disso, realizou-se uma revista da literatura sobre os métodos de análise de espaço na dentição mista desenvolvidos, auxiliando na obtenção de informações para que os clínicos, os odontopediatras e os ortodontistas possam entender as vantagens e limitações de cada método. Palavras-chave - Análise de modelos; Análise de espaço; Dentição mista.
INTRODUÇÃO
A fase da dentição mista mostra-se de grande relevância para o desenvolvimento de
uma boa oclusão, pois neste período, além de expressivo crescimento craniofacial, ocorre
também a substituição dos dentes decíduos pelos permanentes.29
O diâmetro mésio-distal dos incisivos decíduos apresenta-se menor que os de seus
sucessores permanentes16,19,26,30 e para que estes dentes possam erupcionar e posicionar
corretamente nos arcos dentários superior e inferior existem algumas características da
dentição decídua que contribuem para tal, e também ocorrem algumas alterações fisiológicas.
Nem sempre os mecanismos fisiológicos fornecedores de espaço mostram-se
suficientes para harmonizar a oclusão durante a fase de transição entre os dentes decíduos e
permanentes. Por isso a importância de um diagnóstico precoce do desvio de oclusão no
período de dentição mista tanto pelo odontopediatra quanto pelo ortodontista, o que
colaboraria na eleição individualizada de um tratamento englobando aparelhos mantenedores
20
ou recuperadores de espaço, extrações seriadas, ou apenas com observações periódicas do
paciente, prevenindo assim futuros problemas de maloclusão.6,17
O presente trabalho realizou uma revista da literatura sobre os diferentes métodos de
análise de espaço na dentição mista existentes, para que clínicos, odontopediatras e
ortodontistas possam entender as vantagens e limitações de cada método.
REVISTA DA LITERATURA
Métodos de predição que utilizam imagens radiográficas
Nance sugeriu o uso de medidas obtidas em imagens radiográficas periapicais para
predizer o diâmetro dos dentes intra-ósseos.6,12,18,19,21,26 Por meio destas medidas determinava
a quantidade de “leeway space” ou o espaço livre de Nance, que corresponde a diferença entre
o somatório dos diâmetros mésio-distais dos caninos, primeiros e segundos molares decíduos,
e o somatório de caninos permanentes e primeiros e segundo pré-molares. Em média no arco
inferior este valor encontrava-se em 1,7 mm para cada lado, sendo, portanto, um total de 3,4
mm. Em alguns casos esta medida poderia alcançar 4 mm para cada lado, e em outros zero.
Por meio da individualização do “leeway space” para cada paciente, Nance decidia o
tratamento mais adequado para cada caso.18,19
As radiografias periapicais apresentam fatores de magnificação, onde as imagens
dentárias encontram-se aumentadas. O grau de magnificação é aproximadamente o mesmo
para os dentes decíduos e para seus permanentes sucessores no mesmo filme. Diante disso,
vários autores6,17 recomendaram a utilização de uma fórmula matemática de regra de três:
Onde X corresponde ao diâmetro mésio-distal estimado do dente permanente
irrompido, X’ ao diâmetro mésio-distal do dente permanente irrompido medido na
X
X’ =
Y
Y’
21
radiografia, Y ao diâmetro mésio-distal ao do dente decíduo mensurado no modelo de gesso, e
o Y’ ao diâmetro mésio-distal do dente decíduo mensurado na radiografia.6,17 Este
procedimento deve ser efetuado para cada dente permanente posterior não erupcionado e os
valores obtidos somados. Caso ocorra algum dente permanente intra-ósseo rotacionado, deve
ser utilizado o diâmetro mésio-distal do dente homólogo do lado oposto.18,19
Caso ocorra a perda de algum dente decíduo ou sua exfoliação, deve-se utilizar a
equação preconizada por Bull, que emprega radiografias periapicais da mesma região, uma
efetuada com cone longo e outra com cone curto, e a seguinte fórmula matemática.3
Onde Y corresponde ao germe do dente permanente não erupcionado, D ao germe do
permanente na radiografia de cone curto e C ao germe do dente permanente na radiografia de
cone longo.
Com a preocupação de contornar o efeito da magnificação, Cohen8 introduziu um
método que incorpora um fator de correção, obtido dividindo-se a largura do primeiro molar,
mensurado no modelo, pela largura do mesmo dente obtida na radiografia periapical.
Multiplica-se então o somatório do diâmetro mésio-distal dos caninos e pré-molares obtidos
na radiografia pelo fator de correção para se obter o valor da predição do diâmetro mésio-
distal dos dentes não irrompidos.
O método denominado Análise Tri-4 baseia-se no diâmetro mésio-distal dos primeiros
pré-molares inferiores obtido na radiografia periapical. Utiliza-se a equação de regressão
Y=0,69X+6, onde Y corresponde ao somatório do diâmetro mésio-distal dos caninos
permanentes e pré-molares, e X ao valor do diâmetro mésio-distal dos primeiros pré-molares
na radiografia periapical multiplicado por 3. Os autores desta análise elaboraram uma tabela
Y D x C
2D - C =
22
(Tab.1) na qual a coluna da esquerda representava o valor de X e a coluna da direita a
predição do somatório dos diâmetros mésio-distais dos caninos permanentes e pré-molares.23
TABELA 1: Tabela de predição para a Análise Tri-4
X (mm) Predição do diâmetro mésio-distal dos dentes não irrompidos
19,0 19,0 19,5 19,5 20,0 19,8 20,5 20,2 21,0 20,5 21,5 20,8 22,0 21,1 22,5 21,5 23,0 21,9 23,5 22,2 24,0 22,6 24,5 22,9 25,0 23,3 25,5 23,6 26,0 23,9 26,5 24,3 27,0 24,6
Fonte: SMITH, KING e VALENCIA, 1979.
Staley et al.27 criaram dois gráficos de predição, um para o arco superior (Graf. 1) e
outro para o inferior (Graf. 2). Eles preconizaram a utilização do somatório dos diâmetros
mésio-distais do canino e segundo pré-molar para o arco superior, e o somatório dos
diâmetros mésio-distais do primeiro e segundo pré-molares para o arco inferior medidos na
radiografia periapical, realizada com cone longo e com a técnica do paralelismo. O gráfico
é composto por uma linha fina, uma tracejada, e por uma linha cheia, que correspondem
respectivamente à probabilidade de 10%, 50 %, e 90 %. Primeiro determina-se qual a
probabilidade que será utilizada. Depois, no ponto em que o valor do somatório das
medidas radiográficas, do eixo horizontal, interceptar a linha da probabilidade, realizava-se
a leitura do valor correspondente no eixo vertical à esquerda, obtendo-se a predição dos
somatórios dos diâmetros mésio-distais dos dentes não irrompidos.
23
GRÁFICO 1: Gráfico de predição da largura de canino permanente e pré-molares no arco superior. Fonte: STALEY et al.,1984.
GRÁFICO 2: Gráfico de predição da largura de canino permanente e pré-molares no arco inferior. Fonte: STALEY et al., 1984.
24
LIMA14 preconizou a utilização de telerradiografia oblíqua em 45°, devido o alto grau
de acuracidade para os dentes inferiores, principalmente na região de caninos e pré-molares,
pois possui uma menor distorção e o cefalostato padroniza obtenção das radiografias. Sugeriu-
se a multiplicação do coeficiente 0,928 à soma dos diâmetros mésio-distais de pré-molares e
caninos permanentes encontrados na telerradiografia. Esse procedimento é realizado em
ambos os lados, sendo então necessária uma radiografia representativa de cada lado.
Métodos de predição que utilizam o diâmetro dos incisivos inferiores permanentes
irrompidos
Os métodos de predição que utilizam o diâmetro dos incisivos inferiores permanentes
irrompidos consideram a influência dos fatores genéticos que controlam o tamanho dos dentes
permanentes onde, pessoas com dentes grandes na região anterior tendem a apresentar dentes
grandes na região posterior, portanto estes métodos estatísticos de predição baseiam-se no alto
grau de correlação linear que existe entre grupos de dentes.6,10,12,17 Os incisivos inferiores
normalmente são os dentes de referência porque irrompem precocemente na dentição mista,
são facilmente medidos com exatidão, e relacionam-se diretamente com a maioria dos
problemas de controle de espaço. Os incisivos superiores mostram muita variabilidade de
tamanho, e baixas correlações com outros grupos de dentes.6,12,13,20,21
Ballard e Wylie2 elaboraram a fórmula de predição: X = 9,41 + 0,527Y, onde X
corresponde ao somatório dos diâmetros mésio-distais do canino, primeiro e segundo pré-
molares de um lado do arco inferior, e Y ao somatório dos quatros incisivos inferiores
permanentes.2,5
Dentre os métodos que utilizavam a inter-relação dentária, o método de Moyers17
mostra-se o mais utilizado pelos odontopediatras e ortodontistas.1,5,10,20,28 Primeiramente,
deve-se obter o somatório dos diâmetros mésio-distais dos quatro incisivos inferiores
permanentes. Em seguida, abre-se um compasso de pontas secas com a medida do somatório
25
dos diâmetros mésio-distais dos incisivos central e lateral direitos, e posiciona-se uma das
pontas do compasso na região do osso alveolar entre os incisivos centrais inferiores. Marca-se
com um lápis a região onde a outra ponta do compasso repousar no arco dentário no lado
direito. Abre-se novamente o compasso da marca efetuada até a superfície mesial do primeiro
molar inferior e realizava-se a leitura dessa abertura com o auxílio de uma régua milimetrada.
