ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOFagner AthaydeServio de Ortopedia e TraumatologiaHospital Miguel Arraes1trauma uma leso caracterizada por alteraes estruturais ou fisiolgicas provocadas por diversas formas de energia: mecnica, eltrica, trmica, qumica e irradiao.

(definio do Comit de Trauma do Colgio Americano de Cirurgies)TRAUMA

epidemiologiaInternaes por acidente de trnsito aumento de 42%2002 = 102.0072012 = 159.2512 causa de internao por trauma no SUSCusto = R$ 211 milhes (2012)43.256 mortes no trnsito em 2011Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br

5,8 milhes de mortes/anoTRAUMA - 32% > malria +AIDS + TB10% de todas as causa de mortes22,3 bitos/100mil hab - 2010Fonte: http://www.onu.org.brepidemiologia

HistricoA abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas mdicas inclua historia extensa com antecedentes mdicos, exame fsico pormenorizado da cabea aos ps

Essa abordagem no satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada.Feldbuch der Wundarznei, 1517

Tratar primeiro a ameaa maior a vidaA falta de um diagnstico definitivo nunca deveria impedir o incio do tratamento adequadoUma histria detalhada no essencial para iniciar a avaliao de um politraumatizadoATLSEsse curso baseou-se na premissa de que o atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hbil, poderia melhorar significativamente o prognstico de traumatizados graves.

H necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com a gravidade e complexidade de cada caso

O trauma atinge especialmente indivduos jovens e potencialmente mais produtivos

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Distribuio Global da Mortalidade por TraumaDistribuio tri modal das mortesUm estudo na Califrnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de preveno

9Distribuio Global da Mortalidade por Trauma1 pico segundos a minutos do trauma.(ex: leso aorta, corao, gdes vasos).

2 pico minutos a vrias horas do trauma. (ex: ruptura de bao, fgado, fraturas plvicas).

3 pico dias a semanas do trauma.

Distribuio tri modal das mortesUm estudo na Califrnia demonstra que cerca 50% dos doentes morrem no local do acidente ou na primeira hora, justificando desta forma a necessidade de programas de preveno

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1 picoDistribuio Trimodal das Mortes

Distribuio Trimodal das Mortes2 Pico Hora de ouro

ATLSDistribuio Trimodal das Mortes

3 Pico

ATLS- IntroduoPreparaoTriagemExame primrio (ABCDE)ReanimaoMedidas auxiliares ao exame primrio e reanimaoExame secundrio (da cabea aos dedos dos ps)Medidas auxiliares ao exame secundrio Reavaliao e monitorizao contnuaCuidados definitivos As avaliaes primaria e secundria devem ser repetidas com frequncia - com intuito de detectar qualquer deteriorao no estado do doente e- de identificar as medidas teraputicas a serem adotadas to logo se descubra a mudana ocorrida.Fase pr-Hospitalar:Manuteno das vias areas;Controle dos sangramentos externos e do choqueImobilizao do doente Transporte imediato ao PS.Preparao- Planejamento antecipado da equipe

EXAME PRIMRIO A Vias areas com proteo da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Disability Incapacidade, Dficit neurolgico E Exposio/controle do ambienteATLS 2004A Vias areas com controle da coluna cervical Assegurar a permeabilidade - corpos estranhos, fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeasTcnicas de manuteno das VAS: - chin lift: elevao do queixo - aspirador rgido - jaw thrust: anteriorizao da mandbula subluxaes de at 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ). -cnula orofarngea

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A Vias areas com controle da coluna cervical Considerar inicialmente leso de coluna cervical em todo politraumaRetirar o colar: -conscientes -aps palpao -dvida: Rx Coluna CervicalTrauma de face

Trauma de face

Grande Queimado

-Aspirar secrees e remover corpos estranhos;-Elevao do queixo e trao da mandbula;-Cnula oro ou nasofarngea-Intubao oro ou nasotraqueal-Obteno de VA cirrgicaManobras

VIA AREA DEFINITIVAIndicaes:ApniaImpossibilidade de manter uma via adequada por outros mtodosProteo das vias areas contra aspiraescomprometimento iminente ou potencial das vias areasTCE necessitando de hiperventilaoTRMNecessidade de via area adequada antes de afastar leso cervical

INTUBAO OROTRAQUEALMtodo mais rpido ( 64 segundos )Estabilizao cervicalNo exacerba leses cervicais quando bem realizada.

