N 79, quarta-feira, 28 de abril de 20101213 ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012010042800213DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.Art.2InformarqueapropostaRegulamentoTcnicoestardisponvel, na ntegra, durante operodo de consulta no endereoeletrnicowww.anvisa.gov.brequeassugestesdeveroseren-caminhadasporescritoparaoseguinteendereo:AgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria,SIA,Trecho5,reaEspecial57,Lote200-BlocoD-sub-solo,Braslia/DF,CEP71205-050ouFax61-3462-5726oue-mail:toxicologia@anvisa.gov.br.Art. 3 Findo o prazo estipuladono art. 1 a Agncia Na-cional de Vigilncia Sanitria articular-se-com os rgos e En-tidadesenvolvidoseaquelesquetenhammanifestadointeressenamatria,paraqueindiquemrepresentantesnasdiscussesposteriores,visandoconsolidaodotextofinal.DIRCEURAPOSODEMELLODESPACHODODIRETOREm27deabrilde2010No-55-ODiretorda DiretoriaColegiadadaAgnciaNacionaldeVigilnciaSanitria,no usodasatribuiesquelhe conferemoDe-cretode nomeaode10de outubrode2008do PresidentedaRepblica,osincisosI,VeVIIdoart.12doRegulamentodaANVISAaprovadopeloDecretoNo-3.029,de16deabrilde1999ea Portaria N- 512, de 14 de abril de 2010, com fundamento no art. 6eno2doart.15daLeiNo-9.782,de26dejaneirode1999,combinadocomart.61daLeiNo-9.784,de29dejaneirode1999ecomoart.7daLeiNo-6.360,de23desetembrode1976,aliadoaodispostono 2 doart. 11einciso VIdo art.54 doRegimentoInternoaprovadonostermosdoAnexo IdaPortarian.354daANVISA, de11 de agostode 2006, republicadano DOU de21 deagosto de 2006, e em conformidade com a Resoluo RDC n. 25, de4deabrilde2008,CONHECEENOCONFEREefeitosuspensivoaosrecursosaseguirespecificados,determinandoonormalpros-seguimento aanlise paraposterior julgamentodo mritopela Di-retoriaColegiada.DIRCEUBRSAPARECIDOBARBANOANEXOEmpresa:BR IMPLANTESCOMRCIODE MAT.CIRURGICOSLTDACNPJ:07.088.722/0001-99Processon:25351.163547/2009-62ExpedienteRecurson:165522/10-1ExpedienteIndeferidon.:213048/09-3SECRETARIADEATENOSADEPORTARIANo-207,DE23DEABRILDE2010OSecretriodeAtenoSade, nousodesuasatribui-es,Considerandoa necessidadede seestabelecer parmetrossobre aArtrite Reativa (Doenade Reiter)no Brasil ede diretrizesnacionaispara diagnstico,tratamento eacompanhamento dosin-divduoscomestadoena;Considerandoque osProtocolosClnicose DiretrizesTe-raputicas(PCDT)soresultadodeconsensotcnico-cientficoesoformuladosdentroderigorososparmetrosdequalidade,precisodeindicaoeposologia;ConsiderandoaConsultaPblicaSASNo13,de10demar-ode2010;ConsiderandoaPortariaSAS/MSNo-375,de10deno-vembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaborao dePCDT,nombitodaSecretariadeAtenoSade-SAS;eConsiderando a avaliao doDepartamento de Ateno Es-pecializada-DAE/SAS,resolve:Art.1 -Aprovar, naforma doAnexo destaPortaria, oPROTOCOLOCLNICOEDIRETRIZESTERAPUTICAS-Ar-triteREATIVA(DOENADEREITER). 1- O Protocoloobjeto desteArtigo, que contmo con-ceitogeralda ArtriteReativa(DoenadeReiter), critriosdediag-nstico,critriosdeinclusoedeexcluso,tratamentoemecanismosderegulao,controleeavaliao,decarternacionaledeveserutilizadopelasSecretariasdeSadedosEstadosedosMunicpiosnaregulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimentodosprocedimentoscorrespondentes.2-obrigatriaaobservnciadesseProtocoloparafinsdedispensaodemedicamentoneleprevisto.3 -obrigatriaa cientificaodopaciente,ou deseuresponsvellegal,dospotenciaisriscoseefeitoscolateraisrelacio-nados aouso demedicamento preconizadopara otratamento daArtriteReativa(DoenadeReiter)oquedeverserformalizadopormeio da assinatura do respectivoTermo de Esclarecimento e Res-ponsabilidade,conformeomodelointegrantedoProtocolo.4-OsgestoresestaduaisemunicipaisdoSUS,conformea sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial,definiros serviosreferenciais eestabeleceros fluxospara oaten-dimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas noAnexodestaPortaria.Art. 2- Esta Portaria entraem vigor na datade sua pu-blicao.ALBERTOBELTRAMEANEXOPROTOCOLOCLNICOEDIRETRIZESTERAPUTICASARTRITEREATIVA-DOENADEREITER1-METODOLOGIADEBUSCADALITERATURAForam utilizadas as basesde dados Medline/Pubmed, EM-BASEelivros-textodeMedicina.Buscanabasede dadosMedline/Pubmed(acessoem/01/2010):Utilizando-seostermos"ReactiveArthritis"[Mesh]AND"Diagnosis"[Mesh] restringindo-se para artigos na lngua inglesa e emhumanos, utilizando-seos filtros "PracticeGuideline", "Review","Guideline", obteve-se 99 artigos.Usando-se os termos "ReactiveArthritis"[Mesh]AND"Therapeutics"[Mesh],restringindo-separaar-tigosnalngua inglesaeemhumanos,utilizando-se osfiltros"Cli-nical Trial","Meta-Analysis", "PracticeGuideline", "RandomizedControlledTrial", "Review","Guideline"e "ControlledClinicalTrial",obtiveram-se49artigos.Buscana basede dadosEMBASE (acessoem05/01/2010):Utilizando-seos termos'reactive arthritis'/expAND 'diag-nosis'/exp restringindo-se paraartigos na lngua inglesae em hu-manos, utilizando-se os filtros 'review'/it, obteve-se 114 artigos. Usan-do-seostermos'reactive arthritis'/expAND'therapy'/exp,restrin-gindo-se paraartigos nalngua inglesae emhumanos, utilizando-seosfiltros[cochranereview]/limOR[controlledclinicaltrial]/limOR[meta analysis]/limOR [randomizedcontrolled trial]/limOR [sys-tematicreview]/lim,obtiveram-se30artigos.EscolhadosartigosparainclusonoPCDT:Todos osartigos foramrevisados, e osidentificados comorevises, consensos ouestudos clnicos sobre otema, foram sele-cionadosparaaelaboraodoprotocolo,eincludosnotexto.Buscaemlivros-texto:Olivro UpToDate,disponvelatravsdo sitewww.upto-dateonline.com,verso17.2foiconsultadonodia25/11/2009.2-INTRODUOAartritereativa,antigamentedenominadaDoenadeReiter,umadasespondiloartropatiassoronegativas:grupodedoenasreu-mticascrnicas,queafetamarticulaes perifricasedacoluna,equecompartilhamcaractersticasclnicas,radiolgicasegenticassemelhantes.Nestegrupodedoenas(espondiloartropatias),almdaartritereativa,encontram-seaespondiliteanquilosante,aartritepso-ritica, aespondiloartropatia associada doenainflamatria intes-tinaleaespondiloartropatiaindiferenciada.(1)Otermo artritereativafazreferncia aumaartrite quesedesenvolve logo aps ou durante uma infeco bacteriana; geralmentegenito-urinriaougastro-intestinal,desencadeadaporpatgenosqueno se consegue isolar nas articulaes acometidas. (2,3) , pois, umaartriteasspticaqueocorresubseqentementeaumainfecoextra-articular.(4) Aartrite reativa, composta datrade clnicade artrite,uretritee conjuntiviteps-infecciosas. (3)O envolvimentoextra-ar-ticulardaartrite reativapodetambmcursar comvulvite,balanite,lesesmucocutneas,dactiliteseentesitesdiversas.(5-7)Existeumaforteassociao dasespondiloartropatiascomoantgenoleucocitriohumanoB27(HLA-B27),queestpresenteemcercade60% dospacientescomartritereativa. (2-10)Oantgenobacterianodesencadeia areaoimunolgicaresponsvel pelapre-senadaartrite,queseperpetuamesmoapsacuradainfeco.ApositividadedoHLA-B27ummarcadorderiscoparaartrite,etambmderiscoparaenvolvimentodoesqueletoaxial,edemaioragressividadedadoena.(3,5,8)A artritereativa uma entidade nosolgicacujo conceitoainda est emevoluo, no havendo critriosdiagnsticos ou declassificaodefinitivosevalidados.Umconsensodeespecialistas(2) reunidos em Berlin em 1999 sugeriu que a identificao de algunsfatorespodeserdeutilidadenodiagnsticodeartritereativa:- Patgenos causadores- clssicos: Chlamydia trachomatis,Yersiniasp.,Salmonellasp.,Shigellasp.eCampilobactersp.;epro-vveis:ClostridiumdifficileeChlamydiapneumoniae;- Intervalo entre a infeco sintomtica e incio da artrite - dealgunsdiasa8semanas.