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| COMPOSIÇÃO DO NUCLEO DE GESTÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE - NUGESP | HGWA |

Djane Ribeiro Filizola | Gerente de Riscos

Jonisvaldo Pereira Albuquerque | Assessor Técnico da Qualidade

Sidneia do Nascimento Silva | Auxiliar Administrativo

Ana Gardenia Moreira | Assistente Administrativo

| COMPOSIÇÃO DA COMISSÃO DE SEGURANÇA DO PACIENTE - COSEP | HGWA |

Djane Ribeiro Filizola | Gerente de Risco

Jonisvaldo Pereira Albuquerque | Assessor Técnico da Qualidade

Sidneia do Nascimento Silva | Auxiliar Administrativo

Ana Gardenia Moreira | Assistente Administrativo

Francisco Denys Briand Cunha Vieira | Diretor de Processos Assistenciais

Josiane Xavier do Nascimento Bento | Representante da Agência Transfusional

Milvia Colares Borba | Coordenadora do Serviço de Enfermagem

Emanuel Paiva | Representante do Núcleo de Assistência Farmacêutica

Jamile Soares Pacheco | Representante da CCIH

Tarcísio Frota | Coordenador da Engenharia Clínica

Anne Kailiny Soares | Enfermeira Estomaterapeuta

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1. INTRODUÇÃO PAG. 07

2. OBJETIVOS DO NUGESP PAG. 07

3. TAXONOMIA SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE PAG. 08

4. CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO PAG. 10

5. CAPACIDADE OPERACIONAL DO HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA PAG. 11

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS PAG. 29

Mapeamento dos Processos

Identificação, Análise, Avaliação, Monitoramento e Comunicação dos Riscos no Serviço de Saúde de Forma Sistemática

Implementação e Acompanhamento dos Protocolos de Segurança do Paciente

6.1

6.2

6.3

PAG. 12

PAG. 13

PAG. 14

Vigilância Pós-Comercialização de Produtos para a Saúde

6.4

Implementação de Campanha de Comunicação Social sobre Segurança do Paciente Voltada aos Profissionais, Gestores, Usuários de Saúde e Sociedade

6.5

Implementação de Sistemática de Vigilância e Monitoramento de Incidentes na Assistência à Saúde, com Garantia de Retorno às Unidades Notificantes

6.6

PAG. 27

PAG. 28

PAG. 29

ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

6.

PAG. 12

6


| SIGLÁRIO |

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar

CFT Comissão de Farmácia e Terapêutica

COSEP Comissão de Segurança do Paciente

CHH Comissão de Hemotransfusão e Hemovigilância

EA Evento Adverso

IPCS Infecção Primária de Corrente Sanguínea

IRAS Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

ISGH Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar

ITU Infecção de Trato Urinário

MS Ministério da Saúde

MEWS Modified Early Warning Score

NOTIVISA Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária

NUGESP Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente

PAV Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

PNSP Programa Nacional de Segurança do Paciente

PRAS Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde

PSP Plano de Segurança do Paciente

OMS Organização Mundial da Saúde

ONA Organização Nacional de Acreditação Hospitalar

POP Procedimento Operacional Padrão

QT Queixa técnica

RAM Reação Adversa a Medicamento

RDC Resolução de Diretoria Colegiada

SRIS Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica

TRR Time de Resposta Rápida

UPP Úlcera por Pressão

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O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA) é um hospital de nível secundário participante da rede de hospitais públicos da Secretaria de Saúde do Estado do Ceará (SESA) localizado em Fortaleza. Inaugurado em 26 de dezembro de 2002, é administrado pelo Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar (ISGH), uma Organização Social de Saúde, qualificada pelo Decreto nº 26.811 do Governo do Estado do Ceará. Possui 307 leitos disponíveis para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS), regulados pela Central de Leitos do Estado do Ceará. Tornou-se hospital participante da Rede Sentinela em Novembro de 2011, atuando efetivamente nas áreas de Tecnovigilância, Hemovigilância e Farmacovigilância com vigilância pós-comercialização de produtos para a saúde.

O HGWA criou o Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP) em agosto de 2012 e desde então vem atuando na área de segurança do paciente com a junção do escritório da qualidade com a gerência de riscos, aliando as estratégias de notificações de eventos, análise desses eventos e implementação de um plano de contenção e contingência, priorizando os riscos de maior prevalência, além do acompanhamento dos protocolos clínicos institucionais e sua efetividade.

| 2. OBJETIVOS DO NUGESP |

GERAL

Contribuir para a qualidade da assistência em saúde de acordo com as normatizações da Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), proporcionando segurança ao paciente, ao profissional e ao meio ambiente.

ESPECÍFICOS

I – Promover e implementar programas voltados à segurança do paciente nas diferentes áreas de atuação;

II – Sistematizar, difundir conhecimentos e informações relativas à segurança do paciente dentro da Instituição;

III – Envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;

IV – Identificar os eventos adversos relacionados a produtos para a saúde, medicamentos, saneantes e hemocomponentes e assistência prestada, classificando e notificando ao sistema NOTIVISA;

V – Identificar e classificar os riscos clínicos e não clínicos de acordo com probabilidade e gravidade, elaborando os planos de contenção e contingência para cada risco;

VI – Elaborar e acompanhar os protocolos de segurança do paciente;

VII – Acompanhar os indicadores do gerenciamento dos protocolos de segurança com vistas à melhoria da qualidade da assistência prestada.

| 1. INTRODUÇÃO |

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Baseado na literatura atual, o HGWA definiu os termos utilizados nos processos de segurança do paciente:

• Circunstância de Risco: trata-se de um perigo, agente ou ação com potencial para causar dano. Situação ou fator que pode influenciar um evento;

• Dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doença, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo assim, ser físico, social ou psicológico;

• Evento Adverso: evento com dano para o paciente podendo ser classificado em:

• Evento Adverso Leve: quando o incidente atingiu o paciente ou colaborador, mas provocou danos leves, sem perda ou redução de função e de curta duração sem necessidade de intervenção ou intervenção mínima;

• Evento Adverso Moderado: quando o incidente atingiu o paciente ou colaborador e resultou em danos com necessidade de intervenção, um aumento no tempo de internação ou causou danos permanentes ou em longo prazo ou perdas de funções;

• Evento Adverso Grave: quando o incidente atingiu o paciente ou colaborador e resultou em danos que requerem intervenção para salvar vida ou grande intervenção medico/cirúrgica, encurta a expectativa de vida ou causa danos graves permanentes com perda de funções importantes;

• Evento sem Dano: quando um erro não resulta em um evento adverso para o paciente ou colaborador ou quando a ausência de dano é devida ao acaso. Ocorre um incidente com o paciente ou colaborador, mas não resulta em nenhum dano. O dano é evitado por acaso ou devido a circunstâncias atenuantes ao dano;

• Incidente: circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o paciente ou colaborador, ou que tenha proporcionado quebra de acordo entre processos;

• Não conformidade: quebra de acordo entre os processos que não tenham repercussões junto ao paciente ou colaborador e que tenham referências, sejam em atas de reuniões, normativos, manuais, protocolos, interações de processos formalizadas;

• Óbito: quando o incidente atingiu o paciente ou colaborador e resultou em óbito. A morte foi causada ou antecipada pelo incidente;

• Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;

• Cultura de segurança: conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde;

