ornella 1=universidade cidade de sÃo paulo portfolio hc pronto

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO

Portfólio de Habilidades Médicas

Segunda Etapa

Ornella MinelliSegundo semestre de 2011

UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULOCURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

FORMULÁRIO DE ORGANIZAÇÃO DO PORTFÓLIOAULAS / SEMINÁRIOS/ VISITAS/TEMAS DISCUTIDOS/TRABALHOS REALIZADOS

NOME DO ALUNO: Ornella Minelli

1. Apresentação da aula de Habilidades em Comunicação II.........07/02/2011

2. Filme: Tempo de Despertar ....................................................... 14/02/2011

3. Discussão sobre o filme ............................................................ 21/02/2011

4. Médico recém-formado ......................................................28/02/2011

5. Evento adverso grave ................................................................14/03/2011

6. Comunicação de HIV positivo..................................................... 21/03/2011

7. Filme- “The Doctor” – Um golpe do destino................................. 28/03/2011

8. Discussão sobre o filme – ............................................................04/04/2011

9. Entrega de Portfólios....................................................................11/04/2011

10.Experiência profissional- Professor Hélio.....................................18/04/2011

11.Atendimento a criança vitima de violência ...................................25/04/2011

12.Paciente terminal..........................................................................02/05/2011

13.Filme- Uma prova de Amor..........................................................09/05/2011

14.Discussão sobre o filme................................................................16/05/2011

15.Congresso.....................................................................................23/05/2011

16.Comunicação de óbito e captação de órgãos.............................. 30/05/2011

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CURSO DE GRADUAÇÃO EM MEDICINA

FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADE

CONTEÚDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA:

Hoje foi a nossa primeira aula de Habilidades em Comunicação II, por este motivo toda a aula foi tomada pela introdução da disciplina e também pela apresentação dos professores.Nós nos reunimos as duas turmas, no Smart 1 , onde os professores passaram uma apresentação de slides que os auxiliava a passar os objetivos do curso.Os objetivos são:

*Promover a conscientização e discussão a respeito de posturas e de comunicação interpessoal na assistência a saúde.

*Avaliar a comunicação médico-paciente, médico-familiar e inter-profissional.

*Treinar e discutir atitudes e posturas em situações específicas de atendimento.

*Perceber e exercitar posturas críticas em relação ao padrão vigente de comunicação e relação médico-paciente.

Foi explicada também a metodologia que é a combinação de filmes, simulações realísticas , leituras e sempre reflexões.Um ponto que foi bastante frisado foi o Portfólio. Fomos orientados a fazê-lo sempre com clareza, organização, índice, paginação, também fora dito que mesmo nos dias em que o aluno faltar o preenchimento do formulário da atividade é obrigatório, que é de suma importância a realização de uma reflexão frente a atividade realizada, avaliando a participação individual e do grupo nas atividades, é obrigatória a presença

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de anexos e posteriores análises críticas que expliquem a ligação do anexo com a aula dada.Com o assunto Portfólio encerrado, fomos informados do método de avaliação do módulo, que se dá desta forma:

1. Nota da primeira entrega do portfólio2. Nota da segunda entrega do portfólio3. Presença4. Avaliação final

Esse foi o conteúdo da aula de hoje , que era mais uma explicação do curso que iremos realizar esse semestre.

DATA DA ATIVIDADE: 07/02 / 2011 DATA DA REFLEXÃO: 07/02 /2011

1.O QUE EU APRENDI:

Tendo em vista todas as informações absorvidas, aprendi que este curso é bem diferente do curso de Habilidades em Comunicação I em diversos aspectos.Neste semestre abordaremos os temas na maioria das vezes com simulações realísticas, que serão preparadas pelos professores César , Carolina e Achille, que como o nome já diz, simularam uma situação que um médico pode vir a se expor no seu dia de trabalho. A diferença desta simulação e da simulação que fazíamos na primeira etapa, é que nesta nós seremos filmados ( assinamos um termo de divulgação de imagem ), e posteriormente discutiremos a simulação “ the briefing “ com todo o grupo com o auxílio do vídeo. Alguns alunos vão se voluntariar para que o vídeo seja gravado, e o professor César interpretará o paciente.Nestas simulações treinaremos desde como abordar o paciente para um exame até como se comunicar com o mesmo.Outro aspecto que é diferente também entre os 2 cursos ( Habilidades I e II ) , é em relação aos portfólios que neste semestres aparentemente deverão estar feitos de uma forma melhor.

O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:

Preciso entender a dinâmica desta simulação realística, como funciona , quanto tempo dura, porém acredito que assim que nós fizermos a primeira simulação muito será auto explicado.

2.MINHA OPINIÃO/REFLEXÃO:

Na minha opinião a aula foi bastante clara e evidenciou tudo o que era necessário para que nós pudéssemos nos preparar para o curso que começou hoje.Estou bem animada em relação as simulações realísticas pois hoje a professora Carolina e o professor Achille contaram como elas podem beneficiar a nossa formação, contaram até que outros alunos formados pela UNICID são elogiados devido ao conhecimento adquirido com esta atividade.

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Ao meu ver a mudança do portfólio , ou melhor , das exigências em relação ao mesmo, são extremamente positivas pois como foi muito discutido na etapa anterior, o portfólio traz muitos benefícios.

3.SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:

Sugiro que as apresentações de slides usadas pelos professores na aula, sejam disponibilizadas para nós alunos. Desta maneira nós não precisamos ficar desesperados para anotar tudo ao invés de prestar mais atenção.

Anexo:

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Centro de Simulação RealísticaCentro de Simulação Realística Albert Einstein. Para a vida, a ciên-cia e a sociedade.A simulação realística é o mais avançado método de treinamento em ambiente hospitalar. Apoiada por alta tecnologia, que reproduz através de cenários clínicos experiências da vida real, tem como objetivo garantir a segurança no processo de assistência ao paciente.

Confira a lista completa de cursos disponíveis no CSR

Utilizando simuladores, manequins e atores, em instalações que criam um hospital-virtual, a simulação realística capacita os profissionais em todo o ciclo de atendimento ao paciente: a chegada, procedimentos, resultados, relação com familiares e equipe médica.

Nesse ambiente é possível treinar profissionais e equipes em diferentes cenários, inclusive os mais raros e os de maior risco.

O Centro de Simulação Realística Albert Einstein foi criado em parceria com o principal cen-tro de simulação do mundo ? o Chaim Sheba Medical Center de Tel Aviv, em Israel.

Mas a missão desse Centro é maior. Com a capacidade para treinar 20 mil profissionais por ano, estará a serviço de toda a sociedade, para apoiar indivíduos e equipes de instituições públicas de ensino e saúde em todo o país, na melhoria das práticas de atendimento ao pa-ciente.

Assim, a Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein cumpre mais uma etapa do seu compromisso com a saúde, o ensino e a pesquisa, e a responsabilidade social.

Fonte: http://ensino.einstein.br/portal/con-tipocate.aspx?UCAETipoCateCurs=8&arrIndi_Tipo_Curs=4,7&UCAETipoCateCursText=37

Análise crítica: A simulação realística enriquece muito a aprendizagem do aluno de medicina, pois proporciona que os mesmos possam aprender a pratica sem colocar em risco a vida dos

pacientes. Estou muito ansiosa para começarmos este tipo de atividade/

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Hoje nós nos reunimos as duas turmas juntas novamente, em uma sala para assistirmos o filme “ Tempo de Despertar”.Fomos orientados a focar a nossa atenção na relação médico-paciente , pois discutiremos a respeito deste tema com base neste filme, na próxima aula.

DATA DA ATIVIDADE: 14/ 02/ 2011 . DATA DA REFLEXÃO: 14/ 02/ 2011 .

4.O QUE EU APRENDI:

Com o filme que vimos hoje aprendi muito sobre os profissionais de saúde, não só os médicos.Desde o início do filme o médico representado pelo ator Robbie Williams, fez o que nenhum outro médico fez. Ele foi contratado para trabalhar em um hospital de doenças crônicas onde existia uma vaga na área de neurologia, porem ele não clinicava desde as épocas da faculdade de medicina pois tinha se dedicado todos esses anos ao estudo acadêmico.Quando ele começou a trabalhar , ele se deparou com o descaso com que os pacientes estavam sendo tratados, os médicos do hospital nada faziam para melhorar as condições dos pacientes, eles preferiram deixá-los como estavam e só os mantinham , o enfermeiro do hospital até se referia a área de neurologia como jardim , porque eles só alimentavam e mantinham os pacientes.O filme começa a se desenrolar quando o medico começa o seu trabalho com os seus novos pacientes. Todos haviam sofrido de alguma forma de encefalite e de alguma maneira tinham ficado com um tipo de demência que os deixava sem qualquer reação , não faziam nada , não falavam, não andavam, nada, porém durante uma consulta com uma das pacientes (Lucy ) ele percebeu que esses pacientes respondiam a alguns estímulos. Ao comentar com os seus colegas do hospital ele foi motivo de chacota, todos falavam que o que ele estava fazendo era inútil, que ele não iria alterar o quadro desses pacientes que estavam sem mudanças a anos. A única pessoa que o apoiou durante esse trabalho árduo com os pacientes, foi uma enfermeira, e depois toda a equipe de enfermagem. Quando ele começou a apresentar mudanças em alguns pacientes, todos começaram a respeitar mais o trabalho dele.O filme tem um ponto muito importante quando ele começa a usar um medicamento para pacientes com Parkinson nesses pacientes, e no começo ele usava só com um paciente e ele acompanhou todos os passos da resposta deste paciente aos medicamentos. Pouco tempo depois o paciente ( Leonard) “acordou” após 30 anos. Ele se envolveu emocionalmente com este paciente, passou a ser amigo dele, e fez de tudo para logo começar a tratar os outros pacientes com os mesmos sintomas, porem ele precisaria conseguir um grande investimento do hospital, que não estava disposto a investir no projeto pois eles não achavam que traria resultados. Foi neste momento que a equipe do hospital, não os médicos, os outros profissionais de saúde

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começaram a doar quantias em dinheiro para que o tratamento fosse realizado, o que mostra que eles também estavam super envolvidos com o grupo.Enfim, o filme mostra como se desenvolveu o tratamento que ele estava realizando porém após um tempo os pacientes começaram a apresentar um quadro retrógrado.Ele ( o médico) ficou muito abalado, ficou destruído, pois ele , como dizia uma das enfermeiras, era uma pessoa maravilhosa, ele tratava o ser humano e não a doença.O filme ensinou muito sobre a relação médico-paciente , sobre um medico humanizado e pró-ativo, ele foi contra todos os outros médicos e fez alguma coisa para mudar a situação em que estava.

O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:

Na próxima aula vou discutir com os meus professores e colegas a respeito do filme, com certeza eles devem ter outras informações , outros pontos de vista sobre o filme então a discussão tem tudo para ser positiva. Acho que vamos todos aprender melhor com a discussão.


Na minha opinião a atividade foi muito positiva. É diferente quando você vê na pratica uma atitude, do que quando nós a discutimos na sala de aula.Nós sempre falamos sobre um médico humanista , sobre como um medico assim muda , realmente faz a diferença na vida de muitos pacientes, porém agora que eu vi na pratica esta muito mais claro pra mim.Acho que esse tipo de atividade, filme e posterior discussão , é ótima.

6.SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:Eu sugiro que para um próximo filme, nós possamos ir a uma sala maior e com ar condicionado, pois estava muito desconfortável o calor e a quantidade grande de pessoas na mesma sala.Anexo:

Tempo de Despertar

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Sinopse

Bronx, 1969. Malcolm Sayer (Robin Williams) é um neurologista que conseguiu emprego

em um hospital psiquiátrico. Lá ele encontra vários pacientes que aparentemente estão

catatônicos, mas Sayer sente que eles estão só "adormecidos" e que se forem medicados

da maneira certa poderão ser despertados. Assim pesquisa bem o assunto e chega à

conclusão de que a L-DOPA, uma nova droga que já estava sendo usada para pacientes

com o Mal de Parkinson, deve ser o medicamento ideal para este casos. No entanto, ao

levar o assunto para o diretor, ele autoriza que apenas um paciente seja submetido ao

tratamento. Imediatamente Sayer escolhe Leonard Lowe (Robert De Niro), que há décadas

estava "adormecido". Gradualmente Lowe se recupera e isto encoraja Sayer em

administrar L-DOPA nos outros pacientes, sob sua supervisão. Logo os pacientes mostram

sinais de melhora e também mostram-se ansiosos em recuperar o tempo perdido. Mas,

infelizmente, Lowe começa a apresentar estranhos e perigosos efeitos colaterais.

Reflexão e analise do anexo:

O filme chama a atenção logo de inicio pelo tema. É incrível imaginar

que uma pessoa após décadas “ adormecida “ ,desligada do mundo,

volte a realidade , que para ela é uma realidade nova e

completamente diferente. Uma cena que ilustra bastante isso , é

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quando a paciente Lucy , após acordar depois de varias décadas, diz a

enfermeira Eleanor :

- “ eu não consigo me imaginar com mais de 22 anos “.

Essa situação deve ser muito frustrante eu imagino.

Esse filme é interpretado por atores de peso, o que enriquece o mesmo, pois o

torna mais real.

O solitário medico Malcolm Sayer é interpretado por Robin Williams , e é um

medico muito gabaritado porem sem muita experiência clinica e mais em

pesquisa, porem ele assumiu a responsabilidade, ao contrario de todos os

outros médicos do hospital que estavam “acomodados” e desacreditados dos

pacientes. Sayer buscou durante todo o filme soluções e possíveis tratamentos;

com essa atitude ele se mostrou mais preocupado com os seus pacientes acima

de qualquer coisa, mesmo sendo gozado pelos demais médicos do hospital.

Um aspecto que me marcou também , ao assistir o filme foi a relação que ele

tinha com os seus pacientes , que era uma relação de amizade, principalmente

com o “ Lowe “ ( Robert de Niro) que foi o primeiro paciente a despertar.

Esse anexo traz a sinopse do filme, que faz um resumo do conteúdo do filme

que foi por mim analisado acima.

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CONTEÚDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA:

Na aula de hoje foi realizada a discussão a respeito do filme Tempo de Despertar visto na aula anterior.

Foram discutidos diversos temas tais quais, humanização, a cooperação

multiprofissional, a personalidade da pessoa, a empatia com o próximo, o

relacionamento pessoal e profissional do médico,a frustração, medicina defensiva,

tratamento médico associado com o tratamento alternativo entre outros assuntos.

DATA DA ATIVIDADE: 21/ 02/ 2011. DATA DA REFLEXÃO: 22/02/ 2011.

1. O QUE EU APRENDI:

Faltei, porem conversando com os meus colegas, reforcei algumas opiniões que

eu tinha a respeito do filme como a importância do envolvimento emocional, do

envolvimento multiprofissional , da atitude pró-ativa do medico, que segundo

eles foram temas muito discutidos.

2. O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:

Meus colegas me relataram que os tratamentos alternativos foram bem

discutidos na aula, então é sobre isso que eu preciso entender melhor.


Eu acredito que a atividade de discussão sobre o filme, é muito boa pois você pode ver as

diferentes opiniões sobre o mesmo tema, o que é ótimo pois as vezes a mesma coisa é vista de

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diferentes maneiras, e também cada um se atenta mais para um detalhe em especial, o que é

ótimo pois nada passa em branco.


Nada a declarar.

Anexo:

Medicina Alternativa

A medicina alternativa, a cada dia que passa, vem conquistando mais e mais

adeptos, que costumam ou conciliar com ou abandonar a medicina tradicional e

alopática. Isto porque a medicina alopática é repleta de efeitos colaterais e violência ao

corpo, coisa que a medicina alternativa não é. A medicina alternativa, que também

encontra espaço entre órgãos oficiais, à medida que passa o tempo reconhecem o seu

poder e eficácia. A medicina alternativa vem mudando a vida de muita gente ao tratar

doenças pensando no indivíduo como um todo.

