perder e manter o peso na obesidade - evidência clínica...

www.medscape.org/spotlight/weight-loss

Perder e Manter o Peso na Obesidade - Evidência Clínica para Novas AbordagensEsta atividade educativa é patrocinada por um subsídio educativo independente concedido pela Novo Nordisk Global.

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Perder e Manter o Peso na Obesidade - Evidência Clínica para Novas Abordagens


Esta atividade educativa é destinada a um público internacional de profissionais de cuidados de saúde de fora dos EUA, especifica-mente endocrinologistas, diabetologistas, médicos de família, cardiologistas e outros profissionais de cuidados de saúde envol-vidos na assistência a pacientes com excesso de peso e obesos.

O objetivo desta atividade é examinar o desafio mundial da obesidade, novas perspetivas na fisiologia da regulação do peso e novas opções de tratamento.

Após a conclusão desta atividade, os participantes estarão aptos a:

• Identificar estratégias adequadas de comunicação, avaliação e tratamento para pacientes com excesso de peso e obesos• Explicar o fundamento de terapias emergentes para perda de peso e as evidências clínicas de perda de peso acentuada e

sustentada com a perspetiva de prevenir as comorbidades associadas à obesidade

Informações sobre o corpo docente e declaraçõesA WebMD Global exige que todo indivíduo que tenha controle sobre o teor de uma das suas atividades educativas declare quais-quer relações financeiras relevantes ocorridas nos últimos 12 meses que possam criar um conflito de interesses.

Xavier Pi-Sunyer, MD, MPH Professor de Medicina, Departamento de Medicina; Diretor, New York Obesity Research Center, Columbia University College of Physicians and Surgeons, New York Presbyterian Hospital, Nova Iorque, Nova Iorque, Estados Unidos da América

Declaração: Xavier Pi-Sunyer, MD, MPH declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: Eli Lilly and Company; Novo Nordisk; Zafgen

Walmir F. Coutinho, MD Professor Catedrático de Endocrinologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro; Diretor de Ensino e Pesquisa, Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia, Rio de Janeiro, Brasil

Declaração: Walmir F. Coutinho, MD declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Janssen Global Services LLC; Novo Nordisk • Atuou como palestrante ou integrou o painel de palestrantes para: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Janssen Global Services

LLC; Novo Nordisk• Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Novo Nordisk

Robert F. Kushner, MD Professor de Medicina, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Diretor, Center for Lifestyle Medicine, Northwestern Medicine, Chicago, Illinois, Estados Unidos da América

Declaração: Robert F. Kushner, MD declarou as seguintes relações financeiras relevantes:

• Atuou como conselheiro ou consultor para: Novo Nordisk; Takeda Pharmaceuticals North America, Inc.; RetroFit Technologies, Inc.; Weight Watchers International, Inc.; Zafgen

• Recebeu subsídios para pesquisa clínica de: Aspire Bariatrics

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PERDER E MANTER O PESO NA OBESIDADE: EVIDÊNCIA CLÍNICA PARA

NOVAS ABORDAGENS

Xavier Pi-‐Sunyer, MD, MPH Professor de Medicina Departamento de Medicina; Diretor, New York Obesity Research Center Columbia University College of Physicians and Surgeons New York Presbyterian Hospital Nova Iorque, EUA

Moderador

F Xavier Pi-Sunyer, MD, MPH: Olá, o meu nome é Xavier Pi-Sunyer. Sou Professor de Medicina no Departamento de Medicina da Columbia University, College of Physicians and Surgeons e também trabalho no New York Presbyterian Hospital. Bem-vindos a este programa intitulado Perda de Peso Efetiva e Sustentada na Obesidade – Evidência Clínica para Novas Abordagens.

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Robert F. Kushner, MD Professor de Medicina na Northwestern University Feinberg School of Medicine; Diretor, Center for Lifestyle Medicine Northwestern Medicine Chicago, EUA

Walmir F. CouMnho, MD Professor CatedráLco de Endocrinologia na PonLMcia Universidade Católica do Rio de Janeiro; Diretor de Ensino e Pesquisa do InsLtuto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Rio de Janeiro, Brasil

Integrantes do painel

Juntam-se a mim 2 amigos e colegas de longa data. Primeiro, ao meu lado está o Dr. Robert Kushner que é Professor de Medicina na Northwestern University, Feinberg School of Medicine, e Diretor do Center for Lifestyle Medicine in Chicago, Northwestern Uni-versity, e Walmir Coutinho, que é Professor de Endocrinologia na Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro no Brasil.

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A Obesidade no Mundo em Adultos com 18 Anos ou Mais: 2014

hQp://www.who.int/en/

≥30,0

Prevalência, %

Não se aplica

<10,0

10-19,9

20,0-29,9

Dados não existentes

Para iniciar esta intervenção deixem-me falar um pouco sobre a prevalência da obesidade na União Europeia e no mundo. A primeira coisa a dizer é que a epidemia teve início nos EUA. Atualmente, 69% da população dos EUA tem excesso de peso e é obe-sa. 35% da população é obesa. Trata-se de um enorme problema nos EUA, que implica perdas de produtividade de cerca de 4 mil milhões de dólares nos Estados Unidos da América. O mesmo acontece em todo o mundo. Muitos países da União Europeia estão a aproximar-se de nós. O problema tem vindo a crescer na América Latina, de onde vem o Walmir, bem como na China, na Índia e no Sudoeste da Ásia. É um problema mundial.

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Risco de Comorbidades Com o Aumento do IMC

WilleQ WC, et al. N Engl J Med. 1999;341(6):427-‐434.

0

1

2

3

4

5

6

7

≥21 22 23 24 25 26 27 28 29

DM2 Hipertensão arterial DC

Risco Re

laMv

o

IMC

Porque é que esta questão nos preocupa? Preocupa-nos porque existe uma relação entre obesidade e comorbidades. A questão é: qual é a dimensão do problema, Bob?

