Os fatores de proteção do complexo dentino pulpar (CDP) são todos aqueles que evitam ou diminuem a incidência de fatores agressivos, independentemente da capacidade reativa do paciente ou da espessura de dentina remanescente, e não especificamente um material capaz de curar e restabelecer esse tecido. A restauração de dentes vitais, além de devolver ao dente a função e a estética, visa manter o complexo dentina-pulpar em condições de normalidade. O complexo dentina-polpa é um substrato interdependente, sendo a polpa um tecido conjuntivo, com suprimento vasculho nervoso, contida em uma cavidade inextensível, formada pela câmara pulpar e pelos canais radiculares. O procedimento operatório e o restaurador exercem papel importante na terapia de polpas vitais e devem respeitar os preceitos biológicos para que a restauração alcance plenitude funcional. Quando a polpa é sujeita a injuria ou irritações mecânicas, térmicas, químicas ou bacterianas, desencadeia uma reação efetiva de defesa. Essa reação defensiva é caracterizada pela formação de dentina reparadora (injúria menor), ou por uma reação inflamatória (injúria maior). As proteções do complexo dentinho-pulpar consistem da aplicação de agentes protetores.

A dentina e a polpa se originaram da papila dentária. Durante o processo de formação da dentina, células da periferia da papila dentária (polpa primitiva) se diferenciam em odontoblastos, que são células responsáveis pela formação da dentina. O restante da papila constituirá a polpa. Temos 2 etapas : primeiro a formação da dentina coronária e segundo a formação da dentina radicular. O momento inicial da dentinogênese é quando é formada a primeira camada de dentina, denominada dentina do manto, a formação do restante da dentina é chamada circumpulpar. O primeiro evento da dentinogênese é a diferenciação das células formadoras de dentina, os odontoblastos à partir de células ectomesenquimais. No epitélio interno do órgão do esmalte se alongam tornando-se pré-ameloblastos. Na periferia da papila se tornam pré-odontoblastos, aumentam de tamanho formando odontoblastose e ocupa a faixa acelular. Os pré-ameloblastos induzem a diferenciação dos odontoblastos. Inicia nos vértices da papila dentária, coroa, pelo ápice da cúspide e raiz, pela alça cervical. A Polarização dos odontoblastos, o núcleo permanece na extremidade oposta do epitélio Interno. A deposição da matriz orgânica causa o afastamento dos odontoblastos em direção a papila e forma-se um prolongamento odontoblástico.

A Formação da dentina do manto é o odontoblastos em diferenciação. Fibras colágenas (mais numerosas, fibrilas grossas perpendiculares a lamina basal do epitelio Interno) e vesículas da matriz (brotam dos odontoblastos arredondados e ovais). A mineralização da dentina inicia-se nas vesículas da matriz. A Formação da dentina circumpulpar: após completar a formação da dentina do manto, os odontoblastos completamente diferenciados produzem a dentina circumpulpar. Nota-se a ausencia de vesículas da matriz, fibrilas orientadas ao longo do eixo dos túbulos dentinários, camada não mineralizada de pré-dentina. A Dentina peritubular: engloba todo o

túbulo dentinário e a dentina intertubular: entre os túbulos. O padrão globular: em diversas áreas e um único momento. A Formação da dentina radicular é através de células epiteliais da bainha de hertwig que induzem a diferenciação, fibrilas paralelas a lamina basal, camada granulosa de Tomes (formada palas ramificações e alças terminais dos prolongamentos odontoblásticos).

Três mecanismos de defesa são reconhecidamente utilizados pelo complexo dentino-pulpar frente a agressões, sejam elas de origem mecânica, química, térmica ou biológica: inflamação e resposta humoral, deposição de dentina intratubular, e deposição de dentina terciária. Todos esses eventos têm como objetivo primordial a manutenção da vitalidade do tecido, especificamente dos odontoblastos, os quais são as primeiras células sensibilizadas pelo agente agressor.

A dentina é constituída por: Materia inorganica (70%), materia organica (20%), Água (10%). A dentina é canalicular, e, portanto permeável; substâncias podem penetrar através dos canalículos e atingir a polpa. A mesma possui canalículos dentinários que são delicados cilindros ocos dentro da dentina, que alojam os prolongamentos odontoblásticos. Os canalículos são mais largos junto a polpa e se tornam mais estreitos em suas extremidades externas. O espaço periodontoblástico é o espaço compreendido entre a parede do canalículo e o prolongamento do odontoblasto. É preenchido pelo líquido, tissular, e, onde ocorrem as trocas metabólicas com os prolongamentos odontoblásticos.

