OS NÍVEIS DE SAÚDE NA REGIÃO DA GRANDE SÃO PAULO

João YUNES (1)

Rosa BROMBERG (2)

YUNES, J. & BROMBERG, R. — Os níveis de saúde na região da grande São Paulo.Rev. Saúde públ., S. Paulo, 4:167-88, dez. 1970.RESUMO — Os níveis de saúde foram estudados, através de um série histó-

rica, para a área metropolitana de São Paulo, formada por 37 municípios comuma população aproximada de 8 milhões de habitantes. A análise por sub-regiãoe por município apresentou-se limitada, uma vez que os dados de estatísticavital são registrados pelo local de ocorrência e não de procedência, podendoocorrer superestimação dos valores dos coeficientes para as áreas onde os recur-sos de saúde são mais disponíveis — o caso do município de São Paulo — fun-cionando êste como centro polarizador de assistência médica. O decréscimo demortalidade geral nos últimos 8 anos foi discreto, passando de 8,53 para 7,67óbitos por mil habitantes. Tal valor não pode ser considerado satisfatório porser jovem a população da área estudada (40% menor de 20 anos). A curvade Nelson de Moraes (curva de Mortalidade Proporcional) tendeu para a formade um "J" normal, caracterizando um nível de saúde regular da área estudada.De acordo com as principais causas de óbitos, as condições de saúde demons-tram um estágio insatisfatório, pois, embora as doenças do Aparelho Circula-tório e Neoplasmas figurem como as duas primeiras causas, à semelhança dospaíses desenvolvidos, a seguir predominam as doenças da primeira Infância, doAparelho Respiratório, Digestivo, Infecciosas e Parasitárias, como ocorre emáreas subdesenvolvidas. Pelas principais causas de óbitos, a Região da GrandeSão Paulo coloca-se numa situação intermediária entre áreas subdesenvolvidase desenvolvidas. Entre os principais óbitos ocorridos por moléstias transmissí-veis destacaram-se, por ordem decrescente de grandeza, a Tuberculose, Saram-po, Sífilis, Tétano, Disenteria, Coqueluche e Difteria. O coeficiente de Mor-talidade Infantil a partir de 1961 começou aumentar (61,34/1000), alcançandoem 1967 o valor de 74,92/1000. Êste aumento se deveu tanto à mortalidadeneonatal como à infantil tardia. A mesma tendência se verificou para oMunicípio e o Estado de São Paulo, denotando, portanto, uma piora nas con-dições de saúde. Tal fato é incompatível com as características da área, umavez que é a região mais urbanizada e desenvolvida sócio-econômicamente,não só do Estado, como do país e talvez da América Latina. Entre as princi-pais causas de óbitos na Mortalidade Infantil, destacam-se em ordem decrescen-te as causas Pré-natais, Natais e Neonatais, Doenças do Aparelho Digestivo,Doenças do Aparelho Respiratório e Doenças Infecciosas e Parasitárias. As

Recebido para publicação em 11-9-1970.(1) Do Centro de Estudos de Dinâmica Populacional do Departamento de Epidemiologia da

Faculdade de Saúde Pública da USP. Da Disciplina de Pediatra Social da Faculdade deMedicina da USP — São Paulo, Brasil.

(2) Do Grupo de Planejamento Integrado (GPI) — São Paulo, Brasil.

principais moléstias transmissíveis na mortalidade infantil foram em ordemdecrescente: Sarampo, Coqueluche, Tétano, Tuberculose, Disenteria, Infecçõesmeningocócicas, Varíola e Encefalite. Entre os principais fatôres predisponen-tes, assinalou-se: precária assistência materno-infantil, carência de leitos gra-tuitos em maternidade, alta proporção de nascimentos domiciliares, falta depessoal especializado para atendimento infantil, inadequadas condições de sa-neamento (40% da população sem rêde pública de água e 65% sem rêde deesgôto), deficit de leitos hospitalares infantis para a população de menor poderaquisitivo e, sobretudo, baixo nível sócio-econômico de uma boa parcela dapopulação em estudo.