Robert F Kushner, MD: É um grande problema. As doenças não transmissíveis são a primeira causa de morte em todo o mundo, doença cardiovascular, cancro, diabetes, e doença das vias respiratórias inferiores. A obesidade está associada a 3 das mais impor-tantes doenças não transmissíveis. Se acrescentarmos problemas como a doença hepática gordurosa não alcoólica, a doença do refluxo gastroesofágico, a artrite, a qualidade de vida e a depressão, etc. vemos que é um problema significativo e o tratamento da obesidade permite gerir estas doenças não transmissíveis crónicas.

Dr. Pi-Sunyer: Obrigado. Walmir, de que forma a perda de peso ajuda esta situação das comorbidades?

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Perda de Peso, Metabólico e Outros BeneWcios para a Saúde

≥5%

≥15%

≥10%

Prevenção da DM2; com DM2 -‐ melhor controlo glicémico/ redução da medicação; melhoria da inconLnência urinária de esforço, mobilidade, artralgias, qualidade de vida relaLva ao peso; melhoria dos fatores de risco para DCV (HDL-‐C, triglicerídeos, PA)

Melhorias anteriores; melhoria da apneia do sono; remissão da DM2; redução de eventos de DCV; redução da mortalidade por qualquer causa

Melhorias anteriores; redução adicional de eventos de DCV; redução adicional da mortalidade por qualquer causa e redução do risco de cancro (com perda de peso cirúrgica)

Sierra-‐Johnson J, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008 Jun;15(3):336-‐340; Blackburn G. Obes Res. 1995;3(suppl 2):211s-‐216s; Foster GD, et al. Arch Intern Med. 2009;169:1619-‐1626; Greg EW, et al. JAMA. 2012;308:2489-‐2496; Sjostrom L, et al. J Intern Med.2013;273:219-‐234; Christou NV,et al. Surg Obes Relat Dis. 2008;4:691-‐695; Wing RR, et al. J Urol. 2010;184:1005-‐1010.

Walmir F Coutinho, MD, PhD: Essa é a boa notícia já que pequenas perdas de peso podem realmente levar a melhorias signifi-cativas na maioria das complicações metabólicas da obesidade. Mesmo perdas de 5 a 10% de peso provocam melhorias no perfil lipídico, no controlo glicémico em pacientes com diabetes tipo 2, no controlo da hipertensão e em vários aspetos metabólicos da obesidade com comorbidades.

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Mecanismos Envolvidos no Desenvolvimento da DM2

hQp://www.ndep.nih.gov/am-‐i-‐at-‐risk/DiabetesRiskFactors.aspx

DM2

Níveis de Gordura e de Colesterol

Elevados

Tabagismo Excesso de Peso

EsMlo de Vida Sedentário/

InaMvo

PA Elevada

Dr. Pi-Sunyer: Obrigado, Walmir. Quais são os mecanismos potencialmente envolvidos no desenvolvimento e na progressão da diabetes? Sabemos que as pessoas comem demais e que são muito sedentárias. Sabemos que isso começa na infância, aliás já sabemos que começa durante a gravidez. Há dados suficientes que indicam que os filhos de grávidas obesas ou diabéticas e obesas têm estas mesmas características. Trata-se de uma evolução significativa e as mulheres têm tendência a ganhar peso com a gravidez e os americanos, pelo menos nos Estados Unidos, apresentam um aumento de peso entre 0,45 e 0,68 kg por ano entre os 20 e os 60 anos de idade e o mesmo acontece no resto do mundo. O meio ambiente tem impacto nesta questão, mas também estão envolvidos muitos fatores biológicos. Bob, fale-nos um pouco sobre a ligação entre o trato gastrointestinal e o cérebro e a forma como esta influencia o apetite e a fome.

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A Ligação Entre o Trato GastrointesMnal, o Cérebro, o Tecido Adiposo e o Peso Corporal

Ahima RS, et al. J Clin Invest. 2008;118(7):2380-‐2383.

Controlo homeostáLco da alimentação, gasto energéLco e hormonas

Grelina

Nutrientes

Tecido adiposo

Fígado

LepLna Insulina

Pâncreas

IncreLnas

Trato gastrointesMnal

GLP-‐1 PYY OXI

Músculo

CCK

LepMna GRP NMB

Hipotálamo

Dr. Kushner: Sim, você mencionou a biologia da obesidade; eu penso que o estudo das causas da fome é uma área muito entu-siasmante que explodiu durante a última década. O que provoca a sensação de se estar cheio?

Sabe-se agora que existe uma ligação entre as hormonas do trato gastrointestinal e o cérebro. Por exemplo, a hormona grelina, produzida pelo estômago, é responsável pela fome. Quando está elevada, sentimos fome. Quando não comemos há algum tempo temos a sensação de estarmos esfomeados. Essa sensação é atenuada mal comemos. Isso deve-se em parte à redução dos níveis de grelina. Para além disso, existem hormonas responsáveis pela sensação de estarmos cheios. Alguns exemplos são o PYY, o GLP-1 e a oxintomodulina. É sobretudo a interação entre estas hormonas do trato gastrointestinal que controla o centro do ape-tite (um sistema homeostático) e nos diz quando devemos ou não comer.

O curioso é que à medida que as pessoas começam a perder peso, estas hormonas sofrem uma adaptação que leva a um aumen-to do apetite quanto mais peso elas perdem e a sentirem-se menos cheias. Isto é em parte desencadeado por estas hormonas do trato gastrointestinal que querem que voltemos ao peso inicial. É errado pensar que as pessoas voltam a ganhar peso devido ao seu comportamento, ou seja, por deixarem de aderir ao programa. A monotonia da dieta pode em parte contribuir para isso, mas igualmente importante é a biologia da obesidade baseada nesta interação entre as hormonas do trato gastrointestinal e o cérebro.

