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Perícia Psiquiátrica
Carlos Augusto Maranhão de Loyola. CRM-PR 20879.
XVII Seminário Sul Brasileiro da Anamt
Florianópolis, 01 de maio de 2014.
Objetivos
Discussão a respeito das singularidades da avaliação
pericial psiquiátrica em relação às perícias médicas
gerais.
Semiologia psiquiátrica na avaliação pericial.
Exame do estado mental:
◦ História clínica
◦ Exame psíquico
Philippe Pinel, 1806
“Assim sendo, resolvi adotar o método de investigação que tem tido
sucesso invariável em todos os departamentos da história natural, a
saber, observar sucessivamente cada fato, sem qualquer outro
objetivo senão o de coletar para uso futuro, e me esforçar, tanto
quanto possível, para me despojar da influência tanto de meus
próprios preconceitos quanto da autoridade de outros”.
The Global Burden of Disease (1990).
Custo por deficiência (15 e 44 anos de idade). Anos de vida ajustados por deficiência
– DALYs (tempo perdido pela mortalidade prematura e ao tempo vivido com a
deficiência). Depressão maior Unipolar 42.972
Tuberculose 19.673
Acidente de trânsito 19.925
Consumo de Álcool 14.848
Lesões autoinfligidas 14.645
Doença maníaco-depressiva 13.189
Guerra 13.134
Violência 12.955
Esquizofrenia 12.542
Anemia por deficiência de ferro 12.511
INSS
Aposentadorias por invalidez urbanas
Aposentadorias urbanas por invalidez - CID F
2010 160.624
2011 159.377
2012 158.932
2010 15.431
2011 14.535
2012 13.023
INSS
Aposentadorias urbanas por invalidez - doenças do
aparelho circulatório
Aposentadorias urbanas por invalidez - doenças do
aparelho osteoarticular
2010 24.462
2011 23.653
2012 23.140
2010 23.556
2011 23.485
2012 23.839
INSS Auxílio doença Urbano
Auxílio doença urbano CID F (terceira causa de concessão de benefício
auxilio doença, após causas externas e doenças osteoarticulares).
2010 1.686.759
2011 1.814.257
2012 1.943.185
2010 180.986
2011 191.367
2012 195.628
“Aproximadamente uma em cada duas pessoas apresentou
sintomas compatíveis com um transtorno mental ao longo da vida”
(Epidemiologia dos transtornos mentais em uma área definida de
captação da cidade de São Paulo – Lolio, Gentil, Laurenti – Rev
Psiquiatr Clin, 1999).
Previsão que em 2020 o transtorno depressivo será o de maior
impacto no planeta segundo OMS.
Peculiaridades da perícia psiquiátrica
Peculiaridades da perícia psiquiátrica Não se faz perícia psiquiátrica com pressa
Peculiaridades da perícia psiquiátrica
Peculiaridades da perícia psiquiátrica
Ouvir a história atentamente
Cuidado com técnica de entrevista
◦ Perguntas abertas quando o tópico for sintomas
◦ Deixar o avaliado explanar de sua forma sobre o quadro
◦ Não induzir as respostas. Perguntas objetivas tenderão a fornecer
respostas afirmativas para aquilo que o avaliado entende ser
“grave”.
Peculiaridades da perícia psiquiátrica Contratransferência pericial
Peculiaridades da perícia psiquiátrica Cuidado na hora de confrontar – saúde mental do perito
Cuidar com “policiamento”
Evitar confronto
O confronto, se mal colocado, vai deixar o periciado
ainda mais na defensiva
Juntar as “peças do quebra cabeça” como se tudo
que foi apresentado fosse verdade... No final,
verificar se as “peças” se encaixam
Peculiaridades da perícia psiquiátrica Conhecimento da rede de atenção mental via SUS
Avaliação Psiquiátrica
Avaliação Psiquiátrica
Identificação
Antecedentes pessoais e familiares
História laboral
História do afastamento do trabalho
Sintomas
Evolução dos sintomas
Tratamento Instituído
Resultado com o tratamento
Cotidiano
Avaliação Psiquiátrica
Identificação Já com a intenção de coletar dados para o exame do estado mental, verificando
atitude, interação com o perito
Conferir documentos apresentados
◦ RG; Carteira de Trabalho, Carteira de Habilitação
Saber quem é o indivíduo
◦ Estado civil oficial e prático
◦ Quantos filhos, com quantos companheiros (as) diferentes
◦ Com quem mora atualmente
◦ Casa própria ou alugada, descrição mínima do ambiente
◦ Endereço
◦ Escolaridade
Avaliação Psiquiátrica
Antecedentes Gerais
Pessoais
◦ Cirurgias
◦ Doenças clínicas
◦ Uso de substâncias lícitas e ilícitas (observado que esse é um componente importante no quadro psiquiátrico, retomar no histórico específico)
Familiares
◦ Cirurgias
◦ Doenças clínicas
◦ Doenças psiquiátricas
Avaliação Psiquiátrica
História Laboral
Desde que idade começou a trabalhar?