• Gestão de riscos: aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na identificação, análise, avaliação, comunicação e controle de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional;

| 3. TAXONOMIA SOBRE A SEGURANÇA DO PACIENTE |

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• Processo: conjunto de ações estruturadas e sequenciais com um objetivo definido, realizadas por um conjunto de meios e procedimentos que têm por fim transformar os recursos de entrada em recursos de saída, com agregação de valores para a sociedade, clientes ou usuários;

• Gestão por processos: metodologia para avaliação, análise e melhoria contínua do desempenho dos processos-chave da unidade, ou seja, dos que mais impactam na satisfação das partes interessadas;

• Mapeamento de processos: disposição lógica das etapas de um determinado processo, com o objetivo de compreender o fluxo e a variação no trabalho ao longo do tempo;

• Interação de processos: pactuação formalizada entre dois ou mais processos, envolvendo atividades estratégicas que impactam nos resultados, onde a negociação serve de parâmetro para as não conformidades;

• Atividades: ações que ocorrem dentro do processo, geralmente desempenhadas por uma unidade [pessoa ou setor] para produzir um resultado particular, podendo ser institucionalizadas como procedimentos operacionais padrão [POPs];

• Perigo: circunstância, agente ou ação que pode causar dano;

• Risco: probabilidade de um incidente ocorrer. Incerto, mas previsível, o risco precisa ser conhecido e calculado, consistindo na mensuração do perigo;

• Plano de ação: produto de um planejamento, com o objetivo de orientar as diversas ações a serem implementadas, com total esclarecimento de fatores vinculados a cada uma delas;

• Plano de contenção: documento onde são estabelecidas as barreiras para minimizar os riscos;

• Plano de contingência: documento onde são definidas as responsabilidades estabelecidas em uma organização, para atender a uma emergência, desenvolvido com o intuito de treinar, organizar, orientar, facilitar, agilizar e uniformizar as ações necessárias às respostas de controle e combate às ocorrências extraordinárias;

• Quase Erro: é um incidente que não alcançou o paciente ou colaborador, mas teve algumas regras ou normas do processo descumpridas;

• Farmacovigilância: consiste na ciência e nas atividades relativas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer outros possíveis problemas relacionados a medicamentos (OMS, 2005);

• Hemovigilância: constitui o conjunto de procedimentos para o monitoramento das reações transfusionais resultantes do uso terapêutico de sangue e seus componentes, visando a melhorar a qualidade dos produtos e processos em hemoterapia e a aumentar a segurança do paciente (BRASIL, 2012);

• Tecnovigilância: é entendida como a vigilância de eventos adversos (EA) e de queixas técnicas (QT) de produtos sob vigilância sanitária, sendo evento adverso entendido como um efeito não desejado, em humanos, decorrente do uso de produtos sob vigilância sanitária e queixa técnica como uma queixa de suspeita de alteração/irregularidade de um produto relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar dano à saúde individual e coletiva (BRASIL, 2010);

• Tecnologias em Saúde: conjunto de equipamentos, medicamentos, insumos e procedimentos utilizados na atenção à saúde, bem como os processos de trabalho, a infraestrutura e a organização do serviço de

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Razão Social Instituto de Saúde e Gestão HospitalarDenominação da Instituição Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara

Natureza da Instituição Estabelecimento de Assistência à Saúde Pública de Administração PrivadaEndereço Rua Pergentino Maia, 1559 – Messejana

CEP 60.840-045Telefone (85) 3216-8300

Fax (85) 3216-8344Webpage www.isgh.org.br

Tipo de estabelecimento Hospital GeralCNES 2785900

Município FortalezaHorário de funcionamento 24 horas

Número de leitos 323 leitosDiretor do HGWA Fernanda Colares de Borba Netto

Gerente de Riscos/ HGWA Djane Ribeiro Filizola

| 4. CARACTERÍSTICAS DO ESTABELECIMENTO |

• saúde.

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| 5. CAPACIDADE OPERACIONAL DO HOSPITAL GERAL DR. WALDEMAR ALCÂNTARA |

SERVIÇOS DISPONIBILIZADOS

INTERNAÇÃO HOSPITALAR:

CLÍNICA MÉDICACLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA PEDIÁTRICA

UTI ADULTOUTI NEONATAL

MÉDIO RISCO NEONATALUTI PEDIÁTRICA

UNIDADE DE CUIDADOS ESPECIAIS

ATENDIMENTO AMBULATORIAL:EGRESSOS:

CIRURGIAS ELETIVASESPECIALIDADES CLÍNICAS

ESTOMATERAPIABUCOMAXILO

FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E NUTRIÇÃO

SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICO:

AGÊNCIA TRANSFUSIONALANÁLISE CLÍNICA

ANÁLISE HISTOPATOLÓGICARAIOS-X

ULTRASSONOGRAFIAENDOSCOPIA

COLONOSCOPIAELETROCARDIOGRAFIA

ECOCARDIOGRAFIAELETROENCEFALOGRAFIA

BRONCOSCOPIATOMOGRAFIA

DISTRIBUIÇÃO DOS LEITOS

CLÍNICA MÉDICA 138UCE ADULTO 66CLÍNICA CIRÚRGICA 35UTI ADULTO 21UTI PEDIÁTRICA 08UTI NEONATAL 08BMR 16PEDIATRIA 58UCE PEDIÁTRICA 8SALA DE RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA 12

INTERNAÇÃO HOSPITALAR:

SALAS CIRÚRGICAS 03SALAS DE PROCEDIMENTO AMBULATORIAL

01

CONSULTÓRIOS 12SALA DE ENDOSCOPIA 01SALAS DE ULTRASSONOGRAFIA 02SALA DE ECOCARDIOGRAMA 01SALA DE TOMOGRAFIA 01SALA DE RAIOS-X 01

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| 6. ESTRATÉGIAS PARA IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE SEGURANÇA DO PACIENTE |

6.1 Mapeamento dos processos das unidades assistenciais e de apoio à assistência;

6.2 Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço, de saúde de forma sistemática, com criação de barreiras para minimização dos perigos;

6.3 Implantação e acompanhamento dos protocolos de segurança do paciente ;

6.4 Vigilância pós-comercialização de produtos para a saúde e saneantes;

6.5 Implementação de campanha de comunicação social sobre segurança do paciente, voltada aos profissionais, gestores, usuários de saúde e sociedade;

6.6 Implementação de sistemática de vigilância e monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às unidades notificantes;

| 6.1 MAPEAMENTO DOS PROCESSOS ASSISTENCIAIS E DE APOIO |

Baseado nos processos de acreditação hospitalar da Organização Nacional de Acreditação Hospitalar (ONA), o mapeamento dos processos assistenciais consiste em um conjunto de medidas que visam a identificar a forma como a assistência é realizada, definindo os principais atores do processo, a meta e o objetivo final.

Através do planejamento estratégico, o mapeamento dos processos foi idealizado para ser implantado em algumas etapas e com prazos pré-estabelecidos. Realizado no mês de abril de 2013, o planejamento contou com a participação de profissionais de diversas áreas: administrativa, financeira, gerência de enfermagem, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), engenharia, membros da diretoria médica, farmácia, nutrição, Núcleo de Assistência ao Cliente (NAC) e serviço social. Nessa primeira etapa, foram definidas as matrizes dos processos que seriam seguidos na instituição, assim como cadeia de valor, clientes e fornecedores e ainda a padronização da qualidade com metas para os próximos três anos.

