ELABORADO POR: CRIZALDO ARMINDA J. BAPTISTA

AGOSTO DE 2012

Octite Média AgudaOctite Média Aguda

Aparelho auricular - Anatomia

Aparelho auricular - Anatomia

O aparelho auricular é constituido 3 partes:1. Ouvido externo

2. Ouvido medio

3. Ouvido interno

1. Ouvido externo: Tem como função auditiva de receber ondas sonoras

a) O pavilhão auricular: Ajuda na captação das ondas sonoras É constituída essencialmente por placa de cartilagem elástica coberta por

uma fina camada de pele.

b) O canal auditvo externo :

1. Vai desde a parte mais profunda da concha até a face externa do tímpano.

2. 1/3 externo é cartilagem elástica .

3. 2/3 internos é parte do osso temporal.

4. O canal é revestido por pele rica em pelos e glândulas sebáceas e ceruminosas produtoras de cerúmen.

Aparelho auricular - Anatomia

c) Membrana timpânica : É de forma oval Externamente é coberta por uma

delgada camada de pele Internamente por um epitélio

simples. É a estrutura que transmite as

ondas sonoras para os ossículos do ouvido médios.

Inervação timpânica: Face externa - nervo aurículo

temporal ( ramo do NC V3) e Face interna - nervo glossofaringeo

– N. Jacobson.

Ouvido médio

2. O. médio ou caixa timpânica: Localiza-se na espessura do osso temporal como uma

cavidade que separa o tímpano da superfície óssea do ouvido interno.

Inclui a cavidade timpânica e o recesso epitimpânico (espaço superior ao tímpano).

Em sua porcao anterior se comunica com a laringe pela tuba de Eustaquio ou Auditiva. NB: A TA encontra-se geralmente fechada mas se abre durante

o acto de deglutição, permitindo assim equilibrar a pressão externa com a do ouvido médio.

Ouvido medio – Cont.

O ouvido médio é limitada por 6 paredes: Lateral/membranácea: face interna do tímpano e latero-

superiormente pela parede óssea lateral do recesso epitimpânico. Medial/labirintica: separa o ouvido médio do interno e

apresenta o Promontório da parte inicial da cóclea ( janelas Oval e Redondas).

Anterior/carótica: separa a cavidade timpânica do canal carótico, superiormente tem abertura da Tuba de Eustáquio e o canal para o músculo tensor do tímpano

Posterior/mastoidea: tem uma abertura que conecta a cavidade timpânica com as células mastóide (atrium mastoideo).

Superior/tegmental: formado pelo tegmen timpânico (lâmina fina de osso que separa a cavidade timpânica da dura-máter).

Inferior/jugular: formada por uma lâmina de osso que separa a cavidade timpânica do bulbo superior da Veia jugular interna (golfo da jugular).

Ouvido medio – Cont.

A união entre a membrana timpânica e a cóclea faz-se através de uma cadeia de três ossículos articulados formada por Martelo, Bigorna e Estribo que transmitem as vibrações mecânicas geradas no tímpano.

O martelo: Insere-se na membrana timpânica Tem inserção no seu manúbrio (cabo) o m. Tensor do Timpano

É suprido pelo N. mandibular Tracciona o manúbrio do martelo medialmente (para dentro)

Estribo: – Insere-se na janela oval do vestíbulo – Tem inserção no seu colo o m. Tensor do estribo ou Estapédio

É suprido por um ramo do N. facial Tracciona o colo do estribo posteriormente ( puxa o estribo para fora)

1. Martello 2. Legamento superiore 3.Incudine 4.Legamento posteriore 5. Muscolo Stapedio 6. Staffa 7. Membrana timpanica 8. Tuba di Eustachio 9. Muscolo Tensore del Timpano

Ouvido Interno

3. Ouvido interno/labirinto: Estrutura complexa formada por sacos membranosos cheios

de liquido e que se encontram alojados dentro de cavidades na porção pétrea do osso temporal.

2 tipos de labirinto:1. Labirinto ósseo:

Conjunto de cavidades e canais limitados por tecido ósseo. 2. Labirinto membranoso:

Estruturas membranosas que ocupam parcialmente as cavidades ósseas seguindo geralmente a sua forma. Encontram-se dentro dos labirintos ósseos.

O espaço entre os dois labirintos é ocupado por um fluido a perilinfa.

O interior dos labirintos membranosos 10é cheio de um liquido a endolinfa.