Para aqueles que sofrem de dores debilitantes ou de uma condição que os

médicos não sabem como tratar, a medicina alternativa pode oferecer alguma forma de

alívio ou simplesmente ajudar pacientes a lidar com os problemas de saúde que

mudam suas vidas. Até mesmo pessoas saudáveis podem participar em práticas como

yôga, homeopatia ou acupuntura para tentar gerenciar sua saúde mais holisticamente

ou evitar substâncias químicas usadas nas drogas padrão.

Aproximadamente quatro de dez adultos nos EUA usam alguma forma de

medicina complementar ou alternativa (também chamada de CAM), A maioria deles se

baseia no cuidado alternativos nos tratamentos holísticos e nas práticas corpo/mente

para suplementar, não substituir, os cuidados ocidentais tradicionais e os programas de

tratamento estabelecidos.

O holismo vem do grego holos, que significa todo, inteiro, total. Ele parte da

premissa metafísica de Aristóteles de que o todo é maior que suas partes. O

movimento holístico estuda o relacionamento de todo um sistema (biológico, químico,

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social, econômico, mental ou linguístico) com suas partes e de cada uma dessas partes

sem separá-la do todo. Tratamentos que levam em consideração a totalidade do

indivíduo, relacionando seus problemas físicos a estados emocionais, ao desequilíbrio

da energia do corpo, ao ambiente e ao estilo de vida são chamados holísticos.

Lembrar de que a medicina convencional normalmente está apoiada em padrões

comprovados de eficácia e segurança. Só porque alguma coisa é natural ou holística

não significa que ela não pode causar danos à sua saúde ou ao seu bem-estar.

Conversar com o médico sobre tratamentos alternativos e sobre a melhor maneira de

utilizá-los nos cuidados da sua saúde.

Fonte:

: http://saude.hsw.uol.com.br

Reflexão e análise do anexo:

Para fugir das agressões químicas e efeitos colaterais, pacientes estão cada vez

mais aderindo a terapêuticas alternativas como tratamento.

No começo a medicina alternativa, não tinha muita confiabilidade, porem hoje o

seu poder e eficácia vem sendo cada vez mais afirmados, o que contribui para

que a mesma encontrasse espaço entre órgãos oficiais.

A medicina alternativa visa não só o doente, mais também o paciente saudável,

com praticas como a yoga por exemplo que tenta gerenciar a saúde.

Um aspecto importante , é que nesta face da medicina, é priorizado o todo, o

paciente inteiro e não apenas o órgão “lesado”.

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http://saude.hsw.uol.com.br/



CONTEÚDO ABORDADO/ ATIVIDADE REALIZADA:

Médico recém formado.

Nesta aula nós fizemos a nossa primeira simulação que foi feita pelos alunos Mariana e Fabio.

Nós nos reunimos no smart 1 onde primeiramente os professores distribuíram um check-list para que nós pudéssemos nos organizar para anotar os pontos importantes da simulação realizada.

Como eu sou da turma verde, a primeira simulação a ser mostrada foi a realizada pela Mariana , onde ela se mostrou muito calma , mesmo com o paciente ( professor César) super nervoso e irritado, ele repetia diversas vezes que ela era muito jovem para ser médica, e reclamava pois queria estar sendo atendido pelo medico que o operou e ele estava com muita dor.

Após vermos o vídeo dela, nós discutimos e relatamos os pontos positivos e negativos da performance dela e logo depois foi apresentado o vídeo do Fabio.Fizemos o mesmo, assistimos, anotamos e depois discutimos.Para ficar mais claro eu acho importante eu colocar aqui o quadro do paciente:

A situação problema desta aula era de um Paciente, 44 anos, sofreu uma

apendectomia há dois dias e esta em observação no hospital.

Estava sentindo muita dor e gostaria que um médico aumentasse ou trocasse sua

analgesia .

Não apresentava alterações nos exames. E questionava o tempo todo, a fisionomia

jovem do médico e porque que seu médico, que o operou, não poderia atendê-lo

naquele momento.

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DATA DA ATIVIDADE: 28/ 02/ 2011. DATA DA REFLEXÃO:28 /02/ 2011.


Aprendi o modo de me portar em uma situação em que o paciente encontra-se

visivelmente irritado, pois já esta fragilizado devido a cirurgia e também esta

muito irritado pois esta com dor e quando chamou o médico, quem veio não foi o

cirurgião que o operou e sim uma jovem médica que faz parte da equipe do

mesmo.

Um ponto importante que foi apontado, foi que não é bom chegar se

desculpando , e sim chegar e perguntar:

- o que eu posso fazer pelo senhor?

Nessas situações , em que o paciente não esta confiando muito no medico por

ele ser jovem, o médico pode falar mais sobre o seu background , que isso

passa mais confiança.

Os professores falaram também que ser focado na queixa do paciente , que é

muito bom pois aumenta a empatia com o mesmo.

Outro ponto positivo da atitude da Mariana foi que ela manteve contato visual

direto com o paciente a todo momento, e isso passa confiança também.

Ao analisarmos o vídeo do Fabio, percebemos que estava um pouco nervoso e

talvez por isso que ele teve um pouco mais de erros na performance , mas que

também foi muito boa.

Aprendemos com o vídeo dele que não é positivo , ficar de braços cruzados ou

mexendo muito a mão, pois passa a impressão de não estar focado no paciente.


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Acredito que não tenha ficado nenhuma duvida, porém vou pesquisar de alguma outra

fonte literária a relação médico-paciente.

3. MINHA OPINIÃO/REFLEXÃO:

Eu gostei muito da dinâmica da aula.

Não esperava que a simulação fosse assim, tão realista, e percebi o quanto nós podemos

aprender com este tipo de atividade.

Ficou bem claro que é muito mais fácil aprender quando o nosso colega que esta

interpretando o medico , faz algo errado .

A discussão posterior é bem positiva também pois reforça os aspectos positivos , as

atitudes que nós temos que adotar para termos uma boa postura e passarmos confiança

para os pacientes, o que é primordial.


Nada a declarar.

Anexo:

Modelos de Relação Médico-Paciente

Prof. José Roberto Goldim Prof. Carlos Fernando Francisconi

O Prof. Robert Veatch (Instituto Kennedy de Ética da Universidade Georgetown/EEUU) propos, em 1972, que basicamente existem quatro modelos de relação médico-paciente:

Modelo Sacerdotal;

Modelo Engenheiro;

Modelo Colegial;

Modelo Contratualista.

Tabela 1 - Características dos modelos de relação médico-paciente, de acordo com a classificação proposta por Veatch (1972).

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http://www.ufrgs.br/bioetica/relacao.htm





Modelo Autoridade PoderRelação de Poder do Médico

Relação de Poder do Paciente

Sacerdotal Médico Médico Dominação Submissão

Engenheiro Médico Paciente Acomodação Variável

Colegial - Igualitário Negociação Negociação

Contratualista Médico Compartilhado Compromisso Compromisso

Modelo Sacerdotal

O Modelo Sacerdotal é o mais tradicional, pois baseia-se na tradição hipocrática. Neste modelo o médico assume uma postura paternalista com relação ao paciente. Em nome da Beneficência a decisão tomada pelo médico não leva em conta os desejos, crenças ou opiniões do paciente. O médico exerce não só a sua autoridade, mas também o poder na relação com o paciente. O processo de tomada de decisão é de baixo envolvimento, baseando-se em uma relação de dominação por parte do médico e de submissão por parte do paciente. Em função deste modelo e de uma compreensão equivocada da origem da palavra "paciente" este termo passou a ser utilizado com conotação de passividade. A palavra paciente tem origem grega, significando "aquele que sofre". Médico -> Paciente

Modelo Engenheiro O Modelo Engenheiro, ao contrário do Sacerdotal, coloca todo o poder de decisão no paciente. O médico assume o papel de repassador de informações e executor da ações propostas pelo paciente. O médico preserva apenas a sua autoridade, abrindo mão do poder, que é exercido pelo paciente. É um modelo de tomada de decisão de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodação do médico que pela dominação ou imposição do paciente. O paciente é visto como um cliente que demanda uma prestação de serviços médicos.Médico <- PacienteModelo Colegial O Modelo Colegial não diferencia os papéis do médico e do paciente no contexto da sua relação. O processo de tomada de decisão é de alto envolvimento. Não existe a caracterização da autoridade do médico como profissional, e o poder é compartilhado de forma igualitária. A maior restrição a este modelo é a perda da finalidade da relação médico-paciente, equiparando-a a uma simples relação entre indivíduos iguais.Médico <-> PacienteModelo Contratualista O Modelo Contratualista estabelece que o médico preserva a sua autoridade, enquanto detentor de conhecimentos e habilidades específicas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decisões técnicas. O paciente também participa ativamente no processo de tomada de decisões, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informações e a tomada de decisão pode ser de médio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas.

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http://www.ufrgs.br/bioetica/negocia.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/decisao.htm


http://www.ufrgs.br/bioetica/eticadis.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/eticadis.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/modcont.htm









http://www.ufrgs.br/bioetica/benefic.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/paternal.htm













Médico <-> PacienteEm 1992, Ezequiel Emanuel e Linda Emanuel propuseram uma alteração na denominação para dois modelos, chamando o modelo sacerdotal de paternalístico e o modelo do engenheiro de informativo. Não se referem ao modelo colegial e subdividem o modelo contratualista em dois outros, interpretativo (médio envolvimento) e deliberativo (alto envolvimento), de acordo com o grau de autonomia do paciente. Estes autores chegam a comentar a possibilidade de um quinto modelo que seria o modelo instrumental, onde o paciente seria utilizado pelo médico apenas como um meio para atingir uma outra finalidade. Dão como exemplo a utilização abusiva de pacientes em projetos de pesquisa, tal como o realizado em Tuskegee.Veatch RM. Models for ethical medicine in a revolutionary age. Hastings Cent Rep 1972;2(3):5-7 Emanuel E, Emanuel L. Four models of the physician-patient relationship. JAMA 1992;267(16):2221-2226.

Modelos explicativos utilizados em Bioética Textos - Conceitos Fundamentais Características do Processo de Tomada de Decisão Página de Abertura - Bioética

Texto incluído em 06/02/1999 e atualizado em 07/09/1999 (C)Goldim/1999

Fonte : http://www.ufrgs.br/bioetica/relacao.htm

REFLEXÃO E ANÁLISE:

O anexo discute a existencia de 4 tipos de relação medico-paciente.

O modelo sacerdotal que consiste, basicamente, no modelo mais tradicional, no

qual o medico tem um papel paternalista e o médico exerce não só a sua autoridade,

mas também o poder na relação com o paciente .

O segundo modelo , o modelo engenheiro, é o contrario do sacerdotal, no qual o

maior poder é o do paciente. O paciente fica como um cliente que vai realizar o que

quiser e o medico ira obedecer.

O terceiro modelo é o modelo colegial, no qual o médico e o paciente tem o

mesmo poder.

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http://www.ufrgs.br/bioetica/bioetica.htm


http://www.ufrgs.br/bioetica/textos.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/modelos.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/tuekegee.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/decisao.html







O quarto e ultimo modelo é o contratualista, que como o nome já diz, se

estabelece um contrato entre as duas partes.

Eu nunca tinha visto essa divisão dessa forma, achei muito interessante.




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Evento adverso grave.

Eu faltei nesta aula por motivos pessoais porem eu peguei o conteúdo da aula

com os meus colegas que me passaram o seguinte:

Nesta aula, a situação foi de um erro que desencadeou em uma intercorrência grave.

No caso, um erro de comunicação entre o médico e o enfermeiro que não entendeu a

prescrição do médico e alterou a dose de medicamento do paciente, de forma que este

sofreu uma parada cardiopulmonar e teve de ser encaminhado a UTI.

O paciente da situação deu entrada no hospital com uma cólica renal e devido a

alteração extrema de sua medicação, sofreu a parada. O paciente foi encaminhado

para a UTI sob o cuidado de outra equipe médica. O médico então deveria comunicar-

se com o acompanhante do paciente sobre o caso.

Na discussão foram abordadas formas de como levar essa notícia ao

acompanhante do paciente e de que como amenizar a situação, caso o acompanhante

sofresse uma alteração grave em seu humor devido à notícia do erro.

O aluno Pedro foi o voluntário para esta segunda cena em no grupo verde .



Eu faltei como dito anteriormente, portanto o que eu vou aprender sobre o conteúdo de

hoje será no anexo.


Como lidar com o erro médico, e como passar noticias ruins para os pacientes e

familiares.


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Na minha opinião esta é uma situação muito delicada, e que cabe aos médicos e

a todos os profissionais da área de saúde que tem acesso ao paciente prestar muita

atenção a qualquer medicamento que é dado o mesmo.

É um absurdo esse tipo de situação pois o paciente já esta completamente

fragilizado pela doença que o esta mantendo no hospital , e a pessoa em que ele mais

confia , no caso o medico , causa uma piora enorme que poderia ser muito bem evitada

, se tivessem prestado atenção.

É inadmissível.

4. SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:

Nada a declarar.

PROPOSTA DE ESTUDO:

Erro médicoExtraído de: Direito Público - 16 de Março de 2011

Cabe à Justiça Estadual processar e julgar ação de indenização por danos morais ajuizada por ex-empregada doméstica, por suposto erro médico prati-cado por sua ex-empregadora, médica que a submeteu ao tratamento. Com esse entendimento, o ministro Luis Felipe Salomão, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), declarou competente o juiz da 1ª Vara de São Bento do Sul (SC) para julgar a ação proposta pela ex-doméstica, objetivando o ressarci-mento decorrente de tratamento facial realizado por seus ex-patrões como forma de presenteá-la. A ação foi proposta, inicialmente, perante a 1ª Vara de São Bento do Sul, a qual declinou de sua competência para a Justiça Trabal-hista por entender existir relação de trabalho entre as partes. Por sua vez, o juízo laboral suscitou o conflito de competência, ao fundamento de que há apenas a coincidência de a paciente do tratamento médico ser empregada doméstica da ré. Em seu voto, o ministro Salomão observou que o prejuízo alegado advém da relação médico/paciente, cuja índole é eminentemente civil, não existindo entre as partes vínculo laboral, nem são pleiteadas verbas trabalhistas.

Fonte: http://www.jusbrasil.com.br/noticias/2607149/erro-medico

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REFLEXÃO E SÍNTESE:

Esse anexo traz uma situação muito delicada na qual uma medica realizou um

procedimento estético na sua empregada doméstica, hoje sua ex-empregada claro, que

progrediu para complicações e seqüelas.

A paciente processou os patrões ( os médicos ) em busca de ressarcimento pelos

danos causados; primeiramente a ação da doméstica foi recusada com a justificativa

de que existia uma relação trabalhista entre as duas partes, porém em um segundo

momento foi colocada a afirmação de que a questão de a paciente ser funcionaria da

medica é apenas uma coincidência e que o caso tem de ser julgado como um outro

qualquer.

Com esse anexo pude constatar o que eu já havia aprendido referente ao erro médico.

O mesmo é condenado pela constituição do nosso país, característica que resguarda o

paciente, na minha opinião.

Erros médicos podem levar a diversas situações inclusive a morte, portanto concordo

com a seriedade com a qual o assunto é tratado no mundo todo.

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Ferramentas utilizadas.

Eu faltei nesta aula devido a uma conjuntivite , já apresentei o atestado.

Meus colegas me contaram que a simulação de hoje era da situação do medico dar a

noticia para o seu paciente que ele é soropositivo.

O aluno que se voluntariou a fazer o papel do medico foi o Maikon, e ele foi muito

atencioso, se mostrou generoso e cuidadoso com o paciente que estava muito

sensibilizado com a noticia.

Segundo os meus colegas , na discussão falaram que a única coisa que faltou pra

atuação do Maikon foi ele explicar como seria o tratamento dele.

O maikon também explicou os cuidados que ele deveria ter com o parceiro dele de

agora em diante.



Aprendi que o medico tem que se mostrar muito caridoso e pronto para ajudar o paciente

em tudo que ele precisar, e esclarecer todas as duvidas dele.


Como passar uma noticia ruim.


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Nada a declarar.