Essa medida corresponde ao valor do espaço presente posterior no arco do lado direito para a
erupção do canino permanente e pré-molares. Todos estes procedimentos devem ser repetidos
do lado esquerdo, para obter o espaço presente posterior deste lado. Em seguida, obtém-se o
espaço requerido para a erupção dos caninos permanente e pré-molares com o auxílio das
tabelas de predição elaboradas por Moyers,17 que diferem-se para as arcadas superior e
inferior e para os gêneros masculino e feminino (Tab.2 e 3). A primeira linha das tabelas
indica os possíveis valores do somatório dos diâmetros mésio-distais dos quatro incisivos
inferiores. Na coluna mais à esquerda das tabelas encontram-se os níveis de probabilidades
expressos em porcentagem. Os valores à frente de cada porcentagem correspondem ao espaço
requerido, em milímetros, em cada lado dos arcos dentários, para a erupção dos caninos
permanentes e pré-molares. Moyers17 preconizou o uso do nível de probabilidade a 75%, pois
o considera o mais prático do ponto de vista clínico, e significa que três em quatro casos
apresentariam caninos e pré-molares totalizando o valor encontrado. O valor do espaço
requerido deve ser subtraído pelo valor do espaço presente obtido em cada lado, e assim
encontra-se a discrepância posterior existente por lado. Somando-se as discrepâncias
posteriores encontra-se a discrepância total existente no arco dentário. O procedimento efetua-
se igualmente para o arco superior, considerando-se o valor de referência para a consulta da
tabela o somatório dos diâmetros mésio-distais dos quatro incisivos inferiores
permanentes.11,17
26
TABELA 2: Tabela de Moyers para predição do tamanho dos caninos e pré-molares inferiores não erupcionados
Fonte: MOYERS, 1991.
TABELA 3: Tabela de Moyers para predição do tamanho dos caninos
e pré-molares superiores não erupcionados.
Fonte: MOYERS, 1991.
Este método apresenta como vantagens um erro sistemático mínimo, permite sua
realização tanto por um iniciante quanto por um especialista, não exige muito tempo, embora
HOMENS Somatório do comprimento mésio-distal dos 4 incisivos inferiores
% 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5
95 21,6 21,8 22,0 22,2 22,4 22,6 22,8 23,0 23,2 23,5 23,7 23,9 24,2
85 20,8 21,0 21,2 21,4 21,6 21,9 22,1 22,3 22,5 22,7 23,0 23,2 23,4
75 20,4 20,6 20,8 21,0 21,2 21,4 21,6 21,9 22,1 22,3 22,5 22,8 23,0
65 20,0 20,2 20,4 20,6 20,9 21,1 21,3 21,5 21,8 22,0 22,2 22,4 22,7
50 19,5 19,7 20,0 20,2 20,4 20,6 20,9 21,1 21,3 21,5 21,7 22,0 22,2
35 19,0 19,3 19,5 19,7 20,0 20,2 20,4 20,6 20,9 21,1 21,3 21,5 21,7
25 18,7 18,9 19,1 19,4 19,6 19,8 20,1 20,3 20,5 20,7 21,0 21,2 21,4
15 18,2 18,5 18,7 18,9 19,2 19,4 19,6 19,9 20,1 20,3 20,5 20,7 20,9
5 17,5 17,7 18,0 18,2 18,5 18,7 18,9 19,2 19,4 19,6 19,8 20,0 20,2
MULHERES
95 20,8 21,0 21,2 21,5 21,7 22,0 22,2 22,5 22,7 23,0 23,3 23,6 23,9
85 20,0 20,3 20,5 20,7 21,0 21,2 21,5 21,8 22,0 22,3 22,6 22,8 23,1
75 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6 20,8 21,1 21,3 21,6 21,9 22,1 22,4 22,7
65 19,2 19,5 19,7 20,0 20,2 20,5 20,7 21,0 21,3 21,5 21,8 22,1 22,3
50 18,7 19,0 19,2 19,5 19,8 20,0 20,3 20,5 20,8 21,1 21,3 21,6 21,8
35 18,2 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6 20,9 21,1 21,4
25 17,9 18,1 18,4 18,7 19,0 19,2 19,5 19,7 20,0 20,3 20,5 20,8 21,0
15 17,4 17,7 18,0 18,3 18,5 18,8 19,1 19,3 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6
5 16,7 17,0 17,2 17,5 17,8 18,1 18,3 18,6 18,9 19,1 19,3 19,6 19,8
HOMENS
Somatório do comprimento mésio-distal dos 4 incisivos inferiores
% 19,5 20,0 20,5 21,0 21,5 22,0 22,5 23,0 23,5 24,0 24,5 25,0 25,5
95 21,2 21,4 21,6 21,9 22,1 22,3 22,6 22,8 23,1 23,4 23,6 23,9 24,1
85 20,6 20,9 21,1 21,3 21,6 21,8 22,1 22,3 22,6 22,8 23,1 23,3 23,6
75 20,3 20,5 20,8 21,0 21,3 21,5 21,8 22,0 22,3 22,5 22,8 23,0 23,3
65 20,0 20,3 20,5 20,8 21,0 21,3 21,5 21,8 22,0 22,3 22,5 22,8 23,0
50 19,7 19,9 20,2 20,4 20,7 20,9 21,2 21,5 21,7 22,0 22,2 22,5 22,7
35 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,6 20,9 21,1 21,4 21,6 21,9 22,1 22,4
25 19,1 19,3 19,6 19,9 20,1 20,4 20,6 20,9 21,1 21,4 21,6 21,9 22,1
15 18,8 19,0 19,3 19,6 19,8 20,1 20,3 20,6 20,8 21,1 21,3 21,6 21,8
5 18,2 18,5 18,8 19,0 19,3 19,6 19,3 20,1 20,3 20,6 20,8 21,0 21,3
MULHERES
95 21,4 21,6 21,7 21,8 21,9 22,0 22,2 22,3 22,5 22,6 22,8 22,9 23,1
85 20,8 20,9 21,0 21,1 21,3 21,4 21,5 21,7 21,8 22,0 22,1 22,3 22,4
75 20,4 20,5 20,6 20,8 20,9 21,0 21,2 21,3 21,5 21,6 21,8 21,9 22,1
65 20,1 20,2 20,3 20,5 20,6 20,7 20,9 21,0 21,1 21,3 21,4 21,6 21,7
50 19,6 19,8 19,9 20,1 20,2 20,3 20,5 20,6 20,8 20,9 21,0 21,2 21,3
35 19,2 19,4 19,5 19,7 19,8 19,9 20,1 20,2 20,4 20,5 20,6 20,8 20,9
25 18,9 19,1 19,2 19,4 19,5 19,6 19,8 19,9 20,1 20,2 20,3 20,5 20,6
15 18,5 18,7 18,8 19,0 19,1 19,3 19,4 19,6 19,7 19,8 20,0 20,1 20,2
5 17,8 18,0 18,2 18,3 18,5 18,6 18,8 18,9 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5
27
melhor realizado em modelos de gesso, pode ser efetuado com razoável exatidão diretamente
na cavidade bucal, e é usado para ambos os arcos dentários.6,12,17,21
Tanaka e Johnston28 simplificaram a predição ao nível de probabilidade 75%,
recomendando adicionar 11,0 mm à metade do somatório dos quatro incisivos inferiores
permanentes, para predizer o somatório dos dentes não irrompidos superiores, e adicionar
10,5 mm para os inferiores. Desta forma dispensaram a utilização de tabelas de predição,
tornando a predição mais fácil e rápida.6,7,12,17,21,28
Método de predição que associa imagens radiográficas e modelos de estudo
Hixon e Oldfather13 encontraram uma forte correlação entre somatório dos diâmetros
mésio-distais dos incisivos inferiores, um central e um lateral, com os diâmetros mésio-distais
dos pré-molares na radiografia periapical, obtidas com a técnica do cone longo, fornecendo o
valor do somatório dos diâmetros mésio-distais dos caninos e pré-molares ao
erupcionarem.6,12,23,26 Os autores elaboraram uma tabela de predição (Tab.4).
TABELA 4: Predição do somatório do diâmetro mésio-distal do canino permanente,
primeiro e segundo pré-molares por meio do Método de Hixon e Oldfather
Incisivo central e lateral (modelo) + 1° e 2° pré-molares (radiografia)
Predição do canino permanente e pré-molares.
23 mm 18,4 mm 24 mm 19,0 mm 25 mm 19,7 mm 26 mm 20,3 mm 27 mm 21,0 mm 28 mm 21,6 mm 29 mm 22,3 mm 30 mm 22,9 mm
Fonte: HIXON e OLDFATHER,1958.
Discussão
O diagnóstico ortodôntico realizado na fase da dentição mista permite a verificação da
presença de possíveis distúrbios de oclusão. A realização de uma análise de dentição mista
28
informa ao odontopediatra ou ortodontista se o espaço presente nos arcos dentários encontra-
se suficiente para a acomodação harmônica dos caninos permanente e pré-molares ou não.
