UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia:

análise secundária de dados

Hugo Bastos Santos Souza

Salvador (Bahia)

Junho, 2013

II

UFBA/SIBI/Bibliotheca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira

Souza, Hugo Bastos Santos S729 Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia: análise secundária de dados / Hugo Bastos Santos Souza. Salvador: 2013. viii; 45 fls. : il.

Orientador: Prof. Dr. Tavares-Neto, José. Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013.

1. Esternotomia. 2. Osteomielite. 3. Infecções bacterianas. 4. Micoses. I. Tavares- Neto, José. I. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.

CDU - 616.98

III

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de fevereiro de 1808

Monografia

Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia:

análise secundária de dados

Hugo Bastos Santos Souza

Professor orientador: José Tavares-Neto

Monografia de Conclusão do Componente

Curricular MED-B60/2013.1, como pré-

requisito obrigatório e parcial para conclusão

do curso médico da Faculdade de Medicina da

Bahia da Universidade Federal da Bahia,

apresentada ao Colegiado do Curso de

Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia)

Junho, 2013

IV

Monografia: Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia: análise

secundária de dados, de Hugo Bastos Santos Souza.

Professor orientador: José Tavares-Neto

COMISSÃO REVISORA

José Tavares-Neto (Presidente), Professor Associado IV e Livre Docente do Departamento

de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico da Faculdade de Medicina da Bahia da

Universidade Federal da Bahia.

Assinatura: ________________________________________________

Breno Machado Costa, Professor Auxiliar I do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia

da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Assinatura: ________________________________________________

Isabel Carmen Fontes da Fonseca, Professor Adjunto I do Departamento de Pediatria da

Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Assinatura: ________________________________________________

Antonio Ricardo Cardia Ferraz de Andrade, Doutorando do Programa de Pós-graduação

em Medicina e Saúde pela Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da

Bahia.

Assinatura: ________________________________________________

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão

Revisora, e julgada apta à apresentação pública no V Seminário Estudantil de Pesquisa

da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito

final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia

IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2013.

V

“O caráter de um médico pode atuar mais poderosamente sobre

o enfermo que todas as drogas empregadas." (Paracelso1450 -

1541) (do livro “O homem e a Medicina”, página 108, Hemus

[1976], de Ritchie Calder).

VI

Aos Meus Pais, Edilson e Julieta

VII

EQUIPE

Hugo Bastos Santos Souza, Acadêmico da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA). Correio-e: hugobastos.med.ufba@hotmail.com;

José Tavares-Neto, Professor Associado IV e Livre Docente Faculdade de Medicina da Bahia

(FMB) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) – Salvador (Bahia), Brasil

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)

FONTES DE FINANCIAMENTO

1. Recursos próprios Professor-orientador e

2. Recursos próprios do graduando.

VIII

AGRADECIMENTOS

Ao meu Professor orientador, José Tavares-Neto, por todos os conhecimentos transmitidos,

pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de

futuro médico, possibilitando com que eu possa me tornar um médico diferenciado.

ÍNDICE

ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2 SIGLAS 3 I. RESUMO 4 II. RACIONAL 5 III. OBJETIVOS 8 IV. REVISÃO DA LITERATURA 9

IV.1. Esternotomia e suas aplicações 9 IV.2. Complicações em pacientes submetidos à esternotomia 10

IV.2.1. Infecções 10 IV.3. Osteomielite fúngica em casos submetidos à esternotomia 11

V. METODOLOGIA 13 VI. RESULTADOS 16 VII. DISCUSSÃO 26 VIII. CONCLUSÕES 35 IX. SUMMARY 38 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39 XI. ANEXOS 43

2

ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS

QUADROS

QUADRO 1. Estratégias de busca, a serem aplicadas no estudo-piloto. 14

QUADRO 2. Relatos de caso excluídos deste estudo. 16

QUADRO 3. Publicações selecionadas do período de 1977 a 2012, com relatos de

casos portadores de osteomielite fúngica pós esternotomia,

distribuídas pelo país de origem e número de casos por artigo.

17

QUADRO 4.

Perfil de apresentação dos indicadores clínicos para cada caso

selecionado para este estudo.

19

QUADRO 5. Número de espécies do gênero Candida, segundo publicações

selecionadas.

21

QUADRO 6. Perfil do tratamento antifúngico empregado, segundo as publicações

selecionadas.

22

TABELAS

TABELA 1. Distribuição dos 14 casos, segundo sexo e idade. 18

TABELA 2. Indicadores clínicos mais frequentes nos 14 casos deste estudo. 18

TABELA 3. Motivo da indicação de esternotomia nos 14 casos selecionados. 22

TABELA 4. Complicações associadas à infecção fúngica do esterno e da ferida

esternal.

23

TABELA 5. Desfecho encontrado entre os pacientes portadores de infecção

fúngica da ferida esternal.

24

TABELA 6. Aspectos cirúrgicos do tratamento da infecção da ferida esternal e

osteomielite fúngica.

24

3

SIGLAS

b.i.d. Duas vezes ao dia

CABG Coronary artery by-pass graft

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CEP Comissão de Ética em Pesquisa

DSWI Deep sternal wound infection

LILACS Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde

q.d. Uma vez ao dia

SicElo Scientific Eletronic Library Online

USA United States of America

4

I. RESUMO

Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia mediana: análise secundária de

dados. A esternotomia mediana é a via de acesso preferencial para abordar o mediastino anterior e

médio, expondo adequadamente estruturas cardiovasculares. O planejamento cirúrgico é essencial

para esta técnica, pois, mesmo que raras, a incidência de infecções do mediastino e esterno podem

ocorrer e trazer complicações, geralmente devastadoras, como pode ser observado pelo alto grau de

morbimortalidade advindas desta complicação. Na literatura disponível é evidente que a grande

maioria das infecções se dá por bactérias, sobretudo estafilococos, sendo a ocorrência de infecção

por fungos uma complicação rara, mas que por seu grande impacto na morbimortalidade pós-

operatória (sobretudo pelo atraso no diagnóstico, por seu curso indolente e pelas condições

fisiológicas às quais os pacientes se encontram) justificam este estudo. Objetivo: investigar na

literatura especializada casos portadores de osteomielite fúngica nos pacientes submetidos à

esternotomia. Metodologia: análise secundária de dados. Resultados e discussão: do período de

1977 à 2012 foram encontrados seis relatos de casos (14 casos) com infecção da ferida esternal e

osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia. Destes, 78,6% (n=11) são de origem

norte-americana, 71,4% dos casos eram do sexo masculino e a idade média dos casos foi de 48,6

anos (0-84 anos). Ocorreram 3 casos em indivíduos <1 ano, com 2 óbitos. Os principais indicadores

clínicos encontrados foram: drenagem de secreção (92,9%), edema, lesão cutânea e febre (42,9%) e

eritema local (35,7%). CABG foi indicação cirúrgica em 9 dos 11 casos. Mediastinite foi uma

complicação em 100% dos casos. Cultura da lesão foi usado para diagnóstico em 100% dos casos e

Candida sp. foi isolada em 92,9% dos casos. Anfotericina B e fluconazol foram os antifúngicos mais

usados. As principais alternativas cirúrgicas para o tratamento foram desbridamento e o “flap”

musculocutâneo. Mortalidade ocorreu em 35,7%, enquanto 50% obtiveram cura sem recorrência. Os

dados encontrados se assemelham bastante ao que há publicado na literatura. Conclusão: a presença

de infecção fúngica da ferida esternal e osteomielite, sobretudo quando há mediastinite, são

potencialmente fatais, contribuindo na elevação na mortalidade hospitalar, o que torna intervenções

precoces essenciais para adequada resposta terapêutica.

Palavras chaves: 1. Esternotomia; 2. Osteomielite; 3. Micoses; 4. Infecção dos ferimentos; 5. Bases

de dados Bibliográficas

5

II. RACIONAL

Toracotomia mediana constitui-se uma das vias de acesso cirúrgico que atravessa

longitudinalmente o esterno podendo seccioná-lo, total ou parcialmente, a depender do tipo de

intervenção e estratégia para minimizar o risco cirúrgico e as possíveis complicações decorrentes da

abordagem. A técnica é realizada com o paciente em decúbito dorsal e há mais de um tipo de incisão:

incisão vertical, traçada ao longo do maior eixo do esterno, podendo ser total (da fúrcula ao apêndice

xifoide), parcial inferior (incisão em T no corpo do esterno) ou parcial superior (incisão no corpo do

esterno em T invertido); incisão arciforme, traçado vertical, mas descrevendo curvatura ligeiramente

excêntrica com o objetivo de evitar coincidência entre os planos de secção cutâneo e ósseo; incisão

em ômega, que é basicamente composta de duas porções horizontais submamárias e duas

paramedianas que convergem na parte superior do manúbrio do esterno (Goffi et al, 2007). O

decúbito dorsal é vantajoso por apresentar-se como uma posição cômoda para o anestesista e boa

para aqueles pacientes com pouca reserva respiratória ou que estejam em choque circulatório.