PROPOSTA DE ESTUDO:

Comunicação de Más Notícias

Psic. Adriana Pacheco Pires

Serviço de Psicologia/HCPA e

Núcleo Interinstitucional de Bioética

Um aspecto fundamental para o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente é a troca de informações. Cada vez mais os pacientes querem encarregar-se de decisões sobre seu tratamento e buscam nos médicos seus conselheiros, confiando para que forneçam as informações necessárias para tomarem suas decisões. De acordo com Davis (citado por Cólon, 1995), o melhor caminho para uma relação de confiança é o médico ser a linha de frente no que diz respeito ao diagnóstico e prognóstico e isto define o futuro da relação.

No entanto, o diagnóstico de uma doença grave que envolve risco de morte, incapacidade e outras perdas, provoca sentimentos intensos e dolorosos. E apesar de ser uma tarefa praticamente inevitável para o médico, dar más notícias a um paciente ou familiar, continua sendo uma parte difícil e especial do trabalho do profissional de saúde.

Má notícia tem sido definida como qualquer informação que envolva uma mudança drástica na perspectiva de futuro em um sentido negativo (Buckman, 1992; Ptacket, Tara & Eberhardt, 1993, Miranda & Brody, 1992).

Entre as dificuldades dos médicos em dar más notícias, encontramos o medo de ser considerado culpado, o medo da falha terapêutica ou da sensação de impotência e de fracasso. Em relação ao paciente, encontramos o medo de causar dor e de desencadear uma reação. Há também a preocupação com os aspectos legais e com a hierarquia. O médico teme por estar realizando uma tarefa para o qual não foi treinado, teme dizer "eu não sei" e expressar suas emoções. Como uma dificuldade ainda maior, aparece o medo pessoal da doença e da morte. As ansiedades e os medos dos médicos tornam difícil iniciar a conversação, e levam o médico a sentir-se responsável pela doença (Buckman, 1984, 1992).

A relação médico-paciente pode apresentar três tipos básicos:

· ser rápida e insensível;

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· ser grave e solene;

· ser compreensiva e genuína.

Sem dúvida alguma, a relação compreensiva e genuína é a mais adequada a estas situações onde o paciente terá o impacto de uma notícia ruim ou triste.

Por ser uma tarefa fundamental, com todas as dificuldades já descritas, Buckman (1992) propõe um protocolo de seis etapas de como dar más notícias:

1) começar adequadamente, o que envolve o contexto, o setting, quem deve estar presente, ou seja, o início propriamente dito, incluindo atitudes cordiais normais;

2) descobrir o quanto o paciente sabe sobre sua doença;

3) descobrir o quanto o paciente quer saber;

4) dividir, compartilhar a informação;

5) responder aos sentimentos do paciente;

6) planejar e combinar o acompanhamento do paciente.

Diversos autores reforçam a importância de avaliar se o paciente está pronto para ouvir a notícia, o quanto deseja saber, e só então, seguir em doses pequenas de informação, respeitando e acompanhando o ritmo do paciente (Buckman, 1992; Cólon, 1995; Miranda & Brody, 1992; Maguire & Faulkner, 1988; Quill & Towsend, 1991).

Em resumo, estes autores estabelecem os princípios da comunicação de más notícias:

· escolher um momento em que o paciente e o médico estejam descansados e tenham um tempo adequado;

· avaliar o estado emocional e psicológico do paciente no presente;

· preparar o paciente dizendo que tem um assunto difícil para discutir com ele;

· usar uma linguagem clara e simples;

· expressar tristeza pela dor do paciente;

· ser humanitário;

· dar informação de forma gradual e programar outro encontro com o paciente mais tarde;

· ser realista evitando a tentação de minimizar o problema, mas não tirar todas as esperanças;

· verificar como o paciente se sente depois de receber as notícias;

· reassegurar a continuidade do cuidado, não importando o que houver;

· assegurar que o paciente tenha suporte emocional de outras pessoas.

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http://www.ufrgs.br/bioetica/estagio.htm

http://www.ufrgs.br/bioetica/disclosu.htm

Masmann (citado por Cólon, 1995) acrescenta que talvez seja necessário repetir a informação mais de uma vez. Os pacientes tendem a reconstruir a informação com base em outras que já tinham anteriormente. Esta característica pode atenuar ou agravar as informações recebidas.

Quill e Towsend (1991) referem que os resultados desejados para os encontros iniciais são:

· minimizar solidão e isolamento;

· alcançar com o paciente uma percepção comum do problema;

· enfocar necessidades básicas de informação, enfocar riscos médicos imediatos, incluindo risco de suicídio;

· responder imediatamente a desconfortos;

· estabelecer um plano de acompanhamento, e

· antecipar o que não foi falado.

Os médicos podem oferecer uma esperança realista que pode interferir na qualidade de vida do paciente, na dignidade e no conforto durante a evolução da doença.

Análise e reflexão do anexo:

Esse texto lista uma série de atitudes que o médico deve ter ao dar essas notícias, mas na minha opinião 2 das mais importantes são: passar a notícia de forma rápida e mostrar-se solidário ao sofrimento do paciente.

Foi citada no anexo, uma seqüência de etapas que são recomendáveis ao passar uma má noticia, como por exemplo,primeiramente, rever os dados que fundamentam a situação em questão como resultados de exames, procurar saber o grau de informação que o paciente tem para essa tal situação, buscar um ambiente com privacidade e colocar-se a disposição do paciente.

Em seguida o indicado é que corrija-se eventuais erros nas informações que o paciente tem para aquela doença, orientando-o mais uma vez.

Buscar usar um vocabulário que seja de fácil entendimento para o paciente, se dispor a responder todas as duvidas do mesmo, evitar detalhes desnecessários, porem não omitir o prognóstico e o tratamento evidentemente.

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http://www.ufrgs.br/bioetica/estagio.htm





Filme “The Doctor “ Um golpe do destino.

Nesta aula nós assistimos o filme Um golpe do destino, que trata de um médico que no inicio do filme se mostra muito prepotente , arrogante, e tratava as doenças e não os pacientes. Ele era muito bem sucedido.

Em um dado ponto, ele descobriu que estava doente, e foi procurar ajuda, quando se deparou com uma medica que era ou igual ou pior do que ele em relação ao modo de tratar o paciente.Ela foi super ríspida, e agressiva.

Ele foi diagnosticado com câncer de garganta , o que o deixou “sem chão”.

Foi a partir daí que ele começou a enxergar todo o âmbito medico pelos olhos dos pacientes, e é neste ponto que ele começa a mostrar alguma mudança de postura.



Neste filme pude apontar diversos pontos importantes que discutiremos na próxima aula.

Porem o filme se baseia na relação medico-paciente.

O filme ilustra a necessidade de criar-se uma boa relação com o paciente, para que este confie no

médico e se sinta seguro com o mesmo.

O paciente já encontra-se em um estado fragilizado por estar doente e busca no médico não só

amparo em relação ao tratamento e medicamentos, mais também consolo psicológico e cabe ao

medico sanar essa deficiência.

Um ponto importante também foi a negligencia evidenciada quando um médico encontra-se na

situação de paciente , e precisa dos cuidados de outros colegas, que parecem tratar de forma

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diferente, as vezes omitindo dados por achar que o paciente já sabe por ser medico , entre outras

falhas.


-


Eu achei o filme muito significativo.

Na minha opinião ele abordou temas muito importantes que devem ser amplamente

discutidos na formação medica.

Eu achei impressionante a mudança de atitude do medico , depois que este passou por

momentos difíceis como paciente e pode evidenciar como é a melhor forma de ser tratado.


Novamente sugiro que façamos este tipo de aula, filme, ou em um espaço maior, ou em um

espaço que seja menos claro para evitar reflexos na tela, pois na maioria dos ambientes era difícil

de enxergar.

ANEXOS:

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Hoje nós fizemos a discussão referente ao filme assistido na aula passada, The Doctor-

um golpe do destino.



Na discussão muitos pontos importantes foram citados e com eles pude aprender muito .

O protagonista tratava os pacientes com frieza, e usava expressões como “ cortar e

resolver”, ou cirurgia não tem que ter sentimento”.

Ele via o órgão doente e não o paciente;

Em uma situação em que a paciente o questionou a respeito de uma cicatriz que ela tinha

na região do externo , ele foi muito intimidante e não a apoiou nem se mostrou solidário

ao problema da paciente, e concluímos que ele não deu o amparo que a paciente

necessitava.

Ele era intimidante também com os demais profissionais de saúde, como os enfermeiros.

Ele era um medico egocêntrico , como muitos médicos.

Foi discutida também a questão do sigilo medico, que foi quebrado em uma situação em

que uma paciente liga para ele no telefone pessoal dele e ele colocou no viva-voz e a sua

mulher estava no carro, e ouviu tudo que o paciente estava falando e depois eles ainda

riram do paciente.

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Porém quando ele estava na posição de paciente , sofreu devido a uma medica muito

grosseira que foi tão ríspida ou mais do que ele, principalmente ao dar a noticia que ele

estava com câncer de garganta.

Em contraponto o médico otorrino que o operou , foi extremamente cuidadoso, delicado e

ia informando todos os passos que ele estava realizando, mesmo quando o paciente já

estava meio anestesiado.


Não tive duvidas referentes a essa aula.


Na minha opinião a discussão foi muito rica , pois pudemos falar de diversos temas

divergentes e quase todos demos as nossas opiniões o que é excelente pois cada pessoa tem um

ponto de vista.

Eu gostei muito do outro filme porém , achei que este mostra uma realidade mais

próxima e me tocou muito.

Um ponto que chamou muito a minha atenção foi que quando o protagonista precisou ser

operado ele escolheu um médico que tinha o perfil exatamente o oposto do dele, o que mostra

que mesmo ele tendo as atitudes que tinha ele sabia que não era o correto de alguma forma.

Achei incrível o método que ele usou para tirar os maus exemplos que ele tinha dado para

os próprios residentes, pois foi a forma que ele achou de fazer com que eles vivenciassem a

experiência que ele vivenciou como paciente, o que com certeza vai mudar o modo com que

estes vão atender os seus pacientes.


Nada a declarar.

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Entrega de portfólios e leitura do texto do Dr. Luis Paulo Kowalski.O texto conta a história deste médico que é um cirurgião do Hospital do câncer em São Paulo e que é um dos maiores especialistas em tumores de cabeça e pescoço do país, que descobriu um nódulo da glândula parótida e precisou realizar uma cirurgia para a retirada do mesmo.Em decorrência da cirurgia o médico teve uma parte do rosto paralisada.Ele discute no texto, sua visão a partir de agora, e as mudanças que ele efetivou no seu tratamento para com seus pacientes., que tem problemas similares com o que ele teve.Frase : “ Minha doença me fez um médico melhor”- Dr. Luis Paulo Kowalski


7.O QUE EU APRENDI:

Essa situação me ensinou muito sobre a honestidade do medico com o paciente.Neste texto o medico relata que após a sua cirurgia, e todo o processo, ele é muito preocupado em ser totalmente honesto com os seus pacientes,e explicar detalhes de eventuais seqüelas, que antes ele achava serem banais, porem após sentir na pele , ele viu que são cruciais.Aprendi que realmente essa mudança de atitude é importante pois com o decorrer do texto ele diz que seus pacientes ficaram muito mais seguros e confiantes; que ele tenta ao máximo fazer com que seus pacientes não sejam pegos de surpresa com eventuais reações do corpo após um tratamento ou uma cirurgia.Uma declaração muito importante foi a de que ele não vai mais falar para nenhum paciente recém operado, que esta com dor, debilitado, cheio de tubos , a frase: “ como você está bem”Pois isso o fez sentir-se como um bobo, pois ele estava muito desconfortável , e isso faz total sentido realmente, pois a pessoa não está bem, e sim melhorando, eu vou prestar bastante atenção para não cometer esse tipo de erro.Aprendi também o poder do apoio da família em momentos difíceis como este de recuperação , pois o Dr..Luis retratou que sem o apoio que ele recebeu ele não teria conseguido alcançar a recuperação dele.

8.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:

A influência do apoio familiar na recuperação de um paciente.

9.MINHA OPINIÃO/REFLEXÃO:Achei o texto muito interessante, ele retrata essa ironia do destino de ter acometido esse medico com a morbidade na qual ele é especialista, mas o que é mais valido para mim é o quanto essa

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experiência dele de ser o paciente, fez com que ele mudasse radicalmente a sua postura como médico.O texto me serviu de exemplo em diversos aspectos, como o modo de me referir a pacientes que são recém operados, detalhes que parecem não ser tão importantes para o medico porem para o paciente fazem toda a diferença.Mais uma vez ficou muito clara a obrigação do médico de ser honesto com o paciente, isso o faz sentir-se muito mais seguro, e isso eu me policio bastante para fazer, quando estou nas minhas atividades do PISCO ou no estágio da liga de gastroenterologia onde temos contato diário com pacientes, que tem duvidas a respeito de suas doenças.

10.SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:Nada a declarar.

Anexo:

A influência das reações emocionais de familiares na recuperação de pacientescom câncer1

Jusele de Souza Matos2

Resumo: O referido trabalho pretende analisar a influência das reações emocionais dos familiares depacientes com câncer, considerando a proposição de que a reação emocional da família frente ao parente com câncer,pode influenciar na progressão ou remissão da doença. Este trabalho apresenta relevância na medida em que discutee objetiva compreender e mostrar as implicações de variáveis emocionais que influenciam o processo de recuper-açãodo paciente com câncer a partir do apoio oferecido pela família.Palavras- chave: Emoção; família; recuperação; pacientes oncóticos.Nenhuma doença provoca tanto horror às pessoas quanto o câncer, tanto pelos seus efeitosquanto pelo estigma social de associação à morte. Seus efeitos físicos, psicológicos e emocionaissão devastadores, causando desorganização na vida dos que são diretamente atingidos por ele,seja para o próprio paciente seja para a própria família (LESHAN, 1920).Atualmente grande parcela da população mundial morre de câncer, e de acordo comMartins (1992, p.12), “conforme o levantamento feito pela Organização Mundial de Saúde(OMS), o câncer é a segunda doença que mais mata, depois dos problemas cardiovasculares”. Euma série de estudos vem sendo feitos para compreender todas as questões associadas ao câncer.O câncer e o pacienteDe acordo com Pereira (2001, p.23), o câncer caracteriza-se por uma proliferação anormalda célula que destroem os tecidos do organismo, pois formam “[...] uma grande variedade deneoplasias ou tumores malignos que causam efeitos destrutivos no organismo devido ao caráterinvasivo e metastático”.Para Yamaguchi (1994 apud CARVALHO, 1994, p.2)1 O presente artigo é uma adaptação do trabalho de pesquisa realizado durante a disciplina Técnica de Pesquisa emPsicologia II, em 2002.2 Aluna da 4º Ano do Curso de Psicologia da Universidade da Amazônia. Monitora da disciplina Técnica dePesquisa em Psicologia II, orientada pelo Profº João dos Santos Carmo. E-mail para contato com a autora:[email protected] câncer é uma doença que se origina nos genes de uma única célula, tornando-acapaz de se proliferar até o ponto de formar massa tumoral no local e a distância.

