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Nº 79, quarta-feira, 28 de abril de 2010 1 213 ISSN 1677-7042 Este documento pode ser verificado no endereço eletrônico http://www.in.gov.br/autenticidade.html, pelo código 00012010042800213 Documento assinado digitalmente conforme MP n o - 2.200-2 de 24/08/2001, que institui a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil. Art. 2º Informar que a proposta Regulamento Técnico estará disponível, na íntegra, durante o período de consulta no endereço eletrônico www.anvisa.gov.br e que as sugestões deverão ser en- caminhadas por escrito para o seguinte endereço: Agência Nacional de Vigilância Sanitária, SIA, Trecho 5, Área Especial 57, Lote 200 - Bloco D - sub-solo, Brasília/DF, CEP 71205-050 ou Fax 61-3462- 5726 ou e-mail: [email protected]. Art. 3º Findo o prazo estipulado no art. 1º a Agência Na- cional de Vigilância Sanitária articular-se-á com os Órgãos e En- tidades envolvidos e aqueles que tenham manifestado interesse na matéria, para que indiquem representantes nas discussões posteriores, visando à consolidação do texto final. DIRCEU RAPOSO DE MELLO DESPACHO DO DIRETOR Em 27 de abril de 2010 N o - 55 - O Diretor da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso das atribuições que lhe conferem o De- creto de nomeação de 10 de outubro de 2008 do Presidente da República, os incisos I, V e VII do art. 12 do Regulamento da ANVISA aprovado pelo Decreto N o - 3.029, de 16 de abril de 1999 e a Portaria Nº- 512, de 14 de abril de 2010, com fundamento no art. 6º e no § 2º do art. 15 da Lei N o - 9.782, de 26 de janeiro de 1999, combinado com art. 61 da Lei N o - 9.784, de 29 de janeiro de 1999 e com o art. 7º da Lei N o - 6.360, de 23 de setembro de 1976, aliado ao disposto no § 2º do art. 11 e inciso VI do art. 54 do Regimento Interno aprovado nos termos do Anexo I da Portaria n.º 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto de 2006, e em conformidade com a Resolução RDC n.º 25, de 4 de abril de 2008, CONHECE E NÃO CONFERE efeito suspensivo aos recursos a seguir especificados, determinando o normal pros- seguimento a análise para posterior julgamento do mérito pela Di- retoria Colegiada. DIRCEU BRÁS APARECIDO BARBANO ANEXO Empresa: BR IMPLANTES COMÉRCIO DE MAT. CIRURGICOS LTDA CNPJ: 07.088.722/0001-99 Processo nº: 25351.163547/2009-62 Expediente Recurso nº: 165522/10-1 Expediente Indeferido n.º: 213048/09-3 SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE PORTARIA N o - 207, DE 23 DE ABRIL DE 2010 O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribui- ções, Considerando a necessidade de se estabelecer parâmetros sobre a Artrite Reativa (Doença de Reiter) no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos in- divíduos com esta doença; Considerando que os Protocolos Clínicos e Diretrizes Te- rapêuticas (PCDT) são resultado de consenso técnico-científico e são formulados dentro de rigorosos parâmetros de qualidade, precisão de indicação e posologia; Considerando a Consulta Pública SAS N o 13, de 10 de mar- ço de 2010; Considerando a Portaria SAS/MS N o - 375, de 10 de no- vembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaboração de PCDT, no âmbito da Secretaria de Atenção à Saúde - SAS; e Considerando a avaliação do Departamento de Atenção Es- pecializada - DAE/SAS, resolve: Art. 1º - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS - Ar- trite REATIVA (DOENÇA DE REITER). § 1º - O Protocolo objeto deste Artigo, que contêm o con- ceito geral da Artrite Reativa (Doença de Reiter), critérios de diag- nóstico, critérios de inclusão e de exclusão, tratamento e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes. § 2º - É obrigatória a observância desse Protocolo para fins de dispensação de medicamento nele previsto. § 3º - É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seu responsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacio- nados ao uso de medicamento preconizado para o tratamento da Artrite Reativa (Doença de Reiter) o que deverá ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Res- ponsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo. § 4º - Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviços referenciais e estabelecer os fluxos para o