paracoccidioides brasiliensis, histoplasma capsulatum e coccidioides spp atualizado maio de 2012
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Paracoccidioides brasiliensis, Histoplasma capsulatum e
Coccidioides spp.Prof. Marcia Ribeiro Pinto da Silva
MIP/Instituto Biomédico/UFF
Fungos causadores de micoses sistêmicas apresentam uma série de características em comum
• Distribuição geográfica definida
• Agentes são encontrados no solo e em dejetos de animais
• A principal porta de entrada são as vias aéreas superiores
• Sintomas semelhantes a outras doenças de origem microbiana como a tuberculose.
• Dimorfismo
FORMA DE LEVEDURA FORMA DE MICÉLIO
35-37ººCC 25-27ººCC
Dimorfismo térmico:
Paracoccidioides brasiliensis
Epidemiologia
• Distribui-se pelas regiões tropicais e subtropicais da América Latina.
• Não foram registrados casos no Chile, Nicarágua, El Salvador, Guiana, Suriname e algunas ilhas do caribe.
ESTIMA-SE QUE APROXIMADAMENTE10 MILHÕES DE PESSOAS FORAMINFECTADAS E QUE MAIS DE 2%PODERÃO DESENVOLVER A DOENÇA(McEwen et al., 1995) – Superestimado.
Epidemiologia
• Isolado do solo (4 vezes)– Primeira vez ocorreu na
Venezuela a partir de solo de plantação de café.
• Países que apresentam maior incidência da doença têm tradição cafeeira.
• Trato digestivo de alguns animais.• Tatu – suspeita-se que possa
ser um reservatório do fungo na natureza e a sua distribuição geográfica coincide com a da paracoccidioidomicose.
• Detecção molecular de genes relacionados ao P. brasiliensis em órgãos de animais silvestres atropelados nas estradas do interior do Estado de São Paulo:
– Tatu – Cobaia– Porco-espinho– Quati– Furão
Habitat natural ainda permanece desconhecido
Epidemiologia
• Afeta primariamente o sexo masculino e pessoas com mais de 30 anos.
– Proporção de 15:1 (homem:mulher).– A menor incidência em mulheres parece estar relacionada
a fatores hormonais.
• Indivíduos com atividade econômica ligada a agricultura são mais susceptíveis ao contato com fungo, entretanto tem sido relatado casos de pacientes que viveram toda a vida em região urbana.
Paracoccidioidomicose
• Contágio: Inalação de conídeos – trato respiratório
• Parasita X Hospedeiro: Diferentes formas clínicas
Formas Clínicas
• PCM – Infecção: ausência de sintomas e reação positiva à paracoccidioidina – raramente diagnosticada
• PCM – Doença: Aguda (juvenil)- mais severa, evolução rápida, atinge jovens de ambos os sexos
Crônica (adulto) – Duração prolongada, lesões unifocais ou multifocais, prevalência em adultos do sexo masculino
Paracoccidioidomicose doença
• Aguda ou subaguda (tipo juvenil)– 3 a 5% dos casos.– Rápida disseminação do
fungo.– Acomete indivíduos
jovens (menos de 30 anos)
– Forma mais grave e de pior prognóstico.
• Crônica (tipo adulto)– Unifocal ou multifocal.– Processo inflamatório
menos acentuado– Pode levar meses e anos
para se tornar aparente.– Representa mais de 90%
dos casos.– Mais frequente em
indivíduos masculinos na faixa etária de 29 a 40 anos.
FORMAS CLÍNICAS
• Formas residuais ou sequelas: Não apresenta doença em atividade
-Enfisema pulmonar e estenose de laringe ou traquéia
Formas clínicas da PCM
Crônica Unifocal
Principais sintomas:
-Febre-Tosse-Emagrecimento-Alteração radiográfica
DIAGNÓSTICO
• Suspeita clinica ?• Exame direto KOH 10%: Material: pus,
escarro, biopsia e secreções• Cultivo• Histopatológico• Sorológico
-Pus -Escarro -Pele
-Punção
Baseia-se no exame microscópico direto do espécime clínico.Pus, escarro, raspados de lesões, biópsias, etc..
Diagnóstico Laboratorial
Exame direto
• Material processado com 10% de KOH – Exame direto
Calcoflúor
– Células leveduriformes de 2 a 40 até 60 m, de parede birrefringente, com três ou mais brotamentos, que se ligam à célula mãe por base estreita.
Cultivo-Isolamento: Meio Sabouraud+cloranfenicol ou
Mycosel – 20 a 60 dias a temperatura ambiente (inferior a 29°C)
-Conversão para levedura: 10-20 dias a 370C Meio BHI ou Sabouraud + cloranfenicol
Características Macro/Microscópicas a 25o C
• Colônias brancas lisas, produzindo micélio aéreo curto.
• Microscopicamente observa-se hifas septadas, poucos conídios, alguns clamidosporos terminais e intercalados.
• Cultura: BHI ou Sabouraud + cloranfenicol a 37ºC.