Todo paciente que chegar ao hospital com intubao traqueal prvia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada

VIA AREA CIRRGICAIndicaesImpossibilidade na intubao orotraquealedema de glotefratura de laringehemorragia copiosaleses faciais extensas

VIA AREA CIRRGICA

EXAME PRIMRIO A Vias areas com controle da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurolgico E Exposio

RESPIRAO E VENTILAO Expor o trax do paciente Inspeo, palpao, ausculta, percussoVerificar se a respirao eficaz e se o paciente est bem oxigenadoVia area prvia no significa uma ventilao adequadaNo h necessidade de exame complementar para diagnosticar leses potencialmente fataisNesta fase o oxmetro de pulso deve ser conectado ao paciente

Pneumotorax Hipertensivo Leses: -Pneumotrax - trauma contuso de trax / pulmo Hipertensivo - vlvula unidirecional - diagnstico clnico; nunca radiolgico - QC: dispnia, hipotenso, desvio traquia contralateral, ausncia MV, distenso veias pescoo, timpanismo percusso - Tto: descompresso imediata( agulha 2EIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5 EIC)

Drenagem Torcica

PNEUMOTRAX ABERTO Soluo de continuidade - meio interno/externo P. intratorcica = P. atmosfrica - hipxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de vlvula) - drenagem torcica (longe do ferimento)

PNEUMOTRAX ABERTO

PNEUMOTRAX ABERTO

PNEUMOTRAX ABERTO

HemotraxSangue na cavidade torcicaHemotrax Macio: Acmulo de + 1500ml de sangue

Causas: leso de vasos da base/corao/ ferimentos penetrantes; trauma contuso

Clnica: sinais de choque hipovolmico MV ausente Macicez

Tratamento:Drenagem trax 5 EICreposio volmica RL, sangue

HEMOTRAXTratamento: Drenagem torcica 5 EIC linha axilar mdia Toracotomia > 1500 ml Sg aps drenagem200 ml/h 4 hsPCR com ferimento torcico

HEMOTRAXAutotransfuso

Toracotomia Urgncia Reanimao

Fratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentesTrax Instvel

Trax Instvel

Observa-se taquipnia, roncos , sibilos, retrao da musculatura intercostal e uso da musculatura acessriaPode haver enfisema subcutneoContuso Pulmonar

TAMPONAMENTO CARDACO Trade de Beck elevao PVC (estase jugular)hipotenso arterialabafamento de bulhas cardacas

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso

diagnstico: puno Marfan; janela pericrdica, FAST

tto: pericardiocentese, janela pericrdica, pericardiotomia via toracotomia

EXAME PRIMRIOA Vias areas com controle da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurolgico E Exposio

CIRCULAO Hemorragia: principal causa de bito no trauma(Principal causa de mortes evitveis)

Avaliao -nvel de conscincia(menor perfuso cerebral) -cor da pele (cianose perda 30% volemia) - PA (diminuio perda 30% volemia) - pulso (taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC

3 parmetros rpidos: nvel de conscincia, cor de pele e pulso

Controlar a hemorragia interrompendo o sangramentoA reanimao volmica agressiva e contnua no substitui o controle definitivo da hemorragiaCIRCULAO

- As hemorragias externas so coibidas por meio de compresso externa sobre o stio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo.

- O emprego de pinas hemostticas s cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava leses isqumicas e desaconselhvel.CIRCULAO

CIRCULAOclassificao do choque hipovolmicoTratamento REPOSIO VOLMICA INICIALRinger lactato a soluo isotnica de escolha Menor sobrecarga clordrica Evita o desenvolvimento de acidose hiperclormica Fonte potencial de bicarbonato Segundo as normas do ATLS, a reposio deve ser iniciada com uma etapa rpida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianas) com objetivo diagnstico e teraputico.TratamentoReposio de Sangue- CONCENTRADO DE HEMCIAS/SANGUE TOTALEst indicada: perdas sanguneas superiores a 25 a 30% da volemia, apresentam resposta transitria ou ausente etapa inicial de reposio volmica. Preferencialmente os concentrados de hemcias devem ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infuso. Este procedimento demanda aprox. 1 hora, s pode ser empregado em pacientes estveis.

