plan de salud mental del condado de contra costa · ccmhp (plan de salud mental) está disponible...

Plan de salud mental del

condado de Contra Costa

Manual de beneficiario

de plan de salud mental

Servicios de salud mental especializados

1340 Arnold Drive Suite 200 Martinez CA 94553

Fecha de publicacioacuten Enero de 2018

Llame a la liacutenea de acceso a la salud conductual del condado de Contra Costa al 1-888-678-7277 La liacutenea de acceso estaacute disponible las 24 horas todos los diacuteas La llamada es gratuita Tambieacuten puede visitar el sitio web httpscchealthorgbhs

2

English ATTENTION If you speak another language language assistance services free of charge are available to you Call 1-888-678-7277 (TTY 711) ATTENTION Auxiliary aids and services including but not limited to large print documents and alternative formats are available to you free of charge upon request Call 1-888-678-7277 (TTY 711) Espantildeol (Spanish) ATENCIOacuteN Si habla espantildeol tiene a su disposicioacuten servicios gratuitos de asistencia linguumliacutestica Llame al 1-888-678-7277 (TTY 711) Tiếng Việt (Vietnamese) CHUacute Yacute Nếu bạn noacutei Tiếng Việt coacute caacutec dịch vụ hỗ trợ ngocircn ngữ miễn phiacute dagravenh cho bạn Gọi số 1-888-678-7277 (TTY 711)


3

Tagalog (Tagalog Filipino) PAUNAWA Kung nagsasalita ka ng Tagalog maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad Tumawag sa 1-888-678-7277 (TTY 711) 한국어 (Korean) 주의 한국어를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로

이용하실 수 있습니다 1-888-678-7277 (TTY 711)번으로

전화해 주십시오

繁體中文(Chinese) 注意如果您使用繁體中文您可以免費獲得語言援助服

務請致電 1-888-678-7277 (TTY 711)

Հայերեն (Armenian) ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ Զանգահարեք 1-888-678-7277 (TTY (հեռատիպ) 711)


4

Русский (Russian) ВНИМАНИЕ Если вы говорите на русском языке то вам доступны бесплатные услуги перевода Звоните 1-888-678-7277 (телетайп 711) (Farsi) فارسی

اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید تسھیلات زبانی بصورت رایگان برای توجھ شما

تماس بگیرید (TTY711) 7277-678-888-1) فراھم می باشد ب

日本語 (Japanese) 注意事項日本語を話される場合無料の言語支援をご利

用いただけます 1-888-678-7277 (TTY 711) までお電

話にてご連絡ください Hmoob (Hmong) LUS CEEV Yog tias koj hais lus Hmoob cov kev pab txog lus muaj kev pab dawb rau koj Hu rau 1-888-678-7277 (TTY 711)


5

ਪਜਾਬੀ (Punjabi) ਿਧਆਨ ਿਦਓ ਜ ਤਸੀ ਪਜਾਬੀ ਬਲਦ ਹ ਤਾ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸਵਾ ਤਹਾਡ ਲਈ ਮਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ 1-888-678-7277 (TTY 711) ਤ ਕਾਲ ਕਰ (Arabic) العربیة

ملحوظة إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك

(رقم ھاتف الصم - 7277-678-888-1بالمجان اتصل برقم

TTY 711) والبكم

िहदी (Hindi) ान द यिद आप िहदी बोलत ह तो आपक िलए म म भाषा सहायता सवाए उपल ह 1-888-678-7277 (TTY 711) पर कॉल कर ภาษาไทย (Thai) เรยน ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร

โทร 1-888-678-7277 (TTY 711)


6

ែខរ (Cambodian) របយត ររ េសើ នអកនយ ែខ រសជនយមននក េយមនគត ន គចនស ររ អេើ នក ច ទ សព 1-888-678-7277 (TTY 711) ພາສາລາວ (Lao) ໂປດຊາບ ຖາວາ ທານເວ າພາສາ ລາວ ການບ ລ ການຊວຍເຫ ອດານພາສາ

ໂດຍບ ເສຽຄາ ແມນມພອມໃຫທານ ໂທຣ 1-888-678-7277 (TTY 711)


7

IacuteNDICE

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS 9 AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN 11 INFORMACIOacuteN GENERAL 19 INFORMACIOacuteN ACERCA DEL PROGRAMA MEDI-CAL 26 COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA NECESITA AYUDA 36 ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADOS 42 SELECCIOacuteN DE UN PROVEEDOR 60 DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS POR PARTE DE SU MHP 84 EL PROCESO DE RESOLUCIOacuteN DE PROBLEMAS PARA PRESENTAR UNA QUEJA O UNA APELACIOacuteN 92 EL PROCESO DE QUEJAS 97 EL PROCESO DE APELACIOacuteN (ESTAacuteNDAR Y URGENTE) 103


8

INSTRUCCIOacuteN ANTICIPADA 125 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO 129


9

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS Otros idiomas

Puede obtener gratuitamente este manual de

beneficiario y otros materiales en otros idiomas Llame a

la liacutenea de acceso a la salud conductual del condado de

Contra Costa (liacutenea de acceso) al 1-888-678-7277 La

llamada es gratuita

Otros formatos

Puede obtener esta informacioacuten gratuitamente en otros

formatos auxiliares como por ejemplo Braille una

impresioacuten con tamantildeo de fuente grande de 18 puntos o

audio


10

Llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 La

llamada es gratuita

Servicios de inteacuterprete

No tiene que utilizar a un miembro familiar o amigo como

inteacuterprete Hay disponibles servicios de inteacuterprete

linguumliacutesticos y culturales gratuitos las 24 horas del diacutea 7

diacuteas a la semana Para obtener este manual en un idioma

distinto o para obtener ayuda de inteacuterprete linguumliacutestica y

cultural llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 La

llamada es gratuita


11

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN La discriminacioacuten estaacute en contra de la ley El plan de

salud mental de Contra Costa (CCMHP Contra Costa

Mental Health Plan) sigue las leyes de derechos civiles

estatales y federales CCMHP no discrimina ilegalmente

excluye o trata de manera diferente a la gente debido a su

sexo raza color religioacuten descendencia origen nacional

identificacioacuten de grupo eacutetnico edad incapacidad mental

incapacidad fiacutesica condicioacuten meacutedica informacioacuten

geneacutetica estado civil geacutenero identidad de geacutenero u

orientacioacuten sexual

CCMHP provee de

bull Ayuda y servicios gratuitos para personas con


12

incapacidades para ayudarlos a comunicarse mejor

como por ejemplo

o Inteacuterpretes calificados en lenguaje de signos o Informacioacuten escrita en otros formatos (impresioacuten

grande audio formatos electroacutenicos accesibles y

otros formatos)

bull Servicios de idiomas gratuitos para personas cuyo

idioma principal no es el ingleacutes por ejemplo

o Inteacuterpretes calificados o Informacioacuten escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios poacutengase en contacto con la

liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 que estaacute disponible

las 24 horas todos los diacuteas Si no puede escuchar o


13

hablar bien llame al 711

COacuteMO PRESENTAR UNA QUEJA

Si cree que CCMHP no ha cumplido con prestar estos

servicios o ha discriminado ilegalmente en otra manera

sobre la base del sexo raza color religioacuten

descendencia origen nacional identificacioacuten de grupo

eacutetnico edad incapacidad mental incapacidad fiacutesica

condicioacuten meacutedica informacioacuten geneacutetica estado civil

geacutenero identidad de geacutenero u orientacioacuten sexual puede

presentar una queja ante el coordinador de Mejora de la

Calidad Puede presentar una queja por teleacutefono por

escrito en persona o electroacutenicamente


14

Por teleacutefono Poacutengase en contacto con la liacutenea de

acceso disponible las 24 horas todos los diacuteas llamando

al 1-888-678-7277 Si no puede escuchar o hablar bien

llame al 711

bull Por escrito Llene un formulario de reclamo o escriba

una carta y enviacuteela a

Quality Improvement Coordinator Behavioral Health Services Administration 1340 Arnold Drive Suite 200 Martinez CA 94553

bull En persona Visite la oficina de su proveedor o

CCMHP en donde reciba los servicios y diga que

desea presentar una queja

bull Electroacutenicamente Visite el sitio web de CCMHP


15

en httpscchealthorgbhsqiqa

OFICINA DE DERECHOS CIVILES ndash DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE CUIDADOS DE SALUD DE CALIFORNIA

Tambieacuten puede presentar una queja de derechos civiles

ante el departamento de servicios de cuidados de salud

de California por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente

bull Por teleacutefono Llame al (916) 440-7370 Si no puede

hablar o escuchar bien llame al 711 (servicios de retransmisioacuten de telecomunicaciones)

bull Por escrito Llene un formulario de reclamo o enviacutee una carta a


16

Michele Villados Subdirectora Oficina de derechos civiles Departamento de servicios de cuidados de salud Oficina de derechos civiles P O Box 997413 MS 0009

Sacramento CA 95899-7413

Hay disponibles formularios de reclamos en

httpwwwdhcscagovPagesLanguage_Accessaspx

bull Electroacutenicamente Enviar un correo electroacutenico a

CivilRightsdhcscagov

OFICINA DE DERECHOS CIVILES ndash DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS EEUU