Mesmo que esta posição apresente campo operatório limitado, para pulmão e mediastino posterior,

seu campo para cirurgia cardiovascular promove boa apreciação do mediastino anterior e coração,

além de proporcionar abertura e fechamento rápido do tórax, com reduzida perda hemorrágica no

acesso da cavidade (Goffi et al, 2007; Sbruzzi et al, 2012). Terminado tempo endotorácico da

cirurgia, há fechamento parcial do pericárdio e drenagem do mediastino anterior por tubos. A síntese

do esterno é realizada, tradicionalmente, por pontos separados com fio de aço passados por

perfurador ou com agulha atraumática; posteriormente, faz-se a sutura do plano fibro-perióstico pré-

esternal com pontos separados de fio inabsorvível, assim como o tecido cutâneo (Goffi et al, 2007).

Infecção nesse sítio cirúrgico é tipo mais frequente de complicação pós-cirurgia, equivalendo

38% do total dessa ocorrência pós-cirurgia (Segers et al., 2005). A maioria dos autores concorda em

que cerca de 2% dos casos com esternotomia acabam por se infectar e, nesses pacientes, observa-se

6

elevada morbimortalidade, com longos períodos de internação hospitalar, cirurgias repetidas,

necessidade de utilização maciça de medicamentos e elevado custo de tratamento (Barros et al.,

1989).

No entanto, infecção profunda da ferida do esterno (Deep Sternal Wound Infection - DSWI)

continua sendo complicação infrequente, mas potencialmente devastadora após cirurgia

cardiotorácica aberta, estando associada a alta morbi-mortalidade (Sakamoto et al., 2003; Modrau et

al., 2009; Singh et al., 2011). DSWI foi definida como infecção profunda envolvendo tecido

retroesternal ou do osso esterno, ou ambos, diretamente observada pelo cirurgião e confirmada por

cultura positiva, a partir da biópsia dos tecidos profundos ou fluido obtido durante reexploração ou

punção da lesão (Tang et al., 2004; Modrau et al., 2009).

A capacidade dos fungos de causar doenças invasivas é algo muito bem documentado

(Figueiredo et al., 2009), mas são perguntas ainda sem respostas: qual ocorrência desse tipo de

infecção em casos de esternotomia? Quais agentes fúngicos mais frequentemente são isolados? Os

casos já descritos têm algumas características comuns?

Como descrito na literatura, osteomielite fúngica é processo inflamatório crônico indolente,

raramente agudo, do tecido ósseo decorrente da infecção por fungo. Embora possa ser observada em

pacientes com doença fúngica disseminada, há casos em que não se observou envolvimento

pulmonar e de outros órgãos (Pappas et al.,2009; Veronesi, 2010; Gamaletsou et al. 2012). As lesões

ósseas se iniciam na camada medular e posteriormente atingem a cortical e o periósteo. Ao exame

radiológico se observa lesões líticas no tecido ósseo. São sinais e sintomas clínicos: instabilidade do

esterno, supuração, deiscência da sutura, dor e febre. Nas osteomielites fúngicas há diversos agentes

etiológicos, mas os principais são a Candida sp., Aspergilius sp., Cryptococcus neoformans,

Coccidioides immitis e Blastomyces dermatitidis (Veronesi, 2010).

7

Nos ambientes hospitalares, várias espécies de Candida estão entre as causas mais frequentes

de infecções hematológicas e do trato urinário (Dobbeling et al., 1991; Vidigal et al., 2009). As

espécies Candida constituem o quarto microrganismo mais isolado nas hemoculturas de pacientes

internados nos Estados Unidos, atrás apenas do Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-

negativa e enterococos (Kao et al., 1999). No entanto, apesar de ser uma fonte frequente de

dermatite, Candida sp. é agente raro de infecção de ferida cirúrgica. Vários surtos de candidíase

nosocomiais recentes têm sido relatados, mas a transmissão de Candida sp. de paciente para paciente

tem sido raramente documentada (Doebbeling et al., 1991). Estudos de Modrau et al. (2009)

descreveram espécies de Candida como responsável por até 7,5% dos casos de DSWIs; todavia,

Candida sp. é rara causa de infecções de feridas do esterno. Mediastinite devido a Candida sp. é

complicação rara, mas grave, que normalmente ocorre nos primeiros dias ou semanas após o

procedimento cirúrgico e está associada com elevada (>50%) taxa de letalidade (Malani et al., 2002).

Portanto, essas características da doença fúngica e as peculiaridades dos pacientes submetidos

a esternotomia justificam este estudo com vista às respostas para as perguntas supramencionadas.

8

III. OBJETIVOS

Principal

Levantar na literatura especializada casos portadores de osteomielite fúngica nos

pacientes submetidos à esternotomia.

Secundários:

1. Verificar com base neste levantamento bibliográfico quais agentes fúngicos foram mais

associados à infecção do esterno após procedimento cirúrgico;

2. Descrever fatores clínicos e epidemiológicos mais associados, nesses casos, ao desfecho: alta

vs. óbito;

3. Observar qual forma de tratamento mais preconizada quando diagnosticada infecção fúngica;

e

4. Estimar os indicadores de validade para o conjunto dos estudos publicados e selecionados

neste estudo.

9

IV. REVISÃO DA LITERATURA

IV.1. Esternotomia e suas aplicações

A cirurgia cardiotorácica recebeu enorme contribuição, em 1956, quando Julian et al.

propuseram a técnica de secção longitudinal do esterno (Barros et al., 1989); desse modo, há

excelente acesso às estruturas mediastinais e sem o desconforto associado às incisões da musculatura

torácica, bem como retração torácica associada a esta (Segers et al., 2005). Por conta desses fatores,

a esternotomia mediana é a via de acesso preferencial para procedimentos que visam atingir o

mediastino anterior e, principalmente, nas cirurgias do coração. Fácil de ser realizada, de execução

rápida quando comparada a outras vias de acesso, também esternotomia mediana apresenta baixa

frequência de complicações pós-operatórias (Barros et al., 1989).

A toracotomia mediana com esternotomia vertical constitui-se a via de eleição para a maioria

das operações cardíacas. A secção total do esterno no seu maior eixo, descobrindo o mediastino

anterior de alto a baixo, com a abertura do pericárdio permite excelente exposição do ventrículo

direito, artéria pulmonar, aorta ascendente e orifício aórtico, assim como átrio direito e veia cava

superior e inferior. O acesso às cavidades esquerdas é menor, exceto quando há dilatação do átrio

esquerdo ou presença de manobras de luxação proporcionadas pela circulação extracorpórea, no

ventrículo esquerdo durante o intraoperatório.

A técnica é descrita como uma incisão cutânea linear, mediana e vertical que vai de 1 a 2 cm

abaixo da fúrcula esternal até 3 a 4 centímetros além do apêndice xifoide, que é exposto sem abertura

do peritônio. A borda superior da fúrcula esternal é dissecada e posteriormente todos os planos pré-

esternais (cruzamento das fibras peitorais e periósteo) são seccionados com bisturi elétrico, tendo

sempre uma hemostasia bastante cuidadosa. Para seccionar o esterno há diversos meios: serra de

Gigli; “faca” de Lebsche e serra elétrica. A incisão promovida pela serra elétrica é mais simples e

10

rápida, sendo então o instrumento de diérese mais usado na prática. Pela constituição do osso esterno

e pela presença dos vasos periósticos da face profunda do esterno, temos que este tempo cirúrgico é

acompanhado de significante hemorragia, sendo necessário o uso de cera de Horsley para o

tamponamento da superfície esponjosa do esterno e uso do bisturi elétrico para a coagulação dos

vasos sangrantes. Para exposição das estruturas e melhor apreciação do campo operatório faz-se o

uso do afastador auto-estático tipo Finochietto, cujo afastamento das bordas esternais se dá

progressivamente para evitar efração pleural.

IV.2. Complicações da esternotomia

IV.2.1 Infecções

A esternotomia mediana está associada com o surgimento de osteomielite do osso esterno,

mesmo que, atualmente, com a evolução das técnicas operatórias e cuidados pré, pós e peroperatório

tenham proporcionado uma diminuição marcante da incidência desta complicação. Osteomielite

denota um processo inflamatório ósseo e da medula óssea. Esse processo pode ser uma complicação

de qualquer infecção sistêmica. Fungos, bactérias, vírus e parasitas podem causar osteomielite, mas

os agentes mais comuns são bactérias piogênicas e micobactérias. (Kumar et al, 2005).