aten- dimento dos indivíduos com a doença em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2º - Esta Portaria entra em vigor na data de sua pu- blicação. ALBERTO BELTRAME ANEXO PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS ARTRITE REATIVA - DOENÇA DE REITER 1 - METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, EM- BASE e livros-texto de Medicina. Busca na base de dados Medline/Pubmed (acesso em /01/2010): Utilizando-se os termos "Reactive Arthritis"[Mesh] AND "Diagnosis"[Mesh] restringindo-se para artigos na língua inglesa e em humanos, utilizando-se os filtros "Practice Guideline", "Review", "Guideline", obteve-se 99 artigos. Usando-se os termos "Reactive Arthritis"[Mesh] AND "Therapeutics"[Mesh], restringindo-se para ar- tigos na língua inglesa e em humanos, utilizando-se os filtros "Cli- nical Trial", "Meta-Analysis", "Practice Guideline", "Randomized Controlled Trial", "Review", "Guideline" e "Controlled Clinical Trial", obtiveram-se 49 artigos. Busca na base de dados EMBASE (acesso em 05/01/2010): Utilizando-se os termos 'reactive arthritis'/exp AND 'diag- nosis'/exp restringindo-se para artigos na língua inglesa e em hu- manos, utilizando-se os filtros 'review'/it, obteve-se 114 artigos. Usan- do-se os termos 'reactive arthritis'/exp AND 'therapy'/exp, restrin- gindo-se para artigos na língua inglesa e em humanos, utilizando-se os filtros [cochrane review]/lim OR [controlled clinical trial]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [sys- tematic review]/lim, obtiveram-se 30 artigos. Escolha dos artigos para inclusão no PCDT: Todos os artigos foram revisados, e os identificados como revisões, consensos ou estudos clínicos sobre o tema, foram sele- cionados para a elaboração do protocolo, e incluídos no texto. Busca em livros-texto: O livro UpToDate, disponível através do site www.upto- dateonline.com, versão 17.2 foi consultado no dia 25/11/2009. 2- INTRODUÇÃO A artrite reativa, antigamente denominada Doença de Reiter, é uma das espondiloartropatias soronegativas: grupo de doenças reu- máticas crônicas, que afetam articulações periféricas e da coluna, e que compartilham características clínicas, radiológicas e genéticas semelhantes. Neste grupo de doenças (espondiloartropatias), além da artrite reativa, encontram-se a espondilite anquilosante, a artrite pso- riática, a espondiloartropatia associada à doença inflamatória intes- tinal e a espondiloartropatia indiferenciada. (1) O termo artrite reativa faz referência a uma artrite que se desenvolve logo após ou durante uma infecção bacteriana; geralmente genito-urinária ou gastro-intestinal, desencadeada por patógenos que não se consegue isolar nas articulações acometidas. (2,3) É, pois, uma artrite asséptica que ocorre subseqüentemente a uma infecção extra- articular.(4) A artrite reativa, é composta da tríade clínica de artrite, uretrite e conjuntivite pós-infecciosas. (3) O envolvimento extra-ar- ticular da artrite reativa pode também cursar com vulvite, balanite, lesões mucocutâneas, dactilites e entesites diversas. (5-7) Existe uma forte associação das espondiloartropatias com o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27), que está presente em cerca de 60% dos pacientes com artrite reativa. (2-10) O antígeno bacteriano desencadeia a reação imunológica responsável pela pre- sença da artrite, que se perpetua mesmo após a cura da infecção. A positividade do HLA-B27 é um marcador de risco para artrite, e também de risco para envolvimento do esqueleto axial, e de maior agressividade da doença. (3,5,8) A artrite reativa é uma entidade nosológica cujo conceito ainda está em evolução, não havendo critérios diagnósticos ou de classificação definitivos e validados. Um consenso de especialistas (2) reunidos em Berlin em 1999 sugeriu que a identificação de alguns fatores pode ser de utilidade no diagnóstico de artrite reativa: - Patógenos causadores - clássicos: Chlamydia trachomatis, Yersinia sp., Salmonella sp., Shigella sp. e Campilobacter sp.; e pro- váveis: Clostridium difficile e Chlamydia pneumoniae; - Intervalo entre a infecção sintomática e início da artrite - de alguns dias a 8 semanas. - Padrão da artrite típico: mono ou oligoartrite assimétrica, predominantemente de membros