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Autoria e colaboração

Fabrício Martins ValoisGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneu-mologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNI-FESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semio-logia da UFMA.

José Alberto NederGraduado em Medicina e especialista em Pneumolo-gia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Durval Alex Gomes e CostaGraduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infeccio-sas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo An-dré. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infec-ciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Ralcyon F. A. TeixeiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Es-pecialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitá-rio (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.

Carolina dos Santos Lázari Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Pro-grama de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendi-mento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Molés-tias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP no período de 2006 a 2012. Médica assistente da Enfermaria da mesma Divisão.

Thiago Prudente BártholoGraduado em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Especialista em Clínica Médica e em Pneumologia pela UERJ. Pós-graduado em Medici-na Intensiva pela Faculdade Redentor e em Tabagismo pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ). Médico pneumologista da Federação das In-dústrias do Rio de Janeiro (FIRJAN) e da UERJ. Chefe do Gabinete Médico do Colégio Pedro II (Rio de Janeiro). Mestre em Pneumologia e doutorando em Pneumolo-gia pela UERJ, onde é coordenador dos ambulatórios de Asma e de Tabagismo.

João Batista Carlos de Sá FilhoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Médico as-sistente do Hospital Universitário Presidente Dutra (Uni-versidade Federal do Maranhão – UFMA).

Atualização 2017

Fabrício Martins Valois

João Batista Carlos de Sá Filho

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Bases anatômicas da respiração .......................................................... 151. Introdução ...................................................................162. Estrutura do trato respiratório ............................ 163. Nasofaringe e orofaringe ....................................... 174. Vias aéreas condutoras ..........................................185. Brônquios e bronquíolos respiratórios ..............186. Alvéolo ........................................................................ 197. Anatomia macroscópica pulmonar .....................20Resumo ............................................................................ 22

Capítulo 2 - Sinais e sintomas respiratórios ...231. Tosse ............................................................................. 242. Dispneia ......................................................................273. Dor torácica ................................................................314. Sibilos ...........................................................................315. Estridor ........................................................................326. Hemoptise ...................................................................327. Cianose ........................................................................ 34Resumo ............................................................................ 36

Capítulo 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar .........................371. Introdução .................................................................. 382. Espirometria .............................................................. 383. Gasometria arterial ..................................................474. Outros testes de função pulmonar .................... 50Resumo ............................................................................ 54

Capítulo 4 - Radiografi a de tórax ..................551. Introdução .................................................................. 562. Incidências radiográfi cas ....................................... 563. Como interpretar a radiografi a de tórax .......... 584. Sinais radiográfi cos ................................................. 595. Padrões de imagem ................................................ 63Resumo .............................................................................72

Capítulo 5 - Asma ..............................................731. Introdução e defi nições ...........................................742. Mecanismos de doença ...........................................743. Diagnóstico .................................................................764. Manejo do paciente ambulatorial ....................... 795. Manejo das exacerbações agudas .....................88Resumo ............................................................................ 98

Capítulo 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica ............................................................... 991. Introdução ................................................................1002. Prevalência e fi siopatologia ................................1003. Processo infl amatório crônico das vias

aéreas ......................................................................... 1024. Diagnóstico e exames complementares ......... 1045. Diagnóstico diferencial ......................................... 1096. Particularidades no manejo ambulatorial .....1107. Exacerbação ............................................................. 1158. Tratamento da exacerbação .............................. 116Resumo ...........................................................................122

Capítulo 7 - Tabagismo ...................................1231. Por que as pessoas fumam? ................................1242. Por que parar de fumar?.......................................1243. O que diz a Legislação ...........................................1254. Parando de fumar ..................................................126Resumo ...........................................................................132

Capítulo 8 - Bronquiectasias ........................1331. Introdução e fi siopatologia ................................. 1342. Etiologia .....................................................................1353. Quadro clínico ......................................................... 1384. Exames diagnósticos ............................................ 1385. Tratamento clínico .................................................1406. Tratamento cirúrgico e transplante ..................145Resumo .......................................................................... 146

Capítulo 9 - Derrame pleural ........................1471. Etiologias e defi nições ........................................... 1482. Quadro clínico e exames radiológicos ............. 1503. Indicações de toracocentese ...............................1524. Análise do líquido pleural .....................................1535. Biópsia de pleura ....................................................1576. Causas específi cas .................................................157Resumo .......................................................................... 166

Capítulo 10 - Pneumonia adquirida na comunidade .....................................................1671. Introdução e defi nições ........................................ 1682. Etiologia ................................................................... 1703. Diagnóstico ...............................................................177

