pneumocistose em doentes com infecÇÃo por mim... · – centro hospitalar lisboa norte (chln),...

Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Disciplina de Doenças Infecciosas

PNEUMOCISTOSE EM DOENTES COM INFECÇÃO POR VIH

CASUÍSTICA DO SERVIÇO DE DOENÇAS INFECCIOSAS DO

HOSPITAL DE SANTA MARIA NO PERÍODO 2002 – 2013

Autor: Vilma Laís de Paulo Ferreira da Rocha Grilo

Orientador: Drª Aida Pereira

Responsável pela Unidade Curricular: Professora Doutora Emília

Valadas

Ano lectivo 2014/2015

PPc e VIH: Casuística do SDI do HSM 2002-2013 I

RESUMO

Introdução – A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (pneumocistose ou PPc) é das

patologias oportunísticas mais comuns em infectados por Vírus da Imunodeficiência

Humana (VIH). Em Portugal é, actualmente, a infecção definidora de sida mais reportada.

Objectivos – Analisar as características da população com PPc em infectados por VIH.

Métodos – Estudo restrospectivo, observacional, não controlado, que incluiu os doentes

internados no Serviço de Doenças Infecciosas (SDI) do Hospital de Santa Maria (HSM)

– Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN), EPE, entre 1 de Janeiro de 2002 e 31 de

Dezembro de 2013, com o diagnóstico de PPc em infectados por VIH. Assim, foram

analisadas as características demográficas dos doentes, a informação sobre a infecção por

VIH, a apresentação clínica e os dados do internamento e, finalmente, o estado imunitário,

a carga vírica e a terapêutica instituída. Posteriormente, estes dados foram comparados

consoante o conhecimento da infecção por VIH, meio de diagnóstico e destino após a

alta. Variáveis analisadas por teste Qui-Quadrado e Mann-Whitney.

Resultados – Foram incluídos 107 doentes, 81,3% (n=87) eram do sexo masculino, com

média de idade de 42, 2 ± 11,0 anos, contagem de linfócitos TCD4+ de 51,93 ± 62,19

células/mm3 e carga vírica 5,45 ± 0,72 log. P. jirovecii foi identificado em 55,1% (n=59)

dos casos, a mortalidade foi de 13,1% (n=14) e 8,4% (n=9) dos doentes foram

reinternados. A terapêutica de 1ª linha mais utilizada foi TMP-SMX em 91,6% (n=98),

associado a corticóides em 75,7% (n=81) e com toxicidade em 23,4% (n=25) dos doentes.

Em 73,8% (n=79) dos doentes foi dado início à profilaxia secundária.

Conclusão – A população com PPc, neste grupo de doentes infectados por VIH, apresenta

características muito semelhantes às descritas na literatura.

PALAVRAS-CHAVE: Pneumocystis jirovecii; Pneumocistose; Pneumonia por

Pneumocystis; PPc; VIH/sida.

Vilma Laís Grilo II

ABSTRACT

Background – Pneumocystis jirovecii pneumonia (pneumocystosis or PcP) remains one

of the most common opportunistic illnesses in patients infected with the human

immunodeficiency virus (HIV). It is currently the most reported AIDS-defining infection

in Portugal.

Objectives – To analyze the characteristics of an HIV and P. jirovecii coinfected

population.

Methods – A retrospective, observational, non-controlled study was conducted. The

patients admitted to the Department of Infectious Diseases at Santa Maria’s Hospital, in

Lisbon, between the 1st of January 2002 and the 31st of December 2013, that presented

the simultaneous diagnosis of HIV infection and PcP were included. Demographic and

HIV infection data, PcP clinical presentation and progress during hospitalization, and

treatment options were studied. Patients were further divided into groups based on the

previous knowledge of the HIV infection, diagnostic method and clinical outcome. The

variables were analyzed using the Chi-Squared and Mann-Whitney tests.

Results – Data from 107 patients was analyzed; 81,3% (n=87) were male, the mean

patient age was 42,2 ± 11,0 years, the mean TCD4+ cell count was 51,93 ± 62,19

cells/mm3 and the mean viral load was 5,45 ± 0,72 log. P. jirovecii was identified in

55,1% (n=59), the in-hospital mortality was 13,1% (n=14) and 8,4% (n=9) developed a

second PcP episode. The inicial drug of choice was TMP-SMX (91,6%; n=98), and

corticosteroid adjuvant therapy was added in 75,7% (n=81). Adverse reactions were

reported in 23,4% (n=25), and 73,8% (n=79) started secondary chemoprophylaxis.

Conclusions – This population of HIV and PcP coinfected patients shows similarities

with the data from previous studies.

KEYWORDS: Pneumocystis jirovecii; Pneumocystosis; Pneumocystis pneumonia; PcP;

HIV/AIDS.

PPc e VIH: Casuística do SDI do HSM 2002-2013 III

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

CDC – Centers for Disease Control and Prevention

CHLN – Centro Hospitalar Lisboa Norte

DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica

ECDC – European Center for Disease Prevention and Control

EPE – Entidade Pública Empresarial

HSH – homens que têm relações sexuais com homens

HSM – Hospital de Santa Maria

LBA – lavado broncoalveolar

LDH – desidrogenase láctica

PPc – pneumonia por Pneumocystis jirovecii

sida – síndrome de imunodeficiência adquirida

SDI – Serviço de Doenças Infecciosas

TARV – terapêutica antirretrovírica combinada

TMP-SMX – trimetoprim-sulfametoxazol

TP – tuberculose pulmonar

UDI – utilizadores de drogas injectáveis/utilização de drogas injectáveis

VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana

Vilma Laís Grilo IV

ÍNDICE DE TABELAS

TABELA 1. Características demográficas da população de 107 doentes

incluídos no estudo 6

TABELA 2. Vias de transmissão de VIH nos 107 doentes incluídos no

estudo 7

TABELA 3. Frequência do acompanhamento em ambulatório dos 67

doentes com conhecimento prévio da seropositividade para VIH e da

adesão à TARV 8

TABELA 4. Sintomas e sinais registados nos 107 doentes incluídos no

estudo 11

TABELA 5. Resultados da avaliação laboratorial e imagiológica nos 107

doentes incluídos no estudo 12

TABELA 6. Resultados da avaliação de 67 doentes do estudo, com

conhecimento prévio da seropositividade para VIH, sobre profilaxia anti-

PPc e episódio anterior de pneumocistose 13

TABELA 7. Motivos para alteração da terapêutica anti-PPc em 26 doentes

do estudo 15

TABELA 8. Regimes terapêuticos em substituição dos antibióticos para os

quais os doentes desenvolveram toxicidade 15

TABELA 9. Análise comparativa entre doentes em que a PPc foi a

apresentação inaugural da infecção por VIH em comparação com aqueles

que tinham conhecimento prévio de estarem infectados por VIH 17

TABELA 10. Análise comparativa entre os doentes com diagnóstico

definitivo e presuntivo 19

TABELA 11. Análise comparativa entre doentes com alta para

ambulatório e os que faleceram 21

TABELA 12. Patologias pulmonares concomitantes 37

PPc e VIH: Casuística do SDI do HSM 2002-2013 V

ÍNDICE DE FIGURA E GRÁFICOS

FIGURA 1. Ciclo de vida de Pneumocystis. 2

GRÁFICO 1. Distribuição por nacionalidades dos 23 doentes estrangeiros. 7

GRÁFICO 2. Percentagem dos doentes incluídos no estudo que

conheciam ou desconheciam, previamente ao internamento, a

seropositividade para VIH. 8

GRÁFICO 3. Distribuição percentual da contagem de linfócitos TCD4+

pelos 107 doentes incluídos no estudo. 9

GRÁFICO 4. Variação anual do número de casos de PPc, no período

2002-2013. 10

GRÁFICO 5. Regimes anti-PPc adoptados em 79 dos doentes que

iniciaram quimioprofilaxia secundária. 16

GRÁFICO 6. Distribuição dos 104 doentes com nacionalidade

conhecida, no período de 2002-2013. 38

GRÁFICO 7. Distribuição dos 103 doentes por grupos etários, à data do

diagnóstico da infecção por VIH. 38

GRÁFICO 8. Variação anual dos 46 doentes com PPc cujas vias de

aquisição da infecção por VIH foram a de UDI e HSH, no período de

2002 a 2013. 39

Vilma Laís Grilo VI

ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO 1

2. MATERIAIS E MÉTODOS 4

2.1. Amostra 4

2.2. Dados 4

2.3. Análise estatística 5

3. RESULTADOS 6

3.1. Características demográficas da população estudada 6

3.2. Características epidemiológicas, imunitárias e víricas da infecção

por VIH 7

3.3. Características epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e

imagiológicas dos doentes com PPc 10

3.4. Terapêutica para PPc 14

3.5. Análise comparativa entre três grupos de situações 16

3.5.1. Comparação entre doentes em que a PPc foi a apresentação

inaugural da infecção por VIH e aqueles com conhecimento

prévio de estarem infectados por VIH 16

3.5.2. Comparação entre os doentes com diagnóstico definitivo com

aqueles com diagnóstico presuntivo 18

3.5.3. Comparação entre os doentes que tiveram alta para o

ambulatório e os que morreram 20

4. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES 23

5. AGRADECIMENTOS 30

6. BIBLIOGRAFIA 31

7. ANEXOS (tabela 12, gráficos 6, 7 e 8) 37

PPc e VIH: Casuística do SDI do HSM 2002-2013 1

1. INTRODUÇÃO

Pneumocystis jirovecii, anteriormente designado por Pneumocystis carinii f. sp. hominis,