EXAME PRIMRIO A Vias areas com controle da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurolgico E Exposio

AVALIAO NEUROLGICA Nvel de conscincia -Glasgow (< 8 intubao) - A (Alerta) - V ( resposta ao estmulo Verbal ) - D ( s responde a Dor ) - I ( Inconsciente )

Pupilas : tamanho e reao (nl: isocricas e fotorreagentes) Rebaixamento - diminuio oxigenao - leso cerebral ou choque hipovolmico Diagnstico de excluso: hipoglicemia, lcool e/ou outras drogasEscala de Coma de Glasgow

AVALIAO NEUROLGICA Fraturas de base de crnio otorria rinorria sinal de Battle (equimose reg. Mastidea) sinal de guaxinim (equimose periorbitria)

AVALIAO NEUROLGICA

EXAME PRIMRIO A Vias areas com controle da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle dahemorragia D Incapacidade , estado neurolgico E Exposio

EXPOSIO Despir totalmente o paciente Cobrir o paciente: prevenir hipotermia Cobertores aquecidos Fluidos aquecidosAmbiente aquecido

ATLSPreparaoTriagemExame primrio (ABCDE)ReanimaoMedida auxiliares ao exame primrio e reanimaoExame secundrio (da cabea ao dedo do p)Medida auxiliares ao exame secundrio Reavaliao e monitorizao contnuaCuidados definitivos REANIMAO Vias areas Respirao/ Ventilao/ Oxigenao Circulao

Adoo de medidas agressivas de reanimao e o tratamento de todas as leses potencialmente fatais.Sondas Urinrias e Gstricas (reduz distenso, riscos de aspirao)Contra-indicao: A leso de uretra deve ser suspeitada quando: Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da prstata, fratura plvica.A sonda gstrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crnio (fratura da placa crivosa).

Monitorizao (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorizao eletrocardiogrfica) Transferncia (leses especficas)Medidas auxiliares ao exame Primrio e REANIMAO

A sonda gstrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crnio (fratura da placa crivosa).Medidas auxiliares ao exame Primrio e REANIMAO

EXAME SECUNDRIO

ATLSPreparaoTriagemExame primrio (ABCDE)ReanimaoMedida auxiliares ao exame primrio e reanimaoExame secundrio (da cabea aos dedos dos ps)Medidas auxiliares ao exame secundrio Reavaliao e monitorizao contnumaCuidados definitivos EXAME SECUNDRIO Exame da cabea aos ps Avaliao de todas as regies do corpoHistria clnica, exame fsico completosExame neurolgico completoEXAME SECUNDRIO Histria - A (Alergia) - M (Medicao) - P (Passado mdico) - L (Lquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)Trauma fechado Trauma PenetranteLeses devido a queimaduras e ao frioAmbientes de riscos

EXAME SECUNDRIOPerneo, Reto e VaginaAvaliao Perineal:Contuses e hematomasLaceraesSangramento uretral

Avaliao RetalSangramento retalTnus do esfncter analIntegridade da parede intestinalPosio da prstata

Avaliao Vaginal:Presena de sangue na vaginaLaceraes vaginaisMedidas Auxiliares ao Exame SecundrioRadiografias adicionais da colunaTomografia computadorizadaUrografia excretoraAngiografiaEstudo radiolgico das extremidadesUltra-somBroncoscopiaEsofagoscopiaREAVALIAO Reavaliaes constantes do pacienteMonitorizao contnua dos sinais vitais, dbito urinrio, e da resposta do doente ao tratamento.

ATLSPreparaoTriagemExame primrio (ABCDE)ReanimaoMedida auxiliares ao exame primrio e reanimaoExame secundrio (da cabea ao dedo do p)Medida auxiliares ao exame secundrio Reavaliao e monitorizao contnuaCuidados definitivosATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADOFimGibran Neves73

AvaliaoPontuao

1. Abertura ocularEspontnea4 pontos

Por Estimulo Verbal3 pontos

Por Estimulo A Dor2 pontos

Sem Resposta1 ponto

2. Resposta verbalOrientado5 pontos

Confuso (Mas ainda responde)4 pontos

Resposta Inapropriada3 pontos

Sons Incompreensveis2 pontos

Sem Resposta1 ponto

3. Resposta motoraObedece Ordens6 pontos

Localiza Dor5 pontos

Reage a dor mas no localiza4 pontos

Flexo anormal Decorticao3 pontos

Extenso anormal - Decerebrao2 pontos

Sem Resposta1 ponto