inferiores; - Diferença entre artrite reativa aguda e crônica: artrite rea- tiva de mais de 6 meses de duração é diagnosticada como crônica. A artrite reativa é uma doença pouco freqüente, e, entre as espondiloartropatias, constitui a minoria dos casos.2 A sua incidência é provavelmente subestimada, já que casos leves podem não ser diagnosticados. A artrite reativa é uma condição que ocorre glo- balmente, afetando predominantemente adultos jovens entre 20 e 40 anos. Acomete mais homens do que mulheres, numa taxa de 3:1 quando a infecção inicial é gênito-urinária. (5, 8) Já a artrite reativa pós-entérica atinge igualmente ambos os sexos. (8) Em populações de países escandinavos, os dados de pre- valência da artrite reativa são de 30-40 por 100.000 pessoas e de incidência de 5-28 por 100.000 pessoas/ano. Estima-se que em torno de 1% das uretrites não-gonocócicas e 3% das enterites bacterianas ocorra desenvolvimento posterior de artrite reativa. Em surtos de diarréias bacterianas, a incidência de artrite é de 0%-4%. No Brasil, em uma série hospitalar, verificou-se aumento da prevalência de artrite reativa na população de pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) a partir de 1985.9 Nesses pacientes, a artrite reativa tem quadro clínico mais agressivo e mais resistente aos tratamentos usuais. (5,9) O prognóstico na maioria dos pacientes é bom, com a maio- ria recuperando-se gradualmente em poucos meses. Entretanto, 66% dos pacientes permanecem com desconforto articular, dor lombar baixa e sintomas de entesopatia depois da crise inicial, e cerca de 15%-30% desenvolvem doença inflamatória articular crônica. (6,7,8,11) 3- CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONAL DE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE (CID-10) - M02.3 Doença de Reiter 4 - DIAGNÓSTICO 4.1 - CLÍNICO A síndrome clínica caracterizada por artrite, uretrite, con- juntivite e lesões mucocutâneas, comumente conhecida por artrite reativa ou Doença de Reiter, é uma doença multissistêmica desen- cadeada por uma resposta imune do hospedeiro após exposição a um antígeno. (5) A tríade clássica - artrite, uretrite e conjuntivite - ocorre apenas em um terço dos casos e o quadro clínico acompanhado de sinais mucocutâneos é pouco freqüente. O paciente é geralmente um adulto jovem (entre 20-40 anos), com história de infecção nas últimas 4 semanas. (5) A artrite reativa pode se manifestar de forma localizada e leve, ou de forma grave e multissistêmica, acompanhada de febre, mal-estar e perda de peso. O envolvimento articular varia desde uma monoartrite transitória até poliartrite com acometimento axial. A manifestação clínica mais co- mum (95%) é a presença de uma oligoartrite aguda e assimétrica de membros inferiores, principalmente em joelhos, calcanhares e ma- tatarsofalangeanas. As sinovites, tendinites e entesites das pequenas articulações apresentam-se com os sintomas dolorosos e os dedos característicos desta doença ("dedos em salsicha"). No entanto, 50% dos pacientes podem apresentar acometimento dos membros supe- riores. (8) Dores nas costas e nas nádegas ocorrem devido ao aco- metimento das articulações sacroilíacas. Também pode haver apre- sentação reativa à infecção com entesite ou bursite isoladas, sem presença de artrite. Em 30% dos casos pode haver conjuntivite, que geralmente precede a artrite em poucos dias, e tende a ser leve e bilateral. Queixa de olhos vermelhos e secreção ou de crostas nas pálpebras ocorrem em alguns casos. A secreção é estéril, e o quadro regride em até 4 semanas. Complicações como episclerite, ceratite, uveíte (irite) e úl- cera de córnea são muito raras, mas exigem identificação e tratamento especializado urgente, pois podem evoluir para cegueira. (5,8) A artrite reativa que ocorre após doença sexualmente trans- mitida está associada à uretrite ou à cervicite. Estas podem ser as- sintomáticas, mas normalmente se manifestam com disúria ou se- creção uretral/vaginal. (5) O envolvimento entérico na artrite reativa pode ser leve e passar despercebido. (5) 4.2- DIAGNÓSTICO LABORATORIAL/RADIOLÓGICO Em paciente com mono-oligoartrite a importância da ava- liação laboratorial reside na análise do líquido sinovial, para diag- nóstico diferencial com artrite séptica, artrite