Num segundo momento, as unidades assistenciais e de apoio definiram o preenchimento das matrizes de acordo com a realidade de suas unidades. Após o preenchimento, foi realizada uma auditoria nas unidades para avaliar o que estava contemplado nas matrizes e o que faltava ser instituído.

Após o mapeamento dos processos, passou-se às definições dos riscos de cada processo através de reuniões com os times de lideranças das unidades assistenciais, de acordo com sua probabilidade e ocorrência, definindo-se também os planos de contenção e de contingência para cada risco. A análise dos riscos está sendo realizada através de planilhas, pontuando-se os riscos e considerando críticos e prioritários os de maior pontuação, conforme tabela de pontuação de riscos. Através deste monitoramento, define-se as barreiras para minimização dos riscos.

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| 6.2 IDENTIFICAÇÃO, ANÁLISE, AVALIAÇÃO, MONITORAMENTO E COMUNICAÇÃO DOS RISCOS NO SERVIÇO DE SAÚDE, DE FORMA SISTEMÁTICA COM CRIAÇÃO DE BARREIRAS PARA MINIMIZAÇÃO DOS PERIGOS |

O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP), realiza o gerenciamento dos riscos dos pacientes internados na Instituição. Esse setor é composto por uma gerente de riscos, um assessor técnico da qualidade, um assistente administrativo e um auxiliar administrativo, sendo o núcleo executor da Comissão de Segurança do Paciente (COSEP).

A gerência de riscos constitui um processo diversificado de ações e atividades que englobam a condição do paciente, condições do ambiente, da tecnologia necessária e da terapêutica implementada sempre com foco na segurança do paciente.

O NUGESP possui um papel fundamental. A partilha de informações dentro da Instituição é fator indispensável para um bom gerenciamento dos riscos, pois proporciona a conscientização sobre os riscos e perigos enfrentados . A assistência está repleta de situações complexas, por esse motivo, necessita de um diagnóstico levantando os riscos e perigos institucionais. Após a identificação dos riscos e perigos, o NUGESP deverá garantir que sejam conhecidos e geridos de forma consistente como a estratégia do negócio. Assim, o gerenciamento de riscos assume uma importância estratégica, quer no âmbito do planejamento, quer no âmbito da gestão dos processos.

Para definição e análise dos riscos e perigos, o HGWA utilizará uma matriz de gerenciamento de riscos e perigos onde serão estratificados considerando a probabilidade, gravidade e situações de controle existentes. A pontuação definirá a estratégia de monitoramento definindo os atores envolvidos.

A análise de riscos e perigos será realizada mensalmente pela coordenação de cada unidade assistencial e de apoio à assistência e apresentada à COSEP para conhecimento das medidas de contenção e contigência.

Tanto na descrição das ações preventivas quanto na descrição das ações de contenção, é importante ter a correlação entre o procedimento descrito e a especificação do fluxo ou procedimento operacional padrão correspondente, visando à minimização ou exclusão do risco ou perigo.

A presença e envolvimento dos gestores é fator relevante para o sucesso do gerenciamento de riscos, pois eles conhecem os processos inerentes à assistência gerando assim a cultura da segurança do paciente nos profissionais que estão na linha de frente da assistência.

A seguir o modelo da matriz utilizada no gerenciamento dos riscos na Instituição.

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PLANILHA DE GERENCIAMENTO DE RISCOS

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| 6.3 IMPLEMENTAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS PROTOCOLOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE |

O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara estipulou as metas para a segurança do paciente considerando as metas internacionais e outras metas definidas como prioritárias dentro da Instituição que serão desenvolvidas no ano de 2015:

Meta 1 – Identificar os pacientes corretamente;

Meta 2 – Melhorar a comunicação entre os profissionais e entre os pacientes e familiares;

Meta 3 – Melhorar a segurança na utilização de medicamentos;

Meta 4 – Melhorar o processo de cirurgia através do Programa de Cirurgia Segura;

Meta 5 – Reduzir os riscos de infecções associadas aos cuidados à saúde;

Meta 6 – Reduzir o risco de lesões no paciente provocadas por quedas;

Meta 7 – Promover a prevenção de lesões de pele durante o internamento;

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Meta 8 – Melhorar a segurança no transporte do paciente interna e externa;

Meta 9 – Reduzir os óbitos por PCR através da detecção precoce de sinais de piora clínica;

Meta 10 – Minimizar os riscos na administração de hemocomponentes.

| 6.3.1. IDENTIFICAÇÃO SEGURA |

Para atingir a Meta 1 , a Instituição implantou e está gerenciando o Protocolo de Identificação Segura que busca a segurança do paciente através da prática da identificação do paciente, do medicamento, das amostras laboratoriais, das bolsas de sangue garantindo que erros não aconteçam.

Para assegurar que o paciente seja corretamente identificado, todos os profissionais participam ativamente do processo de identificação nos processos de admissão, transferência ou recebimento de pacientes de outra unidade ou instituição, antes do início dos cuidados, antes de qualquer tratamento ou procedimento, antes da administração de medicamentos e soluções. A identificação deve ser feita por meio de pulseira de identificação, preenchimento correto do prontuário, utilização de etiquetas, preenchimento correto das solicitações de exames, preenchimento correto das amostras laboratoriais e bolsas de sangue. Essa identificação deve contar com a participação ativa do paciente e de familiares durante a confirmação dos dados.

MEDIDAS ADOTADAS PARA IDENTIFICAÇÃO SEGURA

1. Sensibilização dos profissionais de saúde quanto à identificação correta de pacientes antes da realização de exames, procedimentos cirúrgicos, administração de medicamentos/hemocomponentes e realização de cuidados;

2. Utilização dos identificadores chave na pulseira de identificação: nome completo, número de prontuário; data de nascimento e o nome da mãe no caso de crianças;

3. Padronização da identificação do paciente na instituição de saúde, como os dados a serem preenchidos, o membro de posicionamento da pulseira ou de colocação da etiqueta de identificação;

4. Desenvolvimento de protocolos para identificação de pacientes com identidade desconhecida, comatosos, confusos ou sob efeito de ação medicamentosa. Na admissão e quando não houver a informação do nome completo, poderão ser utilizados o número do prontuário e as características físicas mais relevantes do paciente, incluindo sexo e raça;

5. Desenvolvimento de formas para distinguir pacientes com o mesmo nome (acrescentar algumas características relevantes como sexo e raça);

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6. Participação do paciente e da família de todas as fases do processo de identificação e esclarecimento de sua importância;

7. Identificação correta dos frascos de amostra de exames na presença do paciente, com identificações que permaneçam nos frascos durante todas as fases de análise (pré-analítica, analítica e pós-analítica): nome do paciente; nº do prontuário, tipo de peça, nome do cirurgião, data da cirurgia e nome do profissional que preparou a peça;

8. Confirmação da identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica e no rótulo do medicamento/hemocomponente, antes de sua administração;

9. Verificação rotineiramente da integridade das informações nos locais e identificação do paciente (ex.: pulseiras, placas do leito);

10. Desenvolvimento de estratégias de capacitação para identificar o paciente e a checagem da identificação, de forma contínua, para todos os profissionais de saúde.

| 6.3.2.POLÍTICA DE COMUNICAÇÃO EFETIVA |

A Meta 2 do HGWA está relacionada com a comunicação dentro da Instituição, buscando os seguintes objetivos:

• Definir estratégias para a comunicação entre a equipe multidisciplinar com o paciente e com a família;

• Melhorar a efetividade da comunicação entre profissionais da assistência;

• Padronizar a passagem de plantão da equipe assistencial;

• Padronizar os registros no prontuário do paciente, tornando-os claros e objetivos;

• Definir os planos terapêuticos com cada área;

• Definir um plano de alta multidisciplinar.