Nance18,19 recomendou a utilização de radiografias periapicais para determinar o
somatório do diâmetro mésio-distal dos dentes permanentes não irrompidos, mas afirmou que
a precisão dessas medidas dependia da ausência de distorções nos filmes radiográficos. Bull,3
ao recomendar a utilização de uma equação que utilizava medidas em radiografias obtidas
com cone curto e longo, relatou uma magnificação de 0,12 mm, e a média de erro de 1,4%.
Hixon e Oldfather17 afirmaram que o índice de predição por meio da técnica elaborada
por eles gerou uma melhora de 25% em relação às outras técnicas, e comparam o erro
máximo de predição de 1,2mm por meio desta técnica, com o erro de 2,3 mm da técnica de
Ballard e Wylie2, e 3,9 mm de erro com medidas realizadas em radiografias.
Tanaka e Johnston28 afirmaram que os incisivos inferiores mostraram um coeficiente
de correlação de r = 0,625 para caninos e pré-molares superiores, e r = 0,648 para caninos e
pré-molares inferiores, valores muito próximos aos encontrados por Ballard e Wylie2 (r = 0,64
para os dentes inferiores) e Hixon e Oldfather13 (r = 0,69 para os dentes inferiores), e quase
que idênticos aos valores encontrados nas tabelas de Moyers17 para o nível de 75%.
Gardner16 comparou os métodos de Nance,18,19 Tanaka e Johnston,28 Hixon Oldfather13
e Moyers17 e verificou que, o método de Nance18, 19 superestimou os valores da predição em
3 mm. Tanaka e Johnston28 superestimou em, 1,1mm, e Moyers17 em 1,7mm. O método de
Hixon e Oldfather13 subestimou os valores em 0,5mm em média. Estes dados permitiram ao
autores concluir que o método de Nance18,19 induziria a realização de extrações
desnecessárias.
Smith, King e Valencia23 compararam os métodos de Moyers,17 Hixon e Oldfather13 e
a Análise Tri-4.23 O método de Moyers,17 no nível de 50%, superestimou os diâmetros mésio-
29
distais dos dentes permanentes não irrompidos. O método de Hixon e Oldfather13 subestimou
estes valores, e a Análise Tri-423 mostrou valores mais próximos dos reais.
Paula e Almeida21 obtiveram também resultados semelhantes, o que os permitiu
afirmar que os métodos de Moyers17 em 75% e Tanaka-Johnston28 apresentaram uma
tendência a superestimar, enquanto Hixon e Oldfather13, pelo contrário, tendeu a subestimar.
Staley e Hoag25 compararam os métodos de predição de Cohen,8 Tanaka-Johnston,28
Stähle24 e um método baseado em análises de regressões múltiplas, desenvolvido pelos
autores, e requer a obtenção de medidas realizadas em modelos de gesso e radiografias
periapicais. O método de Cohen8 subestimou o valor do somatório dos dentes não irrompidos,
mas possuía um erro absoluto muito alto. O método de Tanaka-Johnston28 superestimou o
somatório, e o erro absoluto era moderadamente alto. O método de Stähle24 mostrou valores
próximos aos valores reais, e a média do erro absoluto mostrou-se baixa. As análises de
regressões múltiplas também mostraram valores muito próximos dos reais, e a média do erro
absoluto a menor entre todos os métodos.
Staley, Shelly e Martim26 realizaram um estudo semelhante, e neste, além das análises
citadas no estudo anterior acrescentou-se os métodos de Ballard e Wylie,2 Hixon e Oldfather13
e novas equações de regressão múltiplas. O método de Tanaka-Johnston28 superestimava o
somatório dos diâmetros dos dentes não irrompidos em média em 0,4mm, e possuía o maior
erro absoluto. O método de Ballard e Wylie2 superestimava em 0,3mm, e possuía um erro
absoluto alto. O método de Cohen8 superestimava moderadamente, e o erro absoluto mostrou-
se moderadamente alto. O método de Hixon e Oldfather13 subestimava os valores em 0,4mm,
mas possuía valores moderados para o erro absoluto. O método de Stähle24 e as equações de
regressão múltipas apresentaram-se como os métodos mais acurados. As equações de
regressões múltiplas, elas foram consideradas impraticáveis do ponto de vista clínico, devido
à grande dificuldade para a realização dos cálculos.
30
De todas as análises para a dentição mista, a preconizada por Moyers17 possui a maior
aceitação clínica. Inicialmente Moyers apresentou apenas duas tabelas de predição, uma para
o arco superior e uma para o arco inferior, mas buscando diminuir a margem de erros, o autor
propôs a utilização de tabelas diferentes para os gêneros masculino e feminino (Tab. 2 e 3,
p.25).17
Estudos mostraram que dentes de pacientes do gênero masculino apresentam-se
maiores que os de pacientes do gênero feminino, tanto na dentição decídua quanto na
permanente. A diferença era maior para os dentes superiores, e mais pronunciada nos dentes
permanentes. Todas as diferenças encontradas mostraram-se estatisticamente
significantes.6,9,15,16
Closs et al.7 compararam os métodos de Moyers17 e Tanaka-Johnston,28 e observaram
que apenas em relação ao método de Tanaka/Johnston28 as medidas apresentaram-se maiores
para a arcada inferior no gênero masculino. Em relação ao gênero feminino, para o método de
Moyers, poderia ser utilizado uma porcentagem menor que 75% no arco inferior. Para o
método de Tanaka/Johnston28 o valor a ser somado no cálculo do arco inferior poderia ser
menor que 10,5 mm.
Farret et al10 ao avaliarem a aplicabilidade da tabela de Moyers17 ao nível de 50%,
65% e 75%, em brasileiros, leucodermas, descendentes de europeus, observaram que a
probabilidade de 65% mostrava-se a mais indicada para a predição do tamanho de caninos e
pré-molares da arcada inferior, em ambos os gêneros. Para os dentes superiores, a
probabilidade que mais se aproximou da predição dos tamanhos dentários foi 75%, para os
homens. Para as mulheres sugeriram a utilização de 65% quando o somatório dos incisivos
inferiores permanentes for menor do que 20mm, de 65% ou 75%, quando esse permanecer
entre 20 e 21,5mm, e de 75% quando a soma for maior que 21,5mm. Dessa forma os autores
comprovaram a importância das tabelas que Moyers17 com separação de gênero.
31
Moyers17 não realizou qualquer descrição da amostra utilizada e nem quais as
equações utilizadas para a construção de suas tabelas.6,25,26,28 Este foi um dos motivos que
levaram Tanaka e Johnston28, em 1974, a verificar a eficácia de utilização das tabelas de
Moyers17 em uma população ortodôntica contemporânea, composta de pacientes norte-
americanos, com menos de 20 anos de idade, e descendência européia, o que foi comprovado
ao final do estudo.
Estudos realizados em crianças israelenses,30 em jovens sauditas1 e em negros
americanos afro-descendentes22 mostraram que as tabelas de Moyers17 superestimaram o
tamanho dos dentes das crianças israelenses e jovens sauditas, e subestimaram o dos afro-
descendentes.
Vários estudos também foram realizados na população brasileira, utilizando o método
de Moyers.17 Cecílio e Vigorito6 avaliaram as tabelas em 94 adolescentes brasileiros,
leucodermas, com média de idade entre 11 e 18 anos. Observaram diferenças estatisticamente
significantes, em todos os níveis de probabilidade, tanto para o grupo masculino quanto para o
grupo feminino. Isto levou aos autores questionarem a validade do emprego da análise de
Moyers17 para pacientes leucodermas brasileiros. O que foi confirmado por Cabral,4 em 2001,
quando avaliou as tabelas de Moyers17 em 351 modelos de gesso de pacientes recifenses, e
também por Cabral e Guedes,5 em 2002, em um estudo que utilizando 60 modelos de gesso de
pacientes de Campina Grande, na Paraíba. Os autores afirmaram que as tabelas de Moyers17
subestimaram o somatório diâmetros mésio-distais dos caninos permanentes e pré-molares.
Oliveira, Pizan e Henriques,20 analisando o método de Moyers17 em pacientes da
região de Bauru, concluíram que ao nível de 75% as tabelas podem ser utilizadas com certo
nível de tolerância. Farret et al.10 avaliando 200 modelos de gesso de 100 pacientes
brasileiros, descendentes de europeus, da região Sul do Brasil, concluíram que as
probabilidades de 65% ou 75% das tabelas de Moyers17 são indicadas para a predição do
32
somatório dos dentes não irrompidos, para ambos os gênero da população da amostra
estudada. O nível de 50% deve ser evitado, pois a população da amostra apresentou dentes
maiores. Ainda afirmaram que se deve utilizar as tabelas com separação de gênero, pois
existiu dimorfismo sexual.
Conclusão
Inúmeros são os métodos de predição do espaço necessário para a acomodação dos
caninos permanentes, primeiros e segundos pré-molares nos respectivos arcos dentários
utilizados para a análise da dentadura mista. Não existe um método perfeito, que não
apresente falhas. O mais importante é que ao escolher um método, o profissional saiba
realizar corretamente as medidas necessárias, interpretar os resultados encontrados. É
necessário que o bom senso possa imperar nos casos que suscitem dúvidas quanto ao
procedimento a ser tomado diante dos resultados, pois é preferível ser conservador e deixar
um apinhamento se instalar, a realizar uma exodontia que no futuro possa se mostrar
desnecessária.