Os níveis de saúde da população da Re-gião da Grande São Paulo (GSP) foramanalisados através de indicadores globais eespecíficos de saúde. Os indicadores glo-bais utilizados referem-se à mortalidadegeral e curva de mortalidade proporcional.O indicador específico é expresso pela mor-talidade neo-natal e infantil tardia. Conco-mitantemente, é apresentada a análise dasprincipais causas de óbitos responsáveispela mortalidade geral e infantil e, maisespecìficamente, as decorrentes de molés-tias transmissíveis. Os níveis de saúde fo-ram analisados até 1967, pois os dados es-tatísticos disponíveis referem-se até êsseano.

Os níveis de saúde serão também anali-sados para as várias sub-regiões que com-põem a área metropolitana da GrandeSão Paulo. O critério utilizado para a di-visão sub-regional foi o de encontrar uni-dades especiais de análise sócio-econômica,a partir da divisão político-administrativados municípios. Dêsse modo as regiõesconsideradas serão:

1 — Sub-região centro — São Paulo.

2 •— Sub-região leste — Biritiba Mirim,Ferras de Vasconcelos, Guararema,Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes,Poá, Salesópolis, Suzano.

3 — Sub-região Sudeste — Diadema,Mauá, Rio Grande da Serra, Ribei-rão Pires, São Caetano, Santo André,São Bernardo.

4 — Sub-região Noroeste — Baruerí, Ca-jamar, Carapicuiba, Itapevi, Jandi-ra, Osasco, Pirapora do Bom Jesus,Santana do Parnaíba.

5 — Sub-região Nordeste — Arujá, Gua-rulhos, Santa Isabel.

6 — Sub-região Norte — Caieiras, Fran-co da Rocha, Mairiporã, FranciscoMorato.

7 — Sub-região Sudoeste — Cotia, Embu,Embu-Guaçu, Itapecerica da Serra,Juquitiba, Taboão da Serra.

A seguir apresentamos a população porsub-região da GSP para os anos de 1967,último ano em que os dados foram disponí-veis para a análise dos níveis de saúde, epara 1970, ano em que foi elaborado oPlano Metropolitano de DesenvolvimentoIntegrado.

1 — MORTALIDADE GERAL

A mortalidade geral, embora conside-rada pouco expressiva como indicador glo-bal de saúde por sofrer, em sua grandeza,influência da estrutura da população quan-to à idade e sexo, deve ser incluída entreos indicadores de saúde analisados, umavez que expressa a intensidade global damortalidade na área estudada.

Ao se estudar sua tendência na Regiãoda Grande São Paulo (Tabela 2) nota-seum decréscimo nos últimos 8 anos, evoluin-do êste coeficiente, de 8,53 óbitos por 1000habitantes no ano de 1960 para 7,64 em1967. Tal valor, entretanto, não pode serconsiderado satisfatório por ser a popula-ção da área estudada muito jovem: 40%ainda pertence ao grupo etário menor devinte anos.

As tendências verificadas para a GSPnão diferem das do Estado, nem das outrasregiões dêle componentes, tampouco dasdo Município de São Paulo 2.

Note-se, no entretanto, que para a Gran-de São Paulo como um todo, a mortalida-de geral apresenta para todos os anos es-tudados, valor sempre menor que o encon-trado para o Município de São Paulo, po-dendo sugerir, teòricamente, que as condi-ções de saúde dêste último, embora maisdesenvolvido, sejam menos satisfatórias. Talparadoxo é explicado pelo fato do Municí-pio de São Paulo apresentar uma concen-tração maior dos recursos de saúde, provo-cando uma evasão dos doentes mais gravese, portanto, dos óbitos dos demais municí-pios da área. Como os dados de estatís-tica vital são registrados pelo local de ocor-rência e não de procedência, o coeficientepode apresentar-se superestimado exata-mente para as áreas onde os equipamentosde saúde são mais disponíveis, o caso doMunicípio de São Paulo, funcionando êstecomo um centro polarizador de saúde, ouseja, de assistência médica.