O HGWA acredita que a comunicação é parte fundamental na busca da segurança do paciente sendo um dos maiores desafios. Garantir que uma informação correta chegue ao destino desejado, sem interferências para sua interpretação é uma tarefa complexa de difícil implementação no ambiente hospitalar.

Pesquisas mostram que 47% dos profissionais brasileiros estão insatisfeitos com a qualidade da comunicação nas organizações. (Revista Você S/A – 2009). No cenário hospitalar essa situação se torna ainda mais evidente. Os altos índices de turnover, o trabalho dimensionado diferente por turno, equipes multidisciplinar e multiprofissional sobrecargas de trabalho com profissionais que trabalham em mais de uma instituição.

Muitos incidentes acontecem com os pacientes no decorrer do processo terapêutico devido à falta de informação ou a uma informação incorreta. Os vieses gerados no processo de comunicação devem ser

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trabalhados de forma a sensibilizar toda a equipe de saúde para o tema. A transferência de informações visa a garantir a continuidade dos cuidados, portanto é importante que busquemos estratégias para que informações importantes não se percam. O prontuário torna-se, nesse contexto, o documento mais importante em matéria de conteúdo de informações e deve ser tratado como tal.

A implantação de uma política de comunicação efetiva deverá acontecer durante todo o ano em parceria com o Centro de Estudos, COSEP e Comissão de Prontuário.

| 6.3.3.PRESCRIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO SEGURO |

A Meta 3 do HGWA está relacionada à segurança na administração de medicamentos, desde a sua prescrição até a administração. É considerado um procedimento básico da assistência à saúde que exige do profissional um aprimoramento de seus conhecimentos técnicos. Apesar de ser um procedimento básico e realizado todos os dias com grande frequência, é também considerado um procedimento de alto risco para o paciente.Nesse contexto, é importante que a equipe de saúde identifique todos os fatores de riscos e analise as consequências desses riscos para a tomada de decisão com medidas que proporcionem uma assistência segura. Vários estudos já demonstraram que os fatores de risco, na maioria das vezes, estão associados ao próprio profissional, ou seja, falta de atenção, conhecimento técnico-científico insuficiente, cansaço físico devido às longas jornadas de trabalho e ao estresse provocado pelo ambiente de trabalho. Em alguns casos as intervenções utilizadas estão relacionadas às punições em detrimento das orientações.Proporcionar uma melhor condição de trabalho e a educação permanente dos profissionais envolvidos torna-se a medida preventiva mais significativa para a segurança do paciente. A administração de medicamentos abrange um trabalho multiprofissional onde estão envolvidos médicos, farmacêuticos e profissionais de Enfermagem. Esses profissionais são responsáveis muitas vezes por um número grande de pacientes para os quais são prescritos, aviados e administrados um grande número de medicamentos. Em decorrência desses fatores, a possibilidade de erro torna-se significativa.Estudos mostram que a ocorrência de erros na administração de medicamentos tem relação direta com a dinâmica e a organização do trabalho da equipe de saúde, com ênfase ao profissional de enfermagem. O enfermeiro e sua equipe precisam ter conhecimento da ação do medicamento, de métodos e de vias de administração, eliminação, reações adversas, dose máxima e terapêutica, efeitos tóxicos, bem como, da anatomia e fisiologia humana, pois falhas no conhecimento da equipe interferem diretamente na farmacocinética. Com intuito de proporcionar aos pacientes internados a administração de medicamentos com maior segurança, a equipe de gestores do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara buscou, com o Plano de Administração de Medicamentos, proporcionar aos profissionais assistentes uma fonte de consulta e normatização para os cuidados na administração de medicamentos, alertando para as interações medicamentosas e outros aspectos importantes. Com esse trabalho, espera-se contribuir para um retorno, dentro do prazo estabelecido, do paciente ao domicílio, sem danos para a sua saúde.

O plano de Administração de Medicamentos do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara contempla as condutas a serem tomadas nos seguintes aspectos:

1– Padronização de Medicamentos:

1.1. Relação de medicamentos classificados por ação farmacológica;

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1.2. Relação de medicamentos por ordem alfabética;

2– Padronização de dietas e gêneros alimentícios:

2.1. Interações importantes entre fármacos e alimentos;

2.2. Tabela de padronização de dietas enterais;

3– Formas Farmacêuticas Sólidas:

3.1. Interações medicamento-medicamento;

4– Medicamento de uso restrito;

5– Medicamentos Potencialmente Perigosos – MPPs;

6– Medicamentos da Portaria 344/98;

7–Guia rápido para a adequada prescrição hospitalar;

8– Cuidados gerais para a administração de medicamentos:

8.1. Orientações para a equipe de enfermagem;

8.2. Aprazamento;

9– Diluição e Estabilidade de Medicamentos Intravenosos:

9.1. Antimicrobianos – Paciente adulto;

9.2. Medicamentos injetáveis – Paciente neonatal;

9.3. Medicamentos injetáveis – Paciente adulto;

9.4. Medicamentos injetáveis – Paciente pediátrico;

10– Orientações Farmacêuticas na alta hospitalar;

11–Farmacovigilância.

| 6.3.4 CIRURGIA SEGURA |

A assistência cirúrgica segura tem sido um grande desafio para os principais países desenvolvidos do mundo. A incidência de erros médicos e de assistência cirúrgica cresceu no último século juntamente com a disponibilização de novas tecnologias. Considerando os altos riscos de injúrias, faz-se urgente a necessidade de implementação de medidas que melhorem a confiabilidade e a segurança das intervenções cirúrgicas. Nesse contexto, o HGWA a definiu como a meta 4 do Plano de Segurança do Paciente.

O Bloco Cirúrgico do HGWA abrange os serviços de cirurgia e de anestesiologia e iniciou suas atividades em abril de 2003. Realiza cirurgias gerais eletivas nos pacientes provenientes da rede assistencial do Estado do Ceará e nos pacientes internados que necessitem de intervenção cirúrgica no decorrer de seu internamento.

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Conta com 27 leitos. Os pacientes são internados em pré ou pós-operatórios de cirurgia, dentro do perfil do HGWA, provenientes do ambulatório de egresso e das clínicas de internação.

A Direção do HGWA decidiu pela adesão ao Protocolo de Cirurgia Segura por visar à redução do número de mortes e complicações cirúrgicas, melhorando a segurança do paciente. Optou-se por seguir as normatizações da Organização Mundial de Saúde (OMS) – “Cirurgia Segura Salva Vidas” que define os quatro fundamentos: prevenção de indicador epidemiológico de complicações; anestesiologia segura; equipes cirúrgicas eficientes e mensuração das complicações pós-assistência cirúrgica.

| 6.3.5. PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE |

O HGWA definiu como 5ª Meta do Plano de Segurança do Paciente reduzir as infecções relacionadas à assistência à saúde. Como principal estratégia optou-se pela Higienização das mãos, pois trata-se de uma estratégia multimodal das Diretrizes da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre Assistência à Saúde.