Abstract - Dental cast analysis in the mixed dentition is an important tool for diagnostic and orthodontic treatment plan, mainly in the situations where there is doubt about eruption and corrected position of permanent cuspid, and bicuspids. Many methods of prediction have been proposed based on the use of measurements from radiographs, in the use of measurement from erupted lower incisors, or in the use of a combination of the measurement from radiographs and from the erupted lower incisors. Thus, the aim of this article is to review the literature about the different methods of dental cast analysis in the mixed dentition developed so that the clinical dentists, pedodontics and orthodontists can understand the advantages and limitations of the every method. Key words: Dental cast analysis; Space analysis; Mixed dentition.
33
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36
ARTIGO II
ANÁLISE DA DENTIÇÃO MISTA POR IMAGENS EM DUAS DIMENSÕES
Klinger de Castro Marinho1, Vânia Célia Vieira de Siqueira2
Resumo - A análise da dentição mista utilizando modelos de estudo em gesso constitui-se uma importante ferramenta para o diagnóstico e o planejamento do tratamento ortodôntico. O desenvolvimento da informática permitiu a elaboração de novas formas de se realizar a análise de modelos. O objetivo deste trabalho é descrever, passo a passo, a realização de uma análise de modelos da dentição mista utilizando um “software” específico. Palavras-chave: Análise de modelos; Dentição mista; Software.
INTRODUÇÃO
A realização do diagnóstico precoce dos desvios da oclusão no período de dentição
mista permite uma atuação mais eficiente e individualizada tanto do ortodontista quanto do
odontopediatra.. Nem sempre os mecanismos fisiológicos como a presença dos espaços
primata, o crescimento transversal e ântero-posterior das bases ósseas, as alterações da
inclinação dos dentes permanentes, o aproveitamento do espaço livre de Nance9 e a presença
de diastemas nos arcos5,6 mostram-se capazes de administrar os espaços harmonizando os
arcos dentários.
A análise de modelos de estudo constitui-se em uma ferramenta de grande importância
para o diagnóstico e o plano de tratamento ortodôntico, pois permite avaliar a forma, a
simetria dos arcos superior e inferior, as posições dentárias, as relações inter-arcos, e permite
a realização de medições para determinar o diâmetro mésio-distal dos dentes, a distância
intercaninos e intermolares, o perímetro e o comprimento do arco, além da realização de
análises de espaço tanto na dentição mista quanto na dentição permanente.17,19
Diversas análises de espaço para a dentição mista foram elaboradas como a análise de
Moyers,19 Tanaka e Johnston,26 Ballard e Wylie,4 Cohen,12 Stähle,25 e Hixon e Oldfather.15
Dentre essas se destaca a análise de Moyers2,9,14,22 em que se calcula o espaço necessário para
37
a acomodação correta dos caninos permanentes e pré-molares a partir do conhecimento prévio
do diâmetro mésio-distal dos quatro incisivos inferiores permanentes e da utilização de
tabelas de predição.
No final da década de 70 e início da de 80, novos métodos para a realização da análise
de modelos foram sugeridos, como a utilização de fotocópias. Segundo Machado16 e Araújo e
Nouer3, o método mostrou-se rápido, de pouco custo e permitia avaliar o espaço presente e
requerido utilizados em várias análises da dentição mista. Mas uma pesquisa utilizando
fotocópias da face oclusal de 20 modelos de estudo, demonstrou que estas eram imprecisas
para a avaliação do comprimento do arco e para a avaliação da análise de espaço.11
Imagens de modelos de estudo obtidas através de câmeras de TV e digitalizadas,
também foram utilizadas para se avaliar o diâmetro mésio-distal dos dentes por meio das
superfícies oclusal e vestibular, mas principalmente para os dentes posteriores, a técnica não
se apresentou muito confiável quando comparado com as medidas obtidas manualmente.8
Em 1990, o DigiGraph Work Station foi apresentado à comunidade ortodôntica.
Aparelho capaz de capturar imagens da face, das radiografias e dos modelos de estudo do
paciente. Além de análises faciais e análises cefalométricas radiográficas o aparelho permitia
a realização de análise de modelos. Marcava-se os pontos necessários para a análise
diretamente nos modelos, utilizando uma peça de mão digitalizadora, que transferia estes
pontos para a imagem dos modelos captada por meio de câmeras de vídeo.1,10 Este aparelho
foi avaliado quanto a reprodutibilidade dos valores dos diâmetros mésio-distais dos dentes e
dos perímetros dos arcos, comparando com valores obtidos por meio de um paquímetro
digital, e observou-se a necessidade de cautela na interpretação dos problemas de espaço
analisados por meio do DigiGraph Work Station.18
Yen30 considerado o primeiro autor a utilizar a informática na análise de modelos,
idealizou um software específico para a realização da análise de espaço por meio de
38
fotocópias de modelos. Segundo o autor, através do software, foi possível calcular a razão de
Bolton, à distância intercaninos, interpremolares e intermolares, o comprimento do arco e
obter o esboço da forma dos arcos. Mas um estudo, que comparou os resultados deste
software com a análise de espaço utilizando um paquímetro digital, mostrou que medidas
manuais de dentes com um paquímetro produzem maior precisão, confiança e reproduzem
melhor a realidade.23
Mais recentemente, Tran27 empregou imagens da face oclusal de modelos de estudo
obtidas por meio de scanner de mesa e utilizando o software ImageJ para avaliar o Índice de
Irregularidade de Little, e concluiu que o método mostrou-se válido e confiável para a
avaliação do alinhamento dos incisivos.
A utilização de um método de obtenção de imagens de modelos por meio de scanners
necessita da calibração prévia da imagem, determinando-se a qualidade de sua resolução no
momento da obtenção da mesma.20
Diante deste avanço tecnológico que busca auxiliar o ortodontista na análise de
modelos, o presente artigo possui o objetivo de demonstrar, passo a passo, a realização da
análise da dentadura mista, por meio do software Radiocef®, versão 4.021 (Radio Memory,
Belo Horizonte, MG, Brasil). Um dos softwares nacionais amplamente utilizado por clínicas
radiológicas e de documentação ortodôntica29 e que possui estudos confirmando a sua
confiabilidade em relação a análises cefalométricas,7,13,24,28,29 mas pouco explorado em
relação à sua capacidade de realizar as análises de modelos.
Passo a passo
O software Radiocef®, versão 4.021 permite a realização da análise de Bolton e de
análises de espaço tanto na dentição mista quanto na dentadura permanente. Para realizar a
39
análise de modelos, o software utiliza a imagem do modelo superior e inferior obtida por meio
de um scanner de mesa.
Passos:
1- Após abrir o programa, captura-se a imagem com o modelo superior e inferior que devem
estar posicionados com face oclusal voltada para o scanner (Fig. 1). Para tal, clica-se no
comando capturar (Fig. 2), situado na porção superior esquerda da tela. Com o programa
do scanner aberto, determina-se a resolução adequada para a captura da imagem, sendo
adequada uma resolução de 150 DPI. Caso a imagem já esteja gravada no computador,
deve-se clicar no comando importar (Fig. 2). Isto abrirá uma janela, na qual se seleciona
a pasta onde a imagem se encontra, e em seguida a imagem. Por último, clica-se na tecla
enter, no teclado do computador, ou no comando abrir da caixa.
FIGURA 1: Modelos de estudo posicionados para serem escaneados. FONTE: Foto do autor..
40
FIGURA 2: Comandos do Programa Radiocef situado na parte superior da tela. FONTE: Programa Radiocef® 4.021
2- Com a imagem dos modelos já sendo visualizada por meio do programa, deve-se
preencher os dados pessoais do paciente nos campos em branco, situados na coluna bege à
direta da tela (Fig.3). No campo exame, deve-se selecionar a opção “Estudo de Modelos”.
No campo resolução, deve-se informar ao programa qual a resolução de imagem utilizada
pelo scanner para a captura da imagem. É a partir da resolução que o programa consegue
realizar as medidas diretamente na imagem.
FIGURA 3: Campos para preenchimento dos dados pessoais do paciente, e comandos relacionados à realização da análise de modelos. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21
41
3- No topo da coluna bege à direita da tela, encontra-se a palavra “permanente” (Fig. 3).
Clicando-se em cima desta palavra, uma caixa contendo quatro colunas coloridas irá se
abrir. Na coluna azul claro encontram-se os quatro tipos de análises de modelos que
podem ser realizadas pelo programa. Clica-se em cima da palavra mista, e em seguida
clica-se em OK. Desta forma análise da dentição mista estará selecionada, e a palavra
“mista” estará visível na coluna bege, no local onde via-se a palavra “permanente”.
4- O próximo passo é realizar a marcação dos pontos de interesse para a realização da
análise. Na coluna bege (Fig. 3, p.38) clica-se na opção Marcar. Um quadro (Fig. 4) com
números de 1 a 48 irá aparecer no local onde se encontrava os dados de identificação do
paciente. Os números amarelos correspondem aos pontos de importância para a análise. A
marcação ocorre de forma ordenada, e o próprio programa realiza esta ordenação. Para
seguir esta ordem, é só observar que no quadro de pontos existe um quadro em azul, que
indica qual é o próximo ponto a ser marcado. Para se saber a localidade que a corresponde
cada ponto, deve-se clicar nas letras azuis posicionadas acima do quadro de pontos (Fig.