é um agente oportunista de distribuição ubíqua, com especificidade para a espécie

humana. Foi identificado, pela primeira vez, no início do século XX por Carlos Chagas

e, subsequentemente, por Antonio Carini, no decurso de estudos sobre Trypanosoma, no

modelo animal [1, 20, 30, 39]. Inicialmente, foi classificado como um protozoário, devido,

principalmente, às suas características morfológicas, tendo sido reclassificado como

fungo em 1988, após os resultados obtidos em estudos de análise do genoma de P.

jirovecii e utilizando técnicas de biologia molecular. No entanto, demonstra

características atípicas em relação aos fungos, como a resposta favorável à terapêutica

com antiparasitários [20, 30, 47].

P. jirovecii apresenta tropismo para as células dos alvéolos pulmonares, de localização

extracelular, sendo responsável pelo desenvolvimento de uma pneumonia intersticial

grave, também conhecida como pneumocistose ou PPc [1,20,30,36]. Até há bem pouco

tempo admitia-se que a PPc era devida à reactivação (por declínio da imunidade, com

replicação activa de P. jirovecii) de uma infecção latente, adquirida, muito precocemente,

na infância [20, 21, 30, 47]. No entanto, dados recentes apontam para que a

pneumocistose seja adquirida de novo por inalação de quistos, através da exposição a

reservatórios ambientais ou como doença transmissível, por contacto próximo ou por via

aérea, em imunodeficientes ou imunossuprimidos, com variação sazonal [5, 15, 20, 37,

39, 47]. Na ausência de causa óbvia de imunossupressão, a pneumocistose pode ser a

primeira evidência de infecção por VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana)/síndrome

da imunodeficiência adquirida (sida) [23, 30, 38].

No pulmão, Pneumocystis encontra-se sob a forma haplóide de trofozoíto. Este pode

replicar-se por mitose (fase assexuada) ou conjugar-se com outro trofozoíto, originando

pré-quistos diplóides (fase sexuada). Estas formas quísticas apresentam três estádios de

desenvolvimento, precoce, intermediário e tardio, culminando na formação de quistos

contendo esporozoítos que são libertados, originando novos trofozoítos (Fig. 1) [20, 36,

61].

Vilma Laís Grilo 2

Figura 1. Ciclo de vida de Pneumocystis [61].

Com o início da epidemia por VIH, nos anos 80, aumentou, drasticamente, a incidência e

a relevância clínica de PPc, tornando-se na principal doença oportunista definidora de

sida, sendo importante causa de morbimortalidade [7, 29, 30, 39]. Na altura, 70 a 80%

dos infectados desenvolviam um ou mais episódios de PPc, dos quais 20 a 25% dos casos

eram mortais [1, 13, 30]. Estima-se que os valores da mortalidade por pneumocistose

oscilem entre 10-30%, tendo-se mantido constantes nos últimos anos [19, 26]. O

desenvolvimento e disponibilidade de terapêutica antirretroviral combinada (TARV), no

final dos anos 90, e o uso de quimioprofilaxia antipneumocistose levaram à diminuição

significativa no número de novos casos de PPc, sobretudo nos países desenvolvidos. No

entanto, a pneumocistose permanece a infecção oportunista sentinela mais comum em

doentes que desconhecem o seu estado de infectados por VIH ou para aqueles não

aderentes aos programas de tratamento da infecção por VIH e de prevenção das doenças

oportunistas [3, 7, 8, 13, 15, 20, 22, 26, 30, 39, 47, 50]. Dados do European Center for

Disease Prevention and Control (ECDC) e da Organização Mundial de Saúde (OMS)

apontam a PPc como a doença definidora de sida mais comum na Europa no ano de 2012,

responsável por 25% dos casos, seguida da candidose esofágica (13%) e da tuberculose


pulmonar (10%) [30]. Em Portugal, a infecção por VIH mantém-se um relevante

problema de Saúde Pública, apesar da diminuição do número de casos notificados. No

período de 1983 a 2013, a PPc surge como uma das doenças definidoras de sida mais

frequentes, sendo, apenas, ultrapassada pela tuberculose pulmonar e extra-pulmonar. No

entanto, devido a um aumento relativo do número de casos, a pneumocistose é, desde

2008, a doença definidora de sida mais reportada, totalizando 25,3% dos casos em 2013

[44].

O diagóstico presuntivo fundamenta-se na presença de sintomatologia respiratória, febre

e radiografia de tórax anormal, num doente imunocomprometido, sendo a hipoxemia e o

valor aumentado da desidrogenase láctica (LDH), que reflecte destruição do tecido

pulmonar, as anomalias laboratoriais mais frequentes. Estes dois dados laboratoriais são

úteis na avaliação da gravidade da doença em curso e na monitorização da evolução. O

diagnóstico definitivo assenta na detecção de Pneumocystis em amostra de secreções

respiratórias obtidas por expectoração induzida ou por broncoscopia com lavagem

broncoalveolar [20, 30, 47].

Na literatura são referidos como factores de risco para o desenvolvimento de

pneumocistose a imunossupressão avançada (contagem de linfócitos TCD4+ <200

células/μL), viremia elevada, episódios prévios/recorrentes de PPc e outras infecções

oportunistas, como a candidose oral e a febre [7, 10, 12, 25, 45, 47].

Na PPc, os factores de risco apontados como de pior prognóstico são a hipoxemia, o

envolvimento pulmonar bilateral, a presença de outras infecções pulmonares

concomitantes, recaída em vez de doença primária, níveis muito elevados de LDH e do

gradiente alvéolo-arterial, ausência de diagnóstico etiológico definitivo, idade avançada,

utilização de drogas injectáveis (UDI) e má adesão à terapêutica, embora os resultados

sejam, ainda, inconsistentes [4, 10, 24, 26, 42]. A utilização de corticóides melhora o

prognóstico, diminuindo a resposta inflamatória à PPc que resulta em lesão do tecido

pulmonar. Os corticóides devem ser administrados em doentes com hipoxemia (pressão

parcial de oxigénio inferior a 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial superior a 35 mmHg,

em ar ambiente) [20, 34, 48].

Neste estudo analisaram-se as características de uma população de doentes infectados

simultaneamente por VIH e P. jirovecii, no período de 2002 a 2013.

Vilma Laís Grilo 4

2. MATERIAL E MÉTODOS

2.1. AMOSTRA

Foi realizado um estudo restrospectivo, observacional, não controlado, no qual foram

incluídos todos os doentes internados no Serviço de Doenças Infecciosas (SDI) do

Hospital de Santa Maria (HSM) – Centro Hospitalar Lisboa Norte (CHLN), EPE, no

período compreendido entre 1 de Janeiro de 2002 e 31 de Dezembro de 2013, que

apresentassem, simultaneamente, o diagnóstico de infecção por VIH e PPc. Foram

considerados elegíveis os doentes com diagnóstico definitivo ou presuntivo de PPc. Para

cada doente foi registado apenas um internamento. Nos doentes em que se verificou o

reinternamento por PPc nesta instituição, durante o período em estudo, só o primeiro

episódio foi considerado.

2.2. DADOS

Os dados foram obtidos através da consulta de uma base de dados pré-existente. As

informações constantes da base de dados foram conseguidas por consulta dos processos

clínicos dos doentes. Os dados foram agrupados nas seguintes categorias: (a)

características demográficas (idade, género, nacionalidade e raça); (b) características da

infecção por VIH (idade do diagnóstico da infecção por VIH, categoria de transmissão,

seguimento e tratamento em ambulatório, tipo de vírus, contagem de linfócitos TCD4+,

carga vírica, estadiamento de acordo com a classificação do Centers for Disease Control

and Prevention (CDC) à data do internamento, PPc prévia); (c) apresentação clínica

(sintomatologia e duração do quadro clínico, exame objectivo na altura da

admissão/aquando o início de sintomatologia respiratória de novo em doentes já

internados por outras causas, avaliação imagiológica, valor da LDH e presença de

hipoxemia e de patologia concomitante definidora de sida, outras patologias, diagnóstico

e método de identificação de Pneumocystis); (d) internamento (ano e tempo de

internamento, destino após alta, reinternamento por recaída de PPc); (e) terapêutica

(tratamento de PPc, alteração de terapêutica e motivo, medicação de 2ª linha, uso de

corticóides, profilaxia secundária e TARV). Considerou-se que havia má adesão à

terapêutica anti-PPc e TARV sempre que tal era referido no processo clínico do doente.