A Polpa dentária é a estrutura interna do dente, ela é formada por tecido conjuntivo frouxo ricamente vascularizado e inervado. Junto com a dentina ela forma uma estrutura integrada denominado complexo dentino-pulpar, que tem origem embriológica na papila dentária. A polpa origina-se da papila dentária, portanto tem origem ectomesenquimal. As mudanças na papila começam na fase de campânula da odontogênese quando as células ectomesenquimais da sua periferia diferenciam-se em odontoblastos. O restante da papila é constituído de células fusiformes ou estreladas, quase desprovidas de organelas, muita matriz extra celular com escassa e finas fibrilas colágenas e muita substância fundamental. No início da fase de coroa, é evidente a vascularização da papila graças a penetração de ramos da artéria alveolar, já as fibras nervosas aparecem mais tarde quando a fase de coroa está francamente estabelecida. A transformação da papila em polpa ocorre com a diminuição da concentração de células ectomesenquimais, com o aparecimento de fibroblastos e aumento gradual de fibrilas colágenas na matriz extracelular. O colágeno se distribui de maneira diferente entre as regiões coronária e radicular da polpa recém formada. A transformação da papila em polpa se completa durante estágio avançado da erupção dentária, quando é formada acamada de odontoblastos.

Três mecanismos de defesa são reconhecidamente utilizados pelo complexo dentino-pulpar frente a agressões, sejam elas de origem mecânica, química, térmica ou

biológica: inflamação e resposta humoral, deposição de dentina intratubular e deposição de dentina terciária. Todos esses eventos têm como objetivo primordial a manutenção da vitalidade do tecido pulpar. Os agentes agressores se resumem em agentes microbianos que são os responsáveis pela maioria das afecções pulpares, onde a contaminação, de início, limitada à dentina, estende-se depois à polpa e ao periápice. Os agentes físicos que causam mudanças térmicas: frio e calor exagerados provocam alterações pulpares, traumas acidentais, pancadas sobre o dente podem ocasionar a ruptura do feixe vásculo nervoso, além de movimentos ortodônticos bruscos ou com força exagerada e restaurações excessivas no sentido oclusal pode ocasionar forças exageradas sobre o dente. E por fim os agentes químicos na qual temos o uso de medicamentos incompatíveis com o tecido conjuntivo, ou seja, com o complexo dentina-polpa, podem provocar lesões pulpares.

A polpa é um tecido conjuntivo frouxo, com duas camadas periféricas, a camada deodontoblastos e a região subodontoblásticas. A camada de odontoblastos: células de origem ectomesenquimal responsáveis pela formação da dentina. Os odontoblastos dispõem-se empaliçada constituindo uma só camada de células acolada a pré-dentina, contornando, portanto, a periferia da polpa dentária. Todavia, embora a camada odontoblástica seja considerada a região mais periférica da polpa, os odontoblastos, após formarem a dentina, mantêm com esse tecido uma estreita relação, pois seus prolongamentos ficam contidos nos túbulos dentinários. Assim, os odontoblastos possuem duas partes nitidamente diferentes: o corpo celular e o prolongamento. Por serem células sintetizadoras e secretoras de proteínas (principalmentecolágeno tipo I), os odontoblastos apresentam características típicas desse tipo de células.

A sensibilidade dentinária baseia-se no fato dos túbulos dentinários estarem preenchidos pelo fluido dentinário no espaço periodontoblático quando o prolongamento está presente, ou na totalidade do túbulo e canalículos se o prolongamento não estiver mesmo presente na dentina superficial, logo uma vez atingida a dentina, diversos estímulos produziriam leve movimentação deste liquido, gerando ondas que acabariam atingindo as fibras nervosas da porção inicial dos túbulos e do plexo sub odontoblástico. A presença de junções oclusivas focais entre os odontoblastos permitiria a transmissão de ondas pelos espaços intercelulares para a região sub odontoblástica. Isto explica porque a dentina superficial, aonde os túbulos dentinários são mais ramificados, é extremamente sensível, mesmo na ausência de prolongamentos odontoblásticos e determinações nervosas. É provável que dependendo do estímulo e da região ou profundidade de dentina, vários mecanismos poderiam estar envolvidos simultaneamente. Cumpre notar que a presença de túbulos abertos ou obliterados pode influenciar a sensibilidade da dentina.