São complicações infecciosas pós-esternotomia mediana: infecções de ferida superficial e

profunda, osteomielite do esterno e mediastinite (Baraboutis et al., 2009). Os estafilococos causam a

maioria dessas infecções, mas bactérias Gram-negativas, micoplasmas e fungos também foram

relatados como agentes de infecção do esterno (Malani et al., 2002; Baraboutis et al., 2009; Modrau

et al., 2009).

A presença desta complicação também está relacionada com a necessidade de cirurgias

subsequentes internação prolongada. (Filsoufi et al., 2009). Em seu artigo, Filsoufi et al. (2009),

11

relatou que em estudos prévios o principal fator de risco para a ocorrência desta complicação incluía

predominantemente pacientes que eram submetidos a CABG, coronary artery bypass graft - bypass

em artéria coronária, mas com a evolução das técnicas de intervenção coronariana percutânea essa

população mudou, cedendo lugar agora para pacientes que são submetidos a procedimentos

cirúrgicos cardiotorácicos mais complexos ou procedimentos em aorta, tanto no arco da aorta, quanto

da aorta ascendente.

Filsoufi et al. (2009) mostrou em seu estudo que os principais fatores de risco para o

desenvolvimento de DSWI são obesidade, diabetes e calcificação de aorta. Em seu estudo os fatores

de risco foram caracterizados como inerentes ao paciente tais como diabetes, obesidade, infarto

agudo do miocárdio, doença pulmonar obstrutiva crônica e calcificação de aorta; e relacionadas ao

procedimento, tais como procedimentos valvulares combinados ao CABG, cirurgia de aorta, tempo

de bypass cardiopulmonar prolongado, reexploração por hemorragia intratorácica e falência

respiratória. Risnes et al. (2010) também evidenciou em seu estudo que obesidade, diabetes, doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e idade avançada são importantes fatores independentes para o

desenvolvimento de mediastinite.

Os patógenos mais comumente isolados em DSWI são o Staphylococcus epidermitis, S.

aureus e bactérias gram-negativas, DSWI por Candida sp. é uma condição rara (Combes et al.,

2001; Ttortoriello et al., 2003; Modrau et al., 2009) , com incidência estimada por Modrau et al.

(2009) em 0,4% em cirurgias cardíacas abertas. Mesmo que rara, DSWI por Candida spp. apresenta

alta taxa de mortalidade, que Clancy et al. (1997) descreveu como sendo de 56% durante os cuidados

perioperatórios.

IV.3. Osteomielite fúngica em pacientes submetidos à esternotomia

12

Desde início do uso da esternotomia mediana, a infecção óssea, com possibilidade de se

estender aos tecidos circunvizinhos, tem preocupado todos os cirurgiões que se utilizam dessa

incisão como via de acesso ao mediastino. Apesar de infrequente, é situação que, quando ocorre,

pode cursar com mediastinite, que, ao atingir o coração e suas suturas, próteses e enxertos levam a

complicações, na maioria das vezes com elevada taxa de letalidade (Barros et al., 1989; Sabiston,

tratado de cirurgia, 2010). Essas infecções do esterno podem ser caracterizadas como doença crônica,

indolente, e de curso recorrente com mau prognóstico (Malani et al., 2002). Várias hipóteses têm

sido aventadas como causa da infecção: via hematogênica; uso excessivo de agentes que obstruam a

medula óssea, a exemplo do cimento ósseo; utilização inadequada do eletrocautério; e secção

incorreta do esterno, provocando fraturas. Nesse tipo de cirurgia e com os avanços da Medicina

relacionados ao transplante de órgão, há evidências da maior susceptibilidade, e risco, de infecções

causadas por fungos, decorrentes da utilização de implementos cirúrgicos artificiais (e.g., próteses,

fios especiais, instrumentos sofisticados, etc.) e das técnicas de imunossupressão (Malani et al.,

2002).

Assim o objetivo deste estudo foi fazer uma análise dos dados já presentes na literatura

disponível, para que se possa estudar a incidência da osteomielite fúngica nos pacientes submetidos à

esternotomia mediana, buscando quais os fatores desse grupo amostral que são mais marcantes e

possivelmente relacionáveis ao surgimento desta complicações.

É muito importante mais estudos com intenção de melhor caracterizar os pacientes em risco e

assim ser possível o desenvolvimento de terapias alternativas e medidas preventivas para pacientes

em alto risco (Filsoufi et al. 2009).

13

V. METODOLOGIA

Tipo de estudo: Estudo descritivo com análise secundária de dados da literatura.

Amostra: Estudos publicados no período de 1977 a 2012, sob o formato de relato de caso, série de

casos e revisões de literatura (e.g., meta-análises, etc.), relacionadas às infecções ósseas fúngicas em

pacientes submetidos à esternotomia.

Critérios de inclusão

I. Publicações em: revistas científicas; referências de artigos completos selecionados; e

relatórios de pesquisas de dados hospitalares;

II. Estudos publicados a partir de 1977 nas bases de dados PubMed/MedLine, SciELO e

LILACS, especialmente de revistas disponíveis no Portal de Periódicos CAPES; e

III. Publicações na língua inglesa, portuguesa ou espanhola.

Critérios de exclusão

I. Relato e Série de casos que não tenham como tema central osteomielite fúngica;

II. Publicações escritas em outras línguas, não incluídas entre aquelas citadas nos

critérios de inclusão;

III. Estudos publicados antes do ano de 1977 ou aqueles não incluídos nas bases de dados

até 31 de Dezembro de 2012.

Estratégias de busca dos trabalhos publicados

Estudo-piloto

Inicialmente serão aplicadas estratégias descritas nas bases de dados, a partir dos descritores

registrados no Quadro 1.

14

Bases de dados a serem pesquisadas

I. Portal Periódicos1 CAPES 2009 a 2012 (também utilizada na recuperação de artigos

completos, referidos nas outras bases de dados);

II. PUBMED², a partir de 1977 a 2012;

III. SCIELO³, a partir de 1977 a 2012; e

IV. LILACS, a partir de 1980 a 2012.

QUADRO 1. Estratégias de busca, a serem aplicadas no estudo-piloto.

Língua inglesa Língua espanhola Língua portuguesa

“Fungal Osteomyelitis” “Osteomielitis por Hongos” “Osteomielite Fúngica”

AND

Humans Humanos Humanos

AND

Sternotomy

AND

Osteitis

AND

Fungal Infection

AND

Thoracic Surgery

OR

Cardiac Surgery

Esternotomía

AND

Osteítis

AND

Infección por hongos

OR

Cirugía Torácica

OR

Cirugía cardíaca

Esternotomia

AND

Osteíte

AND

Infecção Fúngica

AND

Cirurgia Torácica

OR

Cirurgia Cardíaca

Outras fontes de busca de relatos de casos publicados

Busca entre as referências bibliográficas dos artigos selecionados (texto completo);

Capítulos de livros textos especializados, bem como entre as referências dos mesmos.

1www.capes.gov.br ²www.pubmed.com ³http://www.scielo.org

15

Etapas da seleção dos artigos

Seleção das possíveis fontes nas respectivas bases de dados, pela leitura do título e, se houver,

do resumo;

Arquivo da publicação selecionada, especialmente se observar os critérios de inclusão e de

exclusão;

Solicitação do artigo completo;

Leitura e análise do artigo completo; e

Seleção do artigo completo.

Análise do artigo selecionado: As informações pertinentes aos objetivos deste estudo serão

registradas na planilha anexa (ANEXO I), onde foram detalhadas operacionalização das

variáveis pesquisadas.

Aspectos éticos

Na metodologia proposta não há risco às pessoas humanas, em razão dos dados serem

secundários e já publicados, e, portanto, não cabe submissão a Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

16

VI. RESULTADOS

Nas bases de dados pesquisadas, do período de 1977 a 2012, seis (6) relatos de caso foram

encontrados com infecção da ferida esternal e osteomielite fúngica em pacientes submetidos à

esternotomia. Através de busca ativa, entre referências dos casos supramencionados, outros relatos

de caso foram encontrados, mas seus conteúdos não observavam critérios de inclusão deste estudo;

também, outros artigos encontrados, por busca ativa, foram excluídos, pois não obedeciam ao tema

do estudo ou critérios de inclusão (QUADRO 2).

QUADRO 2. Relatos de caso excluídos deste estudo.

AUTOR (ES), ANO. MOTIVO(S) DA EXCLUSÃO

Allen et al. (2002)

Relato de caso de paciente com 67 anos de idade, feminino,

com passado de doença de Hodgkin e de pneumectomia, que

apresentou sinais flogísticos no esterno e outros sinais de

infecção, que levaram ao diagnóstico de infecção fúngica,

mas não foi submetida à esternotomia.

Lambertucci et al. (2002) Caso de osteomielite fúngica, porém não guarda relação

alguma com o esterno e nem esternotomia.