Dr. Pi-Sunyer: Obrigado, Bob. Walmir, dadas todas estas causas ambientais e biológicas da obesidade, qual tem sido o tratamento convencional para a perda de peso e manutenção desta nestes indivíduos?

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Intervenções para Perda de Peso em Pacientes com Excesso de Peso e Obesos

•  Nutrição –  Redução do aporte energéLco em 500-‐1000 kcal/d

•  ALvidade Msica –  Inicialmente 30 min em intensidade moderada 3-‐5 vezes/sem;

eventualmente aumentar para 60 min praLcamente todos os dias

•  Intervenções comportamentais •  Prevenção de comorbidades •  Farmacoterapia:

–  IMC ≥30 kg/m2 ou IMC ≥27 kg/m2 + fatores de risco –  Adjuvante à modificação da dieta e do esLlo de vida

•  Cirurgia bariátrica –  IMC ≥ 40 kg/m2 ou IMC ≥35 kg/m2 + fatores de risco –  Considerar caso outras tentaLvas de perda peso tenham falhado; implica

monitorização médica ao longo da vida Tsigos C, et al. Obes Facts. 2008;1(2):106-‐116.

Diretrizes de Práticas da Associação Europeia para o Estudo da Obesidade

Dr. Coutinho: É muito importante conseguir mudanças significativas no comportamento dos pacientes. É importante estimular a atividade física ou o exercício físico e é muito importante melhorar os hábitos alimentares de cada paciente mesmo na presença de medicação para a obesidade. Quanto mais se investe nos problemas relacionados com a perda de peso, na modificação de comportamentos, mais peso o paciente consegue perder.

Dr. Pi-Sunyer: Bob, quais são os desafios práticos do tratamento? Existe o paradigma tradicional de tratamento e há um esforço por parte de todos os médicos e dietistas, mas quais são os desafios envolvidos?

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Barreiras e Complicações no Tratamento da Obesidade

Sharma AM. Obes Rev. 2010;11(11):808-‐809.

Mentais Transtorno do humor

Transtorno de ansiedade Transtorno de défice de atenção

Transtorno do sono Transtorno de personalidade Transtorno de dependência

Transtorno psicóLco Transtorno cogniLvo

Mecânicas Osteoartrose

Dor Doença do refluxo Síndrome da apneia obstruLva do sono

InconLnência urinária Intertrigo

Pseudotumor cerebral Fascite plantar

Monetárias Escolaridade Emprego

Baixos rendimentos Incapacidade

Seguro de Vida/Saúde Programas de perda de peso

Mobiliário/aparelhosbariátricos Vestuário de tamanhos grandes

Metabólicas DM2

Dislipidemia Hipertensão arterial

DHGNA Doença biliar

SOP InferLlidade

Cancro

Obesidade

Dr. Kushner: Trata-se provavelmente de uma das atividades mais difíceis de um médico na prática clínica. Por um lado, nós, ou a maioria dos prestadores de cuidados, não temos formação para tratar a obesidade. É esta interação, o conjunto de capacidades que inclui competências comunicacionais, mudanças comportamentais, a compreensão da ligação entre o trato gastrointestinal e o cérebro da qual falei, o ambiente e os fatores sociais. Todos estes fatores entram em jogo para ajudar as pessoas a controlar o peso.

Eu penso que a formação dos médicos está focada no diagnóstico e tratamento do problema, mas não é assim tão simples. Qual-quer pessoa com problemas de peso nos diz que o quotidiano dificulta a perda de peso. Eu sei que tenho de reduzir as calorias e que devo fazê-lo equilibradamente, mas há tantos outros fatores que dificultam esse processo. O maior desafio do médico é como fazer isso com a sua agenda sobrecarregada? Como rodear-se de uma equipa na qual delegar algumas responsabilidades, já que não se tem tempo nem formação; colaborar com o dietista, com o psicólogo, com o enfermeiro especializado/assistente do médico numa abordagem de equipa para ajudar os indivíduos a controlar o peso. Penso que é de facto o dilema mais difícil com o qual nos deparamos atualmente.

Dr. Pi-Sunyer: Sim. Walmir, não é também um problema o facto de muitos médicos não terem uma equipa de trabalho?

Dr. Coutinho: Sim, essa é uma limitação muito importante. Algumas destas ferramentas comportamentais são subutilizadas, porque os médicos ou os dietistas pensam que precisam de uma equipa multidisciplinar para implementar algumas ferramentas de mudança de estilo de vida.

Dr. Pi-Sunyer: Poderiam fazê-lo eles próprios.

Dr. Coutinho: Poderiam fazê-lo eles próprios. É muito importante que todos os profissionais de saúde percebam isso.

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Tratamentos Aprovados pela EMA para Controlo do Peso Anteriores a 2015

Orlistate 60 e 120 mg

Naltrexona 32 mg/ Bupropiona 360 mg

Liberação prolongada

hQp://www.ema.europa.eu/ema/

Aprovado em 22 de dezembro de

2014

Aprovado em 23 de outubro de

2008

Dr. Pi-Sunyer: Os tratamentos atualmente usados na União Europeia incluem o uso do orlistate e da naltrexona/bupropiona e vamos agora falar um pouco sobre isso. Walmir, pode fazer-nos um pequeno esboço do uso do orlistate e da sua eficácia?

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O Orlistat é um Inibidor Reversível de Lipases do Trato GastrointesMnal

Guerciolini R. Int J Obes Relat Metab Disord. 1997;21 Suppl 3:S12-‐23.

Lúmen IntesMnal

Lipase

Orlistate

Lipase

Lipase

MG

AG

Ácidos biliares Micela

TG

Célula da Mucosa

Dr. Coutinho: Sim, o orlistate está disponível no mercado a nível mundial há já quase 20 anos. Tem um impacto metabólico muito significativo mesmo com uma pequena perda de peso.

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Torgerson JS et al. Diabetes Care. 2004;27(1):155–161.