4). Por exemplo, para o ponto 23, as letras azuis são: MMDI. Clicando-se nestas letras,
aparecerá na tela uma caixa de texto indicando que o ponto 23 corresponde ao ponto de
contato situado na superfície mesial do primeiro molar inferior direito. Em seguida, na
imagem do modelo, clica-se com o botão esquerdo do mouse na região determinada, assim
nesta região ficará marcada um pequeno ponto vermelho (Fig. 5). Após a marcação do
ponto, aparecerá no quadro, sobre o seu número um traço verde, indicando que o ponto já
foi marcado (Fig. 4). Este procedimento deve ser realizado para todos os pontos
determinados no quadro.
42
FIGURA 4: Quadro de orientação para a marcação dos pontos na imagem dos modelos.
FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21
FIGURA 5: Imagem do modelo de estudo, com os pontos necessários para a análise marcados no arco superior. No modelo inferior somente o ponto 23 está marcado. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21
5- Caso algum ponto tenha sido marcado erradamente, clica-se com o botão esquerdo do
mouse, no quadro, sobre o número correspondente ao ponto em questão, que ficará azul.
Na imagem o ponto mudará da cor vermelha para a azul. Clica-se então no botão direito
43
do mouse, e uma pequena caixa com os seguintes dizeres aparecerá: desmarcar o ponto
corrente, desmarcar todos os pontos. Clicando-se na primeira opção, o ponto de escolha
será apagado. Então, este ponto poderá ser novamente marcado, na posição correta. Caso
queira apagar todos os pontos da imagem, deve-se clicar na segunda opção. Então, todos
os pontos poderão ser marcados novamente (Fig. 6).
FIGURA 6: Desmarcando ponto já marcado. Na imagem do modelo superior, na mesial do dente 22, existe um ponto em azul, que é o ponto que poderá ser marcado novamente ao clicar-se sobre o comando Desmarcar o ponto corrente. Clincado-se em Desmarcar TODOS os pontos, todos os pontos, inclusive os do modelo inferior, serão apagados. FONTE: Programa R Radiocef® 4.0.21
6- O próximo procedimento permitirá ao programa determinar a quantidade de espaço
presente nos arcos dentários para acomodar os dentes permanentes. Para tal deve-se clicar
no comando Cefalograma situado na parte superior à direita na tela (Fig.3, p.38; Fig. 4,
p.40; Fig. 6). Na imagem aparecerá um arco sobre o modelo superior e um sobre o
inferior. Estes arcos devem ser ajustados, com o mouse, de forma que acompanhem o
formato da base óssea alveolar dos modelos superior e inferior (Fig.7). Para facilitar o
ajuste dos arcos, na coluna bege à direita, marca-se uma pequena caixa com seguinte
expressão: “Mostra pontos de controle”. Assim aparecerão, nos arcos, os pontos sobre
os quais os arcos são construídos, e os ajustes poderão ser realizados a partir da
modificação da posição destes pontos (Fig. 7).
44
FIGURA 7: Determinação do espaço presente. A) Imagem dos modelos com os arcos sobrepostos antes do ajuste. B) Imagem dos modelos com os arcos ajustados, seguindo os contornos das bases ósseas. Nas duas imagens pode-se observar os pontos sobre os quais os arcos são construídos e que facilitam o ajustes sobre o osso alveolar. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21
7- Clicando-se no comando fatores (Fig. 3, p.38; Fig. 4, p.40; Fig. 6, p.42), pode-s observar
os valores dos diâmetros mésio-distais dos incisivos superiores e inferiores, além dos
espaços presentes nos arcos superior e inferior para acomodar os dentes permanentes.
Mas, para visualizar os resultados finais da análise realizada, deve-se clicar no comando
imprimir (Fig. 2, p.38). Assim, aparecerá uma nova janela (Fig.8), onde se observa os
diâmetros mésio-distais dos incisivos superiores e inferiores, os espaços requeridos e os
espaços presentes superiores e inferiores além das discrepâncias de modelos superior e
inferior.
A B
45
FIGURA 8: Janela de apresentação dos resultados finais da análise de modelos da dentadura mista, por meio do programa Radiocef 4.0. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21
8- Caso seja necessária a impressão dos resultados finais, clica-se na figura da impressora,
situada na parte superior da janela de apresentação dos resultados (Fig.8). Sendo
necessária a impressão da imagem dos modelos com os arcos sobrepostos, deve-se clicar
no comando cefalograma (Fig.8), situado na alto da tela, destacado em branco. Desta
forma a imagem aparecerá nesta janela. Em seguida clica-se na figura da impressora.
46
9- O último procedimento a ser realizado é salvar a análise realizada. Para isto deve-se clicar
no ícone salvar, situado na linha verde no alto da tela, ou então no ícone salvar existente
no comando arquivo (Fig. 2. p.38).
10- Para acessar a análise salva, clica-se no ícone abrir, situado na linha verde no alto da tela,
ou então no ícone abrir existente no comando arquivo (Fig. 2, p.38). Assim, aparecerá
uma caixa contendo todas as análise cefalométricas e todas as análises de modelos já
salvas. No campo procurar escreve-se o nome do paciente, e a análise desejada será
encontrada, e em seguida clica-se no comando abrir (Fig. 9), situado na porção inferior, à
esquerda. A análise irá aparecer na tela principal.
FIGURA 21: Caixa mostrando várias análises de modelos e análises cefalométricas salvas no programa Radiocef. FONTE: Programa Radiocef® 4.0.21
Ressalta-se que o programa Radiocef® 4.021 também realiza outros tipos de análise de
modelo, como a análise de espaço para a dentadura permanente e a análise de Bolton. Para
realizar uma delas, deve-se clicar na opção Bolton ou Permanente, quanto estiver escolhendo
o tipo de análise, assim como o efetuado para a análise da dentição mista.
47
Conclusões
O emprego de um bom software facilita a vida do ortodontista. O programa Radiocef®
4.021 mostrou-se de fácil execução tanto pelo profissional quanto por um assistente treinado.
Abstract The dental cast analysis of the mixed dentition with cast models is an important tool for orthodontic diagnostic and treatment plane. The informatics progress contributed to elaborated news manners to realize the dental cast analysis. The aim of this article is describe, step-by-step, the dentition mixed models analysis using of specific software. Key words: Dental cast analysis; Mixed dentition; Software.
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50
ARTIGO III
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A ANÁLISE DE MOYERS REALIZADA MANUALMENTE, E AS REALIZADAS POR MEIO DE IMAGENS EM 2D E EM 3D. Comparative study between Moyers analysis made with dental cast, with 2D and 3D images
Klinger de Castro Marinho1, Vânia Célia Vieira de Siqueira2
Resumo: O desenvolvimento da informática auxilia a rotina profissional do ortodontista, diminuindo o tempo gasto para a realização do diagnóstico e de atendimento clínico do paciente. O objetivo da presente pesquisa é comparar os resultados obtidos entre a análise de Moyers realizada manualmente, com a realizada em imagens em duas dimensões utilizando o software Radiocef, com a realizada em imagens de três dimensões empregando o software InVesalius. A amostra foi composta por 30 modelos de estudo da arcada inferior, de jovens do gênero masculino, na fase da dentição mista. Utilizou-se o test “t” pareado e a análise de variância ANOVA com nível de significância de 5%. Diante dos resultados, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes em nenhuma das três técnicas empregadas, permitindo concluir que tanto o software Radiocef quanto o InVesalius mostram-se capazes de realizar análise de Moyers gerando valores confiáveis do ponto de vista clínico. Palavras-chave: Análise de modelos; Análise de espaço; Dentição mista.
INTRODUÇÃO
A fase da dentição mista mostra-se de grande relevância para o desenvolvimento de
uma boa oclusão, pois neste período, além de um expressivo crescimento craniofacial, ocorre
também a substituição dos dentes decíduos pelos permanentes.1
Os primeiros sintomas de algumas maloclusões são freqüentemente diagnosticados na
época da erupção dos incisivos inferiores, principalmente os incisivos laterais. Um importante
aspecto para o diagnostico na dentição mista é a determinação da relação do tamanho dos
dentes e o comprimento do arco dentário, ocorrendo antes da erupção dos caninos
permanentes e primeiros e segundos pré-molares, tornando a análise de espaço um importante
critério na determinação do plano de tratamento.2,3
Dentre as diversas análises de espaço criadas para avaliar a dentição mista, a mais
utilizada pelos ortodontistas é a análise de Moyers2,3,4 em que os tamanhos dos caninos
51
permanentes e pré-molares são derivados do conhecimento do somatório dos diâmetros
mesio-distais dos quatro incisivos permanentes inferiores e pelo uso de tabelas de predição.
A análise de modelos em duas dimensões (2D)
Com o avanço tecnológico, no final da década de 70 e início da 80, sugeriu-se o
emprego de imagens em 2D, recomendando-se a utilização de fotocópias da superfície oclusal
dos modelos de gesso, para a realização de análise de modelos.5 Mas estas mostraram-se
imprecisas para a avaliação do comprimento do arco e para a avaliação da análise de espaço.6
Outro meio desenvolvido para a realização de análise de modelos em 2D, empregava
imagens de modelos obtidas por câmeras de TV, como o DigiGraph Work Station. Este
aparelho capturava imagens da face, das radiografias e dos modelos de estudo do paciente, e
permitia a realização de análises faciais, cefalométricas e análise de modelos.7 Os resultados
obtidos não mostraram-se muito confiáveis quando comparados com as medidas obtidas
manualmente, necessitando de cautela na interpretação dos dados obtidos por este método.8, 9
O método mais utilizado recentemente para a obtenção da imagem dos modelos em
2D, é pelo uso de um scanner de mesa.10 Tran et al.11 avaliaram o Índice de Irregularidade de
Little realizado pelo software ImageJ, em imagens de modelos em 2D obtidas por
escaneamento, e concluíram que o tanto a imagem quanto o software mostraram-se válidos e
confiáveis para a avaliação do alinhamento dos incisivos.
