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OUVINDO OS CONTRATANTES

Agosto / 2018

Franquia e Coparticipação

GASNT

2

Dados

Mecanismos Financeiros de Regulação

3

Evolução de Beneficiários (percentual)

FONTE: SIB + RPS

1,0% 1,2% 1,1% 1,2% 1,2% 1,2%1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,1% 1,2%

27,5%30,4%

33,1%34,9%

36,8%38,4%

40,5% 41,6% 42,4% 43,4% 44,5% 45,3%

2,4% 2,7% 3,0% 3,2% 3,3% 3,6% 4,2% 4,8% 5,1% 5,3% 5,8% 5,8%

30,9%34,2%

37,2%39,3%

41,3%43,2%

45,7%47,5% 48,5% 49,7%

51,4% 52,3%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

abril - 2007 abril - 2008 abril - 2009 abril - 2010 abril - 2011 abril - 2012 abril - 2013 abril - 2014 abril - 2015 abril - 2016 abril - 2017 abril - 2018

% Franquia % Coparticipação


4

Evolução de Beneficiários (absoluto e percentual)

FONTE: SIB + RPS (2018)

Competência % Franquia % Coparticipação% Franquia e

Coparticipação

Qt Beneficiário

com Franquia ou

Coparticipação

% Franquia ou

Coparticipação

Qt Beneficiário

sem Franquia e

Coparticipação

Qt Beneficiário

Total

abril - 2007 1,0% 27,5% 2,4% 12.106.195 30,9% 27.088.102 39.194.297

abril - 2008 1,2% 30,4% 2,7% 13.953.018 34,2% 26.805.955 40.758.973

abril - 2009 1,1% 33,1% 3,0% 15.633.864 37,2% 26.397.800 42.031.664

abril - 2010 1,2% 34,9% 3,2% 17.146.800 39,3% 26.526.271 43.673.071

abril - 2011 1,2% 36,8% 3,3% 18.909.284 41,3% 26.903.181 45.812.465

abril - 2012 1,2% 38,4% 3,6% 20.128.705 43,2% 26.489.775 46.618.480

abril - 2013 1,1% 40,5% 4,2% 21.935.439 45,7% 26.030.517 47.965.956

abril - 2014 1,1% 41,6% 4,8% 23.605.640 47,5% 26.129.333 49.734.973

abril - 2015 1,1% 42,4% 5,1% 24.274.459 48,5% 25.725.110 49.999.569

abril - 2016 1,1% 43,4% 5,3% 24.075.571 49,7% 24.349.189 48.424.760

abril - 2017 1,1% 44,5% 5,8% 24.322.665 51,4% 22.978.076 47.300.741

abril - 2018 1,2% 45,3% 5,8% 24.752.748 52,3% 22.582.718 47.335.466


5

Beneficiários por contratação

FONTE: SIB + RPS (2018)

73%

12%

14%1%

Beneficiários com Coparticipação ou Franquia por contratação – Abr/18

Coletivo Empresarial

Coletivo por adesão

Individual ou Familiar

Não identificados ouinformados


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Resolução CONSU 08/98

• "franquia", o valor estabelecido no contrato de plano ou seguroprivado de assistência à saúde e/ou odontológico, até o qual aoperadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos dereembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada oureferenciada;

• "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor àoperadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ouoperadora de plano odontológico, referente a realização doprocedimento.

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Limites:

• Não pode representar um Fator Restritor Severo;• Não pode implicar no pagamento integral de um

procedimento pelo consumidor;• Em caso de internação tem que ser estipulado em valor fixo,

exceto para internações psiquiátricas.

8


Base Normativa:

• Lei 9.656/98

Principal regra incidente sobre os contratos com empresas:

Art. 30, §6º - Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.

• Resolução CONSU nº 08/1998• Resolução RN 279/2011

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Empresa arca integralmente com a mensalidade / empregado somente com franquia e/ou coparticipação

=Não há obrigação em relação ao disposto nos artigos 30 e 31 da

Lei 9.656/98.