Ao se estudar a evolução da mortalidadegeral por sub-região (Tabela 3), nota-seo mesmo fenômeno acima descrito, isto é,os menores coeficientes foram encontradosonde os recursos de saúde são mais pre-cários. A sub-região Norte foi a que apre-sentou os valores mais elevados, sendo mes-mo bem maiores que a do Município deSão Paulo (18,63 em 1967). A alta mor-talidade nela encontrada é devida à pre-sença do Hospital Psiquiátrico do Juqueri,que comporta cêrca de 13.000 leitos des-tinados a atender a população indigente.Estas grandes diferenças sub-regionais,mostrando mesmo situações paradoxas, su-gerem que os níveis de saúde se apresen-tam limitados em suas interpretações quan-do a área de estudo é dividida em sub-re-giões. A análise por município apresentatambém esta limitação com distorções mui-tas vêzes mais aberrantes. Por exemplo,o coeficiente de mortalidade geral do Mu-nicípio de Guarulhos para o ano de 1967foi de 4,5 óbitos por mil habitantes, nívelque não se encontra até em países mais de-senvolvidos. Êste achado se explica pelofato do município de Guarulhos apresen-tar-se localizado contìguamente ao muni-

cípio de São Paulo, funcionando êste comocidade polarizada de atendimento, haven-do, portanto, a evasão de enfermos e óbitos.

2 — CURVA DE MORTALIDADEPROPORCIONAL

Esta curva permite construir a denomi-nada curva de Mortalidade proporcional oude Nelson Moraes e é obtida pela determi-nação da relação entre os óbitos verifica-dos nos diversos grupos etários e o totalde óbitos. Os grupos etários, comumenteconsiderados são: menores de um ano; deum a 4; de 5 a 19; de 20 a 49 e 50 anose mais. Êsse indicador demonstra a con-tribuição de cada um dos grupos etários es-colhidos para o total de óbitos. De acôrdocom a forma que a curva assume, é possívelavaliar o estágio de saúde da populaçãoem estudo. A partir dos dados coletadosfoi construída a curva de mortalidade pro-porcional. Para a Região da Grande SãoPaulo, esta tende a forma de um "J" nor-mal que, de acôrdo com Nelson de Moraes,caracteriza um nível de saúde regular. Parao Município de São Paulo, esta curva tema forma de um "J" normal, sugerindo um

nível de saúde discretamente melhor quea da Grande São Paulo. A medida queesta curva tende a apresentar a forma deum "U", de acôrdo com êsse autor, o ní-vel de saúde pode ser considerado baixo, eé o que acontece com as sub-regiões Leste,Sudeste, Noroeste e Nordeste, apesar des-sas taxas estarem subestimadas devido àevasão de óbitos (Tabela 4 e Fig. 1).

2.1. Principais Causas de Óbitos naMortalidade Geral

As principais doenças que contribuirampara a mortalidade geral da Região daGrande São Paulo serão analisadas de con-formidade com a posição que ocupam emrelação ao número total de óbitos verifica-dos em 1967, isto é, através de seus coefi-cientes de mortalidade proporcional.

As dez primeiras causas (Fig. 2) emordem decrescente, foram as Doenças doAparelho Circulatório, que contribuiramcom 17,65% dos óbitos gerais, seguindo-se:Neoplasmas (11,13%); Doenças da primei-ra Infância e Infecções dos recém-nasci-dos (10,71%); Doenças do Aparelho Res-piratório (10,08%) ; Senilidade e CausasMal definidas (8,31%); Doenças do Apa-relho Digestivo (6,90%); Doenças In-fecciosas e Parasitárias (6,21%); Aci-

dentes (5,73%); Lesões devidas ao parto,asfixia e Atelectasia pós-natais (5,38%);Suicídio e Homicídio (2,67%) e outrasenfermidades, com menos de 2% cadauma.

