OSTEOPOROSE

MSc. Roberpaulo Anacleto

Osteoporose

• A osteoporose é uma doença adquirida caracterizada pela massa

óssea reduzida, o que leva à fragilidade óssea e à suscetibilidade a

fraturas.

• A perda óssea pode estar confinada a certos ossos ou regiões, como

na osteoporose por desuso de um membro, ou ser generalizada,

envolvendo todo o esqueleto.

• A osteoporose generalizada pode ser:

Primária;

Secundário a uma grande variedade de insultos, incluindo doenças

metabólicas, deficiências de vitaminas e exposição a drogas.

Osteoporose

• As formas primárias de osteoporose são mais comuns e podem estar

associadas ao envelhecimento (osteoporose senil) ou com o estado

de pós-menopausa em mulheres.

• A queda nos estrógenos após a menopausa tende a exacerbar a

perda de tecido ósseo que ocorre com o envelhecimento, colocando

as mulheres idosas em risco mais alto de osteoporose em relação

aos homens.

• O risco de osteoporose com o envelhecimento está relacionado ao

pico de massa óssea no início da vida, o qual é influenciado por

fatores genéticos, nutricionais e ambientais.

Osteoporose

• A massa óssea sofre seu pico durante o início da vida adulta; quanto

maior for o pico de massa óssea, maior é o retardo no início da

osteoporose.

• Tanto em homens como em mulheres, começando na terceira ou

quarta década de vida, a reabsorção óssea começa a ultrapassar a

formação óssea.

• A perda óssea, com média de 0,5% ao ano, é uma consequência

aparentemente inevitável do envelhecimento e mais proeminente em

áreas que contenham abundante quantidade de tecido ósseo

trabecular (ou esponjoso), isto é, a coluna vertebral e o colo do

fêmur.

Osteoporose

• A quantidade de perda óssea a cada ciclo de remodelação é

acelerada após a menopausa; daí a vulnerabilidade de mulheres à

osteoporose e suas complicações.

• Independentemente da causa fundamental, a perda progressiva de

massa óssea é clinicamente significativa devido ao resultante

aumento no risco de fraturas.

Morfologia

• A marca registrada da osteoporose é a perda de tecido ósseo. Os

córtices estão adelgaçados, com canais de Havers dilatados, e as

trabéculas se apresentam com espessura reduzida e perdem suas

interconexões.

• A atividade osteoclástica está presente, mas não se apresenta

drasticamente aumentada, e o conteúdo mineral do tecido ósseo está

normal.

• Uma vez perdida uma quantidade de tecido ósseo, a suscetibilidade

a fraturas aumenta.

Morfologia

• Na osteoporose pós-menopausa, a perda de tecido ósseo trabecular

ou esponjoso frequentemente é severa, resultando em fraturas por

compressão e colapso dos corpos vertebrais.

• Na osteoporose senil, a perda de tecido ósseo cortical é

proeminente, predispondo a fraturas em outros ossos que suportam

peso, como o colo do fêmur.

• osteoporose ocorre quando o equilíbrio dinâmico entre a formação de tecido ósseo pelos osteoblastos e a reabsorção de tecido ósseo pelos osteoclastos se inclina a favor da reabsorção.

• Vários fatores podem inclinar a balança:

• Alterações relacionadas à idade. Com a progressão da idade, as atividades de replicação e produção de matriz extracelular pelos osteoblastos diminuem progressivamente.

• Os vários fatores de crescimento depositados na matriz extracelular também diminuem com o tempo.

• Infelizmente, enquanto a síntese de novo tecido ósseo definha com o avançar da idade, os osteoclastos retêm seu vigor juvenil.

• Influências hormonais. O declínio nos níveis de estrógenos

associado à menopausa se correlaciona com uma aceleração da

perda de tecido ósseo cortical e de tecido ósseo trabecular (ou

esponjoso).

• Ao longo de 30-40 anos, isso pode resultar na perda de até 35% do

tecido ósseo cortical e 50% do tecido ósseo trabecular.

• Consequentemente, não é surpreendente que aproximadamente

metade das mulheres em pós-menopausa sofrerá uma fratura

osteoporótica (em comparação a 2-3% dos homens em idade

comparável).

• Parece que a queda de estrógenos no período pós-menopausa leva

à produção aumentada de citocinas (especialmente IL-1, IL-6 e TNF),

presumivelmente a partir de células no tecido ósseo.

• Estas estimulam a atividade RANK-RANKL (ligante do RANK) e

suprime a produção de OPG.

• Existe certa atividade osteoblástica compensatória, mas ela é

inadequada para manter o ritmo com a reabsorção óssea pelos

osteoclastos.

• Enquanto a reposição de estrógenos pode melhorar um pouco a

perda óssea, tal terapia está crescentemente associada a riscos

cardiovasculares.

• Atividade física. Como forças mecânicas estimulam a remodelação

óssea, a atividade física reduzida aumenta a perda óssea.

• Esse efeito é obvio em um membro imobilizado e também ocorre por

todo o esqueleto em astronautas que trabalham em ambiente sem

gravidade.

• A atividade física diminuída em pessoas idosas também contribui

para a osteoporose senil.