Os dados do exame objectivo, analíticos e imagiológicos, respeitam a avaliação na altura

da admissão ou à primeira observação já no internamento. Foram considerados sintomas


constitucionais astenia, anorexia, perda ponderal e sudação noturna. Os valores absolutos

da carga vírica foram convertidos em logaritmo. Definiram-se como características

imagiológicas sugestivas de PPc a presença de infiltrado intersticial bilateral difuso,

padrão em vidro despolido, nódulos ou quistos parenquimatosos. O diagnóstico de PPc

foi considerado definitivo quando se identificou o agente em amostras biológicas –

expectoração, secreções brônquicas, lavado broncoalveolar ou biopsia brônquica. Nas

situações em que estava presente um quadro clínico compatível com PPc com resposta

favorável à terapêutica empírica para Pneumocystis, mas sem a sua identificação, foi

considerado o diagnóstico presuntivo. Valores de LDH acima de 480U/L foram

considerados aumentados, de acordo com a referência do laboratório.

2.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados através do software de estatística IBM SPSS, versão 22. As

variáveis categóricas foram avaliadas usando percentagens, e as variáveis contínuas

através da média, desvio padrão, valores mínimo e máximo. Os doentes foram,

posteriormente, dividos em grupos comparativos, consoante o conhecimento prévio da

infecção por VIH, o método de diagnóstico e o destino na altura da alta. Neste último

grupo foram excluídos da análise os doentes transferidos para outras instituições ou que

requereram alta contra parecer médico. As diferenças entre variáveis foram aferidas

utilizando o teste Qui-Quadrado, para as variáveis categóricas, e o teste de Mann-

Whitney, para as variáveis contínuas. A significância estatística foi determinada para um

p-value < 0,05.

Vilma Laís Grilo 6

3. RESULTADOS

3.1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA

Dos 113 doentes que cumpriam os critérios de inclusão previamente determinados, seis

foram excluídos por não constarem da base de dados. As características demográficas

estão apresentadas na tabela 1. Dos 107 doentes remanescentes, 81,3% (n=87) eram do

sexo masculino, sendo a razão homem/mulher de 4,35. Na admissão, o valor médio da

idade correspondia a 42, 2 ± 11,0 anos (mínimo 22 e máximo 72 anos). A maioria (34,6%,

n=37) encontrava-se na faixa etária dos 30-39 anos, seguida pela dos 40-49 anos (32,7%,

n=35). Apenas 8,4% dos doentes (n=9) tinha idade superior a 60 anos. Aproximadamente

75% dos doentes (n=81) era natural de Portugal. Dos cidadãos estrangeiros, o maior grupo

era proveniente do Brasil e de Cabo Verde (5,6 e 2,8%, respectivamente), 12,2% eram

naturais de África, 6,5% da América e 2,7% da Europa (gráfico 1). Em três doentes não

foi apurada a origem geográfica. A distribuição dos 104 doentes com nacionalidade

conhecida, no período em estudo, encontra-se no gráfico 6, em anexo. Apenas 13,1%

(n=14) dos doentes eram melanodérmicos.

TABELA 1. Características demográficas da população de 107 doentes incluídos no

estudo

Frequências

N %

GÉNERO Masculino 87 81,3

Feminino 20 18,7

IDADE NA

ADMISSÃO

≤ 29 anos 11 10,3

30-39 37 34,6

40-49 35 32,7

50-59 15 14,0

>60 anos 9 8,4

ORIGEM

GEOGRÁFICA

Portuguesa 81 75,7

Africana 13 12,2

Americana 7 6,5

Outros países europeus 3 2,7

Desconhecida 3 2,7


RAÇA Leucodérmica 93 86,9

Melanodérmica 14 13,1

Gráfico 1. Distribuição por nacionalidades dos 23 doentes estrangeiros.

3.2. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, IMUNITÁRIAS E VÍRICAS DA

INFECÇÃO POR VIH

A via heterossexual foi a mais frequente de aquisição de VIH. A UDI foi referida em

27,1% dos doentes (n=29) e 16,8% (n=18) pertenciam à categoria de homens que têm

relações sexuais com homens (HSH). Um doente apresentou, simultaneamente, história

de UDI e HSH e em 11 e sete doentes não foi apurado o tipo de contacto sexual e história

de UDI, respectivamente. A variação da via de transmissão UDI e HSH, ao longo dos

anos de estudo, encontra-se no gráfico 8, em anexo. Dos 29 UDI, 31% (n=9) mantinham

consumos activos à data do internamento, sendo os restantes ex-UDI (tabela 2).

TABELA 2. Vias de transmissão de VIH nos 107 doentes incluídos no estudo

Frequências

N %

CONTACTO SEXUAL

Heterossexual 78 72,9

HSH 18 16,8

Desconhecida 11 10,3

2

6

31

2

2

2

1

11

1 1Angola

Brasil

Cabo Verde

França

Guiné Bissau

Guiné Conacri

Moçambique

Roménia

Reino Unido

Senegal

Venezuela

Zimbabué

Vilma Laís Grilo 8

UTILIZAÇÃO DE

DROGAS INJECTÁVEIS

Sim, hábitos activos 9 8,4

Sim, ex-utilizador 20 18,7

Não 71 66,4

Hábitos desconhecidos 7 6,5

HSH – homens que têm relações sexuais com homens

A maioria dos doentes, isto é, 62,6% (n=67) já tinha conhecimento da infecção por VIH,

sendo 86,6% (n=58) do sexo masculino. Destes 67 doentes, 23,9% (n=16) eram seguidos

de forma regular em consulta, 26,9% (n=18) de forma irregular e 49,3% (n=33) não tinha

qualquer tipo de acompanhamento médico. Apenas 25,4% dos doentes (n=17) cumpriam

TARV em ambulatório, 32,8% (n=22) nunca iniciaram terapêutica e 41,8% (n=28)

suspenderam por decisão própria a TARV prescrita. Dos 29 UDI, 96,6% (n=28)

conheciam a seropositividade para VIH, mas apenas 14,3% (n=4) eram seguidos com

regularidade em consulta e 21,4% (n=6) referiam cumprir TARV.

Gráfico 2. Percentagem dos doentes incluídos no estudo que conheciam ou

desconheciam, previamente ao internamento, a seropositividade para VIH.

TABELA 3. Frequência do acompanhamento em ambulatório dos 67 doentes com

conhecimento prévio da seropositividade para VIH e da adesão à TARV

Frequências

N %

SEGUIMENTO EM

CONSULTA DE

IMUNODEPRESSÃO

Sim, regular 16 23,9

Sim, irregular 18 26,9

Sem seguimento 33 49,3

63%

37%Sim

Não


TARV

Sim 17 25,4

Não iniciou 22 32,8

Suspendeu 28 41,8

TARV – Terapêutica antirretrovírica combinada

Em média, o diagnóstico de infecção por VIH foi feito aos 38,57 ± 12,87 anos (mínimo

15 e máximo 72 anos), com mediana de 36 anos. O diagnóstico da infecção por VIH

ocorreu, na maioria dos casos, entre os 30 e os 39 anos (32%; n=33), tendo-se verificado

em idades superiores a 60 anos em 7,5% dos doentes e em quatro dos doentes a idade do

diagnóstico é desconhecida (gráfico 7, em anexo). Apenas um dos doentes estava

infecatado por VIH-2, sendo natural de um país endémico deste tipo de vírus (Guiné-

Bissau) e apresentava uma contagem de linfócitos TCD4+ de 19/mm3. À data do

internamento, todos os doentes se encontravam em estádio de sida, tendo 96,3% (n=103)

a classificação C3 do CDC e os restantes a classificação C2. A média da contagem de

linfócitos TCD4+, avaliada no internamento, foi de 51,93 ± 62,19/mm3 (mínimo 1 e

máximo 319) e 84,1% dos doentes apresentava contagem de TCD4+ ≤ 100 células/mm3

(n=90), 12,1% (n=13) entre 101 e 200/mm3 e 3,7% (n=4) superior a 200/mm3 (gráfico 3).

Em relação à carga vírica obtiveram-se 80 registos, sendo a média 5,45 ± 0,72 log, com

valores compreendidos entre 3,83 log (6 778 cópias/mL) e 8,03 log (108 000 000

cópias/mL).

