8/8/2019 PI-PR-034.2 (2)

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PTRCODIGO: FOLHA:

PROJETO / OBRA: CLIENTE: REV:

TTULO:

ANEXO 1 - PERMISSO PARA TRABALHO EM RISCODATA:

Local do Trabalho: Recusa do Trabalho Horrio:

Processo / Equipamento / Linha / Estrutura: Motivo:

Descrio do Trabalho que ser realizado:

TIPO DE SERVIO

RISCOS POTENCIAIS

EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)

RESPONSVEL DA REA: RESPONSVEL PELA EXECUO:

PRECAUES OBRIGATRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO

PRECAUES OBRIGATORIAS PARA TRABALHO A QUENTE

PRECAUES OBRIGATORIAS PARA AMBIENTE CONFINADO

PRECAUES OBRIGATORIAS PARA TRABALHOS EM ALTURA

TRABALHO EM GAMAGRAFIA (SEGURANA DO TRABALHO)

PRECAUES OBRIGATORIAS PARA TRABALHOS COM ESCAVAO E SERVIO NO SOLO

EQUIPAMENTOS DE PROTEO INDIVIDUAL / ESPECIAIS

VALIDADE DA PTR

DATA HORA TURNOS

APROVAO DA PTR EMPRESA / REA RAMAL / CANAL ASSINATURA

Resposvel pela rea.

Responsvel pela Execuo dos Trabalhos.

Tcnico de Segurana do Trabalho Responsvel da rea.

Responsvel pela Segurana do Trabalho.

Responsvel pela Liberao e Fiscalizao.

SEGURANA DO TRABALHO / RESPONSVEL PELA REA (Somente para Avaliao Ambiental, Ambientes Confinados e Trabalhos a Quente)

Tipo Limite Toler. Valor Hora Visto Valor Hora Visto Observaes

CONCLUSO DOS TRABALHOS / CANCELAMENTO DA PTR

Responsvel Assinatura Data Horrio

Resp. Pela rea:

Resp. Pela Execuo dos Trabalhos:

Resp. Pela Segurana:

Resp. Pela Contratada:

Resp. Pela Inspeo:

Emitir em 04 vias - 1 via - Emitente - 2 via - Responsvel pela Execuo - 3 via - Responsvel pela rea - 4 via - Segurana do Trabalho

Sim No

Trabalho Trabalho a Ambiente C Alt Escava Eletric Gama

Produtos CoProdutos TProdutos InflPoeiras

Vapores e GasEnergia EltricPresses ElevTemperaturas

UmidadeQueda de AlPrensamentRadiao Ion

Soldas / M Lixadeiras / F Ferramentas P Ferramenta Guindas

Parar, despressurizar e drenar eqLimpar equipamentos / linhasChuveiro de Emergncia disponvSolicitar bloqueio dos equip. e verifSolicitar APNR do responsvel pelVerificar acesso e sada de pessoaSolicitar bloqueio da fonte por radVerificar cartes de bloqueio da fo

Raquetear a entrada e sada de flProteger canaletas, esgotos, bueirRetirar correntes, correias de tranAterrar eletricamente equipamentoVerificar acesso e sada de pessoa

Detectar presena de inflamveisProver equipamentos de combateSolicitar presena / liberao do r

Isolar/sinalizar reas de trabalho cVerificar vlvulas corta-chamas d

Solicitar avaliao ambiental/explLavar, purgar, drenar, raquetear,Providenciar sistema de exausto

Manter Observador / Vigia permanInstalar ventilador / exaustor no loIluminao de 12 ou 24 volts (Pro

Verificar estabilidade e travamento dosPranches de madeira fixados noVerificar instalao de guarda-corInstalar cabos-guias e trava-queda

Verificar cabo-guia para trabalhoRealizar isolamento / sinalizao

Avaliar risco de queda de objetosVerificar isolamento / sinalizaoVerificar estaiamento correto dasInstruir sobre o uso correto do fac

Aprovao da Segurana do TrabaSinalizao / isolamentoSistema de Comunicao

Equipe dotada com dosmetro indiEquipamento de aferio

Manter escavaes escoradas a pSadas de emergncia com escad

Verificar existncia de eletrodutos

Mscara:filtro/aut

culos de Seg. de ImBotas de Couro / PCapacete co

Luvas:couro / PVCAvental: raspa/ P

Conjunto anti-Prot. Facial acopla

Protetor AuriCinto de Seg. P Trava-q

Abafador de Rui

Capacete

OxiL.E.H2SGeig

Verificar que todas as ferramentas

Realizar isolamento / sinalizaoVerificar sinalizao/ isolamento

Cordas: nilon /Camisa manga longa

Verificar possvel contaminao o

Explos Movimenta

Guinda Veiculos e

Pranches de madeira no telhado

COOutr