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Várias mutações tem que ocorrer na mesma célula para que ela adquira estefenótipo de malignidade.Ao verificar-se a influência de variáveis emocionais na etiologia da doença, identificandotambém a influência de fatores psicossociais na prevenção e reabilitação do câncer, procurou-sepromover uma interface entre Psicologia e Oncologia, no sentido de viabilizar a saúde desteindivíduo, considerando-o a partir de uma perspectiva biopsicossocial que o compreende comoser integrado (CARVALHO, 1994).O paciente com câncer, diante do medo da morte, da não aceitação da doença, seguido desentimentos de invalidação, fica com sua integridade abalada, que acaba sendo reforçada aindapor variáveis inerentes ao ato da hospitalização ao qual terá que ser submetido.O diagnóstico do câncer ao ser informado, produz no paciente uma série de mudanças, namedida em que este entra em estado de choque ao perceber que sua saúde encontra-sedesorganizada. Sabendo do diagnóstico o paciente sente-se angustiado diante do novo e dodesconhecido, emoções como medo, raiva, ressentimento, agressividade, tristeza e depressão,comuns neste momento, até que o mesmo perceba que o enfretamento é necessário para que otratamento lhe possibilite melhoras, adaptando-se então à nova realidade (AMARAL, 1994).Segundo Amaral (1994 apud CARVALHO, 1994, p. 58)Pode-se dizer que pacientes cancerosos evidenciam temores: de um ladoexpectativa de as células cancerosas estarem desenvolvendo-se, e com issodesequilibrando o organismo, e de outro lado, a mutilação, a dor, a apreensãoquanto a exames médicos desconhecidos, a perda da força física(resultante dostratamentos), a perda de idéias do ego, objetivos de vida, papéis sociais e o fatode causar sofrimento à família.Ao compreender esta dinâmica, cabe ao psicólogo intervir sobre o paciente na tentativa deminimizar o sofrimento deste. Sendo que, a sua prática profissional, com base em princípioséticos, poderá ser aplicada de diferentes maneiras, com o intuito de viabilizar uma melhora naqualidade de vida das pessoas que se dirigem ao hospital, em busca do que este se propõe aoferecer.Entretanto, é necessário que o psicólogo esteja atento às necessidades expressas pelopaciente, compreendendo os processos de reações emocionais ao adoecer, pois segundoYamaguchi (1994, apud CARVALHO, 1994, p.31)Existem situações em que, mesmo sabendo do diagnóstico, o paciente nega adoença. Não devemos impor o nosso desejo de que ele enfrente o seu câncer,mas devemos, sim, ampará-lo até que ele, por meio de suas colocações,demonstra estar apto para saber maiores detalhes. São necessários muitasensibilidade e percepção do momento que a pessoa está atravessando paraintervir com sabedoria.Um dos fatores que pode influenciar na progressão do câncer, segundo Leshan (1920,p.130), “é a expressividade emocional da família frente ao parente com câncer”, na medida emque a mesma não reage de forma positiva ao diagnóstico e consequentemente passa a tratar estapessoa de forma diferenciada.A família diante do câncerDe acordo com Angerami-Camon, Nicoletti e Chiattone (1996, p.76), “[...] a ligação deestados emocionais e câncer é perfeitamente conhecida desde o final do século XIX”, e portanto“[...]o estado emocional de uma pessoa, evidentemente, não só é importante na geração dedoenças, mas também crucial para o processo de cura”.Para Kovács ( 1992 apud AMARAL, 1994, p. 122)Ao saber do diagnóstico de uma doença grave a família passa pelos mesmosestágios que o paciente, e a forma de enfretamento vai depender da estrutura de

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cada um e da relação entre eles. É freqüente surgir perda em vida, lutoantecipado, ambivalência de sentimentos, impotência, culpa e tentativa dereparação.Reit e Lederberg (1990 apud RIBEIRO, 1994) identificaram e caracterizaram as fasespelas quais a família passa ao ter um ente querido com câncer. Denominaram de fase aguda,aquela em que é diagnosticado a doença em que se verifica um impacto emocional; fase crônicaseria aquela em que os comportamentos dos familiares divergem, pois alguns membros da famíliapodem assumir um papel de superprotetores enquanto outros acham que o paciente não deve sertratado como um incapaz; e a fase de resolução, onde o paciente vem a falecer ou passa a ser umsobrevivente, melhorando até ser considerado fora de perigo. Caso ocorra uma melhora, a famíliajunto ao paciente reestabelece a confiança e a esperança.Segundo Valle e Mello (1999, p.971) “[...] como o câncer pode apresentar períodos deremissões e recaídas, a dinâmica familiar se altera rapidamente, permeando período de otimismo,esperança e desestruturação”. É válido ressaltar que o papel que o paciente assume dentro de casaé significativo, na compreensão do funcionamento familiar a partir do diagnóstico.Para Ferreira (1994 apud CARVALHO, 1994, p.198)Em geral a morte de uma pessoa idosa, por câncer, é mais bem tolerada do que sea doença aparecer em outra pessoa do mesmo grupo familiar, porém mais jovem.A perda de uma criança pode ser um evento mais trágico, mas em termos de‘destruição’ entre os membros de uma família as conseqüências de perdas de umadulto jovem, que participe mais ativamente do desenvolvimento e docrescimento do grupo (tanto materialmente quanto no que diz respeito àeducação dos membros mais jovens, por exemplo) podem atingir extensõesenormes, com alto teor de desestruturação.A família e o processo de recuperaçãoA reação da família ao saber que um parente está com câncer pode interferir no processode recuperação deste paciente, haja vista que o medo da morte, a insegurança e os sentimentos deimpotência são expressos pelas atitudes de superproteção ou abandono para com o paciente.Segundo Simonton, Simonton e Creighton (1987, p.207), “nos casos de doença grave como ocâncer, não existem sentimentos ‘apropriados’, ‘inapropriados’, ‘maduros’ ou ‘imaturos’, sãoapenas sentimentos e nada mais. Seria fútil a si mesmo o descobrir como você ‘deveria’ ou ‘teria’de estar sentindo”.Sabe-se que qualquer que seja, a doença causa ansiedade, a qual é intensificada quando setrata de uma doença muito grave como o câncer, que ainda significa, para a sociedade, acondenação à morte. Entretanto, Simonton, Simonton e Creighton (1987, p.208), ressaltam que“[...]apesar das emoções serem dolorosas, é importante que depois de diagnosticado o câncer seestabeleça uma comunicação honesta e aberta”, destacando ainda que é necessária “[...]umaquantidade imensa de paciência , sensibilidade e compreensão por parte da família”.A partir dos dados obtidos em uma pesquisa que realizei (MATOS e SANTOS, 2002), foipossível perceber o quanto a família é relevante neste processo de recuperação do paciente, já queeste vai buscar sempre apoio e força nos parentes, principalmente nos momentos mais difíceis,em que se encontra fragilizado tanto orgânica quanto emocionalmente.

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Foi possível evidenciar através desta pesquisa que a família, socialmente percebida eincorporada por todos como a base de sustentação e apoio no que diz respeito aodesenvolvimento do indivíduo, assume o papel de provedora, de “grande mãe”, mesmo e,principalmente, em situações problemáticas, já que no caso, a forma como a família reagirádiante de um diagnóstico de câncer, terá significativa influência nas reações do paciente frente aotratamento, na medida em que este absorverá a partir das relações com seus parentes o otimismo,a vontade de lutar, a perseverança expressa por estes ou a negatividade e a desesperança.Martins (1992, p.56), destaca que as pessoas se fortalecem muito com o apoio dosfamiliares e dos amigos, ressaltando ainda que tem certeza que ficou curada porque todos aapoiaram e a ajudaram, “[...] as pessoas precisam saber que o paciente precisa de presença, daamizade, ajuda, afeto e verdade, pois tem mais de 80% de possibilidade de cura se tiver ao seulado a presença de pessoas que ama e em quem confia”.Considerando as proposições sobre a relação câncer e família, levando em conta a reaçãodesta frente ao diagnóstico, e suas influências emocionais na recuperação do paciente, pode-sedizer que esta se apresenta como reflexo da vinculação afetiva estabelecida entre os envolvidos,ou seja, a forma como o câncer será absorvido pela família e como esta agirá diante do paciente,repercutirá na reação do doente frente ao problema, já que os comportamentos da família, sejameles de caráter positivo ou negativo, promoverão reações significativas no paciente.O atendimento psicológico à família é fundamental na medida em que, este desempenhapapel importante, pois, suas reações muito contribuem para a recuperação do paciente. Atravésdo acompanhamento aos familiares, pode-se propiciar meios para que vivenciem seus conflitosrelacionados à doença.De acordo com Simonton, Simonton e Creighton (1987, p.220)O aconselhamento psicológico familiar é útil para alargar a comunicação eproporcionar um clima de segurança para enfrentar os problemas que podemoriginar ansiedade. Também pode ajudar os pacientes a tratar de alguns fatoresque possam ter contribuído para criar uma suscetibilidade à doença.Desta forma, percebe-se a influência das diversas reações emocionais expressas pelafamília no processo de recuperação deste paciente, já que esta ao manter um equilíbrioemocional, viabiliza uma melhoria na qualidade de vida destes pacientes, que se encontramfragilizados, podendo, assim, resgatar sua auto- imagem e sua auto- estima.Compreender o câncer e suas variáveis biopsicossociais, tem contribuídosignificativamente para avanços no prognóstico da doença, embora dificilmente aceito pelosenvolvidos. Esta doença já não pode ser inexoravelmente associada à morte. É partindo destascolocações que se estimula o processo de busca do conhecimento e apreensão das variáveisinerentes ao câncer, no sentido de viabilizar a promoção da saúde do indivíduo, tendo este comoprincipal aliado na medida em que se oferecem a ele, caminhos a serem trilhados. Fonte : www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/117.pdf

Reflexão e análise :

Um dos fatores que pode influenciar na progressão do câncer, é a expressividade emocional da família frente ao parente com câncer,se a mesma reagir de forma negativa pode ate atrapalhar o tratamento, pois sabe-se que o câncer, em especial, tem muita relação com o emocional.Estudos comprovam que diante de um diagnóstico de câncer, a família passa pelos mesmos está-gios que o doente, de raiva, ira, tristeza entre outros diversos sentimentos.

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http://www.nead.unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_revistas/117.pdf

Estudos comprovam também que uma boa “ resposta” da família, de apoiar, ajudar o doente , contribuem muito para o prognóstico do doente.O que é o caso do Dr. Luiz, que teve um ótimo apoio dos familiares, e que como ele relatou , foi muito importante para a sua recuperação.




Hoje a nossa atividade foi bastante diferente das que nós estamos acostumados a realizar.Na atividade de hoje o Professor Hélio veio a nossa aula e nos contou experiências que ele já vivenciou no decorrer da sua carreira médica, falou sobre os mais variados temas dentro da medicina evidentemente, e ao final da “conversa” ele abriu para perguntas.


11.O QUE EU APRENDI:

Aprendi muito com as experiências do professor.Ele nos contou sobre uma em especial na qual ele e um grupo de alunos foram designados a atender 2 pacientes que eram irmãs e tinham uma doença genética muito prevalente na população,a anemia falciforme, porém o que as levava para o hospital não era a anemia e sim a indicação de um outro profissional para que fosse realizada uma esplenectomia em ambas as pacientes . A mãe das meninas as levou para conversar com o superior do professor Helio na época, que era o cirurgião chefe que disse que não achava que era indicado realizar tal procedimento. Neste momento, segundo o professor Hélio, a mãe ficou muito insegura pois parecia que os médicos não sabiam como agir, o que era uma verdade pois eles nunca tinham visto na literatura, indicação de esplenectomia em pacientes com anemia falciforme, então ele e alguns amigos se reunirão e foram atrás de informações sobre a doença para poder de alguma forma ajudá-las .A mãe das pacientes reconheceu o esforço dos alunos e isso fez com que a relação médico-paciente aumentasse muito.A dedicação desse grupo de alunos não se restringia apenas a biblioteca, eles começaram a visitá-las em suas casas para melhor analisar as condições e o meio em que elas estão inseridas

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para poder ajudar mais ainda. Foi em uma dessas visitas que eles puderam constatar que a telha da casa das pacientes não era isolada termicamente, e pacientes com anemia falciforme não podem tomar esta quantidade de friagem pois o frio é um fator que estimula as crises da doença.Então eles orientaram a família a respeito disso, e com isso foi notada a diminuição radial de crises , o que melhorou significantemente a qualidade de vida dessas pacientes.Essa história me ensinou bastante sobre a dedicação do médico, sobre o quanto isso é importante para o prognóstico do paciente , sem contar com a melhor relação médico- paciente.

12.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:Eu sei que não é o foco desta disciplina , mas eu gostaria de aprender melhor sobre a anemia falciforme, pois em relação aos demais temas da aula de hoje, eu não acho que tenham ficado duvidas.


Achei a aula bem interessante.Fiquei impressionada com a história, ela mostra o quanto é importante para uma médico a dedicação , a entrega, a curiosidade e a vontade de ajudar.É muito bom poder ter essa troca de experiências com profissionais que já estão a tanto tempo clinicando pois eles tem uma bagagem imensa e quanto mais a gente puder desfrutar de experiências como essas, mais nós vamos aprender.


Sugiro que mais aulas como essas aconteçam, é muito rica a troca de experiências.

ANEXO:

CONCEITO

A Anemia Falciforme com prevalência média de 1 entre 380 nascidos vivos, nos afro-descen-dentes nas Américas é doença genética, incurável e com alta morbimortalidade. A característica principal da Anemia Falciforme é a deformação que causa na membrana dos glóbulos vermel-hos do sangue.

Os glóbulos vermelhos são células arredondadas e elásticas que passam facilmente por todo o sistema circulatório. Existem milhões destas células circulando por todo o corpo.

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Dentro destas células, há um pigmento chamado hemoglobina que dá a cor vermelha ao sangue e também transporta oxigênio aos tecidos e órgãos; estas são arredondadas e elásti-cas, por isso passam facilmente por todos os vasos sangüíneos do corpo, mesmo os mais finos.

A maioria das pessoas recebe dos pais os genes para hemoglobina chamada (A). Assim, estas pessoas como recebem genes maternos e paternos são denominadas “AA”.

As pessoas com Anemia Falciforme recebem dos pais genes para uma hemoglobina conhecida como hemoglobina S, ou seja, elas são SS.

Quando diminui o oxigênio na circulação, os glóbulos vermelhos com a hemoglobina S podem ficar com a forma de meia lua ou foice, perdem a mobilidade e flexibilidade e são mais rígidos, por esse motivo têm dificuldade para passar pelos vasos sangüíneos, formando um aglomerado de glóbulos vermelhos que impede a circulação do sangue e o oxigênio para os tecidos e órgãos.

Traço Falciforme

O Traço Falciforme não é uma doença, significa que a pessoa herdou de um dos pais o gene para hemoglobina A e do outro, o gene para hemoglobina S, ou seja, ela é AS. As pessoas com Traço Falciforme são saudáveis e nunca desenvolvem a doença (1).

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É importante saber, quando duas pessoas com o Traço Falciforme unem-se, elas poderão gerar filhos com Anemia Falciforme. Por isso, é impor-tante que todas as pessoas, independente de sua cor ou etnia façam o ex-ame Eletroforese da Hemoglobina, antes de gerarem um filho, de forma que possam decidir com segurança a respeito da suas vidas reprodutiva.

HISTÓRICO

A alteração genética que determina a doença Anemia Falciforme é decorrente de uma mutação dos genes(2) ocorrida há milhares de anos, predominantemente, no continente africano onde houve três mutações independentes, atingindo os povos do grupo lingüístico Bantu e os grupos étnicos Benin e Senegal (SERJEANT, 1998).

Vários pesquisadores associam a mutação genética como resposta do organismo à agressão sobre os glóbulos vermelhos pelo Plasmodiun falciparum, agente etiológico da malária. Esta hipótese é sustentada sob dois pontos de vista: milenarmente, a prevalência da malária é alta nestas regiões, e o fato dos portadores do traço falciforme terem adquirido certa resistência a essa doença. As pessoas com Anemia Falciforme não são resistentes a malária.

Estudiosos de antropologia genética estimam que o tempo decorrido para que esta mutação se concretizasse foi de 70.000 a 150.000 anos passados, ou seja, 3.000 a 6.000 gerações (SER-JEANT, 1985, 1992).

Nas regiões da África, onde se deram as mutações, o gene HbS pode ser encontrado na popu-lação, em geral, em uma prevalência que varia de 30 a 40%. O fenômeno de mutação do gene HbS também ocorreu na península árabe, centro da Índia e norte da Grécia.

Distribuição do gene Hbs

Com a emigração compulsiva dos povos africanos e pelos processos recentes de emigração da África, o gene foi difundido a todos os continentes, constituindo-se, naatualidade, a doença genética prevalente de caráter mundial.