17

Si cree que has sido viacutectima de una discriminacioacuten sobre la

base de la raza color origen nacional edad discapacidad

o sexo tambieacuten puede presentar una queja de derechos

civiles directamente ante el departamento de salud y

servicios sociales de los EEUU oficina de derechos civiles

por teleacutefono por escrito o electroacutenicamente

bull Por teleacutefono Llame al 1(800) 368-1019 Si no

puede hablar o escuchar bien siacutervase llamar al

teleacutefono para sordomudosmudos al 1 (800) 537-7697

bull Por escrito Llene un formulario de reclamo o enviacutee

una carta a

Departamento de salud y servicios sociales de los EEUU


18

200 Independence Avenue SW Room 509F HHH Building Washington DC 20201


httpswwwhhsgovocrcomplaintsindexhtml

bull Electroacutenicamente Visite el portal de quejas

de la oficina de derechos civiles

httpsocrportalhhsgovocrsmartscreenma

injsf


19

INFORMACIOacuteN GENERAL iquestPor queacute es importante leer este manual

Le damos la bienvenida al plan de salud mental del

condado de Contra Costa (CCMHP) CCMHP brinda

servicios a los beneficiarios de Medi-Cal Prestamos

servicios de salud mental especializados a personas que

viven en el condado de Contra Costa

Este manual le dice coacutemo obtener los servicios de salud

mental especializados de Medi-Cal a traveacutes de CCMHP

Este manual explica sus beneficios y coacutemo obtener

cuidados Tambieacuten responderaacute a muchas de sus

preguntas


20

Sabraacute coacutemo

bull Obtener servicios de salud mental especializados a traveacutes de CCMHP

bull iquestA queacute beneficios tiene acceso

bull iquestQueacute hacer si tiene una pregunta o problema

bull Sus derechos y responsabilidades como beneficiario de Medi-Cal

Si no lee este manual ahora debe guardar este manual

de modo que lo pueda leer despueacutes Este manual y

otros materiales escritos estaacuten disponibles de manera

gratuita ya sea electroacutenicamente en

httpscchealthorgmentalhealthprovider o en

formulario impreso por CCMHP Si desea una copia

impresa llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

Utilice este manual como un complemento a la


21

informacioacuten que recibioacute al inscribirse en Medi- Cal

iquestNecesita este manual en su idioma o en un formato distinto

Si habla un idioma distinto al ingleacutes hay disponibles

servicios de inteacuterpretes orales para usted Llame a la

liacutenea de acceso al 1-888-678-7277 y solicite un

inteacuterprete CCMHP (plan de salud mental) estaacute disponible

las 24 horas del diacutea siete diacuteas de la semana

Tambieacuten puede ponerse en contacto con CCMHP al 1-

888-678-7277 si desea este manual u otros materiales

escritos en formatos alternativos como impresioacuten grande

Braille o audio en ingleacutes CCMHP le brindaraacute ayuda

Si desea este manual u otros materiales escritos en un

idioma distinto al ingleacutes llame a la liacutenea de acceso al


22

1-888-678-7277 CCMHP lo asistiraacute en su idioma por

teleacutefono

Esta informacioacuten estaacute disponible en

bull espantildeol iquestDe queacute es responsable mi MHP

Su MHP es responsable de lo siguiente

bull Averiguar si usted es elegible para servicios de

salud mental especializados del condado o de

su red de proveedores

bull Proporcionar un teleacutefono de llamada gratuita que

sea respondido las 24 horas del diacutea los siete diacuteas

de la semana que le pueda decir coacutemo obtener los

servicios del MHP Llame a la liacutenea de acceso al 1-


23

888-678-7277

bull Tener suficientes proveedores para asegurar

que pueda obtener los servicios de tratamiento

de salud mental cubiertos por el MHP si los

necesita

bull Informarlo y educarlo acerca de los servicios disponibles de su MHP

bull Proporcionarle gratuitamente servicios en su idioma

o por un inteacuterprete (si es necesario) e informaacutendole

que los servicios de este inteacuterprete estaacuten

disponibles

bull Proporcionarle informacioacuten escrita acerca de lo que

hay disponible para usted en otros idiomas o

formularios alternativos como Braille o impresioacuten

en tamantildeo grande Los materiales estaacuten

disponibles en ingleacutes y en espantildeol Si tiene

problemas para ver o leer estos materiales


24

tambieacuten pueden proporcionarse en formato de

impresioacuten en tamantildeo grande audio y Braille Si

tiene dificultades para comprender estos

materiales el MHP le asignaraacute un miembro del

personal que le brindaraacute ayuda Puede solicitar

asistencia al proveedor o llamar a la liacutenea de

acceso al 1-888-678-7277

bull Proporcionarle informacioacuten sobre cualquier cambio

importante en la informacioacuten especificada en este

manual por lo menos 30 diacuteas antes de la fecha de

entrada en vigencia del cambio Un cambio se

considera importante cuando existe un aumento o

reduccioacuten en la cantidad de tipos de servicios que

estaacuten disponibles o existe un aumento o

reduccioacuten en el nuacutemero de proveedores de red o

existe cualquier otro cambio que tuviera un


25

impacto en los beneficios que recibe a traveacutes del

MHP


26

INFORMACIOacuteN ACERCA DEL PROGRAMA MEDI-CAL iquestQuieacutenes pueden obtener Medi-Cal

Se utilizan muchos factores para decidir queacute tipo de

cobertura de salud puede recibir de Medi- Cal Estos

incluyen

bull Queacute tanto dinero gana bull Su edad bull La edad de cualquier menor bajo su cuidado bull Si estaacute embarazada ciego(a) o incapacitado(a) bull Si estaacute inscrito en Medicare

Ademaacutes debe vivir en California para calificar para

Medi-Cal Si cree que califica para Medi- Cal infoacutermese

de coacutemo aplicar a continuacioacuten


27

iquestCoacutemo puedo aplicar a Medi-Cal Puede aplicar a Medi-Cal en cualquier eacutepoca del antildeo

Puede escoger aplicar por una de las siguientes

maneras

Por correo Aplique a Medi-Cal con una sola

solicitud dinamizada que se ofrece en ingleacutes y otros

idiomas en httpwwwdhcscagovservicesmedi-

caleligibilityPagesSingleStreamAppsaspx Enviacutee

las solicitudes llenas a su oficina local del condado

Encuentre la direccioacuten de su oficina local del

condado en la paacutegina web en

httpwwwdhcscagovservicesmedi-

calPagesCountyOfficesaspx


28

Employment and Human Services Department

PO Box 4114

Concord CA 94524

Por teleacutefono Para aplicar por teleacutefono llame a la

oficina local del condado Puede encontrar el

nuacutemero telefoacutenico en la paacutegina web en



1-877-505-4630 (liacutenea informativa gratuita y

automatizada disponible las 24 horas)

En liacutenea Aplique en liacutenea en wwwbenefitscalcom o

wwwcoveredcacom Las solicitudes se transfieren

de manera segura directamente a su oficina local de

servicios sociales del condado ya que Medi-Cal se


29

ofrece a nivel del condado

En persona Para aplicar en persona encuentre su

oficina local del condado en


calPagesCountyOfficesaspx en donde puede

obtener ayuda para llenar su solicitud

REGIOacuteN ESTE DEL CONDADO DE CONTRA COSTA (EAST CONTRA COSTA COUNTY) 4545 Delta Fair Boulevard Antioch CA 94509 (925) 706-4980 151 Sand Creek Road Suite A Building 6 Brentwood CA 94513 (925) 513-3720


30

REGIOacuteN CENTRAL DEL CONDADO DE CONTRA COSTA (CENTRAL CONTRA COSTA COUNTY) 400 Ellinwood Way Pleasant Hill CA 94523 (925) 602-9379 REGIOacuteN OESTE DEL CONDADO DE CONTRA COSTA (WEST CONTRA COSTA COUNTY) 1305 Macdonald Avenue Richmond CA 94801 (510) 412-3000 151 Linus Pauling Drive Hercules CA 94547 (510) 262-7700

Si necesita ayuda aplicando o tiene alguna pregunta

puede contactar gratuitamente a un CEC (asesor de

inscripcioacuten capacitado y certificado) Llame al 1-800-300-

1506 o busque un CEC en httpwwwcoveredcacomget-


31

helplocal

Si auacuten tiene preguntas acerca del programa

Medi-Cal puede informarse maacutes en

httpwwwdhcscagovindividualsPagesSteps-

to-Medi-Calaspx

iquestQueacute son servicios de emergencia

Los servicios de emergencia son servicios para

beneficiarios que experimentan una condicioacuten meacutedica

inesperada incluyendo una condicioacuten meacutedica de

emergencia psiquiaacutetrica

Una condicioacuten meacutedica de emergencia tiene siacutentomas tan

severos (que posiblemente incluyan dolor severo) que

una persona promedio podriacutea esperar que lo siguiente


32

ocurra en cualquier momento

bull La salud del individuo (o con respecto a una mujer

embarazada la salud de su hijo no nacido) podriacutea

estar en graves problemas

bull Problemas graves en las funciones corporales bull Problema grave con cualquier oacutergano o parte

Una condicioacuten meacutedica de emergencia psiquiaacutetrica ocurre

cuando una persona promedio cree que alguien

bull Es un peligro real para siacute mismo o siacute misma o para

otra persona debido a lo que parece una

enfermedad mental

bull Queda inmediatamente incapacitado de proveer

alimentos o alimentarse o proveer vestimenta o

vivienda debido a algo que parece una

enfermedad mental


33

Los servicios de emergencia estaacuten cubiertos las 24

horas del diacutea los siete diacuteas de la semana para los

beneficiarios de Medi-Cal No se exige una

autorizacioacuten previa para servicios de emergencia El

programa Medi-Cal cubriraacute condiciones de

emergencia ya sea que la condicioacuten sea meacutedica o

psiquiaacutetrica (emocional o mental) Si estaacute inscrito en

Medi-Cal no recibiraacute una factura de pago por ir a la

sala de emergencia incluso si resulta ser que no es

una emergencia Si cree que estaacute teniendo una

emergencia llame al 911 o vaya a cualquier hospital u

otro sitio para solicitar ayuda

iquestHay un transporte disponible Se puede facilitar transportacioacuten no de emergencia y

transportacioacuten no meacutedica para los beneficiarios de


34

Medi-Cal que no tienen transportacioacuten propia y que

tengan la necesidad meacutedica de recibir ciertos

servicios cubiertos por Medi-Cal

Si necesita asistencia con transportacioacuten poacutengase en

contacto con su plan de cuidados administrado para

obtener informacioacuten y asistencia

Si tiene Medi-Cal pero no estaacute inscrito en un plan de

cuidados administrado y necesita transportacioacuten no-

meacutedica puede ya sea llamar directamente a una

compantildeiacutea de transporte meacutedico profesional aprobada y

certificada o puede llamar a su proveedor de cuidados de

salud meacutedica y preguntar acerca de proveedores de

transporte en su aacuterea Cuando contacte la compantildeiacutea de

transporte le pediraacuten informacioacuten acerca de su fecha y


35

hora de la cita Si necesita transportacioacuten meacutedica no de

emergencia su proveedor puede recomendar un

transporte meacutedico no de emergencia y ponerlo en

contacto con un proveedor de transporte para coordinar

su viaje hacia y desde su cita

iquestA quieacuten contacto si tengo pensamientos suicidas Si usted o alguien que conoce se encuentra en una crisis

llame a la liacutenea de vida nacional para prevencioacuten de

suicidios 1-800-273-TALK (8255)

Para residentes locales que buscan asistencia en una

crisis y para acceder a programas de salud mental

locales llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277


36

COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA

NECESITA AYUDA iquestCoacutemo seacute cuaacutendo necesito ayuda

Muchas personas tienen momentos difiacuteciles en su vida y

pueden experimentar problemas de salud mental

Lo maacutes importante que hay que recordar al preguntarse

a siacute mismo si necesita ayuda profesional es confiar en siacute

mismo Si es elegible para Medi-Cal y cree que pueda

necesitar ayudar profesional debe solicitar una

evaluacioacuten de su MHP

Puede que necesite ayuda si presenta uno o maacutes de los siguientes signos


37

bull Se siente deprimido (o sin esperanzas inutilizado

o muy decaiacutedo) la mayor parte del diacutea casi todos

los diacuteas

bull Peacuterdida de intereacutes en actividades que por lo general realiza

bull Peacuterdida de peso significativa o un incremento de peso en un pequentildeo periodo de tiempo

bull Dormir demasiado o muy poco

bull Movimientos fiacutesicos maacutes lentos o excesivos

bull Se siente cansado casi todo el diacutea bull Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva bull Dificultad para pensar concentrarse yo tomar

decisiones bull Menor necesidad de dormir (se siente ldquodescansadordquo

luego de solo unas horas de dormir) bull Pensamientos muy acelerados que no puede seguir bull Hablar muy raacutepido o no puede dejar de hablar bull Pensar que hay personas que lo quieren atrapar bull Escuchar voces yo sonidos que otros no escuchan