Marchiori et al. (2012)

Carta ao Editor, sobre caso de paracoccidioidomicose em

homem de 24 anos que desenvolveu infecção fúngica no

esterno, mas que não foi submetido à esternotomia mediana.

Nocera et al. (2010) Caso de osteomielite fúngica, porém não guarda relação

alguma com o esterno e nem esternotomia.

Nogueira et al. (2001) Caso de osteomielite fúngica, porém não guarda relação

alguma com o esterno e nem esternotomia.

Malani et al. (2002)

O estudo com 11 casos, dos quais 6 apresentaram

osteomielite esternal, porém casos não foram descritos

individualmente, com estrutura de relato de caso.

Vandecasteele et al. (2002)

Relatam 9 casos de infecção da ferida esternal por

Aspergillus flavus. Apesar de conter as informações básicas,

descrição dos casos não foi suficiente detalhada para

inclusão neste estudo.

VI. 1. Dados bibliométricos

Os 6 artigos incluídos neste trabalho foram publicados no intervalo de 35 anos, mais antigo

publicado em 1977 e o mais recente de 2012 (QUADRO 3), com períodos sem publicações de

17

aproximadamente 6 anos. Esses 6 artigos tinham, no conjunto, 14 casos (QUADRO 3), sendo

maioria (78,6%; n=11) procedente dos Estados Unidos da América do Norte, USA (QUADRO 3).

QUADRO 3. Publicações selecionadas do período de 1977 a 2012, com relatos de casos portadores

de osteomielite fúngica pós esternotomia, distribuídas pelo país de origem e número de casos por

artigo.

AUTOR (ES), ANO PAÍS DE ORIGEM n casos

Thomas Jr. et al. (1977) USA(a)

1

Glower et al. (1990) USA(a)

2

Clancy et al. (1997) USA(a)

8

Va Kei et al. (2000) Taiwan(b)

1

Baraboutis et al. (2009) Grécia 1

Osada et al. (2012) Japão 1

(a) USA: Estados Unidos da América do Norte;

(b) Taiwan: China não continental (Formosa).

VI.2. Características demográficas dos casos selecionados

Sexo

Dez (71,4%) dos 14 casos eram do sexo masculino (TABELA 1). Entre os 4 casos do sexo

feminino, 2 (14,3% do total) eram recém nascidas submetidas a cirurgia cardíaca, indicada por serem

portadoras de cardiopatia congênita; só 1 mulher tinha idade superior a 70 anos (submetida a

Cirurgia de by-pass da artéria coronária, CABG); e outra com 64 anos de idade (submetida a CABG

com valvuloplastia).

Idade

A média da idade dos 14 casos foi de 48,6 anos, com limites de 0 a 84 anos. Excluídos dos

casos recém-nascidos, a média da idade foi de 61,9 anos, com limites de 34 a 84 anos, sendo 28,6%

(n= 4) com idade maior de 70 anos e 71,4% (n=10) desses do sexo masculino (TABELA 1).

18

TABELA 1. Distribuição dos 14 casos, segundo sexo e idade.

IDADE (anos)

SEXO (n casos)

TOTAL Masculino Feminino

<1

34

42

52

59

62

64

72

74

79

84

1

1

1

1

2

1

0

1

1

0

1

2

0

0

0

0

0

1

0

0

1

0

3

1

1

1

2

1

1

1

1

1

1

TOTAL 10 4 14

VI.3. Indicadores Clínicos

Os indicadores clínicos mais frequentes para sugerir hipótese clínica de infecção esternal,

descritos nos 14 casos selecionados, foram: secreção purulenta; edema local; lesão cutânea; e ou

febre. Como mostra TABELA 2, a drenagem de secreção purulenta estava presente em 92,9% dos

casos, ou em 13 dos 14 casos. Edema local, febre e lesão cutânea estavam presentes em 42,9% dos

pacientes (TABELA 2). Presença de eritema local foi descrito em 5 dos 14 casos analisados.

TABELA 2. Indicadores clínicos mais frequentes nos 14 casos deste estudo.

No único caso sem drenagem de secreção, os indicadores clínicos registrados que levaram

autores investigar infecção esternal, foram: febre e instabilidade do esterno. No QUADRO 4, foi

Indicadores Clínicos n %

Drenagem de secreção 13 92,9

Edema local 6 42,9

Lesão Cutânea 6 42,9

Febre 6 42,9

Eritema local 5 35,7

19

descrita distribuição dos 14 casos segundo presença (SIM) ou ausência (não) dos indicadores clínicos

referidos na TABELA 2. Deste modo, a drenagem de secreção e edema local (esterno) são os mais

freqüentes indicadores clínicos nesses 14 casos.

QUADRO 4. Perfil de apresentação dos indicadores clínicos para cada caso selecionado para este

estudo.

N° Caso

Indicadores Clínicos

Drenagem de

secreção Edema local Lesão cutânea Febre Eritema local

1 SIM SIM SIM SIM SIM

2 SIM SIM SIM SIM ?

3 SIM ? não SIM ?

4 SIM ? ? ? ?

5 SIM ? ? não ?

6 SIM SIM ? SIM SIM

7 SIM SIM SIM não SIM

8 SIM SIM SIM SIM ?

9 SIM ? ? ? ?

10 SIM ? ? ? SIM

11 SIM SIM SIM ? SIM

12 ? ? ? SIM ?

13 SIM ? ? ? ?

14 SIM ? SIM ? ? (?), sem informação na publicação.

Todos os casos estudados apresentaram mediastinite associada ao quadro de infecção da

ferida esternal. O caso nº 2 apresentou tamponamento cardíado associado ao quadro infeccioso. A

instabilidade do esterno foi observada durante a avaliação clínica, nos casos de nº 6, nº 7, nº 10, nº

11, nº 12 e nº 13 (42,9%; n=6). Os pacientes nº 7 e nº 9 (14,2%; n=2) apresentaram pericardite. Os

pacientes nº 8 e nº 9 evoluíram com empiema e estresse respiratório.

Na análise laboratorial desses pacientes, foi encontrada fungemia nos casos de nº 3, nº 6, nº 7,

nº 8 e nº 11 (35,7%; n=5).

20

Dentre os 14 casos estudados, 21,4% (n=3) eram recém-nascidos e os quadros clínicos dos

mesmos foram:

1. Caso nº 7: Paciente do sexo feminino, recém-nascida que ao exame clínico manifestou

drenagem de secreção, edema local associado à eritema e lesão do tegumento. Não

apresentava febre nas aferições executadas durante a avaliação clínica. Durante a

evolução ela apresentou instabilidade hemodinâmica, fungemia, instabilidade do esterno e

pericardite, evoluindo posteriormente para óbito;

2. Caso nº 9: Paciente do sexo masculino, recém-nascido que ao exame físico apresentava

drenagem de secreção da ferida esternal, acompanhado de mediastinite associada. Durante

a evolução clínica ele apresentou instabilidade hemodinâmica, pericardite e empiema

associado a estresse respiratório que culminaram em seu óbito; e

3. Caso nº 12: Paciente do sexo feminino que após a cirurgia para correção de cardiopatia

congênita passou a apresentar febre. Durante a evolução e passou a presentar instabilidade

do esterno associado. Dados com relação a outros parâmetros clínicos, que seriam

essenciais para a suspeição diagnóstica de infecção fúngica não foram esclarecidos

durante a descrição do caso. Esta paciente apresentou cura sem recorrência.

VI.4. Métodos diagnósticos

Dos métodos diagnósticos disponíveis para confirmação da etiologia da infecção esternal, em

100% dos casos foi realizada cultura do material da lesão para isolamento do agente infeccioso. Os

estudos de histopatologia e pelo “swab” (exame direto) corresponderam, cada um, a 7,1% (n=1) dos

casos.

21

Cinco dos 6 trabalhos (83,3%) não descreveram o meio de cultura usado (Thomas Jr. et al.,

1977; Glower et al., 1990; Clancy et al.,1997; Baraboutis et al., 200; Osada et al., 2012). Va Kei et

al., (1977) usou como meio de cultura agar CHROM e agar sangue.

VI.5. Agente etiológico

Treze (92,9%) dos catorze casos tiveram agente etiológico fúngico do gênero Candida; e no

décimo quarto caso, foi isolado Trichosporon asahii (Baraboutis et al., 2009).

As espécies do gênero Candida descritas pelos autores dos casos relatados, quando

registradas, estão no QUADRO 5.

QUADRO 5. Número de espécies do gênero Candida, segundo publicações selecionadas.