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Potencialidades:

• Transparência;• Redução de custos;• Redução do desperdício;• Produtos mais baratos;

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Transparência:

• Ao pagar a coparticipação o beneficiário sabe exatamente o que está sendocobrado pela operadora;

• O beneficiário será o primeiro a questionar acaso haja uma cobrançaindevida;

Art. 4° As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde,quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender àsseguintes exigências:I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário doplano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviçosda rede:a) os mecanismos de regulação adotados, especialmente os relativos a fatoresmoderadores ou de co-participação e de todas as condições para sua utilização;

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Redução de Custos:• Planos de Saúde representam fatia cada vez maior dos gastos das empresas

com pessoal;• Coparticipação e Franquia ajudam a reduzir a sinistralidade da carteira.

Procedimento Planos com FM Planos sem FM

Hemodiálise 68.454 35% 128.465 65%

Mamografias 937.728 44% 1.211.810 56%

Consultas Consultório 39.003.565 42% 52.921.208 58%

Terapias Oncológicas 108.992 41% 156.732 59%

Consultas PS 9.450.160 44% 12.167.509 56%

Ultrassonografias 5.140.018 45% 6.277.333 55%

Ressonâncias 1.029.008 47% 1.177.194 53%

Tomografias 1.184.135 45% 1.470.302 55%

ATENÇÃO:Cuidado para não inibir utilização

necessária

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Redução de Desperdício:• Inexistência de Fatores de Moderação podem estimular a sobreutilização;• A coparticipação/franquia faz o beneficiário ter maior interesse sobre o que

está sendo prescrito para ele.

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Produtos mais baratos:

• Planos com Coparticipação e/ou franquias são mais baratos;• Maiores possibilidades para negociação entre contratantes e operadoras;

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Média de preços de produtos com e sem fatores moderadores (Coletivo)

Evolução do Valor Comercial Médio da Faixa Etária dos 44 aos 48 anos dos planos “Coletivos”, de SegmentaçãoAssistencial “Ambulatorial + Hospitalar”, 2016 a 2017 - Brasil

Fonte: Base de NTRP, RPS e CADOP (Extraídas em 16/01/2018, 10:15h)Nota: Média simples excluindo extremos.


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Exemplos de produtos com redução de preço

PREÇOS MÁXIMOS POR FAIXA ETÁRIA (em R$)

PRODUTO A – Com Coparticipação

PRODUTO B – Sem Coparticipação

Diferença Percentual

Até 18 anos 393,76 463,23 69,47 15

De 19 a 23 492,19 579,03 86,84 15

De 24 a 28 615,25 723,80 108,55 15

De 29 a 33 676,78 796,17 119,39 15

De 34 a 38 710,62 835,99 125,37 15

De 39 a 43 781,68 919,61 137,93 15

De 44 a 48 977,11 1.149,50 172,39 15

De 49 a 53 1.074,80 1.264,46 189,66 15

De 54 a 58 1.343,52 1.580,59 237,07 15

59 ou mais 2.351,13 2.766,00 414,87 15

Exemplo (Plano 472931145 x Plano 472932143)

FONTE: RPSExtraído em 14/03/2017


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Problema prático atual: grande oneração da folha de pagamento

“A saúde é o segundo maior peso na folha e sua curva de preços cresce, no mínimo,duas a três vezes a inflação.”

Segundo pesquisa da consultoria Mercer Marsch Benefícios:

Valor médio gasto por colaborador disparou 19% entre o ano passado e o anterior emais que dobrou nos últimos 5 anos;

A assistência médica representa, em média, 12,71% dos custos da folha depagamento;

Fonte: https://economia.estadao.com.br/blogs/radar-do-emprego/empresas-driblam-alta-de-gastos-com-planos-de-saude/


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Problema prático atual: grande oneração da folha de pagamento

Nos próximos dois anos:• 52% das companhias pesquisadas disse que investirá em programas de saúde (como

gerenciamento de funcionários com doenças crônicas, gestantes, nutrição, saúdemental, qualidade de vida) e

• 50% farão redesenho dos programas de benefícios, com foco no controle de custos etambém para se equiparar às práticas de mercado

O modelo de coparticipação cresceu de 51% em 2015 para 66% em 2017;

Segundo a diretora da Mercer, Mariana Dias: “Esse número deve chegar próximo a100% no futuro. É uma forma de controlar a sinistralidade e de conscientizar ocolaborador de que ele só deve usar quando precisa.”


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Audiência Pública:

Dia 04/09/2018 será realizada audiência pública sobre o tema.

Maiores informações em:

http://www.ans.gov.br/participacao-da-sociedade/audiencias-publicas/audiencia-publica-11

Obrigado!

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