38

bull Ver cosas que otros no ven bull No puede ir al trabajo o a la escuela bull No le importa la higiene personal (estar limpio) bull Tener problemas graves con otras personas bull Apartarse o alejarse de otras personas bull Llorar con frecuencia y sin razoacuten bull Se enoja o ldquoestallardquo a menudo sin razoacuten bull Cambios severos en el estado de aacutenimo bull Sentirse ansioso o preocupado la mayoriacutea del tiempo bull Tener lo que otros denominan un comportamiento

raro o bizarro

iquestCoacutemo seacute cuaacutendo un menor o adolescente necesita ayuda

Puede contactar a su MHP para una evaluacioacuten de su

hijo menor o adolescente si cree que muestra

cualquiera de los signos de un problema de salud


39

mental Si su hijo menor o adolescente califica para

Medi-Cal y la evaluacioacuten del condado indica que son

necesarios servicios de salud mental especializados

cubiertos por el MHP el MHP arreglaraacute que su hijo

menor o adolescente reciba los servicios Tambieacuten hay

servicios disponibles para padres que se sienten

abrumados por ser padres o que tienen problemas de

salud mental

La siguiente lista de verificacioacuten puede ayudarlo a

evaluar si su hijo menor necesita ayuda como por

ejemplo servicios de salud mental Si hay presente o

persiste maacutes de un signo durante un largo periacuteodo de

tiempo puede indicar un problema maacutes grave que

requiera ayuda profesional A continuacioacuten tenemos

algunos signos a observar


40

bull Un cambio repentino e inexplicable en la conducta bull Quejas de molestiasdolores sin ninguna causa

meacutedicafiacutesica bull Pasa maacutes tiempo solo bull Se cansa faacutecilmente y tiene poca energiacutea bull Nervioso y no puede quedarse quieto bull Menos interesado en la escuela sin una razoacuten

aparente bull Se distrae faacutecilmente bull Tiene miedo de nuevas situaciones bull Se siente triste o descontento sin una causa

aparente bull Estaacute irritable o enojado sin una causa aparente bull Se siente sin esperanzas bull Tiene problemas para concentrarse bull Tiene menos intereacutes en amigos bull Pelea con otros bull Ausente de la escuela sin una buena causa bull Ha bajado sus calificaciones en la escuela


41

bull Autoestima baja bull Tiene problemas para dormir bull Se preocupa demasiado bull Se siente angustiado cuando no estaacute con usted bull Siente que no puede hacer nada bien bull Toma riesgos innecesarios bull Se siente emocionalmente o fiacutesicamente herido con

frecuencia bull Actuacutea mucho maacutes inmaduro que los nintildeos de su

edad bull No entiende los sentimientos de otras personas bull Hostiga a otros bull No asume responsabilidad por sus acciones bull Toma cosas que no le pertenecen y niega haberlo

hecho


42

ACCESO A SERVICIOS DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADOS

iquestQueacute son servicios de salud mental especializados

Los servicios de salud mental especializados son

servicios de salud mental para personas que tienen

problemas de enfermedad mental o emocionales que un

meacutedico regular no puede tratar Estas enfermedades o

problemas son lo suficientemente severos para

interponerse en la capacidad de una persona para llevar a

cabo sus actividades diarias

Servicios de salud mental especializados que incluyen

bull Servicios de salud mental bull Servicios de soporte en la medicacioacuten

bull Manejo de casos especiacuteficos


43

bull Servicios de intervencioacuten en crisis

bull Servicios de estabilizacioacuten en crisis

bull Servicios de tratamiento residencial para adultos

bull Servicios de tratamiento residencial para crisis

bull Servicios intensivos para tratamiento diario

bull Rehabilitacioacuten diaria

bull Servicios psiquiaacutetricos hospitalarios para pacientes internos

bull Servicios psiquiaacutetricos en instalaciones de salud

Adicionalmente a los servicios de salud mental

especializados listados anteriormente los beneficiarios de

menos de 21 antildeos de edad tienen acceso a servicios

adicionales de conformidad con el beneficio EPSDT

(examen diagnoacutestico y tratamiento temprano y perioacutedico)

Estos servicios incluyen

bull Servicios intensivos en el hogar


44

bull Coordinacioacuten de cuidados intensivos

bull Servicios conductuales terapeacuteuticos

bull Cuidados de acogida terapeacuteuticos

Si desea informarse maacutes acerca de cada servicio de

salud mental especializado que pueda estar disponible

para usted vea la seccioacuten ldquoalcance de serviciosrdquo en

este manual

iquestCoacutemo obtengo servicios de salud mental especializados

Si cree que necesita servicios de tratamiento de salud

mental especializados puede decirle a su MHP y solicitar

una cita para una evaluacioacuten inicial Puede llamar al

nuacutemero de teleacutefono de llamada gratuita de su condado


45

Tambieacuten puede ser derivado a servicios de salud mental

especializados de su MHP por otra persona u

organizacioacuten incluyendo su meacutedico escuela miembro

familiar tutor su plan de salud de cuidados

administrados por Medi-Cal u otra agencia del condado

Por lo general su meacutedico o el plan de salud de cuidados

administrados por Medi-Cal necesitaraacute su permiso o el

permiso del padre o cuidador de un menor para hacer la

derivacioacuten directamente al MHP a no ser que haya una

emergencia Su MHP no puede negar una solicitud para

realizar una evaluacioacuten inicial para determinar si cumple

con el criterio para recibir servicios del MHP

Los servicios de salud mental especializados

cubiertos estaacuten disponibles a traveacutes de un proveedor

de MHP (como cliacutenicas centros de tratamiento


46

organizaciones con sede en la comunidad o

proveedores individuales)

iquestDoacutende obtengo servicios de salud mental especializados

Puede obtener servicios de salud mental especializados

en el condado donde vive El condado de Contra Costa

ofrece servicios en la regioacuten central y en las regiones del

este y del oeste Cada condado presta servicios de salud

mental especializados para los nintildeos joacutevenes familias

adultos y adultos mayores Si tiene menos de 21 antildeos de

edad es elegible para una cobertura adicional y

beneficios de conformidad con EPSDT

CCMHP determinaraacute si necesita servicios de salud mental

especializados Si lo hace el MHP lo derivaraacute a un


47

proveedor de salud mental que le ofrezca los servicios

que necesita

El MHP debe asegurar que lo deriven a un proveedor

que cumpla con sus necesidades y que sea el proveedor

maacutes cercano a su hogar

iquestCuaacutendo obtengo servicios de salud mental especializados

Su MHP debe cumplir con las normas estatales para

horas de citas al programar una cita para que reciba los

servicios del MHP El MHP debe ofrecerle una cita que

cumpla con las siguientes normas de horas para citas

bull Dentro de 10 diacuteas laborales de su solicitud no urgente

para iniciar servicios con el MHP

bull Dentro de 48 horas si solicita servicios para una


48

condicioacuten urgente

bull Dentro de 15 diacuteas de su solicitud para una cita con un

psiquiatra y

bull Para servicios continuos (luego de la cita inicial) en

una manera oportuna basado en su condicioacuten y

necesidad de los servicios

iquestQuieacuten decide queacute servicios obtendreacute Usted su proveedor y el MHP estaacuten todos involucrados

en decidir queacute servicios necesita recibir a traveacutes del MHP

siguiendo el criterio de necesidad meacutedica y la lista de

servicios cubiertos El MHP debe utilizar un profesional

cualificado para hacer la revisioacuten de la autorizacioacuten de

servicio Este proceso de revisioacuten se denomina una


49

autorizacioacuten de servicios de salud mental especializados

El proceso de autorizacioacuten del MHP debe seguir tiempos

liacutemites especiacuteficos Para una autorizacioacuten estaacutendar el

MHP debe decidir basado en la solicitud de su proveedor

dentro de 5 diacuteas calendario Si usted o su proveedor lo

solicitan o si el MHP piensa que conviene a sus intereses

obtener maacutes informacioacuten de su proveedor se puede

extender el tiempo liacutemite hasta por 14 diacuteas calendario

adicionales Un ejemplo de cuando una extensioacuten podriacutea

convenir a sus intereses es cuando el MHP cree que

podriacutea aprobar la solicitud de su proveedor para un

tratamiento si obtienen informacioacuten adicional de su

proveedor Si el MHP extiende el tiempo liacutemite para la

solicitud del proveedor el condado le enviaraacute una

notificacioacuten escrita acerca de la extensioacuten Puede pedir


50

maacutes informacioacuten al MHP sobre este proceso de

autorizacioacuten Llame a su MHP para solicitar informacioacuten

adicional

Si el MHP decide que no necesita los servicios solicitados

el MHP debe enviarle una notificacioacuten de determinacioacuten

adversa de beneficios dicieacutendole que los servicios han

sido negados e informaacutendole que puede presentar una

apelacioacuten y daacutendole informacioacuten sobre coacutemo presentar

una apelacioacuten Para maacutes informacioacuten acerca de sus

derechos a presentar una queja o apelacioacuten cuando no

esteacute de acuerdo con la decisioacuten de su MHP de negarle

servicios o tomar otras acciones con las cuales no esteacute de

acuerdo refieacuterase a la paacutegina 92 de este manual

iquestCoacutemo obtengo otros servicios de salud mental que


51

no esteacuten cubiertos por el MHP Si estaacute inscrito en un plan de salud de cuidados

administrado por Medi-Cal tiene acceso a los siguientes

servicios de salud mental ambulatorios por medio de su

plan de salud de cuidados administrados por Medi-Cal

bull Pruebas y tratamientos (psicoterapia) de salud

mental individual y grupal

bull Prueba psicoloacutegica para evaluar una condicioacuten de

salud mental

bull Pacientes ambulatorios que incluyen trabajo de

laboratorio medicinas y suministros

bull Servicios ambulatorios para controlar la terapia

medicinal

bull Consulta psiquiaacutetrica


52

Para obtener uno de los servicios anteriores llame

directamente a su plan de salud de cuidados

administrados por Medi-Cal Si no estaacute en un plan de

salud de cuidados administrados por Medi-Cal puede que

pueda obtener estos servicios de proveedores y cliacutenicas

individuales que acepten Medi-Cal El MHP puede

ayudarlo a encontrar un proveedor o cliacutenica que pueda

ayudarlo o le pueda dar una idea de coacutemo encontrar un

proveedor o cliacutenica

Cualquier farmacia que acepte Medi-Cal puede

emitir recetas meacutedicas para tratar una condicioacuten de

salud mental

iquestCoacutemo obtengo otros servicios de Medi-Cal (cuidados primariosmeacutedicos) que no esteacuten cubiertos


53

por el MHP

Existen dos maneras en que puede obtener servicios de

Medi-Cal que no esteacuten cubiertos por el MHP

1 Inscribirse en un plan de salud de cuidados

administrados por Medi-Cal

bull Su plan de salud encontraraacute un proveedor para usted

si necesita cuidados de salud

bull Usted obtiene sus cuidados de salud a traveacutes de un

plan de salud una HMO (organizacioacuten de

mantenimiento de salud) o un administrador de

casos de cuidados de salud

bull Debe utilizar los proveedores y cliacutenicas en el plan de

salud a no ser que necesite cuidados de

emergencia


54

bull Puede utilizar un proveedor fuera de su plan de

salud para servicios de planificacioacuten familiar

2 Recibir servicios de proveedores de cuidados de

salud o cliacutenicas individuales que acepten Medi-

Cal

bull Usted obtiene cuidados de salud de proveedores o

cliacutenicas individuales que aceptan Medi-Cal

bull Debe decirle a su proveedor que tiene Medi-Cal

antes de comenzar a obtener servicios De otro

modo puede que se le facturen estos servicios

bull Los proveedores de cuidados de salud y cliacutenicas

individuales no deben atender a pacientes de Medi-

Cal o pueden escoger ver uacutenicamente a pacientes

de Medi- Cal


55

iquestQueacute pasa si tengo un problema de alcohol o drogas

Si piensa que necesita servicios para tratar un problema

de alcohol o drogas poacutengase en contacto con la divisioacuten

de programas de alcohol y drogas del condado a traveacutes

de

Liacutenea de acceso de salud conductual del condado de Contra Costa al 1-888-678-7277


