Para incrementar nossa discussão sobre urticária e anafilaxia

Heloísa Simonini Delfino2019

• Comum não se diagnosticar casos onde não há acometimento cutâneo

• Problema especialmente comum, severas crises asmáticas que preenchem critérios de anafilaxia

Anafilaxia continua

subdiagnosticada, pouco relatada e

tratada inadequadamente

• Estudos analisando atendimentos em serviços de emergência

• Aproximadamente 30-50% reações diagnosticadas como alérgicas preenchem critérios diagnóstico de anafilaxia

• Uso de corticosteróides e antihistamínicos continuam superando uso epinefrina, mesmo quando anafilaxia é diagnosticada

Partnership for Anaphylaxis: Enhancing Recognition, Treatment and Outocomes. American Journal of Medicine, vol 127, Jan 2014

Diagnóstico de anafilaxia

WAO: Severa reação sistêmica de hipersensibilidade potencialmente fatal.

Quadro súbito, geralmente minutos até duas horas após exposição ao alérgeno

Dois ou mais sistemas (cutâneo, respiratório, gastrintestinal, cardiovascular)

Exceção: hipotensão após exposição à alérgeno conhecido para paciente

Resolução também rápida

Anafilaxia fatal

1% dos casos

Maioria dos óbitos 30-60 min início sintomas

Estudo de 164 casos fatais: tempo médio entre início sintomas e PCR:

iatrogênica: 5 minutos

venenos insetos: 15minutos

alimentos: 30 minutos

Fatalidades: maioria não recebeu adrenalina nos primeiros 30 minutos

Anafilaxia fatal

Etiologia

Muitas vezes não é possível se fazer

diagnóstico etiológico em situação de

emergência

Porém exposição a alérgenos suspeitos

fortalece muito o diagnóstico

Faz parte dos critérios diagnósticos

Rapidamente questionar exposição aos fatores etiológicos

mais comuns: Alimentos,

medicamentos, ferroadas insetos

himenópteros

Manifestações cutâneas

90% casos•Rubor •Prurido•Urticária•Angioedema•Urticária e

angioedema

Manifestações respiratórias

Até 70% episódios

Asma: dispnéia, sibilância (50%)

Edema laríngeo: estridor, tosse seca, rouquidão, disfagia, prurido e aperto na garganta (24%)

Rinite (16%)

Sintomas cardiovasculares

Até 45% casos

Taquicardia, pode ocorrer bradicardia(estímulo vagal por isquemia ventricular)

Depressão miocárdica: diminuição débito cardíaco (hipoxemia)

Arritmias

Sugestivos de hipotensão arterial

Hipotensão arterial

• 30% casos• Inicialmente: vasodilatação, taquicardia,

aumento débito cardíaco, baixa resistência periférica

• Aumento permeabilidade vascular→perda volume intravascular pode ser dramática podendo levar a uma perda de até 30% volemia dentro de 10 minutos

• Podendo levar ao aumento resistência periférica

Sintomas gastrintestinais

Até 45% episódios

Início abrupto, sintomas severos

Náuseas

Vômitos Cólicas abdominais Diarréia

Fases da reação

anafilática

• Anafilaxia unifásica: maioria, reação aguda e resolução dentro de minutos a horas

• Anafilaxia bifásica: recorrência dos sintomas após aparente remissão dos mesmos (5% casos, 1-30 hs após remissão dos sintomas iniciais – média 10 horas, um caso 72 horas)

• Anafilaxia protraída: reações graves, persistentes, podem durar dias

Gravidade da anafilaxia

Leve: regressão espontânea através da produção endógena de mediadores como epinefrina e angiotensina II

Severa: evoluir em minutos para óbito

Critérios diagnósticos

Anafilaxia é muito provável se pelo menos um de 3 critérios é preenchido..

Sampson, HA, Munoz-Furlong, A, Campbell, RL, et al. Secondsymposium on the definition and management ofanaphylaxis: summary report-Second National Institute ofAllergy and Infectious Disease/Food Allergy and AnaphylaxisNetwork symposium. J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391. Copyright ©2006 The American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology.

Critério diagnóstico -

“1”

Início abrupto de condição (minutos à algumas horas) com envolvimento de pele, mucosas ou ambos

(urticária, prurido, eritema, angioedema)E PELO MENOS UM DOS SEGUINTES:

A. Sintomas respiratórios (dispnéia, sibilância – broncoespasmo, tosse, rinite,estridor, hipoxemia)

B. Pressão arterial diminuída ou sintomas associados (hipotonia, choque, síncope, incontinência esfincteriana, tonturas, sudorese, palidez)

90% reações anafiláticas apresentam sintomas cutâneos, critério mais utilizado

Critério diagnóstico

“2”

DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES

que ocorrem rapidamente

após exposição a um provável alérgeno

A. Envolvimento de pele, mucosas ou ambos (urticária, prurido, eritema, edema labial, de úvula ou língua)

B. Sintomas respiratórios (dispnéia, sibilância –broncoespasmo, estridor, hipoxemia)

C. Pressão arterial diminuída ou sintomas associados (hipotonia, choque, síncope, incontinência)

D. Sintomas gastrintestinais persistentes (cólicas abdominais, vômitos)

Critério diagnóstico

“3”

Baixa pressão arterial após exposição à um alérgeno conhecido para aquele paciente (minutos à algumas horas)

Lactentes e crianças: Queda maior de 30% da pressão sistólica basal ou:

< 70 mm Hg 1 mês- 1 ano

< 70 mm Hg + (2x idade) entre 1 e 10 anos< 90 mm Hg entre 11 e 17 anos

Particularidades de anafilaxia em lactentes

Não sabem descrever sintomas: prurido, aperto na garganta, sensação de morte iminente

Irritabilidade, choro inconsolável (podem dificultar avaliação)

Sintomas inespecíficos: alteração de comportamento, se agarrar ao cuidador, sonolência, hipotonia, rouquidão, salivação, flushing, incontinência, regurgitações

Causas comuns de falha no diagnóstico da anafilaxia

Anafilaxia sem choque

Hipotensão arterial não detectada ou medida, principalmente em crianças

Sintomas decorrentes de hipotensão arterial: confusão, incontinência esfincteriana, sudorese, síncope, tonturas.

