papila interdental: previsibilidade das tÉcnicas ... · das diferentes modalidades de tratamento...

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Braz J Periodontol - September 2011 - volume 21 - issue 03

PAPILA INTERDENTAL: PREVISIBILIDADE DAS TÉCNICAS RECONSTRUTIVASInterdental papilla: predictability of reconstructive techniques

Ana Cristina Kovalik1, Elize Tatiane Ribeiro Bonafé1, Gibson Luiz Pilatti2, Fábio André dos Santos2

1 Aluna de Mestrado do Curso de Pós Graduação em Odontologia, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, Paraná, Brasil

2 Professor do Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Professor Adjunto. Disciplina de Periodontia, Universidade Estadual de Ponta Grossa, Ponta Grossa, Paraná, Brasil

Recebimento: 22/02/11 - Correção: 24/05/11 - Aceite: 06/06/11

RESUMO

A perda da papila interdental pode causar alterações fonéticas, impactação alimentar e desconforto estético. A etiologia é multifatorial, podendo ou não estar associada às doenças periodontais. Quando a causa não é proveniente de doenças periodontais, a regeneração tem maiores chances de sucesso, mas para solucionar casos em que ocorre a perda de inserção, muitas técnicas cirúrgicas foram propostas para induzir a regeneração da papila interdental, porém, com resultados limitados. O objetivo deste estudo foi revisar as possíveis causas da perda de papila interdental e analisar as diferentes técnicas propostas atualmente para a sua reconstrução. Considerando que a maioria dos estudos encontrados é sobre relatos de casos, conclui-se que são necessários estudos clínicos controlados para determinar a eficácia das técnicas cirúrgicas propostas.

UNITERMOS: papila interdental, reconstrução cirúrgica, periodontia estética. R Periodontia 2011; 21:22-32.

INTRODUÇÃO

A papila interdental é classificada como tecido gengival não queratinizado ou paraqueratinizado, recoberto por epitélio escamoso estratificado. Na região anterior possui formato piramidal, que ocupa o espaço localizado entre dois dentes adjacentes, coronalmente à crista óssea alveolar e imediatamente abaixo do ponto de contato. Na região posterior a papila é ampla e possui uma área côncava não-queratinizada, denominada área do “col” que une a papila vestibular à lingual (Tarnow et al., 1992; American Academy of Periodontology, 2001). Adere-se ao dente coronalmente através do epitélio juncional e pela inserção das fibras do tecido conjuntivo gengival. Sua porção mais coronal é revestida pelo epitélio sulcular sendo sua função proteger as estruturas subjacentes (Tarnow et al., 1992; Cardaropoli & Re, 2004; Zetu & Wang, 2005).

A ausência desta estrutura torna as ameias gengivais abertas, podendo desencadear problemas fonéticos, impactação lateral de restos alimentares e desconforto estético. (Tarnow et al., 1992; Blatz et al., 1999; Zetu & Wang, 2005; De Castro Pinto et al., 2010)

A etiologia da recessão da papila interdental é

multifatorial, podendo ou não estar associada às doenças periodontais ou ao tratamento das mesmas. Estes fatores determinam a alteração da distância entre o ponto de contato interdental e a crista óssea alveolar (Tarnow et al., 1992; Adriaens & Adriaens, 2004; Chang, 2008; Ferreira-Lopes et al.,2008; Chen et al.,2010; Chow et al., 2010; Sharma & Park, 2010; Urzal, 2010).

A reconstrução desta estrutura é considerada um dos maiores desafios da periodontia estética devido ao suprimento limitado de vasos sanguíneos e à área limitada em dimensões na região interproximal, o que dificulta o êxito das diferentes modalidades de tratamento (Tarnow et al., 1992; Azzi et al., 1998; Carnio, 2004; Allen, 2004; Ferreira-Lopes et al., 2008; Nordland & Sandhu, 2008; Chang, 2009; Chen et al., 2010; Chow et al. 2010; Sharma & Park, 2010; Urzal, 2010). O objetivo deste estudo é revisar as causas da perda da papila interdental e as técnicas empregadas atualmente na sua reconstrução.

MÉTODOS

A base de dados selecionada Pubmed/Medline empregando-se as palavras chaves: interdental papillae

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reconstruction ou interdental papilla reconstruction, interdental papillae damage, interdental papillae loss, black space. Os limites estipulados foram apenas o idioma (inglês) e o tempo (últimos 15 anos). Na segunda busca foram selecionados estudos clínicos e relatos de caso. Também foi realizada a busca manual de alguns artigos.

RESULTADOS

O resultado da primeira busca foi 318 artigos. Uma nova busca selecionando apenas relatos de casos e estudos clínicos resultou em 128 trabalhos. Posteriormente foram excluídas todas as publicações que relacionavam técnicas reconstrutivas de papilas ao redor de implantes e artigos que abordavam outros objetivos de reconstrução gengival que não estivessem relacionados à papila interdental, além dos trabalhos cujo texto completo não se encontrava disponível para download totalizando 50 artigos.

REVISÃO DE LITERATURA

Segundo Nordland & Tarnow (1992), a posição da papila interdental (PI) é classificada em normal: quando a PI preenche todo espaço da ameia interdental, desde a JCE até o ponto ou área de contato interproximal; classe I: quando a extremidade da PI localiza-se entre o ponto de contato interproximal e o nível da JCE na superfície proximal do dente; classe II: quando a extremidade da PI localiza-se apicalmente ou ao nível da JCE na superfície proximal do dente, mas coronalmente ao nível da JCE vestibular; classe III: a ponta da PI localiza-se apicalmente ou ao nível da JCE vestibular (Figura 1).

possuem relação com a presença da papila interdental. A idade é considerada uma causa fisiológica da perda de papila porque ocorre em função do tempo. Há uma redução de 0,012 mm da papila/ano devido à diminuição da espessura de tecido conjuntivo queratinizado. (Chang, 2008; Chow et al., 2010).