A análise de modelos em três dimensões (3D)
A análise de modelos também vem sendo feita com imagens em 3D, que podem ser
obtidas por um scanner a laser em 3D,12,13,14,15 por escaneamento destrutivo a laser,14,16 ou
por tomografia computadorizada.17,18
52
O scanner laser em 3D captura a imagem dos modelos de estudo nos três
planos.12,13,14,15 No escaneamento destrutivo a laser, a superfície do modelo de estudo é
recortado em fatias de 0,003mm, e cada fatia é escaneada de forma bidimensional. Um
programa de computador então reúne essas fatias em camadas sucessivas, e cria o modelo
digital em 3D.14,16 Na tomografia computadorizada, os modelos de estudo são avançados ao
longo do tomógrafo, recebendo feixes de raios, criando vários cortes axiais desse modelo. Da
reunião das imagens dos cortes axiais, o computador reconstroe as imagens dos modelos em
3D.17,18
Vários softwares foram desenvolvidos para se construir e trabalhar as imagens dos
modelos de estudo em 3D, dentre eles, o TIGARO®;19 o Vivid700 3D® (MINOLTA, Ramsey,
NJ, USA);13,15; o eModel® (GEODGIM CORPORATION, Chanhassen, MN, USA),14,20
OrthoCad® (CADENT INC., Fairview, NJ, USA)21,22,23,24,25,26 e o InVesalius® (CenPRA,
Campinas, SP, Brasil).28
De todos os softwares utilizados para a manipulação das imagens de modelos de
estudo em 3D, o OrthoCad mostrou-se o mais pesquisado.22,24,25,27,26 Algumas pesquisas
mostraram que este software era confiável para a realização da análise de Bolton,25 para medir
a sobressaliência,22,24 a sobremordida,22 as distâncias inter-caninos e inter-molares,26 e para
medir o diâmetro mésio-distal dos dentes.26 Outros estudos encontraram diferenças
estatisticamente significantes para as medidas das distâncias inter-caninos e inter-molares
supreior e inferior,22 da sobremordida,24 e do diâmetro mésio-distal dos dentes,24 sendo que
estas diferenças não expressaram relevância clínica.
Costalos et al.27 avaliaram o OrthoCad em relação a 7 critérios do Board Americano.
Para as cristas marginais, contatos oclusais, relação oclusal, sobressaliência, e contatos
interproximais os valores não apresentaram diferenças estatisticamente significantes em
53
relação aos encontrados nos modelos de gesso. Mas os valores da inclinação vestibulo-lingual
e do alinhamento dentário mostraram diferenças estatisticamente significantes.
Oliveira e col.14 avaliaram o software eModel® em relação ao diâmetro mésio-distal de
dentes, segmentos de arco, tanto no arco superior quanto no inferior, distância intercaninos e
intermolares superior e inferior, sobressaliência e sobremordida. Verificou-se que estes
valores apresentaram-se tão confiáveis quanto aos dos modelos de gesso, e que em média o
tempo gasto para realizar as medidas nos modelos digitais mostrou-se 40% menor. Mullen et
al.20 avaliaram este mesmo software em relação a análise de Bolton, e ao comprimento dos
arcos superior e inferior. Não observou-se diferença estatisticamente significante para a
análise de Bolton, mas observou-se diferença estatisticamente significante para os valores de
comprimento de arco, mas esta foi considera como clinicamente insignificante. Uma redução
no tempo de realização das medidas também foi observada.20
O software InVesalius®28 cria modelos virtuais tridimensionais de estruturas
anatômicas a partir de imagens médicas obtidas em tomográfias ou ressonância magnética, e
permite a realização de medidas linerares nestes modelos. Mas, não existem estudos na
literatura avaliando medidas feitas em modelos de estudo, e nem em qualquer estrutura de
interesse na medicina e odontologia. Este software é de distribuido gratuitamente na internet
pelo CenPRA no site www.softwarepublico.gov.br.28,29
Os modelos de estudo em 2D e 3D apresentam uma série de vantagens em relação aos
modelos de gesso convencionais: 1) o arquivamento, pois são imagens duráveis, sem perdas
ou defeitos em relação aos modelos originais. Em média um modelo requer de 3 a 5 Mb de
espaço, um CD-ROM pode acomodar entre 145 a 200 modelos de estudo Um disco rígido de
20 Gb de capacidade pode acomodar aproximadamente 6000 modelos de estudo, sendo assim
o espaço físico necessário para o armazenamento é o mesmo ocupado por uma CPU de um
micro-computador;12,14,15,21,23,24,26,27,30,31 2) facilidade de comunicação e troca de informações
54
entre profissionais;12,21,22,26 3) as imagens são facilmente duplicadas sem qualquer perda de
qualidade;23,30 4) precisão e rapidez para a obtenção dos dados de diagnóstico;14,27
5) facilidade para documentar o progresso do tratamento;12 6) permite a realização de
inúmeras análises criadas para os modelos gesso;12,19,21,23,27,31 7) impressionam positivamente
os pacientes.
Diante da importância de se realizar uma análise da dentição mista, e dos avanços
tecnológicos, o presente estudo se propõe verificar a existência ou não de diferenças
estatisticamente significantes nos resultados obtidos com a análise de Moyers realizada de
modo convencional, manualmente, com a análise em imagens em 2D, utilizando o software
Radiocef, e com a realizada em imagens em 3D, empregando o software InVesalius.
MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo iniciou-se somente após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
PUC-Minas (ANEXO A).
Obtenção da amostra
Selecionou-se 30 modelos de estudo da arcada inferior de jovens na fase de dentição
mista, do gênero masculino, pertencentes ao acervo de modelos do Curso de Pós-graduação
ao nível de Mestrado em Ortodontia, da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Utilizou-se somente modelos do arco inferior para diminuir os custos da tomografia, pois
utilizando também os modelos superiores o custo do estudo seria dobrado. Escolheu-se
trabalhar somente com o gênero por conveniência.
Observou-se os seguintes critérios de inclusão: todos os modelos deveriam apresentar
os quatro incisivos inferiores permanentes e os primeiros molares inferiores permanentes em
oclusão; os dentes não poderiam apresentar qualquer fator que alterasse o seu tamanho no
sentido mesiodistal, como lesões cariosas, restaurações defeituosas ou que não correspondam
à anatomia do dente, malformações congênitas, e fraturas; os dentes anteriores deveriam
55
apresentar apinhamento anterior moderado ou severo; todos os modelos deveriam apresentar
bom estado de conservação, não possuindo qualquer tipo de fratura, superfícies coladas, ou
desgaste dos dentes em gesso.
Para a realização da análise de Moyers em 2D, todos os trinta modelos foram
submetidos ao escaneamento de sua face oclusal (Fig3) no scanner HP Scanjet 2400
(Hewlett-Packard Development, São Paulo, Brasil) com resolução de 300 DPI. As imagens
obtidas foram armazenadas em um CD.
Para a realização da análise de Moyers em 3D, todos os trinta modelos foram
submetidos a uma tomografia computadorizada, realizada no tomógrafo Somaton Sensation
Cardiac (Siemens, Munique, Alemanha), com 16 detectores. Os cortes axias eram de 0,75 mm
e filtro ósseo utilizado foi o n°6. Foram tomografados 6 modelos ao mesmo tempo (Fig. 4),
completando um total de 5 exames tomográficos. Os cortes axiais (Fig.1) de cada modelo
foram armazenados em CDs, sendo utilizado um total de 30 CDs.
Coleta dos dados
Análise de Moyers realizada manualmente
Para a realização das medidas empregou-se um paquímetro digital, com precisão de
0,01 mm. Efetuou-se uma modificação nas pontas originais do paquímetro, tornando-as mais
finas, para facilitar a realização das medidas nos modelo, principalmente em área de grande
apinhamento. A modificação ocorreu apenas na parte externa das pontas. O instrumento foi
então aferido por um técnico da Faculdade de Engenharia Mecânica da PUC-Minas,
mostrando que as modificações não alteraram a sua precisão (Fig.1A).
56
FIGURA 1: A- Paquímetro digital sendo aferido com uma lâmina padrão de 0,5 mm; B- Kit de aferição de instrumentos de medidas pertencente à Faculdade de Engenharia Mecânica da PUC-Minas. Fonte: fotos do autor.
A análise da dentição mista foi realizada passo-a-passo como preconizada por
Moyers.2,3 Para tal mediu-se o diâmetro mésio-distal dos quatro incisivos inferiores (Fig.2A).