A Higienização das mãos é uma medida proposta pela OMS em âmbito mundial, acompanhada por inúmeras ferramentas práticas a serem prontamente implementadas nos serviços de saúde.

Tem como finalidade atingir ampla divulgação das Diretrizes e reduzir os riscos associados às infecções relacionadas à assistência à saúde. Cinco componentes críticos estão envolvidos no seu desenvolvimento:

1. Mudança de sistema que consiste na infraestrutura necessária para as práticas de higienização das mãos;

2. Utilização de Ferramentas de comunicação e educação especialmente direcionadas para “Os Cinco Momentos para a Higienização das Mãos” e para os procedimentos corretos de higienização antisséptica das mãos, com preparações alcoólicas e higienização simples das mãos;

3. Monitoramento da adesão à higienização das mãos e do retorno positivo sobre essa adesão;

4. Lembretes constantes no ambiente de trabalho, participação ativa e retorno positivo aos indivíduos e organizações; e

5. Apoio dos níveis mais altos da administração e envolvimento de líderes institucionais.

O protocolo deve ser aplicado em todos os pontos de assistência, tendo em vista a necessidade de realização da higiene das mãos exatamente onde o atendimento ocorre e deve seguir o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de infecções causadas por transmissão cruzada pelas mãos.

O principal indicador de desempenho é a mensuração da adesão às práticas de higienização das mãos entre os profissionais de saúde. Essa avaliação é realizada através de observação da higienização das mãos, com a utilização do formulário de observação da OMS. Foram priorizados os setores mais críticos do hospital para realização do protocolo. Outro indicador importante é a monitorização do consumo de preparação alcoólica para as mãos e sabonete líquido associado ou não a antisséptico.

Outras estratégias para redução das IRAS foram definidas com a implantação de protocolos clínicos de prevenção de patologias mais prevalentes, como Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica(PAV), Infecção Primária de Corrente Sanguínea(IPCS), Pneumonia Relacionada à Assistência à Saúde(PRAS) e Infecção de Trato Urinário(ITU).

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PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

A pneumonia é a infecção de maior incidência em terapia intensiva com mortalidade entre 20 e 50%. A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é uma infecção pulmonar hospitalar que incide em pacientes em ventilação mecânica, para os quais a infecção não é a razão do suporte ventilatório, por exemplo, infecção com início após instituição da ventilação mecânica.

A PAV é a principal causa de óbito entre as infecções hospitalares. Um dos grandes fatores preocupantes na PAV está relacionado à alta taxa de mortalidade (46% dos pacientes desenvolvem PAV). Dessa forma, a PAV prolonga o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva e no hospital e, portanto, aumenta os custos hospitalares, sendo imprescindível seu controle e prevenção.

O Protocolo de prevenção de PAV visa à aplicação do pacote de medidas em pacientes em ventilação mecânica. O pacote de um conjunto de boas práticas, quando implementadas, resulta em redução da incidência de eventos adversos.

Estas são medidas fundamentais que devem ser gerenciadas em conjunto para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade relacionada à ventilação mecânica:

A. Manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 30° e 45°;

B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível;

C. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).

Foram definidas ainda as medidas relacionadas a cada profissional da equipe de saúde, especificamente, que deverão ser gerenciadas diariamente e discutidas dentro da equipe. Assim, o HGWA pretende reduzir significativamente as taxas de incidência de PAV e confrontá-las com as taxas descritas em literatura.

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO PRIMÁRIA DE CORRENTE SANGUÍNEA

As Infecções Primárias de Corrente Sanguínea são infecções multifatoriais e apresentam fisiopatologias e critérios diagnósticos diferenciados. Particularmente as IPCSs são aquelas de consequências sistêmicas graves, bacteremia ou sepse, sem foco primário identificável. Existe uma dificuldade de se determinar se o cateter é ou não a principal causa da infecção. Para facilitar a prevenção e tratamento dessas infecções, consideramos todas associadas aos cateteres.

O protocolo de prevenção de IPCS é institucional para todas as unidades gerenciadas pelo ISGH e consiste na adoção de algumas medidas a serem tomadas quando se tem a decisão de utilização de cateteres, principalmente centrais, para a realização da terapêutica do paciente.

As medidas sugeridas deverão ser implementadas e acompanhadas durante todo o ano.

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO

A Infecção de Trato Urinário é uma das IRAS de maior incidência atualmente. É também uma das causas mais comuns de infecção na população em geral. É mais prevalente no sexo feminino, mas também acomete

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pacientes do sexo masculino principalmente quando associada à manipulação do trato urinário e à doença prostática. A ITU pode ser classificada quanto à localização em ITU baixa (cistite) e ITU alta (pielonefrite) e quanto à presença de fatores complicadores em ITU não complicada e ITU complicada. A ITU é complicada quando estão presentes alterações estruturais ou funcionais do trato urinário ou quando se desenvolve em ambiente hospitalar.

Nesse contexto, o HGWA instituiu as medidas de prevenção de ITU, como evitar o uso e reduzir a duração de cateter urinário em todos os pacientes que possuem maior risco para infecção de trato urinário relacionado a cateter, tais como mulheres, idosos e pacientes com imunidade comprometida, além de treinamento em técnicas adequadas de inserção de cateter vesical e acompanhamento desses pacientes pela coordenação da unidade e Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.

As medidas sugeridas deverão ser implementadas e acompanhadas durante todo o ano.

PREVENÇÃO DE PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Nos Estados Unidos da América ocorrem a cada ano entre 5 e 10 episódios de pneumonia relacionada à assistência à saúde por 1.000 admissões. Essas infecções são responsáveis por 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas unidades de terapia intensiva (UTI). A maioria dessas infecções são associadas à ventilação mecânica. Dados sobre Pneumonia Hospitalar não relacionada à Ventilação Mecânica já não são muito citados pela literatura, no entanto, a pneumonia é a segunda infecção nosocomial e a mais comum em UTI, com taxas que variam de 9 a 40% das infecções e está associada a um aumento no período de hospitalização e índices de morbimortalidade, repercutindo de maneira significativa nos custos hospitalares. Dessa forma, não podemos ignorar as pneumonias não relacionadas à ventilação mecânica. Nesse contexto, o HGWA institui em suas unidades clínicas e pediátricas as medidas de prevenção de pneumonias relacionadas à assistência à saúde.