56

CRITERIO DE NECESIDAD MEacuteDICA

iquestQueacute es necesidad meacutedica y por queacute es tan

importante Necesidad meacutedica significa que existe una necesidad

meacutedica de servicios de salud mental especializados y

puede recibir ayuda de estos servicios si los obtiene

Un profesional de salud mental certificado hablaraacute con

usted y lo ayudaraacute a determinar si es elegible para

servicios de salud mental especializados y queacute tipo de

servicios de salud mental especializados son apropiados

Decidir la necesidad meacutedica es el primer paso en el

proceso de obtener servicios de salud mental

especializados


57

No necesita saber si tiene una diagnosis de salud mental

de una enfermedad mental especiacutefica para solicitar

ayuda El MHP lo ayudaraacute a obtener esta informacioacuten

conduciendo una evaluacioacuten de su condicioacuten Si los

resultados de la evaluacioacuten determinan que tiene una

condicioacuten de salud mental que cumple con el criterio de

necesidad meacutedica se daraacute un tratamiento de salud

mental especializado basado en sus necesidades

iquestCuaacutel es el criterio de necesidad meacutedica para personas de menos de 21 antildeos de edad

Si tiene menos de 21 antildeos de edad tiene Medi-Cal con

cobertura completa y tiene una diagnosis cubierta por el

MHP el MHP debe proporcionarle servicios de salud

mental especializados si estos servicios lo pueden

ayudar a corregir o mejorar su condicioacuten de salud mental


58

o impedir que su condicioacuten de salud mental empeore

iquestCuaacuteles son los criterios de necesidad meacutedica para servicios psiquiaacutetricos de paciente interno en hospital

Puede ser admitido en un hospital si tiene una

enfermedad mental o siacutentomas de enfermedad mental

que no puedan ser tratados de manera segura a un nivel

maacutes bajo de cuidado y debido a la enfermedad mental o

siacutentomas de enfermedad mental usted

bull Representa un peligro actual para siacute mismo u otros o

una destruccioacuten considerable de la propiedad

bull No puede proporcionar o utilizar alimento vestimenta o vivienda

bull Presenta un riesgo severo a su salud fiacutesica


59

bull Tiene un deterioro reciente y considerable en la

capacidad de funcionar

bull Necesita una evaluacioacuten psiquiaacutetrica tratamiento

meacutedico u otro tratamiento que solo puede

prestarse en el hospital


60

SELECCIOacuteN DE UN PROVEEDOR iquestCoacutemo encuentro a un proveedor para los servicios de salud mental especializados que necesito

Algunos MHP exigen que reciba una aprobacioacuten de su

MHP antes de contactar a un proveedor de servicios

Algunos MHP lo referiraacuten a un proveedor que esteacute listo

para atenderlo Otros MHP le permitiraacuten contactar

directamente a un proveedor

El MHP puede imponerle ciertos liacutemites en sus opciones

de proveedores Su MHP puede darle la oportunidad de

escoger entre por lo menos dos proveedores al iniciar los

servicios por primera vez a no ser que el MHP tenga una

buena razoacuten del por queacute no puede dar una opcioacuten (por

ejemplo solo hay un proveedor que pueda prestar el


61

servicio que necesita) Su MHP debe permitirle tambieacuten

cambiar de proveedores Cuando solicite cambiar de

proveedores el MHP debe permitirle escoger entre por lo

menos dos proveedores a no ser que haya una buena

razoacuten para no hacerlo

A veces los proveedores de contratos de MHP dejan al

MHP por su cuenta o a solicitud del MHP Cuando esto

ocurre el MHP debe hacer un esfuerzo de buena fe para

dar una notificacioacuten por escrito a cada persona que haya

estado recibiendo servicios de salud mental

especializados del proveedor dentro de 15 diacuteas despueacutes

de que el MHP sepa que el proveedor dejaraacute de trabajar

Cuando esto ocurra si es posible su MHP debe permitirle

que continuacutee recibiendo servicios del proveedor que dejoacute

el MHP Solicite a su MHP una ldquocontinuidad de cuidadosrdquo

si desea continuar viendo a un proveedor que ya no esteacute


62

con el MHP

Se exige que su MHP publique un directorio de

proveedores actualizado en liacutenea Si tiene alguna

pregunta acerca de los proveedores actuales o desea un

directorio de proveedores actualizado visite su sitio web

de MHP httpscchealthorgbhs o llame al teleacutefono de

llamada gratuita del MHP Hay disponible un directorio de

proveedores actualizado electroacutenicamente en el sitio web

del MHP o en forma en forma impresa por solicitud

iquestPuedo continuar recibiendo servicios de mi proveedor actual

Si ya estaacute recibiendo servicios de salud mental (de otro

MHP un plan de cuidados administrado o un meacutedico

individual de Medi-Cal) puede solicitar una ldquocontinuidad


63

de cuidadosrdquo de modo que se pueda quedar con su

proveedor actual hasta por 12 meses bajo ciertas

condiciones incluyendo pero no limitaacutendose a lo

siguiente

bull Tiene una relacioacuten existente con el proveedor que

estaacute solicitando

bull Necesita quedarse con su proveedor actual para

continuar un tratamiento continuo o porque

afectariacutea su condicioacuten de salud mental cambiar a

un nuevo proveedor

bull El proveedor cumple con ciertos requisitos de

conformidad con la ley estatal y federal y

bull El proveedor estaacute de acuerdo con los teacuterminos y

condiciones del MHP para un contrato con el

MHP


64

Si desea obtener maacutes informacioacuten sobre la continuidad de

cuidados o saber coacutemo solicitarla en el condado de

Contra Costa poacutengase en contacto con la liacutenea de

acceso al 1-888-678-7277


65

ALCANCE DE SERVICIOS Si cumple con el criterio de necesidad meacutedica para

servicios de salud mental especializados los siguientes

servicios estaraacuten disponibles para usted sobre la base

de su necesidad Su proveedor trabajaraacute con usted para

decidir queacute servicios seraacuten mejores para usted

bull Servicios de salud mental

o Los servicios de salud mental son servicios de

tratamiento individuales grupales o basados en la

familia que ayudan a las personas con

enfermedades mentales a desarrollar habilidades

de adaptacioacuten para la vida diaria Estos servicios

tambieacuten incluyen un trabajo que el proveedor

realiza para mejorar los servicios para la persona


66

que los recibe Este tipo de cosas incluye

evaluaciones para ver si necesita el servicio y el

servicio funciona desarrollo de plan para decidir

los objetivos de su tratamiento de salud mental y

los servicios especiacuteficos que se proveeraacuten y

ldquoparientesrdquo que significa trabajar con miembros

familiares y personas importantes en su vida (si

usted lo autoriza) para ayudarlo a mejorar o

mantener sus habilidades de la vida diaria Se

pueden ofrecer servicios de salud mental en una

cliacutenica u oficina de un proveedor por teleacutefono o

por sistema de telemedicina o en su hogar u otro

lugar de la comunidad

bull Servicios de soporte en la medicacioacuten

o Estos servicios incluyen recetar administrar


67

dispensar y controlar las medicinas psiquiaacutetricas

y educacioacuten relacionada a medicinas

psiquiaacutetricas Se pueden ofrecer servicios de

soporte en la medicacioacuten en una cliacutenica u oficina

de un proveedor por teleacutefono o por sistema de

telemedicina o en su hogar u otro lugar de la

comunidad


o Este servicio ayuda a obtener servicios meacutedicos

educativos sociales pre- vocacionales

vocacionales de rehabilitacioacuten u otros servicios

comunitarios cuando puede que estos servicios

sean difiacuteciles de conseguir por su cuenta para

personas con enfermedades mentales Manejo

de casos especiacuteficos incluye un desarrollo de


68

plan comunicacioacuten coordinacioacuten y derivacioacuten

vigilando la prestacioacuten de servicios para

asegurar el acceso de la persona al servicio y el

sistema de prestacioacuten del servicio y vigilar los

avances de la persona


o Este servicio estaacute disponible para tratar una

condicioacuten urgente que necesita atencioacuten

inmediata El objetivo de una intervencioacuten en

crisis es ayudar a las personas en la comunidad

para que no terminen en el hospital La

intervencioacuten en crisis puede durar hasta ocho

horas y se pueden ofrecer en una cliacutenica u oficina




69

comunidad

bull Servicios de estabilizacioacuten en crisis o Este servicio estaacute disponible para tratar una


inmediata La estabilizacioacuten en crisis puede durar

hasta 20 horas y debe prestarse en una

instalacioacuten de cuidados de salud certificada con

atencioacuten 24 horas en un programa de paciente

ambulatorio en un hospital o en el sitio de un

proveedor certificado para facilitar servicios de

estabilizacioacuten en crisis

bull Servicios de tratamiento residencial para adultos o Estos servicios ofrecen un tratamiento de salud


70

mental y desarrollo de habilidades para personas

viven en instalaciones certificadas que prestan

servicios de tratamiento residencial a personas

con enfermedades mentales Estos servicios

estaacuten disponibles las 24 horas del diacutea siete diacuteas

de la semana Medi-Cal no cubre el costo de

habitacioacuten y alimentacioacuten para permanecer en la

instalacioacuten que ofrece los servicios de tratamiento

residencial para adultos


o Estos servicios ofrecen un tratamiento de salud


con una grave crisis mental o emocional pero que

no necesitan cuidados en un hospital psiquiaacutetrico

Los servicios estaacuten disponibles las 24 horas del


71

diacutea siete diacuteas de la semana en instalaciones

certificadas Medi-Cal no cubre el costo de



residencial para crisis


o Este es un programa estructurado de tratamiento

de salud mental proporcionado a un grupo de

personas que de otro modo necesitariacutean estar en

el hospital o en otra instalacioacuten de cuidados de 24

horas El programa dura por lo menos tres horas

por diacutea Las personas pueden irse a sus propias

casas en la noche El programa incluye

actividades y terapias para desarrollo de

habilidades asiacute como tambieacuten psicoterapia


72


o Este es un programa estructurado disentildeado para

ayudar a que las personas con enfermedades

mentales aprendan y desarrollen habilidades de

adaptacioacuten para la vida y manejar los siacutentomas de

las enfermedades mentales de modo maacutes

efectivo El programa dura por lo menos tres

horas por diacutea El programa incluye actividades y

terapias para desarrollo de habilidades

bull Servicios psiquiaacutetricos hospitalarios para

pacientes internos

o Estos son servicios facilitados en hospital

psiquiaacutetrico certificado basado en la

determinacioacuten de un profesional de salud


73

mental certificado de que la persona requiere

de un tratamiento de salud mental intensivo las

24 horas


o Estos servicios se facilitan en una instalacioacuten de

salud mental certificada que se especializa en

tratamientos las 24 horas de condiciones de

salud mental graves Las instalaciones de salud

psiquiaacutetrica deben tener un acuerdo con el

hospital o cliacutenica cercano para cumplir las

necesidades de cuidados de salud fiacutesico de las

personas en la instalacioacuten


74

iquestHay servicios especiales disponibles para menores adolescentes yo adultos joacutevenes

Los beneficiarios de menos de 21 antildeos son elegibles

para obtener servicios adicionales de Medi-Cal a traveacutes

de un beneficio denominado EPSDT (examen

diagnoacutestico y tratamiento temprano y perioacutedico)