Os túbulos dentinários são bem inervados na região dos cornos pulpares.

A liberação de neuropeptídeos tem sido implicada na sinalização inicial de alterações impostas ao tecido dentinário e exerce função importante no início e propagação da inflamação pulpar. Essas substâncias são potentes vasodilatadores, entretanto, também contribuem com o processo inflamatório via mecanismos adicionais, os quais envolvem a liberação de mediadores da inflamação. A dissolução do esmalte pelos ácidos bacterianos induz a liberação de neuropeptídeos pelas terminações nervosas, estabelecendo uma reação inflamatória aguda transitória na região periférica da polpa relacionada aos túbulos dentinários envolvidos. Uma vez controlada a desmineralização do esmalte, essa reação desaparece, enquanto que a evolução do processo carioso determina a exacerbação dos eventos inflamatórios. Quando solicitados, os odontoblastos intensificam sua atividade metabólica e a produção de matriz extracelular, a qual pode ser depositada no interior dos túbulos dentinários, dentina intratubular, e/ou na periferia pulpar, dentina terciária reacional. A Deposição de dentina intratubular em resposta a estímulos nocivos, resulta em redução do diâmetro tubular.

Em virtude da dissolução da dentina, proteínas não colagenosas são liberadas. Essas proteínas, conhecidas como fatores de crescimento, uma vez reativadas, atuam diretamente nos odontoblastos estimulando a produção de matriz extracelular. Ao mesmo tempo, e respondendo ao mesmo estímulo, matriz dentinária também é depositada pelos odontoblastos na zona mais interna da dentina.

A mineralização subsequente da pré-dentina e o estabelecimento da camada odontoblástica em uma posição mais interior da ocupada previamente, resulta em seu distanciamento da frente agressora. Desde que a intensidade de agressão não culmine com a morte celular, a dentina terciária depositada é denominada de dentina reacional.

Consequentemente, esse tecido apresenta característica tubular, uma vez que é depositado pelos odontoblastos primários. A deposição desse tecido reacional representa a regulação da atividade biosintética dos odontoblastos primários, restrita àquelas células afetadas pela injúria. Caso a intensidade da agressão exceda a capacidade adaptativa e de resposta defensiva dos odontoblastos primários, os mesmos sofrem morte celular e entram em processo de degeneração. Como parte do processo de cura do tecido conjuntivo, essas células são repostas por células mesenquimais indiferenciadas induzidas a sofrerem diferenciação em novos odontoblastos, então denominadas de células odontoblastóides ou odontoblastos secundários. As primeiras camadas de matriz dentinária depositadas por essas células constituem um tecido amorfo e atubular, denominada de dentina reparadora, assim a intensidade da agressão é reduzida e a dentina tubular começa a ser formada.

As proteções do complexo dentino/pulpar consistem da aplicação de agentes protetores. Materiais aplicados diretamente sobre o complexo dentino-pulpar devem respeitar os mecanismos de defesa inerentes a essa estrutura, ou idealmente,

favorecê-los. A Idade do paciente, condição pulpar e profundidade da cavidade são aspectos que devem ser considerados ao realizar a proteção. Existem duas técnicas distintas que podem ser utilizadas na proteção do complexo dentino/pulpar: proteções indiretas e proteções diretas.

Um material protetor será considerado ideal se tiver as seguintes características: Ser um bom isolante térmico e elétrico, ser bactericida e bacteriostático, ter adesão à estrutura dentária, estimular a formação de dentina reparadora, produzir analgesia e ser biocompatível. A proteção indireta consiste na aplicação de agentes seladores, forradores e/ou bases protetoras nas paredes cavitárias, com objetivo de bloquear os estímulos térmicos, elétricos e químicos, manter um ambiente cavitário apropriado para a manutenção ou recuperação da condição pulpar, exercer ação terapêutica sobre o complexo dentino-pulpar, evitar ou reduzir a infiltração e o crescimento de bactérias sob as restaurações, interagir com as restaurações, melhorando suas propriedades deselamento cavitário, remineralizar parte da dentina amolecida remanescente no assoalho da cavidade, hipermineralizar a dentina sadia subjacente, estimular a formação de dentina terciária (reacional ou reparadora). Já a direta consiste na aplicação de um agente protetor diretamente sobre otecido pulpar exposto promovendo o restabelecimento da polpa. tem por objetivo estimular o desenvolvimento de nova dentina, protegendo a polpa de irritações adicionais posteriores.