por cristais e atrite traumática. O líquido sinovial na artrite reativa apresenta predomínio de polimorfonucleares na fase aguda, e de linfócitos na fase crônica. As imagens radiológicas são inespecíficas, servindo apenas para afas- tar outros diagnósticos. A testagem do HLA-B27 isoladamente tem pouco valor diagnóstico, não estando indicado na rotina de atendimento desses pacientes. Os demais exames laboratoriais são de pouca utilidade para o diagnóstico de artrite reativa, pois são inespecíficos e pouco sen- síveis. Os marcadores inflamatórios, velocidade de sedimentação glo- bular (VSG) e proteína C reativa (PCR), geralmente encontram-se aumentados, e podem ser utilizados como marcadores laboratoriais de atividade da doença. A investigação etiológica pode ter algum in- teresse epidemiológico, entretanto coproculturas geralmente são ne- gativas quando ocorre a fase de artrite. (8) 5 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Serão incluídos neste protocolo de tratamento pacientes que apresentarem quadro clínico de monoartrite ou oligoartrite assimétrica predominantemente de membros inferiores, com história comprovada ou sugestiva de infecção genitourinária ou gastrointestinal nas 4 se- manas anteriores ao aparecimento dos sinais articulares. 6 - CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Pacientes que tenham intolerância ou hipersensibilidade à sulfassalazina. 7 - TRATAMENTO Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs) são o tratamen- to inicial dos pacientes de artrite reativa. (4,12) Corticóide intra- articular e a sulfassalazina são usados quando os AINEs não con- trolam os sintomas satisfatoriamente. Exercícios físicos e fisioterapia podem fazem parte do tratamento da artrite reativa. Os antibióticos podem ser úteis para as uretrites em atividade. Os AINEs são a primeira linha de tratamento para a fase aguda de dor e inflamação da artrite. São usados nas suas doses máximas e de forma contínua por pelo menos 2 semanas, sendo geralmente bastante eficazes no controle dos sintomas. (5,8,10) Ape- sar de melhorar os sintomas, não existem evidências de que os AINEs alterem o curso da doença. (2,10) As medidas de mobilidade da coluna e os reagentes de fase aguda (VSG e PCR) não mostram modificação significativa com o uso de AINEs. (10) O uso de corticóide intra-articular pode ajudar de forma segura e eficaz o tratamento de uma lesão única e com sintomas incapacitantes. As injeções locais de corticóide também são efetivas no controle dos sintomas nas entesites. Raramente o uso de corticóide sistêmico é indicado, sendo empregado apenas nos raros casos de doença grave, prolongada ou sistêmica; em que ocorre resistência aos AINEs. (2,5,8,12) Nesses casos, o corticóide pode ser administrado pelo período de uma a doze semanas. (5,8) O uso de antibióticos por curto ou longo período no tra- tamento da artrite reativa é foco de muitos estudos. Entretanto, depois que a artrite se manifesta, o uso de antibióticos não parece modificar o curso da doença. (1,5, 8,13)

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N 79, quarta-feira, 28 de abril de 20101213 ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012010042800213DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.Art.2InformarqueapropostaRegulamentoTcnicoestardisponvel, na ntegra, durante operodo de consulta no endereoeletrnicowww.anvisa.gov.brequeassugestesdeveroseren-caminhadasporescritoparaoseguinteendereo:AgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria,SIA,Trecho5,reaEspecial57,Lote200-BlocoD-sub-solo,Braslia/DF,CEP71205-050ouFax61-3462-5726oue-mail:[email protected]. 3 Findo o prazo estipuladono art. 1 a Agncia Na-cional de Vigilncia Sanitria articular-se-com os rgos e En-tidadesenvolvidoseaquelesquetenhammanifestadointeressenamatria,paraqueindiquemrepresentantesnasdiscussesposteriores,visandoconsolidaodotextofinal.DIRCEURAPOSODEMELLODESPACHODODIRETOREm27deabrilde2010No-55-ODiretorda DiretoriaColegiadadaAgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria,no usodasatribuiesquelhe conferemoDe-cretode nomeaode10de outubrode2008do PresidentedaRepblica,osincisosI,VeVIIdoart.12doRegulamentodaANVISAaprovadopeloDecretoNo-3.029,de16deabrilde1999ea Portaria N- 512, de 14 de abril de 2010, com fundamento no art. 6eno2doart.15daLeiNo-9.782,de26dejaneirode1999,combinadocomart.61daLeiNo-9.784,de29dejaneirode1999ecomoart.7daLeiNo-6.360,de23desetembrode1976,aliadoaodispostono 2 doart. 