Quais as funções que já exerceu?
No momento se encontra registrado ou desempregado?
Últimos vínculos
Múltiplos vínculos de curto prazo?
Função recente muito diferente das anteriores?
Emprego atual: quais as funções, horários, responsabilidades
Houve readaptação ou solicitação de readaptação?
Avaliação Psiquiátrica
História do Afastamento Verificando se o tempo de afastamento condiz com o diagnóstico
Tempo de afastamento?
Está afastado do trabalho continuamente ou de forma
intermitente?
Identificação detalhada do início do afastamento, o por quê
não conseguiu mais para trabalhar.
Situação previdenciária
◦ Está recebendo algum benefício? De forma contínua ou
intermitente?
◦ Muitos casos são reacionais não caracterizando, necessariamente,
incapacidade
Avaliação Psiquiátrica Histórico de início e evolução dos sintomas Aqui se inicia a indispensável técnica propedêutica de não indução
de respostas... Detalhes da evolução dos sintomas
Componentes ambientais associados?
História compatível com evolução natural do diagnóstico (Transtornos
psiquiátricos têm padrões e não são estáticos)
◦ Não relevar discursos sobrevalorizados como:
“Não faço nada o dia inteiro”;
“Não saio da cama”;
“Não posso ficar sozinho”.
- Relato do cotidiano
Entrevista Psiquiátrica
Tratamento e Resultados
Onde realiza tratamento, convênio, SUS, particular
Frequência das consultas
Acompanhamentos paralelos (psicoterapia, terapia ocupacional,
CAPS)
Já houve internamentos psiquiátricos? Quando e por quais motivos?
Evolução da prescrição médica
Medicação atual, dose, benefícios, efeitos colaterais, tempo de uso
Exame Psíquico
Exame Psíquico Comportamento / Postura / Atitude
“Chega acompanhada de seu marido, caminhando normalmente, apresenta-se adequadamente à recepção, sem demonstrações de inquietação ou agitação. Senta-se e aguarda calmamente na sala de espera. Ao ser chamada para entrevista, levanta-se escorada pelo marido, com feições dramáticas e inicialmente insiste que o marido participe da perícia”.
Atitudes: dramática, evasiva - superficial, excitada, expansiva, hostil - irritada, sedutora, submissa, desconfiada, ameaçadora.
Exame Psíquico Estudo da consciência ◦ Lúcido / torporoso / comatoso
Cognição ◦ Atenção / concentração / orientação / Memória /
inteligência
Lúcido e orientado em tempo e espaço, interpreta e responde adequadamente o que lhe é perguntado. Boa capacidade de argumentação. Mantém atenção, evocação de memória sem prejuízos. Organiza e manuseia os documentos requisitados com habilidade é capaz de evocar memória passada e recente sem dificuldades. Linguagem e inteligência adequadas com a escolaridade.
Exame Psíquico
Estudo do pensamento:
Organização
Fluxo (derivante / conclusivo)
Conteúdo (delirante – persecutório / concreto – “não
maleável”)
Velocidade (acelerada / lentificada)
Exame Psíquico
Sensopercepção (sensação é o fenômeno
gerado por estímulos / percepção é a
consciência do estímulo sensorial)
◦ Alterações do juízo da realidade
◦ - Alucinações (visuais são raras)
◦ - Ilusões
Revisando
Psicose – pelo DSM IV:
- Delírios
- Alucinações proeminentes
- Discurso desorganizado
- Comportamentos desordenados
- Catatonia
Delírios
-- Juízos patologicamente falsos.