- Padroda artritetpico: mono ouoligoartrite assimtrica,predominantementedemembrosinferiores;- Diferenaentre artritereativa agudae crnica:artrite rea-tivademaisde6mesesdeduraodiagnosticadacomocrnica.A artrite reativa umadoena pouco freqente, e, entre asespondiloartropatias,constituiaminoriadoscasos.2Asuaincidncia provavelmentesubestimada, jque casosleves podemno serdiagnosticados.A artritereativa umacondioque ocorreglo-balmente,afetandopredominantementeadultosjovensentre20e40anos.Acometemaishomensdoquemulheres,numataxade3:1quandoainfecoinicialgnito-urinria. (5,8)Jaartritereativaps-entricaatingeigualmenteambosossexos.(8)Em populaesde pasesescandinavos, os dadosde pre-valnciada artritereativa sode 30-40por 100.000pessoas edeincidnciade5-28por100.000pessoas/ano.Estima-sequeemtornode 1% dasuretrites no-gonoccicas e 3%das enterites bacterianasocorradesenvolvimentoposteriordeartritereativa.Emsurtosdediarriasbacterianas,aincidnciadeartritede0%-4%.NoBrasil,emumasriehospitalar,verificou-seaumentodaprevalnciadeartritereativanapopulaodepacientesinfectadoscomovrus daimunodeficinciahumana(HIV)a partirde1985.9Nesses pacientes, a artrite reativa tem quadro clnico mais agressivo emaisresistenteaostratamentosusuais.(5,9)Oprognsticonamaioriadospacientesbom,comamaio-riarecuperando-segradualmenteempoucosmeses.Entretanto,66%dos pacientespermanecem com desconforto articular,dor lombarbaixa esintomas de entesopatiadepois dacrise inicial, ecerca de15%-30% desenvolvem doenainflamatria articular crnica.( 6 , 7 , 8 , 11 )3- CLASSIFICAOESTATSTICA INTERNACIONALDEDOENASEPROBLEMASRELACIONADOSSADE(CID-10)-M02.3DoenadeReiter4-DIAGNSTICO4.1-CLNICOA sndromeclnica caracterizadapor artrite,uretrite, con-juntivitee lesesmucocutneas, comumenteconhecida porartritereativaouDoenadeReiter, umadoenamultissistmicadesen-cadeadaporumarespostaimunedohospedeiroapsexposioaumantgeno. (5) A trade clssica - artrite, uretrite e conjuntivite - ocorreapenas em um tero dos casose o quadro clnico acompanhado desinaismucocutneospoucofreqente.O paciente geralmente um adulto jovem (entre 20-40 anos),comhistriadeinfeconasltimas4semanas.(5)Aartritereativapode semanifestar de formalocalizada e leve,ou de formagrave emultissistmica,acompanhadadefebre,mal-estareperdadepeso.Oenvolvimentoarticular variadesdeumamonoartrite transitriaatpoliartritecomacometimentoaxial.Amanifestaoclnicamaisco-mum(95%)apresenadeumaoligoartriteagudaeassimtricademembrosinferiores,principalmenteemjoelhos,calcanharesema-tatarsofalangeanas. Assinovites, tendinitese entesitesdas pequenasarticulaesapresentam-secomossintomasdolorososeosdedoscaractersticosdestadoena("dedosemsalsicha").Noentanto,50%dospacientespodemapresentar acometimentodosmembrossupe-riores.(8) Doresnascostas enas ndegasocorremdevido aoaco-metimento dasarticulaes sacroilacas.Tambm podehaver apre-sentao reativa infeco com entesite oubursite isoladas, sempresenadeartrite.Em30%doscasospodehaverconjuntivite,quegeralmenteprecede a artrite em poucos dias, e tende a ser leve e bilateral. Queixadeolhos vermelhose secreooude crostasnas plpebrasocorrememalguns casos.A secreoestril, eoquadro regrideem at4semanas.Complicaescomoepisclerite,ceratite,uvete(irite)el-cera de crnea so muito raras, mas exigem identificao e tratamentoespecializadourgente,poispodemevoluirparacegueira.(5,8)A artritereativa queocorre aps doenasexualmente trans-mitida est associada uretrite ou cervicite. Estaspodem ser as-sintomticas,masnormalmentesemanifestamcomdisriaouse-creouretral/vaginal.