A transformação de micélio para levedura é necessária.
Características Macro/Microscópicas a 37o C
• Colônias cerebriformes e brilhantes.
• Microscopicamente observa-se células arredondadas, com brotamentos, semelhantes às estruturas verificadas em parasitismo.
Histopatologia
• Permanece umas das mais importantes ferramentas de diagnóstico na micologia.– Rápida, baixo custo e capaz de identificar o agente
infeccioso.
• Colorações utilizadas– Grocott-Gomori– H&E (Hematoxilina-eosina)
Histopatológico – Prata
• Grocott-Gomori
– Parede celular marrom para preto com um fundo esverdeado.
Sorologia
Importante no auxílio ao diagnóstico e no acompanhamento do tratamento clínico
• Imunodifusão dupla
– Auxilia no diagnóstico e no acompanhamento clínico dos pacientes.
– Apresenta quase 100% de especificidade e sensibilidade.
– Casos de falso negativo e falso positivo (H.capsulatum) já foram relatados.
Sorologia• Reação de fixação de complemento
– Reação de precipitação em gel de agarose• Imunodifusão dupla
– Hemaglutinação passiva– ELISA, Western blot e Dot Blot– Imunofluorescência
Tratamento
• De acordo com a forma clínica e estado imunológico do paciente são adotados diferentes esquemas terapêuticos.– Sulfonamidas (sulfadiazina / sulfametoxazol-trimetoprim),
anfotericina B, cetoconazol, itraconazol, fluconazol.
• Avaliação clínica micológica e sorológica dos pacientes deve ser feita, periodicamente, por longo prazo.
• Dose de manutenção, por um período aproximado de dois anos, após cura clínica, micológica e sorológica, tem sido preconizada.
Histoplasmose
• Micose profunda pulmonar• Pode ocorrer disseminação via linfática ou
hematogênica• Preferência pelo sistema retículo-endotelial• Ag. Et.: Histoplasma capsulatum• Fungo termodimórfico
Histoplasmose
Histoplasma capsulatum var. capsulatum
Histoplasma capsulatum var. duboisii
Histoplasma capsulatum var. farciminosum – histoplasmose equina
• Doença cosmopolita – Com predomínio nas Américas – vales dos rios Mississipi, Ohio e Missouri nos USA (90% da população positiva para IDR) e na Serra do mar no Brasil –Rio de Janeiro
Epidemiologia
• Potenciais locais de contatoGalinheirosPombaisPrédios urbanos habitados por morcegos ou pombosPorões e sótãosGrutas e CavernasTúneis e Minas abandonadasÁrvoresOcos de árvoresFolhagem
O fungo cresce em solo rico em fezes de aves e morcegos
• H. capsulatum var. duboisii– Casos são relatados na África e
na Europa
Atividades com significativo risco de infecção por H. capsulatum
- Geólogos- Arqueólogos- Veterinários- Excursionistas- Escoteiros
- Animais (cão, gato, cavalo, gado)
-População de grandes cidades como São Paulo?
Dimorfismo:
Fase filamentosa (25ºC) Fase leveduriforme (37ºC)
2 tipos de estruturas de propagação assexuada: Microconídeos e Macroconídeos
Patogenia
fezes de aves e morcegos
inalação dos conídios
infecção primária no pulmão (benigna evolui para a cura)
Parasita intracelular de macrófagos e linfócitos
pneumonia intersticial ou para uma forma progressiva
formas subcutâneas; muco cutâneas;
pulmonar crônica; forma articular
ou ainda, forma disseminada
Manifestações clínicas:
• Assintomática (acima de 90%);• Pulmonar aguda (5%): sintomatologia gripal;• Pulmonar crônica: sintomatologia de
tuberculose;• Disseminada: rara → AIDS; crianças (até 2
anos);• Cutânea por inoculação primária (rara), ex:
acidentes de laboratório.
Assintomática
• 90-95% dos casos de histoplasmose
• Não tem sintomas clínicos
• IDR – Histoplasmina positiva
• Alguns casos: focos de calcificação nos
pulmões – Sintomas semelhante a um
processo gripal - Cura espontânea
Forma pulmonar
• Aguda Sintomas de gripe podem persistir e torna-se
mais graves: tosse, febre alta, perda de peso, eritema
• Crônica Defeito anatômico estrutural que favorece a
instalação do foco inicial da doença - Enfisema
Forma disseminada
• 1 para cada 50.000 casos de infecção pulmonar
• Mais freqüente em pacientes com AIDS e outras patologia como linfomas e leucemias
• Mortalidade nos imunossupremidos chega a 90%
• Sintomas clínicos: Febre, perda de peso, hepatoesplenomegalia, linfoadenopatia, leucopenia, anemia e lesões cutâneas da pele
Diagnóstico
• Epidemiológico• Clínico• Micológico
– Exame direto– Histopatológico– Cultura
• Sorológico• Pesquisa de antígenos• Teste cutâneo
Material biológico
• Escarro• Sangue• Medula óssea• Lavado brônquio-alveolar• Líquor• Tecido (pele, parênquima cerebral, osso, fígado,
linfonodos, etc)• Urina
Exame direto
• Exame direto – esfregaços
• Escarro tratado com KOH: muito difícil de encontrar o fungo
• Material de biopsia: melhor material –Coloração por Giemsa, Wright, Gram
• Fungo visto no interior de macrófagos
Esfregaço de sangue periférico de paciente com histoplasmose disseminada mostrando elementos leveduriformes de H. capsulatum no interior de um monócito.