Dentre os fatores etiológicos que não estão associados à doença periodontal destacam-se: a divergência radicular que aumenta a área da ameia interdental devido ao deslocamento do ponto de contato para região incisal propiciando a visualização do triângulo negro. O ideal é que as raízes estejam posicionadas paralelamente para aumentar a área do ponto de contato. A angulação inter-radicular deve ser de 3,65º. Quando as demais variáveis estiverem dentro da normalidade e ocorrer o aumento de 1º, o espaço negro aumenta entre 14% e 21 % (Martegani et al., 2007; Kokich, 1996; Kurt & Kokich, 2001; Chang, 2008, Chow et al., 2010). O formato triangular da coroa clínica desloca o ponto de contato para margem incisal aumentado a ameia interproximal. Em condições ideais, o contato interproximal das coroas dos incisivos centrais devem estar a 1 mm da margem cervical (Kokich, 1996; Papalexiou et al., 2006; Chow et al., 2010; Sharma & Park, 2010).

Outro fator relevante é o espaço da ameia gengival que dependerá da quantidade de tecido mole presente, do nível ósseo e da severidade do diastema. Em casos de diastemas menos severos, a movimentação ortodôntica comprime os tecidos moles restabelecendo a posição da papila interdental. Ao contrário, poderá ser necessário tratamento restaurador após a conclusão do tratamento ortodôntico (Chow et al., 2010; Sharma & Park, 2010).

Quando associada à doença periodontal ou ao seu tratamento, a ausência da papila ocorre em virtude da reaborção óssea e consequente perda de inserção. Ou seja, quando a distância entre a crista óssea alveolar e o ponto de contato for maior do que 6 mm haverá ausência da papila interdental na maioria dos casos. (Tarnow et al., 1992; Zetu & Wang, 2005; Chang et al., 2008) O mesmo ocorre quando a distância inter-radicular for maior ou igual a 4 mm (Cho et al., 2006).

A reconstrução da papila interdental pode ser realizada por métodos não cirúrgicos, cirúrgicos e protéticos restauradores. Os métodos não cirúrgicos envolvem: movimentação ortodôntica para fechar diastemas, criar áreas de contato e modificar a angulação radicular; erupção forçada para melhorar o posicionamento do tecido gengival na área interproximal. Os métodos cirúrgicos associam técnicas de enxertos de tecido mole acompanhado ou não de retalho semilunar reposicionado coronalmente e enxertos de tecido

Em relação à etiologia da ausência da papila interdental há fatores como movimentações ortodônticas, angulações radiculares, posição do contato interproximal, ausência do ponto de contato e formato triangular da coroa dental que influenciam esta estrutura em maior ou menor grau. (Kokich et al., 1996; Zetu & Wang, 2005; Sharma & Park, 2010). Além destes, a espessura dos tecidos moles e a idade também

Figura 1: Classificação segundo Nordland & Tarnow (1992)

JCE vestibularJCE interproximalPonto de contato

Classe IIIClasse II

Classe INormal






duro e mole. Os métodos protéticos ou restauradores alteram a morfologia da restauração ou da nova prótese que modifica a distância entre o ponto de contato e a crista óssea alveolar, reposicionando o ponto de contato (Greenwell et al., 2005).

Cortellini et al. (1996) realizaram a técnica de preservação de papila modificada associada à interposição de membrana bio-reabsorvível em 10 pacientes. Foram selecionados defeitos ósseos profundos localizados na região interproximal de 3 incisivos, 4 pré-molares e 3 molares. O acompanhamento de 1 ano demonstrou redução da profundidade de sondagem de 8.9 para 3.1 mm e média de ganho de inserção de 4,5 mm. Apenas dois casos tiveram deslocamento parcial da membrana e 80% dos casos mantiveram o preenchimento interproximal em 80% dos casos.

Azzi et al. (1998) realizaram três casos clínicos com a interposição de tecido conjuntivo removido da tuberosidade com preservação da papila. Em dois casos houve substituição das coroas individuais e em outro foi realizado tratamento ortodôntico. O problema estético foi solucionado, sem sinais de inflamação, porém com aumento da profundidade de sondagem de 3 mm para 5 mm.

Em 1999, Azzi et al. realizaram um caso de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial coletado da borda distal da tuberosidade associado ao retalho posicionado coronalmente após incisão semilunar com a porção epitelial voltada para face palatina. Os tecidos foram mantidos coronalmente através de uma sutura que foi aderida ao dente na altura dos pontos de contatos. A região interproximal entre os elementos 11 e 12 apresentava 10 mm de perda de inserção, sendo 5 mm de recessão e 5 mm de profundidade de sondagem. Após três meses foi observado 1 mm de recessão na face lateral do elemento 12 e 2 mm na região interproximal entre os elementos 11 e 12. A profundidade de sondagem reduziu para 3 mm na face mesial do incisivo lateral e 2 mm na distal do incisivo central, ou seja, houve ganho de inserção de 4 a 5 mm, mantendo-se após 1 ano.

Cortellini et al. (1999) realizaram um estudo coorte prospectivo com 18 pacientes que apresentavam defeitos ósseos profundos na região anterior. O objetivo era avaliar a eficácia de uma técnica de retalho simplificado com preservação de papila associado ao uso de membrana reabsorvível. Após 6 semanas 66,6% dos casos apresentavam a membrana recoberta com discreta recessão gengival. A técnica demonstrou potencial de intensificar o sucesso da RTG auxiliando na estabilidade do posicionamento dos retalhos sobre as membranas, independente do tamanho do defeito, aumentando o nível de inserção e reduzindo a profundidade de sondagem significativamente. Porém, a previsibilidade e a eficácia de sua aplicação devem ser melhor avaliadas em

estudos multicêntricos.Cortellini et al. (2001) realizaram um estudo clínico

multicêntrico randomizado para comparar a eficácia da técnica que utiliza retalho simplificado associado à preservação da papila com ou sem membrana em defeitos ósseos profundos. Também foram avaliados os sinais e sintomas pós-operatórios e a influência da mobilidade dental inicial em relação aos resultados. Participaram 109 pacientes com defeitos ósseos interproximais ≥ 4 mm em dentes anteriores e pré-molares. A profundidade de sondagem, sangramento à sondagem e o tamanho do defeito não foram relevantes no resultado final. Quanto maior era a mobilidade, menor foi o ganho de inserção, que chegou a 1 mm. O edema foi o único sintoma presente na cirurgia de RTG comparado ao grupo controle.