Gráfico 3. Distribuição percentual da contagem de linfócitos TCD4+ pelos

107 doentes incluídos no estudo.

84%

12%

4%

≤ 100/mm3

101-200/mm3

> 200/mm3

Vilma Laís Grilo 10

3.3. CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS, CLÍNICAS, LABORATORIAIS E

IMAGIOLÓGICAS DOS DOENTES COM PPC

O ano de 2002 registou o maior número de casos de PPc (n=15), verificando-se uma

diminuição do número de doentes internados, com mínimo em 2007 (n=1), e atingindo-

se novo pico 2010 (n=12), mantendo-se desde então a tendência de descida, com cinco

doentes em 2013 (gráfico 4).

Gráfico 4. Variação anual do número de casos de PPc, no período 2002-2013.

O sintoma mais vezes descrito foi a tosse (89,7%), seguido da dispneia (72,9%), febre

(70,1%) e indicadores constitucionais (65,4%). Em 56,3% dos casos (n=54) a tosse era

não produtiva. Apenas 14% dos doentes apresentava outros sintomas respiratórios e

26,2% referia, concomitantemente, queixas de outros órgãos e sistemas (tabela 4). O

tempo médio da evolução da sintomatologia foi de 32,67 ± 35,36 dias, oscilando entre

dois e 180 dias. Ao exame objectivo, 48,6% (n=52) dos doentes apresentava fervores na

auscultação pulmonar, em 13,1% foram identificadas outras alterações auscultatórias e

em 38,3% a semiologia era normal. Por outro lado, verificou-se uma frequência cardíaca

média de 100,96 ± 18,07 batimentos por minuto. A hipoxemia foi um achado frequente,

em 84 doentes (78,5%), e o valor médio da LDH foi de 796,01 ± 365,14 U/L (mínimo

207 e máximo 2 125 U/L), tendo 82,2% (n=88) dos doentes valores aumentados desta

enzima. Do ponto de vista imagiológico 81,3% (n=87) dos doentes apresentava um

padrão compatível com PPc (infiltrados intersticiais difusos, padrão em vidro despolido,

15

13

7

9

7

1

9

8

12

11

10

5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013


nódulos ou quistos parenquimatosos), em 12,1% (n=13) identificaram-se outros achados

e em 2,8% (n=3) não havia alterações radiológicas (tabela 5). Em 95,3% (n=102) dos

doentes estavam presentes, em simultâneo, outra(s) patologia(s) não definidoras de sida,

e em 33,6% (n=36) identificaram-se outra(s) patologia(s) definidoras de sida, para além

da PPc. Em 47,1% (n=48) destes doentes, a patologia concomitante afectava o pulmão,

sendo a pneumonia (n=34) e a tuberculose pulmonar (TP) (n=7) as mais referidas (tabela

12, em anexo). A candidose orofaríngea foi apontada em 72% dos 107 indivíduos (n=77).

TABELA 4. Sintomas e sinais registados nos 107 doentes incluídos no estudo

Frequências

N %

TEMPERATURA

CORPORAL

Com febre 75 70,1

Sem febre 32 29,9

INDICADORES

CONSTITUCIONAIS

Presentes 70 65,4

Ausentes 37 34,6

TOSSE

Sim, produtiva 42 39,3

Sim, não produtiva 54 50,5

Não 11 10,3

DISPNEIA Presente 78 72,9

Ausente 29 27,1

OUTROS SINTOMAS

RESPIRATÓRIOS

Presentes 15 14,0

Ausentes 92 86,0

SINTOMAS DE

OUTROS SISTEMAS

Presentes 28 26,2

Ausentes 79 73,8

AUSCULTAÇÃO

PULMONAR

Fervores 52 48,6

Outros achados

auscultatórios 14 13,1

Sem alterações 41 38,3


TABELA 5. Resultados da avaliação laboratorial e imagiológica nos 107 doentes incluídos

no estudo

Frequências

N %

LDH Aumentada 88 82,2

Normal 19 17,8

HIPOXEMIA Presente 84 78,5

Ausente 23 21,5

IMAGIOLOGIA

Compatível com PPc 87 81,3

Outros achados 13 12,1

Sem alterações 3 2,8

IDENTIFICAÇÃO DE

PNEUMOCYSTIS

LBA 36 61,0

Expectoração 13 22,0

Secreções brônquicas 9 15,3

Biópsia brônquica 1 1,7

LDH – desidrogenase láctica; LBA – lavado broncoalveolar; PPc – pneumonia por Pneumocystis.

Pneumocystis foi identificado em 55,1% (n=59) dos casos. Destes, no lavado

broncoalveolar em 61% (n=36), na expectoração em 22% (n=13), nas secreções

brônquicas em 15,3% (n=9) e na biopsia brônquica em 1,7% (n=1). Nos restantes

assumiu-se o diagnóstico clínico (presuntivo). No sexo feminino obteve-se confirmação

do diagnóstico em 80% dos casos (n=16), enquanto no sexo masculino, apenas, em 49,4%

(n=43) dos doentes o diagnóstico foi definitivo.

Cerca de 75% dos doentes não realizava profilaxia para PPc (n=50) e em 10,4% dos

doentes que sabiam estar infectados por VIH esta intervenção era desconhecida. Dos 10

doentes que cumpriam profilaxia, sete faziam-no com trimetoprim-sulfametoxazol

(TMP-SMX), um com pentamidina inalatória e um com dapsona e atovaquona, por

episódios prévios de toxicidade com TMP-SMX, e em um doente desconhece-se qual

tinha sido a quimioprofilaxia utilizada. Três dos doentes tinham registo de um episódio

passado de PPc, sendo que apenas um realizava profilaxia secundária, com TMP-SMX

(tabela 6).


TABELA 6. Resultados da avaliação de 67 doentes do estudo, com conhecimento prévio

da seropositividade para VIH, sobre profilaxia anti-PPc e episódio anterior de

pneumocistose

Frequências

N %

PROFILAXIA ANTI-

PPC

Sim 10 14,9

Não 50 74,6

Desconhecido 7 10,4

PPC PRÉVIA Sim 3 4,5

Não 64 95,5

PPc – pneumonia por Pneumocystis.

O tempo médio de internamento foi de 28,32 ± 23,13 dias, sendo o mínimo de quatro e o

máximo de 180 dias. Em 28% dos casos (n=30) o internamento prolongou-se além dos

30 dias, sendo que destes 50% (n=15) desconhecia estar infectado por VIH. Dos 30

doentes com internamento superior a 30 dias de duração, em 90% dos casos (n=27)

verificou-se a existência de, pelo menos, uma patologia aguda concomitante

condicionando o tempo de internamento, em 6,7% (n=2) houve atraso na obtenção do

diagnóstico (sendo que nenhum destes doentes conhecia a sua infecção por VIH) e em

3,3% (n=1) verificou-se uma evolução lenta para a melhoria clínica.

Foi dada a alta a 83,2% (n=89) dos doentes orientados para o ambulatório, 0,9% (n=1)

foi transferido para outra unidade de saúde, 2,8% (n=3) requereu alta contra parecer

médico e 13,1% (n=14) faleceu. Os doentes que morreram eram, na maioria dos casos,

do sexo masculino (92,9%; n=13), na faixa etária dos 40 a 49 anos (35,7%; n=5), com

contacto heterossexual (85,7%; n=12) e sem história de utilização de drogas injectáveis

(71,4%; n=10), tendo estado internados menos de 30 dias (71,6%; n=10). Metade destes

doentes desconhecia estar infectado por VIH e, apenas, dois deles eram, regularmente,

seguidos em ambulatório, realizavam TARV e profilaxia anti-PPc. Os sintomas mais

vezes apontados foram os indicadores constitucionais (85,7%; n=12), a dispneia (78,6%;

n=11) e a febre (71,4%; n=10). Em 92,9% (n=13) dos casos estavam presentes outra(s)

patologia(s), sendo em 42,9% (n=6) do foro respiratório, e 42,9% (n=6) dos doentes

apresentava outra(s) doença(s) definidoras de sida. A semiologia respiratória revelou, na

maioria dos casos, fervores (64,3%; n=9), 85,7% (n=12) tinha hipoxemia, 71,4% (n=10)


apresentava imagiologia compatível com PPc e em 92,9% (n=13) dos doentes os valores

de LDH estavam aumentados. O diagnóstico foi presuntivo em cerca de metade dos casos.