Cultura• O isolamento pode ser feito em
ágar Sabouraud + cloranfenicol, Mycosel e ágar infusão de cérebro-coração bovino (BHI)
• De 22 a 28o C crescem cultivos com textura algodonosa, de desenvolvimento lento, com micélio aéreo (6-12 semanans).
• 37o C utilizando-se meios ricos com ágar infuso de cérebro-coração acrescidos ou não de sangue, cresce na forma de levedura, com colônias cremosas, úmidas, brilhante e lisas.
Micromorfologia
• A análise da cultura na fase filamentosa observa-se hifas delicadas, septadas, macroconídios lisos ou equinulados, microconídios lisos.
• Na fase leveduriforme pode ser observado brotamentamento, o que raramente se observa nos tecidos.
Microcultivo
Tratamento
• Apenas nos casos mais graves: forma pulmonar + imunossupressão
• Anfotericina B, cetoconazol e itraconazol
Coccidioidomicose
Micose sistêmica (profunda)
A mais infecciosa das micoses
Agente etiológico: dimórfico
Coccidioides immitis
As duas especies de Coccidioides são morfologicamente identicas mas geneticamente e epidemiologicamente distintas
C. immitis é geograficamente encontrado na região do vale San Joaquin California
C. posadasii é encontrado do sudoeste dos EUA, Mexico e América do Sul.
Habitat e modo de infecção:
Geofílico, clima semi-árido e desértico. Solo com pH alcalino, alta salinidade.
Homem, cães, gatos, bovinos, equinos, porcos, roedores silvestres
Homens e Cães – caçadores de tatu (Bahia, Piauí e Ceará)
Epidemiologia
Reservatórios:
•Tocas de alguns roedores e marsupiais
•Sítios arqueológicos
•Regiões desérticas – tempestades de areia
Manifestações clínicas:• Assintomática: 60% dos casos.
• Pulmonar aguda autolimitada: evolui para a cura. Febre, sudorese noturna, dispnéia, anorexia, dor torácica.
• Pulmonar aguda residual (5%): diabéticos, alcoólatras, imunossuprimidos – infecção residual, na forma nodular ou cavitária – evoluem sem sintomatologia ou podem desenvolver formas crônicas e progressivas.
• Disseminada: principalmente na AIDS. (disseminação por via linfática ou hematogênica – (baço, fígado, linfonodo, ossos, pele, medula óssea, meninges, coração, aparelho uro-genital). Mulheres grávidas (progesterona)
• Cutânea por inoculação primária : ferimentos: cactos; endosporos em necrópsias; acidentes de laboratório.
Diagnóstico laboratorial:• Material clínico: escarro, aspirado brônquico; pus de abscesso, líquor,
biópsia, raspado de lesão cutânea.• Exame direto: KOH 10-40% • Histopatologia (PAS, HE, Grocott-Gomori) Esférulas de 10 a 80µm de
diâmetro contendo endosporos de 2 a 5 µm.• Sorológico: Detecção de anticorpos• Teste cutâneo: Coccidioidina (micélio) e Esferulinas (esférulas)
Diagnóstico laboratorial:• Cultura: Desaconselhável: MUITO PERIGOSO! Sabouraud, 25ºC 5-10 dias: fase miceliana.
Colônias brancas, textura algodonosa, amarelo-acinzentada (maduras).
Confirmação da cultura: reversão in vivo
Diagnóstico laboratorial:
• A forma parasitária é difícil de ser obtida in vitro
•Meio adequado para a reversão
•Microaerofilia
•20% de CO2
•40°C
•3-5 dias
Tratamento:• Formas pulmonares residuais e disseminadas:
Anfotericina B e depois fluconazol ou itraconazol.
• Forma disseminada com comprometimento meningeal: Anfotericina B diretamente no fluido cérebro-espinhal. Itraconazol e fluconazol (no início).
• Na gestação: Anfotericina B.
Referências bibliográficas:
• Mycology Online: Kaminski’s Digital Image Library. www.mycology.adelaide.edu.au. Acesso em 29/05/2005.
• SIDRIM & MOREIRA. Fundamentos Clínicos e Laboratoriais da Micologia Médica. Guanabara Koogan. 1999.
• SIDRIM & ROCHA. Micologia médica à luz de autores contemporâneos. Guanabara Koogan, 2004.
• Vilela, R. V. R. Data Fungi: Atlas de Micologia em Software. Biosoftware Sistemas Didáticos LTDA. Site: http://www.biosoftware.com.br.