Otite média aguda

Conceito:: Processo inflamatório do mucoperiósteo que reveste o ouvido médio inflamação da orelha média, independente de etiologia ou patogênese específicas. Classificação:•Otite média aguda: infecção aguda no ouvido médio com início rápido dos sinais e sintomas nasais;•Otite média recorrente: três episódios de otite média aguda em seis meses ou quatro episódios em 12 meses;•Otite média secretora: inflamação da orelha média em que há uma colecção líquida no seu espaço. Este líquido pode apresentar-se com aspecto seroso, mucoso ou purulento. A membrana timpânica está intacta.•Secreção ou efusão em orelha média: é o líquido resultante da otite média ou de uma otite média secretora

Epidemiologia

Mais frequente em crianças de 6 meses a 6 anos:

Pico de incidência - 6 a 11 meses de idade;

Segundo pico – 4 a 6 anos

Até os 2 anos de Até os 2 anos de idade- Bilateralidade- Bilateral

> 2 anos - > 2 anos - Unilateral Unilateral

Sexo masculino +++

É comum em população urbana??

↑↑ incidência no inverno No verão quase sempre

associado a IVAS.Cerca de 60% das

crianças escolares com IVAS evoluem com OMA

1. Factores do hospedeiro: 2.Factores2.Factores sócio- sócio-ambientaisambientais

SEXO: masculino RAÇA: brancos, nativos

americanos e aborígenes australianos

IMATURIDADE e DEFICIÊNCIA IMUNOLÓGICA: Deficiências seletivas de IgA ,IgG (em especial IgG2) levam a OMR.

Creches e Berçários Fumador passivo Estação do ano - Inverno Tempo e posição da amamentação Chupetas Baixo nivel sócio-económico

Factores de Risco

Fact. Risco – Cont.

Factores Anatômicos:

Hipertrofia e infecções de Adenóides

Disfunção da tuba Tuba da criança ~ 13 mmTuba do adulto ~35 mm

Fendas palatina e/ou submucosa

ALERGIA: a relação com OMA é controversa

Refluxo Gastro-esofagico

Etiologia

Etiologia Infecciosa

B-lactamase 20% 50% 100%

Streptococcus Pneumoniae 20-40%

Hem.Influenza15-30% Moraxella catarralis

10-20%

(Vírus 20%)

Fisiopatogenia

Vários factores estão envolvidos na fisiopatogênese das Otites Médias:

1) Disfunção da Tuba Auditiva As disfunções tubáricas mais implicadas são a

obstrutiva: A obstrução da TA pode ser

a) Funcional e/ou

b) Mecânica

Fisiopatologia – Cont.

a) Funcionala) Funcional: Resulta de colapso persistente da TA como resultado do

aumento da complacência da tuba e/ou mecanismo de abertura anormal da TA.

Comum em crianças (suporte cartilaginoso menos desenvolvido que nos adultos).

Pode resultar em alta pressão (-) culminando com aspiração da secreção nasofaríngea para o ouvido médio.

Fisiopatologia – Cont.

• A obstrução funcional persistente pode resultar em otite média com efusão estéril. Ocorre devido a:

Pressão (-), Hipóxia ou hipercâpnia do ouvido médio,

provocando transudato dos capilares da mucosa da OM.

Fisiopatologia – Cont.

b) Obstrucao Mecânica: b) Obstrucao Mecânica: IntrínsecaIntrínseca - resultado de geometria anormal ou factores murais e

intraluminais que comprometam o lúmen da TA, sendo o mais comum a inflamação de etiologia infecciosa ou alérgica.

ExtrínsecaExtrínseca - resultado de aumento da pressão extra-mural, como compressão peritubárica secundária a tumor ou adenóide por exemplo.

Fisiopat. – Cont.

2. Factores imunológicos A mucosa da orelha média = sistema imune secretor

da mucosa do restante do trato respiratório . Contem: Complemento, Imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM, IgD), Imunocomplexos e mediadores químicos da resposta inflamatória.

Tais mediadores químicos, dependendo de predisposição individual e da magnitude da resposta podem causar danos aos tecidos, levando a um aumento da infiltração de leucócitos na mucosa do ouvido médio e prolongando a inflamação.

Fisiopat. – Cont.

3. AlergiaO papel é controverso. A resposta alérgica no mínimo predispõe o

paciente à efusão do ouvido médio, já que causa congestão e obstrução da tuba auditiva.

NB: Muitos pacientes com OMA apresentam concomitante doença respiratória alérgica, como asma ou rinite alérgica.

Fisiopat. – Cont.

4. Alterações NasossinusaisA principal condição patológica associada a OM em

qualquer idade é IVAS. Na infância.