AUTOR(ES), ANO ESPÉCIES DO GENÊRO Candida (n casos)

Thomas Jr. et al. (1977) Candida albicans (n=1)

Glower et al. (1990) Candida albicans (n=2)

Clancy et al. (1997) Candida glabrata (n=1); e Candida albicans (n=7)

Va Kei et al. (2000) Candida tropicalis (n=1)

Osada et al. (2012) Candida albicans (n=1)

VI.6. Tratamendo antifúngico

Tratamento clínico, com medicamento antifúngico, juntamente com tratamento cirúrgico, foi

utilizado em 13 dos 14 casos (um desses foi a óbito, mulher de 64 anos, antes do diagnóstico

etiológico). Os antimicrobianos antifúngicos utilizados nos 13 casos descritos foram listados no

QUADRO 6, conforme a idade , a dose diária e a duração do medicamento, quando registradas pelos

autores.

22

QUADRO 6. Perfil do tratamento antifúngico empregado, segundo as publicações

selecionadas.

Idade do caso (anos) Medicamento antifúngico Dose diária Duração

<1 Anfotericina B

? 3 semanas Anfotericina B + 5-fluorocitosina

<1 Fluconazole

? 2 semanas Anfotericina B

<1 Fluconazole 20mg b.i.d(A)

6 semanas

34 Fluconazole 400mg 4 semanas

42

Anfotericina B 1g 3 semanas

Cefoperazone ? 3 semanas

5-fluorocitosina ? 4 semanas

52 5-fluorocitosina 150mg/kg 3 meses

59 Anfotericina B ? 2 semanas

Fluconazole 400mg q.d(B)

?

59 Anfotericina B ? 2 semanas

Fluconazole 400mg q.d(B)

6 semanas

62 Anfotericina B 1g 5 semanas

64 Nenhum - -

72 Fluconazole 600mg q.d(B)

?

74 Anfotericina B ? 9 dias

79 Micafungin 150mg/dia 3 semanas

Fluconazole 200mg 8 semanas

84 Anfotericina B ? ?

Anfotericina + Voriconazole ? ?

(?) - Não informado pelos autores; (A)

b.i.d., duas vezes por dia; (A)

q.d., uma vez por

dia.

VI.7. Indicadores Cirúrgicos

Como mostra TABELA 3, metade dos casos (n=7) das esternotomias foi indicada por

problemas coronarianos isolados, por meio da coronary artery bypass graft (CABG). Em outros

14,3% (n=2) dos casos de esternotomia, foram cirurgias mistas de correção de valvulopatias e

reestabelecimento do fluxo sanguíneo; e um outro caso (7,1%), foi por cirurgia de válvula. Nos 4

casos restantes, esternotomia foi indicação em razão de trauma torácico (n=1), de transplante

cardíaco (n=1) e cardiopatia congênita (n=2).

Os indivíduos com menos de um ano de idade (n=3) corresponderam aqueles com indicação

cirúrgica decorrente de cardiopatia congênita (n=2) ou transplante ortotópico de coração (n=1). Esse

23

último caso, com 6 dias de vida e descrito por Clancy et al.(1997), após cirurgia de transplante

apresentou osteomielite do esterno com deiscência da ferida esternal, pericardite, empiema,

peritonite e foi a óbito, por falência de múltiplos órgãos e sistemas, 2 meses após cirrurgia.

TABELA 3. Motivo da indicação de esternotomia nos 14 casos selecionados.

Indicação n %

CABG(a)

7 50

CABG(a)

+ Valvuloplastia 2 14,3

Cardiopatia Congênita 2 14,3

Valvulopatias 1 7,1

Trauma torácico 1 7,1

Transplante cardíaco 1 7,1

(a) CABG: coronary artery bypass graft (cirurgia de

by-pass da artéria coronária).

Treze das catorze (92,9%) cirurgias foram classificadas como limpas, sendo que destas 5

(35,7%) foram provenientes do setor de emergência; e só de 1 (7,1%) caso classificado como cirurgia

contaminada (paciente de 34 anos com indicação cirúrgica por conta de trauma torácico; submetido a

desbridamento cirúrgico e tratado farmacológico a base de fluconazole, evoluindo com cura sem

apresentar recorrências).

Dos casos classificados como cirurgia limpa (n=13), quase totalidade (n=12) foi submetida

antibioticoterapia; e um (7,1%) paciente não usou antimicrobianos pré, per ou no pós operatório

imediato. Apenas um paciente (7,1%) fez antibioticoprofilaxia, aquele neonato submetido ao

transplante ortotópico de coração.

Em 9 (64,3%) dos 14 casos, a indicação cirúrgica ocorreu em situação de urgência. Enquanto

que 5 casos (35,7%) de esternotomia relatados tinham história de prévia cirurgia por meio de

esternotomia (ou reabordagem do sítio cirúrgico).

24

VI.8. Complicações Relatadas

As complicações observadas (TABELA 4) da osteomielite fúngica e infecção da ferida do

esterno, pós esternotomia foram: mediastinite (100% dos casos), instabilidade esternal (42,8%),

fungemia (35,7%), pericardite (14,3%), empiema (14,3%) e tamponamento cardíaco (7,1%).

TABELA 4. Complicações associadas à infecção fúngica do esterno e da ferida esternal.

Complicações Relatadas N casos %

Mediastinite Associada 14 100

Instabilidade Esternal 6 42,9

Fungemia 5 35,7

Pericardite 2 14,3

Empiema 2 14,3

Tamponamento 1 7,1

VI.9. Desfecho dos casos

Nos 14 casos, taxa de letalidade foi de 35,7% (n=5); sendo essa taxa de 27,3% (n=3) nos

pacientes na idade adulta (n=11). Na TABELA 5, foram descritos os demais tipos de desfecho

conforme registros em cada publicação, e, entre esses, metade (50%; n=7) teve cura sem recorrência.

Dentre pacientes com cura sem recorrência, um era criança de 9 meses de idade, que havia sido

submetida à toracotomia mediana para tratamento de cardiopatia congênita, apresentou infecção

profunda da ferida esternal, sendo tratada com desbridamento e farmacoterapia com fluconazole.

25

TABELA 5. Desfecho encontrado entre os pacientes portadores de infecção fúngica da ferida

esternal.

Desfecho N casos %

Cura sem recorrência 7 50

Óbito 5 35,7

Cura com recorrência 1 7,1

Em tratamento* 1 7,1

(*) um dos casos descrito por Clancy et al. (1997).

VI.10. Aspectos Cirúrgicos do Tratamento

Método cirúrgico mais utilizado (92,9%) nos 14 casos estudados, como parte da terapêutica

da infecção fúngica da ferida esternal com osteomielite, foi desbridamento cirúrgico (TABELA 6).

A introdução da técnica da cirurgia plástica correspondente ao “flap” musculocutâneo, associado ao

desbridamento, foi descrito em 4 (28,6%) dos casos.

TABELA 6. Aspectos cirúrgicos do tratamento da infecção da ferida esternal e osteomielite

fúngica.

Aspectos Cirúrgicos do Tratamento N casos %

Desbridamento 13 92,9

“Flap” musculocutâneo + Desbridamento 4 28,6

Em 13 dos 14 casos houve registro do tempo de internação, exceto no caso relatado por

Thomas et al. (1977); e nesses 13 casos, duração média foi de 26,4 dias com limites de 6 a 100 dias.

Não obstante, os registros referentes ao tempo aproximado de internação hospitalar, tempo de

internação em UTI e tempo total de hospitalização foram muito imprecisos, sendo que muitos desses

dados não foram publicados, ou foram publicados de maneira incompleta.

26

VII. DISCUSSÃO

Na literatura, raros são os casos descritos de pacientes submetidos a esternotomia que

evoluíram com osteomielite fúngica. Este estudo exemplifica bem isso, tendo sido encontrados

apenas 14 casos no período de 35 anos. Mesmo considerando possíveis casos excluídos neste estudo,

em razão dos motivos antes descritos, osteomielite fúngica pós-esternotomia é aparentemente

diagnóstico ocasional e, por isso, próprio à publicação sob a forma de relato de caso. Exceto

publicação de Clancy et al. (1997), com 8 casos, nos últimos 35 anos a maioria dos artigos (n=5)

tinha de 1 a 2 casos; e nenhum desses 6 artigos procedia de país da América Latina.

Metodologia empregada neste estudo, de análise secundária de dados, tem indicação no

estudo de casos isolados, publicados na literatura especializada. Os principais trabalhos que seguiram

este método de trabalho, se valendo de casos isolados, foram os estudos de Thomas Jr. et al. (1977),

Glower et al. (1990), Clancy et al. (1997), Va Kei et al. (2000), Baraboutis et al. (2009), Osada et al.

(2012) que foram publicados respectivamente na: The Annals of Thoracic Surgery (Thomas Jr. et al.