XENDOS: Efeito no Peso Corporal do Tratamento a Longo Prazo com Orlistate

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0 52 104 156 208

Semanas

Orlistate + EsMlo de Vida Placebo + EsMlo de Vida

Alterações no Pe

so Corpo

ral (kg)

0

O orlistate permite uma perda de peso entre 3 e 5 kg, subtraído o placebo.

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Alterações Médias dos Fatores de Risco para Doença Coronária Com Orlistate

Estudo Sueco Sobre MulMmorbidade

Lindgarde F, et al. J Intern Med. 2000;248(3):245-‐254.

CT (mmol L-‐1)

LDL-‐C (mmol L-‐1)

HDL-‐C (mmol L-‐1)

TG (mmol L-‐1)

GJ (mmol L-‐1)

HbA1c (%) †

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Placebo Semana 52 (% alteração) -‐0,52±12,4 -‐1,14±23,5 2,612±14,6 3,79±45,6 -‐0,14±16,1 -‐0,51±7,77 -‐2,1±10,5 -‐2,6±10,7

Orlistate 120 mg

Semana 52 (% alteração) -‐3,34±13,4 -‐6,99±26,5 1,55±17,6 3,36±50,9 -‐5,05±16,3 -‐2,72±9,79 -‐2,7±11,7 -‐2,3±10,4

Valor de P* P<0,05 P<0,05 NS NS P<0,01 P<0,05 NS NS

*Diferença de alteração entre grupos desde a semana -‐2. †Hb1Ac não foi determinada na semana -‐2 portanto a alteração da HbA1c é entre as semanas 0 e 52.

Mas apesar desta modesta perda de peso, o orlistate produz uma melhoria muito significativa em vários perfis metabólicos. Por exemplo, o colesterol LDL diminui com o uso do orlistate, bem como a pressão arterial, e consegue-se uma melhoria significativa no controlo glicémico dos pacientes com diabetes tipo 2 mesmo na ausência de perda de peso.

Dr. Pi-Sunyer: Quer dizer alguma coisa sobre questões de segurança?

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Efeitos Adversos NoMficados Decorrentes do Uso de Orlistate


Reação ou Evento Adverso Distúrbios

do sistema nervoso

Distúrbios respiratórios, torácicos e mediasLnais Distúrbios gastrointesLnais

Distúrbios renais e urinários

Distúrbios do metabolismo e

nutrição

Infeções e infestações

Distúrbios gerais e

condições do local de

administração

Distúrbios do sistema

reprodutor e da mama

Transtornos psiquiátricos

Muito comum

Muito comum Comum Muito comum Comum Comum Muito comum Muito

comum Comum Comum Comum

Cefaleia

Infeção das vias

respira-tórias

superiores

Infeção das vias

respiratórias inferiores

Dor/desconforto abdominal; excreção de pequenas

quanLdades de óleo; flatulência com expulsão; urgência fecal;

fezes gordurosas/oleosas;

flatulência; fezes líquidas;

evacuação oleosa;

defecação mais frequente

Dor/desconforto retal; fezes moles;

inconLnência fecal; distensão

abdominal; distúrbio dentário;

distúrbio gengival

Infeção do trato

urinário Hipoglicemia Gripe Fadiga Menstruações

irregulares Ansiedade

Dr. Coutinho: Sim, pode causar diarreia e incontinência fecal, mas quando os pacientes são devidamente informados, os riscos de efeitos secundários podem ser evitados.

Dr. Pi-Sunyer: Obrigado. Bob, e em relação à naltrexona/bupropiona?

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MOA da Naltrexona LP /Bupropiona LP para Iniciar e Manter a Perda de Peso •  Evidências pré-‐clínicas/clínicas de sinergismo farmacológico –  Aumento da aLvidade da POMC por

sinergismo entre naltrexona/bupropiona

–  A bupropiona aumenta os níveis de dopamina no hipotálamo através da inibição da recaptação da dopamina, aumentando a aLvidade da POMC

–  Diminuição sinergísLca da ingestão de alimentos e do peso corporal

β-‐endorfina

Bupropiona

α-‐MSH

Naltrexona

Perda de Peso

Greenway FL, et al. Obesity. 2009;17:30-‐39.

Dr. Kushner: Estes 2 medicamentos já estão disponíveis no mercado. Já devem ser conhecidos pela maioria dos médicos. A característica distintiva é que os 2 medicamentos estão juntos numa formulação de liberação prolongada, as doses mudaram. A combinação dos 2 é um medicamento eficaz na perda de peso. A naltrexona é um antagonista opioide que afeta o recetor mu. É usado para a dependência de opioides. A bupropiona é um anti-depressivo também usado para a cessação do tabagismo, princi-palmente através das vias dopaminérgicas. Quando combinados têm um efeito na perda de peso por atuação sobre a POMC e o centro do apetite.

Eu vejo a eficácia como uma resposta categórica. Penso que os pacientes compreendem. Eles dizem: Dr., qual é a probabilidade de eu perder peso durante este ano?

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Efeito da Naltrexona LP/Bupropiona LP no Peso Corporal Nos Diversos Ensaios

Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376(9741):595-‐605; Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013;21(5):935-‐943; Wadden TA, et al. Obesity (Silver Spring). 2011;19(1):110-‐120; Hollander P, et al. Diabetes Care. 2013;36(12):4022-‐4029.

0

10

20

30

40

50

60

70

COR-‐I COR-‐II COR-‐BMOD COR-‐T2DM

≥5% Perda de Peso

Placebo NB32

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

COR-‐I COR-‐II COR-‐BMOD COR-‐T2DM

≥10% Perda de Peso

Placebo NB32

mITT-‐LOCF; *P<0,001 vs. placebo

* *

*

* *

*

*

* Percen

tual

Os estudos mostram que os indivíduos que tomam este medicamento têm cerca de 50% de probabilidade de perderem cerca de 5% do peso corporal. E 30% de probabilidade de perderem 10% do peso corporal ao fim de 1 ano. Os estudos apenas avaliaram até 1 ano e por isso este é o tempo máximo que temos no que diz respeito à eficácia. Serão realizados estudos para determinar os efeitos cardiovasculares a mais longo prazo.