11einciso VIdo art.54 doRegimentoInternoaprovadonostermosdoAnexo IdaPortarian.354daANVISA, de11 de agostode 2006, republicadano DOU de21 deagosto de 2006, e em conformidade com a Resoluo RDC n. 25, de4deabrilde2008,CONHECEENOCONFEREefeitosuspensivoaosrecursosaseguirespecificados,determinandoonormalpros-seguimento aanlise paraposterior julgamentodo mritopela Di-retoriaColegiada.DIRCEUBRSAPARECIDOBARBANOANEXOEmpresa:BR IMPLANTESCOMRCIODE MAT.CIRURGICOSLTDACNPJ:07.088.722/0001-99Processon:25351.163547/2009-62ExpedienteRecurson:165522/10-1ExpedienteIndeferidon.:213048/09-3SECRETARIADEATENOSADEPORTARIANo-207,DE23DEABRILDE2010OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerandoa necessidadede seestabelecer parmetrossobre aArtrite Reativa (Doenade Reiter)no Brasil ede diretrizesnacionaispara diagnstico,tratamento eacompanhamento dosin-divduoscomestadoena;Considerandoque osProtocolosClnicose DiretrizesTe-raputicas(PCDT)soresultadodeconsensotcnico-cientficoesoformuladosdentroderigorososparmetrosdequalidade,precisodeindicaoeposologia;ConsiderandoaConsultaPblicaSASNo13,de10demar-ode2010;ConsiderandoaPortariaSAS/MSNo-375,de10deno-vembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaborao dePCDT,nombitodaSecretariadeAtenoSade-SAS;eConsiderando a avaliao doDepartamento de Ateno Es-pecializada-DAE/SAS,resolve:Art.1 -Aprovar, naforma doAnexo destaPortaria, oPROTOCOLOCLNICOEDIRETRIZESTERAPUTICAS-Ar-triteREATIVA(DOENADEREITER). 1- O Protocoloobjeto desteArtigo, que contmo con-ceitogeralda ArtriteReativa(DoenadeReiter), critriosdediag-nstico,critriosdeinclusoedeexcluso,tratamentoemecanismosderegulao,controleeavaliao,decarternacionaledeveserutilizadopelasSecretariasdeSadedosEstadosedosMunicpiosnaregulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimentodosprocedimentoscorrespondentes.2-obrigatriaaobservnciadesseProtocoloparafinsdedispensaodemedicamentoneleprevisto.3 -obrigatriaa cientificaodopaciente,ou deseuresponsvellegal,dospotenciaisriscoseefeitoscolateraisrelacio-nados aouso demedicamento preconizadopara otratamento daArtriteReativa(DoenadeReiter)oquedeverserformalizadopormeio da assinatura do respectivoTermo de Esclarecimento e Res-ponsabilidade,conformeomodelointegrantedoProtocolo.4-OsgestoresestaduaisemunicipaisdoSUS,conformea sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial,definiros serviosreferenciais eestabeleceros fluxospara oaten-dimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas noAnexodestaPortaria.Art. 2- Esta Portaria entraem vigor na datade sua pu-blicao.ALBERTOBELTRAMEANEXOPROTOCOLOCLNICOEDIRETRIZESTERAPUTICASARTRITEREATIVA-DOENADEREITER1-METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAForam utilizadas as basesde dados Medline/Pubmed, EM-BASEelivros-textodeMedicina.Buscanabasede dadosMedline/Pubmed(acessoem/01/2010):Utilizando-seostermos"ReactiveArthritis"[Mesh]AND"Diagnosis"[Mesh] restringindo-se para artigos na lngua inglesa e emhumanos, utilizando-seos filtros "PracticeGuideline", "Review","Guideline", obteve-se 99 artigos.Usando-se os termos "ReactiveArthritis"[Mesh]AND"Therapeutics"[Mesh],restringindo-separaar-tigosnalngua inglesaeemhumanos,utilizando-se osfiltros"Cli-nical Trial","Meta-Analysis", "PracticeGuideline", "RandomizedControlledTrial", "Review","Guideline"e "ControlledClinicalTrial",obtiveram-se49artigos.Buscana basede dadosEMBASE (acessoem05/01/2010):Utilizando-seos termos'reactive arthritis'/expAND 'diag-nosis'/exp restringindo-se paraartigos na lngua inglesae em hu-manos, utilizando-se os filtros 'review'/it, obteve-se 114 artigos. Usan-do-seostermos'reactive arthritis'/expAND'therapy'/exp,restrin-gindo-se paraartigos nalngua inglesae emhumanos, utilizando-seosfiltros[cochranereview]/limOR[controlledclinicaltrial]/limOR[meta analysis]/limOR [randomizedcontrolled trial]/limOR [sys-tematicreview]/lim,obtiveram-se30artigos.EscolhadosartigosparainclusonoPCDT:Todos osartigos foramrevisados, e osidentificados comorevises, consensos ouestudos clnicos sobre otema, foram sele-cionadosparaaelaboraodoprotocolo,eincludosnotexto.Buscaemlivros-texto:Olivro UpToDate,disponvelatravsdo sitewww.upto-dateonline.com,verso17.2foiconsultadonodia25/11/2009.2-INTRODUOAartritereativa,antigamentedenominadaDoenadeReiter,umadasespondiloartropatiassoronegativas:grupodedoenasreu-mticascrnicas,queafetamarticulaes perifricasedacoluna,equecompartilhamcaractersticasclnicas,radiolgicasegenticassemelhantes.Nestegrupodedoenas(espondiloartropatias),almdaartritereativa,encontram-seaespondiliteanquilosante,aartritepso-ritica, aespondiloartropatia associada doenainflamatria intes-tinaleaespondiloartropatiaindiferenciada.