Tendo o conhecimento de que tal enfermidade pode trazer consequências nefastas para o paciente (aumento da permanência, aumento substancial do risco de morte) e para o hospital (impacto sobre o custo do paciente, gerando grande prejuízo), é preciso buscar medidas de prevenção para esta complicação. Não existem até o momento relatos de Bundles elaborados, nem mesmo de literatura científica específica, para a prevenção de PRAS em pacientes adultos e pediátricos internados em unidades de enfermaria. O HGWA orienta em seu protocolo a implantação de medidas gerais como a vigilância com coleta dos dados sobre as PRAS, calculando as taxas e dando retorno às unidades assistenciais e algumas medidas específicas relacionadas diretamente com a prática assistencial. Dessa forma, buscaremos ao longo do ano de 2015 reduzir as taxas de densidade de PRAS em 20% nos primeiros três meses de implantação das medidas.

| 6.3.6. REDUÇÃO DO RISCO DE QUEDA |

O evento queda deve ter atenção especial porque o atendimento em saúde perpassa obrigatoriamente pela segurança do paciente e a população brasileira e mundial vem nos últimos anos aumentando a sua expectativa de vida proporcionando assim um número maior de idosos que merecem uma olhar interdisciplinar na busca

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da qualidade do cuidado e na prevenção de danos para a saúde. Como meta 6, o HGWA optou pelo Protocolo de Prevenção de Quedas por ser o maior risco para essa faixa etária da população.

Torna-se necessário então um envolvimento maior de todos os profissionais de saúde inseridos no processo do cuidar, pois a queda é um evento frequente e limitante, sendo considerado um marcador de fragilidade, declínio na saúde ou responsável pelo óbito.

A queda é o deslocamento não intencional do corpo para um nível inferior à posição inicial, com incapacidade de correção em tempo hábil, provocada por circunstâncias multifatoriais que comprometem a estabilidade.

Tipos de Quedas:

• Paciente se desloca de maneira não intencional indo o corpo ao chão;

• Paciente é amparado durante a queda (mesmo que não chegue ao chão);

• Paciente escorrega de uma cama/cadeira/poltrona/vaso sanitário para o chão.

Evitar o evento queda é considerado hoje uma conduta de boa prática, tanto em hospitais quanto em instituições de longa permanência, sendo considerado um dos indicadores de qualidade de assistência.

O HGWA, no intuito de minimizar os riscos de quedas, utilizou as seguintes estratégias:

1 – Avaliação admissional e diária dos pacientes com risco de queda utilizando instrumento de classificação e avaliação de risco realizado pelo enfermeiro;

2– Elaboração e implementação de plano assistencial baseado nos riscos observados, onde é incluída a orientação aos pacientes e acompanhantes sobre o risco;

3– Notificação dos casos de queda com implementação das ações de contingência minimizando os danos;

4–Acompanhamento e avaliação das ocorrências de quedas nos pacientes internados para elaboração e implementação de plano de ação frente a cada nova ocorrência.

| 6.3.7. Prevenção de Lesões de Pele |

Para alcançar a Meta 7, O HGWA instituiu o Protocolo de Prevenção de Lesões de Pele que tem como objetivos:

Promover a prevenção de lesões de pele através da uniformidade de condutas, visando à qualidade da assistência e à excelência em resultados, com intuito de proporcionar o bem-estar do cliente com gestão eficiente do custo;

Definir as estratégias por categoria profissional, fortalecendo o exercício da prática da interdisciplinaridade.

O Serviço de estomaterapia atua como norteador e presta assistência especializada nas áreas de feridas,

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estomias e incontinência. Tem como foco principal a prevenção de lesões, em especial do paciente que apresenta risco de adquirir úlceras por pressão, mas também realiza o tratamento quando se faz necessário.

Em nossa Instituição, o protocolo definiu ações interdisciplinares dos principais profissionais envolvidos na prevenção de lesões de pele contemplando atividades desde a admissão até a alta do paciente.

As atividades descritas estão relacionadas com a prestação da assistência ao paciente com risco não só de úlcera por pressão, mas também em feridas de outras etiologias, a exemplo de lesões ocasionadas por adesivos, dermatites associadas à incontinência e as skin tears.

Dessa forma, contemplamos as atividades inerentes ao enfermeiro estomaterapeuta, enfermeiro assistencial, técnico de enfermagem, nutricionista, fisioterapeuta, médico e acadêmicos de enfermagem que estão envolvidos nos processos assistenciais. Definimos também as ações referentes aos processos de apoio como as áreas da farmácia, engenharia clínica e hotelaria.

Devido à importância do envolvimento da gestão nos processos de saúde, estabelecemos as atividades inerentes ao NUGESP realizadas pelo gerente de riscos e assessoria da qualidade, bem como a coordenação geral de enfermagem e time de liderança.

O Protocolo em vigência se baseou no Programa Nacional de Segurança do Paciente, lançado no ano de 2012. Tal documento focou na prevenção de úlcera por pressão e recomendou os principais passos que culminam com a redução de incidência desse agravo. Além das recomendações do plano nacional, incluímos as recomendações relacionadas à prevenção de lesões de outras etiologias.

Os principais passos definidos nesse protocolo são:

1.º PASSO– Avaliação do risco para úlcera por pressão pelo enfermeiro – aplicação da escala de BRADEN;

2.º PASSO – Registro da condição da pele na admissão (formulário – admissão de enfermagem) e diário (formulário – evolução de lesões);

3.º PASSO – Avaliação do risco nutricional e prescrição de suplemento nutricional baseado no BRADEN;

4.º PASSO – Instituição da superfície de suporte/acessórios, realização da mudança de decúbito e mobilização no leito;

5.º PASSO – Realização de diagnóstico/prescrição de enfermagem e prescrição médica relacionada à prevenção de lesões de pele (prontuário eletrônico);

6.º PASSO – Prestação da assistência interdisciplinar de todos os profissionais envolvidos com a prevenção de lesões;

7.º PASSO – Comunicação efetiva que está embasada na divulgação correta das informações na passagem de

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plantão e registros no prontuário do paciente;

8.º PASSO – Vigilância de úlcera por pressão e notificação de incidência de úlcera por pressão;

9.º PASSO – Análise dos indicadores e definição de plano de ação envolvendo a alta gestão e os profissionais da assistência e áreas de apoio;

10.º PASSO – Implantação de melhorias e educação permanente.

A proteção de pele é considerada um indicativo de qualidade dos cuidados, pois a presença de lesões está associada ao aumento do tempo de internação, da carga de trabalho para enfermagem e ao aumento de custos hospitalares. A úlcera por pressão é o tipo de lesão mais comum em pacientes institucionalizados. Devido ao seu impacto, elegemos a incidência de úlcera por pressão como o principal indicador para monitorar o protocolo de prevenção de lesões (Ayello,2005; Frantz, 2004).

O ISGH utiliza as diretrizes de monitoramento e avaliação estabelecidas pela Acreditação Hospitalar norteados pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). Os Indicadores de Acompanhamento são risco para úlcera por pressão, identificados pela escala de BRADEN e incidência de úlcera por pressão por unidade assistencial e o resultado geral do hospital. O relatório é encaminhado ao time de liderança das unidades assistenciais para análise e realização de plano de ação. Dessa forma, é aferida a incidência e a prevalência das úlceras por pressão para a tomada de decisão quanto às medidas preventivas adequadas.

| 6.3.8. TRANSPORTE DO PACIENTE INTERNO E EXTERNO |

Como meta 8 do Plano de Segurança do Paciente, o HGWA instituiu nas suas unidades assistenciais a Central de Transporte Interno constituída de Técnicos de Enfermagem sob a supervisão de um Enfermeiro. Definiu o tipo de transporte interno baseado na criticidade do paciente e o acompanhamento do transporte externo quando houver a necessidade do paciente sair do hospital para realização de exames ou transferência.