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Naltrexona LP/Bupropiona LP: EAs Emergentes do Tratamento Mais Comuns

COR-‐I COR-‐II

Placebo N=569

NB16 N=569

NB32 N=573

Placebo N=492

NB32 e NB48 N=992 Eventos Adversos

Náusea 5,3% 27,2% 29,8% 6,9% 29,2% Cefaleia 9,3% 16,0% 13,8% 8,7% 17,5% Prisão de ventre 5,6% 15,8% 15,7% 7,1% 19,1% Tontura 2,6% 7,7% 9,4% 3,7% 6,9% Vómitos 2,5% 6,3% 9,8% 2,0% 8,5% Boca seca 1,9% 7,4% 7,5% 2,6% 9,1%

Pacientes que interrompem o tratamento devido a EAET 9,8% 21,4% 19,5% 13,8% 24,3%

Náusea 0,4% 4,6% 6,3% 0,2% 6,0% Tontura 0,5% 2,3% 1,2% 0,2% 1,0% Cefaleia 0,7% 1,6% 0,9% 0,8% 2,6% Vómitos 0,2% 0,7% 0,9% 0% 0,8% Insónia 0,2% 0,7% 0,7% 1,0% 0,8%

Greenway FL, et al. Lancet. 2010;376(9741):595-‐605; Apovian CM, et al. Obesity (Silver Spring). 2013;21(5):935-‐943.

O perfil dos efeitos secundários do medicamento inclui náusea gastrointestinal, vómitos e prisão de ventre. O aumento lento da dose parece abater ou diminuir esses efeitos secundários. O tempo dirá qual o efeito a longo prazo do medicamento mas, como com todas as drogas, ele funciona quando o paciente adere à terapêutica. Se o doente parar de tomar o medicamento é provável que volte a ter fome novamente. É mesmo necessário utilizar as intervenções comportamentais e de outros tipos para ajudar na manutenção da perda de peso.

Dr. Pi-Sunyer: Um dos problemas parece ser a incapacidade de manter a perda de peso depois de se ter tomado o medicamento. Em geral, as pessoas perdem peso e atingem o nadir aproximadamente aos 6 meses e depois começam a ganhar peso nova-mente. Algumas ganham peso mais depressa do que outras. Claramente, como você diz, se pararem de tomar o medicamento voltam ao nível do placebo, mas não conseguem manter isso durante muitos anos. O que você faz quanto a isso com os seus pacientes?

Dr. Kushner: Muitos pacientes não querem ficar a tomar medicação para controlar o peso toda a vida. Se o paciente perguntar se tem de tomar um medicamento para o resto da vida, a minha resposta é talvez. Não digo sim nem não, digo talvez. Digo-lhes que devemos utilizar esse tempo em que estão a tomar o medicamento como uma janela de oportunidade para reforçar a alteração da dieta, a atividade física, os estímulos comportamentais e o controlo ambiental para que quando deixarem a medicação, por uma razão qualquer, estejam comprometidos o mais possível com essa mudança de estilo de vida. No entanto existem os desafios relacionados com a biologia da obesidade, ou seja, mecanismos internos ou adaptações que lutam contra o paciente fazendo-o voltar a ganhar peso. É por essa razão que os medicamentos servem para o controlo biológico a longo prazo.

Dr. Pi-Sunyer: Tem mais alguma coisa a acrescentar, Walmir?

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Dr. Coutinho: Sim, eu penso que uma característica muito importante dos medicamentos para a perda de peso é o facto de que apesar de levarem à perda de peso e ajudarem os pacientes a manter essa perda de peso, não permitem a perda de peso que os pacientes normalmente desejam. É aproximadamente 30 a 35% a perda de peso que o doente espera mas a medicação para a perda de peso não tem por objetivo a perda de tanto peso.

Dr. Kushner: Devo apenas acrescentar uma coisa, e concordo com você e julgo ser muito importante falar com os pacientes sobre a média ou sobre os resultados dos estudos, mas acho que ambos sabemos que existe uma grande heterogeneidade ou diferen-ças de desfechos. Temos pacientes nos nossos consultórios que apresentam resultados melhores do que os obtidos no estudo, pois não se trata de um estudo. Estamos a usar medicamentos e intervenções que são específicos para um determinado paciente. Eu penso que é importante os pacientes terem expetativas razoáveis, mas sabendo que existe uma grande variabilidade nos des-fechos.

Dr. Pi-Sunyer: Recentemente, os esforços científicos de muitos investigadores resultaram numa nova classe de medicamentos para a perda de peso, os agonistas do recetor do peptídeo tipo-glucagon 1 (GLP-1), ou seja, atuam sobre o recetor do GLP-1. O peptídeo semelhante ao glucagon é um peptídeo que se encontra no trato gastrointestinal e quando é liberado são enviados sinais para o cérebro. Também são enviados sinais para o estômago que estão relacionados com a capacidade que esta classe de medicamentos tem de diminuir o peso. Bob, você quer desenvolver esta ideia um pouco mais?

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Aprovação da LiragluMda para o Controlo do Peso •  Aprovação pela FDA: 23 de dezembro de 2014

•  Aprovação pela EMA: 22 de janeiro de 2015

•  Aprovação pelo Health Canada: 26 de fevereiro de 2015 •  Aprovação pelo México: Outubro de 2015

•  Indicado como adjuvante à dieta e exercício para ajudar a controlar o peso em adultos: –  Obesos (30 kg/m2 ou acima); –  Com excesso de peso (cujo IMC fica entre 27 e 30 kg/m2) e têm

complicações relacionadas com o peso como diabetes, níveis anormalmente elevados de lípidos no sangue, hipertensão arterial, ou apneia obstruLva do sono.