Quase a totalidade dos doentes (92,9%, n=13) iniciou tratamento da PPc com TMP-SMX,

sendo que se verificou alteração da terapêutica para clindamicina em associação com

primaquina em dois casos, por toxicidade (um por pancitopenia e outro por toxicidade

desconhecida). A todos os doentes que faleceram foram prescritos corticóides e 35,7%

(n=5) iniciaram ou mantiveram TARV. No que toca às causas da morte dos 14 doentes,

em 71,4% dos casos (n=10) verificou-se um agravamento progressivo do quadro

respiratório, apesar da terapêutica. Dos restantes quatro doentes, um apresentou

agravamento do quadro respiratório e desenvolveu, simultaneamente, sépsis por

Pseudomonas aeruginosa, noutro documentou-se sépsis por Salmonella enteritidis e,

finalmente, um doente faleceu na sequência de agravamento neurológico, por

leucoencefalopatia multifocal progressiva.

Após a alta, 8,4% (n=9) dos doentes voltou a ser internado no SDI do HSM, por novo

episódio de PPc.

3.4. TERAPÊUTICA PARA PPC

A terapêutica para PPc mais vezes prescrita foi TMP-SMX em 91,6% (n=98) dos casos,

optando-se por clindamicina associada a primaquina em 7,5% (n=8) dos doentes e

atovaquona em 0,9% (n=1). Dos nove doentes que iniciaram regimes terapêuticos

alternativos ao TMP-SMX, sete tinham documentados episódios prévios de toxicidade a

este antibiótico. Em 75,7% (n=81) dos doentes foi associada, como terapêutica adjuvante,

corticoterapia.

Em 24,3% (n=26) dos casos foi necessário alterar a antibioterapia devido ao

desenvolvimento de toxicidade (n=25) ou por não ter havido resposta à terapêutica

instituída (n=1). O efeito adverso mais frequente foi a toxidermia (34,6%; n=9), seguido

de hipercaliemia (15,4%; n=4) e pancitopenia (11,5%; n=3) ao TMP-SMX (tabelas 7 e

8). A terapêutica de substituição instituída foi a clindamicina associada à primaquina e à

atovaquona, respectivamente em 88,5% (n=23) e 11,5% (n=3) dos casos. Dos 23 doentes

tratados com o regime de substituição com clindamicina mais primaquina, 17,4% (n=4)

desenvolveu toxicidade (três com metahemoglobinemia à primaquina e um toxidermia à

clindamicina), sendo esta associação substituída pela atovaquona. A duração da


quimioterapia foi registada em 53 doentes, que cumpriram, em média, 21,59 ± 2,94 dias

de terapêutica (mínimo 10 e máximo 34 dias). Mais de metade dos doentes (53,3%, n=57)

não realizou/iniciou TARV no internamento.



TABELA 7. Motivos para alteração da terapêutica anti-PPc em 26 doentes do estudo

CAUSAS Frequências

N %

Toxidermia (TMP-SMX) 9 34,6

Hipercaliemia (TMP-SMX) 4 15,4

Pancitopenia (TMP-SMX) 3 11,5

Toxicidade não especificada (TMP-SMX) 2 7,7

Toxidermia e toxicidade hepática (TMP-SMX) 1 3,8

Resistência (TMP-SMX) 1 3,8

Toxidermia (TMP-SMX) e metahemoglobinemia (primaquina) 2 7,7

Toxicidade não especificada (TMP-SMX) e toxidermia (clindamicina) 1 3,8

Toxidermia e toxicidade hepática (TMP-SMX) e metahemoglobinemia

(primaquina) 1 3,8

Metahemoglobinemia (primaquina) 1 3,8

Toxicidade não especificada (clindamicina) e metahemoglobinemia

(primaquina) 1 3,8

TABELA 8. Regimes terapêuticos em substituição dos antibióticos para os quais os

doentes desenvolveram toxicidade

1ª LINHA 2ª LINHA 3ª LINHA % (N)

TMP-SMX clindamicina + primaquina - 73,1 (19)

TMP-SMX clindamicina + primaquina atovaquona 11,5 (3)

TMP-SMX clindamicina + primaquina clindamicina 3,8 (1)

TMP-SMX atovaquona - 3,8 (1)

Clindamicina + primaquina atovaquona - 7,7 (2)


A maioria dos doentes (73,8%; n=79) iniciou profilaxia secundária após o internamento,

sendo os regimes adoptados TMP-SMX em 63,3% dos casos (n=50, dos quais quatro

haviam manifestado toxicidade à terapêutica de indução instituída), atovaquona em

15,2% (n=12), pentamidina aerossolizada em 13,9% (n=11), clindamicina em 1,3% (n=1)

e clindamicina associada a primaquina em 1,3% (n=1) (gráfico 5). Desconhece-se qual

foi o regime escolhido em 5,1% dos doentes (n=4).

Gráfico 5. Regimes anti-PPc adoptados em 79 dos doentes que iniciaram

quimioprofilaxia secundária.

3.5. ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE TRÊS GRUPOS DE SITUAÇÕES

3.5.1. Comparação entre doentes em que a PPc foi a apresentação inaugural da

infecção por VIH e aqueles com conhecimento prévio de estarem infectados por VIH

Nos doentes em que a PPc foi a apresentação inaugural da infecção por VIH verificou-se

menor prevalência de indivíduos de nacionalidade portuguesa (65,0% vs. 82,1%,

p=0.017) e de UDIs (2,5% vs. 41,8%, p=0.000), em comparação com aqueles que tinham

conhecimento prévio de estarem infectados por VIH. Estes doentes tiveram, ainda, maior

tempo médio de internamento (32,40 ± 20,91 dias vs. 25,88 ± 24,19 dias, p=0.028) e de

desenvolvimento dos sintomas (55,11 ± 44,84 dias vs. 21,29 ± 20,77 dias, p=0.000), maior

prevalência de sintomas constitucionais (77,5% vs. 58,2%, p=0.042), de diagnóstico

definitivo de PPc (67,5% vs. 47,8%, p=0.047), de diagnóstico através do lavado

64%15%

14%

1%1% 5%

TMP-SMX

Atovaquona

Pentamidina aerossolizada

Clindamicina

Clindamicina e primaquina

Desconhecido


broncoalveolar (81,5% vs. 43,8%, p=0.022), de modificação da terapêutica de 1ª linha

(40% vs. 14,9%, p=0.003) e de instituição de TARV no internamento (60% vs. 38,8%,

p=0.034) em comparação à daqueles que já tinham conhecimento prévio do seu estado

em relação à seropositividade para VIH (tabela 9).

TABELA 9. Análise comparativa entre doentes em que a PPc foi a apresentação

inaugural da infecção por VIH em comparação com aqueles que tinham conhecimento

prévio de estarem infectados por VIH

APRESENTAÇÃO

INAUGURAL (%)

CONHECIMENTO

PRÉVIO VIH (%)

P VALUE

(<0,05)

Género masculino 72,5 86,6 0.071

Nacionalidade portuguesa 65,0 82,1 0.017

Leucodérmico 85,0 88,1 0.650

Idade na admissão (anos) 45,58 ± 12,32 40,25 ± 9,70 0.077

Tempo de internamento (dias) 32,40 ± 20,91 25,88 ± 24,19 0.028

HSH

Heterossexual

20,0 14,9 0.340

75,0 71,6

UDI 2,5 41,8 0.000

Contagem TCD4+ (<100 células/mm3) 82,5 85,1 0.141

Contagem TCD4+ (células/mm3) 41,3 ± 37,78 57,2 ± 78,87 0.462

Carga vírica (log) 5,41 ± 0,81 5,26 ± 0,57 0.393

VIH-1 100,0 98,5 0.438

CDC – C3 100,0 94 0.115

Febre 65,5 71,6 0.651

Sintomas constitucionais 77,5 58,2 0.042

Tosse não produtiva 52,5 49,3 0.948

Dispneia 75,0 71,6 0.705

Outros sintomas respiratórios 7,5 17,9 0.133

Sintomas (outros sistemas) 20,0 29,9 0.262

Tempo desde início dos sintomas 55,11 ± 44,84 21,29 ± 20,77 0.000

Semiologia respiratória normal

Fervores

52,5 29,9 0.066

37,5 55,2


Frequência cardíaca 103,83 ± 19,75 102,05 ± 19,28 0.899

Hipoxemia 82,5 76,1 0.437

Imagiologia sugestiva de PPc 80,0 82,1 0.710

LDH (>480U/L) 87,5 79,1 0.272

Diagnóstico definitivo de PPc 67,5 47,8 0.047

Identificação por LBA 81,5 43,8 0.022

Terapêutica com TMP-SMX 100,0 86,8 0.053

Duração da terapêutica 21,06 ± 1,06 21,62 ± 3,67 0.619

Alteração terapêutica 40,0 14,9 0.003

Terapêutica de substituição

(clindamicina e primaquina) 75,0 70 0.640

Corticóides 75,0 76,1 0.896

Início de profilaxia secundária 82,5 68,7 0.115

Profilaxia com TMP-SMX 51,5 71,7 0.284

TARV no internamento 60,0 38,8 0.034

Reinternamento por PPc 2,5 11,9 0.089

Outra patologia definidora de sida 32,5 34,3 0.846

Outra patologia 92,5 97 0.284

VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana; HSH – homens que têm relações sexuais com homens; UDI –

utilizadores de drogas injectáveis; CDC – Centers for Disease Control and Prevention; LDH –

desidrogenase láctica; LBA – lavado broncoalveolar; TMP-SMX – trimetoprim-sulfametoxazol; TARV –

terapêutica antirretrovírica combinada; PPc – pneumonia por Pneumocystis jirovecii; sida – síndrome de

imunodeficiência adquirida.