O Protocolo de Transporte Seguro para o Paciente foi projetado, planejado e executado visando a transportar os pacientes com menor risco possível, assegurando um transporte eficiente e seguro, sem expô-los a riscos e/ou agravos à sua condição clínica. Tem como maior objetivo contribuir para a recuperação do paciente no decorrer da sua internação hospitalar.

Considerando todos os tipos de transporte, foram criados protocolos institucionais, visando ao melhor atendimento oriundo da suas classificações como segue:

1. Intra-Hospitalar – Realizado dentro da unidade, temporária ou definitivamente.

2. Inter-hospitalar – realizado de uma unidade hospitalar para a outra.

O Protocolo de Transporte Seguro inclui ainda as orientações de segurança e contraindicações de transporte considerando a criticidade dos pacientes, definindo a forma de transporte e quais profissionais devem

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acompanhar o transporte.

O transporte intra-hospitalar é regulado pela Central de Remoção de Pacientes Internos gerenciada por uma Enfermeira e composta por Técnicos de Enfermagem e Auxiliares de Escritório.

A Central funciona com a utilização de um ramal telefônico interno em que os técnicos de enfermagem são comunicados através de rádios transmissores.

O transporte Inter-hospitalar é realizado por empresa terceirizada, qualificada pela Gerência de Riscos e Direção de Gestão e Atendimento, com contrato de serviços específico para cada tipo de paciente (Ambulância básica e UTI móvel).

Dessa forma, o HGWA desenvolve um transporte seguro para seus pacientes, minimizando os riscos inerentes ao processo e garantindo uma assistência de qualidade dentro e fora da unidade hospitalar.

| 6.3.9. REDUÇÃO DA MORTALIDADE POR CAUSAS EVITÁVEIS |

Com as estratégias sugeridas pela Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde no Brasil, surge uma nova expectativa nas instituições de saúde. A mortalidade como ocorrência evitável ficou evidente e o progresso tecnológico e científico passaram a ser direcionados para a prevenção e o tratamento de doenças previsíveis e o agravamento dessas dentro do âmbito hospitalar. A morte por causa evitável passa então a ser discutida como um evento adverso da assistência à saúde.

Dentro desse contexto, o HGWA prioriza como meta 9 do Plano de Segurança do Paciente a redução da mortalidade por Parada Cardiorrespiratória através da detecção precoce dos sinais de deterioração clínica.

As Estratégias utilizadas foram:

1ª - Implantação do Sistema de Escore de Alerta Precoce baseado no MEWS (Modified Early Warning Score) uma escala de alerta baseada em um sistema de distribuição de pontos (escores) aos parâmetros vitais, sendo sua principal finalidade a identificação precoce do risco de deterioração fisiológica do paciente. A implantação do MEWS norteia a definição de chamadas do Time de Resposta Rápida.

2ª - Implantação do Time de Resposta Rápida (TRR), conhecido por alguns por Time de Emergência Médica, é um time de profissionais que levam expertise em cuidados críticos/intensivos à beira do leito (ou onde for necessário).

O objetivo do TRR é atender as ocorrências prontamente, prevenindo a piora clínica e atender as paradas cardiorrespiratórias nas unidades de internação não críticas. Considerando que a maioria das paradas cardiorrespiratórias são evitáveis, pois 85% apresentam algum sinal clínico de deterioração até 8 horas antes do evento, o HGWA implantou o Time de Resposta Rápida que atende por códigos (amarelo, vermelho, azul), baseado em sinais de instabilidade clínica com tempo determinado para cada código. O plantonista, durante o deslocamento, ao receber mais de um chamado, poderá julgar a prioridade do atendimento de acordo com o código chamado. Os atendimentos são monitorados nos tempos, códigos, destinos e desfecho.

3ª – Implantação do Protocolo de Sepse, síndrome caracterizada por um conjunto de alterações graves no organismo. Em geral o diagnóstico infeccioso é direcionado a um órgão com pneumonia, peritonite, meningite, ou outros. Causa um processo inflamatório sistêmico denominado SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória

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Sistêmica). Quando a SRIS tem causa infecciosa é chamada de SEPSE. Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse inclui pacientes em diversos estágios da resposta inflamatória sistêmica. Os pacientes com sepse podem apresentar uma ou mais disfunções orgânicas que quando não tratadas precocemente ou no momento correto, evoluem invariavelmente para a morte.

O Protocolo de Sepse define critérios que possibilitam um diagnóstico precoce da sepse e norteia as condutas para o tratamento adequado. O objetivo maior desse protocolo é diminuir a mortalidade associada à sepse. Por esse motivo, algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente, principalmente o início de uma terapia antimicrobiana eficaz. Além das medidas definidas no protocolo, ressaltamos o envolvimento da equipe interdisciplinar como fator fundamental para o sucesso da intervenção.

| 6.3.10. HEMOTERAPIA E HEMOVIGILÂNCIA |

A administração de sangue e derivados requer conhecimentos e técnicas de administração para evitar possíveis complicações. É comum a administração de hemocomponentes ser realizada por profissionais não habilitados, dificultando o controle de qualidade e segurança. Entendemos que o profissional mais habilitado para esse tipo de procedimento seja o enfermeiro, por possuir conhecimento técnico-científico necessário para intervir imediatamente quando uma possível complicação ocorrer.

O HGWA definiu como meta 10 a administração de hemocomponentes de forma segura, minimizando os riscos inerentes a esse tipo de terapia. Definiu a rotina de administração de hemocomponentes onde a mesma é realizada exclusivamente pelo enfermeiro assistencial em acordo com a Resolução da ANVISA RDC nº 153, de 14 de junho de 2004 e Resolução COFEN nº 306/2006.

Na administração de hemocomponentes, o profissional enfermeiro deve estar atento para os cuidados definidos no protocolo de hemoterapia além de manter a vigilância do paciente nas 24 horas após o termino da hemotransfusão.

Outra ação fundamental para uma hemotransfusão segura consiste em uma hemovigilância eficaz.

Seguindo as determinações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), é institucionalizada no HGWA a notificação de todas as suspeitas e confirmações de reações transfusionais. As reações são analisadas e as informações direcionadas à prevenção de riscos inerentes ao procedimento. Conforme (BRASIL, 2007), o monitoramento e a avaliação das reações transfusionais são essenciais para a identificação de causas preveníveis na cadeia transfusional.

No HGWA a agência transfusional funciona na perspectiva de serviço de referência em hemoterapia, que tem a função de receber, armazenar e distribuir os hemocomponentes de acordo com as necessidades, assim como desenvolver, em conjunto com o NUGESP, estratégias para qualificação da hemovigilância.

A Comissão de Hemoterapia e Hemovigilância é um órgão colegiado de caráter deliberativo que norteia as ações de hemoterapia e hemovigilância dentro da Instituição seguindo as normatizações da ANVISA.

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| 6.4. VIGILÂNCIA PÓS-COMERCIALIZAÇÃO DE PRODUTOS PARA A SAÚDE E SANEANTES |

A Tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos para a saúde pós-comercialização (equipamentos, artigos médico-hospitalares e produtos para diagnóstico de uso “in vitro”) através de estudos, análise e investigações a partir das notificações recebidas.