Dr. Kushner: Eu penso que, como o outro medicamento que mencionei, a naltrexona/ bupropiona, a liraglutida é um dos agentes GLP-1 bem conhecidos dos médicos. É usada para a diabetes; claro, tem muitos outros mecanismos de ação que a tornam eficaz no tratamento da obesidade.

Dr. Pi-Sunyer: Quer acrescentar alguma coisa? Você já a usou?

Dr. Coutinho: Sim, como você descreveu, Xavier, no início as pessoas pensavam que a perda de peso era sobretudo causada por um efeito periférico e agora é evidente que a droga atua sobre o sistema nervoso central. Foi mostrado em roedores que atua efetivamente nas áreas mais relevantes de controlo do apetite do sistema nervoso central, como a eminência mediana e o núcleo do trato solitário.

Dr. Pi-Sunyer: Estamos a começar a obter dados satisfatórios sobre a eficácia e a segurança do agonista do recetor do GLP-1.

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Estudo SCALE para Obesidade e Pré-‐diabetes: Efeito da LiragluMda Sobre o Peso Depois de 56 Semanas

Pi-‐Sunyer X, et al. N Engl J Med. 2015;373:11-‐22.

0

10

20

30

40

50

60

70

Alteração no peso corporal em %

Perda de ≥ 5% de peso corporal

Perda de > 10% de peso corporal

LiragluLda 3 mg (N=2437) Placebo (N=1225)

P < 0,001

P < 0,001

P < 0,001

Percen

tual

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Alterações no peso corporal (kg)

kg

63%

33% 27%

10%

Os resultados do Estudo SCALE, que foi um estudo de 56 semanas realizado em todo o mundo com esta droga para a perda de peso, mostraram uma boa resposta ao medicamento. Houve uma redução de peso de 7,1% relativamente à linha de base nos indivíduos que tinham um IMC de cerca de 38. A resposta foi eficaz.

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LiragluMda: EAETs NoMficados em Ensaios na Fase 3


Classes de sistemas de orgãos MedDRA

Distúrbios do sistema

imunológico

Distúrbios do metabolismo e nutrição

Transtornos psiquiátricos

Distúrbios do sistema nervoso

Distúrbios cardíacos

Distúrbios gastrointesMnais

Distúrbios hepato-‐ biliares

Distúrbios da pele e do tecido

subcutâneo

Distúrbios renais e urinários

Distúrbios gerais e condições do

local de administração

Muito comum

Náusea; vómitos; diarreia; prisão de

ventre

Comum Hipoglicemia Insónia Tontura, disgeusia

Boca seca; dispepsia; gastrite; doença do

refluxo gastroesofágico; dor na região abdominal superior; flatulência, eructação; distensão

abdominal

Colelizase Reações no local

de injeção; astenia; fadiga

Incomum Desidratação Taquicardia PancreaMte ColecisMte UrMcária Mal-‐estar

Raro Reação anafiláMca

Insuficiência renal aguda, disfunção renal

Não temos apenas os dados importantes sobre a eficácia mas também sobre a segurança, porque a questão da segurança surgiu quando os agonistas do recetor do GLP-1 apareceram para a diabetes tipo 2. Havia algumas questões sobre isso. Primeiro, o me-dicamento provocava alguma náusea e vómitos. Depois, aumentava ligeiramente o risco de colecistite, doença da vesícula biliar. Também aumentava ligeiramente o risco de pancreatite.

A questão foi, o uso da liraglutida para perda de peso e não como anti-diabético, com o respetivo aumento da dose, pode acarre-tar mais problemas de segurança? O resultado foi: não. O perfil de segurança do estudo sobre perda de peso, o SCALE, foi muito semelhante ao perfil de estudos anteriores, os estudos LEADER com agonistas do recetor do GLP-1. Há de facto um ligeiro aumen-to de pancreatites, uma condição que desaparece quando se pára de tomar o medicamento, ou seja, desaparece rapidamente. Há um aumento dos níveis de lipase no sangue. No início há alguma náusea e vómitos que têm tendência a desaparecer com a toma continuada do medicamento ou com uma ligeira redução da dose. Funciona muito bem.

Bob, como você utiliza este tipo de terapias baseadas na incretina nos seus doentes?

Dr. Kushner: Ainda estamos a descobrir o caminho. Ainda estamos nos primórdios no que diz respeito ao tratamento da obesida-de e ao medicamento que deve ser usado; no tratamento da diabetes já temos algoritmos. Xavier, esta é já a quinta droga que foi aprovada, pelo menos nos Estados Unidos, para a perda de peso e para a manutenção da perda de peso. Na UE e noutros países do mundo, é talvez a 3ª droga a ser aprovada. Para mim, trata-se de um medicamento adicional no arsenal de drogas para tratar pacientes que têm problemas com o peso e a obesidade.

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A terapia com incretina é um tratamento muito atrativo para pacientes com diabetes e obesidade devido aos seus efeitos únicos no controlo da glicemia e porque agora tenho uma droga que trata ao mesmo tempo a diabetes e a obesidade. Outros pacientes poderão ter um histórico de doença cardiovascular ou um ritmo cardíaco aumentado; nestes casos, alguns medicamentos podem ser prejudiciais enquanto esta droga pode ser vantajosa quando há doença cardiovascular subjacente. Ainda não é certo, mas tra-ta-se de mais um medicamento que vou considerar e discutir com os pacientes num processo partilhado de tomada de decisão.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, você já experimentou este medicamento? Já o utilizou como novo agente terapêutico?

Dr. Coutinho: Sim. Na América Latina, onde a prescrição para fins não indicados (off-label) é muito usual, muitos médicos têm experiência clínica com pacientes obesos que não têm diabetes tipo 2.

Os estudos têm mostrado que é muito eficaz e muito atrativo. Como disse o Bob, é mais uma ferramenta importante para abordar-mos estes pacientes.