As principais causas de óbitos da Regiãoda Grande São Paulo permitem demons-trar o estágio insatisfatório das suas con-dições de saúde, pois, embora as doençasdo Aparelho Circulatório e os Neoplasmasfigurem como as duas primeiras causas, àsemelhança dos países mais desenvolvidos,(Tabela 5) logo a seguir predominamas Doenças da primeira Infância e as re-lativas às condições de nascimento, bemcom as Doenças do Aparelho Respirató-rio, Digestivo, Infecciosas e Parasitárias,como ocorre em áreas subdesenvolvidas.Esta situação permite atribuir como prin-cipal responsável, a precariedade dos Pro-gramas de Saúde Pública, dos equipamen-tos básicos de saneamento e da rêde de as-sistência médico-sanitária e hospitadar dis-poníveis na área da Grande São Paulo, alia-dos ao estágio insatisfatório da situaçãosócio-econômica de uma boa parcela de po-pulação em estudo. O aparecimento dassenilidades e causas mal definidas entre asprincipais causas de óbitos (6,9%), denotauma cobertura insatisfatória da assistênciamédica na Região.

Ao se estudar as principais causas demorte por sub-regiões (Tabela 6), nota-seque as doenças responsáveis pelos óbitossão, em linhas gerais, as mesmas apontadaspara a Região da Grande São Paulo comoum todo, mudando, sòmente, a ordem comque elas aparecem. As doenças da primei-ra infância aparecem como 1.ª ou 2.ª cau-sa de morte na maioria das sub-regiões es-tudadas, refletindo a precária assistênciamaterno-infantil. É digno de nota salien-tar-se que, excluindo-se o Município deSão Paulo, há uma proporção de óbitosclassificados como "Senilidade e Mal defi-nidos" nas sub-regiões que variam de14,20% a 41,62%, confirmando a precá-ria cobertura e qualidade da assistênciamédica.

2.1.1. Óbitos por Moléstias Transmissí-veis.

As moléstias transmissíveis foram res-ponsáveis por 5,73% do total de óbitosocorridos na área metropolitana conformemostra a Tabela 7.

Ao se analisar a mortalidade proporcio-nal por moléstias transmissíveis nas sub-regiões, nota-se que a maior proporção foiverificada na Região Norte (11,07%),provàvelmente, devido à presença do Hos-pital do Juquerí. A menor mortalidadeproporcional por moléstias transmissíveis,verificada para área metropolitana comoum todo, e para algumas sub-regiões comrelação à encontrada para o Município deSão Paulo (6,08%), é explicável pela mi-gração de doentes e conseqüente evasão deóbitos das demais sub-regiões, uma vezque os recursos sanitários nelas disponíveissão inferiores aos da Sub-região Centro —Município de São Paulo.

Esta hipótese é confirmada, em parte,pela constatação de que, do total de óbi-tos por moléstias transmissíveis ocorridosna área da Grande São Paulo, 81,63%foram registradas no Município de SãoPaulo.

Entre os principais óbitos ocorridos pormoléstias transmissíveis na área metropo-litana (Tabela 8 e Fig. 3), destacam-se,por ordem decrescente de grandeza, a Tu-

berculose, responsável por 34,92% do to-tal de óbitos por doenças infecciosas, oSarampo (17,99%), Sífilis (3,79%), Té-tano (2,98'%), Disenteria (2,98%) Co-queluche (2,79%) e Difteria (2,54%).Ao se analisar estas causas por sub-região,

constata-se, em linhas gerais, a mesma or-dem de grandeza, com exceção das Sub-Regiões Leste e Nordeste, em que figurama Hanseníase, contribuindo, respectivamen-te, com 30,77% e 40,00% do total de óbi-tos. A maior proporção de óbitos por Tu-

berculose (70,59%) ocorreu na sub-regiãoSudeste, devido à presença de hospital es-pecializado de tuberculose, seguindo-se asub-região Norte, onde a mortalidade poresta causa foi responsável por 52,41% dototal de óbitos. Embora nesta última sub-região não exista hospital de tuberculosepara justificar uma proporção tão grandede óbitos, e sim um Hospital Psiquiátrico,o do Juqueri, com cêrca de 13.000 doen-tes, a possível explicação para tal fato seriao do grande grau de promiscuidade emque vivem os doentes dêste último hospi-tal e o precário atendimento médico dis-pensado.