Ausência de sintomas cutâneos (10-20%)

Exame físico incompleto de pele

Avaliação rápida na suspeita de anafilaxia

Airway

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

Sempre examinar pele

Copyright © 2011 World Allergy Organization Journal. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 23

Tratamento Tratamento imediatoimediato

Adrenalina

Oxigenioterapia (sintomas respiratórios, hipotensão)

Infusão de SF

•Adrenalina é o único medicamento que salva vidas e evita internações

•Anti-histamínicos H1, anti-histamínicos H2, corticosteróides: medicamentos de segunda ou terceira linha.

Adrenalina

Início de ação: minutos

Rapidamente metabolizada

Vasoconstritor

Broncodilatador

Diminui edema mucosa

Efeito inotrópico e cronotrópico positivo

Inibe liberação de mediadores

Adrenalina

• Efeitos colaterais comuns: tremores, palpitações, ansiedade, cefaléia, palidez. Ocorrem em doses terapêuticas

• Sintomas semelhantes reação fisiológica de liberação de epinefrinas em situações agudas de estresse

• Raramente arritmias, aumento PA súbito, hemorragia intracraniana (EV, erro doses)

• Não há contra-indicação absoluta para o uso da adrenalina

Adrenalina na anafilaxia

Administração

Intramuscular anterolateral de coxa

Melhor absorção levando à níveis mais altos atingidos mais rapidamente em comparação à via subcutânea, ou IM deltóide

0,01 mg/kg

Dose da adrenalina

Adrenalina aquosa - 1/1000

0,3 a 0,5 ml IM em adultos

Crianças: 0,01 mg ou ml/kg até 0,3 ml

Até 30 Kg: calcular dose para peso

Acima de 30 Kg: 0,3 ml

Acima de 50 kg: 0,5 ml

Adrenalina na anafilaxia

1 em cada 3 ou 4 reações: necessária

segunda dose de adrenalina

Pode ser repetido a cada 5 ou 15

minutos (2-3 vezes)

Anti-histamínicos

Aliviam prurido e urticária

Não tem ação sobre obstrução respiratória alta ou baixa, pressão arterial

Tratamento complementar

Anti-histamínicos

Difenidramina EV lentamente ou IMDifenidramina EV lentamente ou IM

2525--50 mg/dose adulto 50 mg/dose adulto

1 mg/kg na criança até 50 mg/dose1 mg/kg na criança até 50 mg/dose

AntiAnti--histamínicos segunda geração VOhistamínicos segunda geração VO

Prometazina

Menores de 2 anos: potencial depressão respiratória fatal

IM: início ação 20 minutos

Alerta FDA 2006: 7 óbitos, 22 casos depressão respiratória < 2 anos

Prometazina

Administrar com cuidado doses mínimas indicadas

0,25 mg/kg/dose=0,01 ml/Kg/dose

Não exceder 25 mg = meia ampola! 25 mg/ml amp 2 ml

Hipotensão após administração EV

Confusão mental, reações extrapiramidais, convulsões

Corticosteróides

Início ação: horas mesmo na administração endovenosa

Anafilaxia: empírico para prevenção de reações bifásicas (3 dias)

EV ou IM

Casos leves: prednisona ou prednisolona VO

• Sem evidência de boa qualidade sobre indicação de uso de anti-histamínicos ou corticosteróides na anafilaxia

• Preocupação: frequentemente são utilizados como medicação de primeira linha!

Fatal posture in anaphilactic shockPumphrey, Manchester UK J Allergy Clin Immunol aug 2003

Atividade cardíaca sem pulso detectada por ocasião do óbito (falha enchimento ventricular por hipotensão severa).

Síndrome ventrículo vazio.

4 casos de óbito ocorreram segundos após mudança para posição mais vertical.

Quando há sinais de hipotensão manter paciente em decúbito dorsal

Tempo de observação?

• Reações moderadas ou graves: internar

• Reações mais leves, com resposta rápida e completa após medidas iniciais: observação mínima de 4 horas, 8-10 horas no caso de sintomas respiratórios ou cardiovasculares

Avaliação inicial paciente com urticária angioedema

• Atenção especial quadros de instalação súbita e piorando

• Avaliação circulação, vias aéreas, padrão respiratório

• Edema facial, cervical, língua, úvula, assoalho de boca: risco aumentado para edema laríngeo (manter em observação ou internar) especialmente se severos e aumentando.

• Atenção para alterações de voz, rouquidão e disfagia

Embora muitas vezes chamada como tal, urticária não é sinônimo de alergia!

• Alergia não é a causa mais comum de urticária em crianças e adolescentes

• Causas mais comuns: infecções e idiopática

• Muitas vezes evoluem durante dias a semanas

PrevençãoAdrenalina

auto-injetávell

Medicação eficaz, de administração muito simples

Deve estar sempre disponível

Demonstrar técnica de aplicação

Alto custo, pouca disponibilidade, validade 1 ano

Epinefrina autoinjetável

• Impossibilidade de aquisição de epinefrina autoinjetável

• Crianças com menos de 10 Kg

• Ampola ou seringa com dose pré aspirada

• Alternativa não preferível

Onde adquirir a epinefrina auto injetável?

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