Maurer & Leone (2001) realizaram em seu caso clínico a técnica do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial duplo. Um dos enxertos foi posicionado entre os incisivos centrais após a confecção do retalho parcial na face vestibular e outro na face palatina de espessura total. Um segundo enxerto de tecido conjuntivo foi posicionado perpendicularmente e estabilizado com sutura perióstea além da aplicação de matriz derivada de esmalte. Após 19 meses a avaliação indicou alteração de classe III para classe II de Nordland & Tarnow.

Nemcovsky (2001) adotou uma técnica cirúrgica, onde o tecido epitelial e conjuntivo (papila palatina) era removido e suturado coronalmente na face interproximal vestibular. Dez procedimentos cirúrgicos foram realizados em nove pacientes selecionados com comprometimento estético na região anterior e classificados pelo índice de Jemt. Destes, 4 casos possuíam escore 0 (ausência de papila sem contorno da curvatura de tecidos moles), 3 casos possuíam escore 1 (presença de menos da metade da altura da papila, porém com curvatura aparente dos tecidos moles) e mais 3 casos com escore 2 (presença de metade da altura da papila), sempre comparados aos dentes vizinhos. Após 3 meses observou-se preenchimento parcial da região interproximal em oito casos, sendo o aumento tecidual observado de 1 escore em 5 casos, 2 escores em 2 casos e 3 escores em 1 caso. Concluiu-se que a técnica é promissora para a resolução do problema estético em lesões de papilas interdentais amplas, porém, são necessários estudos clínicos de acompanhamento a longo prazo para determinar a previsibilidade da técnica.

Azzi et al. (2001) realizaram incisão intrasulcular vestibular e palatina na região dos elementos 11, 21 e 22 e duas incisões horizontais, uma para obtenção de retalho parcial e outra, mais apical, para o retalho mucoperiostal. Perfurações na cortical óssea induziram o sangramento onde posteriormente foi posicionado o enxerto ósseo. A seguir o enxerto de tecido conjuntivo palatino foi adaptado entre o enxerto ósseo



e o retalho mucoperiostal. Após 1 ano o aspecto era de recobrimento total com formação de papila interdental entre as novas coroas individuais confeccionadas.

Azzi et al. (2004) apresentaram dois casos de reconstrução de papila em periodonto reduzido. Um deles necessitou de cirurgias para aumento de coroa com posterior re-preparo coronário para coroas metalocerâmicas do elemento 13 ao 23. A profundidade de sondagem e a recessão gengival mensuradas eram de 3 mm e a radiografia periapical demonstrava perda óssea severa em toda região. As coroas provisórias eram reembasadas periodicamente para induzir a formação de tecido gengival visando preencher o espaço interproximal durante 6 semanas. Posteriormente foram confeccionadas as próteses definitivas. O segundo caso necessitou somente a realização do preparo coronário para posterior confecção de coroas em porcelana pura do elemento 12 ao 22. Este paciente apresentava 66% de perda óssea. Após acompanhamento de três anos os resultados foram considerados satisfatórios.

Em 2004, Carnio utilizou a técnica do enxerto de tecido conjuntivo obtido da região palatina associado ao retalho semilunar dividido na face vestibular, conforme proposto por Han & Takei (1996). A paciente apresentava 9,5 mm de distância entre o ponto de contato e a crista óssea alveolar entre os elementos 21 e 22, classificado como classe VI de Miller e classe III de perda de papila, com 3 mm de profundidade de sondagem, 5,5 mm de distância entre o ponto de contato e a crista óssea alveolar, 4 mm de distância desde a margem gengival até a crista óssea. Esta cirurgia foi repetida outras duas vezes com intervalos de 8 semanas na mesma região. A paciente já havia realizado duas cirurgias de regeneração tecidual guiada anteriormente sem sucesso. Quatro anos após o completo preenchimento do espaço interdental a papila permanecia intacta e sem sinais de inflamação.

Allen (2004) relatou três casos de transferência de tecido gengival, porém, somente um tratava-se de perda da papila interdental. Para este caso foi realizada a transferência da papila interdental removida dos pré-molares superiores para substituir a papila dos incisivos centrais superiores. Após 3 semanas a papila apresentava-se totalmente cicatrizada clinicamente e passados três anos a estética continuava satisfatória para o paciente.

Cardaropoli et al. (2004) realizaram tracionamento e intrusão dental em 28 pacientes. Entre o 7º e o 10º dia após a conclusão da raspagem e alisamento radicular cirúrgico iniciou-se o tracionamento. Concluído o tratamento, observou-se a reconstrução da papila interdental com ganho de inserção e redução da profundidade de sondagem significativos.

Em 2005 Cardaropoli & Re adotaram como técnica a obtenção de um retalho de espessura total com preservação da papila e preenchimento do defeito ósseo com colágeno derivado de osso bovino, sem interposição de membrana. O paciente apresentava profundidade de sondagem ≥ 6 mm, bolsas infraósseas, migração dental ou extrusão que propiciou o aparecimento de diastema entre os incisivos centrais resultando em perda da papila interdental. Poucos dias após a cirurgia foi iniciada a movimentação ortodôntica visando à intrusão dos incisivos centrais e fechamentos de espaços interproximais. Seis casos foram realizados seguindo este protocolo e o resultado foi o reposicionamento da papila ao nível do ponto de contato na maioria dos casos com redução da profundidade de sondagem e do defeito ósseo analisado radiograficamente.

Yamada et al. (2006) apresentaram um novo método de regeneração da papila interdental através de acesso cirúrgico com retalho total e aplicação de gel contendo plasma rico em plaquetas associado a células mesenquimais extraídas da crista ilíaca do paciente. Houve redução de 4 mm da profundidade de sondagem e 4 mm de ganho de inserção.

O caso clínico de Deepalakshmi et al. (2007) trata-se de paciente com perda de papila classe I e distância entre o ponto de contato e a crista óssea de 5 mm, porém, a radiografia periapical revelou ausência de perda óssea. Após incisão semilunar e intrasulcular, o tecido conjuntivo coletado da região palatina foi inserido sob o retalho e fixado com sutura. Passados seis meses era possível visualizar o completo preenchimento do espaço interproximal.