Dr. Kushner: Devo acrescentar, Xavier, que ainda não dissemos que se trata de um medicamento que se injeta diariamente. Dos medicamentos disponíveis, este é aquele cuja administração é por injeção e não oral. Este é um ponto importante quando fala-mos com os nossos pacientes.

Dr. Pi-Sunyer: Certo. Felizmente, está disponível uma caneta muito boa.

Dr. Kushner: É verdade. É verdade.

Dr. Pi-Sunyer: É uma agulha bastante pequena, o que é uma ajuda para os pacientes. Falemos um pouco sobre as diretrizes e os posicionamentos. Bob, nós os dois fizemos parte da longa reunião que visou escrever as diretrizes para os Estados Unidos. Você quer comentar um pouco sobre o processo e o resultado final?

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Dr. Kushner: Existem certamente muitas diretrizes na UE, na Austrália, nos Estados Unidos, etc. A Sociedade de Endocrinologia também apresentou diretrizes recentemente. Deixe-me dizer que penso que, comparando as diretrizes dos vários países, elas são mais semelhantes do que diferentes.

Diretrizes e Recomendações para o Tratamento de Pacientes Obesos •  IdenMficar pacientes com um IMC ≥25 kg/m2 (excesso de peso)

•  Prevenir ganho de peso adicional •  Modelo médico

–  Gestão do esLlo de vida –  Dieta –  ALvidade Msica –  Mudança de comportamentos

•  Intensificar o tratamento com farmacoterapia se indicado –  IMC ≥30 kg/m2, ou ≥27 kg/m2 com uma comorbidade

•  Cirurgia bariátrica se indicado –  IMC ≥40 kg/m2, ou ≥35 kg/m2 com uma comorbidade

Tsigos C, et al. Obes Facts. 2008;1(2):106-‐116.

Penso que a principal diretriz geral para os médicos consiste em identificar os indivíduos com um IMC superior a 25 e tentar prevenir um ganho de peso adicional e intervir atempadamente; quando o IMC é superior a 30, ou seja, na presença de obesidade, deve-se intervir. Deve usar-se um modelo médico que começa com a gestão do estilo de vida, da dieta, da atividade física e das mudanças comportamentais. Intensificar a farmacoterapia caso seja indicado. Falámos sobre farmacoterapia, mas não mencionámos a indica-ção para ela. Isso é praticamente universal. A indicação é IMC acima de 30 ou um IMC de 27 ou mais com uma comorbidade.

Finalmente, no caso de ser necessária cirurgia bariátrica, um IMC de 40 ou mais ou de 35 ou mais com uma comorbidade. A conclusão é: use um modelo médico, use informação baseada na evidência e seja proativo.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, sei que você viaja muito pelo mundo inteiro. Como vê as diretrizes dos diferentes países, em particular na América Latina que você conhece tão bem?

Dr. Coutinho: Penso que tendem a produzir as mesmas recomendações, mas com adaptações locais. No Brasil, ainda temos a sibutramina no mercado, ainda não foi retirada. Recomendação de outras drogas que não são aceites noutras diretrizes. Por exem-plo, os ISRSs podem ser recomendados de acordo com as diretrizes da América Latina nos casos em que a obesidade está associa-da à depressão ou ao distúrbio da compulsão alimentar.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, quanto peso recomenda que os seus pacientes percam de forma a beneficiarem do tratamento?

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ObjeMvos PráMcos de Perda de Peso em Pacientes Com Obesidade

•  Estabelecer objeLvos e propor alterações no esLlo de vida que sejam realistas, individualizadas e para manter a longo prazo

•  Uma perda de peso de 5%-‐15% (ou 0,5-‐1 kg por semana) durante um período de 6 meses é realista e tem beneMcios comprovados para a saúde

•  Uma maior (20% ou mais) perda de peso pode ser considerada para aqueles com um maior grau de obesidade (IMC ≥ 35 kg/m2)

•  A manutenção da perda de peso e a prevenção e o tratamento das comorbidades são os 2 principais critérios para o sucesso

Tsigos C, et al. Obes Facts. 2008;1(2):106-‐116.

Dr. Coutinho: É muito difícil convencê-los a ficarem satisfeitos com perdas de 5 a 10%. Existe evidência clara de que perdas de peso entre 5 e 10% produzem um efeito benéfico na maioria das complicações metabólicas associadas à obesidade.

Dr. Pi-Sunyer: Bob, o que podem os pacientes fazer para manter o peso? Temos facilidade em perder peso mas temos muita dificuldade em manter esse peso por muito tempo. O que diz aos seus pacientes? Quando os pacientes voltam no final de um ano, você altera a sua dieta? Recomenda mais exercício? Prescreve um medicamento? O que você faz?

Dr. Kushner: Como vimos, é um grande desafio. Começamos por dizer aos pacientes que, segundo várias organizações, se trata de uma doença para a vida. Eu realço que, como em qualquer problema de saúde, há altos e baixos, a doença pode exacerbar-se, pode piorar e melhorar, mas é importante focar no longo prazo, controlar o micro-ambiente que é a sua casa. Ter em consideração o seu local de trabalho, ser proativo na sua própria monitorização. Existe informação sólida e importante baseada na evidência sobre auto-monitorização: calorias, porções de comida controladas, consultas e contacto frequentes, ter o peso controlado para que, caso ganhe algum peso, possa voltar ao peso de base. Na verdade concentramo-nos em muitas estratégias, táticas e métodos para controlar o peso. Afastamo-nos da determinação, da motivação, etc. Tentamos ensinar aos pacientes o conjunto de compe-tências necessárias para o controlo a longo prazo.

Dito isso, é um grande desafio. Como disse o Walmir, os pacientes desejam perder mais peso do que aquele que provavelmente conseguirão sem recorrer à cirurgia bariátrica. Na verdade, é uma conversa e uma discussão constante com os pacientes.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, você usa iPhones, smartphones, acelerómetros ou outras ferramentas para incentivar a aderência e conti-nuidade do tratamento por parte dos pacientes?