Determinou-se o espaço requerido anterior esquerdo (Fig.2B) e direito. Mediu-se o espaço
presente posterior esquerdo (Fig.2C) e direito. Por meio da tabela de predição para o gênero
masculino e arco inferior, determinou-se o espaço requerido posterior. Por último, calculou-se
a discrepância posterior do lado esquerdo e direito e a discrepância total. Registrou-se cada
uma das medidas em uma ficha específica (Fig.3).
FIGURA 2: Procedimentos para a realização da análise de Moyers realizada manualmente. A) Medindo o dente 32; B) Determinando o espaço requerido anterior esquerdo; C) Medindo o espaço presente posterior esquerdo. Fonte: fotos do autor.
A B
A B C
57
Paquímetro digital com ponta fina - Modelo 24
Somatório dos
Lado esquerdo Lado direito diâmetros mésio-distais
32 31 41 42 (32 + 31 + 41 + 42) 6,18 5,27 5,42 6,58 23,45
Espaço requerido anterior
31 +32 = 11,45
41 + 42 = 11,69
Espaço presente
posterior 20,56 20,50
Espaço requerido posterior
22,10 22,10 Discrepância total
Discrepância posterior
- 1,60 - 1,54 - 3,14
FIGURA 3: Ficha de registro dos valores medidos, mostrando o valor em mm da discrepância posterior do lado esquerdo e direito e a discrepância total.
Os cálculos necessários para a realização da análise foram feitos com uma calculadora
científica TRULY® SC107A (TRULY INTERNATIONAL HOLDINGS LTD, Hong Kong).
Análise de Moyers realizada com imagem em 2D
Para a obtenção da análise em 2D, dos 30 modelos de estudo, empregou-se o software
o software Radiocef®.32 Este é um software brasileiro amplamente utilizado por clínicas
radiológicas e de documentação ortodôntica, e que possui estudos confirmando a sua
confiabilidade em relação a análises cefalométricas, mas pouco explorado em relação à sua
capacidade de realizar as análises de modelos, e neste caso especificamente a análise de
Moyers.2,3
Com a imagem do modelo em 2D previamente escaneada e transferida para programa
Radiocef®,32 elegeu-se a opção de análise da dentição mista, e realizou-se os procedimentos
necessários para a análise: marcação no modelo dos pontos pré-determinados pelo programa
para a análise da dentição mista (Fig.4A), e determinação do espaço presente, posicionando
um arco construído pelo programa sobre o centro da base óssea (Fig.4B).
58
FIGURA 4: Imagem em 2D do modelo inferior pelo programa Radiocef ®. A) Pontos marcados para a realização da análise da dentição mista. B) Arco para determinação do espaço presente posicionado sobre o centro da base óssea. Fonte: Programa Radiocef® 4.0.32 A
FIGURA 5: Relatório final disponibilizado pelo software Radiocef®. Fonte: Programa Radiocef® 4.0.32
59
O programa disponibiliza um relatório final com as medidas dos diâmetros mésio-
distais dos quatro incisivos inferiores, o espaço presente total no arco, e o espaço requerido
total e a discrepância total (Fig. 5). Apesar de não ter sido objeto do estudo, o programa
Radiocef® 32 também realiza a análise de modelos da dentição mista para o arco superior.
Análise de Moyers realizada com imagem em 3D
Os cortes axiais dos 30 modelos de estudo, obtidos por meio de tomografia
computadorizada, foram transferidos para um computador que possuía o software
InVesalius.28,29 Este software constrói um modelo virtual tridimensional idêntico à estrutura
anatômica enfocada no exame tomográfico. Esse modelo pode ser manipulado e observado
por diversos ângulos, e o programa permite calcular o volume, a área e medir distâncias entre
dois pontos.
Realizou-se a análise medindo-se os mesmos pontos de interesse da análise de
Moyers2,3 realizada manualmente (Fig.6, 7 e 8). Registrou-se cada uma das medidas em uma
ficha específica semelhante à utilizada para a análise de Moyers2,3 realizada manualmente
(Fig.3, p.55).
FIGURA 6: Programa InVesalius® medindo o diâmetro mésio-distal do dente 32. Fonte: Software InVesalius®.28,29
B
60
FIGURA 7: Programa InVesalius® determinando o espaço requerido anterior esquerdo. Fonte: Software InVesalius®.28,29
FIGURA 8: Programa InVesalius® medindo o espaço presente posterior esquerdo. Fonte: Software InVesalius®.28,29
O programa calcula a distância que existe entre o primeiro e o último ponto em cada
linha traçada. Estes pontos recebem coordenadas, que são representadas por três números
(Fig.6A, B, C), e dessa forma é possível repetir estes pontos caso seja necessário.
É importante salientar que tanto o programa Radiocef®32 quanto o InVesalius®28,29
permitem a realização dos procedimentos citados anterior também para o arco superior.
Medidas avaliadas
Utilizou-se as medidas dos 30 modelos, realizadas por um único examinador, que foi
treinado por um profissional com experiência na realização da análise de Moyers.19 As
medidas submetidas à análise estatística foram: o espaço presente do lado direito, o espaço
presente do lado esquerdo e a discrepância total. As duas primeiras medidas foram
D
C
61
comparadas entre a análise de Moyers realizada manualmente e a análise de Moyers em 3D.
A discrepância total foi comparada entre os três métodos.
O software Radiocef®32. não gera informações sobre o espaço presente do lado direito
e o espaço presente do lado esquerdo, por isso, a única medida comparada entre este análise e
as outras foi a discrepância total.
Metodologia estatística
Inicialmente realizou-se um teste intra-examinador, para verificar o examinador estava
calibrado para a realização das medidas. Neste teste utilizou-se medidas realizadas em10 (dez)
modelos de estudo escolhidos aleatoriamente, dos 30 selecionados previamente, e em dez
imagens em 2D e em 3D correspondentes aos 10 modelos selecionados. As medidas foram
realizadas em dois tempos distintos M1 e M2 com o intervalo de 15 dias entre as medidas. As
medidas avaliadas foram: o espaço presente posterior do lado esquerdo e direito e a
discrepância total. Avaliou-se os resultados estatisticamente utilizando o teste não-
paramétrico de Wilcoxon, com nível de significância de 5%.
Para a realização do estudo utilizou-se o teste “t” pareado para comparar se ocorreram
diferenças entre os valores de espaço presente posterior no lado esquerdo e no lado direito
quando obtidos pela análise de Moyers realizada manualmente e em 3D. Para as medidas da
discrepância total, que foram coletadas na análise de Moyers realizada manualmente, em 2D e
em 3D, utilizou-se a análise de variância ANOVA para medidas repetidas.
RESULTADOS
A Tabela 1 demonstra os valores de P encontrados nos testes de Wilcoxon, com nível
de significância de 5%, no teste intra-examinador. Verificou-se que o examinador estava
calibrado para a realização das medidas.
62
TABELA 1: Valores de P encontrados nos testes de Wilcoxon, do teste intra-examinador, entre as medidas dos tempos M1 e M2.
M.M. 2D 3D Espaço presente posterior do lado direito 0,309 - 0,305 Espaço presente posterior do lado esquerdo 0,476 - 0,415 Discrepância total 0,343 0,285 0,476
M.M= análise de Moyers realizada manualmente 2D = análise de Moyers realizada em 2D 3D = análise de Moyers realizda em 3D.
TABELA 2: Medidas do espaço presente posterior do lado esquerdo e direito e a discrepância
total, para a análise de Moyers realizada manualmente, em 2D e em 3D E.P.E. E.P.D. D.T.
Modelo M.M. 2D 3D M.M. 2D 3D M.M. 2D 3D
1 19,12 - 19,595 18,91 - 19,239 -4,37 -4-13 -3,966
2 19,57 - 20,268 20,43 - 20,556 -2,80 -2,10 -2,976
3 20,33 - 20,928 20,66 - 20,353 -4,61 -4,45 -4,719
4 20,27 - 20,826 21,50 - 21,603 -3,83 -3,87 -3,171
5 19,25 - 20,832 20,63 - 20,509 -6,12 -6,03 -5,459
6 22,14 - 22,186 20,60 - 20,976 -2,26 -2,68 -2,838
7 23,31 - 23,242 22,83 - 23,175 +0,53 +0,91 +0,417
8 20,26 - 20,677 20,14 - 20,761 -4,60 -4,32 -4,162
9 20,73 - 21,169 19,85 - 19,699 -7,62 -6,94 -7,532
10 20,48 - 20,901 20,61 - 20,977 -3,91 -3,97 -4,122
11 21,83 - 21,995 20,32 - 20,573 -3,45 -3,15 -3,032
12 19,37 - 19,957 22,11 - 21,500 -2,72 -2,44 -3,543
13 21,67 - 21,825 20,18 - 20,155 -3,75 -3,98 -4,420
14 20,61 - 21,509 21,14 - 21,298 -2,85 -2,29 -2,793
15 19,83 - 19,403 20,34 - 21,233 -3,63 -3,21 -3,964
16 20,82 - 21,507 20,14 - 20,384 -3,24 -3,48 -2,709
17 19,95 - 20,447 19,43 - 20,000 -5,62 -4,98 -5,553
18 20,49 - 20,943 20,41 - 20,414 -3,30 -3,40 -3,643
19 19,45 - 19,871 19,99 - 20,503 -5,56 -5,18 -5,226
20 21,35 - 21,463 21,14 - 20,930 -1,71 -1,36 -3,007
21 18,34 - 20,377 21,30 - 22,303 -5,16 -4,14 -1,920
22 20,84 - 20,976 20,89 - 20,638 -2,47 -2,37 -2,986
23 19,01 - 19,864 20,79 - 20,636 -3,40 -3,47 -2,700
24 21,24 - 21,946 21,12 - 21,604 -2,24 -2,64 -2,050
25 23,02 - 22,756 22,36 - 22,216 -2,02 -2,10 -2,828
26 20,18 - 21,003 22,18 - 22,036 -1,84 -1,64 -1,561
27 20,93 - 22,802 20,30 - 20,784 -2,57 -1,89 -1,014
28 22,49 - 22,369 21,86 - 22,223 -0,25 -0,37 -1,008
29 21,61 - 21,664 21,71 - 21,188 -1,64 -1,91 -2,748
30 20,92 - 21,782 19,46 - 19,716 -3,42 -3,25 -3,102
M.M= análise de Moyers realizada manualmente E.P.E.= espaço presente posterior esquerdo 2D = análise de Moyers realizada em 2D E.P.D.= espaço presente posterior direito 3D = análise de Moyers realizda em 3D D.T.= discrepância total Fonte: dados da pesquisa.