McGuire & Scheyer (2007) realizaram um estudo clínico randomizado, duplo cego, placebo controlado. Com uma amostra de 20 voluntários foram testadas três aplicações de 1mL (20X106 células/mL) de fibroblastos com intervalos de 7 a 14 dias. Segundo os autores, o grupo que recebeu a injeção de fibroblastos apresentou resultados superiores ao placebo após 4 meses, porém, devido a deficiências metodológicas os resultados clínicos foram inconclusivos.

Inocencio & Sandhu (2008), alcançaram bons resultados após escolher como terapia a instrumentação radicular para redução da profundidade de sondagem de uma paciente com periodontite crônica que comprometeu a estética interproximal da face mesial do elemento 13 à mesial do 23. Após o restabelecimento da saúde periodontal foi realizada movimentação ortodôntica para reposicionar os mesmos criando pontos ou área de contato.

Nordland & Sandhu (2008) optaram pelo enxerto de tecido conjuntivo através de microcirurgia que consiste no uso de uma micro-lâmina de bisturi de 0,9 mm. Após confecção do retalho e remoção do tecido conjuntivo, este



foi posicionado sob o retalho dividido com o auxílio de fio de sutura adaptado em cada extremidade. No primeiro caso a paciente havia concluído o tratamento ortodôntico. Outros dois receberam coroas individuais.

Spear et al. (2008) realizaram a reabilitação estética de uma paciente com perda da papila cuja perda óssea era de 5 mm na face mesial do elemento 12, relatando que outros dois periodontistas haviam realizado previamente cirurgia de enxerto ósseo e de tecido gengival. Optou-se por realizar movimentação ortodôntica do incisivo lateral e do incisivo central e desgaste de face mesial do elemento 12 para melhorar o contato proximal. Após 10 anos, o exame clínico revelou estabilidade de profundidade de sondagem e de posicionamento do tecido gengival.

Akiyama (2009) utilizou um microscópio intrabucal para realizar a cirurgia de reconstrução de papila na região dos elementos 13 e 14 com periodontite severa. Após incisão, raspagem e alisamento radicular, o defeito ósseo foi preenchido com matriz derivada do esmalte e beta fosfato tricalcio (ß-TCP). Sobre este conjunto foi adaptado tecido conjuntivo removido da região palatina para suportar o retalho. A sutura foi ancorada sobre a coroa dental de ambos os dentes com utilização de resina flow e o elemento 13 recebeu faceta de porcelana. A imagem radiográfica após 15 e 22 meses demonstrou regeneração do tecido ósseo na região tratada e após 24 meses a face mesial do elementos 14 apresentava profundidade de sondagem de 2 mm, além da manutenção da papila interproximal reconstruída.

Checci et al. (2009) associaram a incisão com a preservação da papila à técnica do enxerto de hidroxiapatita não-reabsorvível na região de incisivos centrais superiores de uma paciente com periodontite generalizada cuja gravidade era de moderada a severa. A profundidade de sondagem revelou a presença de bolsa periodontal de 4 mm na face mesial do elemento 11 e de 7 e 9 mm na face mesial do elemento 21. Seis semanas após a cirurgia a papila interproximal encontrava-se esteticamente aceitável e a profundidade de sondagem era mínima. Este aspecto clínico permaneceu estável durante 22 anos. Foi necessária nova cirurgia para recobrimento radicular da face vestibular dos elementos 21, 22 e 23 e neste momento o preenchimento de tecido mole interproximal parecia ter melhorado clinicamente, porém, ocorreu devido à substituição da restauração mesial do elemento 11. Apesar da limitação científica do caso clínico, a técnica cirúrgica foi considerada efetiva para preservar o tecido interproximal e o material de enxerto em longo prazo.

De Castro Pinto et al. (2010) utilizaram como enxerto o tecido conjuntivo subepitelial pediculado associado ao retalho reposicionado coronalmente em dois casos clínicos,

obtendo em torno de 100% a 80% de regeneração da papila. No primeiro caso os elementos dentais 12 e 13 possuíam 3 e 4 mm de recessão respectivamente com reabsorção óssea extensa e classificados como classe IV de Miller e classe III de Nordland & Tarnow. Quatro meses após a cirurgia houve recobrimento de 3,5 mm (87,5%) no incisivo lateral e de 3 mm (100%) no canino e a distância da ponta da papila até o ponto de contato reduziu para 3,5 mm, porém, foi necessária a realização de procedimentos restauradores para otimizar a estética nesta região. O segundo caso clínico envolveu os elementos 21 e 22 com perda de papila classe II de Nordland & Tarnow sendo o procedimento cirúrgico realizado da mesma maneira. Após 4 meses houve redução da distância entre o ponto de contato e a ponta da papila de 2,5 mm para 0,5 mm ou seja, preenchimento de 80% do espaço interproximal.

Becker et al. (2010) em seu estudo piloto selecionaram 11 pacientes com 14 sítios apresentando perda de papila. Posteriormente realizou de 2 a 3 aplicações com intervalo de 21 dias de 0,2 mL de ácido hialurônico com a introdução de 2-3 mm da agulha no sulco gengival. Foi mensurada a quantidade de pixels em fotografias referente ao “espaço negro” inicial e final. A melhora foi significativa e os resultados estimularam os autores a realizar outros estudos futuramente.

DISCUSSÃO

Para obter resultados satisfatórios, inicialmente o cirurgião-dentista deverá determinar o melhor plano de tratamento com base na etiologia da recessão da papila. Quando a ausência da papila ocorre por alterações morfológicas e de posicionamento é possível restabelecer a estética através de movimentação ortodôntica ou coroas protéticas ou adequação do formato dos dentes. Caso a alteração ocorra em virtude de perda óssea é necessário quantificar a distância ponto de contato-crista óssea e classificar a perda da papila para escolher o melhor método cirúrgico (Olsson et al., 1993; Kokich et al., 1996; Kurt & Kokich, 2001; Chang, 2008; Chow et al., 2010).

A recessão da papila é mais frequente na região anterior devido ao formato longo e estreito no sentido vestíbulo-lingual dos incisivos, o que propicia a formação de tecido gengival delgado e menos queratinizado, consequentemente mais frágil (Olsson et al., 1993; Wu et al., 2003).