(5)Oenvolvimentoentriconaartritereativapodeserleveepassardespercebido.(5)4.2-DIAGNSTICOLABORATORIAL/RADIOLGICOEm paciente com mono-oligoartritea importncia da ava-liao laboratorial reside na anlisedo lquido sinovial, para diag-nsticodiferencial comartrite sptica,artrite porcristais eatritetraumtica.Olquidosinovialnaartritereativaapresentapredomniodepolimorfonuclearesnafaseaguda,edelinfcitosnafasecrnica.As imagens radiolgicas so inespecficas, servindo apenas para afas-taroutrosdiagnsticos.AtestagemdoHLA-B27isoladamentetempoucovalordiagnstico,noestandoindicadonarotinadeatendimentodessespacientes. Os demais exames laboratoriais so de pouca utilidade parao diagnstico deartrite reativa, pois so inespecficose pouco sen-sveis.Osmarcadoresinflamatrios,velocidadedesedimentaoglo-bular(VSG)eprotenaCreativa(PCR),geralmenteencontram-seaumentados, e podem ser utilizados como marcadores laboratoriais deatividadeda doena.A investigaoetiolgica podeter algumin-teresseepidemiolgico, entretantocoproculturasgeralmente sone-gativasquandoocorreafasedeartrite.(8)5-CRITRIOSDEINCLUSOSeroincludosnesteprotocolodetratamentopacientesqueapresentarem quadro clnico de monoartrite ou oligoartrite assimtricapredominantementedemembrosinferiores,comhistriacomprovadaou sugestiva de infeco genitourinriaou gastrointestinal nas 4 se-manasanterioresaoaparecimentodossinaisarticulares.6-CRITRIOSDEEXCLUSOPacientesquetenhamintolerncia ouhipersensibilidadesulfassalazina.7-TRATAMENTOOsantiinflamatriosnoesterides(AINEs)sootratamen-to inicial dos pacientes deartrite reativa. (4,12) Corticide intra-articular ea sulfassalazinaso usados quandoos AINEsno con-trolamossintomassatisfatoriamente.Exercciosfsicosefisioterapiapodem fazem partedo tratamento da artritereativa. Os antibiticospodemserteisparaasuretritesematividade.OsAINEssoaprimeiralinha detratamentoparaafaseagudade doreinflamaoda artrite.Sousadosnas suasdosesmximasedeformacontnuaporpelomenos2semanas,sendogeralmentebastanteeficazesnocontroledossintomas.(5,8,10)Ape-sar de melhorar os sintomas, no existem evidncias de que os AINEsalterem o cursoda doena. (2,10) As medidasde mobilidade dacoluna eos reagentes defase aguda(VSG e PCR)no mostrammodificaosignificativacomousodeAINEs.(10)O usode corticideintra-articular pode ajudarde formasegurae eficazotratamento deuma lesonicae comsintomasincapacitantes.Asinjeeslocaisdecorticidetambmsoefetivasno controle dos sintomas nas entesites. Raramente o uso de corticidesistmico indicado, sendo empregadoapenas nos raroscasos dedoena grave, prolongada ou sistmica; em que ocorre resistncia aosAINEs.(2,5,8,12)Nessescasos,ocorticidepodeseradministradopeloperododeumaadozesemanas.(5,8)O usode antibiticos porcurto ou longo perodono tra-tamento da artrite reativa foco de muitos estudos. Entretanto, depoisqueaartritesemanifesta,ousodeantibiticosnoparecemodificarocursodadoena.(1,5,8,13)N 79, quarta-feira, 28 de abril de 20102141ISSN1677-7042Este documento pode ser verificado no endereo eletrnico http://www.in.gov.br/autenticidade.html ,pelocdigo00012010042800214DocumentoassinadodigitalmenteconformeMPno-2.200-2de24/08/2001,queinstituiaInfraestruturadeChavesPblicasBrasileira-ICP-Brasil.O usode antibiticospara asinfeces gastro-intestinaisativassegueospadresdaprticadasdoenasinfecciosasnoslocaisemqueacontecem.Emgeral,osantibiticosnosoindicadosparaasinfeces entricasno complicadas.(2,5) Paraas infecesge-nitourinriasporChlamydia,otratamentoadequadoprontamenteindicadoparaopacienteeparaoseuparceirosexual.Teoricamente,istodiminuiriaodesenvolvimentodaartritereativa;entretanto,porrazesticas,estudosplacebo-controladosnuncaforamrealizados.