• Devido à magnitude da carga sobre o esqueleto influenciar a

densidade óssea mais do que o número de ciclos de carga, o tipo de

atividade física é importante.

• Desse modo, exercícios de força, como o levantamento de pesos,

aumentam a massa óssea mais efetivamente do que atividades de

resistência, como a corrida.

• Fatores genéticos. Polimorfismos no receptor da vitamina D parecem influenciar o pico de massa óssea no início da vida. Variáveis genéticas adicionais podem influenciar a absorção de cálcio ou a síntese do PTH e as respostas a esse hormônio.

• Estado nutricional em relação ao cálcio. A maioria das adolescentes (mas não os meninos) apresenta ingesta deficiente de cálcio na dieta. Infelizmente, essa deficiência de cálcio ocorre durante um período de rápido crescimento ósseo.

• Como resultado, as meninas tipicamente não atingem o pico de massa óssea que deveria ser normalmente esperado e, consequentemente, são mais prováveis de desenvolver osteoporose significativa sob o ponto de vista clínico em idade mais precoce do que seus equivalentes masculinos.

• Causas secundárias da osteoporose. Incluem terapia prolongada

com glicocorticoides, a qual aumenta a reabsorção óssea e reduz a

síntese de tecido ósseo.

• O hábito do tabagismo e o excesso de álcool também podem resultar

em redução de massa óssea.

Osteoporose

Fraturas por fragilidade óssea são responsáveis por alta morbimortalidade, dor crônica, hospitalização e custos econômicos

80% das fraturas em mulheres após 50 anos

Fratura de quadril ou vértebra aumentam mortalidade

20% das mulheres e 10% dos homens após fratura recebem tratamento e prevenção para osteoporose

2010 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis. CMAJ

Fatores de Risco

Fatores maiores

Sexo feminino

Baixa massa óssea

Fratura prévia

Raça asiática/ caucásica

Idade avançada

História materna fratura

Menopausa precoce

Tratamento com corticóide

Fatores menores

Amenorréia

Hipogonadismo

Perda de peso ou baixo IMC

Tabagismo

Alcoolismo

Sedentarismo

Drogas que induzem perda óssea

Imobilização prolongada

Dieta pobre em cálcio

Doenças que induzem perda

óssea Consenso Brasileiro de Osteoporose. Rev Bras Reumatol Vol 42, 6. 2002; 343-54.

Fatores de Risco

Pinheiro et al. FRAX: construindo uma idéia para o Brasil. Arq Bras Endocrinol Metab. 2009; 53-6.

Causas secundárias

Endocrinopatias: - Hipogonadismo, - Síndrome de Cushing - Acromegalia - Hipertireoidismo - Hiperparatireoidismo - Puberdade atrasada - Deficiência de GH - DM tipo I

Doenças do colágeno: - Osteogênese Imperfeita - Homocisteinúria - Síndrome de Ehlers-Danlos - Síndrome de Marfan - Síndrome de Menkes - Intolerância protéica lisinúrica

Induzida por drogas: - Corticóide - Hormônios tireoideanos - Uso crônico de heparina - Anticonvulsivantes - Análogos do GnRH - Quimioterápicos - Hidróxido de alumínio - Lítio

Hematológicos: - Mastocitose Sistêmica - Mieloma Múltiplo

Gastrointestinais: - Gastrectomias - Síndrome de má-absorção - Icterícia obstrutiva - Cirrose biliar - Imobilização prolongada

Prevenção

Dieta balanceada com calorias adequadas e suplementação de cálcio e vitamina D

Adequada exposição solar para produção de vitamina D na pele

Atividade física para minimizar perdas

Abstinência de álcool e fumo

Prevenção de quedas

Quedas: principal causa de morte acidental

90% das fraturas de quadril ocorrem por queda

Fatores ambientais

Medicamentos

Osteoporose

Osteoporose é sub diagnosticada e sub tratada

Metade das pessoas que sofrem fratura de colo do fêmur se tornam dependentes e 20% morrem num período de 2 anos.

O tratamento adequado diminui a perda óssea e o risco de fraturas e, consequentemente, reduz a mortalidade.

Doença de Paget (Osteíte Deformante)

• Essa doença esquelética exclusiva é caracterizada por repetidos

episódios de atividade osteoclástica e reabsorção óssea regionais e

frenéticas (estágio osteolítico), seguidos por exuberante formação

óssea (estágio osteoclástico-osteoblástico misto) e, finalmente, por

uma aparente exaustão da atividade celular (estágio

osteoesclerótico).

• O efeito líquido desse processo é um ganho na massa óssea;

entretanto, o tecido ósseo recém-formado é desordenado e fraco, de

modo que os ossos possam se tornar aumentados e deformados.

Morfologia – Doença de Paget

• A doença de Paget se manifesta como uma lesão solitária

(monostótica) ou pode ocorrer em múltiplos locais (poliostótica)

usualmente de modo assincrônico.

• Na fase lítica inicial, os osteoclastos (e suas lacunas de Howship

associadas) são nume-rosos, anormalmente grandes e apresentam

número aumentado de núcleos.