(1977) e Glower et al. (1990); Clinical Infectious Diseases; Asian Cardiovascular & Thoracic

Annals; Mycoses Diagnosis,Therapy and Prophylaxis of Fungal Diseases; Interactive

CardioVascular and Thoracic Surgery. Outras publicações em literatura especializada foram

encontradas, que também analisam casos os principais encontrados foram: os estudos de Malani et

al. (2002), publicado na Clinical Infectious Diseases; de Fisoufi et al. (2009), publicado na Journal

of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia e Vandecasteele et al. (2002), publicado na Clinical

Infectious Diseases.

Malani et al. (2002) estudou 11 casos, dos quais 6 apresentaram osteomielite esternal,

adiante, seus resultados serão contemplados; Vandecasteele et al. (2002) estudou e reportou os dados

clínicos de 9 casos que apresentavam infecção profunda da ferida esternal secundária a Aspergillus

27

flavus após cirurgia cardíaca e Fisoufi et al. (2009) que fez um grande estudo epidemiológico sobre

infecção profunda da ferida esternal no pós operatório de cirurgia cardíaca.

Nesta análise secundária de dados, observamos que o principal agente fúngico associado à

infecção do esterno após procedimento cirúrgico foi Candida ssp., mais especificamente Candida

albicans. Em nosso estudo também encontramos outros gêneros de Candida, tais como: C. glabrata,

C. tropicalis. Vale ressaltar que os estudos de Malani et al.(2009) estudaram somente pacientes

acometidos por fungos do gênero Candida albicans.

Quando pacientes com DSWI associada à mediastinite foram submetidos à cultura para

isolamento do agente infeccioso, Fisoufi et al. (2002), mostrou que das suas 106 culturas de material

da ferida cirúrgica, fungos foram isolados em 6 pacientes (5,7%), sendo 5 Candida spp (83% dos

casos com fungo e 4,75% das culturas de material da ferida) e 1 Trichosporon asahii (17% dos casos

com fungos isolados e 0,9% das culturas de material da ferida). Nas culturas de sangue (n = 31) não

ocorreu o isolamento de nenhum agente fúngico. Somente à critério de comparação, dentro deste

mesmo grupo de culturas das feridas: 81 (76,4%) isolaram bactérias Gram-positivas, 63 (59,4%)

isolaram bactérias Gram-negativas e 2 (1,9%) deram negativas. Das 31 culturas de sangue, 24

(77,4%) isolaram bactérias Gram-positivas, 7 (22,6%) isolaram bactérias Gram-negativas e 2 (6,5%)

não isolaram agente infecciosos.

Comparativamente, nosso estudo encontrou uma prevalência de 92,9% (n = 13) de culturas

positivas para Candida spp.: 11 (84,6%) Candida albicans, 1 (7,7%) Candida glabrata e 1 (7,7%)

Candida tropicalis e 7,1% (n = 1) de culturas positivas para Trichosporon asahii.

Os estudos de Vandecasteele et al. (2002) estudou 9 casos envolvendo Aspegillus flavus

associado à infecção profunda da ferida esternal, apresentando em seu trabalho que em 7 (77,8%)

28

casos este gênero apresentou caráter invasivo e em 2 (22,2%) casos houve a ocorrência de

mediastinite fulminante seguida de morte.

Malani et al. (2002) relatou 11 casos que desenvolveram DSWI (deep sternal wound

infeccion) secundário à Candida albicans depois de serem submetidos à CABG (coronary artery by-

pass grafting), desses: 6 (54,5%) tiveram osteomielite do esterno, 1 (9%) teve osteomielite associado

a mediastinite e 4 (36,5%) tiveram DSWI que provavelmente infeccionou tecido ósseo. Em seu

estudo eles destacam que mesmo raro, a ocorrência de DSWI secundária à Candida albicans é uma

complicação séria, que geralmente ocorre logo nos primeiros dias do pós-operatório e carrega

consigo uma taxa de mortalidade elevada (50%). A infecção do esterno por Candida albicans foi

descrita como indolente, crônica e de curso recorrente.

Fisoufi et al. (2009) mostrou uma incidência de 62% (n= 3612) de DWSI (incluindo em seu

estudos outros agentes infecciosos além dos fungos) em homens, com a faixa etária de sua população

de estudo variando entre 50 e 78 anos. Dos seus 5798 pacientes estudados, 47% haviam sido

submetidos à CABG isolada. Malani et al. (2002) tiveram uma representatividade de 91% de homens

(n = 10) em seu estudo, com uma faixa etária variando de 48 a 75 anos. Ele conseguiu melhor

descrever o status de saúde de seus pacientes e mostrou que: 45 % (n=5) eram diabéticos; 45% (n=5)

eram portadores de DPOC, sendo que 1 deles apresentava necessidade de administração domiciliar

de terapia com oxigênio e 8 pacientes eram obesos com IMC maior ou igual à 27.

Vandecasteele et al. (2002) estudou 9 pacientes dos quais 5 (55,6%) eram do sexo masculino

e 4 (44,4%) eram do sexo feminino. A idade média foi de 68 anos, variando entre 53-75 anos. Os

mesmo autores também mostraram em seu estudo observacional que todos seus pacientes (n = 9)

tiveram mais de 1 dos seguintes fatores de risco: obesidade, diabetes, DPOC e uso de mais de uma

artéria mamária interna na cirurgia de revascularização. Além disso, 2 (22,2%) de seus pacientes

29

receberam alta dose de glicocorticoides (metilprednisolona, 32mg/dia por mais de 7 dias) antes da

cirurgia.

No presente estudo, os dados clínicos não foram muito bem caracterizados, logo, não foi

possível um a descrição do status clínico do paciente, assim como um bem caracterizado perfil

epidemiológico. Do total dos casos (n = 14), apenas 3 (21,4%) casos citaram que os pacientes eram

diabéticos, 5 (35,7%) indicaram que o paciente tinha doença arterial coronariana, 2 (14,3%)

caracterizaram o paciente como obeso (IMC > 30), 2 (14,3%) citaram IAM prévio e 1 (7,1%) citou

paciente com insuficiência renal. Nove (64,3%) tiveram a CABG como indicação para a

esternotomia. Quando observamos a distribuição dos casos segundo o sexo temos também uma

maioria representada pelo sexo masculino (71,4%; n = 10) e com uma média de idade de 61,9 anos,

com limites de 34 a 84 anos, quando não levamos em consideração à presença de 3 (21,4%) casos

representados por indivíduos menores de 1 ano de idade.

Com relação aos indicadores clínicos, Malani et al. (2002) mostraram que todos os pacientes

apresentaram eritema, dor esternal e drenagem de secreção e que o sinal febre esteve presente em 5

(45,5%) dos 11 pacientes. Vandecasteele et al. (2002), em seu caso envolvendo infecção por

Aspergillus flavus, mostrou como principais indicadores clínicos febre baixa, fadiga e indisposição

estavam presentes em 8 (88,9%) de seus 9 casos e que estes sintomas se desenvolveram de maneira

insidiosa juntamente com sintomas locais: deiscência de ferida, sinais flogísticos, efusão pleural e

formação de fístulas esternocutâneas e coleções subesternais. Tang et al. (2004) apontou como

principais indicadores: dor no peito, instabilidade do esterno ou febre (>38°C) e a presença de

drenagem de secreção do esterno. Os estudos de Fisoufi et al, 2009 estudaram 5798 pacientes

consecutivos que foram submetido à cirurgia cardíaca, para este estudo instabilidade do esterno e a

drenagem de secreção purulenta do sítio cirúrgico foram usadas como os norteadores para o

diagnóstico clínico de DSWI.

30

Na nossa análise, as principais manifestações clínicas foram em ordem decrescente de

prevalência: drenagem de secreção (92,9%; n = 13); edema local, lesão cutânea e febre (42,9%; n =

6) e eritema local (35,7%; n = 5). Todos os casos estudados apresentaram mediastinite como

complicação, 6 (42,9%) apresentaram instabilidade no osso esterno, 5 (35,7%) apresentaram

fungemia, 2 (14,3%) apresentaram pericardite e outros 2 apresentaram empiema e 1 (7,1%)

apresentou tamponamento cardíaco.

Nos estudos de Malani et al. (2002) os sintomas clínicos apareceram 22 dias após a cirurgia,

com intervalo de 9-150 dias. Sete (63,6%) apresentaram sintomas precocemente no período pós-

operatório 9-27 dias após CABG, enquanto os 4 restantes apresentaram os sintomas entre 48 e 150

dias pós CABG. Para Vandecasteele et al. (2002), o tempo médio entre o pós-operatório e o

surgimento de sinais de infecção foi de 14 dias, com intervalo que vai de 5-147 dias. Neste estudo, o

tempo de internamento calculado foi de 26,4 dias com limites de 6 a 100 dias.