Para ser elegible para servicios EPSDT un beneficiario

debe tener menos de 21 antildeos de edad y tener una

cobertura completa de Medi-Cal EPSDT cubre servicios

que son necesarios para corregir o mejorar cualquier

condicioacuten de salud mental o prevenir que una condicioacuten

de salud mental empeore

Pregunte a su proveedor acerca de los servicios de

EPSDT Puede obtener estos servicios si su proveedor y

el MHP determina que los necesita debido a que son


75

meacutedicamente necesarios

Si tiene preguntas acerca del beneficio EPSDT llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

Los siguientes servicios tambieacuten estaacuten disponibles del

MHP para nintildeos adolescentes y joacutevenes menores de 21

antildeos TBS (servicios conductuales terapeacuteuticos) ICC

(coordinacioacuten de cuidados intensivos) IHBS (servicios

intensivos en el hogar) y TFC (cuidados de acogida

terapeacuteuticos)

Servicios conductuales terapeacuteuticos

Los TBS son intervenciones intensivas individualizas y de

corto plazo en tratamientos ambulatorios para

beneficiarios de hasta 21 antildeos de edad Los individuos


76

que reciben estos servicios tienen graves trastornos

emocionales experimentan una transicioacuten estresante o

crisis de vida y necesitan servicios de soporte adicionales

y especiacuteficos para lograr los resultados especificados en

su plan de tratamiento escrito

Los TBS son un tipo de servicio de salud mental

especializado disponible a traveacutes de cada MHP si tiene

problemas emocionales graves Para obtener TBS

debe recibir un servicio de salud mental tener menos

de 21 antildeos y tener cobertura completa de Medi-Cal

bull Si vive en casa una persona del personal de TBS

puede trabajar de manera personal con usted para

reducir problemas de conducta graves para tratar

de evitar que tenga que pasar a un nivel maacutes alto


77

de cuidados como un hogar comunitario para

nintildeos adolescentes y joacutevenes con problemas

emocionales muy graves

bull Si usted vive en un hogar comunitario para nintildeos

adolescentes y joacutevenes con problemas

emocionales graves una persona del personal de

los TBS puede trabajar con usted para que pueda

pasar a un nivel de cuidados menor como por

ejemplo un hogar de acogida o volver a casa Los

TBS lo ayudaraacuten a usted y a su familia cuidador o

tutor a conocer nuevas maneras de tratar

conductas problemaacuteticas y maneras de incrementar

los tipos de conducta que le permitiraacuten tener eacutexito

Usted la persona del personal de TBS cuidador o

tutor trabajaraacuten en conjunto como equipo para

tratar conductas problemaacuteticas durante un periodo


78

corto hasta que ya no necesite los TBS Tendraacute un

plan de TBS que le diraacute que haraacute usted su familia

cuidador o tutor y la persona del personal de TBS

durante los TBS y doacutende y cuaacutendo se daraacuten a

lugar los TBS La persona del personal de los TBS

puede trabajar con usted en la mayoriacutea de sitios en

los cuales probablemente necesite ayuda con su

conducta problemaacutetica Esto incluye su hogar

hogar de acogida hogar comunitario escuela

programa de tratamiento en el diacutea y otras aacutereas en

la comunidad

Coordinacioacuten de cuidados intensivos

ICC (coordinacioacuten de cuidados intensivos) es un servicio

de manejo de casos especiacuteficos que facilita la evaluacioacuten

planificacioacuten de cuidados y coordinacioacuten de servicios a


79

beneficiarios de menos de 21 antildeos de edad que son

elegibles para toda la cobertura de servicios de Medi-Cal

y que cumplen con el criterio de necesidad meacutedica para

este servicio

Los componentes de servicio de ICC incluyen una

evaluacioacuten planificacioacuten de servicios e implementacioacuten

control y adaptacioacuten y transicioacuten Los servicios de ICC se

prestan por medio de los principios del ICPM (modelo

integrado de praacutecticas principales) incluyendo el

establecimiento del CFT (equipo infantil y familiar) para

asegurar la facilitacioacuten de una relacioacuten de cooperacioacuten

entre un menor su familia y los sistemas de atencioacuten a

menores involucrados

El CFT incluye apoyos formales (como por ejemplo el

coordinador de cuidados proveedores y administradores


80

de caso de agencias de servicios a menores) soportes

naturales (como miembros familiares vecinos amigos y

cleacuterigo) y otros individuos que trabajan en conjunto para

desarrollar e implementar el plan del cliente y son

responsables de dar apoyo a menores y a sus familias

para alcanzar sus objetivos ICC tambieacuten facilita a un

coordinador ICC que

bull Asegura que haya acceso se coordinen y se

faciliten los servicios necesarios meacutedicamente en

una base soacutelida individualizada orientada al

cliente y en una manera cultural y linguumliacutesticamente

competente

bull Asegura que los servicios y apoyo esteacuten guiados

por las necesidades del menor

bull Facilita una relacioacuten de cooperacioacuten entre el

menor su familia y los sistemas involucrados en


81

facilitarles los servicios

bull Apoya al padrecuidador en cumplir con las

necesidades del menor

bull Ayuda a establecer el CFT y ofrece un apoyo

continuo

bull Organiza y concilia cuidados entre proveedores y

sistemas de atencioacuten a menores para permitir que

el menor sea atendido en su comunidad

Servicios intensivos en el hogar Los IHBS (servicios intensivos en el hogar) son

intervenciones individualizadas y de base soacutelida

disentildeados para cambiar o mejorar las condiciones de

salud mental que interfieren con el desempentildeo de un

menorjoven y buscan ayudar al menorjoven a desarrollar


82

las habilidades necesarias para desempentildearse

satisfactoriamente en el hogar y en la comunidad y

mejorar la capacidad de la familia del menorjoven para

ayudarlo a desempentildearse satisfactoriamente en el hogar y

en la comunidad

Los servicios IHBS se facilitan de conformidad con un

plan de tratamiento individualizado desarrollado de

acuerdo con el ICPM por el CFT en coordinacioacuten con el

plan de servicio general de la familia el cual puede incluir

pero no estaacute limitado a una evaluacioacuten desarrollo de

plan terapia rehabilitacioacuten y parientes Los IHBS se

proporcionan a beneficiarios menores de 21 antildeos que son

elegibles para servicios con cobertura total de Medi-Cal y

que cumplen con el criterio de necesidad meacutedica para

este servicio


83

Cuidados de acogida terapeacuteuticos El modelo de servicios TFC permite la facilitacioacuten de

servicios de salud mental especializados de corto plazo

intensivos basados en traumas e individualizados a

menores de hasta 21 antildeos de edad que tengan

necesidades emocionales y conductuales complejas Los

servicios incluyen desarrollo de plan rehabilitacioacuten y

parientes En los TFC los menores son asignados a

padres capacitados fuertemente supervisados y con el

apoyo del TFC


84

DETERMINACIONES ADVERSAS DE BENEFICIOS POR PARTE DE SU MHP

iquestQueacute derechos tengo si el MHP niega los servicios que deseo o creo que necesito

Si su MHP niega limita retrasa o finaliza los servicios

que usted desea o cree que deberiacutea obtener tiene el

derecho a una notificacioacuten (denominada una ldquonotificacioacuten

de determinacioacuten adversa de beneficiosrdquo) del MHP

Tambieacuten tiene derecho a no estar de acuerdo con la

decisioacuten solicitando una ldquoquejardquo o ldquoapelacioacutenrdquo Las

secciones a continuacioacuten discuten su derecho a una

notificacioacuten y queacute hacer si no estaacute de acuerdo con la

decisioacuten de MHP


85

iquestQueacute es una determinacioacuten adversa de beneficios

Una determinacioacuten adversa de beneficios es cualquiera de los siguientes

bull Si su MHP o uno de sus proveedores decide que

usted no califica para recibir ninguacuten servicio de

salud mental especializado de Medi-Cal porque no

cumple con el criterio de necesidad meacutedica

bull Si su proveedor cree que necesita un servicio de

salud mental especializado y pide una aprobacioacuten

del MHP pero el MHP no estaacute de acuerdo y niega

la solicitud de su proveedor o reduce el tipo o

frecuencia de servicio La mayoriacutea del tiempo

recibiraacute una notificacioacuten de determinacioacuten adversa

de beneficios antes de que reciba el servicio pero a


86

veces la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de

beneficios vendraacute despueacutes de que haya recibido el

servicio o mientras estaacute recibiendo el servicio Si

recibe una notificacioacuten de determinacioacuten adversa

de beneficios luego de que ya haya recibido el

servicio no tendraacute que pagar por el servicio

bull Si su proveedor ha pedido una aprobacioacuten del

MHP pero el MHP necesita maacutes informacioacuten para

tomar una decisioacuten y no completa a tiempo el

proceso de aprobacioacuten

bull Si su MHP no le facilita servicios basado en las

normas de horas para citas que debe seguir

(refieacuterase a la paacutegina 47)

bull Si presenta una queja ante el MHP y el MHP no le

responde con una decisioacuten escrita en cuanto a su

queja dentro de 90 diacuteas


87

bull Si presenta una apelacioacuten ante el MHP y el MHP no

le responde con una decisioacuten escrita en cuanto a su

apelacioacuten dentro de 30 diacuteas o si presentoacute una

apelacioacuten urgente y no recibioacute una respuesta dentro

de 72 horas

iquestQueacute es una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

Una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

es una carta que su MHP le enviaraacute si toma una decisioacuten

para negar limitar o finalizar servicios que usted y su

proveedor creen que deberiacutea obtener Una notificacioacuten de

determinacioacuten adversa de beneficios se utiliza tambieacuten

para decirle si su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no

se resolvioacute a tiempo o si no obtuvo los servicios dentro

de los estaacutendares de liacutemites de tiempo para prestar los


88

servicios

iquestQueacute me diraacute la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

La notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios le diraacute

bull Que la decisioacuten que el MHP tomoacute lo afecta a usted y

su capacidad de obtener servicios

bull La fecha en la cual la decisioacuten entraraacute en vigencia y la

razoacuten para la decisioacuten

bull Las reglas estatales o federales en las cuales se basoacute

la decisioacuten

bull Sus derechos si no estaacute de acuerdo con la decisioacuten

del MHP


89

bull Coacutemo presentar una apelacioacuten ante el MHP

bull Coacutemo solicitar una audiencia estatal si no estaacute

satisfecho con la decisioacuten del MHP en cuanto a su

apelacioacuten

bull Coacutemo solicitar una apelacioacuten urgente o una audiencia

estatal urgente

bull Coacutemo obtener ayuda para presentar una apelacioacuten o

solicitar una audiencia estatal

bull Queacute tanto tiempo tiene para presentar una apelacioacuten o


bull Si es elegible para continuar recibiendo servicios

mientras que espera la decisioacuten de una apelacioacuten o

audiencia estatal

bull Cuaacutendo debe presentar su apelacioacuten o solicitud para

una audiencia estatal si desea que continuacuteen los


90

servicios

iquestQueacute debo hacer cuando reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

Cuando reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa

de beneficios debe leer cuidadosamente toda la

informacioacuten en el formulario Si no entiende el formulario

su MHP puede ayudarlo Tambieacuten puede pedir a otra

persona que lo ayude

Si el MHP le dice que sus servicios finalizaraacuten o se

reduciraacuten y estaacute en desacuerdo con la decisioacuten tiene el

derecho a solicitar una apelacioacuten de dicha decisioacuten

Puede continuar recibiendo servicios hasta que se tome

una decisioacuten de su apelacioacuten o audiencia estatal Debe solicitar la continuacioacuten de servicios no despueacutes de


91

10 diacuteas despueacutes de recibir una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios o antes de la fecha de entrada en vigencia del cambio