Hipertrofia adenoideana, Adenoidite e Sinusite podem ser causas mecânicas de bloqueio e de contaminação da tuba auditiva

Em adultos Um dos factores mecânico mais importante que interfere no

funcionamento da tuba são os Tumores da rinofaringe.

Fisiopat. – Cont.

5. Fatores Externos Intubação nasotraqueal ou sondagem nasogástrica

prolongadas podem causar edema da rinofaringe e tuba auditiva, resultando em otite média e sinusite.

Manifestação Clínica

A OMA ‘e na maioria das vezes auto limitada que, mesmo sem tratamento, tende à cura com a restituição tissular normal do órgão.

• Estágios de evolução

Fase I - Hiperemia: A primeira alteração a ocorrer é a hiperemia da mucosa

da tuba, caixa do tímpano e células mastóideas. A luz da tuba auditiva se oclui, levando a uma alteração pressórica no

ouvido médio. Quando o processo se instala lentamente, o ar da orelha média é absorvido,

gerando uma pressão negativa. Por outro lado, a instalação rápida desta fase submete este ar a um aumento de

pressão.

NB: Em ambos os casos o paciente refere plenitude auricular e hipoacusia (de condução).

Cont.

A MT encontra-se hiperemiada, especialmente na periferia, na parte flácida e ao longo do cabo do martelo mas não está espessadanesta fase

Pode ocorrer retração e, em certas ocasiões, diminuição do brilho.

Pode haver febre e otalgia, nunca intensa nesta fase. Na criança, predomina irritabilidade,

Inapetência, Rejeição à mamadeira e Choro continuado. Uma das manifestações freqüentes é o balançar da cabeça e o levar

constante das mãos às orelhas, como que querendo arrancá-las.

Fisiopat. – Cont.

Fase II - Exsudação: O aumento da permeabilidade capilar da mucosa leva à

formação de um exsudato que, junto com o muco produzido por células globosas da caixa e células caliciformes, formam uma secreção sob pressão.

A MT espessa-se e torna-se abaulada e amarelada, tornando mais marcante a hipoacusia condutiva.

A reabsorção dos produtos inflamatórios pela mucosa da orelha média leva a um quadro toxêmico, com febre geralmente alta, que podem apresentar também vômitos, diarréia.

Fisiopat. – Cont.

Fase III - Supuração: • Ocorre perfuração da MT, espontaneamente ou

por miringotomia, com drenagem copiosa de líquido hemorrágico ou serossanguinolento, que logo torna-se mucopurulento.

• A otalgia e febre do estágio de exsudação regridem.

NB: A perfuração da MT é sempre na parte tensa, sempre pequena, do tamanho suficiente para permitir a saída da secreção.

Geralmente a perfuração timpânica apresenta resolução espontânea.

Fisiopat. – Cont.

Fase IV - Coalescência: Entre 1 e 5% dos pacientes não tratados atingem este

estágio. O progressivo espessamento do mucoperiósteo leva a uma

obstrução da drenagem da secreção, e o pus sob pressão inicia osteólise adjacente, levando à coalescência das células aéreas da mastóide e formação de cavidades - gênese da mastoidite , que se traduz clinicamente por abaulamento retroauricular.

Nesta fase ocorre febre e otalgia, menos intensa que no estágio de exsudação, geralmente 7 a 10 dias após o início da OMA.

Resumindo:

História de otalgia súbita após estado gripal.

A otalgia piora com a deglutição ou o assoar do nariz.

Pode ou nao ocorrer hipoacúsia de condução.

Sensação de plenitude auricular.

Outros sinais: Pulsações auriculares

sincrônicas com os batimentos cardíacos (Sinal de Scheibe)

Equivale a um empiema da caixa do tímpano.

Por vezes, microperfuração pulsátil e a dor diminui à medida que diminui-se a pressão na orelha média após perfuração da membrana timpânica.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ANAMNESEANAMNESE OTOSCOPIAOTOSCOPIA

Diagnóstico de OMA

Na otoscopia normal, a MT está em posição neutra, é transparente, de cor pérola-acinzentada, podendo ficar hiperemiada com o choro da criança.

Diagnóstico – Cont.

Na otite média aguda, a MT está: Hiperemiada, Opaca, Abaulada (é o mais importante) Com aumento da vascularização ; Diminuição da mobilidade da membrana timpânica. A perfuração da membrana timpânica, quando presente,

é pequena e de difícil visualização devido ao edema e presença de secreção (normalmente purulenta), que ocorre na otite média aguda supurada.

