paulo césar menezes santos incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em...
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Paulo César Menezes Santos
Incidência de trombose venosa Incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em profunda dos membros inferiores em
pacientes submetidos à operação para pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio com revascularização do miocárdio com
uso da veia safena magnauso da veia safena magna
Projeto de pesquisa apresentado a Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina para a obtenção do titulo de mestre em ciências.
São Paulo São Paulo 20042004
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1. Razões e objetivos 1. Razões e objetivos
1.1. Contexto1.1. Contexto Importância do tema
-1.2 a 1.8 casos / 1000 habitantes/ano (Consenso, 1986) - 5.000.000 de casos de TVP/ano,< 5% sinais clínicos óbvios (Consenso, 1986) - 700.000 casos de EP/ano (20-40% letal) (CHEST, 2001). - 500.000 cirurgias de revascularização do miocárdio - TVP ocorre com taxas surpreendentemente altas pós- revascularização do
miocárdio (23%), Embolia Pulmonar 3%, SPT = 2 – 10% - Dtev é 50 causa de complicação pó- revascularização do miocárdio - O consenso 2004 (CHEST) NÃO DEFINIU DIRETRIZES de profilaxia para a operação
de revascularização do miocárdio (CHEST, 2004) - 16.6% de embolia pulmonar em necropsias (Maffei, 1980)
-Consensus Conference. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. J Am Med Assoc 1986:99;284-288.
-Seventh ACCP Consensus Conference on Antitrombotic Therapy. CHEST 2004; (Supl),126:338S-400S.
Maffei FH, Contribuição ao estudo da incidência e anatomia patológica do tromboembolismo pulmonar em autópsias.Rev Med Bras: 1980;26,1.
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1.1. CONTEXTO 1.1. CONTEXTO
Reis (1991) Estudo Prospectivo de incidência – Amostra – 29 Pacientes Incidência de TVP 48.3% (IC 95% 30,1 a 66,4) - (Assintomáticos) Diagnóstico Eco-Doppler (pós-operatório)
Goldhaber (1995) Ensaio Clínico Randomizado - aspirina (todos) x (CPI x Meia) Amostra 334 Pacientes Incidência TVP 20% (IC 95% 16 a 21%)
3.6% Proximal 16.4% Distal
1,5% Sintomáticas Diagnóstico Eco-Doppler (pós-operatório)
Reis SE.Frequency of deep venous thrombosis in asyntomatic patients with coronary artery bypass graft.Am Heart J Cardiol 1991;122:478-482
Goldhaber SZ.Prevention of venous thrombosis after coronary artery bypass surgery.Am J Cardiol 1995.76:993-996
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1. 1 . CONTEXTO 1. 1 . CONTEXTO
Shammas (2000)Shammas (2000) Estudo de revisão de literaturaEstudo de revisão de literatura Amostra Amostra 2.229 Pacientes 2.229 Pacientes Incidência Incidência 22.6% TVP –( Sintomática 2%) 22.6% TVP –( Sintomática 2%) 16% Proximal – 84% distal16% Proximal – 84% distal 0.5% - EP Fatal 0.5% - EP Fatal Diagnóstico Diagnóstico Eco-Doppler (pós-operatório) Eco-Doppler (pós-operatório)
Ambrosetti (2004)Ambrosetti (2004) Estudo Estudo Prospectivo de incidência Prospectivo de incidência Amostra Amostra 270 Pacientes em reabilitação 270 Pacientes em reabilitação Incidência Incidência TVP 17.4% - ( Proximal TVP 17.4% - ( Proximal 2.6% Distal 2.6% Distal 14.8% )14.8% ) Diagnóstico Diagnóstico Eco-Doppler (recuperação ( p.o.) Eco-Doppler (recuperação ( p.o.)
ShammasNW:Pulmonary embolus after coronary artery bypass surgrry:a rewiew of literature.Clin ShammasNW:Pulmonary embolus after coronary artery bypass surgrry:a rewiew of literature.Clin Cardiol.2000(9)637-644Cardiol.2000(9)637-644
Ambrosetti M.Deep vein thrombosis among patients entering cardiac rehabilitation after coronary artery Ambrosetti M.Deep vein thrombosis among patients entering cardiac rehabilitation after coronary artery bypass surgery.Chest.2004;125:191-196.bypass surgery.Chest.2004;125:191-196.
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1.2. Hipótese1.2. Hipótese
Espera-se encontrar nos pacientes Espera-se encontrar nos pacientes
submetidos à operação para submetidos à operação para
revascularização do miocárdio, com revascularização do miocárdio, com
uso da veia safena magna, uma uso da veia safena magna, uma
incidência de 20% de trombose venosa incidência de 20% de trombose venosa
profunda nos membros inferiores.profunda nos membros inferiores.