Apenas para se ter idéia da situação daárea metropolitana em relação a outrasáreas, apresenta-se nas tabelas 9 e 10, res-pectivamente, os coeficientes de óbitos porsarampo e tuberculose por 100.000 habi-tantes, em alguns países da América. Porelas, observa-se que os coeficientes já erambem inferiores aos aqui encontrados.

Considerando-se que a grande maioriados óbitos por moléstias transmissíveis são

teòricamente evitáveis, sua presença no ob-tuário, sobretudo na ordem de grandeza emque se apresentam, reflete não só um des-favorável nível de saúde, bem como con-dições sócio-econômicas precárias, sanea-mento e assistência médica deficientes.

3 — MORTALIDADE INFANTIL

Êste coeficiente é expresso pela razãodos óbitos de crianças menores de um anopor mil nascidos vivos, e, é consideradonão só um indicador dos mais sensíveisàs flutuações sócio-econômicas, bem comoum dos mais importantes para o diagnós-tico das condições de saúde de determinadapopulação.

Ao se analisar a evolução do coeficientede mortalidade infantil na Região da Gran-de São Paulo (Tabela 11), nota-se que oseu valor está aumentando, iniciando-seesta elevação em 1961, quando o seu valorera de 61,34, alcançando no ano de 1967,uma grandeza da ordem 74,92 óbitos/1.000.

A mesma tendência de aumento verifica-separa o Município de São Paulo1, GrandeSão Paulo (menos o município de SãoPaulo) e Estado de São Paulo, denotan-do, portanto, uma deteriorização nas con-dições de saúde das populações das áreascomparadas.

Tal fato é incompatível com as caracte-rísticas da área, dado ser sabidamente aregião mais urbanizada e desenvolvida só-cio-econômicamente, não só do Estado co-

mo do próprio país e quiçá da AméricaLatina. Para se ter idéia da situação daGrande São Paulo, observa-se pela Tabela12 que o valor encontrado para mortali-dade infantil na área metropolitana, em1967, é superior ao encontrado em muitascapitais brasileiras e países, no mesmo ano,ou em anos próximos a 1967.

Estudando-se a evolução do coeficientede Mortalidade Infantil por sub-região (Ta-bela 13 e Fig. 4) nota-se que o seu aumen-

to se verificou para tôdas elas, com exceçãoda sub-região Sudoeste, o que não indicaque esta área se apresente em melhorescondições de saúde, mas, isto deve-se aofato desta área apresentai precário atendi-mento por parte da rêde de assistência mé-dico-sanitária e hospitalar, aumentando oafluxo de doentes e a evasão de óbitospara o Município polarizador, representadopor São Paulo.

Esta mesma tendência crescente ocorreucom os dois componentes da mortalidadeinfantil, representados pelos coeficientes demortalidade neo-natal e infantil tardia, de-notando uma piora dos níveis de saúde,tanto na Região da Grande São Paulocomo em suas sub-regiões.

Como os fatores responsáveis pelo au-mento da mortalidade infantil podem serdiferentes de acôrdo com o período em que

o óbito ocorre, passaremos a analisar sepa-radamente os seus dois componentes, atra-vés da Tabela 13.

3.1. Mortalidade Neo-Natal

Êste coeficiente expressa a proporção decrianças que morreram com menos de 28dias de idade por mil nascidos vivos. Aose estudar a sua evolução, constata-se umaumento dêste coeficiente, que em 1961

atingiu o valor mínimo de 28,15, para,a partir dêste ano, iniciar uma elevação,alcançando em 1967 a proporção de 35,93óbitos de crianças menores de 28 dias pormil nascidos vivos. Portanto, o aumentoda mortalidade infantil deveu-se em parteà elevação dêste coeficiente. A alta per-centagem (53,3%) responsável pela mor-talidade neo-natal na mortalidade infan-til, reflete a má assistência materno-infan-til representada pela deficiência e mesmo

ausência, em muitas áreas da Região daGrande São Paulo, da higiene pré-natal eda assistência ao parto, com carência deleitos gratuitos em maternidade. Na rea-lidade, a maioria dos postos de puericul-tura não presta serviços de higiene pré-natal: na Região da Grande São Paulo,em 1966, 66,1% dos postos não presta-vam êste tipo de atendimento e no Muni-cípio de São Paulo, esta proporção era de60,5% 4. Embora o último dado disponí-vel que temos em relação ao valor do coe-ficiente seja de 1967, não cremos que osserviços pré-natais tenham experimentadoampliação de 1966 para êste ano.