92

EL PROCESO DE RESOLUCIOacuteN DE PROBLEMAS PARA PRESENTAR UNA QUEJA O UNA APELACIOacuteN

iquestQueacute pasa si no obtengo los servicios que deseo de mi MHP

Su MHP debe tener un proceso para que usted elabore

una queja o problema acerca de cualquier tema

relacionado a los servicios de salud mental

especializados que desea o que esteacute recibiendo Esto se

denomina el proceso de resolucioacuten de problemas y

podriacutea involucrar

1 El proceso de quejas Una expresioacuten de

descontento con respecto a cualquier cosa

relacionada a sus servicios de salud mental

especializados o el MHP

2 El proceso de apelacioacuten La revisioacuten de una


93

decisioacuten (por ejemplo negacioacuten o cambios a

servicios) que se tomoacute con respecto a sus

servicios de salud mental especializados por

parte del MHP o su proveedor

3 El proceso de audiencia estatal El proceso para

solicitar una audiencia administrativa ante un juez

estatal de derecho administrativo si el MHP niega su

apelacioacuten

Presentar una queja apelacioacuten o audiencia estatal no

constituiraacute una accioacuten en su contra y no afectaraacute los

servicios que esteacute recibiendo Presentar una queja o

apelacioacuten le ayuda a obtener los servicios que necesita y

a resolver cualquier problema que tenga con sus servicios

de salud mental especializados Las quejas y apelaciones

ayudan ademaacutes al MHP daacutendoles informacioacuten que

pueden utilizar para mejorar los servicios Cuando su


94

queja o apelacioacuten estaacute completa su MHP le notificaraacute a

usted y a otros involucrados en el resultado final Cuando

se decida sobre su audiencia estatal la oficina de

audiencias estatales le notificaraacute a usted y a otros

involucrados en el resultado final Puede informarse maacutes

acerca de cada proceso de resolucioacuten de problemas a

continuacioacuten

iquestPuedo obtener ayuda con la presentacioacuten de una apelacioacuten queja o audiencia estatal

Su MHP le ayudaraacute explicaacutendole estos procesos y debe

ayudarlo a presentar una queja apelacioacuten o solicitar una

audiencia estatal El MHP tambieacuten puede ayudarlo a

decidir si califica para lo que se denomina un proceso de

ldquoapelacioacuten de emergenciardquo lo cual significa que seraacute

revisado maacutes raacutepidamente ya que su salud yo


95

estabilidad estaacuten en riesgo Tambieacuten puede autorizar a

otra persona a actuar en su nombre incluyendo a sus

proveedores de cuidados de salud mental

especializados

Si desea ayuda llame a la liacutenea de acceso al 1-888-678-7277

iquestPuede el estado ayudarme con mi problemapreguntas

Puede contactar al departamento de servicios de

cuidados de salud oficina del defensor de los derechos

del consumidor de lunes a viernes de 8 am a 5 pm

(sin incluir diacuteas festivos) por teleacutefono al (888) 452-8609 o

por correo electroacutenico a

MMCDOmbudsmanOfficedhcscagov Tenga presente


96

que Los mensajes de correo electroacutenico (e-mail) no se

consideran confidenciales No debe incluir su informacioacuten

personal en un mensaje de correo electroacutenico

Tambieacuten puede obtener ayuda legal gratuita en su oficina

de asistencia legal local u otros grupos Tambieacuten se

puede poner en contacto con el CDSS (departamento de

servicios sociales de California) para preguntar acerca de

sus derechos a una audiencia contactando a su unidad

puacuteblica de consulta y respuestas por teleacutefono al (800)

952-5253 (para un teleacutefono para sordomudos llame al

(800) 952-8349)


97

EL PROCESO DE QUEJAS iquestQueacute es una queja

Una queja es una expresioacuten de insatisfaccioacuten acerca de

cualquier cosa relacionada a sus servicios de salud

mental especializados que no es ninguno de los

problemas cubiertos por los procesos de apelacioacuten y

audiencia estatal

iquestQueacute es el proceso de quejas El proceso de quejas es el proceso del MHP para revisar

su queja o reclamo con respecto a los servicios del MHP

Se puede presentar una queja en cualquier momento ya

sea de manera oral o escrita y presentar una queja no

causaraacute que pierda sus derechos o servicios Si presenta


98

una queja su proveedor no estaraacute en problemas

Puede autorizar a otra persona o a su proveedor para

actuar en su nombre Si autoriza a otra persona a actuar

en su nombre el MHP podriacutea solicitarle firmar un

formulario autorizando al MHP a liberar informacioacuten a

dicha persona

Cualquier persona que trabaje para el MHP que tome

decisiones sobre la queja debe estar calificada para

tomar las decisiones y no debe estar involucrada en

ninguacuten nivel previo de revisioacuten o toma de decisioacuten

iquestCuaacutendo puedo presentar una queja

Puede presentar una queja en cualquier momento ante

el MHP si no estaacute contento con los servicios de salud


99

mental especializados o tiene otra inquietud con

respecto al MHP

iquestCoacutemo puedo presentar una queja Puede llamar al MHP para obtener ayuda con la queja

Las quejas se pueden presentar de manera oral o por

escrito Las quejas orales no necesitan un seguimiento

por escrito Si desea presentar su queja por escrito el

MHP le facilitaraacute sobres con su direccioacuten membretada en

todas las sucursales del proveedor para que enviacutee su

queja por correo Si no tiene un sobre con direccioacuten

membretada puede enviar su queja por correo

directamente a la direccioacuten en la portada de este manual


100

iquestCoacutemo seacute si el MHP recibioacute mi queja

Su MHP le informaraacute que recibioacute su queja enviaacutendole una confirmacioacuten escrita

iquestCuaacutendo se decidiraacute mi queja

El MHP debe tomar una decisioacuten acerca de su queja

dentro de 90 diacuteas calendario desde la fecha en la cual

presentoacute su queja Las franjas de tiempo para tomar una

decisioacuten podraacuten extenderse hasta 14 diacuteas calendario si

solicita una extensioacuten o si el MHP cree que existe la

necesidad de informacioacuten adicional y que el retraso es

para su beneficio Un ejemplo de cuando un retraso

podriacutea ser para su beneficio es cuando el MHP cree que

podriacutea resolver su queja si tiene maacutes tiempo para


101

obtener informacioacuten de usted u otras personas

involucradas

iquestCoacutemo seacute si el MHP ha tomado una decisioacuten con respecto a mi queja

Cuando se haya tomado una decisioacuten con respecto a su

queja el MHP le notificaraacute a usted o a su representante

por escrito de la decisioacuten Si su MHP incumple con

notificarlo a usted o a cualquier parte sobre la decisioacuten de

la queja a tiempo entonces el MHP le facilitaraacute una

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios

informaacutendole de su derecho a solicitar una audiencia

estatal Su MHP le facilitaraacute una notificacioacuten de

determinacioacuten adversa de beneficios en la fecha en la

cual expire la franja de tiempo Puede llamar al MHP para

mayor informacioacuten si no recibe una notificacioacuten de


102

determinacioacuten adversa de beneficios

iquestExiste una fecha liacutemite para presentar una queja

No puede presentar una queja en cualquier momento


103

EL PROCESO DE APELACIOacuteN (ESTAacuteNDAR Y URGENTE)

Su MHP debe permitirle solicitar una revisioacuten de ciertas

decisiones tomadas por el MHP o sus proveedores con

respecto a sus servicios de salud mental especializados

Existen dos maneras en las cuales puede solicitar una

revisioacuten Una manera es utilizando el proceso de

apelacioacuten estaacutendar La otra manera es utilizando el

proceso de apelacioacuten urgente Estos dos tipos de

apelacioacuten son similares sin embargo existen requisitos

especiacuteficos para calificar para una apelacioacuten urgente Los

requisitos especiacuteficos se explican a continuacioacuten

iquestQueacute es una apelacioacuten estaacutendar

Una apelacioacuten estaacutendar es una solicitud de revisioacuten de


104

una decisioacuten tomada por el MHP o sus proveedores que

involucra una negacioacuten o cambios a servicios que crea

que necesite Si solicita una apelacioacuten estaacutendar el MHP

puede tomarse hasta 30 diacuteas para revisarla Si cree que

esperar 30 diacuteas pondriacutea su salud en riesgo debe solicitar

una ldquoapelacioacuten urgenterdquo

El proceso de apelacioacuten estaacutendar

bull Le permitiraacute presentar una apelacioacuten de manera

oral o por escrito Si presenta su apelacioacuten de

manera oral debe hacer un seguimiento de ella con

una apelacioacuten escrita y firmada Puede obtener

ayuda con la redaccioacuten de la apelacioacuten Si no hace

un seguimiento con una apelacioacuten firmada y escrita

puede que su apelacioacuten no se resuelva Sin

embargo la fecha en la cual haya presentado la


105

apelacioacuten oral seraacute la fecha de presentacioacuten

bull Le garantizaraacute que presentar una apelacioacuten no

seraacute adverso para usted o para su proveedor en

ninguna manera

bull Le permitiraacute autoriza a otra persona a actuar en su

nombre incluyendo a un proveedor Si autoriza a

otra persona a actuar en su nombre el MHP podriacutea

solicitarle firmar un formulario autorizando al MHP a

liberar informacioacuten a dicha persona

bull Haraacute que sus beneficios continuacuteen luego de la

solicitud de apelacioacuten y dentro de la franja de

tiempo requerida la cual es de 10 diacuteas desde la

fecha en que se enviacutee por correo o se le entregue

personalmente su notificacioacuten de determinacioacuten


106

adversa de beneficios No necesita pagar por una

continuacioacuten de servicios mientras que esteacute

pendiente la apelacioacuten Sin embargo si solicita

una continuacioacuten del beneficio y la decisioacuten final

de la apelacioacuten confirma la decisioacuten de reducir o

descontinuar el servicio que esteacute recibiendo

puede que se le exija pagar el costo de servicios

prestados mientras que la apelacioacuten haya estado

pendiente

bull Se aseguraraacute de que los individuos que toman la

decisioacuten sobre su apelacioacuten esteacuten calificados para

hacerlo y no esteacuten involucrados en ninguacuten nivel

previo de revisioacuten o toma de decisioacuten

bull Le permitiraacute a usted o a su representante examinar

el archivo de su caso incluyendo su registro meacutedico


107

y cualquier otro documento o registro considerado

durante el proceso de apelacioacuten

bull Le permitiraacute que tenga una oportunidad razonable

de presentar evidencia y un testimonio y hacer

argumentos legales y de hecho tanto en persona

como por escrito

bull Le permite a usted a su representante o al

representante legal del patrimonio de un miembro

fallecido estar incluidos como las partes de la

apelacioacuten

bull Le dejaraacute saber que su apelacioacuten se estaacute

revisando enviaacutendole una confirmacioacuten escrita

bull Le informaraacute de su derecho a solicitar una

audiencia estatal luego de culminar el proceso


108

de apelacioacuten con el MHP

iquestCuaacutendo puedo presentar una apelacioacuten

Puede presentar una apelacioacuten ante su MHP en cualquiera de las situaciones a continuacioacuten

bull El MHP o uno de los proveedores contratados

decide que usted no califica para recibir ninguacuten

servicio de salud mental especializado de Medi-Cal

porque no cumple con el criterio de necesidad

meacutedica

bull Su proveedor cree que necesita un servicio de



la solicitud de su proveedor o cambia el tipo o

frecuencia de servicio


109

bull Su proveedor ha pedido una aprobacioacuten del MHP

pero el MHP necesita maacutes informacioacuten para tomar

una decisioacuten y no completa a tiempo el proceso de

aprobacioacuten

bull Su MHP no le proporciona los servicios sobre la base

de los tiempos liacutemite que el MHP ha establecido

bull Usted no cree que el MHP presta los servicios a tiempo para cubrir sus necesidades

bull Su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se resolvieron a tiempo

bull Usted y su proveedor no estaacuten de acuerdo en

cuanto a los servicios de salud mental

especializados que necesita

iquestCoacutemo puedo presentar una apelacioacuten

Puede llamar a su MHP para solicitar ayuda para

presentar una apelacioacuten El MHP le facilitaraacute sobres con


110

su direccioacuten membretada en todas las sucursales del

proveedor para que enviacutee su apelacioacuten por correo Si no

tiene un sobre con direccioacuten membretada puede enviar

su apelacioacuten por correo directamente a la direccioacuten en la

portada de este manual o puede presentar su apelacioacuten


BHSQualityAssurancecchealthorg o por fax al (925)