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1.3. Objetivo1.3. Objetivo
Determinar a incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores em pacientes submetidos à operação para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna.
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2. Métodos2. Métodos
Essa pesquisa foi aprovada pelo Essa pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa do comitê de ética em pesquisa do
Hospital Santa Izabel - protocolo de Hospital Santa Izabel - protocolo de número número 005/2004
Comitê de ética em pesquisa da Comitê de ética em pesquisa da UNCISAL - protocolo de número UNCISAL - protocolo de número
252/2004 em 24/03/2004.
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2. Métodos2. Métodos
2.1. Tipo de Estudo2.1. Tipo de Estudo
Estudo de Incidência Estudo de Incidência
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2. Métodos2. Métodos
2.2. Local2.2. Local
Hospital Santa Izabel (Santa Hospital Santa Izabel (Santa
Casa de Misericórdia de Casa de Misericórdia de
Salvador-BA) Hospital de Salvador-BA) Hospital de
atendimento terciário, atendimento terciário,
referência em tratamento de referência em tratamento de
doença cardíacadoença cardíaca
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2.3. Amostra2.3. Amostra
2.3.1. Critérios de Inclusão2.3.1. Critérios de Inclusão
Pacientes internados para revascularização do miocárdio com uso da veia safena magna
Concordar em participar da pesquisa e tenha assinado o termo de consentimento informado
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2.3.Amostra2.3.Amostra
2.3.2.Critérios de Exclusão
Pacientes que apresentem diagnóstico prévio de trombose venosa profunda dos membros inferiores nos últimos seis meses, confirmado através de exame com Eco-Doppler.
Pacientes que apresentem distúrbio psiquiátrico, e pacientes que não tenham capacidade civil para assinar consentimento livre esclarecido.
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2.3.3. Amostragem2.3.3. Amostragem
Amostragem de conveniência Amostragem de conveniência
Sendo incluídos de acordo com a Sendo incluídos de acordo com a seqüência de internamento para operação seqüência de internamento para operação de revascularização miocárdio com uso de revascularização miocárdio com uso de veia safena magnade veia safena magna
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2.3.4. Consentimento livre esclarecido
Os pacientes serão informados pelo pesquisador principal, a respeito do objetivo da pesquisa, da metodologia aplicada, riscos e benefícios.
Será respeitada a resolução 196/96 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde.
Declaração de Helsinque de 1975, emenda de 1983.
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2.5. Variáveis
2.5.1.Variável Primária
Incidência de trombose venosa profunda dos membros inferiores
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
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2.5.1. Variáveis
Variável PrimáriaVariável Primária
Trombose venosa profunda dos membros inferiores ATL (PHILIPS) HDI-3000 (quem) (como)
TRANDUTOR LINEAR 5-12 MHz setorial – 2-4 MHZ
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2.5.1. Variáveis
2.5.1.Variável Primária 2.5.1.Variável Primária
Trombose venosa profunda dosTrombose venosa profunda dos membros inferioresmembros inferiores
Diagnóstico (quando):Diagnóstico (quando):
Pré-operatório (internamento )Pré-operatório (internamento )
Pós-operatório Pós-operatório 7 7 o dia ( + \ - ) 3 dias
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2.5.2.Variáveis Secundárias
IdadeIdade DiabetesDiabetes Doença neoplásicaDoença neoplásica ImobilizaçãoImobilização ObesidadeObesidade Grupo sanguíneoGrupo sanguíneo Terapia de reposição hormonalTerapia de reposição hormonal
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Para o cálculo do tamanho da amostra Para o cálculo do tamanho da amostra foram usados os seguintes parâmetrosforam usados os seguintes parâmetros População: 500.000População: 500.000 Incidência estimada: 20%Incidência estimada: 20% Variação esperada da incidência: Variação esperada da incidência: ± 10%± 10% Poder = 80%Poder = 80% Erro tipo Erro tipo αα < = < = 5% 5%
Com estes parâmetros se chegou a um Com estes parâmetros se chegou a um tamanho amostral de 62 pacientestamanho amostral de 62 pacientes
2.6. MÉTODO ESTATISTICO2.6. MÉTODO ESTATISTICO
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2.6. MÉTODO ESTATISTICO 2.6. MÉTODO ESTATISTICO
2.6.2.Análise Estatística2.6.2.Análise Estatística
Na descrição das variáveis continuas será usada a média com o desvio padrão,podendo ser usada a mediana e a moda
Variáveis categóricas serão descritas através de
percentuais
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2.6 Método Estatístico2.6 Método Estatístico 2.6.3 Análise Estatística2.6.3 Análise Estatística
Teste de hipóteses comparativas:
Variáveis continuas Variáveis continuas teste t de Student ou Mann- teste t de Student ou Mann- Whitney. Whitney.