• Os osteoclastos persistem na fase mista, mas as superfícies ósseas

se tornam revestidas por proeminentes os-teoblastos.

Morfologia – Doença de Paget

• A medula óssea é substituída por tecido conjuntivo frouxo contendo células osteoprogenitoras, além de numerosos vasos sanguíneos necessários para atingir as demandas metabólicas aumentadas do tecido.

• O tecido ósseo recém-formado pode ser entrelaçado (primário) ou lamelar (secundário), mas finalmente todo ele é remodelado em tecido ósseo lamelar anormal com padrão em mosaico patognomônico (semelhante a um quebra-cabeças) devido às proeminentes linhas cimentantes organizadas aleatoriamente.

• À medida que a atividade osteoblástica para, o tecido fibrovascular periósseo regride e é substituído por medula óssea normal. Embora espessado, o córtex resultante é mais macio que o normal e propenso a deformações e fraturas sob estresse.

Patogenia – Doença de Paget

• Quando descreveu pela primeira vez a doença, Sir James Paget

atribuiu as alterações do esqueleto a um processo inflamatório e

nomeou-as como osteíte deformante.

• Após muitos anos e múltiplas teorias alternativas, a ideia original de

Paget pôde se comprovar como correta. Há muito tempo vem sendo

postulado que uma infecção por paramixovírus (um vírus lento) se

encontra por trás da doença de Paget.

• Os antígenos do paramixovírus e partículas que se assemelham a

paramixovírus podem ser demonstrados em osteoclastos.

Patogenia – Doença de Paget

• A conexão causal é que os paramixovírus podem induzir a secreção de IL-1 e de Il-6 a partir de células infectadas, e essas citocinas — além do fator estimulador de colônias de macrófagos (M-CSF) — são produzidas em grande quantidade no tecido ósseo com doença de Paget.

• Conforme observado anteriormente, elas ativam poderosamente os osteoclastos.

• Não obstante, tão intrigante quanto essas observações são, nenhum vírus infeccioso foi isolado a partir do tecido afetado.

• Cerca de 10% dos pacientes afetados apresentam mutações na linhagem de células germinativas no gene SQSTMI, o qual codifica uma proteína que parece aumentar a osteoclastogê-nese; essas mutações estão associadas ao início mais precoce da doença, número maior de ossos afetados e incidência aumentada de fraturas.

Raquitismo e Osteomalacia

• Tanto o raquitismo como a osteomalacia são manifestações da deficiência da vitamina D ou de seu metabolismo anormal.

• O defeito fundamental é o comprometimento da mineralização e o resultante acúmulo de matriz não mineralizada. Isso contrasta com a osteoporose, na qual o conteúdo mineral do tecido ósseo está normal e a massa óssea total está diminuída.

• O raquitismo se refere à doença em crianças, na qual há a interferência da deposição de matriz óssea nas placas epifisárias de crescimento.

• A osteomalacia é o equivalente nos adultos, na qual o tecido ósseo formado durante a remodelação é submineralizado, resultando em predisposição a fraturas.

Hiperparatireoidismo

• Conforme discutido no Capítulo 19, o hormônio da paratireoide (PTH,

ou paratormônio) desempenha papel central na homeostase do

cálcio através dos seguintes efeitos:

• Ativação de osteoclastos, aumentando a reabsorção óssea e a

mobilização do cálcio. O PTH medeia o efeito de modo indireto

através do aumento da expressão do RANKL em osteoblastos.

• Reabsorção aumentada de cálcio pelos túbulos renais.

• Excreção urinária aumentada de fosfatos.

• Síntese aumentada de vitamina D ativa, 1,25(OH)2-D, pelos rins, o

que por sua vez aumenta a absorção de cálcio pelo trato intestinal e

mobiliza o cálcio ósseo através da indução ao RANKL em

osteoblastos.

Morfologia – Hiperparatireoidismo

• A característica principal do excesso de PTH é a atividade

osteoclástica aumentada, com reabsorção óssea. As áreas de

tecido ósseo cortical e trabecular estão diminuídas e são substituídas

por tecido conjuntivo frouxo.

• A reabsorção óssea se apresenta especialmente pronunciada nas

regiões subperiósticas e produz alterações radiográficas

características, mais bem visualizadas ao longo da face radial das

falanges médias dos segundo e terceiro dedos da mão. Sob o ponto

de vista microscópico, existe número aumentado de osteoclastos

perfurando as regiões centrais das trabéculas ósseas (osteíte

dissecante) e expandindo os canais de Havers (cones corticais

de abertura).

• O espaço da medula óssea contém quantidade aumentada de tecido

conjuntivo fibrovascular frouxo.

• Depósitos de hemossiderina estão presentes, refletindo episódios de

hemorragia que resultam de microfraturas do tecido ósseo

enfraquecido.

• Em alguns casos, coleções de osteoclastos, células gigantes reativas

e detritos hemorrágicos formam uma massa distinta denomi-nada

tumor pardo do hiperparatireoidismo.

• A alteração cística é comum em tais lesões (daí o nome osteíte

fibrosa cística), a qual pode ser confundida com neoplasias ósseas

primárias.