Um outro fator importante que podeexplicar a elevada mortalidade neo-natal,é a constatação de alta proporção de nasci-mentos que ocorrem ainda nos domicílios.Segundo dados disponíveis para 1965,ocorreram no Município de São Paulo,76.946 nascimentos (51,92%) em domicí-lios, alcançando 64,84% para o Interiordo Estado, perfazendo uma média de 58,4%de nascimentos domiciliares no Estado deSão Paulo. Embora não se tenha êste da-do especìficamente para a área da GrandeSão Paulo, pode-se admitir que a propor-ção de nascimentos domiciliares apresen-ta valores pelo menos entre os alcançadospelo Município e o Interior do Estado, per-fazendo, por tanto, uma proporção de mais

de 50% de partos domiciliares. Êste fato,naturalmente, predispõe a um maior riscona sobrevida do recém-nascido, tanto pe-las precárias condições de higiene em queocorrem êste nascimentos, como pelo pes-soal que realiza êstes partos, representa-do, geralmente, por "curiosas". Constata-se,também que há grande carência de leitosgratuitos em maternidades, pois para oMunicípio de São Paulo, que representaa área mais desenvolvida da Região emestudo, dos 3.723 leitos de maternidadeexistentes em 1966, sòmente 763 ou 20,5%são considerados gratuitos, explicando emparte a alta proporção de nascimentos quese verificam nos domicílios 3. É de se su-por, portanto, que para a Região da Gran-de São Paulo esta proporção de carênciade leitos gratuitos em maternidades sejamaior, contribuindo para a alta mortali-dade neo-natal.

Além dos fatores acima quantificados,a assistência à criança, que se presta naárea como um todo, é qualitativamente pre-cária, traduzindo-se por assistência inade-quada ao lactante e ao recém-nascido, bemcomo falta de pessoal especializado, insu-ficiente número de encubadeiras, lactáriose outros recursos necessários para o seubom atendimento.

Esta situação calamitosa pode explicara alta proporção de óbitos de crianças me-

nores de 28 dias, contribuindo para istoainda, as más condições de higiene, nutri-ção e sobretudo, precário nível sócio-eco-nômico de uma boa parcela da populaçãoem estudo.

3.2. Mortalidade Infantil Tardia

Êste coeficiente expressa a proporção decrianças que morrem com idade compreen-dida entre 28 dias de vida e um ano deidade, por mil nascidos vivos. É o compo-nente de mortalidade infantil que mais so-fre a influência do meio físico e das con-dições sócio-econômicas, sendo o de maisfácil redução através de programas inte-grados do desenvolvimento social e econô-mico.

Ao se analisar a sua tendência, consta-ta-se que houve aumento dêste coeficiente,atingindo o valor de 35,41 em 1960, e apartir dêste ano sofrendo oscilações em suaevolução, para apresentar, em 1967, umcoeficiente de 38,99/1.000. Portanto, oaumento da mortalidade infantil que seconstatou através da série histórica estu-dada, deveu-se tanto à elevação de mortali-dade neo-natal como da infantil tardia.

A mortalidade neste período foi res-ponsável por 46,7% dos óbitos do primei-ro ,ano de vida em 1967. Os principaisfatôres responsáveis, não só pelo alto, mastambém crescente coeficiente de mortali-dade infantil tardia, constituem sobretudo,variáveis não dependentes do setor saúde.O primeiro dêles diz respeito ao baixonível sócio-econômico de considerável par-

cela da população da área (há alta preva-lência de desnutrição), e o segundo, àsprecárias condições de saneamento da áreametropolitana, sobretudo no tocante à rê-de de abastecimento de água e disposiçãode dejetos. Cêrca de 60% da populaçãometropolitana é servida pela rêde públicade água. O restante da população não ser-vida por rêde pública de água, se abastece,na maioria, por poços rasos individuais eoutros ainda nos córregos e fontes maispróximos, solução esta totalmente conde-nada do ponto de vista sanitário. Sòmen-te 35% da população é servida por rêdede esgôto: daquêles que se abastecem depoços rasos e que têm instalações sanitá-rias internas, poucos dão destino conve-niente aos seus dejetos através de fossasséticas, sendo que uma grande parte dapopulação utiliza-se de fossas negras, so-lução altamente favorável à contaminaçãode sua própria fonte de abastecimentoe/ou de seus vizinhos.