O profissional também deverá avaliar outros aspectos, como: o tamanho do defeito, a largura de tecido queratinizado para permitir o reposicionamento do retalho, a experiência do operador, a quantidade de tecido conjuntivo do sítio doador, a exposição do paciente a fatores de risco conhecidos que possam influenciar a resposta do hospedeiro (ex: uso de tabaco, diabetes melitus) (Cardaropoli & Re, 2004; Nieri et



al., 2009; Chow et al., 2010; De Castro Pinto et al., 2010; Sharma & Park, 2010).

Doenças periodontais promovem a perda da papila interdental devido a reaborção óssea interproximal. A distância de 5 mm entre o ponto de contato e a crista óssea alveolar é considerada saudável do ponto de vista periodontal, porém, quando houver a formação de bolsas periodontais com profundidade superior a 3 mm propiciará a retenção de placa, com posterior inflamação e recessão gengival se houver perda óssea. Esta condição aumenta a distância entre o ponto de contato e a crista óssea alveolar, eliminando a papila interdental. Caso a distância seja ≥ 6 mm, a papila encontra-se adequadamente posicionada na metade dos casos. Aumentado esta distância em 1 mm a papila estará ausente na maioria dos casos. (Tarnow et al., 1992; Kurt & Kokich, 2001; Wu et al., 2003; Azzi et al., 2004; Zetu & Wang, 2005; Cho et al., 2006; Martegani et al., 2007; Chang, 2007; Ferreira-Lopes et al. 2008; Chen et al., 2010; Chow et al., 2010; Sharma & Park 2010).

Terapias periodontais ou quaisquer procedimentos cirúrgicos que necessitam de confecção de retalho resultam em uma cicatrização com redução do volume do tecido gengival devido ao rompimento dos vasos sanguíneos e ao limitado volume tecidual. Por isso é preferencialmente adotada a confecção de retalhos que preservem a papila e a incisão semilunar neste tipo de cirurgias. Além desta escolha, os retalhos posicionados coronalmente asseguram proteção adicional à estabilidade dos enxertos beneficiando a cicatrização e a estética (Carnio, 2004; Velvart et al., 2004; Deepalaksmi et al., 2007; Checchi et al., 2009; De Castro Pinto et al., 2010).

Quanto maior for a espessura do tecido gengival, maior será o suprimento sanguíneo e a quantidade de matriz extracelular disponível, o que melhora a resistência tecidual ao colapso contra agressões físicas e invasão bacteriana (Chang, 2008; Chow et al., 2010; Sharma & Park, 2010; Becker, 2010).

Enxertos de tecido conjuntivo subepitelial fornecem maior suprimento sanguíneo pelo contato do tecido conjuntivo com o retalho, favorecendo os resultados, uma vez que as chances de necrose são menores. O resultado estético também é favorecido porque não há risco de haver diferenças de coloração entre a área doadora e receptora, como ocorre em casos de enxertos epitelizados (Han & Takei, 1996; Carnio, 2004; Deepalaksmi et al.; 2007). Segundo Azzi et al. (2001) o que possui maior previsibilidade é o pediculado, pois o suprimento sanguíneo provém diretamente da sua base.

A regeneração tecidual guiada é um procedimento promissor em casos de perda óssea, porém, sujeito a muitos fatores que prejudicam resultados promissores

como: contaminação bacteriana causada pela exposição da membrana no meio bucal, o trauma mecânico provocado pela escovação, além do hábito de fumar e da falta de colaboração do paciente. Por isso os pesquisadores têm se preocupado em propor novos desenhos de retalho que minimizem esta questão. Além disso, o custo elevado não motiva o profissional a oferecer ao paciente este procedimento pelo risco de não haver melhora clínica e necessidade de repetir o procedimento (Cortellini et al.; 2001).

Os princípios que mais influenciam o sucesso do enxerto de tecido conjuntivo associado ao tecido ósseo são o formato do retalho e a cicatrização primária, que fornecem o máximo de suprimento de sanguíneo possível, assim como a delicada manipulação dos tecidos (Azzi et al.; 2001).

O espaço interdental é uma região limitada, por isso instrumental microcirúrgicos como as lâminas de bisturi de 0,9 mm e microscópios representam uma boa opção para facilitar o acesso, melhorar a visibilidade e a descontaminação radicular. Consequentemente as incisões serão confeccionadas de forma precisa (Velvart et al.; 2004; Nordland & Sandhu; 2008; Akiyama; 2009).

Novas modalidades de tratamento estão sendo propostas. A cultura de células associada a fatores de crescimento promovem a multiplicação e o crescimento celular para neoformação de colágeno e tecido gengival. Estas técnicas estão sendo empregadas em várias especialidades da medicina para neoformação de órgãos e tecidos. Células mesenquimais indiferenciadas sob determinados estímulos podem se diferenciar em fibroblastos, cementoblastos e osteoblastos e induzir a formação de colágeno, estrutura essencial para neoformação de tecido gengival. O plasma rico em plaquetas favorece a multiplicação e a diferenciação celular, por ser um fator de crescimento, e acelera o tempo de consolidação e mineralização tecidual (Yamada et al.; 2006; McGuire & Scheyer, 2007). O ácido hialurônico, outra opção inovadora, já está sendo empregado na indústria cosmética de maneira segura, eficaz e de forma minimamente invasiva. É promissor em casos de recessões pequenas (Becker et al.; 2010).

A variedade de técnicas cirúrgicas aliadas à especificidade de cada caso clínico (tabela 1) praticamente inviabilizam a realização de estudos clínicos randomizados controlados ou sistemáticos, impossibilitando estabelecer claramente a previsibilidade das técnicas em longo prazo, pois a maioria dos estudos encontrados foram relatos de casos clínicos. A outra dificuldade ocorre em relação aos diferentes parâmetros e tempos de avaliação adotados. Isso impossibilita determinar a previsibilidade de formação tecidual após cada técnica a curto e longo prazo. Além disso, os resultados limitados



geram desconforto ao profissional uma vez que o custo do procedimento ao paciente é elevado. Por isso, são necessários estudos clínicos controlados para as diferentes técnicas empregadas (Beagle, 1992; Han & Takei, 1996; Azzi et al., 1998; Azzi et al., 1999; Azzi et al., 2004; Carnio, 2004; Greenwell et al., 2005; Yamada et al., 2006; Deepalaksmi et al., 2007; McGuire & Scheyer, 2007).