-- Nem tanto a falsidade do conteúdo do juízo que faz
uma crença ser um delírio (ainda que quase sempre
a crença delirante seja falsa), “mas sobretudo a
justificativa para a crença que o delirante apresenta,
o tipo de evidência que lhe assegura que as coisas
são assim” (Dalgalarrondo. 2008).
Alucinações
- Percepções sensoriais que ocorrem na ausência de
estímulo externo.
-- “Envolvem qualquer modalidade sensorial, porém
alucinações visuais e auditivas são as mais
frequentemente relatadas. Alucinações não são
específicas de qualquer diagnóstico e na verdade
podem ocorrer em algumas condições como
distúrbios metabólicos, ingestão de drogas,
abstinência de álcool, no adormecer e despertar”.
(Harrys M, 2000).
Vivências afetivas
Humor ou estado de ânimo: estado emocional basal e difuso
em que se encontra a pessoa em determinado momento.
Lente afetiva que amplia ou reduz o impacto das experiências.
Emoção: reação afetiva aguda, momentanea.
Sentimento: estado afetivo mais atenuado em relação a emoção,
menos reativo à estímulos passageiros.
Afeto: qualidade e o tônus emocional que acompanha uma
idéia ou representação mental (expressão do sentimento).
Alterações: distimia, hipotimia, hipertimia, disforia, irritabilidade,
ansiedade, angustia (aperto na garganta), apatia, anedonia,
labilidade, fobia, afeto rebaixado/embotado
Exame Psíquico
Estudo da vontade e da psicomotricidade:
O processo volitivo: intenção / deliberação /
decisão / execução.
Volição/pragmatismo - alterações
Hipobulia, abulia, hiperbulia
Atos impulsivos “curto circuito do ato voluntário”, “o
indivíduo não percebe tal ato como inadequado, não
tenta evitá-lo ou adiá-lo”.
Atos compulsivos “reconhecidos pelo indivíduo
como inadequados e indesejáveis”.
◦ obediência automática, ecopraxia, compulsividade,
negativismo (mutismo), cleptomania, jogo patológico,
compulsão por compras / internet
Transtornos mentais importantes para o
perito não especialista
Depressão Transtornos de ansiedade Dependência por álcool e drogas Psicoses Transtorno bipolar
Esquizofrenia
Os antipsicóticos controlam na maioria das vezes as alucinações. Portanto desconfie do individuo que entra na sala pericial falando sozinho ou com alterações grosseiras.
ALUCINAÇÕES VISUAIS, mesmo entre os francamente psicóticos são MUITO RARAS.
Há coerência na história, mesmo os muito desorganizados, são capazes de contar sobre seus sintomas, sobre o cotidiano, sobre as medicações, etc.
Apresentam efeitos colaterais dos antipsicóticos (boca seca, movimentos robotizados, pouca expressão facial).
Simulação “Não sei”.
Respondem de modo pueril.
Interpretação da idéia inadequada sobre “Louco”, mesmo os francamente psicóticos têm uma coerência na apresentação de sintomas
São facilmente induzidos
Histórico médico pobre, sem internações, sem passagens por prontos-socorros.
A família não fornece história.
Simular é cansativo, demonstram contradições em avaliações mais longas ou entre avaliações distintas.
SEDAÇÃO
O exame psíquico do indivíduo sedado está
prejudicado – devendo ser remarcado.
Sedação significa uso irregular da medicação
(o uso regular diminui esse efeito colateral) ou
uso excessivo para vir a pericia (mal intenção)
ou iatrogenia (sedação excessiva somente
em ambiente hospitalar devido aos riscos aos
pacientes).
Segredos sobre os PSICOTRÓPICOS
Visam melhora da qualidade de vida e não
gerar incapacidade para o trabalho.
Sobre efeitos colaterais, cabe ao médico
assistente o manejo em caso de prejuízo.
Psicotrópicos não “enlouquecem”.
Uso contínuo das mesmas medicações nas
mesmas doses determina estabilidade.