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Dr. Coutinho: Sim, qualquer uma dessas armas que você mencionou é válida e alguns pequenos estudos mostraram que podem de facto contribuir para uma gestão do peso bem sucedida a longo prazo. Podemos usar tudo. É muito difícil dizer a um paciente obeso na primeira consulta, na primeira vez que se vê o paciente e que se prescreve um medicamento, uma dieta e exercício, que este medicamento anti-obesidade deve ser tomado para o resto da vida. É muito difícil, mas podemos pelo menos tentar evitar que o paciente abandone a medicação dizendo que o seu uso visa não apenas ajudar a perder peso mas também a manter a perda de peso.

Dr. Pi-Sunyer: Bob, e quanto aos macronutrientes? Toda esta constante discussão na comunicação social, alimentos baixos em gorduras, baixos em hidratos de carbono. O que diz aos seus pacientes?

Dr. Kushner: Trabalhámos juntos nas diretrizes e, como você já disse, essa foi uma das questões analisadas de forma científica. Penso que essa foi também uma das áreas chave das diretrizes. Verificámos que a composição em macronutrientes não é tão importante como o controlo das calorias. Quando falo com os pacientes tento que se concentrem no controlo das calorias com a utilização de aparelhos de monitorização de que já falámos, como os smartphones e os tablets, para que percebam o que são as calorias. Primeiro é preciso controlar as calorias e depois passamos para aquilo a que chamo a matriz combustível, ou seja, a composição em macronutrientes, mas as diretrizes indicam que a composição é menos importante do que o controlo das calorias totais.

Dr. Pi-Sunyer: Walmir, o que você diz a um paciente quando ele diz que não tem dinheiro para uma dieta correta?

Dr. Coutinho: É complicado, porque para fazer uma dieta correta não é preciso assim muito dinheiro. É possível introduzir muitas adaptações na dieta de forma a que qualquer paciente possa aderir à prescrição.

Dr. Pi-Sunyer: Vou resumir a questão. Agradeço a ambos os meus colegas por se juntarem a mim neste painel. Ouvimos um pouco sobre os medicamentos que se encontram disponíveis na União Europeia e sobre uma nova classe de drogas, as incretinas, os agonistas do recetor do GLP-1. Estes medicamentos atuam aumentando a atividade do GLP-1, o peptídeo-1 tipo-glucagon, que inibe o apetite e aumenta a saciedade através de um mecanismo central. Há sinais diretos que são enviados para o cérebro, para os centros do apetite do cérebro que ajudam a inibir a ingestão de alimentos nestes indivíduos.

Espero que estes 3 medicamentos que estão disponíveis na Europa e uma boa estratégia, que esperamos ter apresentado relati-vamente ao tratamento e à gestão dos vossos pacientes e à manutenção da sua perda de peso, vos permitam melhorar as suas comorbidades. Muito obrigado aos dois.

Dr. Kushner: Obrigado.

Dr. Coutinho: Obrigado.

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Referências

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Abreviaturas

AG = ácido gordo

CCK = colecistocinina

COR-BMOD = CONTRAVE Obesity Research - behavior modification (Pesquisa sobre Obesidade CONTRAVE - modifica-ção de comportamento)

COR-I = CONTRAVE Obesity Research-I (Pesquisa sobre Obesidade CONTRAVE I)

COR-II = CONTRAVE Obesity Research-II (Pesquisa sobre Obesidade CONTRAVE II)

COR-T2DM = CONTRAVE Obesity Research - type 2 diabetes mellitus (Pesquisa sobre Obesidade CONTRAVE - diabetes mellitus tipo 2)

CT = colesterol total

DAC = Doença das artérias coronárias

DC = doença coronária

DCV = doença cardiovascular

DHGNA = doença hepática gordurosa não alcoólica

DM2 = diabetes mellitus tipo 2

EA = evento adverso

EAET = evento adverso emergente do tratamento

EMA = European Medicines Agency (Agência Europeia de Medicamentos)

FDA = United States Food and Drug Administration (Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos da América)

GI = gastrointestinal

GJ = glucose em jejum

GLP-1 = peptídeo tipo-glucagon 1

GRP = peptídeo liberador da gastrina

HbA1c = hemoglobina glicada

HDL-C = colesterol lipoproteína de alta densidade

HTN = hipertensão

IMC = índice de massa corporal

LDL-C = colesterol lipoproteína de baixa densidade

LIRA = liraglutida

LOCF = última observação avançada

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LP = liberação prolongada

MC4R = recetor da melanocortina-4

MG = monoglicerídeo

mITT = intenção de tratar modificada

MOA = mecanismo de ação

MSH = hormona estimuladora de melanócitos

NMB = neuromedina B

OXI = oxintomodulina

PA = pressão arterial

PAD = pressão arterial diastólica

PAS = pressão arterial sistólica

POMC = pró-opiomelanocortina

PYY = peptídeo YY

SCALE = Satiety and Clinical Adiposity -- Liraglutide Evidence in Non-Diabetic and Diabetic People (Saciedade e Adi-pose Clínica -- Evidência para a Liraglutida em Indivíduos Com e Sem Diabetes)

SOP = síndrome do ovário policístico

TG = triglicerídeo

XENDOS = XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENical na Prevenção da Diabetes em Indivíduos Obesos)

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Isenção de responsabilidade

Este documento tem apenas fins educativos. Nenhum crédito será concedido como formação médica contínua (Continuing Medical Education, CME) apenas com a leitura do conteúdo deste documento. Para participar desta atividade, visite www.medscape.org/spotlight/weight-loss

Para perguntas relacionadas com o teor desta atividade, entre em contato com o fornecedor desta atividade educativa no endereço: [email protected]

Caso precise de assistência técnica, envie um e-mail para [email protected]

A atividade educativa apresentada acima pode envolver situações simuladas baseadas em casos. Os pacientes apresentados nestas situações são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser inferida.

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