Julga-se o sucesso de uma cirurgia mucogengival estética pela profundidade de sondagem ≤ 3 mm, ausência

de sangramento à sondagem, recobrimento radicular e reconstrução de papila ao nível do ponto de contato. Para julgar o grau de sucesso e determinar a previsibilidade das técnicas seria necessário que os pesquisadores adotassem todos estes parâmetros além do nível e ganho de inserção clínica em seus estudos clínicos. Somente desta forma é possível disponibilizar dados padronizados e quantificáveis para realizar uma análise sistemática e eleger qual ou quais são as melhores técnicas.

dadoS ExtraídoS da litEratura SoBrE rEconStrução dE PaPila intErdEntal

AUTOR ESTUDOPERÍODO AVALIADO

PARÂMETROSCLÍNICOS

TÉCNICA REGIÃO N RESULTADOS

Cortellini et al., 1996

RC 1 ano

IPL, SS, PS, NIC e profundidade

do defeito ósseo

Técnica da preservação de papila modificada + membrana reabsorvível

3 I, 4 PM e 3 M

1

Resultado satisfatório, porém, houve redução da altura da papila.

Azzi et al. 1998 RC Não cita PSEnxerto de tecido

conjuntivo

11/2111/2131/41

3Resultado satisfatório

Azzi et al., 1999 RC 1 ano

REC V (I=3 mm; C= 4mm),

REC M12 (5 mm); PS (M12=

5 mm)

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial com

retalho posicionado coronalmente

11/12 1Recessão de 2 mm

entre 11 e 12


CP 1 anoIP, SS, PS, REC,

NIC,

Retalho simplificado com preservação de papila + membrana

reabsorvível

Anterior e posterior

18

PS reduziu 5,8±2,5 mm, ganho de

IC 4,9±1,8 mm, aumento da REC =

0,8 mm


ECR 1 anoIP, SS, PS, REC,

NIC,

Retalho simplificado com preservação de papila + com

ou sem membranas reabsorvíveis

Anterior e PMs

109

PS (RTG= 4,4; CON= 3,6 mm) ); GIC (RTG=3,5 CON= 2,6 mm); REC= ambos em torno de 0,9 mm

Maurer & Leone, 2001

RC 19 meses

Classe III Miller e Classe III Nordland & Tarnow, NI,

REC, PS

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

duplo com preservação da papila + Emdogain

11/21 1Classe II Nordland &

Tarnow

Nemcovsky, 2001

RC 3 mesesÍndice de papila

proposto por Jemt

Retalho de papila aumentado + enxerto de tecido conjuntivo e

epitelial

21/2211/1211/21

10

5 casos= aumento de 1 escore; 2

casos= 2 escores; 1 caso= 3 escores;

Azzi et al., 2001 RC 1 ano Não cita

Enxerto ósseo autógeno e de tecido conjuntivo + coroa de

porcelana

11/2111/12

1

IL=recobrimento total; IC=

Recobrimento de 6 a 7 mm

tabela 1



Azzi et al., 2004 RC 3 anosREC (3mm) e PS

(3 mm);Aumento de coroa clínica + próteses

13 a 2312 a 22

2 bons

Carnio, 2004 RC 4 anosGQ; PS; REC;

PC-CO; PC-MG;

Enxerto de tecido conjuntivo com retalho semilunar 2 mm acima

da JMG

21/22 1

Todos reduzidos a 0 mm;

GQ= aumentou 3 mm

Allen, 2004 RC 3 anos

Distância do ponto de

contato à crista óssea alveolar

5 mm

Transplante da papila palatina removida da

região dos pré-molares superiores esquerdo

11/21 1 Estética satisfatória

Cardaropoli et al., 2004

CP 1 anoPS, NIC, IP, PC-

CO, BPRAP cirúrgico +

tratamento ortodôntico

Região anterior superior

28

Redução da PS, ganho de inserção, sem SS, presença

de papila

Cardaropoli & Re, 2005

RC Não cita PS ≥ 6 mm

Enxerto ósseo (osso bovino sem membrana)

+ tratamento ortodôntico

11/21 6

A papila reposicionou ao

nível do ponto de contato

Yamada et al., 2006

RC 1 ano PS, NIC

Aplicação de células mesenquimais

derivadas de plasma rico em plaquetas, removidas da crista

ilíaca

44/4534/35

1PS, NI= maior parte

Deepalakshmi et al., 2007

RC 6 mesesPC-CO= 5 mm;

DIP= 4 mm; Perda óssea= não

Tecido conjuntivo com retalho semilunar 5 mm

acima da JMG21/22 1 Excelente

McGuire & Scheyer, 2007

ECR 4 meses

Recessões semelhantes em lados opostos

do mesmo arco dental

Remoção de 3 mm do tecido gengival da

região da tuberosidade para cultivar os

fibroblastos e posterior aplicação de 1 mL a

cada 15 dias.

Anterior e posterior

20

Grupo teste foi superior ao placebo,

porém houve limitações. Estudo

inconclusivo.

Inocencio & Sandhu, 2008

RC Não cita PS e NIC

RAR cirúrgico (retalho com preservação da papila) + tratamento ortodôntico (intrusão dos I e fechamento de

espaços)

11/2112/1322/23

1

PS e o NIC= 2 mm em todos os sítios

(12 e 22). Excessão: DP do 12 (PS e NI=

2mm)

Nordland & Sandhu, 2008

RC 8meses

Classe I, classe III, Classe III Nordland &

Tarnow

Microcirurgia (descolamento da papila e tecidos

circundentais com micro-lâmina de bisturi + enxerto de tecido conjuntivo fibroso

11/2111/1211/12

3Não cita, mas foram

confeccionadas coroas de porcelana



Spear, 2008 RC 10 anos PS

Extrusão ortodôntica com posterior

redução da face mesial do elemento 22. Após concluída a movimentação foi confeccionada uma prótese provisória.

12 1

PS> 4 mm, com posicionamento gengival ao nível

do 22.