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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4. Tratamento ...............................................................1855. Profilaxia ................................................................. 189Resumo ......................................................................... 190

Capítulo 11 - Tuberculose ............................... 1911. Epidemiologia ...........................................................1922. Fisiopatologia ...........................................................1933. Apresentação clínica ..............................................1964. Procura de casos – “busca ativa” ..................... 2015. Tratamento ..............................................................2076. Efeitos colaterais ....................................................2137. Situações especiais .................................................2158. Seguimento .............................................................2199. Prevenção ................................................................220Resumo ..........................................................................224

Capítulo 12 - Gripe.......................................... 2251. Introdução ................................................................2262. Histórico ....................................................................2263. Patogênese e transmissão .................................. 2274. Quadro clínico .........................................................2295. Diagnóstico laboratorial .....................................2306. Diagnóstico diferencial ........................................2317. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral ..........2318. Indicações de internação hospitalar ................ 233Resumo ..........................................................................236

Capítulo 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas ............................. 2371. Introdução ...............................................................2382. Etiologias ..................................................................2383. Patogênese ..............................................................2404. Anamnese ................................................................2405. Diagnóstico ..............................................................2426. Fibrose pulmonar idiopática ..............................2507. Pneumonite de hipersensibilidade ....................2518. Sarcoidose ............................................................... 2539. Granulomatose com poliangiite (Wegener) ...25610. Granulomatose com poliangiite e

eosinofilia (Churg-Strauss) ...................................258Resumo ..........................................................................260

Capítulo 14 - Pneumoconioses .....................2611. Introdução e definições ........................................2622. Fisiopatologia ..........................................................2633. Doenças ocupacionais associadas ao

asbesto ......................................................................2634. Silicose ...................................................................... 2655. Pneumoconiose dos trabalhadores de

carvão ........................................................................2686. Exposição a gases e a substâncias químicas... 2697. Asma relacionada ao trabalho ...........................270Resumo ..........................................................................270

Capítulo 15 - Tromboembolismo pulmonar .. 2711. Introdução e definições ........................................ 2722. Etiologia e fatores de risco ................................. 2723. Achados clínicos ..................................................... 2744. Exames complementares .................................... 2755. Avaliação de probabilidade pré-teste e uso

racional dos exames complementares ............2796. Diagnóstico diferencial ........................................ 2817. Estratificação de risco ..........................................2828. Tratamento ..............................................................2829. Prevenção ...............................................................285Resumo .........................................................................287

Capítulo 16 - Hipertensão pulmonar ..........2891. Entendendo a diferença entre hipertensão

pulmonar e hipertensão arterial pulmonar .....2902. Como as diferentes etiologias podem

causar hipertensão pulmonar? ..........................2923. Suspeita de hipertensão pulmonar ..................2934. Definindo o diagnóstico da hipertensão

pulmonar ...................................................................2935. Tratamento específico das doenças da

circulação pulmonar ..............................................296Resumo ..........................................................................298

Capítulo 17 - Neoplasias pulmonares.........2991. Câncer primário de pulmão ................................ 3002. Metástase pulmonar ............................................. 3143. Nódulo pulmonar solitário ...................................315Resumo ..........................................................................320

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Rodrigo Antônio Brandão NetoFabrício Martins Valois

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença em que há limitação progressiva ao fluxo aéreo, não reversível, associado a resposta anormal inflama-tória pulmonar, e é definida como redução da relação do Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) sobre a Capacidade Vital Forçada (CVF) <70% (ou seja, distúrbio obstrutivo). O tabagismo é o maior responsá-vel por DPOC. Estima-se que 90% dos casos o têm como fator etiológico. O paciente apresenta tosse crônica intermitente, expectoração crônica, dispneia progres-siva ou persistente e história positiva para fatores de risco (tabagismo, poeiras e químicos). Para que ocor-ram diagnóstico e estadiamento, há necessidade de prova de função pulmonar, sendo que a presença de relação VEF1/CVF <0,7, associada aos dados clínicos e epidemiológicos, praticamente define o diagnóstico. Os principais diagnósticos diferenciais são asma, insu-ficiência cardíaca congestiva, tuberculose e bronquiolite obliterante. O tratamento não farmacológico baseia--se na cessação do tabagismo, vacinação anual para influenza e a cada 5 anos para pneumococo, reabilitação pulmonar para os pacientes com sintomas persistentes, de classificação moderada a grave. Já o tratamento far-macológico se baseia em broncodilatadores de curta ou longa ação, além de corticoide inalatório, e drogas auxi-liares como as metilxantinas, sendo a escolha conforme grau do acometimento pulmonar. Já nas exacerbações, o uso de broncodilatadores, corticoide sistêmico e oxi-gênio suplementar para manter a SatO2 acima de 90% estará sempre indicado, bem como antibióticos quando de risco de infecção associada.