(1)Otermo artritereativafazreferncia aumaartrite quesedesenvolve logo aps ou durante uma infeco bacteriana; geralmentegenito-urinriaougastro-intestinal,desencadeadaporpatgenosqueno se consegue isolar nas articulaes acometidas. (2,3) , pois, umaartriteasspticaqueocorresubseqentementeaumainfecoextra-articular.(4) Aartrite reativa, composta datrade clnicade artrite,uretritee conjuntiviteps-infecciosas. (3)O envolvimentoextra-ar-ticulardaartrite reativapodetambmcursar comvulvite,balanite,lesesmucocutneas,dactiliteseentesitesdiversas.(5-7)Existeumaforteassociao dasespondiloartropatiascomoantgenoleucocitriohumanoB27(HLA-B27),queestpresenteemcercade60% dospacientescomartritereativa. (2-10)Oantgenobacterianodesencadeia areaoimunolgicaresponsvel pelapre-senadaartrite,queseperpetuamesmoapsacuradainfeco.ApositividadedoHLA-B27ummarcadorderiscoparaartrite,etambmderiscoparaenvolvimentodoesqueletoaxial,edemaioragressividadedadoena.(3,5,8)A artritereativa uma entidade nosolgicacujo conceitoainda est emevoluo, no havendo critriosdiagnsticos ou declassificaodefinitivosevalidados.Umconsensodeespecialistas(2) reunidos em Berlin em 1999 sugeriu que a identificao de algunsfatorespodeserdeutilidadenodiagnsticodeartritereativa:- Patgenos causadores- clssicos: Chlamydia trachomatis,Yersiniasp.,Salmonellasp.,Shigellasp.eCampilobactersp.;epro-vveis:ClostridiumdifficileeChlamydiapneumoniae;- Intervalo entre a infeco sintomtica e incio da artrite - dealgunsdiasa8semanas.- Padroda artritetpico: mono ouoligoartrite assimtrica,predominantementedemembrosinferiores;- Diferenaentre artritereativa agudae crnica:artrite rea-tivademaisde6mesesdeduraodiagnosticadacomocrnica.A artrite reativa umadoena pouco freqente, e, entre asespondiloartropatias,constituiaminoriadoscasos.2Asuaincidncia provavelmentesubestimada, jque casosleves podemno serdiagnosticados.A artritereativa umacondioque ocorreglo-balmente,afetandopredominantementeadultosjovensentre20e40anos.Acometemaishomensdoquemulheres,numataxade3:1quandoainfecoinicialgnito-urinria. (5,8)Jaartritereativaps-entricaatingeigualmenteambosossexos.(8)Em populaesde pasesescandinavos, os dadosde pre-valnciada artritereativa sode 30-40por 100.000pessoas edeincidnciade5-28por100.000pessoas/ano.Estima-sequeemtornode 1% dasuretrites no-gonoccicas e 3%das enterites bacterianasocorradesenvolvimentoposteriordeartritereativa.Emsurtosdediarriasbacterianas,aincidnciadeartritede0%-4%.NoBrasil,emumasriehospitalar,verificou-seaumentodaprevalnciadeartritereativanapopulaodepacientesinfectadoscomovrus daimunodeficinciahumana(HIV)a partirde1985.9Nesses pacientes, a artrite reativa tem quadro clnico mais agressivo emaisresistenteaostratamentosusuais.(5,9)Oprognsticonamaioriadospacientesbom,comamaio-riarecuperando-segradualmenteempoucosmeses.Entretanto,66%dos pacientespermanecem com desconforto articular,dor lombarbaixa esintomas de entesopatiadepois dacrise inicial, ecerca de15%-30% desenvolvem doenainflamatria articular crnica.( 6 , 7 , 8 , 11 )3- CLASSIFICAOESTATSTICA INTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMASRELACIONADOSSADE(CID-10)-M02.3DoenadeReiter4-DIAGNSTICO4.1-CLNICOA sndromeclnica caracterizadapor artrite,uretrite, con-juntivitee lesesmucocutneas, comumenteconhecida porartritereativaouDoenadeReiter, umadoenamultissistmicadesen-cadeadaporumarespostaimunedohospedeiroapsexposioaumantgeno. (5) A trade clssica - artrite, uretrite e conjuntivite - ocorreapenas em um tero dos casose o quadro clnico acompanhado desinaismucocutneospoucofreqente.O paciente geralmente um adulto jovem (entre 20-40 anos),comhistriadeinfeconasltimas4semanas.