DIFERENÇAS NAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

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Anemia Falciforme, classificadas como do tipo Bantu, têm a forma clínica muito grave. Os Benin, provenientes da Baía de Benin, têm a forma grave. O tipo Senegal é benigna, mas pos-sui baixa prevalência ou é rara em todos os países da América. Como exemplo, temos a alta freqüência do tipo Bantu no Brasil e em Cuba, chegando a índices de 63,9 e 48,1 respectiva-mente. Quanto ao tipo Benin, os países com alta freqüência são Jamaica 74,0, Guadalupe 73,0 e Estados Unidos da América 56,4. Quanto ao tipo Senegal, os países com freqüência mais alta são U.S.A 13,6 e Canadá 13,1 (SOUZA, 2002).

Estas variações apontam a necessidade de se realizar estudos de biologia molecular e sobre a história natural da doença, determinando a composição étnica majoritária entre as pessoas com a doença e parâmetros de morbimortalidade por região.

Atualmente, este estudo explica porque alguns doentes apresentam poucas manifestações clínicas, podendo manter suas atividades regularmente, enquanto outros são bastante debilita-dos. É importante que os familiares, assim como os profissionais de saúde entendam essas variações de um doente para outro e mesmo entre irmãos para não discriminarem os mais sin-tomáticos, como se estes estivessem simulando sintomas.

GENES QUE CAUSAM ANEMIA HEREDITÁRIA

Em razão da miscigenação, é comum encontrarmos na população geral da América Latina e Caribe outros genes mutantes que interferem na estrutura da molécula de hemoglobina, cau-sando anemia hemolítica (destruição precoce do glóbulo vermelho) e outras complicações clíni-cas.

Talassemia (Th) – É uma doença genética, hereditária, clinicamente, grave, com alta morbimor-talidade, cuja característica principal é a diminuição da concentração de hemoglobina (3) no glóbulo vermelho (4). É prevalente nos povos de origem mediterrânea. Em vários países da América Latina, é mais comum em pessoas de ascendência italiana. A pessoa com talassemia herdou dois genes, um vindo do pai e outro da mãe. Quando herda apenas um gene, chamado de traço talassêmico, não tem manifestações clínicas, mas pode passar este gene a seus de-scendentes com 50% de chances a cada gravidez.

Hemoglobina C – A hemoglobina C é mais freqüente em pessoa de ascendência africana. Quando herda apenas um gene, não apresenta manifestações clínicas, mas, pode passar este gene a seus descendentes com 50% de chances a cada gravidez. A pessoa que herda dois genes pode apresentar anemia crônica moderada, aumento do baço e alguns sintomas clínicos.

É comum encontrar essas variantes genéticas combinadas com a hemoglobina S; geralmente, as manifestações clínicas são tão acentuadas quanto às da Anemia Falciforme. O termo doença falciforme especifica uma patologia na qual, pelo menos, uma das hemoglobinas é do tipo S, tais como: HbSS, HbSC, HbSTh.

SINAIS E SINTOMAS DA ANEMIA FALCIFORME

· Crises dolorosas: ossos, músculos e articulações, em razão da vaso-oclusão, com re-dução do fluxo de sangue e oxigênio para os tecidos e órgãos.

· Palidez, cansaço fácil, por causa da redução do oxigênio circulante.

· Icterícia: cor amarelada mais visível na esclera (branco dos olhos), por causa do excesso de bilirrubina no sistema circulatório, resultante da destruição rápida dos glóbulos vermel-hos.

· Nas crianças, pode haver inchaço muito doloroso nas mãos e pés, em razão da infla-mação dos tecidos moles que envolvem as articulações do punho, tornozelo, dedos e artelhos.

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· Seqüestro esplênico: palidez intensa, aumento do baço, desmaio (emergência), pela retenção de grande volume de sangue no baço.

· Retardo do crescimento e maturação sexual pela presença da anemia, infecções e inter-ferência na produção hormonal.

· Úlceras (feridas), sobretudo, nas pernas. Geralmente, iniciam-se na adolescência e ten-dem a se tornar crônicas em razão da viscosidade do sangue e má circulação periférica.

DIAGNÓSTICO NEONATAL

Diagnóstico neonatal ou triagem neonatal é um conjunto de exame de sangue que se faz nos bebês nas primeiras 24 horas após o nascimento. A amostra de sangue é obtida com base na puntura de calcâneo e coletada em papel filtro. Popularmente conhecido como teste do pezinho.

No Brasil, a triagem neonatal está implantada há alguns anos para dois tipos de doença: fenil-cetonúria e hipotiroidismo e, no ano de 2001, o governo federal incluiu a eletroforese da hemoglobina, exame que detecta anemia falciforme em doze estados brasileiros. Para a ampli-ação desta, é necessária a vontade política dos órgãos de saúde nos governos, visando à di-fusão de informações, elaboração de material informativo e educativo, capacitação técnica e uma política definida, conforme as necessidades regionais, unindo as organizações não-gover-namental e instituições privadas, como forma de garantir o acesso universal ao diagnóstico neonatal.

Cabe também às várias organizações que compõem o Movimento Social Negro efetivar sua participação social no setor saúde, fiscalizando as ações e garantindo, assim, os princípios de autonomia e,conseqüentemente, da ética nas políticas públicas.

Principais complicações clínicas

ANEMIA

Anemia é uma expressão que identifica um número reduzido de glóbulos vermelhos ou nível de hemoglobina inferior ao normal. Os doentes falciformes têm anemia crônica, por causa da destruição precoce dos glóbulos vermelhos.

Um glóbulo normal dura em média 120 dias, no entanto, um glóbulo falciforme dura em torno de 15 dias. A anemia para essas pessoas não é uma complicação das mais graves.

Em razão dos mecanismos compensatórios internos, seu organismo estará adaptado a conviver com níveis muito baixos de hemoglobina. Cabe destacar que a criança com Anemia Falciforme não tem uma anemia por deficiência de ferro, mas, pela redução do número de glóbulos vermel-hos, conseqüente da hemólise.

Anemia Carencial

Em nossa população a anemia causada por deficiência de ferro no glóbulo vermelho é a mais freqüente. Esta anemia é detectada por meio do exame de sangue chamado hemograma. O tratamento é feito por reposição de ferro.

O resultado é descrito em gramas (g) de hemoglobina (Hb), por decilitro (dl):

é considerada anemia branda – Hb 9-11g/dl

é considerada anemia acentuada – Hb de menos de 8g/dl

A Anemia Falciforme ou traço falciforme é detectada pelo exame de sangue, chamado eletro-forese da hemoglobina. Este exame separa eletricamente as hemoglobinas do sangue, demon-strando a presença da hemoglobina S e outras hemoglobinas.

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A quantidade normal de Hb em pessoas com Anemia Falciforme é em torno de 6,5 a 9g/dl.

No resultado da eletroforese de hemoglobina:

– até 45% de hemoglobina S é considerado Traço Falciforme;

– cima de 45% de hemoglobina S é considerado Anemia Falciforme.

DACTILITE – SÍNDROME MÃO E PÉ

Geralmente,este é o primeiro sinal da doença, conhecido também como síndrome mão e pé. É uma inflamação aguda dos tecidos moles que revestem os ossos dos tornozelos, punhos, de-dos e artelhos que se apresentam inchados e não depressíveis ao toque. A região poderá estar ou não avermelhada e quente.

Este processo inflamatório é doloroso, deixando a criança inquieta, chorosa e com dificuldade para utilizar as mãos e os pés. Por ser um processo dos tecidos moles, pode não haver alterações radi-ológicas, sobretudo, nas duas primeiras semanas. Após este período, podem ser observadas radiologicamente alterações ósseas

Atenção no Ambiente Escolar

· Ocorre entre o sexto mês até o quarto ano de vida; após, é raro.

· O edema na mão e no pé é assimétrico.

· A febre pode chegar a 39,5ºC.

· Necessita de líquidos.

· Avisar familiar sobre necessidade de atendimento médico.

Atenção no Ambiente de Saúde

· Estar atento para essa intercorrência é um sinal importante que define diagnóstico de Anemia Falciforme.

· Caso a criança esteja sem diagnóstico, solicitar o exame eletroforese da hemoglobina.

· É contra-indicado restringir o membro afetado com tala gessada ou enfaixamento. Esta conduta pode acelerar o processo de afinamento cortical ou destruição completa do osso.( SERJEANT,1992)

· Febre persistente até 39ºC requer investigação de processo infeccioso (sepse) ou os-teomielite.

· Geralmente, esta intercorrência é a primeira experiência dos familiares

com a doença e pode representar um contato estressante com a realidade da doença.

Crises Dolorosas

A célula em forma de foice tem pouca mobilidade e flexibilidade e pode obstruir o sistema circu-latório, impedindo o fluxo de sangue e oxigênio aos tecidos e órgãos, (vaso-oclusão). A dor acomete sobretudo os sistemas muscular e esquelético e, em crianças até três anos, é mais co-mum atingir a articulação das mãos e pés.Nas crianças maiores, são acometidos os braços, o tórax, as costas, o abdome e as pernas.

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· Não subestimar a dor.

· Oferecer líquidos por via oral (água, sucos, refriger-antes).

· Utilizar a medicação indicada pelo médico da criança, como paracetamol (tilex® ou tilenol®), evitar aspirina.

· Se a dor não regredir levar para o hospital.

Atenção nos Serviços de Saúde

· Em crianças, além da dor, haverá ainda o estresse causado pelo ambiente hospitalar e equipe de saúde.

· A dor pode ser muito forte e na referência do doente falciforme adulto, “é como se es-tivesse esmagando o osso”. A criança poderá estar bastante agitada e gritar.

· Mantenha-a confortável e segura de que encontrará alívio para suas dores.

· As dores fracas são controladas com tilenol® em doses habituais e hidratação via oral.

· Para as dores fortes, o tratamento é uma combinação de analgésico com sedativo e hidratação parenteral (soro injetado diretamente na veia, de forma lenta e contínua).

· Para as dores muito fortes, podem ser indicados narcóticos e hidratação por via par-enteral.

INFECÇÃO E FEBRE

Os doentes falciformes são mais suscetíveis a infecções, como pneumonias, meningite, os-teomelite e septicemia. É comum encontrar doentes falciformes que já tiveram várias pneumo-nias, há relatos de pacientes com até 12 episódios. Uma das causas dessa suscetibilidade é a perda funcional do baço, órgão que atua removendo as bactérias da circulação, dando proteção ao organismo.

A infecção sempre deve ser acompanhada com muito zelo pela equipe médica e familiares, pois é responsável pela alta mortalidade entre os doentes falciformes.


· Em criança com Anemia Falciforme, febre sempre requer investigação médica minuciosa; pode desenvolver septicemia (infecção generalizada) em menos de 24 horas.

· Entrar em contato com os familiares, reforçando a importância da criança ser levada ao serviço médico com urgência.

· As crianças com Anemia Falciforme, além das vacinas de rotina, devem ser vacinadas também contra hemophilus, pneumococos e hepatite B.


· Febre em doente falciforme deve ser vista como um sinal de risco; pode ser in-dício de infecção.

· Investigação minuciosa e exames de apoio diagnóstico são necessários.

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· Deixar a criança em observação e iniciar antibioticoterapia.

· Equipe de enfermagem deve estar atenta aos sinais e sintomas de progressão da in-fecção (septicemia).

· Orientar sobre a importância da imunização, observar calendário de vacinas.

· Orientar os familiares da importância do uso da penicilina até os cinco anos de idade.

· Às crianças com suspeita ou comprovação de alergia, a alternativa é eritromicina.

IMUNIZAÇÃO RECOMENDADA PARA O DOENTE FALCIFORME

LEGENDA: SC: subcutânea ID: intradérmica IM: intramuscular 2 M: dois meses 2 A: dois anos.

Observações:

A idade e o intervalo entre doses pode variar de um país para outro.

Pneumococos: repetir a cada três anos, até dez anos; após, a cada cinco anos. *

A partir dos 15 anos: Dupla adulto a cada 10 anos.

ICTERÍCIA HEMOLÍTICA

As pessoas com doença falciforme, geralmente, têm icterícia por causa da destruição rápida dos glóbulos vermelhos (hemólise). Quando esses são destruídos, um pigmento chamado bilir-rubina é liberado. Como o fígado não consegue eliminar a bilirrubina resultante dessa destru-

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ição rápida, esta ficará acumulada no sangue circulante. Se a concentração dessa substância aumentar muito no sangue, a pele e, sobretudo, a esclera (branco dos olhos) ficam com uma cor amarelada ou verde-amarelada. Essa coloração é denominada icterícia.

Fígado e Vias Biliares

Nessas crianças, dores abdominais sempre requerem um exame minucioso, uma vez que estão mais sujeitas a intercorrências relacionadas às vias biliares e fígado.

Dores no quadrante superior direito, náuseas, vômitos podem ser indícios de litíase biliar (pedra na vesícula). Pode ocorrer em 14% das crianças, 30% dos adolescentes e 75% dos adultos. A cirurgia deve ser indicada só no caso destes cálculos estarem causando complicações e limi-tações funcionais à criança. Este cuidado está associado aos riscos da anestesia, risco cirúr-gico e de infecções no pós-operatório ou outras complicações do ato operatório. A cirurgia a laser embora reduza os riscos, não está isenta de intercorrências indesejáveis.

Fígado

As principais intercorrências relacionadas a este órgão podem ser por causa de obstrução das vias biliares, crise vaso-oclusiva, hepatite viral.


· A icterícia é um dos sinais que mais constrangimentos pode trazer a essas pessoas, em qualquer idade, porque os evidencia como doentes.

· Frisar que eles não têm hepatite, que, no caso dessas pessoas, a cor amarelada não é sinal de doença infecciosa.

· Despertar valores positivos que reforcem a auto-estima desses alunos.

· Dor abdominal persistente, náuseas, vômitos; buscar ajuda médica.


· Orientar os familiares que icterícia é um dos sinais da Anemia Falciforme.

· Examinar e solicitar exames para avaliar se não existem outras complicações interferindo e causando a icterícia.

· A retirada eletiva dos cálculos biliares é controversa. A maioria dos especialistas re-comenda aguardar para evitar o risco anestésico, e o próprio ato cirúrgico, além das in-fecções.

COMPLICAÇÕES RENAIS

Por causa dos processos vaso-oclusivos e da anemia crônica, os pequenos vasos dos rins são afetados, resultando em complicações estruturais e funcionais. Assim, os pacientes perdem a capacidade de concentrar urina, necessitando urinar com mais freqüência. Em conseqüência dessa perda, necessitam ingerir maior volume de líquidos. Em caso de outras perdas associ-adas como: diarréia, vômitos, transpiração excessiva, podem ocorrer desidratação e episódios de dor em razão da vaso-oclusão.


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• Facilitar e incentivar a ingestão de líquidos, enquanto a criança estiver na escola.

• Permitir que vá ao banheiro antes de iniciar cada aula ou a cada uma (1) hora.

• A urina é mais concentrada com coloração mais escura.

• Algumas crianças podem apresentar enurese noturna que pode perdurar até a adolescência.

• As crianças com enurese noturna podem necessitar de maior apoio psicológico.

Atenção no Serviço de Saúde

• Orientar os familiares sobre a necessidade de ingerir maior volume de líquido.

• Quando a urina estiver muito concentrada, será preciso aumentar a ingestão de líquido.

• Orientar a família da criança com enurese noturna que esta não consegue concentrar um vol-ume grande de urina.

• Oferecer apoio psicoemocional à criança e familiares, uma vez que a enurese noturna traz constrangimento social.

SEQÜESTRO ESPLÊNICO

Trata-se da retenção de grande volume de sangue dentro do baço, sendo percebido com mais freqüência em crianças com até cinco anos de idade. Após essa idade é muito raro.

É um quadro agudo e grave, a evolução é rápida e caracteriza-se por palidez intensa, aumento do abdome, apatia, sem evidência de infecção e choque.


• É uma emergência: levar com urgência ao hospital mais próximo.


• Palidez intensa.

• Aumento do baço.

• Letargia (inércia, apatia).

• Desmaio.

• Chamar hematologista

(EMERGÊNCIA).

• O seqüestro esplênico envolve risco de vida.

• O médico e equipe devem estar atentos para uma intervenção rápida e eficaz.

