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GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA ProtocoloSecretária da Saúde do Estado da Bahia

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Use um formulário para cada pedidoEm caso de dúvidas, dirija-se ao ProtocoloAntes de preencher, leis as instruções

ü'!:;tenha a manifestação do diretor para os pedidos dos itens 01,04,05,06,07.No-campo objeto do Requerimento marque um "X" no quadrinho correspondente ao seu pedido .. l"\lte; assine e encaminhe este formulário no Protocolo/SESAB, através da sua unidade,DÚ:Jl.imentos a serem entregues:Parao item 01- Declaração de bens, Carteira de identidade, último contra cheque, (cópias autenticadas) ,

.i:a:a o item 02- Certidão do tempo de serviço do órgão publico ou do INSS (original).Pa;:a o :':':':;::':- Portaria el ou Decreto de Nomeação e Exoneração durante os 10 anos.Para O item 08- Certidão de nascimento do filho el ou declaração da escola (no caso de prorrogação)

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E":rrJ( .~:~_,r .Se.cretário

. k,-,,;:: ..'ente: GUY VALERIO BARROS DOS SANTOS Cadastro N° 194488704

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~iRDENADORClasse,N ível,Símbolo Vínculo

Permanente D Temporário cgJTelefonesResid .Trabalho (73)36343274

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t I)SPITAL GERAL GERAL LUIZ VIANA

. ;; Requerimentoposentadoria

,Averbação de Tempo de Serviçoi.stabilidade Econômica::~xoneração de Cargo D permanente D Temporário D A partirlicença para interesse particular de a,icença Prêmio - Qüinqüênio a A partir de a

...J !: :;' :'São parai L,;~)~'i';lInília: D Concessão D Exclusão D Prorrogação

(/ ::.~ "'. (Indicar) SERVroOR SOLICITA DESLIGAMENTO EM 31/10/11 EM TEMPO REQUER. :"AGArv":; O DAS PARCELAS RESClSÓRlAS

D0.':. 1~.Jexos W 2 Data 27/10/20 lI Ass. do Requerente --+---f--'''4---7H:-,L--;r''-------------

r. r(·t~rC;l Chefe Imediato Do Diretor da Unidade Do Diretor da Unidade Destino

j concordo oo autorizo,~ 1':" '011cordo

',>~<t~pl1corçlo com substituição () não autorizo

( ) concordo

( ) não concordo

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Assinatura (nos casos de remoção)

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