(5)Aartritereativapode semanifestar de formalocalizada e leve,ou de formagrave emultissistmica,acompanhadadefebre,mal-estareperdadepeso.Oenvolvimentoarticular variadesdeumamonoartrite transitriaatpoliartritecomacometimentoaxial.Amanifestaoclnicamaisco-mum(95%)apresenadeumaoligoartriteagudaeassimtricademembrosinferiores,principalmenteemjoelhos,calcanharesema-tatarsofalangeanas. Assinovites, tendinitese entesitesdas pequenasarticulaesapresentam-secomossintomasdolorososeosdedoscaractersticosdestadoena("dedosemsalsicha").Noentanto,50%dospacientespodemapresentar acometimentodosmembrossupe-riores.(8) Doresnascostas enas ndegasocorremdevido aoaco-metimento dasarticulaes sacroilacas.Tambm podehaver apre-sentao reativa infeco com entesite oubursite isoladas, sempresenadeartrite.Em30%doscasospodehaverconjuntivite,quegeralmenteprecede a artrite em poucos dias, e tende a ser leve e bilateral. Queixadeolhos vermelhose secreooude crostasnas plpebrasocorrememalguns casos.A secreoestril, eoquadro regrideem at4semanas.Complicaescomoepisclerite,ceratite,uvete(irite)el-cera de crnea so muito raras, mas exigem identificao e tratamentoespecializadourgente,poispodemevoluirparacegueira.(5,8)A artritereativa queocorre aps doenasexualmente trans-mitida est associada uretrite ou cervicite. Estaspodem ser as-sintomticas,masnormalmentesemanifestamcomdisriaouse-creouretral/vaginal.(5)Oenvolvimentoentriconaartritereativapodeserleveepassardespercebido.(5)4.2-DIAGNSTICOLABORATORIAL/RADIOLGICOEm paciente com mono-oligoartritea importncia da ava-liao laboratorial reside na anlisedo lquido sinovial, para diag-nsticodiferencial comartrite sptica,artrite porcristais eatritetraumtica.Olquidosinovialnaartritereativaapresentapredomniodepolimorfonuclearesnafaseaguda,edelinfcitosnafasecrnica.As imagens radiolgicas so inespecficas, servindo apenas para afas-taroutrosdiagnsticos.AtestagemdoHLA-B27isoladamentetempoucovalordiagnstico,noestandoindicadonarotinadeatendimentodessespacientes. Os demais exames laboratoriais so de pouca utilidade parao diagnstico deartrite reativa, pois so inespecficose pouco sen-sveis.Osmarcadoresinflamatrios,velocidadedesedimentaoglo-bular(VSG)eprotenaCreativa(PCR),geralmenteencontram-seaumentados, e podem ser utilizados como marcadores laboratoriais deatividadeda doena.A investigaoetiolgica podeter algumin-teresseepidemiolgico, entretantocoproculturasgeralmente sone-gativasquandoocorreafasedeartrite.(8)5-CRITRIOSDEINCLUSOSeroincludosnesteprotocolodetratamentopacientesqueapresentarem quadro clnico de monoartrite ou oligoartrite assimtricapredominantementedemembrosinferiores,comhistriacomprovadaou sugestiva de infeco genitourinriaou gastrointestinal nas 4 se-manasanterioresaoaparecimentodossinaisarticulares.6-CRITRIOSDEEXCLUSOPacientesquetenhamintolerncia ouhipersensibilidadesulfassalazina.7-TRATAMENTOOsantiinflamatriosnoesterides(AINEs)sootratamen-to inicial dos pacientes deartrite reativa. (4,12) Corticide intra-articular ea sulfassalazinaso usados quandoos AINEsno con-trolamossintomassatisfatoriamente.Exercciosfsicosefisioterapiapodem fazem partedo tratamento da artritereativa. Os antibiticospodemserteisparaasuretritesematividade.OsAINEssoaprimeiralinha detratamentoparaafaseagudade doreinflamaoda artrite.Sousadosnas suasdosesmximasedeformacontnuaporpelomenos2semanas,sendogeralmentebastanteeficazesnocontroledossintomas.(5,8,10)Ape-sar de melhorar os sintomas, no existem evidncias de que os AINEsalterem o cursoda doena. (2,10) As medidasde mobilidade dacoluna eos reagentes defase aguda(VSG e PCR)no mostrammodificaosignificativacomousodeAINEs.(10)O usode corticideintra-articular pode ajudarde formasegurae eficazotratamento deuma lesonicae comsintomasincapacitantes.Asinjeeslocaisdecorticidetambmsoefetivasno controle dos sintomas nas entesites. Raramente o uso de corticidesistmico indicado, sendo empregadoapenas nos raroscasos dedoena grave, prolongada ou sistmica; em que ocorre resistncia aosAINEs.(2,5,8,12)Nessescasos,ocorticidepodeseradministradopeloperododeumaadozesemanas.(5,8)O usode antibiticos porcurto ou longo perodono tra-tamento da artrite reativa foco de muitos estudos. Entretanto, depoisqueaartritesemanifesta,ousodeantibiticosnoparecemodificarocursodadoena.