• O tratamento será feito com expansores de plasma sangüíneo e transfusões de sangue.

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• A maioria dos serviços médicos preconiza esplenectomia (remoção cirúrgica do baço), após o segundo episódio.

ASPLENIA FUNCIONAL

Em razão dos constantes processos de vaso-oclusão no baço, este órgão tende a perder sua capacidade funcional, culminando com sua atrofia. Em doentes falciformes HbSS, isto ocorre até os cinco anos de vida.


• A perda funcional e atrofia do baço representam um quadro clínico esperado.

• Observar vacinação e antibioticoterapia no caso de indicação médica.

• A maioria dos especialistas preconiza penicilina, para reduzir as infecções até os cinco anos de idade.


• Orientar os familiares que asplenia funcional é um quadro clínico esperado.

• Orientar sobre a importância da vacinação: pneumococos, hemophilus, hepatite B.

• Orientar quanto ao uso regular de penicilina para prevenção das infecções.

EPISÓDIO APLÁSTICO

Os glóbulos vermelhos são produzidos pela medula óssea. Em razão de uma infecção viral, esta produção poderá ser interrompida, independente do indivíduo ter ou não Anemia Falci-forme. Entretanto, neles a infecção é mais grave, visto já terem nível de hemoglobina baixo e glóbulos vermelhos que são destruídos com maior velocidade.

Com a parada temporária da produção de glóbulos vermelhos, haverá agravamento da anemia. Os sintomas são fraqueza, languidez, respiração rápida e taquicardia.


• Sintomas iniciais podem ser confundidos com os de uma gripe.

• Sintomas como letargia e palidez associados a estado gripal podem ser indicativos de aplasia.

• Palidez em crianças afro-descendentes deve ser observada em mucosa ocular e na base da unha.

• Comunicar à família a necessidade da assistência médica.

• A criança deve ficar hospitalizada.


• Transfusões lentas de sangue.

• Para diminuir o volume de sangue circulante, pode ser indicada uma transfusão exsangüínea parcial que consiste na retirada de uma quantidade de sangue e recolocação de outra.

• A criança deve ficar em isolamento até que a medula óssea volte a funcionar, geralmente, em torno de dois dias.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Acidente vascular cerebral (popularmente conhecido como derrame) é uma intercorrência grave, que se caracteriza pela interrupção do fluxo sangüíneo no cérebro. Para SERJEANT (1992), o acidente vascular pode ocorrer por infarto cerebral (bloqueio dos vasos sangüíneos com interrupção de sangue e oxigênio).Dependendo da área lesada e dos neurônios motores

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comprometidos (que comandam o controle voluntário dos membros), a criança apresentará fraqueza, paralisia lateral ou bilateral dos membros, paralisia facial-lateral (a boca fica as-simétrica), perda completa ou parcial da fala. Convulsões, coma e morte são menos freqüentes.

Embora possa haver uma recuperação significativa, em alguns casos, o acidente vascular cere-bral pode deixar déficit neurológico de maior ou menor gravidade.

Em crianças, pode haver dificuldade de aprendizagem e memorização, interferindo, assim, em seu desempenho escolar.


• Estar alerta a mudanças neurológicas ou motoras. Alterações leves podem não ser percebidas pelos familiares.

• Dor de cabeça, distúrbios visuais, mudanças de comportamento e queda no desempenho es-colar podem ser sinais e sintomas de derrame.

• Geralmente, após o derrame, a recuperação dessas crianças é boa.

• Caso haja alteração no desempenho, devem ser oferecidas a estas crianças as mesmas opor-tunidades que são dadas às outras com déficit neurológico.

• A criança não deve ir para uma classe especial, exceto aquelas que tiveram um comprometi-mento neurológico de grande monta, necessitando estar em uma classe que tenha um ritmo mais adequado ao dela.

• Para evitar recidiva, essas crianças serão mantidas em programa de transfusão crônica, pre-cisando ausentar-se da escola a cada três ou quatro semanas.

• Por causa das transfusões, a criança fica com excesso de ferro no organismo, que deverá ser eliminado por meio de uma droga quelante de ferro.

• O programa de quelação de ferro pode ocorrer no hospital, ou em casa, através de uma bomba de infusão pela qual a droga é injetada gradativamente.


• Doente falciforme que chega ao hospital com déficit neurológico, deve receber tratamento que implique reversão desse quadro.

• Se apresentar febre, devem ser realizados exames que excluam meningite.

• Para evitar recidiva, essas crianças precisam ser mantidas em um programa de transfusão crônica a cada três ou quatro semanas.

• O excesso de ferro no organismo causa hemossiderose (intoxicação por ferro, com lesão grave em órgãos como coração, fígado e rins), deve ser eliminado através de um quelante de ferro, mesilato de deferoxamina (Desferral®).

• O programa de quelação de ferro pode ocorrer no hospital, ou em casa, através de uma bomba de infusão, pela qual a droga é injetada gradativamente.

COMPLICAÇÕES OCULARES

Os doentes falciformes estão sujeitos a complicações oculares diversas, em razão dos proces-sos vaso-oclusivos na circulação dos olhos. Também podem ocorrer vários processos na parte interna que podem não ser percebidos externamente, formando cicatrizes, manchas, estrias, comprometendo a saúde ocular com perdas gradativas da visão. A retinopatia falciforme prolif-erativa pode causar cegueira.


• Observar a acuidade visual: ela pode ser perdida gradualmente.

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• Manchas sanguinolentas na esclera (branco dos olhos) pode ser sinal de hemorragia retini-ana.

• A criança deve fazer exame oftalmológico completo anualmente, ou seja, com avaliação da função interna dos olhos e não apenas da acuidade visual.


• Estar atento para o fato de que a criança com Anemia Falciforme poderá ter complicações oc-ulares graves.

• Qualquer intercorrência ocular com essa criança deve ser vista por um especialista.

• Encaminhar para exame oftalmológico, anualmente, para avaliação da função interna dos ol-hos.

COMPLICAÇÕES ARTICULARES

Os processos vaso-oclusivos causam infarto na circulação óssea, provocando a necrose assép-tica (morte do tecido, não relacionada à infecção). Pode verificar-se em qualquer osso, porém há uma predominância na cabeça do fêmur, após os cinco anos de vida.

Em razão de grande solicitação da medula óssea na produção de glóbulos vermelhos, os os-sos, sobretudo do crânio, ossos longos, vértebras e as grandes articulações sofrem transfor-mações típicas da doença falciforme, alterando o formato dos ossos.


• Esta é uma intercorrência que pode afastar a criança por vários dias da escola.

• Ao retornar à escola, ela poderá estar utilizando aparelho ortopédico.

• O uso de aparelhos ortopédicos envolve a auto-imagem e novas adequações emocionais no convívio escolar.

• Em muitos casos, pode haver indicação de substituição protética do quadril.


• Os exames radiológicos iniciais não são úteis, pois tanto na necrose como na osteomelite as imagens são normais.

• Nos casos iniciais, são indicados: repouso, hidratação e analgesia.

• Nos casos progressivos em jovens, podem ser indicadas transfusões crônicas.

• Nos casos graves, pode ser indicada substituição com prótese de quadril.

ÚLCERAS DE PERNA

São feridas que surgem ao redor do tornozelo e parte lateral da perna, bastante dolorosas e tendem a cronificar. Podem iniciar na adolescência e parecem ser mais freqüentes nos meni-nos. Essas feridas são constrangedoras aos adolescentes e limitam muito suas atividades soci-ais, como ir à praia, usar bermudas, dormir na casa dos colegas, uma vez que precisam fazer curativos pelo menos duas vezes por dia.


• Qualquer traumatismo nas pernas deve ser cuidado com rigor, limpando a região diariamente com água e sabão neutro e protegendo com gaze e faixa.

• As úlceras tendem a se tornar crônicas, requerendo muita persistência e limpeza diária, pelo menos, duas vezes ao dia para sua cicatrização.


• Orientar sobre a necessidade de ingerir muito líquido, para manter o sangue mais fluido.

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• Orientar sobre a necessidade de manter a região sempre protegida com meias grossas.

• Evitar tênis de cano alto.

• Orientar e ensinar a fazer o curativo, observando cuidados de limpeza e proteção contra mi-

crorganismos que causam infecção.."

Fonte: http://www.aafesp.org.br/o-que-anemia-falciforme.shtml

Reflexão e síntese do anexo:

A anemia falciforme (ou drepanocitose) é o nome dado a uma doença hereditária que causa a malformação das hemácias, que assumem forma semelhante a foices (de onde vem o nome da doença), com maior ou menor severidade de acordo com o caso, o que causa deficiência do transporte de oxigênio nos indivíduos acometidos pela doença. É comum na África, na Europa mediterrânea, no Oriente Médio e regiões da Índia.A expectativa de vida é encurtada, com estudos reportando uma expectativa de vida média de 42 e 48 anos, em indivíduos masculinos e femininos, respectivamente.

O anexo faz uma analise muito detalhada sobre a morbidade que ilustra todos os aspectos da mesma.Agora que eu sei o que é a anemia falciforme eu consigo entender mais ainda o impacto das atitudes do professor Hélio e de seus colegas , na quadidade de vida daquelas pacientes.

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http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%8Dndia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Oriente_M%C3%A9dio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Europa_mediterr%C3%A2nea

http://pt.wikipedia.org/wiki/Europa_mediterr%C3%A2nea

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%81frica

http://pt.wikipedia.org/wiki/Oxig%C3%AAnio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Foice

http://pt.wikipedia.org/wiki/Hem%C3%A1cia

http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a_heredit%C3%A1ria

http://www.aafesp.org.br/o-que-anemia-falciforme.shtml



CONTEÚDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA:“Shaken-baby”Hoje eu e o meu colega Danilo realizamos a simulação realística no laboratório de Habilidades, que posteriormente foi apresentado para os demais colegas, e discutimos a respeito das 2 condutas.Antes dos vídeos serem apresentados, a professora fez uma apresentação breve a respeito dessa situação, que infelizmente não é tão incomum. a professora disse que ocorre geralmente em lactentes menores de 6 meses de idade, que estes pacientes apresentam fraturas de arcos costais ( que é bem onde o agressor segura a criança para agredi-lo) , falou que em relação ao prognóstico , um terço é bom, um terço apresenta seqüelas, e um terço evolui para óbito.Predominantemente ocorre em vitimas masculinas. Leva a diminuição do nível de consciência , muita irritabilidade, diminuição da aceitação alimentar , vômitos , convulsões , alterações respiratórias , entre outros...O caso era o de uma criança que havia chegado ao hospital com politraumatismos , o bebe tinha 6 meses de idade , fora admitido na UTI devido a sua debilidade, e o principal suspeito de ter realizado todos os sinais do paciente era o pai , que o trouxe para o hospital.Nós tínhamos que conversar co o pai para conseguir o máximo de informações a respeito do que havia ocorrido com o paciente , mais o pai se mostrara bastante resistente e nervoso.,dizia apenas que a criança estava chorando por muito tempo, e que depois de um tempo parou e ficou muito quieta e foi quando ele ( depois de horas) achou que tinha algo errado e o trouxe para o hospital.


15.O QUE EU APRENDI: Aprendi bastante durante a discussão a respeito das simulações, para a minha simulação primeiramente, nós destacamos alguns pontos positivos como :Tranqüilidade , firmeza, neutralidade na fala, uma boa ferramenta foi a de ter enchido o familiar de perguntas no começo , e depois deixar ele falar sem ser interrompido, talvez dessa forma ele conte realmente o que e Omo aconteceu para que mais informações sejam disponibilizadas e que possam ser uteis no tratamento da vitima.Uma frase ruim que eu usei foi a :_” está faltando uma parte nesta história(...) precisamos descobrir o que aconteceu (...) “ Nesta hora o familiar pode se sentir acusado de alguma coisa e não falar mais nada de vez.Com as ferramentas que eu utilizei o familiar se abriu e contou o que tinha acontecido, que ele estava cansado, exausto, que tinha que cuidar do bebe sozinho, que ele chora muito que ele não tem dinheiro, e que na dia ele estava chorando mais que o normal e que ele não tinha dormido então ele foi no quarto pegou ele no colo chacoalhou ele bastante e depois o atirou no chão, e foi

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quando ele parou de chorar , evidentemente pois possivelmente estava desmaiado, e só após horas do acontecido que ele o levou para o hospital.A respeito da simulação do Danilo destacamos diversos pontos positivos:Ele foi tranqüilo, compreensivo; Frases boas como: -“ o senhor deve estar muito cansado “Foi solidário com o remorso do pacienteEle tinha uma boa comunicação não verbal, não estava estático ( como eu fiquei )Talvez ele tenha sido um pouco ríspido ao dar a noticia da possibilidade do quadro do paciente evoluir a óbito.Frase ruim:_” bateram nele?’Essa frase, se usada no começo da conversa quando o familiar ainda não confia no médico, pode fazer com que este se feche e não conte nada.As ferramentas usadas pelo Danilo foram ótimas, pois fizeram com que o familiar se abrisse e contasse o que tinha ocorrido. E ele fez isso sem pressionar o paciente.Os professores nos alertaram a tomar cuidado com as perguntas a serem feitas para não demonstrar o seu sentimento a respeito da situação, e assim fazer com que o pai se cale.Em situações como esta o médico tem de chamar a assistente social.Perguntar da rotina do paciente, o contexto no qual a criança esta inserida; mostrar que o interesse na história é puramente terapêutico.E mostrar para o familiar que o seu interesse é ajudar o paciente.

16.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:

Gostaria de estudar sobre “ shakenbaby”.


Achei a experiência de realizar a simulação, (por mais clichê que isto possa parecer),muito real.Fiquei impressionada com o quanto aquela situação me tocou.eu fiquei o dia todo pensando em coisas que eu poderia ter feito diferente , e também fiquei preocupada com a situação do bebe , que nem era de verdade, mas que para mim foi muito real.Essa situação ( shaken-baby) me assustou muito , e é lamentável a freqüência com que a mesma ocorre.Espero poder realizar a simulação mais vezes por eu percebi o quanto eu posso aprender fazendo na pratica. Quando nós discutimos eu já acho que eu estou aprendendo, porem na pratica é muito diferente, pois você pode ver o quanto você assimilou de todas as discussões pois você não tem muito tempo para pensar o que , ou como falar alguma coisa, então tem que ser automático, natural, e para o natural ser o modo certo você tem que realmente ter assimilado as informações. Acho que este método é uma ótima forma de medir o quanto foi assimilado e também como a pessoa vai agir em uma situação adversa, como esta. Casos em que o paciente é tranqüilo, normal, não esta alterado, são muito raros, normalmente o pessoa já esta pelo menos um pouco apreensiva e é por isso que temos que simular situações adversas como temos feito até hoje.

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18.SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:Nada a declarar.

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ANEXO:

FEATURE ARTICLEAnatomy of the Shaken Baby SyndromeJOHN A. LANCON, DUANE E. HAINES, and ANDREW D. PARENTShaken baby syndrome refers to the constellation of nonaccidental injuries occurring in infants and young children asa consequence of violent shaking. The typical victim of shaken baby syn-drome is a male infant younger than sixmonths of age who is alone with the perpetrator at the time of injury. Occur-rence of the syndrome is unrelated to race,gender, socioeconomic status, or education. The characteristic injuries ob-served in shaken baby syndrome includesubdural hemorrhages, retinal hemorrhages, and fractures of the ribs or long bones. Although each of these injuriesmay result from violent shaking of the victim, the most severe brain injuries result from the addition of a forceful impactof the infant’s or child’s head against a firm surface. The unique anatomic features of the infant’s head and skeletalsystem, which account for the type and pattern of injuries observed in shaken baby syndrome, are emphasized in thisarticle. Anat. Rec. (New Anat.) 253:13–18, 1998. r 1998Wiley-Liss, Inc.