OBJETIVOS:

Acompanhar as ações de vigilância sanitária referentes aos produtos para a saúde e seus efeitos na saúde individual e coletiva;

Analisar desvios de qualidade e a ocorrência de suspeitas de eventos adversos envolvendo equipamentos, produtos e materiais de uso em saúde notificados por profissionais do HGWA;

Estabelecer normas e procedimentos referentes ao fluxo de notificações de desvios de qualidade e queixas técnicas;

Encaminhar por meio eletrônico as notificações analisadas para o Centro Nacional de Tecnovigilância (CNT) da ANVISA, mantendo o banco de dados atualizado;

Propor normas relacionadas ao seu campo de atuação que visem ao controle e à redução de eventos relacionados a produtos para a saúde;

Emitir pareceres e informes técnicos sobre produtos para a saúde com a finalidade de divulgar informações atualizadas para os profissionais do HGWA;

Promover treinamento dos profissionais do HGWA sobre novos produtos inseridos na assistência ao paciente do HGWA;

Identificar e monitorar a presença no HGWA de produtos e de materiais de uso em saúde tecnologicamente obsoletos e que comprometam a segurança do paciente e do profissional da saúde, adotando providências pertinentes visando a sua substituição. No HGWA as notificações ou queixas técnicas são encaminhadas à Gerencia de Riscos através de busca ativa e de notificação espontânea. As notificações são investigadas pela Enfermeira responsável, notificadas para ANVISA através do NOTIVISA e repassada informação para a célula de logística do Núcleo de Assistência Farmacêutica (NAF) que interdita o lote do produto notificado e informa ao fornecedor. A resposta do fornecedor é encaminhada à Gerencia de Riscos que responde ao notificador. Se a queixa técnica não é referente a lote de produtos, a Gerência de Riscos providencia um parecer Técnico reprovando o produto e encaminha para a Comissão de Padronização de produtos com vistas à exclusão do mesmo.

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| 6.5 IMPLEMENTAÇÃO DE CAMPANHA DE COMUNICAÇÃO SOCIAL SOBRE SEGURANÇA DO PACIENTE |

A comunicação entre usuários dos sistemas de saúde e entre profissionais que prestam assistência é uma estratégia fundamental para evitar ou minimizar os riscos inerentes às ações desenvolvidas.

A assistência à saúde não é uma área tão segura como deveria ser e os erros ocorrem em qualquer lugar e por diferentes causas. Essa área apresenta uma situação especial, pois as interfaces de trabalho envolvem não só pessoas e equipamentos, mas também as pessoas com outras pessoas, estabelecendo interações frequentemente críticas e não rotineiras.

A população de pacientes em uma instituição de saúde inclui pessoas de todas as idades, culturas e níveis educacionais e que têm uma diversidade de razões para buscarem os serviços de saúde. Dessa forma, cada paciente é único e suas necessidades são individuais.

Muitos erros e eventos adversos na área de saúde têm como causa a falha na comunicação entre profissionais e pacientes ou entre os próprios profissionais de saúde. Barreiras de linguagem, falta de entendimento das orientações, falta de registros, registros incorretos, são alguns fatores que impedem que a assistência seja segura.

Implementar estratégias para reduzir a ocorrência de eventos que são passíveis de prevenção inclui medidas referentes à comunicação e ao processo de trabalho. O paciente pode contribuir se for informado a respeito de sua terapêutica. Uma comunicação entre profissionais é fundamental no processo. O prontuário, embora seja do paciente, constitui um meio de comunicação da instituição que contribui tanto para evitar a ocorrência dos eventos quanto para promover a ocorrência dos eventos.

O HGWA criou uma estratégia de análise de prontuários onde são analisados alguns pontos críticos e pontuados. Essa pontuação que classifica a nota do prontuário é realizada mensalmente e divulgada para os coordenadores dos setores.

Outra estratégia utilizada pelo HGWA na busca da comunicação eficaz é a padronização dos serviços através da informatização das prescrições médicas e de enfermagem, evolução médica e de enfermagem, divulgação dos protocolos institucionais e indicadores na intranet. Possui também um centro de estudos responsável pela prática de treinamentos de novos protocolos instituídos bem como o treinamento das atualizações dos protocolos existentes periodicamente.

São disponibilizados dentro das instalações do hospital banners e cartazes com os fluxos dos principais protocolos institucionais nas áreas de maior circulação tanto de profissionais quanto de usuários.

O Serviço Social disponibiliza ao paciente e seu responsável um formulário contendo informações essenciais para uma boa permanência na instituição que inclui: horário de refeições, horário de visitas, normas internas e direitos dos usuários, contribuindo para a conscientização da população sobre os riscos na área da saúde e como minimizá-los.

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| 6.6 IMPLEMENTAÇÃO DE SISTEMÁTICA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DE INCIDENTES NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE COM GARANTIA DE RETORNO ÀS UNIDADES NOTIFICANTES |

O Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), através do Núcleo de Gestão e Segurança do Paciente (NUGESP) realiza o gerenciamento dos incidentes. Esse setor é composto por uma Gerente de Riscos/ Enfermagem, um Assessor Técnico da Qualidade, um Assistente Administrativo e um Auxiliar Administrativo.

Os colaboradores do hospital foram sensibilizados em relação ao registro dos incidentes, estando aptos a procederem com as notificações. Qualquer cidadão, seja paciente, acompanhante ou colaborador, pode realizar a notificação de quaisquer incidentes, sendo estes definidos como evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde, passível de ser notificado.

Após o preenchimento de formulário específico no sistema, o NUGESP procede com a classificação como Erro, Não Conformidade, Circunstância de Risco, Quase Erro, Evento sem Dano e Evento Sdverso, a depender da natureza do incidente. Desse modo, o Erro se caracteriza por uma falha não intencional em executar um plano de ação como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto dentro de um determinado processo. Quando acontece o não atendimento ao princípio do padrão entre processos, comprometendo, assim, a coerência e o funcionamento do sistema, define-se como Não Conformidade. Verifica-se o Evento Adverso sempre que há uma ocorrência inesperada ou variação do processo que acarrete o óbito, qualquer lesão física ou psicológica, permanente ou temporária, ou risco dos mesmos, envolvendo o paciente, o acompanhante ou o colaborador e pode ser estratificado em leve, moderado, grave ou óbito, conforme classificação da Organização Mundial de Saúde.

Após a classificação, a notificação é direcionada para a coordenação dos respectivos setores notificados, que têm o compromisso de investigar o que aconteceu para, em seguida, emitirem uma resposta ao setor notificador, através do NUGESP, num período máximo de cinco dias. Algumas ferramentas são utilizadas para a análise dos incidentes, destacando-se o Diagrama de Ishikawa [Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeito] e o Planejamento 5W2H. Ao receber a resposta, o NUGESP avalia a coerência das informações e, considerando satisfatória, encaminha-a para o notificador. Quando a resposta se apresenta inconsistente, ou mesmo não contempla nenhuma medida relevante, seja nas ações imediatas para conter os danos ou nos planos de ação para prevenir novos incidentes, o NUGESP age como mediador entre notificador e notificado, a fim de se planejarem estratégias de intervenção que tenham mais efetividade ou na interação de processos, que propõe acordos entre os setores. Nos casos mais graves, quando os incidentes atingem o paciente provocando danos, a Direção também é acionada para participar desse momento, que muitas vezes acontece antes mesmo da notificação ser enviada ao setor responsável. Os Eventos Adversos são comunicados ao IQG, conforme compromisso firmado com a instituição.

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| 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS |

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