(1,5,8,13)N 79, quarta-feira, 28 de abril de 20102141ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012010042800214DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.O usode antibiticospara asinfeces gastro-intestinaisativassegueospadresdaprticadasdoenasinfecciosasnoslocaisemqueacontecem.Emgeral,osantibiticosnosoindicadosparaasinfeces entricasno complicadas.(2,5) Paraas infecesge-nitourinriasporChlamydia,otratamentoadequadoprontamenteindicadoparaopacienteeparaoseuparceirosexual.Teoricamente,istodiminuiriaodesenvolvimentodaartritereativa;entretanto,porrazesticas,estudosplacebo-controladosnuncaforamrealizados.(1,2,5)Ousodaschamadasdrogasmodificadorasdasdoenasreu-mticas (DMARDs) est indicado quando no h controle satisfatriodos sintomas comAINEs e corticides tpicos, ou sea doena setornacrnica,recorrenteoumaiserosivaeagressiva.(2,5,12)As DMARDs foram desenvolvidas primariamente para o tra-tamentodaartritereumatide,eseuemprego,posteriormenteex-trapoladoparaasespondiloartropatiassoronegativas.EntreosDMARDs,asulfassalazinaamaisestudadaparaacondio,sendobemtolerada,segura eeficazparaadoena articularperifrica,nasdosesdeat2000mg/dia.(1,5,15)Almda aoantibacteriana, asulfassalazina diminuiosnveisdeimunoglobulina(Ig)srica,principalmenteaIgA,ereduzoVSG.Emensaioclnicorandomizadomulticntrico(19centros),queincluiu134pacientescomartritereativaquehaviaapresentadofalhaaotratamentoinicialcomAINEs,tratadospor9meses(complaceboou sulfassalazina2000mg/dia) mostrou superioridadeda sulfassala-zinanotempopararesoluodossintomasenocontrolesatisfatriodossintomas aofinal dotratamento(62,3 vs.47,7% parasulfas-salazina eplacebo, respectivamente;p=0,02). (16)Outros estudosmenoresconfirmaramosresultadosdediminuiodotempodedu-rao, da gravidade da rigidez matinal, da melhora do bem-estar geraledosexameslaboratoriaiscomousodasulfassalazina.(10,15)Na dosede 2000mg/dia,os efeitosadversos documentadosforamdedesconfortogastrointestinalleve.(12,16,17)7.1.FRMACOS7.1.1.AINEIbuprofeno:comprimidosde600mg.7.1.2.GLICOCORTICIDEINTRAARTICULARFosfato dissdico dedexametasona: soluo injetvel 4mg/mL.7.1.3.DMARDSulfassalazina:comprimidosde500mg7.2.ESQUEMASDEADMINISTRAOIbuprofeno 600mg -1 comprimido via oral,trs a quatrovezesaodia.Sulfassalazina 500mg- 1 a2 comprimidos viaoral, duasvezesaodia-por3a6mesesouataremissodadoenaarticularinflamatria.Fosfato dissdicode dexametasona:0,1 a 1ampola intra-articular,acada4semanas.7.3.TEMPODETRATAMENTOO tratamentodeve sermantido ou interrompidobaseado naavaliaodomdicoedossintomasesinaisdopaciente.7.4.BENEFCIOSESPERADOSAmelhoradossintomasdedor edossinaisdeinflamaoarticular,emelhora daqualidadedevida.O reconhecimentoetra-tamento precocesda artritereativa pode reduzirmorbidade ea pro-gressivaincapacidadenospacientesacometidos-umapopulaojo-vemeprodutiva.48-MONITORIZAONoacompanhamentodospacientesimportanteavaliarati-vidade da doena atravs da avaliao clnica. So importantes: sinaisdeedemaarticular,presenaetempodeduraoderigidezmatinal,dornoturna,nmerodearticulaesacometidas,mobilidadedaco-luna,elimitaofuncional.Presenadeentesites,dactilites,con-juntivites, uretrites, eo estado geral do pacientedevem ser tambmavaliados.Exames laboratoriais comohemograma, exame sumrio deurina(urinatipo 1),VSGdevemserrealizados nasconsultasdeacompanhamento.Noscasosdeartritereativaagudaasconsultasdevem inicialmenteter intervalomenor que1 ms,sendo progres-sivamente espaadasao longo dotratamento. Nos casosde artritereativacrnica,asconsultasdevemterintervalode3-6meses.EmpacientesemusodeAINEsdevemseravaliadosnveispresssricos, sinais de perda de funo renal (edema e ganho de peso)esintomasdisppticos.Sehouversuspeitadeperdadefunorenal,creatininaeuriasricosdevemsersolicitados.Pacientes em uso de glicocorticide intra-articular devem seravaliadospara complicaeslocaisesistmicas. Ascomplicaeslocaissoinfreqentes,podendoocorreremdecorrnciadainjeodo glicocorticideem tendes,podendo levara ruptura;e nervos,podendolevara necrose.importantequeem todasasconsultassejamavaliadossinaisclnicosdeexcessoglicocorticide,comofra-gilidadecapilar,presena degiba,estriasviolceas, fciesdeluacheia, fraqueza muscular proximal ehipertenso. O excesso de gli-cocorticides pode levar a osteoporose, miopatia, hipertenso arterial,diabetesmellitusecatarata.Pacientesqueduranteotratamentocomsulfassalazinaapre-sentemleucopenia (


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