KEY WORDS: shaken baby syndrome; traumatic injuries; child abuseShaken baby syndrome describes aunique pattern of nonaccidental traumaticinjuries occurring primarily ininfants and young children. This syndromeis characterized by the presenceof specific forms of intracranialand ocular hemorrhages. Characteristicfractures of the long bones mayalso be present but are not requiredfor diagnosis. The association of thesefindings was first described in 1946 byCaffey.1 The nonaccidental nature ofthese injuries was collectively referredto as shaken baby syndrome in a 1972report that emphasized the role ofviolent shaking of the victim in thegenesis of the intracranial and ocularhemorrhages.2Since its initial description, theshaken baby syndrome has been thesubject of intense research and debate.

This flurry of interest culminatedin November 1996 with the first NationalConference on Shaken BabySyndrome held in Salt Lake City, Utah.The conference brought together leadingexperts from the United States andother countries in the fields of medicine,sociology, psychology, and lawenforcement to discuss topics rangingfrom prevention to prosecution. Inaddition to raising the level of publicawareness, this conference clearlydemonstrated that the occurrence ofshaken baby syndrome is unrelated tosocioeconomic status, gender, ethnicity,age, and education.THE BROADER CONTEXT OFCHILD ABUSE AND NEGLECTTo better understand shaken baby syndromeit is necessary to first considerthe broader context of nonaccidentalpediatric injuries. Collectively, the fullspectrum of psychological, physical,

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and sexual abuse occurring in infantsand young children is best describedas child abuse and neglect,3,4 The magni-tudeof these injuries is staggering.The National Council for the Preventionof Child Abuse estimates morethan 1.1 million cases of child abuseand neglect in the United States during1994–1995.3 Approximately 15%of these cases involved serious injuriesresulting in more than 1,200 nonaccidentaldeaths in infants and children.Shaken baby syndrome representsone specific form of child abuse. It canoccur as an isolated form of physicalabuse or in conjunction with otherforms of abuse and neglect. Of cases ofnonaccidental pediatric trauma involvingprimary physical abuse, shakenbaby syndrome accounts for more than50% of deaths.4 Approximately onethird of these deaths are the result ofhead injuries. Fewer than 20% of victimshave good or normal short-termoutcomes.2–4 Long-term outcome studiesexamining psychomotor and socialdevelopment are currently underway.Experience with survivors of accidentalhead injuries as infants or youngchildren indicates a potential for significantphysical, psychological, andsocial problems for the remainder ofthe victim’s life.THE MECHANISM OF INJURY:SHAKING VERSUS IMPACTThe term shaken baby syndrome impliesa mechanism of violent shakingof the victim by a perpetrator. Studiessuggest that the actual shaking eventis not necessarily prolonged and canin fact be quite brief.4 It may occuronly once, with almost immediate fatalconsequences, or may occur in apattern of repetitive abuse spanning

Dr. Lancon and Dr. Parent are from theDepartment of Neurosurgery, The Universityof Mississippi Medical Center,Jackson, Mississippi. Dr. Haines is fromthe Department of Anatomy, The Universityof Mississippi Medical Center, Jack-son,Mississippi. Dr. Lancon is also aninvited consultant to The Child AbusePrevention Center. For more infor-mationon Shaken Baby Syndrome, pleasecontact The Child Abuse Prevention Information,Support, and Referral Service,2955 Harrison Boulevard, Suite102, Ogden, UT 84403. Telephone (tollfree): (888) 273-0071.E-mail: [email protected] NEW ANATOMIST 13several days, weeks, or months. Severalvariations of the syndrome exist.For example, violent shaking may becombined with impact of the victim’shead against a stationary object ormay be followed by impact of a movingobject with the motionless head ofthe victim (shaken-impact injury).5,6In some cases, ‘‘whiplash injury’’ to theupper cervical spine and spinal cordbrainjunction may occur (shakenwhiplashinjury).3,7 Finally, injury secondaryto mechanisms other thanshaking—such as violent twisting orpulling of the extremities, intentionalburning of the skin, or beating—mayoccur in conjunction with a shakingevent.3,8 The possibilities are as variedas the cultural and social settings inwhich the injuries occur. For the purposes

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of discussion, we will refer to allnonaccidental pediatric injuries thatinvolve some form of violent shakingof the victim as shaken baby syndrome.THE VICTIMThe classic victim of shaken baby syndromeis a young child or infant. Casesup to 15 years of age have been reported,although the typical victim isyounger than 1 year of age and usuallyyounger than 6 months of age.3,4 Thetypical injured child is a male who isin the care of a single perpetrator atthe time of injury. The initial historicalaccount of events leading up to thepresentation may be quite vague andis generally unreliable. The presentingsymptoms may be mild or severe, butare usually nonspecific and may notinitially lead health-care personnel tosuspect abuse. The most common presentingsymptoms are a decreased levelof consciousness, somnolence, irritability,poor feeding, vomiting, convulsions,abnormal breathing patterns includingapnea, coma, and opisthotonicposturing (acute extension of the bodyso that the spine is concave dorsally,with the victim touching the bed onlyby the head and heels).Signs of abuse including scalp swelling,a bulging anterior fontanelle,bruises, whelps, or burns on the bodyor an apparent sudden loss of movementof an extremity will sometimesraise suspicions of abuse in the settingof otherwise vague presenting symptoms.8 Although not necessary for diagnosisof shaken baby syndrome, thesefindings occur in up to 50% of victims.The identification of these physicalsigns during the routine examinationof an infant or young child with nonspecificsymptoms provides vital informationfor identifying a potential victimof abuse. An assessment of the age

of these injuries may sometimes provideevidence for a pattern of repeatedabuse.9THE PERPETRATORConfession statements by child abuseperpetrators indicate that the mostcommon precipitating event is a cryingbaby.3,4 Hence, the injury is notusually premeditated. In both civilianand military populations, up to 90% ofperpetrators are males. The biologicalfather of the victim is the most commonperpetrator, followed by the mother’sboyfriend or child-care providers.When the perpetrator is a female, sheis more likely to be a baby-sitter orchild-care provider rather than thebiological mother. The perpetrator isoften with the victim at the time ofonset of the presenting symptoms, reflectingthe acuity and severity of manyof these injuries.ANATOMICAL PATTERNSOF INJURYAlmost any physical injury can occurin the setting of shaken baby syndrome.Consequently, the generalphysical and neurological examinationof the injured child varies greatlyfrom one case to the next.8 The classiccase of shaken baby is heralded by thepresence of blood in the meninges(subdural hemorrhage) and blood inthe retina (retinal hemorrhage) in theabsence of an adequate mechanisticexplanation for their occurrence. Inaddition to these hemorrhages, certainother injuries occur frequently inshaken baby syndrome. Although theyare not required for the diagnosis, anydiscussion of this syndrome must includesome mention of these injuriesand the relationship between the purportedmechanism of injury and theoccurrence of this further damage. Inall cases, the key to diagnosis is a

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significant disparity between the suggestedmechanism of injury and theactual injuries observed.Head InjuryAbusive injury to the infant’s or youngchild’s head is best examined by consideringthe scalp, the skull, the membranescovering the brain (meninges),and finally the brain substance itself.The scalp consists of the epidermis/dermis (skin proper), a dense layer ofconnective tissue joining the skin tothe galea aponeurotica, a loose areolarlayer that imparts mobility of the scalpalong the surface of the skull, and theperiosteal covering of the skull (pericra-nium).Scalp injury is not requiredfor the diagnosis of shaken baby syndromeand does not occur in the settingof isolated shaking. When identified,swelling, bruising, hemorrhageinto the loose areolar layer of the scalp(subgaleal hemorrhage), or hemorrhagebeneath the pericranium (cephalohematoma)indicate a component ofimpact in the genesis of the injury.5,8Owing to the pliable and resilient natureof the infant’s scalp, deep scalpinjuries are sometimes only identifiedat autopsy.The infant skull consists of extremelythin, pliable bone that lacksthe rigidity and strength of the adultcalvarium. In addition, the bones ofthe infant skull are separated by cranialsutures that have not yet fused.Consequently, the immature skull isfairly resistant to fracturing except inthe setting of significant trauma (Fig.1). Although skull fractures are notrequired to make a diagnosis of shakenbaby syndrome, their presence impliessignificant impact injury and, inthe absence of a compatible history, ishighly indicative of abuse. The presence

of multiple fractures, bilateralfractures, fractures that cross a sutureline, complex depressed fractures, and. . . the occurrence ofshaken baby syndromeis unrelated tosocioeconomic status,gender, ethnicity, age,and education.14 THE NEW ANATOMIST FEATURE ARTICLEdiastatic fractures in a young child orinfant indicates child abuse with ahigh probability.The dural coverings of the brain(meninges) are divided into three layers.The tough outer layer, the duramater, lines the inner surfaces of theskull and forms reflections that partiallyseparate the cerebral hemispheresalong the midline (falx cerebri)and the cerebrum from thecerebellum (tentorium cerebelli). Thedura mater is rather firmly adherent tothe skull, especially along the cranialsutures. The middle layer of the meninges,a thin membrane likened in appearanceto a spider’s web (hence thename arachnoid mater), is attached tothe overlying dura. The delicate innerlayer, the pia mater, is intimately adherentto the surface of the brain.The characteristic head injury observedin shaken baby syndrome isbleeding at the dura-arachnoid interface,forming what is classically calleda subdural hemorrhage. The clinicalpresentation may be acute, subacute,or chronic depending on the size ofthe hemorrhage, its association withother injuries, and the length of timethat has elapsed since the initial bleeding.Typically, the hemorrhage is locatedin the posterior interhemisphericspace or along the cerebral convexitiesand is often bilateral (Fig. 2). When

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large, it may displace the brain awayfrom the inner surface of the dura andcause a dangerous shifting of the brainstructures across the midline, resultingin a depression of the level ofconsciousness. Extremely large subduralhemorrhages may even displacethe diencephalon and brainstem caudally(brain herniation), resulting incoma or death.There are several unique anatomicalfeatures of the infant’s head and brainthat contribute to the formation ofsubdural hemorrhages during violentshaking. First, relative to body size,the infant head is significantly largerwhen compared with an adult. Second,the infant brain has a higherwater content, is incompletely myelinated,and the subarachnoid spaces arerelatively large. Third, the cervicalparaspinal muscles are weak, so thatthe infant has generally poor controlof a disproportionately large head on aweak neck. Taken as a whole, thesefactors allow significant differentialmovement of the immature brain withrespect to the skull during violent shaking,allowing the tearing of fragilebridging veins between the corticalsurface and the dural sinuses. Thisresults in extravasated blood dissectingopen the dura-arachnoid interface,thus producing the subdural hemorrhage.Parenchymal injuries, that is, injuriesto the substance of the brain, alsooccur in shaken baby syndrome. Theseinjuries may occur with and withoutimpact. As a result, they may be focalor diffuse. The pathophysiology of thediffuse injuries remains an area ofintense research. Classically the appearanceof the ‘‘black brain’’ on computedtomography (CT) scanning isseen in an infant with significant impairmentof neurologic status. The

etiology of this type of parenchymalinjury remains unclear. Multiple factorsare probably responsible, althougha single factor may predominate in agiven case. These factors include dif-In all cases, the key todiagnosis is a significantdisparity between thesuggested mechanismof injury and the actualinjuries observed.Figure 2. An axial T2-weighted mag-neticresonance image (MRI) showing bilat-eralchronic subdural hemorrhages (arrows). Water(cerebrospinal fluid, subdural fluid) ap-pearswhite, whereas the brain parenchymaappears various shades of gray. This in-jurypattern is consistent with an isolated shakingmechanism. (Courtesy of Dr. Frank A. Raila,Department of Radiology, University of MississippiMedical Center.)Figure 1. Lateral skull radiograph showing extensive shattering (arrows) of the posterior portionof the skull. Fracturing of the immature skull to this extent requires forces equiv-alent to a free fallof at least 4 to 5 feet onto a hard sur-face. (Courtesy of Dr. Frank A. Raila, Department ofRadiology, University of Mississippi Medical Center.)FEATURE ARTICLE THE NEW ANATOMIST 15fuse axonal injury (the immature graymatter slides over the white matter,resulting in the shearing of millions ofaxons from their neuronal cell bodies),

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direct contusion (bruising) of thebrain parenchyma, and superimposedsecondary ischemic injury followingapnea, seizures, or strangulation (Figs.3, 4). Rarely, direct trauma to a majorcerebral blood vessel may occur. Thistype of injury produces an ischemicstroke in the brain region served bythe injured or compressed vessel.Stretching injuries to the numeroussmall perforating vessels along the ventralsurface of the brain remain a yetunproven possibility.A significant research effort has beendirected toward determining the potentialfor skull fractures and braininjury from accidental falls, becausethis is an often-cited explanation forthese injuries.10–12 When a fall from abed is offered as the mechanism responsiblefor a potential abusive headinjury, it is important to consider thedevelopmental stage of the victim, thealleged height of the fall, and the surfaceonto which the victim may havefallen. The classic example is that of a3-month-old infant placed in the centerof a bed for a nap who then reportedlyrolls until reaching the side of thebed, at which time a fall of 2 to 3 feetoccurs. The infant is brought to theemergency room, presenting with focalswelling of the scalp, multiple skullfractures, and a depressed level ofconsciousness. There are several problemswith this scenario. First, due tothe immaturity of the brain, a 3 monthold is not usually capable of repeatedlyrolling from front to back. Thedevelopmental milestones of a 3-month-old child clearly show limitedmobility at this age (Table 1). Second,numerous studies of infants and youngchildren injured during witnessed andcorroborated falls from varying heightssuggest that a significant fracture of

the immature skull and diffuse injuryto the brain substance requires a fallof at least 4 to 5 feet and onto a hardsurface.10–12Impact injury is not required toproduce shaken baby syndrome, althoughthe addition of an impact injuryto an episode of shaking greatlymagnifies the energy dissipated to theinfant’s head.5,6 This dissipation of energymay be manifest in several waysincluding injury of the scalp or skull,intracranial hemorrhage, focal braincontusion, and diffuse parenchymalinjury. Duhaime et al.6 used an experimentalmodel to examine the magnitudesof force generated by isolatedshaking versus shaking-impact events.Their results show that the most severeparenchymal brain injuries requiresignificant forces that can onlybe generated by a shaken-impactmechanism.Eye InjuryAlmost any injury of the eye and itssurrounding structures can occur inthe setting of child abuse.13 With respectto shaken baby syndrome, thehallmark injury is retinal hemorrhage.These hemorrhages are present in 50to 100% of all shaken baby victims.The hemorrhage may be subtle andunilateral or severe and bilateral. Thereis a general correlation between theincidence and severity of the retinalhemorrhage and the severity of theparenchymal brain injury.The most common form of retinalhemorrhage in shaken baby syndromeis a flame-shaped hemorrhage thatoccurs in the superficial nerve fiberand ganglion cell layers (Fig. 5A,B).Less commonly, bleeding may occuras preretinal/subhyaloid (surface hemor-rhage),intraretinal (dot/blot hemorrhage),