3.5.2. Comparação entre os doentes com diagnóstico definitivo com aqueles com

diagnóstico presuntivo

Comparando os doentes com diagnóstico definitivo com aqueles com diagnóstico

presuntivo, apenas dois dos parâmetros analisados apresentaram diferenças,

estatisticamente, significativas. O género masculino tem maior prevalência no grupo com

diagnóstico presuntivo (91,7% vs. 72,9%, p=0.013) e o tempo médio desde o início dos

sintomas é superior no grupo de indivíduos com diagnóstico definitivo (41,17 ± 43,48

dias vs. 30,75 ± 27,43 dias, p=0.037) (tabela 10).


TABELA 10. Análise comparativa entre os doentes com diagnóstico definitivo e

presuntivo

DIAGNÓSTICO

DEFINITIVO (%)

DIAGNÓSTICO

PRESUNTIVO (%)

P VALUE

(<0,05)




Idade na admissão (anos) 42,74 ±12,21 41,31 ± 7,52 0.995


HSH

Heterossexual

18,6 14,6 0.713

72,9 72,9

UDI 23,7 31,3 0.511



Carga vírica (log) 5,36 ± 0,68 5,30 ± 0,72 0.706

Seguimento regular

Seguimento irregular

Sem seguimento

25,0 22,9

0.343 18,8 34,3

56,3 42,9

TARV ambulatório 21,9 28,6 0.190

Profilaxia prévia anti-PPc 8,5 10,4 0.940

PPc prévia 1,7 4,2 0.441

VIH-1 98,3 100,0 0.365

CDC – C3 98,3 93,8 0.217

Febre 66,1 75,0 0.317



Dispneia 67,8 79,2 0.188





Fervores

39,0 37,5 0.917

49,2 47,9



Hipoxemia 76,3 81,3 0.533


LDH (>480U/L) 84,7 79,2 0.453



Alteração de terapêutica 25,4 22,9 0.764


(clindamicina e primaquina) 80,0 63,6 0.489

Corticóides 76,3 75,0 0.879




Reinternamento por PPC 8,5 8,3 0.979

Outra patologia definidora de sida 33,9 33,3 0.951

Outra patologia 93,2 97,9 0.252

VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana; HSH – homens que têm relações sexuais com homens; UDI –





3.5.3. Comparação entre os doentes que tiveram alta para o ambulatório e os que

morreram

Verificou-se uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos de doentes que

tiveram alta orientados para o ambulatório e os que faleceram durante o internamento

quando avaliada a imagiologia sugestiva de PPc (respectivamente 83,1% vs. 71,4%,

p=0.003), a utilização de corticóides (71,9% vs. 100%, p=0.023) e o início da profilaxia

secundária (80,9% vs. 35,7%, p=0.000). Os indivíduos falecidos tinham ainda uma idade

média na admissão superior aos doentes que tiveram alta orientadados para o ambulatório

(51,07 ± 13,99 anos vs. 40,60 ± 9,70 anos, p=0.007) (Tabela 11).


TABELA 11. Análise comparativa entre doentes com alta para ambulatório e os que

faleceram

ALTA

AMBULATÓRIO

(%)

FALECIDOS

(%)

P VALUE

(<0,05)




Idade na admissão (anos) 40,60 ± 9,70 51,07 ± 13,99 0.007


HSH

Heterossexual

18,0 7,1 0.558

73,0 85,7

UDI 27,0 21,4 0.908



Carga vírico (log) 5,45 ± 0,75 5,02 ± 0,64 0.153

Conhecimento prévio da infecção por

VIH 64,0 50,0 0.314

Seguimento regular

Seguimento irregular

Sem seguimento

24,6 28,6

0.950 26,3 28,6

49,1 42,9

TARV ambulatório 26,3 28,6 0.706

Profilaxia prévia anti-PPc 9,0 14,3 0.482

PPc prévia 3,4 0,0 0.486

VIH-1 98,9 100,0 0.690

CDC – C3 95,5 100,0 0.418

Febre 73,0 71,4 0.900



Dispneia 71,9 78,6 0.603






Fervores

40,4 14,3 0.158

47,2 64,3


Hipoxemia 77,5 85,7 0.487


LDH (>480U/L) 82,0 92,9 0.310

Diagnóstico definitivo de PPc 55,1 50,0 0.672

Identificação por LBA 65,3 42,9 0.496



Alteração de terapêutica 27,0 14,3 0.310


(clindamicina e primaquina) 70,8 100,0 0.850

Corticóides 71,9 100,0 0.023




Outra patologia definidora sida 31,5 42,9 0.399

Outra patologia 95,5 92,9 0.668

TUMOR PRIMITIVO. VIH – Vírus da Imunodeficiência Humana; HSH – homens que têm relações sexuais com homens; UDI –






4. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Nesta coorte de 107 doentes com co-infecção P. jirovecii/VIH, admitidos na Unidade de

Internamento do SDI do HSM, num período de 12 anos (entre 2002 e 2013), verificou-se

que predomina o sexo masculino (81,3% dos doentes) e o diagnóstico da infecção por

VIH entre os 20 e os 39 anos (em 59,2% dos indivíduos), sendo que estas observações se

encontram em alinhamento com a maior prevalência da infecção por VIH no sexo

masculino e em grupos etários mais jovens. Dados de 2013, relativos à população

portuguesa, infectada por VIH, revelam que, no período de 1983 a 2013, a distribuição

por género foi de 72,8% para o sexo masculino, e que o grupo etário em que predominou

o diagnóstico da infecção por VIH foi o dos 30 aos 39 anos (33,6%), sendo que 63,6%

dos indivíduos estavam no grupo etário dos 20-39 anos [16, 17, 44].

Cerca de 25% dos doentes estudados são imigrantes, valor que vai ao encontro dos dados

de 2013 para a população portuguesa, que reporta, aproximadamente, 23% de infectados

por VIH provenientes de países estrangeiros, proporção que tem vindo a aumentar ao

longo da última década. A predominância de indivíduos originários de África, obtida

neste estudo (12,2% do total de doentes), é concordante com a literatura, que aponta serem

africanos 13,9% dos infectados por VIH, correspondendo a 76,4% dos casos com

naturalidade não portuguesa [16, 17, 44].

A população migrante em Portugal ascende quase a 400.000 indíviduos, dos quais mais

de 30.000 vivem em situação ilegal. Este grupo apresenta riscos de saúde acrescidos,

decorrentes das deficientes condições socio-económicas e exclusão social, das

dificuldades de acesso ao sistema de saúde (barreiras linguística, cultural e legal),

ausência de literacia em saúde e por perpetuação de mitos nestas comunidades. Estas

razões podem justificar a maior prevalência proporcional de estrangeiros, com

apresentação inaugural da infecção por VIH, relativamente aos de nacionalidade

portuguesa (86,6% vs. 72,5%). Será importante actuar na maior integração da população

migrante ao nível dos cuidados de saúde primários, por forma a prevenir comportamentos

de risco, promover o diagnóstico precoce da infecção por VIH e a sua integração no

sistema de saúde [52-55].


Quando se examinam os dados relativos à categoria de transmissão do VIH nesta coorte

de doentes, todos em estádio de sida, verifica-se que a principal via é a heterossexual,

seguindo-se a de UDI, referida em 27,1% doentes e a HSH, apontada em 16,8% dos casos.

Os dados que se obtiveram estão em consonância com os mais recentes, de 2013, para

Portugal, que também reportam a principal via como a heterossexual, seguida pela UDI

e HSH. No entanto, nos últimos 10 anos, tem-se verificado diminuição na proporção de

indivíduos com sida que foram infectados por VIH na sequência de UDI e aumento na

proporção de doentes com sida, com infecção por VIH associada a HSH. Esta variação

encontra-se em concordância com os padrões de transmissão de VIH, que para o mesmo

período apresentam uma marcada diminuição da categoria de UDI e aumento de HSH,

que desde 2008 passou a ser a segunda mais reportada. Este padrão de variação não foi

replicado pelo presente estudo [17, 44].