(1,2,5)Ousodaschamadasdrogasmodificadorasdasdoenasreu-mticas (DMARDs) est indicado quando no h controle satisfatriodos sintomas comAINEs e corticides tpicos, ou sea doena setornacrnica,recorrenteoumaiserosivaeagressiva.(2,5,12)As DMARDs foram desenvolvidas primariamente para o tra-tamentodaartritereumatide,eseuemprego,posteriormenteex-trapoladoparaasespondiloartropatiassoronegativas.EntreosDMARDs,asulfassalazinaamaisestudadaparaacondio,sendobemtolerada,segura eeficazparaadoena articularperifrica,nasdosesdeat2000mg/dia.(1,5,15)Almda aoantibacteriana, asulfassalazina diminuiosnveisdeimunoglobulina(Ig)srica,principalmenteaIgA,ereduzoVSG.Emensaioclnicorandomizadomulticntrico(19centros),queincluiu134pacientescomartritereativaquehaviaapresentadofalhaaotratamentoinicialcomAINEs,tratadospor9meses(complaceboou sulfassalazina2000mg/dia) mostrou superioridadeda sulfassala-zinanotempopararesoluodossintomasenocontrolesatisfatriodossintomas aofinal dotratamento(62,3 vs.47,7% parasulfas-salazina eplacebo, respectivamente;p=0,02). (16)Outros estudosmenoresconfirmaramosresultadosdediminuiodotempodedu-rao, da gravidade da rigidez matinal, da melhora do bem-estar geraledosexameslaboratoriaiscomousodasulfassalazina.(10,15)Na dosede 2000mg/dia,os efeitosadversos documentadosforamdedesconfortogastrointestinalleve.(12,16,17)7.1.FRMACOS7.1.1.AINEIbuprofeno:comprimidosde600mg.7.1.2.GLICOCORTICIDEINTRAARTICULARFosfato dissdico dedexametasona: soluo injetvel 4mg/mL.7.1.3.DMARDSulfassalazina:comprimidosde500mg7.2.ESQUEMASDEADMINISTRAOIbuprofeno 600mg -1 comprimido via oral,trs a quatrovezesaodia.Sulfassalazina 500mg- 1 a2 comprimidos viaoral, duasvezesaodia-por3a6mesesouataremissodadoenaarticularinflamatria.Fosfato dissdicode dexametasona:0,1 a 1ampola intra-articular,acada4semanas.7.3.TEMPODETRATAMENTOO tratamentodeve sermantido ou interrompidobaseado naavaliaodomdicoedossintomasesinaisdopaciente.7.4.BENEFCIOSESPERADOSAmelhoradossintomasdedor edossinaisdeinflamaoarticular,emelhora daqualidadedevida.O reconhecimentoetra-tamento precocesda artritereativa pode reduzirmorbidade ea pro-gressivaincapacidadenospacientesacometidos-umapopulaojo-vemeprodutiva.48-MONITORIZAONoacompanhamentodospacientesimportanteavaliarati-vidade da doena atravs da avaliao clnica. So importantes: sinaisdeedemaarticular,presenaetempodeduraoderigidezmatinal,dornoturna,nmerodearticulaesacometidas,mobilidadedaco-luna,elimitaofuncional.Presenadeentesites,dactilites,con-juntivites, uretrites, eo estado geral do pacientedevem ser tambmavaliados.Exames laboratoriais comohemograma, exame sumrio deurina(urinatipo 1),VSGdevemserrealizados nasconsultasdeacompanhamento.Noscasosdeartritereativaagudaasconsultasdevem inicialmenteter intervalomenor que1 ms,sendo progres-sivamente espaadasao longo dotratamento. Nos casosde artritereativacrnica,asconsultasdevemterintervalode3-6meses.EmpacientesemusodeAINEsdevemseravaliadosnveispresssricos, sinais de perda de funo renal (edema e ganho de peso)esintomasdisppticos.Sehouversuspeitadeperdadefunorenal,creatininaeuriasricosdevemsersolicitados.Pacientes em uso de glicocorticide intra-articular devem seravaliadospara complicaeslocaisesistmicas. Ascomplicaeslocaissoinfreqentes,podendoocorreremdecorrnciadainjeodo glicocorticideem tendes,podendo levara ruptura;e nervos,podendolevara necrose.importantequeem todasasconsultassejamavaliadossinaisclnicosdeexcessoglicocorticide,comofra-gilidadecapilar,presena degiba,estriasviolceas, fciesdeluacheia, fraqueza muscular proximal ehipertenso. O excesso de gli-cocorticides pode levar a osteoporose, miopatia, hipertenso arterial,diabetesmellitusecatarata.Pacientesqueduranteotratamentocomsulfassalazinaapre-sentemleucopenia (