957-5156 Las apelaciones se pueden presentar de

manera oral o por escrito Si presenta su apelacioacuten de

manera oral debe hacer un seguimiento de ella con una

apelacioacuten escrita y firmada

iquestCoacutemo seacute si se ha tomado una decisioacuten de mi apelacioacuten

Su MHP le notificaraacute a usted o a su representante por

escrito acerca de la decisioacuten de su apelacioacuten Su


111

notificacioacuten tendraacute la siguiente informacioacuten

bull Los resultados del proceso de resolucioacuten de la

apelacioacuten

bull La fecha en la cual se tomoacute la decisioacuten de la

apelacioacuten

bull Si la apelacioacuten no se resuelve completamente a su

favor la notificacioacuten tambieacuten contendraacute informacioacuten

con respecto a su derecho a una audiencia estatal y el

procedimiento para presentar una audiencia estatal iquestExiste una fecha liacutemite para presentar una apelacioacuten

Debe presentar una apelacioacuten dentro de 60 diacuteas de la

notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios No

habraacute fechas liacutemites para presentar una apelacioacuten cuando


112

no reciba una notificacioacuten de determinacioacuten adversa de

beneficios por lo que puede presentar este tipo de

apelacioacuten en cualquier momento

iquestCuaacutendo se tomaraacute una decisioacuten en cuanto a mi apelacioacuten

El MHP debe decidir en cuanto a su apelacioacuten dentro de

30 diacuteas calendario desde que el MHP reciba su solicitud

para la apelacioacuten Las franjas de tiempo para tomar una






podriacutea aprobar su apelacioacuten si tiene maacutes tiempo para

obtener informacioacuten de usted o de su proveedor


113

iquestQueacute pasa si no puedo esperar 30 diacuteas para la decisioacuten sobre mi apelacioacuten

El proceso de apelacioacuten puede ser maacutes raacutepido si este

califica para el proceso de apelacioacuten urgente

iquestQueacute es una apelacioacuten urgente

Una apelacioacuten urgente es una manera maacutes raacutepida de

decidir sobre una apelacioacuten El proceso de apelacioacuten

urgente sigue un proceso similar al proceso de apelacioacuten

estaacutendar Sin embargo debe demostrar que esperar por

una apelacioacuten estaacutendar podriacutea empeorar su condicioacuten de

salud mental El proceso de apelacioacuten urgente tambieacuten

sigue fechas liacutemites distintas que la apelacioacuten estaacutendar

El MHP tiene 72 horas para revisar las apelaciones


114

urgentes Puede hacer una solicitud verbal para una

apelacioacuten urgente No debe poner su apelacioacuten urgente

por escrito

iquestCuaacutendo puedo presentar una apelacioacuten urgente

Si cree que esperar hasta 30 diacuteas para la decisioacuten de

una apelacioacuten estaacutendar podriacutea poner en riesgo su vida

salud o su capacidad de lograr mantener o volver a

obtener una funcioacuten al maacuteximo puede solicitar una

resolucioacuten urgente de la apelacioacuten Si el MHP estaacute de

acuerdo en que su apelacioacuten cumple con los requisitos

de una apelacioacuten urgente su MHP resolveraacute su

apelacioacuten urgente dentro de 72 horas despueacutes de que el

MHP reciba la apelacioacuten Las franjas de tiempo para

tomar una decisioacuten podraacuten extenderse hasta 14 diacuteas

calendario si solicita una extensioacuten o si el MHP


115

demuestra que existe la necesidad de informacioacuten

adicional y que el retraso es para su beneficio Si su

MHP extiende las franjas de tiempo el MHP le daraacute una

explicacioacuten escrita en cuanto a por queacute se extendieron

las franjas de tiempo

Si el MHP decide que su apelacioacuten no califica para una

apelacioacuten urgente el MHP debe hacer esfuerzos

razonables para darle una notificacioacuten oral oportuna y le

notificaraacute por escrito dentro de dos diacuteas calendario

daacutendole la razoacuten de la decisioacuten Entonces su apelacioacuten

seguiraacute las franjas de tiempo de la apelacioacuten estaacutendar

sentildealadas anteriormente en esta seccioacuten Si no estaacute de

acuerdo con la decisioacuten del MHP en cuanto a que su

apelacioacuten no cumple con el criterio de apelacioacuten urgente

puede presentar una queja


116

Una vez que su MHP resuelva su solicitud de apelacioacuten

urgente el MHP le notificaraacute a usted y a todas las partes

afectadas de manera oral y escrita


117

EL PROCESO DE AUDIENCIA ESTATAL

iquestQueacute es una audiencia estatal

Una audiencia estatal es una revisioacuten independiente

conducida por un juez de derecho administrativo que

trabaja para el departamento de servicios sociales de

California para asegurar que reciba los servicios de salud

mental especializados a los cuales tenga derecho de

conformidad con el programa Medi-Cal

iquestCuaacuteles son mis derechos en una audiencia estatal

Tiene derecho a

bull Una audiencia ante un juez de derecho

administrativo (tambieacuten denominada audiencia


118

estatal)

bull Informarse a coacutemo solicitar una audiencia estatal bull Informarse acerca de las reglas que regulan la

representacioacuten en la audiencia estatal bull Hacer que se continuacuteen sus beneficios luego de

su solicitud durante el proceso de audiencia

estatal si solicita una audiencia estatal dentro de

las franjas de tiempo requeridas

iquestCuaacutendo puedo solicitar una audiencia estatal

Puede presentar una audiencia estatal en cualquiera de las situaciones a continuacioacuten

bull Usted presentoacute una apelacioacuten y recibioacute una

carta de resolucioacuten de la apelacioacuten dicieacutendole

que su MHP niega su solicitud de apelacioacuten

bull Su queja apelacioacuten o apelacioacuten urgente no se


119

resolvieron a tiempo

iquestCoacutemo solicito una audiencia estatal Puede solicitar una audiencia estatal en liacutenea en

httpssecuredsscahwnetgovshdpubintakecdss-

requestaspx

Puede solicitar una audiencia estatal o una audiencia estatal urgente por teleacutefono

Llame al nuacutemero de llamada gratuita a la divisioacuten de

audiencias estatales al (800) 743-8525 o al (855) 795-

0634 o llame al nuacutemero de llamada gratuita de la liacutenea de

consultas y respuestas puacuteblicas al (800) 952-5253 o a la

liacutenea para sordomudos al (800) 952-8349


120

Puede solicitar una audiencia estatal por escrito Presente su solicitud al departamento de bienestar del

condado a la direccioacuten que se muestra en la notificacioacuten

de determinacioacuten adversa de beneficios o por fax o

correo a

Departamento de Servicios Sociales de California

Divisioacuten de audiencias estatales

PO Box 944243 Mail Station 9-17-37


o por fax al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789

iquestExiste una fecha liacutemite para solicitar una audiencia estatal

Siacute solo tiene 120 diacuteas para solicitar una audiencia


121

estatal Los 120 diacuteas comienzan ya sea el diacutea despueacutes

en que el MHP le deacute personalmente su notificacioacuten de

decisioacuten de apelacioacuten o el diacutea despueacutes de la fecha del

sello postal de la notificacioacuten de decisioacuten de apelacioacuten

del MHP

Si no recibioacute una notificacioacuten de determinacioacuten

adversa de beneficios puede solicitar una audiencia

estatal en cualquier momento

iquestPuedo continuar con los servicios mientras espero una decisioacuten de audiencia estatal

Si actualmente recibe servicios autorizados y desea

continuar recibiendo los servicios mientras que espera la

decisioacuten de audiencia estatal debe solicitar una audiencia

estatal dentro de 10 diacuteas desde la fecha de haber recibido


122

la notificacioacuten de determinacioacuten adversa de beneficios o

antes de la fecha en la cual su MHP diga que los

servicios se cancelaraacuten o reduciraacuten Cuando solicite una

audiencia estatal debe decir que desea continuar con los

servicios durante el proceso de audiencia estatal

Si solicita una continuacioacuten de los servicios y la decisioacuten

final de la audiencia estatal confirma la decisioacuten de

reducir o descontinuar el servicio que esteacute recibiendo


prestados mientras que la audiencia estatal haya estado

pendiente

iquestCuaacutendo se tomaraacute una decisioacuten en cuanto a mi decisioacuten de audiencia estatal

Luego de que solicite una audiencia estatal puede tomar

hasta 90 diacuteas decidir sobre su caso y enviarle una


123

respuesta

iquestQueacute pasa si no puedo esperar 90 diacuteas para la decisioacuten sobre mi audiencia estatal

Si cree que esperar tanto tiempo puede ser dantildeino para

su salud podriacutea obtener una respuesta dentro de tres

diacuteas laborales Solicite a su meacutedico o profesional de salud

mental que redacte una carta por usted Tambieacuten puede

escribir una carta por su cuenta La carta debe explicar en

detalle coacutemo esperar hasta por 90 diacuteas para que se

decida sobre su caso puede afectar gravemente su vida

su salud o su capacidad para lograr mantener o volver a

lograr una funcioacuten al maacuteximo Luego aseguacuterese de

solicitar una ldquoaudiencia urgenterdquo y enviacutee la carta junto con

su solicitud de audiencia


124

El departamento de servicios sociales divisioacuten de

audiencias estatales revisaraacute su solicitud de una

audiencia estatal urgente y decidiraacute si la misma califica Si

se aprueba su solicitud de audiencia urgente se daraacute a

lugar una audiencia y se emitiraacute una decisioacuten sobre la

audiencia dentro de tres diacuteas laborales de la fecha en la

cual su solicitud sea recibida por la divisioacuten de audiencias

estatales


125

INSTRUCCIOacuteN ANTICIPADA iquestQueacute es una instruccioacuten anticipada

Tiene derecho a tener una instruccioacuten anticipada Una

instruccioacuten anticipada es una instruccioacuten escrita acerca de

sus cuidados de salud la cual se reconoce de conformidad

con la ley de California Incluye informacioacuten que establece

coacutemo desea recibir los cuidados de salud o establece queacute

decisiones desea tomar si o cuando no pueda hablar por

siacute mismo Puede que a veces vea que una instruccioacuten

anticipada se describe como un testamento en vida o un

poder notarial permanente

La ley de California define una instruccioacuten anticipada ya

sea como una instruccioacuten escrita de cuidados de salud


126

individuales o un poder notarial (un documento escrito que

otorga autorizacioacuten a alguien para tomar decisiones por

usted) Se exige que todos los MHP tengan en regla

poliacuteticas de instrucciones anticipadas Se exige que su

MHP proporcione informacioacuten escrita sobre las poliacuteticas

de una instruccioacuten anticipada del MHP y una explicacioacuten

de la ley estatal si se solicita la informacioacuten Si desea

solicitar la informacioacuten debe llamar al MHP para solicitar

maacutes informacioacuten

Una instruccioacuten anticipada estaacute disentildeada para permitir

que las personas tengan control sobre su propio

tratamiento especialmente cuando no puedan

proporcionar instrucciones con respecto a sus cuidados

Es un documento legal que permite que las personas

establezcan con anticipacioacuten cuaacuteles son sus deseos si

quedan incapacitadas de tomar decisiones de cuidados


127

de salud Esto puede incluir cosas como el derecho a

aceptar o rehusarse a un tratamiento meacutedico cirugiacutea o a

tomar otras opciones de cuidados de salud En

California una instruccioacuten anticipada consiste de dos

partes

bull Su designacioacuten de un representante (una persona)