Por outro lado, quando se analisam os padrões das doenças oportunistas definidoras de

sida, de acordo com a categoria de transmissão, verifica-se que a PPc é a patologia mais

frequente nos casos de transmissão sexual (heterossexual e HSH), sendo

comparativamente uma infecção menos diagnosticada no contexto de UDI. Este último

dado não é concordante com os resultados obtidos [44].

Na análise comparativa entre grupos, constantou-se que os doentes com UDI conhecem

com maior frequência o estado de seropositividade para VIH, previamente ao

internamento, ocorrendo menos casos de PPc com apresentação inaugural da infecção por

VIH neste grupo de indivíduos, diferença esta estatisticamente significativa. Tal poderá

dever-se à implementação de programas de proximidade junto das populações com UDI,

como o Programa de Troca de Seringas e o Programa KLOTHO (Programa de

Identificação Precoce e Prevenção da Infecção VIH/Sida Direcionado a Utilizadores de

Drogas), que promovem a modificação de comportamentos de risco e o rastreio precoce

da infecção por VIH. O maior contacto com os serviços judiciais/prisionais, instituições

de solidariedade social e de saúde, na sequência da UDI, contribui, também, para o

diagnóstico mais precoce da infecção por VIH. Apesar da precocidade do diagnóstico, o

seguimento e tratamento da infecção por VIH e das suas complicações nestes doentes

apresenta dificuldades devido à má adesão, como foi confirmado neste estudo,

salientando a necessidade paralela de ações que contemplem a gestão do consumo de

drogas injectáveis [4, 56-58].


A TARV, pelos seus efeitos na melhoria imunitária e na supressão da carga vírica, e a

utilização de quimioprofilaxia anti-PPc, levaram a um decréscimo na incidência da maior

parte das doenças oportunistas. No entanto, estima-se que até 50% dos doentes em que é

diagnosticado um episódio de PPc, associado à infecção por VIH, não tenham seguimento

regular em ambulatório, nem tenham realizado terapêutica adequada, sendo os principais

motivos apontados a ausência de diagnóstico da infecçao por VIH prévio e as dificuldades

na adesão aos cuidados de saúde. Neste estudo, a maioria dos doentes já tinha

conhecimento da infecção por VIH (62,6%), no entanto não estava integrada de uma

forma sustentada em cuidados de saúde (76,2%), nem cumpria TARV ou profilaxia anti-

PPc (74,6% em ambos os casos), comprovando as limitações na adesão e retenção nos

cuidados de saúde a longo prazo. Assim, estes doentes apresentam um risco aumentado

para o desenvolvimento de PPc e de outras doenças oportunistas, como se verificou em

33,6% dos indivíduos estudados, que apresentavam concomitantemente outra(s)

patologia definidora de sida. É necessário encontrar medidas que promovam o

diagnóstico precoce, seguimento regular e de proximidade e melhor monitorização da

imunidade [3, 6, 7, 11, 15, 26, 35, 40, 43, 46, 47].

Os principais factores de risco para o desenvolvimento de PPc são contagem de células

TCD4+ ≤ 200/mm3, viremia elevada, episódios prévios/recorrentes de PPc e candidose

orofaríngea. Os resultados de diversos estudos apontam para que até 95% dos doentes

apresentem contagem de células TCD4+ <200/mm3, valor semelhante ao que se obteve

nesta coorte (96,3%). Todos os doentes revelaram uma carga vírica elevada, mesmo

aqueles que referiam cumprir TARV, apresentando um número de cópias de ARN-VIH

bastante superior a 200-500 cópias/mL, valores referidos como limite de sensibilidade

das técnicas utilizadas [3, 7, 11, 20, 25, 28, 31, 32, 46, 47, 59]. A presença de episódios

prévios/recorrentes de PPc não foi um factor de risco importante nesta coorte (apenas

4,5%), ao contrário da candidose orofaríngea, que foi apontada em 72% dos indivíduos.

A apresentação clínica é coincidente com o que está descrito na literatura, como sendo o

quadro mais comum da pneumocistose, tais como sintomas constitucionais (65,4%), febre

(70,1%), tosse não produtiva (56,3%) e dispneia (72,9%), de evolução subaguda ao longo

de semanas (tempo médio de evolução de 32,67 ± 35,36 dias). Ao exame objectivo havia

taquicardia (100,96 ± 18,07 bpm), auscultação pulmonar com fervores ou normal

(86,9%), hipoxemia (78,5%) e padrão imagiológico sugestivo de PPc (infiltrados

intersticiais difusos, em vidro despolido, nódulos ou quistos parenquimatosos) em 81,3%


dos casos. O intervalo de tempo decorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico de

PPc foi superior no grupo de indivíduos em que a PPc foi apresentação inaugural da

infecção por VIH em comparação com os doentes com conhecimento prévio do seu estado

de seropositividade para VIH, diferença que mostrou significância estatística. O recurso

mais cedo aos cuidados de saúde, por parte dos indivíduos que sabem estar infectados por

VIH, quando adoecem, e as dificuldades no diagnóstico da pneumocistose, dadas as

manifestações clínicas inespecíficas, no doente sem pré-diagnóstico prévio da infecção

por VIH e muito menos de uma situação de risco para imunossupressão, podem justificar

esta diferença [19, 20, 26, 30, 47, 60].

A hipoxemia e o valor aumentado de LDH são os indicadores complementares que

reflectem a gravidade da doença e do prognóstico. No entretanto, revelam pouca

especificidade, pouco valor discriminativo individual e a sua relevância, como marcador

de prognóstico, é discutida no contexto da terapêutica com corticóides, como adjuvantes.

Valores aumentados de LDH são comuns, reflectindo o processo inflamatório em curso

com compromisso do parênquima pulmonar, podendo estar presentes noutras doenças

respiratórias de etiologia infecciosa. Nesta amostra, a hipoxemia e a LDH aumentada

foram identificadas na maioria dos doentes (78,5% e 82,2%, respectivamente). Todavia,

não se encontrou diferença, estatisticamente significativa, para estas variáveis, quando se

compararam os doentes que melhoraram do episódio agudo com os que faleceram durante

o internamento, apesar de se verificar uma maior tendência para valores alterados na

população dos doentes que faleceram (para a hipoxemia 85,7% vs. 77,5% e para a LDH

92,9% vs. 82%). Assim, estes indicadores não traduziram pior prognóstico nestes doentes

[10, 13, 20, 24, 26, 42, 48].

O diagnóstico definitivo foi apenas conseguido em metade dos casos. Na pneumocistose,

a colheita por métodos invasivos de material biológico, a ausência de métodos de cultura

e o uso de quimioprofilaxia anti-PPc dificultam a possibilidade de identificação do

agente. Assim, estão em estudo métodos auxiliares de diagnóstico, recorrendo a técnicas

não invasivas, como a avaliação sérica de 1-3-ß-glucano, um componente da parede dos

fungos que está presente nos quistos de P. jirovecii. Contudo, este biomarcador está

aumentado noutras pneumonias de origem fúngica, não permitindo a diferenciação

etiológica. A presença de outra infecção respiratória concomitante, complicação

frequente em doentes seropositivos para VIH, verificou-se em 42 doentes, o que poderá

dificultar, ainda mais, o diagnóstico de PPc [1, 14, 15, 20, 30, 47].


Nos doentes com apresentação inaugural da infecção por VIH foi maior a probabilidade

de se conseguir o diagnóstico definitivo, através da identificação de Pneumocystis em

amostras biológicas, o que pode ser devido a um conjunto de factores, tais como a

ausência de utilização de antibióticos anti-Pneumocystis e TARV, maior carga fúngica

pulmonar, menor suspeição clínica de PPc com maior investimento no diagnóstico. Nos

doentes em que se verificam dificuldades na obtenção da amostra para identificação do

agente, ou em que o resultado do estudo da amostra foi negativo, mas em que o grau de

suspeição clínica seja elevado, decorrente do conhecimento prévio do estado de

seropositividade para VIH, de quadro clínico, imagiológico e laboratorial sugestivos, o

diagnóstico acaba por ser presuntivo, situação esta menos frequente quando a PPc é a

apresentação inaugural de VIH [3, 13, 15, 19, 20, 30, 47]. De igual forma, o maior

intervalo de tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo (com achado de

Pneumocystis) pode-se justificar pelo tempo mais longo para se obter o diagnóstico

definitivo, naqueles doentes em que a PPc foi o diagnóstico inaugural da infecção por

VIH. As mulheres têm maior percentagem de diagnóstico definitivo do que os homens, o

que poderá estar relacionado com o maior número de casos de apresentação inaugural da

doença no género feminino.