Os que não possuem instalações sani-tárias internas se utilizam de fossas sêcasisoladas e até coletivas, sendo que as águasservidas são lançadas a céu aberto e muitasvêzes com escoamento superficial ao longodas ruas.

Esta situação impede qualquer nível sa-tisfatório de higiene pessoal e ambiental,atuando como fatôres predisponentes e de-sencadeantes para o aumento da mortali-dade, principalmente de moléstias infeccio-sas e parasitárias, favorecendo a ascensãoda mortalidade infantil.

Em relação à assistência médica, um dosfatôres contribuintes é a grande carênciade leitos hospitalares infantis, prioritària-mente os destinados à população de menorpoder aquisitivo. Êste déficit torna-semais intenso nos rigores do verão e do in-verno devido, respectivamente, à grandeincidência de doenças do aparelho digesti-vo e respiratório. Outro fator é a precáriacobertura, sobretudo da população de me-nor poder aquisitivo, pela rêde de assis-tência médico-sanitaria, principalmente noque diz respeito à qualidade dêste atendi-mento.

Para situar a área metropolitana apre-senta-se na Tabela 14 o coeficiente de mor-talidade neo-natal e infantil tardia em al-guns países da América. Salienta-se a al-ta percentagem por óbitos neo-natais en-contrada para USA e Canadá. Tal fatodeve-se, sobretudo, a causas pouco contro-láveis, principalmente ligados a vícios deconformação congênita, fatores biológicos,etc.

3.3. Principais Causas de Óbitos na Mor-talidade Infantil

Entre as principais causas de óbitos queocorreram em crianças menores de umano na Região da Grande São Paulo, con-forme Tabela 15, destacam-se em ordemdecrescente de seu coeficiente, as causasclassificadas como pré-natais, natais e neo-natais, que contribuiram com 35,57% dototal de óbitos; Doenças de Aparelho Di-gestivo (23,31%), Doenças do AparelhoRespiratório (23,21%) e Doenças Infec-ciosas e Parasitárias (3,34%). Ao se ana-lisar as causas por sub-regiões, a ordemcom que aparecem as doenças obedece,em linhas gerais, à observada para a Gran-de São Paulo.

Os fatôres responsáveis pela incidênciadestas principais causas são os mesmos as-sinalados no estudo da mortalidade neo-natal e infantil tardia. Chama-nos maisuma vez a atenção, as causas pré-natais,natais e neo-natais, como primeira causade óbito, refletindo a precária e deficienteassistência materno-infantil, bem como asDoenças do Aparelho Digestivo e Respira-tório, contribuindo, pràticamente, com amesma proporção de óbitos.

Estranha-se que a desnutrição não apa-reça, oficialmente, entre as principais cau-sas de óbito, pois é sabido ser sua inci-dência e prevalência comum na popula-ção infantil pertencente à classe sócio-eco-nômica de menor poder aquisitivo. Êstefato é explicável pela má qualidade dosatestados de óbitos, que são falhos, não sóquanto à classificação da causa básica, al-terando, portanto, o real valor do seu coe-

ficiente, bem como na omissão de outrascausas responsáveis, entre elas, a desnu-trição. Os resultados preliminares de umaInvestigação Interamericana de Mortali-dade na Infância, que se realiza em 13áreas da América Latina (no Brasil: SãoPaulo, Ribeirão Preto e Recife), cujosobjetivos são conhecer a causa básica demorte e as causas associadas, além dosprincipais fatôres ambientais e sócio-eco-nômicos por elas responsáveis, permitiuquantificar em que proporção a desnutri-rão contribuiu como causa básica de óbi-to. Entre os principais achados consta-tou-se as causas de óbito no grupo etáriode crianças até 4 anos de idade, comose observa na Tabela 16.