63
Para análise final agrupou-se os dados do espaço presente posterior do lado esquerdo e
direito e a discrepância total, para a análise de Moyers realizada manualmente, em 2D e em
3D (Tab.2).
Os dados da Tabela 2, geraram gráficos (Graf. 1, 2 e 3) que permitiram realizar uma
análise descritiva, das medidas avaliadas.
Métodos de Medida
Espaço presente no lado esquerdo
InVersalius(3D)PaquímetroDigital
24
23
22
21
20
19
18
GRÁFICO 1: Diagrama de caixas para o espaço presente posterior no lado esquerdo para a análise de Moyers realizada manualmente (paquímetro digital) e em 3D (InVesalius). Fonte: dados da pesquisa.
Métodos de Medida
Espaço presente no lado direito
InVersalius(3D)PaquímetroDigital
23
22
21
20
19
GRÁFICO 2: Diagrama de caixas para o espaço presente posterior no lado direito para a análise de Moyers realizada manualmente (paquímetro digital) e em 3D (InVesalius). Fonte: dados da pesquisa.
64
Métodos de Medida
Discrepância Total
Radiocef(2D)InVesalius(3D)PaquímetroDigital
1
0
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-8
GRÁFICO 3: Diagrama de caixas para a discrepância total para a análise de Moyers realizada manualmente (paquímetro digital), realizada em 2D (Radiocef) e em 3D (InVesalius). Fonte: dados da pesquisa.
A tabela 3 mostra os resultados dos testes “t” pareados, utilizando o nível de 5% de
significância, das medidas do espaços presentes posteriores do lado esquerdo e direto,
comparados entre a análise de Moyers realizada manualmente a realizada com a imagem em
3D.
TABELA 3: Teste t para amostras correlacionadas dos valores dos espaços presente posterior do lado esquerdo e direito, para a análise de Moyers realizada manualmente e a realizada com
a imagem em 3D
Variáveis e métodos de medida Mediana Média Desvio Padrão
Espaço presente no lado esquerdo Manual 20,55 20,65 1,19 InVesalius(3D) 20,99 21,17 0,98
Espaço presente no lado direito Manual 20,62 20,78 0,92 InVesalius(3D) 20,77 20,94 0,87
Valor P = 0,068 Valor P = 0,487 Fonte: dados da pesquisa.
O Gráfico 4 mostra o que aconteceu com as medidas de discrepância total obtidas
pelos três métodos em cada um dos 30 modelos considerados.
65
GRÁFICO 4: Comportamento da discrepância total em cada método de medida, em relação a cada modelo de estudo utilizado. Fonte: dados da pesquisa.
A Tabela 4 apresenta os resultados análise de variância da ANOVA para medidas
repetidas de discrepância total das análises de Moyers realizada manualmente, e as realizada
por meio de imagens em 2D e em 3D.
Tabela 4: ANOVA para medidas repetidas da discrepância total obtida pelos métodos de
medição.
Fonte Graus de liberdade
Soma de quadrados Média de
quadrados F
Dentro Métodos 2 0,5337 0,2669 1,1123 Resíduos 58 13,9146 0,2399
Valor P = 0,487 Fonte: dados da pesquisa.
DISCUSSÃO
Os métodos de diagnóstico ortodôntico que utilizam imagens de modelos de estudo em
gesso evoluíram, iniciando por trabalhos que empregavam a digitalização dos pontos de
interesse em uma análise de modelos obtidos de fotocópias,5 seguindo pela utilização de
66
imagens obtidas por câmeras de TV,7,8 scanner de mesa.10 Chegando no uso de imagens em 3
dimensões, obtidas por scanner à laser de superfície,12,13,14,15 scanner destrutivo,14,18 e
tomografia.16,17
Diante desta evolução tecnológica, a presente pesquisa avaliou a utilização de dois
tipos de imagens de modelos de estudo, a obtida em 2D empregando-se o software
Radiocef®,32 e a em 3D com o software InVesalius®,28,29 para a realização da análise de
Moyers.2,3
Analisando-se os gráficos 1 e 2, percebeu-se que a análise de Moyers em 3D forneceu
valores para o espaço presente posterior no lado esquerdo e direito, em média, um pouco
maiores que o a análise de Moyers realizada manualmente, mas sem diferença estatística
significante, com o nível de significância a 5%. Quanto à discrepância total (Gráf. 3, p.63),
observou-se valores similares, entre os três métodos, sendo que o método em 3D mostrou uma
menor variação em torno da média, apresentando valores mais homogêneos, mas também,
mas sem diferença estatística significante, com o nível de significância a 5%. O gráfico 4,
mostra o comportamento da discrepância total, em cada um dos 30 modelos, e em relação a
cada um dos métodos de análise de Moyers empregados, verificou-se claramente uma
proximidade muito grande dos três métodos de medição, indicando que tanto as medidas
realizadas em 2D, quanto as realizadas em 3D encontravam-se muito próximas das realizadas
manualmente.
Com base nos resultados dos testes “t” pareados (Tab. 3, p.63), observou-se que ao
nível de 5% de significância não ocorreram diferenças estatísticas entre os valores do espaço
presente posterior no lado esquerdo obtidos manualmente e aqueles obtidos na imagem em
3D, pois o valor p mostrou-se maior que 0,05 (0,068). Verificou-se o mesmo comportamento
em relação as medidas de espaço presente posterior no lado direito obtidas de forma manual e
67
na imagem em 3D, com o valor de p de 0,487, considerando-se a hipótese nula, de não
existirem diferenças entre as duas médias.
Na tabela 4, notou-se que, ao nível de 5% de significância não ocorreram diferenças
entre as medidas de discrepância total obtidas pelos softwares InVesalius® (3D)28,29 e
Radiocef® (2D)32 e daquelas obtidas pela análise de Moyers2, 3 realizada manualmente. O
valor p igual a 0,3357 indicou a aceitação da hipótese nula, pois o valor de p encontrava-se
maior que o nível de 0,05.
Os resultados das análises estatísticas mostraram que a utilização dos softwares
Radiocef® 32 e InVesalius®,28,29 produzem resultados confiáveis, semelhantes aos obtidos em
uma análise de Moyers realizada manualmente. Sendo assim, as imagens de modelos de
estudo em 2D e 3D, obtidas com os respectivos softwares podem ser utilizadas pelo
ortodontista no auxílio do diagnóstico, nos casos em que os pacientes apresentem-se na fase
de dentição mista.
CONCLUSÕES
1) O software Radiocef® é capaz de realizar a análise de Moyers, utilizando
imagens de modelos de estudo em 2D, obtidas por meio de um scanner de mesa, gerando
resultados confiáveis, semelhantes aos obtidos em uma análise de Moyers realizada
manualmente.
2) O software InVesalius® é capaz de realizar a análise de Moyers, utilizando
imagens de modelos de estudo em 3D, geradas a partir de cortes radiográficos axiais, obtidos
por meio de tomografia. Dessa forma gerando resultados confiáveis, semelhantes aos obtidos
em uma análise de Moyers realizada manualmente.
68
3) A utilização do software InVesalius® para a realização da análise de Moyers
apresenta um alto custo, tornando-o difícil como instrumento de diagnóstico de rotina na
clínica ortodôntica.
4) A análise de Moyers realizada pelo software Radiocef® pode ser utilizada
como um instrumento de diagnóstico de rotina na clínica ortodôntica, por apresentar um baixo
custo, e não demandar tempo do ortodontista, pois esta análise pode ser realizada por um
centro de documentação radiológica e ortodôntica.
Abstract - The development of the computer science helps the professional routine of the orthodontist, making the diagnostic easier and reducing the chair time. The aim of this research was to compare the Moyers analysis made manually, with the analysis made with bi-dimensional images using the Radiocef software, and with the analysis made with three-dimensional images using InVesalius software. Thirty male mandibular dental study models in the mixed dentition were used. The statistical methods used in the study were the paired “t”-test and analysis of variance (ANOVA) with 5% significant level. In front of the results, it weren’t see statistical differences significant between measurements made on none of three methods. This permit to conclude that as Radiocef software as InVesalius software were able to realize the Moyers analysis generating accurate values clinically acceptable. Key words: Dental cast analysis; Space analysis; Mixed dentition.
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