Os agentes protetores utilizados são: vernizes cavitários convencionais na qual é composto por resina copal natural ou sintética, dissolvida em clorofôrmio, éter ou acetona. Tem ação de solvente evapora-se rapidamente, deixando uma película forradora semi-perméavel que veda com certa eficiência os túbulos dentinários. Os vernizes cavitários modificados tem na composição hidróxido de cálcio, óxido de zinco e resina poliestirênica, dissolvido em clorofôrmio e tem sua ação aplicados na cavidade o solvente evapora-se, deixando uma película protetora aderida as paredes cavitárias.

Forma de apresentação do hidróxido de cálcio : pó (hidróxido de cálcio P,A.), pasta (pó de CA (OH)2 + água destilada), cimento, suspensão e solução. Os cimentos dentários possuem as mais diferentes composições e comportamentos físicos e biológicos que evidentemente dependem de seus constituintes básicos. a forma de apresentação do hidróxido de cálcio: cimentos de fosfato de zinco, cimentos de óxido de zinco e eugenol, cimentos á base de hidróxido de cálcio, cimentos de policarboxilato, cimentos de ionômero de vidro. Os adesivos dentinários devem ter capacidade de união a múltiplo substratos para poder unir o material restaurador ao dente. O mesmo forma uma camada híbrida na superfície da dentina e na dentina peritubular, esse processo fica realmente vedado ao fluxo de fluidos. A proteção pulpar em dentes restaurados em resina compostas podem ser: cavidades superficiais, rasas e de média profundidade, cavidades profundas, cavidades bastante profundas e cavidades com exposição pulpar. As cavidades superficiais rasas e de média complexidade a primeira

opção é hibridização pelo sistema adesivo e a segunda opção (apenas para cavidades de média profundidade) é cimento ionomérico + sistema adesivo. As cavidades profundas de até aproximadamente 0,5mm de dentina remanescente a primeira opção é solução de hidróxido de cálcio + hidróxido de cálcio. E a segunda opção são as soluções bactericidas à base de clorexidina. Na solução de hidróxido de cálcio a primeira opção (dentina sem esclerose) é Cimento de hidróxido de cálcio auto ou fotoativado + cimento ionomérico + sistema adesivo e segunda opção é cimento ionomérico + sistema adesivo. As cavidades bastante profundas com 0,5mm ou menos de dentina remanescente. Na solução de hidróxido de cálcio a primeira opção é cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo e a segunda opção é cimento de hidróxido de cálcio fotoativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo. Em cavidades com exposição pulpar usa-se soro fisiológico e solução de hidróxido de cálcio na primeira opção: pasta ou pó de hidróxido de cálcio + cimento de hidróxido de cálcio + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo. Na segunda opção usa-se cimento de hidróxido de cálcio auto-ativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo. E por fim na terceira opção usa-se cimento de hidróxido de cálcio fotoativado + cimento de ionômero de vidro + sistema adesivo. A técnica operatória minimamente agressiva e a seleção de materiais dentários adequados para serem utilizados dentro de cada situação clínica específica, visa à manutenção da integridade do complexo dentino-pulpar.

União Educacional do Norte – UNINORTE

Faculdade Barão do Rio Branco – FAB

Odontologia – Noturno

Relação entre Materiais Dentários e o Complexo Dentino-Pulpar

RIO BRANCO – AC

2013

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Atividade realizada para fins de avaliação parcial - N1 da disciplina de Clinica Integrada de Atenção Básica II, ministrada pelas docentes Luciana Doimo e Patrícia Paiva.

Discente: Nayana Jucá

HEBLING, Josimeri; RIBEIRO, Ana P. D.; COSTA Carlos A. S. Relação entre Materiais Dentários e o Complexo Dentino-Pulpar. Revista Odontologia Brasil central 2010; (48): 1-9

ESTRELA, Carlos. Ciência Endodontica. Artes Médicas: Divisão odontológica. São Paulo. Vol 1. 1-23

MONDELLI, José. Dentística: Procedimentos Pré clínicos. Ed. Santos. São Paulo.

LOPES, Hélio Pereira ; SIQUEIRA, José Freitas Jr. Endodontia: biologia e técnica. 3.ed- Rio de Janeiro