Varáveis categóricas Varáveis categóricas Qui-quadrado ou teste exato Qui-quadrado ou teste exato de Fisher.de Fisher.
O erro tipo alfa será de 5% com avaliação bicaudal e O erro tipo alfa será de 5% com avaliação bicaudal e o intervalo de confiança de 95%.o intervalo de confiança de 95%.
Colton T,Statistic in medicine.Litlle Brow & Company 1974Colton T,Statistic in medicine.Litlle Brow & Company 1974
Feinstein A.R, Principles of medical statistic New York Chapman & Hall CRC-.2002 Feinstein A.R, Principles of medical statistic New York Chapman & Hall CRC-.2002
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Tabela 1 – Distribuição das características clínicas dos pacientes.
CARACTERÍSTICA MEDIDA
Masculino 11 (52,4) Feminino
N (%) 10 (47,6)
SEXO
IDADE (anos) Média ± dp 63,29 ± 10,98
Branco 17 (81) Pardo N (%) 1 (4,8) Negro 3 (14,3)
COR DO PACIENTE
SIM 7(33,3) NÃO
N (%) 14(63,7)
DIABETES MELLITUS
SIM 2 (9,5) NÃO
N (%) 19 (90,5)
HISTÓRICO DE CÂNCER
SIM 5 (23,8) OBESIDADE NÃO
N (%) 16 (76,2)
TIPO SANGÜÍNEO A Positivo 7 (33,3) A Negativo 1 (4,8) B Positivo 2 (9,5) B Negativo 1 (4,8) O Positivo 8 (38,1) O Negativo
N (%)
2 (9,5)
dp= desvio padrão. n = número de pessoas com a característica.
Resultados Preliminares ( N =21 )Resultados Preliminares ( N =21 )
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Resultados preliminaresResultados preliminaresVariável primáriaVariável primária
Figura 1 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda. N = 20.
Incidência de Trombose Venosa Profunda
4 (20%)
16 (80%)
positivo negativo
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Resultados preliminaresResultados preliminaresVariável primáriaVariável primária
Distribuição dos casos de TVP de acordo com membro acometido
2 (50%)2 (50%)
direito esquerdo
Todos os casos foram de TVP proximalTodos os casos foram de TVP proximal
Figura 2 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda de acordo com o membro acometido. N = 20.
* Safenectomia todas realizadas à direita
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Resultados preliminaresResultados preliminaresVariável primáriaVariável primária
1
1
1
1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
Incidência de TVP por seguimento anatômico
poplítea direita
femural superficial esquerda+ poplítea esquerda
femoral comum esquerda
femoral comum direita
Figura 3 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda por segmento anatômico. N = 20.
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Resultados preliminaresResultados preliminaresVariável secundáriaVariável secundária
Incidência de TVP por grupo sangüíneo
12
1
6
1 1
7
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
A Positivo A Negativo B Positivo B Negativo O Positivo O Negativo
Sem TVP
Com TVP
Grupo O total 9 1 com TVP
Grupo não O total 11 3 com TVP RR = 2,45 IC( 0,42 a 15,89)
Figura 4 – Gráfico da Incidência de Trombose Venosa Profunda por segmento anatômico. N = 20.
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TVP X Profilaxia TVP X Profilaxia
Uso de Profilaxia
10; 50% 10; 50%Sim
Não
Figura 4 – Gráfico da freqüência do uso de profilaxia. N = 20.
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TVP X Profilaxia TVP X Profilaxia Profilaxia x TVP
1
3
9
7
0
2
4
6
8
10
12
Sim Não
Sem TVP
TVP
Figura 5 – Gráfico da freqüência do uso de profilaxia e presença de TVP. N = 20.
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Conclusões preliminaresConclusões preliminares Até o momento, a incidência de TVP está Até o momento, a incidência de TVP está
em 20%.em 20%. Todos os casos ocorreram no segmento Todos os casos ocorreram no segmento
proximal.proximal. Incidência de TVP foi maior nos que não Incidência de TVP foi maior nos que não
realizaram profilaxia.realizaram profilaxia. Maior incidência de TVP no grupo Maior incidência de TVP no grupo
sangüíneo não O.sangüíneo não O.
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Lagoa de Guarajuba
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TVP X Profilaxia TVP X Profilaxia
Pacientes com TVP 4 ( N = 20 )
Profilaxia 10 pacientes (clexane)
1 (25%) paciente com TVP (câncer)
Sem Profilaxia 10 pacientes
3 (75%) pacientes com TVP
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TVP X SafenectomiaTVP X Safenectomia
Todos safenectomia a direita.Todos safenectomia a direita.
TVP ( Dir ) 2 TVP ( Dir ) 2 50% 50%
TVP ( Esq ) 2 TVP ( Esq ) 2 50% 50%