3.3.1. Óbitos dos Moléstias Transmis-síveis na Mortalidade Infantil

Entre os principais óbitos por moléstiastransmissíveis ou infecciosas que ocorre-ram em crianças menores de um ano (Ta-bela 17 e Fig. 5) destacam-se, por ordemdecrescente, o Sarampo (36,82%), Co-queluche (10,04%), Tétano (8,37%), Tu-berculose (7,32%), Disenteria (7,32%),Encefalite (2,09%), e outras doenças commenos de 2,02% cada. Ao se analisar asprincipais causas por sub-regiões, nota-seque a ordem de aparecimento delas é amesma verificada na Grande São Paulo,embora êste estudo comparativo encon-tre-se aqui limitado pelo pequeno númerode casos que ocorreram nas regiões divi-didas.

As principais causas de óbitos por molés-tias infecciosas sugerem que a coberturados programas de imunização infantil éinsatisfatória, as condições de saneamentosão deficientes, a assistência materno-infan-til de precário padrão, tanto quantitativoquanto qualitativo, bem como refletem asdesfavoráveis condições sociais e econô-micas de determinadas faixas da popula-ção em estudo.

YUNES, J. & BROMBERG, R. — [Health levelsin the area of the "Greater São Paulo"(Brasil)]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 4:167-88, dez. 1970.

SUMMARY — Health levels were studiedthrough a historical series in the Metropo-litan Area of S. Paulo (Brazil), composedof 37 cities with a population of 8 millionsinhabitants. Analysis made by region andcities seemed limited, since the vital statis-tical data are recorded through the localoccurrence and not through the local origin.For this, superestimation of rates canhappen exactly in the areas where thehealth resources are more available likethe city of S. Paulo, which works as apolorizing center of medical care. The fallof crude death rate in the last eight yearswas low, changing from 8.53 to 7.67 deathsper thousand inhabitants. Nelson de Mo-raes' Curve (proportional deaths ratio)tended to a normal form of a "J", whichdemonstrated a regular health level of thestudied are. According to the main causesof death, health levels showed an inade-quate condition, for, although CirculatoryDiseases and Neoplasm are the two maincauses of death, even in developed countries,next comes Childhood Diseases, RespiratoryDiseases, Digestive System Diseases andInfection and Parasitoses Diseases like inunderdeceloped ares. The area of theGreater São Paulo (Brazil) itself in an in-termediate position between developed andunderdeveloped countries according to thecauses of death that occurs in its area.Tuberculoses, Measles, Siphilis, Tetanus,Dysenteria, Whooping Cough and Diphteriawere among the communicable diseases themain causes of death. The infantil morta-lity rate since 1961 (61.34/1000) had in-creased rapidly and had reached 74.92/1000live birth in 1967. This increase was causedeither by neo-natal or post-neonatal mortali-ty. The trends happened to the city and tothe State of S. Paulo, showing in this wayan agravation in the health levels. Suchevent is unvailable with the characteristicsof the area of the Greater S. Paulo (Brazil),since this is the most urbanized and social-economical developed region, not only ofthe State of S. Paulo, but also of Brazil,and may be of Latin America. Among themain causes of death in the infant mortalityrate, appears in decreasing order, prenatal,natal and neonatal deaths, Digestive systemDiseases, Respiratory Diseases and InfectionDiseases. Among the main CommunicableDiseases in the infant mortality period

appears Measles, Whooping Cough, Teta-nus, Tuberculoses, Dysenteria, Meningococ-cus Infections, Smallpox and Encephalites.Among the main predisponent factors, werepointed out poor maternal and infant care,lack of maternity beds to indigent people,high proportion of home deliveries, lack ofqualified persons to attend infant care,inadequate enviromental health (40% ofpopulation without public water supply and65% without public sewerage system), lackof infantil beds, mainly to the populationof the lower social-economical conditions.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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