Checci et al., 2009

RC22 anos

PS

Enxerto com hidroxiapatita + incisão

com preservação da papila

21/2221/22/23

2 PS ≥ 4 mm

Akiyama, 2009 RC 2 anos PS, radiografia

Enxerto de tecido conjuntivo + matriz derivada do esmalte

+ retalho posicionado coronalmente + uso de

microscópio

13/14 1

Mostra ganho de altura óssea

radiograficamente, porém, não quantifica

De Castro Pinto et al, 2010

RC 4 meses

PS e Classe IV Muller

Classe II Nordland &

Tarnow

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pediculado + retalho

reposicionado coronalmente

12/13

21/222

IL: 87,5% e IC: 100%

80%

Becker et al. 2010

EP6 a 25 meses

Não citaInjeção de gel de ácido

hialurônico14 sítios 11

melhora de 76% a 96%

RC- relato de caso; CP- coorte prospectivo; ECR- estudo clínico randomizado; EP- Estudo Piloto; PS- profundidade de sondagem; SS- sangramento à sondagem; NIC- nível de inserção clínico; REC- recessão gengival; GQ- gengiva queratinizada; PO-CO- distância do ponto de contato à crista óssea; PC-MG- distância ponto de contato-crista óssea; IP- índice de papila; IPL- índice de placa; I- incisivo; IC- incisivo central; IL- incisivo lateral; PM- pré-molar; M- molar; DIP- distância interproximal; BP- biotipo periodontal.

CONCLUSÃO

A causa da perda da papila assim como a sua classificação determinará se o procedimento de escolha será cirúrgico ou não-cirúrgico e ou multidisciplinar.

É inviável determinar a previsibilidade de reconstrução da papila com as técnicas descritas na literatura, devido à falta de estudos clínicos controlados que adotem os mesmos parâmetros e tempos de avaliação pós-operatórios.

ABSTRACT

The loss of interdental papilla may cause phonetic changes, food impaction and aesthetic discomfort. The

etiology is multifactorial, and may or may not be associated with periodontal diseases. When the cause is other than bone loss, regeneration has greater chances of success. Many surgical techniques have been proposed to induce the regeneration of the interdental papilla with limited success. The aim of this study was to review and analyze the possible causes of interdental papilla loss and the different techniques currently proposed for its reconstruction. Since most of the studies are case reports, it can be concluded that controlled clinical trials are needed to determine the efficacy of the surgical techniques used for this purpose.

UNITERMS: interdental papillae, reconstructive surgery, periodontics aesthetics.



REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. The Effect of the Distance From

the Contact Point to the Crest of Bone on the Presence or Absence

of the Interproximal Dental Papilla. J Periodontol. 1992;63(12):995-6.

2- American Academy of Periodontology. Glossary Of Periodontal Terms.

2001:21 e 2.

3- Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R. Reconstruction of

the maxillary midline papilla following a combined orthodontic–

periodontic treatment in adult periodontal patients. Journal of Clinical

Periodontology. 2004;31(2):79-84.

4- Zetu L, Wang H-L. Management of inter-dental/inter-implant papilla.

Journal of Clinical Periodontology. [Article]. 2005;32(7):831-9.

5- Blatz MB, Hurzeler MB, Strub J. Reconstruction of the lost interproximal

papilla-presentation of surgical and nonsurgical approaches. Int J

Periodontics Restorative Dent 1999;19:395-406.

6- De Castro Pinto R, Colombini B, Ishikiriama S, Chambrone L, Pustiglione

F, Romito G. The subepithelial connective tissue pedicle graft combined

with the coronally advanced flap for restoring missing papilla: A report

of two cases. Quintessence International. 2010;41:213-20.

7- Adriaens PA, Adriaens LM. Effects of nonsurgical periodontal therapy

on hard and soft tissues. Periodontology 2000. 2004;36(1):121-45.

8- Chang L-C. Assessment of Parameters Affecting the Presence of the

Central Papilla Using a Non-Invasive Radiographic Method. Journal of

Periodontology. 2008;79(4):603-9.

9- Ferreira-Lopes MWG, Gusmão ES, Alves RV, Rösing CK, Cimões R.

Effect of the distance from the contact point to the crestal bone on the

degree of vertical loss. Periodontal Practice Today. 2008;5(2):117-20.

10- Chen M, Liao Y, Chan C, Ku Y, Pan W, Tui Y. Factors influencing the

presence of interproximal dental papillae between maxillary anterior

teeth. Journal of Periodontology. 2010;81(2):318-24.

11- Chow YC, Eber RM, Tsao YP, Shotwell JL, Wang HL. Factors associated

with the appearance of gingival papillae. J Clin Periodontol. 2010 Aug

1;37(8):719-27.

12- Sharma AA, Park JH. Esthetic considerations in interdental

papilla: remediation and regeneration. J Esthet Restor Dent. 2010

Feb;22(1):18-28.

13- Urzal V. Relationships between teeth and adjacent structures:

How to achieve more esthetic results. International Orthodontics.

2010;8(2):91-104.

14- Azzi R, Etienne D, Carranza FA. Surgical reconstruction of the

interdental papilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18(467-

473).

15- Carnio J. Surgical reconstruction of interdental papilla using an

interposed subepithelial connective tissue graft: a case report. Int J

Periodontics Restorative Dent. 2004 Feb;24(1):31-7.

16- Allen AL. Use of the gingival unit transfer in soft tissue grafting:

report of three cases. Int J Periodontics Restorative Dent. 2004

Apr;24(2):165-75.

17- Nordland WP, Sandhu HS. Microsurgical technique for augmentation of

the interdental papilla: three case reports. Int J Periodontics Restorative

Dent. 2008 Dec;28(6):543-9.

18- Chang LC. Effect of bone crest to contact point distance on central

papilla height using embrasure morphologies. Quintessence Int. 2009

Jun;40(6):507-13.

19- Kokich VG. Esthetics: the orthodontic-periodontic restorative

connection. Semin Orthod. 1996 Mar;2(1):21-30.

20- Martegani P, Silvestri M, Mascarello F, Scipioni T, Ghezzi C, Rota C, et

al. Morphometric study of the interproximal unit in the esthetic region

to correlate anatomic variables affecting the aspect of soft tissue

embrasure space. J Periodontol. 2007 Dec;78(12):2260-5.