Modrau et al.(2009) fez um estudo comparativo entre as DSWI relacionada a infecção por

Candida spp. das DSWI não relacionadas à esta infecção fúngica e reportou que não há diferenças

significantes na distribuição dos fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de DSWI por

Candida spp. Quando fez a comparação entre todas as causas de mortalidade intra-hospitalar

encontrou que 35% ocorriam em pacientes com DSWI por Candida spp. enquanto 15% estavam

associadas à DSWI não associada à esta infecção fúngica. Pacientes com DSWI associada à Candida

spp. permanecem significativamente mais tempo em UTI e requerem 10 vezes mais ventilação

mecânica do que aqueles com DSWI por outro agente infeccioso. Embora este estudo não tenha o

mesmo foco que o trabalho de Modrau et al. (2009), esta referência ilustra a importância de estudar a

influencia das infecções fúngicas na capacidade de resposta orgânica a um trauma programado

(trauma cirúrgico).

31

O desfecho final do estudo de Malani et al. (2002), correspondeu a: 5 (45,5%) curas sem

recorrência; 3 (27,3%) curas com recorrência, 2 (18,2%) óbitos que ele não relaciona à infecção por

cândida ( 1 secundária à DPOC e 1 secundário a sepse, 4 meses após a CABG) e 1 (9,0%) perda de

follow-up. Os resultados obtidos neste estudo se assemelham aos resultados obtidos de Malani et al.

(2002): encontramos 50% de cura sem recorrência (n = 7), 35,7% de óbitos quando analisamos

juntamente os 3 recém nascido – quando não os incluímos temos um percentual de 27,2% (n = 3);

7,1 % (n = 1) de cura com recorrência e 7,1 % (n = 1) de pacientes que ainda estavam sob

seguimento e tratamento clínico. No estudo de Vandecasteele et al. (2002), que abordou uma

infecção por Aspergillus flavus, encontramos uma taxa de 4 (44,5%) curas sem recorrência, 3

(33,3%) curas com recorrência e 2 (22,2%) óbitos.

Nos casos analisados neste estudo, podemos observar que para os indivíduos menores de um

ano (21,4%; n=3) a mortalidade relacionada a esta complicação ocorreu em 2 (66,7%) indivíduos,

enquanto que nos indivíduos maiores de um ano (78,6%; n=11) a mortalidade foi vista em 3

indivíduos (27,3%). Este fato chama a atenção para a possível alta letalidade desta complicação para

a faixa etária dos recém-nascidos.

Nos guidelines de Pappas et al. (2004) para o tratamento de candidíase há um capítulo

destinado para osteomielite por cândida (incluindo mediastinite) e artrite. Em seu estudo, os autores

apontam como opção de tratamento o uso de ambos anfotericina B por administração venosa e

fluconazol oral ou por via venosa após o desbridamento cirúrgico e drenagem da secreção da ferida

infectada, o que também foi sugerido por Malani et al. (2002) e por Clancy et al. (1997). A

justificativa proposta para essa intervenção é de que múltiplos estudos de caráter observacionais

mostraram que geralmente usava-se anfotericina B por via venosa como terapia primária e às vezes

seguia-se com uso de um agente antifúngico azole. Em 2009, Pappas et al, lançam uma atualização

de seus guidelines que passa a defender o uso de fluconazol na dosagem de 400mg (6mg/kg)

diariamente por um período de 6-12 meses ou Anfotericina B lipossomal na dosagem de 3-5mg/kg

32

de peso por até 2 semanas, seguido por fluconazol na dosagem de 400mg diariamente por um

período 6-12 meses.

Malani et al, 2002 mostrou que todos seus pacientes foram tratados com fluconazol na dose

de 400mg, sendo que, posteriormente, 4 pacientes tiveram suas doses reduzidas à metade por conta

de insuficiência renal e 1 paciente teve sua dose diária dobrada por uma subresposta. Houve

associação de fluconazol com anfotericina B na dose de 500mg para o caso com associação de

mediastinite e osteomielite esternal.

No estudo de Vandecasteele et al.(2002) o tratamento cirúrgico baseou-se em desbridamento

cirúrgico agressivo com remoção do fio metálico usado na síntese do esterno, curetagem local,

podendo ou não ocorrer necessidade de esternectomia e tratamento aberto da ferida, seguido de

fechamento cirúrgico. Com relação ao tratamento medicamentoso, 7 (77,8%) dos pacientes foram

tratados com administração de solução oral de itraconazol (β-hydroxy-cyclodextrin) 200mg 2vezes ao

dia por 2 meses.

Nos casos estudados nesta análise secundária 50% (n=7) dos casos fizeram tratamento

antifúngico com mais de uma droga, estando a anfotericina B presente em 8 (61,3%) dos 13 casos

tratados com terapia antifúngica. Fluconazol, 5-fluorocitosina e cefoperazona também foram

utilizadas como opção terapêutica adjuvante ao tratamento da infecção. Somente 1 (11,1%) dos

pacientes recebeu anfotericina B, mas este paciente veio à óbito no décimo nono dia de tratamento.

Nos casos mostrados neste estudo, houve o uso de antibioticoterapia antes do uso de agentes

antifúngicos, o que também foi observado nos estudos de Malani et al. (2002).

Há uma relação importante entre a ocorrência de infecção e a situação da ferida operatória

após o procedimento: há diminuição do fluxo sanguíneo secundário à necessidade de hemostasia

33

durante o ato, além de que associado a isto há o uso de substâncias exógenas entre o sistema de

vascularização e a ferida esternal como cimento ósseo e os fios usados para aproximar as bordas da

ferida (Malani, et al., 2002). Daí a importância do desbridamento, visto que a eliminação dos debris,

além de remover meio de cultura para estes agentes infecciosos também favorece o

reestabelecimento da vascularização e oxigenação local, promovendo uma melhor recuperação local.

Os retalhos musculocutâneos também conferem grande importância para recuperação dos tecidos,

por promoveram o reestabelecimento de um aporte sanguíneo adequado para o sítio infeccionado.

Neste estudo, a taxa de cura sem recorrência foi de 50% e isto se relaciona ao que Barros et

al.(1989) salientou em seu estudo ao afirmar que o diagnóstico precoce seguido imediatamente por

um tratamento agressivo são a melhor alternativa para a condução dos pacientes com complicações

infecciosas da ferida da região esternal: 92,9% (n= 13) foram submetido a desbridamento cirúrgico,

sendo 4 (30,7%) fizeram associação com técnicas de “flap” musculocutâneo, associados uma

importante intervenção farmacoterapêutica com associação de agentes antifúngicos para combater a

infecção.

A ressecção cirúrgica é recomendada com frequência quando há DSWI - deep sternal would

infection (Francel et al., 2001; Hendrickx et al., 2001; Malani et al., 2002; Vandecasteele et al.,

2002; Pappas et al., 2004;Tang et al., 2004; Moreschi et al., 2008; Fisoufi et al., 2009; Pappas et al.,

2009). O uso de uma intervenção cirúrgica mais agressiva no manejo da DSWI, quando associada ao

fechamento vácuo-assistido (vacum-assisted closure) permite drenagem mais eficiente e imediata da

secreção, promove um leito de ferida mais limpo e formação de tecido de granulação para o

fechamento secundário. Um estudo comparativo feito por Luckraz et al., (2003) entre a vacum-

assisted closure e a técnica convencional com irrigação mostrou que a primeira promovia uma

redução significante da mortalidade hospitalar (8% na vacum-assisted closure e 29% na técnica

convencional), além de influenciar na morbidade, demanda de profissionais especializados e os

próprios resultados pós-tratamento.

34

Tang et al. (2004) defendem o uso da técnica de fechamento assistido por vácuo,

caracterizada por ele como inovadora e que potencialmente trará muitos benefícios para o manejo

deste tipo de problema e também cita como alternativas interessantes para o manejo cirúrgico o

desbridamento com fechamento primário e a esternectomia com reconstrução por “flap”

musculocutâneo.

Osteomielite fúngica e infecção profunda da ferida do esterno – deep sternal wound infection

(DSWI) - são complicações raras, o que explica a dificuldade em achar um número consistente de

casos relatados e publicados na literatura, porém o que se pode observar é que quando presente: é

uma complicação bastante indolente e potencialmente fatal, principalmente quando está associada à

fungemia e/ou à mediastinite fúngica (Malani et al., 2002; Vandecasteele et al., 2002; Tang et al.,

2004; Moreschi et al., 2008; Fisoufi et al., 2009; Modrau et al., 2009; Pappas et al., 2009; Berdajs et

al., 2011). É bem conhecido na literatura especializada que a infecção profunda da ferida esternal

(DSWI) está associada à necessidade de hospitalização prolongada e de procedimentos cirúrgicos

subsequentes à cirurgia cardíaca, o que aumenta a probabilidade de complicações no internamento,

além do que a presença de infecção fúngica, com osteomielite do esterno torna esta complicação um

problema ainda mais sério, por ser algo que geralmente é subdiagnosticado e confundido com

infecção bacteriana estafilocócica, que é a mais comum.