Otite média aguda

• Diagnóstico–Otoscopia

• Abaulamento

• Hiperemia

Diagnóstico – Cont.

Na otite média secretora, a membrana timpânica (MT) está: Retraída Opaca ++ Com protrusão do cabo do martelo. Quando transparente, pode-se perceber um nível líquido, nível

hidroaéreo ou bolhas de ar.

Tratamento da OMA

81% dos episódios de otite média aguda

curam espontaneamente. Em alguns paises ( ex. Holanda), existe a

tendência de não iniciar antibióticoterapia no momento do diagnóstico, sendo iniciada após um período de observação de 48 a 72 horas.

ObjectivoObjectivo: Diminuir uso de antibióticos levando a diminuição na resistência bacteriana.

Para evitar a resistência bacteriana é importante o uso judicioso de antimicrobianos.

Orientações para o uso judicioso de antibióticos no tratamento da OMA

Idade Diagnóstico OMA correto Diagnóstico OMA duvidosodade Diagnóstico OMA correto Diagnóstico OMA duvidoso

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< 6meses Antibióticos Antibióticos

6 m a 2 anos Antibióticos Antibióticos se doença severa

Observar, se não severa

>2 anos Antibióticos se doença severa Observar

Observar se doença não severa

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Rosenfeld RM – Evidence-based antibiotic therapy for acute otitis media.

In: Recent Advances in Otitis Media. Japan 2001.

American Academy of Pediatrics – Clinical Practice Guideline. Diagnosis

and Management of Acute Otitis Media. March 2004

Orientações para o uso judicioso de antibióticos no tratamento da OMA

A observação não está recomendada nos seguintes casos :

Recorrência de OMA ( nos últimos 30 dias). OMA associada a rinossinusite ou faringite estreptocócica. OMA em crianças sindrômicas, imunodeficientes

ou com anormalidades craniofaciais.

Rosenfeld RM – Evidence-based antibiotic therapy for acute otitis media.

In: Recent Advances in Otitis Media. Japan 2001.

TRATAMENTO

ANTIBIOTICOTERAPIA NA OMA SUPURATIVA POR 10 DIAS

CRIANÇA

PRIMEIRA ESCOLHA

AmoxicilinaAmoxicilina*

Sulfa-trimetropim

50 mg/kg/dia 2X90mg/kg/dia 2X40mg/kg/dia 2X

SEGUNDAESCOLHA

Amoxicilina+ác. Clavulânico ou

subactanAcetil cefurixima

CefaclorCifixima

Claritromicina

40mg/kg/dia 3X

30mg/kg/dia 2X20-40mg/kg/dia 3X

8mg/kg/dia 1X15mg/kg/dia 2X

TERCEIRAESCOLHA

ClindamicinaCeftriaxone IM

10-30mg/kg/dia 3-4X50-75mg/kg/dia 1X

Pacientes de risco: creche, menores de 2 anos e

Tratamentos coadjuvantes:

Vasoconstritores nasais Anti-inflamatórios (corticóide) Fluidificantes de muco Limpeza das secreções Calor local

Tto de OMA

TimpanocenteseRealiza-se, sempre no quadrante ântero-inferior

(QAI) da MT, para evitar lesão da cadeia ossicular no quadrante póstero-superior (QPS) e da janela redonda no quadrante pósteroinferior (QPI).

Sempre que possível, enviar a amostra da efusão para exame bacterioscópico e cultura.

Indicações de timpanocentese: Otalgia severa, Toxemia severa, Resposta insatisfatória ao tratamento antimicrobiano, Presença de complicações de OMA.

Tto de OMA

MiringotomiaÉ a incisão da MT e suas indicações são semelhantes

às da timpanocentese. Esses dois procedimentos são úteis no diagnóstico do agente

etiológico e no alívio dos sintomas. Contudo, o efeito terapêutico é temporário e insuficiente, pois a perfuração tende a cicatrizar em 2 a 3 dias desde que a drenagem cesse.

Tratamento cirúrgicoMastoidectomia simples e outros tipos de

mastoidectomia são reservados para os casos em que houver complicações de OMA.

Otite média aguda

• Prevenção–Amamentação

–Não alimentar deitado

–Tratamento alergia respiratória

–Vacina Hib

BIBLIOGRAFIA

Netter, Anatomia Humana, 5a EdicaoNeves, Branco e Neves, Vitoria, Manual de

Octorrinolaringologia, 1a Edicao, C.i.C, MaputoWww.wikipedia.comwww.cefac.br/library/pdfwww.emedicne.com/otites

OBRIGADO PELA VOSSA ATENÇÃO