21- Kurth JR, Kokich VG. Open gingival embrasures after orthodontic

treatment in adults: prevalence and etiology. Am J Orthod Dentofacial

Orthop. 2001 Aug;120(2):116-23.

22- Papalexiou V, Novaes AB, Jr., Macedo GO, Luczyszyn SM, Muglia

VA. Preprosthetic periodontal surgery in the proximal area with

modification of the col area: results following the reestablishment of

the contact point. J Periodontol. 2006 Nov;77(11):1856-62.

23- Cho HS, Jang HS, Kim DK, Park JC, Kim HJ, Choi SH, et al. The effects

of interproximal distance between roots on the existence of interdental

papillae according to the distance from the contact point to the alveolar

crest. J Periodontol. 2006 Oct;77(10):1651-7.

24- Greenwell H, Fiorellini J, Giannobile W, Offenbacher S, Salkin L,

Townsend C, et al. Oral reconstructive and corrective considerations

in periodontal therapy. J Periodontol. 2005 Sep;76(9):1588-600.

25- Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. Periodontal regeneration of human

intrabony defects with bioresorbable membranes. A controlled clinical

trial. Journal of Periodontology. 1996;67(3):217-23.

26- Azzi R, Etienne D, Sauvan J-L, Miller PD. Root Coverage and Papilla

Reconstruction in Class IV Recession: A Case Report. Int J Periodontics

Restorative Dent 1999;19(5):449-55.

27- Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The Simplified Papilla Preservation

Flap. A Novel Surgical Approach for the Management of Soft Tissues

in Regenerative Procedures. International Journal of Periodontics &

Restorative Dentistry. [Article]. 1999;19(6):588-99.

28- Cortellini P, Tonetti MS, Lang NP, Suvan JE, Zucchelli G, Vangsted T, et

al. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach

for the management of soft tissues in regenerative procedures. J

Periodontol. 2001;72:1702-12.

29- Maurer S, Leone CW. Use of a serially layered, double connective

tissue graft approach to enhance maxillary anterior esthetics. Int J

Periodontics Restorative Dent. 2001 Oct;21(5):497-503.



30- Nemcovsky CE. Interproximal papilla augmentation procedure: a novel

surgical approach and clinical evaluation of 10 consecutive procedures.

Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Dec;21(6):553-9.

31- Azzi R, Takei HH, Etienne D, Carranza FA. Root Coverage and Papilla

Reconstruction Using Autogenous Osseous and Connective Tissue

Grafts. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry.

[Article]. 2001;21(2):141-7.

32- Azzi R, Etienne D, Schweitz B. Restorative Dentistry and Papilla

Reconstruction in Reduced Periodontium. Periodontal Practice Today.

2004;1(1):27-34.

33- Han TJ, Takei HH. Progress in gingival papilla reconstruction.

Periodontology 2000. 1996;11(1):65-8.

34- Cardaporoli D, Re S. Interdental Papilla Augmentation Procedure

Following Orthodontic Treatment in a Periodontal Patient. J

Periodontol. 2005;76(655-661).

35- Yamada Y, Ueda M, Hibi H, Baba S. A Novel Approach to Periodontal

Tissue Regeneration with Mesenchymal Stem Cells and Platelet-Rich

Plasma Using Tissue Engineering Technology: A Clinical Case Report.

International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. [Article].

2006;26(4):362-9.

36- Deepalaksmi D, Ahathya RS, Raja S, Kumar A. Surgical Reconstruction

of lost interdental papilla: a case report. Quintessence International.

2007;4(3):229-334.

37- McGuire MK, Scheyer ET. A randomized, double-blind, placebo-

controlled study to determine the safety and efficacy of cultured

and expanded autologous fibroblast injections for the treatment of

interdental papillary insufficiency associated with the papilla priming

procedure. J Periodontol. 2007 Jan;78(1):4-17.

38- Inocencio F, Sandhu HS. Interdental papilla reconstruction combining

periodontal and orthodontic therapy in adult periodontal patients: a

case report. J Can Dent Assoc. 2008 Jul-Aug;74(6):531-5.

39- Spear FM, Kokich VG, Matthews DP. The Esthetic Management of a

Severe Isolated Periodontal Defect in the Maxillary Anterior. Compend

contin educ dent 2008;29(5):281-187.

40- Akiyama K. Papilla reconstruction using the dental operating

microscope. Int J Microdent. 2009;1:25-9.

41- Checchi L, Montevecchi M, Checchi V, Bonetti GA. A modified papilla

preservation technique, 22 years later. Quintessence International.

2009;40(4):303-11.

42- Becker W, Gabitov I, Stapanov M, Kois J SA, BE B. Minimally Invasive

Treatment for Papillae Deficiencies in the Esthetic Zone: A Pilot Study.

Clin Implant Dent Relat Res. 2010;12(1-8).

43- Olsson M, Lindhe J, Marinello CP. On the relationship between

crown form and clinical features of the gingiva in adolescents. J Clin

Periodontol. 1993 Sep;20(8):570-7.

44- Wu YJ, Tu YK, Huang SM, Chan CP. The influence of the distance

from the contact point to the crest of bone on the presence

of the interproximal dental papilla. Chang Gung Med J. 2003

Nov;26(11):822-8.

45- Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cortellini P, Pini Prato

G. Factors affecting the outcome of the coronally advanced flap

procedure: a Bayesian network analysis. J Periodontol. 2009

Mar;80(3):405-10.

46- Chang LC. The association between embrasure morphology and central

papilla recession. Journal of Clinical Periodontology. 2007;34(5):432-6.

47- Chang L. The association between embrasure morphology and central

papilla recession: a noninvasive assessment method. Chang Gung

medical journal. 2007;30(5):445.

48- Velvart P, Ebner-Zimmermann U, Pierre Ebner J. Papilla healing

following sulcular full thickness flap in endodontic surgery. Oral Surg

Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Sep;98(3):365-9.

49- Becker W. Commentary. Esthetic considerations in interdental

papilla: remediation and regeneration. J Esthet Restor Dent. 2010

Feb;22(1):29-30.

50- Beagle JR. Surgical reconstruction of the interdental papilla: Case

report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1992;12(2):145-51.

Endereço para correspondência:

Ana Cristina Kovalik

E-mail: [email protected]

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