Mesmo que seja uma condição rara, a infecção fúngica do esterno e da ferida esternal devem

ser sempre consideradas como diagnóstico diferencial, dada a sua alta taxa de letalidade e a

necessidade de um tratamento mais agressivo, cuja atenção precoce pode restituir a integridade do

paciente, sem trazer maiores complicações e mutilações.

35

VIII. CONCLUSÕES

1. Mesmo sendo uma complicação rara, a presença de infecção fúngica da ferida da

região esternal e a osteomielite fúngica, principalmente quando associados à infecção do

mediastino são potencialmente fatais, contribuindo com as taxas de mortalidade hospitalar

após cirurgia cardíaca.

2. Homens tem maior predisposição para apresentarem esta complicação, sobretudo

aqueles com idade mais avançada e portadores de doenças crônicas que comprometem o

estado geral e diminuem as reservas biológicas.

3. A identificação precoce dos pacientes na faixa de risco para desenvolvimento desta

complicação, além dos esforços para manter a técnica asséptica durante o ato operatório e

outras medidas de prevenção é fundamental para o controle da incidência de osteomielite

fúngica e infecção profunda da ferida esternal (DSWI).

4. Há grande impacto no diagnóstico precoce e tratamento cirúrgico agressivo

(desbridamento) e farmacêutico para o tratamento da osteomielite fúngica da ferida esternal e

da DSWI, sobretudo quando há mediastinite associada.

5. Mais estudos devem ser desenvolvidos a fim de melhorar as drogas para terapia

antifúngica, sobretudo no que se refere às reações adversas em pacientes com insuficiência

renal, ou debilitados por outras comorbidades.

6. A abordagem cirúrgica evoluiu bastante no tratamento das osteomielites do osso

esterno, sobretudo no que se refere às técnicas de “flap” musculocutâneo e as técnicas

cirúrgicas com uso de fechamento vácuo-assistido.

36

7. Fluconazol e anfotericina B são as drogas mais utilizadas para o tratamento das

infecções fúngicas profundas da ferida esternal, sendo utilizada associação quando em casos

mais graves (osteomielite fúngica importante ou mediastinite associada).

8. A evolução das técnicas cirúrgicas e da tecnologia na produção de medicamentos

promoveu uma melhor resposta no tratamento das infecções fúngicas nas feridas operatórias

pós-cirurgia cardíaca.

9. CABG é uma das principais indicações para cirurgia com acesso transesternal e está

altamente relacionada à incidência de osteomielite fúngica do esterno e infecção profunda da

ferida esternal.

10. Há grande uso de antibióticos para fins terapêuticos antes de se levantar suspeita de

infecção fúngica, o que pode corroborar para uma seleção de bactérias mais resistentes,

piorando as taxas de infecção hospitalar das UTIs.

11. As culturas são úteis e foram bastante utilizadas para o isolamento dos agentes

fúngicos nos casos estudados, mas faltou em cada caso, ter uma elucidação do meio de

cultura utilizado.

37

12. Lesão de pele com drenagem de secreção, edema e eritema são sugestivos de infecção

profunda da ferida esternal, sobretudo quando há instabilidade do osso esterno e a presença

de febre.

13. Candida albicans é o principal agente relacionado à infecção fúngica do osso esterno

e à mediastinite fúngica.

38

IX. SUMMARY

Fungal osteomyelitis in patients undergoing median sternotomy: secondary data analysis. A

median sternotomy is the preferred access route to approach the anterior and middle mediastinum,

exposing cardiovascular structures adequately. Surgical planning is essential for this technique,

because even if rare, the incidence of infections of the mediastinum and sternum may occur and

cause complications, often devastating, as shown by the high degree of morbidity and mortality

arising from this complication. In the literature it is evident that the vast majority of infections occur

by bacteria, mainly staphylococci, and the occurrence of fungal infection with a rare complication

but by its great impact on postoperative morbidity and mortality (particularly because of the late

diagnosis, of its indolent course and of the physiological conditions in which patients are) justify this

study. Objective: To investigate the literature cases of patients suffering from fungal osteomyelitis

after undergoing sternotomy. Methods: Secondary analysis of data. Results and discussion: from

1977 to 2012, there were found six case reports (14 cases) with sternal wound infection and fungal

osteomyelitis in patients undergoing sternotomy. Out of these, 78.6% (n = 11) are of American

origin, 71.4% were male and the mean age of patients was 48.6 years (0-84 years). 3 cases occurred

in <1 year, 2 deaths. The main clinical indicators were: secretion drainage (92.9%), edema, skin

lesions and fever (42.9%) and local erythema (35.7%). CABG surgery was indicated in 9 of 11 cases.

Mediastinitis was a complication in 100% of cases. Culture of the lesion was used for diagnosis in

100% of cases and Candida sp. was isolated in 92.9% of cases. Amphotericin B and fluconazole

were the most commonly used antifungal. The main alternatives treatments were surgical

debridement and musculocutaneous flapping. Mortality occurred in 35.7%, while 50% were cured

without recurrence. The findings were similar to what is published in literature. Conclusion: The

presence of fungal infection of the sternal wound and osteomyelitis, especially when there is

mediastinitis, are potentially fatal, contributing to the raise in mortality, making the early

interventions essential for adequate therapeutic response.

Key words: 1. Sternotomy; 2. Osteomyelitis; 3. Mycoses; 4. Wound Infection; 5. Databases,

Bibliographic

39

X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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43

XI. ANEXOS

ANEXO I

FICHA DE REGISTRO DE DADOS

Número do artigo nesta pesquisa

I. DADOS BIBLIOMÉTRICOS

1. Fonte (REFERÊNCIA COMPLETA):

2. Ano da Publicação

3. País de origem do caso (código 99, se não foi registrado no artigo)

4. Se houve relato de caso, qual número total de casos no artigo?

(código 99, se usada outra metodologia)

II. DADOS DOS PACIENTES

5. Sexo (0-feminino; 1-masculino; 9-não registrada)

6. Idade (0-se menor de 12 meses; 999-se não registrada)

7. Presença de Indicadores de mal prognósticos (0-não; 1-sim; 9-não

registrado)

Idade Avançada

Cirurgia em situação de urgência

Uso de Balão Intraaórtico

Uso de Drogas vasoativas

Repetição de esternotomia

Tempo cirúrgico prolongado

Corticoterapia

Cateterização

44

Quimioterapia

Alcoolismo

Desnutrição

Trauma

Infecção pelo HIV

AIDS

Diabetes mellitus

Hipertensão arterial

Hepatite viral crônica

Doença arterial coronariana

Obesidade

Insuficiência Renal

Insuficiência hepática

DPOC

Lupus ou outra colagenose

Tuberculose

Neoplasia

Outros (codificação posterior)

8. Indicadores cirúrgicos

Indicação da esternotomia (1-Substituição de válvula; 2-

Transplante cardíaco; 3-CABG (coronary artery bypass graft); se outra,

registre específica codificação; 99-não houve registro na publicação)

Tipo de cirurgia (0-Limpa; e eletiva; 1-Limpa e de emergência; 2-

Potencialmente contaminada; 3-Contaminada; 4-Infectada; 9-não

registrado)

Antibióticos (0- não usou; 1-Profilaxia; 2-Terapia; 3- ambos; 9-não

houve registro)

Duração em dias da antibioticoterapia, incluída profilática se

houve (999-não registrado)

Duração (em horas) da cirurgia com esternotomia (999-não

registrada)

9. Diagnóstico da infecção fúngica (0-não foram utilizados exames

específicos; 1-swab na lesão, exame direto; 2-exame histopatológico; 3-cultura;

4-PCR em espécime da lesão; se outro registre codificação; 99-não registrado)

10. Indicadores clínicos registrados como evidência da infecção

fúngica (0-não; 1-sim; 99-não registrado)

Dor esternal

45

Secreção

Edema

Eritema

Febre

Perda ponderal

Outros (codificação posterior)

11. Mediastinite Associada Infecção fúngica (0-não; 1-sim; 9-não houve

registro)

12. Espécie de fungo isolado? (codificação posterior; 99-não registrada)

13. Tratamento fúngico principal (0-não houve; 1-anfotericina B; 2- azole;

3-triazole; se outro, codificação posterior; 99-não registrado)

INDICADORES HOSPITALARES

14. Tempo (dias) de internação quando da suspeita da infecção

fúngica (0-se menos de 24h; 999-não registrada)

15. Tempo (dias) de internação em UTI ou serviço similar (0-menos

de 24h; 999-não registrada)

16. Tempo (dias) total de internação hospitalar (0-se menos de 24h;

999-não registrada)

DESFECHO (0-Óbito; 1-cura com recorrência; 2-cura SEM recorrência; 9-não

registrado)

OUTROS DADOS DE INTERESSE