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sic pneumologia100

1. IntroduçãoA Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) caracteriza-se pelo desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo, que não é totalmente reversível; tal limitação está associada a uma resposta in-flamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou de gases nocivos. A síndrome geralmente é descrita como representada por 2 polos:

Tabela 1 - Polos raramente observados isoladamente em um mesmo indivíduo

Enfisema pulmonar

Aumento permanente e anormal dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, acom-panhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia; ainda que o termo seja muito utili-zado no dia a dia, é considerado um diagnóstico histopatológico.

Bronquite crônicaTosse produtiva por mais de 3 meses, durante 2 anos consecutivos. A tosse é ocasionada por hipersecreção de muco, não necessariamente com obstrução ao fluxo aéreo.

O termo DPOC denota a presença de limitação ao fluxo aéreo com ma-nifestações clínicas de enfisema e/ou bronquite crônica. Raramente se encontra paciente com diagnóstico de DPOC e fenótipo puramente de enfisema pulmonar (chamado “soprador rosado”) ou de bronquite crô-nica (chamado “azul pletórico”); frequentemente, os indivíduos têm os 2 processos patológicos associados. Entretanto, o paciente pode apre-sentar as características que definem bronquite crônica, ou mesmo ter o diagnóstico histopatológico de enfisema pulmonar, e não ter DPOC, já que para ambas (bronquite e enfisema) não é necessário haver limi-tação ao fluxo aéreo.

Figura 1 - Pacientes com doença pul-monar obstrutiva crônica com: en-fisema pulmonar (A – “pink puffer” ou “soprador rosado”) e bronquite crônica (B – “blue bloater” ou “azul pletórico”)

Em uma perspectiva unificadora, a Organização Mundial da Saúde e o National Institutes of Health criaram um grupo multicêntrico para o estudo da DPOC, a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Dis-ease (GOLD). Segundo o GOLD, a DPOC é definida como redução da relação do Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) sobre a Capacidade Vital Forçada (CVF) <70% (ou seja, distúrbio obstrutivo). O paciente deve ter história clínica com fatores de risco (especialmente tabagismo tendo mais de 40 anos).

2. Prevalência e fisiopatologiaNo mundo, a DPOC acomete mais de 50.000.000 de pessoas, e, no Brasil, estima-se que existam mais de 7.000.000 de acometidos, com cerca de 275.000 internações ao ano. Segundo projeções da Organiza-ção Mundial da Saúde para 2020, a DPOC será, globalmente, a 5ª causa de morte. Outras projeções acreditam que a doença, na verdade, será a 4ª maior causa de mortalidade mundial.

A perda de VEF1 é de 15 a 30mL/ano em pessoas normais. No paciente com DPOC, essa perda anual é aumentada em 2 a 5 vezes. Curiosa-mente, tal perda excessiva de VEF1 só acontece em torno de 15% dos indivíduos que fumam, indicando componentes genéticos envolvidos (Figura 2). De outra forma, um componente genético parece também

Pneumonia adquirida na comunidade

Durval A. G. CostaFabrício Martins Valois

A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não estão internados ou naqueles que se internam, mas é detec-tada antes de 48 horas da internação, sendo o principal agente etiológico o Streptococcus pneumoniae. O quadro clínico é composto por tosse, febre, expectoração e dor torácica, constituindo indicação de raio x de tórax para melhor elucidação diagnóstica. O tratamento é feito de forma empírica com macrolídeos e betalactâmicos no tratamento ambulatorial, e nos casos internados opta--se por quinolona ou betalactâmico + macrolídeo. Este capítulo possui grande importância na prática clínica, sendo por isso um tema muito cobrado nas questões de Residência Médica.

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sic pneumologia168

1. Introdução e definiçõesA pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchi-mento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, repleto de cé-lulas inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo).

O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igua-litariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo.

Figura 1 - Presença do broncograma aéreo: como existe condensação em um pulmão com pneumonia, a imagem não é de ar (que sai preto na radiografia nor-mal), mas ressalta o bronquíolo ao redor, facilitando sua visualização

Microscopicamente, a evolução clássica de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: - Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; - Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e neu-trófilos nos alvéolos;

Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia)

- Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supu-rativo com fibrina, pela ação dos macrófagos; - Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo.

Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato – observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)

DicaAs 4 fases da pneumonia

vistas ao microscópio são: congestão e edema, hepatização vermelha, hepatização cinzenta e

resolução.

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Índice

QUESTÕES

Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração .................325

Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios ...................325

Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ..............................................327

Cap. 4 - Radiografi a de tórax ...................................... 329

Cap. 5 - Asma .................................................................... 330

Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica........335

Cap. 7 - Tabagismo ..........................................................340

Cap. 8 - Bronquiectasias ............................................... 343

Cap. 9 - Derrame pleural ..............................................344

Cap. 10 - Pneumonia adquirida na comunidade ... 349

Cap. 11 - Tuberculose ...................................................... 354

Cap. 12 - Gripe ................................................................... 361

Cap. 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas .................................................................364

Cap. 14 - Pneumoconioses ........................................... 366

Cap. 15 - Tromboembolismo pulmonar .....................367

Cap. 16 - Hipertensão pulmonar .................................374

Cap. 17 - Neoplasias pulmonares ................................375

Outros temas .....................................................................381

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Bases anatômicas da respiração ................ 383

Cap. 2 - Sinais e sintomas respiratórios .................. 383

Cap. 3 - Fisiologia respiratória e provas de função pulmonar ............................................................ 385

Cap. 4 - Radiografi a de tórax ...................................... 387

Cap. 5 - Asma ....................................................................388

Cap. 6 - Doença pulmonar obstrutiva crônica........393

Cap. 7 - Tabagismo .......................................................... 399

Cap. 8 - Bronquiectasias ............................................... 401

Cap. 9 - Derrame pleural ..............................................402

Cap. 10 - Pneumonia adquirida na comunidade ...407

Cap. 11 - Tuberculose .......................................................412

Cap. 12 - Gripe ...................................................................419

Cap. 13 - Doenças pulmonares parenquimatosas difusas ................................................................. 422

Cap. 14 - Pneumoconioses ........................................... 425

Cap. 15 - Tromboembolismo pulmonar ....................426

Cap. 16 - Hipertensão pulmonar ................................ 432

Cap. 17 - Neoplasias pulmonares ............................... 433

Outros temas .....................................................................437

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sQuestõesPneumologia

Bases anatômicas da respiração

2016 - HSPE1. Uma vítima de arma de fogo exibe orifício de entrada na região anterior do hemitórax esquerdo e orifício de saída na região posterior do hemitórax esquerdo. Com relação a esse paciente, assinale a alternativa cuja estrutura ana-tômica não pode ser transfi xada pelo projétil:a) aorta descendenteb) brônquio principal esquerdoc) tronco da artéria pulmonard) veia cava superiore) nervo simpático

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2014 - CREMESP2. O sistema respiratório da criança apresenta impor-tantes diferenças em comparação com o do adulto. So-bre esse assunto, pode-se afi rmar que:a) a língua é proporcionalmente menor na criança em

comparação com a do adultob) o ponto mais estreito da via aérea da criança é a sub-

glote, ao passo que no adulto é a fenda glóticac) a epiglote tem formato achatado na criança e formato

“em ômega” no adultod) na criança, a epiglote encontra-se ao nível de C5-C6,

enquanto no adulto se situa ao nível de C3-C4e) a laringe, na criança, tem formato de coluna e no adul-

to, de funil

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2010 - HSPE (Baseada na prova)3. Sobre o esterno, é correto afi rmar que: a) divide-se em 3 partes, sendo o manúbrio a maior e

mais largab) todas as costelas, à exceção da 11ª e 12ª, são ligadas ao

externo por meio de suas cartilagens costaisc) a clavícula estende-se da borda superior do corpo do

esterno ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior

d) a superfície articular da extremidade esternal da cla-vícula comumente se prolonga para baixo, a fi m de se articular com a 1ª cartilagem costal

e) as 5 últimas costelas são chamadas de fl utuantes por não se ligarem ao esterno através de cartilagens costais

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Sinais e sintomas respiratórios

2016 - PUC-SP4. Joana tem 36 anos, é hígida e está com tosse há 3 dias. A tosse era inicialmente seca e se tornou produtiva (catarro amarelado). Teve calafrios e sensação de febre desde o início do quadro. Hoje a temperatura é de 37,6°C, com PA = 114x68mmHg, FC = 92bpm, coração rítmico e sem sopros, pulmões com murmúrio vesicular presente em todos os campos, com roncos e sibilos esparsos, e FR = 24irpm. Foi realizada a radiografi a a seguir:

A conduta mais apropriada é:a) dispensá-la com orientação para antitérmicos se ne-

cessário e inalação com SF a 0,9%b) iniciar tratamento domiciliar com clindamicina

500mg VO, a cada 12 horas por 7 dias, antitérmicos e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas

c) interná-la e administrar levofl oxacino 500mg/d VO, por 7 dias, antitérmicos e inalação com SF a 0,9% e N-acetilcisteína 600mg VO, a cada 12 horas

ComentáriosPneumologia

Bases anatômicas da respiração

Questão 1. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Este projétil pode, em tese, acometer todas as estruturas localizadas no hemitórax esquerdo, dado que a lesão foi transfi xante. A aorta descendente locali-za-se nesse hemitórax. b) Incorreta. O brônquio principal esquerdo localiza-se no hemitórax esquerdo.c) Incorreta. O tronco da artéria pulmonar está localiza-do no hemitórax esquerdo.d) Correta. A veia cava superior é uma estrutura locali-zada à direita, e não haveria como esta ser atingida pelo projétil.e) Incorreta. A inervação simpática está presente tanto à direita quanto à esquerda.Gabarito = D

Questão 2. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A língua da criança é proporcionalmente maior quando comparada à do adulto.b) Correta. Realmente a subglote na criança e a fenda glótica no adulto são os pontos mais estreitos da via aérea.c) Incorreta. A epiglote infantil é longa, achatada e maior horizontalmente.d) Incorreta. A epiglote em crianças localiza-se no nível de C3-C4.e) Incorreta. A laringe em crianças apresenta aspecto mais afunilado.Gabarito = B

Questão 3. O esterno divide-se em 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. O manúbrio é a mais larga e mais espessa, enquanto o corpo tem o dobro do tama-nho do manúbrio. As primeiras 7 costelas (às vezes, a 8ª) são ligadas ao esterno por suas cartilagens costais. Das 5 remanescentes, a 8ª, a 9ª e geralmente a 10ª ligam-se por meio de suas cartilagens costais à cartilagem costal imediatamente superior. A 11ª e a 12ª são livres e conhe-cidas como fl utuantes. A clavícula estende-se da borda superior do manúbrio ao acrômio da escápula e, assim, articula o tronco com o membro superior. A superfície articular da extremidade esternal da clavícula comu-

mente se prolonga para baixo, a fi m de se articular com a 1ª cartilagem costal.Gabarito = D

Sinais e sintomas respiratórios

Questão 4. A paciente apresenta uma síndrome respira-tória febril aguda. O diagnóstico diferencial engloba in-fecções das vias aéreas superiores, traqueobronquite e pneumonia. Como a conduta poderia ser modifi cada pela necessidade de uso de antibiótico, e considerando que as infecções de vias aéreas superiores e a traqueobron-quite têm etiologia viral na maioria dos casos, o grande objetivo é defi nir pela presença de pneumonia. Na prá-tica, indicariam a realização de exame de imagem para avaliar a possibilidade de pneumonia:- Febre acima de 39°C ou por mais de 4 dias;- Dispneia ou dor torácica pleurítica;- Taquicardia/taquipneia/hipotensão;- Crepitações localizadas.No caso citado, foi realizada radiografi a de tórax que não demonstrou consolidações; dessa forma, o tratamento é de suporte, pois se trata provavelmente de traqueo-bronquite não complicada. Observe-se que a coloração amarelada da secreção em nada interfere na conduta.Gabarito = A

Questão 5. A estenose subglótica é uma das complica-ções possíveis da intubação orotraqueal. Fatores de risco para estenose são tempo de intubação, intubação traumática, intubações repetidas, fi xação inadequada com efeito pistão (mobilização dentro das vias aéreas), tubo muito alto e infecção de trato respiratório alto. O diagnóstico defi nitivo pode ser feito com visualização direta da via aérea, com laringoscópio ou broncoscópio.Gabarito = D

Questão 6. O tratamento inicial de escolha para quadros de hemoptise maciça com repercussão respiratória é a lavagem com soro fi siológico gelado por meio de bron-coscopia rígida; o uso de água não é aconselhado, pelo potencial de gerar lesão pulmonar. Geralmente são os sangramentos originados da circulação brônquica, mas não da circulação arterial pulmonar, que respondem me-

Pneu

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ogia

Com

entá

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