Perfil de Resultados – Proficiência Clínica Área: Urinálise

Rodada: Abr/2015

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Tema DISMORFISMO ERITROCITÁRIO

Elaborador José Antonio Tesser Poloni. Mestre em Ciências da Saúde (UFCSPA), Farmacêutico-Bioquímico (PUCRS), Bioquímico responsável pelo setor de Uroanálise do Laboratório Central de Análises Clínicas da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.

Análise das respostas e comentários aos participantes

Questão 2: A resposta é a opção 2. Na foto estão apresentados 3 eritrócitos, dois deles (Números 1 e 2) apresentando aspecto “furado” que são justamente os eritrócitos dismórficos e um eritrócito com morfologia regular, que é normal. Reparem que a parte central com aspecto “furado” dos eritrócitos dismórficos está bastante evidente devido ao filtro de contraste de fase.

Questão 4: A resposta é a opção 4 (Cilindro epitelial) e outro grupo de participantes assinalaram como correta a opção 2 (Cilindro leucocitário). De fato, esta dúvida na classificação é bastante comum devido a semelhança de morfologia dos elementos células epiteliais tubulares renais e leucócitos, principalmente dentro dos cilindros e em destruição muitas vezes, entretanto, o significado clínico é totalmente diferente: O cilindro epitelial evidencia lesão tubular/esfoliação do epitélio tubular e o cilindro leucocitário evidencia inflamação/infecção.

Cilindros epiteliais

Cilindro leucocitário

Questão 6: A resposta é a opção 4. A imagem foi obtida com microscopia de campo claro, recurso não ideal para avaliação da morfologia dos eritrócitos mas empregado em grande número de laboratórios clínicos do Brasil. Entretanto, mesmo com o uso da microscopia de campo claro é bastante claro o aspecto “furado” dos eritrócitos que estão em questão, tornando possível classificá-los como dismórficos.

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Questão 7: A resposta é a opção 1. A foto da questão está apresentada com 3 recursos diferentes de microscopia: campo claro, contraste de fase e luz polarizada. As gotículas de gordura quando vistas sob luz polarizada apresentam morfologia de Cruz de Malta e são o único elemento capaz de apresentar esta característica em microscópio com filtro de luz polarizada. Além disso, a dica do texto da questão abordando a proteinúria intensa também ajuda, uma vez que este tipo de cilindro é bastante comum de ser observado nesta condição clínica

Questão 9: A resposta é a opção 2. As imagens da questão foram utilizadas para salientar a importância da utilização dos filtros de contraste de fase para a análise do sedimento urinário. Na foto com contraste de fase é possível observar claramente onde as flechas apontam a presença de eritrócitos o que determina a classificação do cilindro como eritrocitário.

Questão 11: A resposta é a opção 3. As outras 3 opções de resposta podem ocasionar hematúria não glomerular, portanto com eritrócitos apresentando morfologia normal. Para observarmos dismorfismo eritrocitário é necessário que tenhamos uma patologia que danifique a membrana dos capilares glomerulares, promovendo a formação de fendas nestes capilares que permitem então a passagem dos eritrócitos dando início a deformação na morfologia destes.

Questão 13: A resposta é a opção 3. Os cristais de oxalato de cálcio monohidratado clinicamente não apresentam diferença dos cristais de oxalato de cálcio dihidratado. Entretanto a morfologia da forma monohidratada se assemelha bastante a dos eritrócitos normais sendo uma potencial fonte de erro de informação que pode ser fornecida na análise do sedimento urinário (como pode ser visto no percentual de acertos e erros deste questionário). Utilizando o filtro de luz polarizada é possível fazer a diferenciação dos elementos uma vez que o cristal de oxalato de cálcio monohidratado apresenta birrefringência positiva (brilho) enquanto que os eritrócitos ficam invisíveis com este recurso de microscopia.

Cristais de oxalato de cálcio monohidratado apresentando birrefringência positiva com o uso do filtro de luz polarizada.

Questão 14: A resposta é a opção 1. Esta foto foi utilizada justamente para chamar atenção da possibilidade de algumas estruturas adquirirem um formato capaz de causar confusão. Neste caso, a cauda do espermatozóide apontado pela flecha, está formando um círculo causando uma falsa impressão que, como pudemos ver no percentual de respostas deste questionário, foi identificado como sendo um acantócito ou um blastoconídeo de levedura por grande número de profissionais. Uma imagem assim dentro de um questionário de dismorfismo eritrocitário foi capaz de gerar grande número de erros de identificação. Em uma amostra clínica poderíamos ter o mesmo efeito, por isso a importância de reconhecer adequadamente os elementos do sedimento urinário, bem como as variações de forma que eles podem apresentar.

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Questão 15: A resposta é a opção 2. Esta questão teve percentual de respostas com consenso adequado. Um participante levantou a seguinte questão:

“De acordo com a introdução, as hemácias crenadas são consideradas normais, e na questão estas hemácias crenadas são consideradas dismórficas. Não há um conflito de interesse?”

Não há conflito de interesse nesta questão. Solicito que prestem atenção a morfologia dos eritrócitos na imagem da introdução e na imagem da questão 15.

Imagem da Introdução

Imagem da questão 15

Vejam que na imagem da introdução os eritrócitos estão crenados e NÃO apresentam aspecto “furado” enquanto que os eritrócitos 1,2 e 4 (da questão 15) apresentam membrana irregular e aspecto “furado” em sua parte central. A parte central dos eritrócitos dismórficos apresenta este aspecto “furado” devido ao estreitamento que ocorre durante a alteração de sua forma onde as membranas dos dois lados do eritrócito em sua parte central ficam muito próximas, fazendo que, com o auxílio do filtro de contraste de fase se observe uma maior passagem de luz por sua parte central dando a impressão de que estão “furadas”.

Referências Bibliográficas

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• Mundt LA. Exame de Urina e de Fluidos Corporais de Graff.

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• Schramek P. et al. In vitro generation of dysmorphic erythrocytes. Kidney International, Vol. 36 (1989), pp. 72-77.

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Respostas dos Participantes

Opções (%)

Opção 1 Opção 2 Opção 3 Opção 4 Resultado(s) aceito(s)

Questão 1 3.8% 90.2% 3.3% 1.6% 2

Questão 2 12.0% 58.4% 24.9% 3.8% 2

Questão 3 - 2.4% 95.8% 1.3% 3

Questão 4 6.5% 37.6% 6.5% 49.0% 4

Questão 5 83.7% 1.6% 8.2% 6.2% 1

Questão 6 2.0% 6.9% 45.9% 45.2% 4

Questão 7 48.6% 30.5% 2.0% 18.5% 1

Questão 8 8.7% 4.0% 84.9% 1.6% 3

Questão 9 5.6% 73.1% 15.6% 4.9% 2

Questão 10 1.1% 6.7% 0.7% 90.9% 4

Questão 11 23.8% 3.3% 63.5% 7.8% 3

Questão 12 0.9% 3.1% 3.6% 91.5% 4

Questão 13 31.2% 8.2% 47.4% 12.0% 3

Questão 14 45.4% 22.7% 30.1% 1.1% 1

Questão 15 3.6% 93.3% 2.2% 0.2% 2

Questionários Respondidos 449