TMP-SMX é o fármaco de eleição para o tratamento e profilaxia da pneumocistose e,

assim, foi a primeira opção na maioria dos doentes desta coorte (91,6% dos indivíduos)

[7, 9, 20, 39, 48, 49]. Contudo, existem duas grandes preocupações associadas a esta

terapêutica – desenvolvimento de efeitos adversos e de resistências. Os efeitos adversos

mais comuns são toxidermia, febre, toxicidade hepática e medular e hipercaliemia, os

quais surgem em 20 a 85% dos casos. Estes efeitos adversos foram replicados no presente

estudo, verificando-se 23,5% de eventos de toxicidade associados ao TMP-SMX,

correspondentes a 88,6% do total de efeitos adversos referenciados no diário clínico dos

doentes, sendo os mais comuns a toxidermia, a hipercaliemia e a toxicidade medular.

Dado que os efeitos adversos estão relacionados com a dose, o TMP-SMX poderá ser

melhor tolerado em regimes de quimioprofilaxia, com dosagens inferiores [13, 15, 34,

46, 49]. No entanto, dos doentes em que se revelou toxicidade à terapêutica com TMP-

SMX, apenas quatro utilizaram este fármaco como profilaxia secundária, optando-se, de

preferência, por outros regimes. A utilização continuada do fármaco em profilaxia e a

colonização por Pneumocystis levantam preocupações relativamente à possibilidade de

se selecionarem mutações que contribuam para o insucesso terapêutico [7, 20, 37].


A TARV foi instituída numa maior percentagem de doentes em que a PPc foi o

diagnóstico inaugural da infecção por VIH. Muito embora não exista consenso quanto ao

melhor momento para o início da TARV em doentes naïve e com uma infecção

oportunista em curso, os resultados dos estudos suportam o início preococe da terapêutica

[18, 26, 48]. Apesar dos efeitos adversos associados ao TMP-SMX serem bastante

comuns, o início precoce da TARV poderá aumentar o risco de desenvolvimento da

Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imunitária, com agravamento paradoxal do

episódio de PPc, interações farmacológicas e toxicidade medicamentosa, contribuindo

para a maior prevalência de efeitos adversos neste grupo de doentes [2, 13, 15, 20, 26, 33,

34, 46, 48].

A mortalidade neste estudo, de 13,1%, está de acordo com o descrito na literatura, que

refere valores entre os 10-30%, e que foi de 16,0% para o ano de 2011, em Portugal [16,

19, 20, 26, 27, 39]. Os doentes que faleceram apresentaram menos achados imagiológicos

sugestivos de pneumocistose. Uma vez que estes doentes se encontram em estádios de

imunossupressão avançada, é frequente que coexistam simultaneamente múltiplas

patologias respiratórias, infeciosas ou não, como a tuberculose pulmonar, sarcoma de

Kaposi ou pneumonia bacteriana, que mascaram a apresentação imagiológica e clínica, e

contribuem para o pior prognóstico. Os resultados de alguns estudos apontam para que

até 18% dos doentes com PPc apresentem concomitantemente outra patologia pulmonar,

valor bastante inferior a 44,9% observado nesta coorte [13, 20, 26, 47, 51]. No entanto,

apenas 42,9% (n=6) dos doentes que faleceram apresentava, simultaneamente, outra

patologia respiratória, sendo a mais frequente a pneumonia, diagnosticada em quatro

destes indivíduos.

Os doentes com idade mais avançada na data da admissão apresentavam maior

mortalidade, corroborando os dados da literatura, que apontam a idade mais avançada

como factor de pior prognóstico no contexto da co-infecção Pneumocystis/VIH [10, 26].

Todos os doentes que faleceram encontravam-se sob terapêutica adjuvante com

corticóides. Um dos riscos que se tem considerado com o uso de corticóides nestes

doentes é a hipótese de se desenvolverem novas patologias (oportunistas ou não),

contribuindo para o agravamento do respectivo quadro clínico. Todavia, até ao momento,

os estudos não corroboram esta hipótese. Nesta coorte estudada mais de 70% dos doentes

faleceu na sequência do agravamento do quadro respiratório causado pela PPc, não

estando em causa o desenvolvimento de novas patologias oportunistas, após a instituição


da corticoterapia [20, 24, 34, 41, 48]. O falecimento dos doentes, ainda antes de

completarem o tratamento da PPc, é responsável pela não iniciação de profilaxia

secundária.

Após a alta, nove doentes voltaram a ser internados no SDI durante o período alvo do

estudo, por novo episódio de pneumocistose. Estes internamentos subsequentes não

foram objecto de investigação no presente trabalho, sendo pertinente abordar, em estudos

futuros as causas associadas à recorrência da PPc nesta população, o tempo decorrido

entre episódios e a evolução e prognóstico dos episódios subsequentes.

Por ser um estudo observacional, restrospectivo e não controlado, apresenta como

limitações a forma de colheita de dados, condicionada pela informação disponível nos

processos clínicos e registada por diversos observadores, sujeita a variabilidade

interindividual.

Em conclusão, a população de doentes internados com infecção por VIH e pneumonia

por P. jirovecii apresenta características muito semelhantes às descritas na literatura.

Salienta-se a necessidade de maior investimento no diagnóstico precoce e no

acompanhamento regular dos infectados por VIH, o que pode resultar na redução do risco

de desenvolvimento de doenças oportunistas, como a PPc.


5. AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar gostaria de agradecer à minha orientadora de tese, a Dra. Aida Pereira,

por me ter facultado a base de dados que serviu de ponto de partida para o

desenvolvimento deste estudo, mas acima de tudo por se ter mostrado sempre disponível,

ao longo deste processo, para me apoiar quando tinha dúvidas, efectuar sugestões,

correcções e melhorias, e que muito contribuiu para o meu processo de aprendizagem.

Queria deixar ainda o meu agradecimento a todo o pessoal administrativo do Serviço de

Doenças Infecciosas, que me acolheu sempre de forma afável.

Gostaria também de agradecer aos meus amigos e colegas Filipe Figueiredo, Inês

Sampaio, Joana Martins, Miguel Bernardo e Sara Rosa, por todo o apoio e motivação que

me deram, ajudando-me a ultrapassar os percalços naturais que foram surgindo durante a

realização da tese, e pela ajuda estatística.

Por fim, agradeço à minha família, que me ajudou a cumprir esta meta tão relevante no

meu percurso académico. A todos os que de algum modo contribuíram para este estudo,

os meus sinceros agradecimentos.


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7. ANEXOS

TABELA 12. Patologias pulmonares concomitantes

Frequências

N %

Pneumonia por Haemophilus influenzae 5 10,4

Pneumonia por Staphyloccocus aureus 4 8,3

Pneumonia por Streptococcus pneumoniae 3 6,3

Pneumonia por Klebsiella pneumoniae 3 6,3

Pneumonia por Klebsiella oxytoca 1 2,1

Pneumonia por Escherichia coli 1 2,1

Pneumonia por CMV 1 2,1

Pneumonia por Candida tropicalis 1 2,1

Pneumonia por Streptococcus pneumoniae e

Haemophilus influenzae 3 6,3

Pneumonia por Klebsiella pneumoniae e Salmonella spp. 1 2,1

Pneumonia sem agente isolado 6 12,5

Pneumonia por Escherichia coli e Pseudomonas

aeruginosa e Aspergillus fumigatus 1 2,1

Pneumonia por Haemophilus influenzae e asma 1 2,1

Pneumonia por Aspergillus spp. e Criptoccocus

neoformans 1 2,1

Pneumonia sem agente isolado e bronquite tabágica 1 2,1

Pneumonia por Streptococcus pneumoniae e

Haemophilus influenzae e tuberculose pulmonar 1 2,1

Tuberculose pulmonar 5 10,4

Tuberculos pulmonar e asma 1 2,1

Sarcoma de Kaposi pulmonar 1 2,1

Bronquiectasias infectadas e pneumonite intersticial

linfocitária 1 2,1

Fibrose pulmonar 1 2,1

Bronquiolite obliterativa 1 2,1


Hipertensão pulmonar 1 2,1

Enfisema pulmonar 1 2,1

DPOC tabágica 1 2,1

Adenocarcinoma do pulmão metastizado e candidose

brônquica 1 2,1

CMV – citomegalovírus; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica.

Gráfico 6. Distribuição dos 104 doentes com nacionalidade conhecida, no período de 2002-

2013.

Gráfico 7. Distribuição dos 103 doentes por grupos etários, à data do diagnóstico da infecção

por VIH.

28

33

23

118

0

5

10

15

20

25

30

35

≤ 29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60

Idade (anos)

0

2

4

6

8

10

12

14

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Portugueses Estrangeiros


Gráfico 8. Variação anual dos 46 doentes com PPc cujas vias de aquisição da infecção por VIH

foram a de UDI e de HSH, no período de 2002 a 2013.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

UDI HSH

pneumocistose em doentes com infecÇÃo por mim... · – centro hospitalar lisboa norte (chln),...

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