que tome decisiones sobre sus cuidados de salud y

bull Sus instrucciones de cuidados de salud individuales

Puede que obtenga un formulario para una instruccioacuten

anticipada de parte de su plan de salud mental o en liacutenea

En California tiene derecho a proporcionar instrucciones

anticipadas a todos sus proveedores de cuidados de

salud Ademaacutes tiene derecho a cambiar o cancelar su

instruccioacuten anticipada en cualquier momento


128

Si tiene una pregunta acerca de la ley de California con

respecto a los requisitos de una instruccioacuten anticipada

puede enviar una carta a

Departamento de Justicia de California

Atencioacuten Unidad puacuteblica de consultas

P O Box 944255



129

DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL BENEFICIARIO

iquestCuaacuteles son mis derechos como receptor de servicios de salud mental especializados

Como persona elegible para Medi-Cal tiene derecho a

recibir del MHP servicios de salud mental especializados

que sean meacutedicamente necesarios Al acceder a estos

servicios usted tiene derecho a

bull Ser tratado con respeto personal y respeto de su

dignidad y privacidad bull Recibir informacioacuten sobre las opciones de

tratamiento disponibles y hacer que se las

expliquen en una manera que las entienda

bull Formar parte de las decisiones con respecto a

sus cuidados de salud mental incluyendo el


130

derecho a rehusarse a un tratamiento

bull Ser libre de cualquier forma de restriccioacuten o

aislamiento utilizada como medio de coercioacuten

disciplina conveniencia castigo o represalia con

respecto al uso de restricciones o aislamientos

bull Solicitar y obtener una copia de sus registros

meacutedicos y solicitar que se cambien o corrijan si

fuese necesario

bull Obtener la informacioacuten en este manual acerca de los

servicios cubiertos por el MHP otras obligaciones del

MHP y sus derechos seguacuten se describen en el

presente Tambieacuten tiene derecho a recibir esta

informacioacuten y otra informacioacuten proporcionada a usted

por el MHP en una forma que sea faacutecil de entender

Esto significa por ejemplo que el MHP debe poner a

disponibilidad su informacioacuten escrita en los idiomas


131

utilizados por lo menos por un cinco por ciento o

3000 de sus beneficiarios de MHP el que sea

menor y poner a disponibilidad de manera gratuita

servicios de inteacuterprete oral para las personas que

hablan otros idiomas Esto tambieacuten significa que el

MHP debe proporcionar distintos materiales para

personas con necesidades especiales como por

ejemplo personas que sean ciegas o tengan una

visioacuten limitada o personas que tengan problemas

para leer

bull Obtener servicios de salud mental especializados de

un MHP que siga su contrato con el estado en cuanto

a disponibilidad de servicios garantiacuteas de una

capacidad servicios adecuados coordinacioacuten y

continuidad de cuidados y cobertura y autorizacioacuten de

servicios Se exige que el MHP


132

bull Utilice o tenga contratos escritos con suficientes

proveedores para asegurar que todos los beneficiarios

elegibles de Medi-Cal que califican para servicios de

salud mental especializados puedan recibirlos de

manera oportuna

bull Cubra de manera oportuna servicios fuera de la red

que sean necesarios meacutedicamente para usted si el

MHP no tiene un empleado o proveedor de contrato

que pueda prestar los servicios ldquoProveedor fuera de

la redrdquo significa un proveedor que no estaacute en la lista de

proveedores del MHP El MHP debe asegurar que

usted no pague nada adicional por ver a un proveedor

fuera de la red

bull Asegure que los proveedores esteacuten capacitados para

prestar servicios de salud mental especializados que

los proveedores esteacuten de acuerdo en cubrir


133

bull Asegure que los servicios de salud mental

especializados que el MHP cubre sean suficientes en

cantidad extensioacuten de tiempo y alcance para cubrir

las necesidades de los beneficiarios elegibles de

Medi-Cal Esto incluye asegurar que el sistema del

MHP para aprobar el pago de servicios esteacute basado

en necesidades meacutedicas y asegure que el criterio de

necesidad meacutedica se utilice de manera justa

bull Asegurar que sus proveedores hagan evaluaciones

adecuadas de las personas que pueden recibir los

servicios y que funcionen con personas que vayan a

recibir los servicios para armar un plan de tratamiento

que incluya los objetivos para el tratamiento y los

servicios que se daraacuten

bull Proporcionar una segunda opinioacuten de un profesional

de cuidados de salud calificado dentro de la red de


134

MHP o uno fuera de la red sin costo adicional para

usted si lo solicita

bull Coordinar los servicios que presta con los servicios

que se le dan a traveacutes de un plan de salud de

cuidados administrados por Medi-Cal o con su

proveedor de cuidados principal si es necesario y

asegurar que se proteja su privacidad tal como se

especifica en las reglas federales sobre privacidad de

la informacioacuten de salud

bull Ofrecer un acceso oportuno a cuidados incluyendo

poner a disponibilidad servicios las 24 horas del diacutea

siete diacuteas de la semana cuando sea meacutedicamente

necesario tratar una condicioacuten psiquiaacutetrica de

emergencia o una condicioacuten urgente o crisis

bull Participar en los esfuerzos del estado para promover

la prestacioacuten de servicios en una manera


135

culturalmente competente a todas las personas

incluyendo a aquellos con una pericia limitada en el

ingleacutes y antecedentes culturales y eacutetnicos variados

bull Su MHP debe asegurar que su tratamiento no se

cambie en una manera nociva como resultado de

expresar sus derechos Se exige que su MHP siga

otras leyes federales y estatales aplicables (como por

ejemplo Tiacutetulo VI de la ley de derechos civiles de

1964 seguacuten se implemente por las regulaciones en la

seccioacuten 80 del artiacuteculo 45 del Coacutedigo de

Regulaciones Federales la ley de discriminacioacuten por

edad de 1975 seguacuten se implemente por las

regulaciones de la seccioacuten 91 del artiacuteculo 45 del

Coacutedigo de Regulaciones Federales la ley de

rehabilitacioacuten de 1973 tiacutetulo IX de la ley de

enmiendas a la educacioacuten de 1972 (con respecto a


136

los programas y actividades de educacioacuten) Tiacutetulos II

y III de la ley para americanos con incapacidades)

Seccioacuten 1557 de la ley de proteccioacuten al paciente y

cuidados asequibles asiacute como tambieacuten los derechos

descritos en el presente

bull Puede que tenga derechos adicionales de

conformidad con las leyes del estado sobre

tratamientos de salud mental Si desea ponerse en

contacto con el defensor de derechos de pacientes

de su condado puede hacerlo llamando al (925) 293-

4942 o al (844) 666-0472 Se aceptan llamadas a

cobro revertido

iquestCuaacuteles son mis responsabilidades como receptor de servicios de salud mental especializados


137

Como receptor de servicios de salud mental

especializados es su responsabilidad

bull Leer cuidadosamente este manual del beneficiario

y otros materiales de informacioacuten importantes del

MHP Estos materiales lo ayudaraacuten a entender queacute

servicios estaacuten disponibles y coacutemo obtener el

tratamiento que necesita

bull Asista a su tratamiento seguacuten se programe Tendraacute

el mejor resultado si sigue su plan de tratamiento Si

necesita faltar a una cita llame a su proveedor con

por lo menos 24 horas de anticipacioacuten y reprograme

una cita para otro diacutea y hora

bull Siempre lleve consigo su BIC (tarjeta de

identificacioacuten de beneficios) de Medi-Cal y una

identificacioacuten con foto al asistir al tratamiento


138

bull Informe a su proveedor si necesita un inteacuterprete oral antes de su cita

bull Diacutegale a su proveedor sus inquietudes meacutedicas

para que su plan de tratamiento sea preciso

Mientras maacutes completa sea la informacioacuten que

comparte acerca de sus necesidades maacutes exitoso

seraacute el tratamiento

bull Aseguacuterese de hacer a su proveedor cualquier

pregunta que tenga Es muy importante que

entienda completamente su plan de tratamiento y

cualquier otra informacioacuten que reciba durante el

tratamiento

bull Siga el plan de tratamiento que usted y su proveedor han acordado

bull Contacte al MHP si tiene cualquier pregunta

acerca de sus servicios o si tiene alguacuten problema

con su proveedor que no pueda resolver


139

bull Diga a su proveedor y al MHP si tiene alguacuten cambio

de su informacioacuten personal Esto incluye su

direccioacuten nuacutemero de teleacutefono y cualquier otra

informacioacuten meacutedica que pueda afectar su capacidad

para participar en el tratamiento

bull Trate al personal que le provee su tratamiento con respeto y cortesiacutea

bull Si sospecha de un fraude o algo ilegal repoacutertelo o El departamento de servicios de cuidados de salud

solicita que cualquiera que sospeche de un fraude

improductividad o abuso de Medi-Cal llame a la

liacutenea directa de atencioacuten de fraudes de Medi-Cal

del DHCS al 1 (800) 822-6222 Si cree que esta es

una emergencia llame al 911 para obtener

asistencia inmediata La llamada es gratuita y el

llamante puede permanecer anoacutenimo

o Tambieacuten puede reportar un supuesto fraude o


140

abuso por correo electroacutenico a

frauddhcscagov o utilizar el formulario en

liacutenea en

httpwwwdhcscagovindividualsPagesStop

Medi-CalFraudaspx

Nuestra misioacuten La misioacuten de Salud del Comportamiento de Contra Costa (Contra Costa Behavioral Health) en colaboracioacuten con los usuarios las familias el personal y organismos de base comunitaria consiste en ofrecer servicios integrados y receptivos de salud mental contra el abuso de sustancias para la falta de vivienda y otras necesidades que promuevan el bienestar la recuperacioacuten y la resiliencia respetando la complejidad y diversidad de las personas a las que atendemos

Nuestra visioacuten Salud del Comportamiento de Contra Costa preconiza un sistema de atencioacuten que promueve la independencia la esperanza y la vida sana al brindar acceso a servicios de salud del comportamiento receptivos integrados compasivos y respetuosos

OTROS IDIOMAS Y FORMATOS

AVISO DE NO DISCRIMINACIOacuteN

INFORMACIOacuteN GENERAL

INFORMACIOacuteN ACERCA DEL PROGRAMA MEDI-CAL

COacuteMO SABER SI USTED O ALGUIEN QUE CONOZCA NECESITA AYUDA


SELECCIOacuteN DE UN PROVEEDOR



EL PROCESO DE QUEJAS


INSTRUCCIOacuteN ANTICIPADA



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