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or vitreous hemorrhage (Fig.5C). The identification of vitreous hemor-rhageis important, because suchlesions usually require at least 48 hoursto develop following injury.Retinal hemorrhages in shaken babyvictims characteristically occur in theregion of the macula but may also befound in peripheral portions of theretina. Because the macula is the approxi-matesite of attachment for thevitreous, retinal blood vessels, retina,and optic nerve fibers, retinal hemorrhagesin shaken baby syndrome probablyresult from differential tractionbetween these various structures duringviolent shaking. In some cases,changes in intrathoracic and intracranialpressure may also play a role inthe genesis of these hemorrhages. Reportsof retinal hemorrhage in infantsundergoing cardiopulmonary resuscitation(CPR) for unexplained unresponsivenessare more likely to be aconsequence of an underlying abusiveinjury rather than of the CPR.There are other known causes ofretinal bleeding that must always beconsidered when evaluating an infantor young child with newly discoveredretinal hemorrhages. The most commoncause of nonabusive retinal hemorrhagein an infant is birth.3 Thesehemorrhages typically resolve quicklyand do not portend long-term loss ofvision. Therefore, the appearance ofretinal hemorrhages in a 6-week-oldchild is suggestive of an abusive injury.Other potential causes of infantile retinalhemorrhage include severe accidentaltrauma, coagulation disorders,meningitis, overwhelming systemic infec-tion,inborn errors of metabolism,

and carbon monoxide poisoning.3 Acareful history, physical examination,and diagnostic studies are essential toascertain the etiology of these hemorrhages.Skeletal InjurySkeletal injuries occur in up to 50% ofabused children, but their presence isnot required for the diagnosis ofshaken baby syndrome. Because theseinjuries are usually not associated withoverlying soft tissue changes, the detectionof occult skeletal injuries providesimportant clues in establishing a caseof child abuse.14 Fractures of the diaphysisand metaphysis of long bonesand rib fractures represent the mostFigure 3. An axial computed tomogramshowing diffuse ‘‘blackening’’ of the frontal(F) and temporal (T) lobes. The distinc-tionbetween the gray and white matter is notapparent. The lighter shade of gray of thepons (P) and cerebellum (Cbl) suggests thatthey are spared by the injury. However, follow-up images will reveal that both were pro-foundlyaffected by the insult. (Courtesy of Dr.Frank A. Raila, Department of Radiol-ogy, Universityof Mississippi Medical Center.)16 THE NEW ANATOMIST FEATURE ARTICLEcommon skeletal injuries in shakenbaby victims. When identified in aninfant, posterior thoracic rib fracturesare characteristic of shaken baby syndrome.Diaphyseal fractures in abused childrenare typically focal.14 They do notpropagate beyond the point of originbecause of the pliability of the immatureskeleton. This results in a characteristic

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buckling or focal spiraling ofthe fracture line (Fig. 6A). Regardlessof the fracture location or mechanism,nonambulatory infants and young childrenwho do not walk, or have justlearned to do so, do not participate inactivities that produce forces of sufficientmagnitude to fracture the immatureskeleton.Caffey1,7 originally suspected thatfractures of the metaphysis were dueto small avulsions of the metaphysealcartilage at the site of insertion of theperiosteum. Recent studies haveshown that these are actually microfracturesthrough the most immatureportion of the metaphysis.15 Their radio-logicappearance is variable andmay take the form of corner fracturesor linear lucencies through the metaphysis(Fig. 6B). Some experts suggestthat accelerational-decelerationalforces are to blame, whereas otherssuggest sudden torsion or traction onthe immature extremity.There are other important causes offractures in infants and young childrenthat must be considered in thedifferential diagnosis of child abuse.These include accidental trauma, osteogene-sisimperfecta, infantile meningococcemia,infantile cortical hyperostosis(Caffey’s disease), methotrexatetherapy, hypervitaminosis A, and infantilerickets.3 As with head and eyeinjuries, a thorough history and physicalexamination, coupled with specificradiologic and laboratory tests, willgenerally lead to the correct diagnosis.A RECURRING TRAGEDYAlthough no individual injury is exclusivelypathognomonic for shaken babysyndrome, the combination of retinaland subdural hemorrhages in an infant

or young child in the absence ofan adequate mechanistic explanationfor the injuries raises the index ofsuspicion for an abusive injury. Theinjured child must be thoroughly examinedfor evidence of an impact injury,although severe brain injury anddeath may occur in the absence of anidentifiable impact. The medical evaluationof a potential victim of shakenbaby syndrome requires a team approachincorporating experts in pediatricemergency medicine, pediatricneurosurgery, pediatric neurology, pediatrichematology, pediatric ophthalmology,pediatric orthopedics, andpediatric radiology. A thorough assessmentof the injured child’s family andsocial environment by a social workertrained in the evaluation of child abuseis essential. Historical information relatingto the events preceding the victim’spresentation and pertaining tothe developmental stage of the victimbefore injury must be carefully documented.An attempt should be made todetermine the timing of the injury.This necessitates that all documentationand clinical investigation be performedas soon as the potential for anabuse-related injury has been determined.Despite advances in the recognitionof child abuse injuries and in theintensive management of critically injuredinfants and children, the primarygoal remains prevention. Thereis a clear need, on the national level,for public education regarding the dangersof violently shaking an infant.Programs designed to educate parentsThe medical evaluationof a potential victim ofshaken baby syndromerequires a teamapproach. . .TABLE 1. Normal motor

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developmental milestonesAge(months) Activity0–3 Birth reflexes, begins developingneck tone3–6 Rolls front to back, beginsreaching, scoots6–9 Rolls back to front, reacheswithout falling over, crawls9–12 Stands, walks with some support,grasps objects withthumb and fingersFigure 4. A sagittal T1-weighted mag-netic resonance image (MRI) showing a subduralhemorrhage along the dorsal midline (small arrows) and a focal contusion of the occipital lobe(large arrow). This injury pattern is con-sistent with a shaken-impact mecha-nism. (Courtesy of Dr.Frank A. Raila, Department of Radiol-ogy, University of Mississippi Medical Center.)FEATURE ARTICLE THE NEW ANATOMIST 17about these dangers and to providethem with alternative coping skills in

dealing with crying babies should bemade available on a local level, througha coordinated effort between hospitalsand school systems. Cost-analysis compar-isonsshow that it is much lessexpensive to prevent an episode ofshaken baby syndrome through educationalawareness programs than it isto pay for the medical and rehabilitativecare of a critically injured or neurologicallydevastated infant. Further,it is imperative that all states havetrained regional experts on shakenbaby syndrome available for consultationand assistance with questionablecases. Until these resources becomeavailable, shaken baby syndrome willremain a recurring tragedy resultingin death and disability for thousandsof innocent children.flame-shaped hemorrhages in the su-perficial nerve fiber layer, there are in-traretinal (dot/blot) hemorrhages and a retinal infarction. (Courtesy ofDr. Joseph A. Adams, Department of Ophthalmology, University of Mississippi MedicalCenter.)

18 THE NEW ANATOMIST FEATURE ARTICLE

Bibliografia: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/(SICI)1097-0185(199802)253:1%3C13::AID-AR8%3E3.0.CO;2-F/pdf

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http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/(SICI)1097-0185(199802)253:1%3C13::AID-AR8%3E3.0.CO;2-F/pdf

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/(SICI)1097-0185(199802)253:1%3C13::AID-AR8%3E3.0.CO;2-F/pdf


O anexo explica o que é, a shaken-baby, ou síndrome do bebe sacudido,que resumidamente são lesões cerebrais resultantes de agitações fortes de um bebe, lactente, ou criança jovem atingindo o tórax, ombros, cabeça, causando aceleração rotacional craniana intensa.

É caracterizada por uma serie de sintomas e sinais, por exemplo hemorragias intracranianas e in-tra-oculares causadas por um trauma não acidental, fraturas nas costelas e em ossos longos.

Como foi explicado pela professora, muitos desses casos são evoluídos para o óbito, ou para graves seqüelas, e alguns sobrevivem.

Acomete principalmente lactentes do sexo masculino com idade inferior a seis meses.

A síndrome ocorre independentemente de raça, gênero, fatores socioeconômicos ou educação.É imprescindível que a população tenha conhecimento desta situação e ajude a banir tal atitude que é repugnante.Infelizmente esta síndrome não é incomum , e tem relatos de casos similares pelo mundo todo, por isso existem diversos trabalhos publicados acerca deste assunto.Em uma analise um pouco superficial, posso pensar que esta síndrome muito se relaciona com o mal planejamento familiar, pessoas que não planejavam ter filhos e acidentalmente engravidaram , portanto não desejavam constituir uma família e por isso mal tratam o lactente. Mas isso DE MANEIRA alguma é uma justificativa para esta pratica , que ao meu ver é extremamente co-varde e desumana.

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Paciente terminal.Hoje a simulação realizada foi com o paciente Roberto de 40 anos , estava em estado terminal, e apenas recebendo cuidados paliativos. Os seus médicos ( Loiane e Leonardo ) tinham de convencê-lo a realizar uma tomografia para controle do seu quadro.Ele tinha câncer de esôfago com metástase óssea , cerebral e pulmonar o que lhe garantia muita dor.Paciente relutou muito em resposta a possibilidade de fazer o exame pois cada simples movimento era muito dolorido para ele que teria que se descolar ate o local do exame. A filmagem foi apresentada para a turma e como de costume, logo após o término nós discutimos em relação as condutas dos alunos.De acordo com os comentários feitos pelos colegas, a Loiane foi muito sentimental , e se envolveu muito com a situação., sem querer acabou dando falsas esperanças de uma possível melhora para o paciente mesmo ele sendo terminal.Em relação a conduta do Leonardo, ele foi mais profissional e foi capaz e confortar o paciente sem se deixar envolver tanto, mas não a ponto de ser insensível.

DATA DA ATIVIDADE: 02/ 05/2011 . DATA DA REFLEXÃO: 03/ 05/ 2011 .

19.O QUE EU APRENDI: De acordo com a discussão realizada acerca da filmagem , aprendi que eu tenho que tomar muito cuidado para não me envolver emocionalmente a ponto de passar falsas esperanças para o paciente,pois os pacientes que estão em cuidados paliativos não vão se recuperar.Quando se tem que dar orientações para o paciente que esta neste quadro, ou responder suas duvidas, o importante é ser sempre objetivo e realista .Aprendi também que para convencer o paciente a realizar o exame, a melhor estratégia é mostrar para ele a importância de realizar o mesmo.Um ponto importante que foi levantado , é que , não é porque o paciente é terminal que tem que se potencializar o tratamento humanístico. Isso muitas vezes pode deixar o paciente mais emotivo, mais depressivo.Em suma , aprendi que a objetividade é um dos pontos mais fortes para o cuidado de pacientes terminais.

20.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:Preciso entender melhor como tratar pacientes terminais.


Achei a filmagem muito interessante, abordou um tema muito delicado, com o todos os demais.Normalmente casos com pacientes terminais são muito desgastantes emocionalmente então eu vou ter que treinar muito a minha capacidade de não me envolver demais a ponto de sofrer muito quando o paciente for a óbito, e nem a menos a ponto de tornar-me insensível. Esse treino eu posso fazer desde agora, aqui na faculdade, me preparando com simulações deste tipo.

22.SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:Sugiro que as filmagens sejam feitas separadamente, pois desta forma podemos analisar melhor a performance do colega. Quando tem dois alunos na mesma filmagem , fica difícil dar atenção para os dois.

ANEXO:

O que são Cuidados Paliativos?O alívio do sofrimento, a compaixão pelo doente e seus familiares, o controle impecável dos sintomas e da dor, a busca pela autonomia e pela manutenção de uma vida ativa enquanto ela durar: esses são alguns dos princípios dos Cuidados Paliativos que, finalmente, começam a ser reconhecidos em todas as esferas da sociedade brasileira.

Os Cuidados Paliativos foram definidos pela Organização Mundial de Saúde em 2002 como uma abordagem ou tratamento que melhora a qualidade de vida de pacientes e familiares diante de doenças que ameacem a continuidade da vida. Para tanto, é necessário avaliar e controlar de forma impecável não somente a dor, mas, todos os sintomas de natureza física, social, emocional e espiritual.

O tratamento em Cuidados Paliativos deve reunir as habilidades de uma equipe multiprofissional para ajudar o paciente a adaptar-se às mudanças de vida impostas pela doença, e promover a re-flexão necessária para o enfrentamento desta condição de ameaça à vida para pacientes e familiares.

Para este trabalho ser realizado é necessário uma equipe mínima, composta por: um médico, uma enfermeira, uma psicóloga, uma assistente social e pelo menos um profissional da área da reabilitação (a ser definido conforme a necessidade do paciente). Todos devidamente treinados na filosofia e prática da paliação.

A Organização Mundial de Saúde desenhou um modelo de intervenção em Cuidados Paliativos onde as ações paliativas têm início já no momento do diagnóstico e o cuidado paliativo se desenvolve de forma conjunta com as terapêuticas capazes de modificar o curso da doença. A paliação ganha expressão e importância para o doente à medida que o tratamento modificador da doença (em busca da cura) perde sua efetividade. Na fase final da vida, os Cuidados Paliativos são imperiosos e perduram no período do luto, de forma individualizada.

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As ações incluem medidas terapêuticas para o controle dos sintomas físicos, intervenções psicoterapêuticas e apoio espiritual ao paciente do diagnóstico ao óbito. Para os familiares, as ações se dividem entre apoio social e espiritual e intervenções psicoterapêuticas do diagnóstico ao período do luto. Um programa adequado inclui ainda medidas de sustentação espiritual e de psicoterapia para os profissionais da equipe, além de educação continuada.

A condição ideal para o desenvolvimento de um atendimento satisfatório deve compreender uma rede de ações composta por consultas ambulatoriais, assistência domiciliar e internação em unidade de média complexidade, destinada ao controle de ocorrências clínicas e aos cuidados de final de vida.

Informações sobre a definição de Cuidados Paliativos pela Organização Mundial da Saúde estão no link: http://tinyurl.com/5228js

História dos Cuidados Paliativos

Alguns historiadores apontam que a filosofia paliativista começou na antiguidade, com as primeiras definições sobre o cuidar. Na Idade Média, durante as Cruzadas, era comum achar hospices (hospedarias, em português) em monastérios, que abrigavam não somente os doentes e moribundos, mas também os famintos, mulheres em trabalho de parto, pobres, órfãos e leprosos. Esta forma de hospitalidade tinha como característica o acolhimento, a proteção, o alívio do sofrimento, mais do que a busca pela cura.

No século XVII, um jovem padre francês chamado São Vicente de Paula fundou a Ordem das Irmãs da Caridade em Paris e abriu várias casas para órfãos, pobres, doentes e moribundos. Em 1900, cindo das Irmãs da Caridade, irlandesas, fundaram o St. Josephs´s Convent, em Londres, e começaram a visitar os doentes em suas casas. Em 1902, elas abriram o St. Joseph´s Hospice com 30 camas para moribundos pobres.

Cicely Saunders e os Cuidados Paliativos modernos

Cicely Saunders nasceu em 22 de junho de 1918, na Inglaterra, e dedicou sua vida

ao alívio do sofrimento humano. Ela graduou-se como enfermeira, depois como assistente social e como médica. Escreveu muitos artigos e livros que até hoje servem de inspiração e guia para paliativistas no mundo todo.

Em 1967, ela fundou o St. Christopher´s Hospice, o primeiro serviço a oferecer cuidado integral ao paciente, desde o controle de sintomas, alívio da dor e do sofrimento psicológico. Até hoje, o St.

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http://tinyurl.com/5228js

Christopher´s é reconhecido como um dos principais serviços no mundo em Cuidados Paliativos e Medicina Paliativa.

Cicely Saunders conseguiu entender o problema do atendimento que era oferecido em hospitais para pacientes terminais. Até hoje, famílias e pacientes ouvem de médicos e profissionais de saúde a frase “não há mais nada a fazer”. A médica inglesa sempre refutava: “ainda há muito a fazer”. Ela faleceu em 2005, em paz, sendo cuidada no St. Christopher´s.

Cuidados Paliativos no Brasil

O movimento paliativista tem crescido enormemente, neste início de século, no mundo todo. Na Inglaterra, em 2005, havia 1.700 hospices, com 220 unidades de internação para adultos, 33 unidades pediátricas e 358 serviços de atendimento domiciliar. Estes serviços todos ajudaram cerca de 250 mil pacientes entre 2003 e 2004. Na Inglaterra, pacientes têm acesso gratuito a Cuidados Paliativos, cujos serviços são custeados pelo governo ou por doações. A medicina paliativa é reconhecida como especialidade médica.

Nos Estados Unidos, o movimento cresceu de um grupo de voluntários que se dedicava a pacientes que morriam isolados para uma parte importante do sistema de saúde. Em 2005, mais de 1,2 milhão de pessoas e suas famílias receberam tratamento paliativo. Nesse país, a medicina paliativa é uma especialidade médica reconhecida também.

No Brasil, iniciativas isoladas e discussões a respeito dos Cuidados Paliativos são encontradas desde os anos 70. Contudo, foi nos anos 90 que começaram a aparecer os primeiros serviços organizados, ainda de forma experimental. Vale ressaltar o pioneirismo do Prof. Marco Túlio de Assis Figueiredo, que abriu os primeiros cursos e atendimentos com filosofia paliativista na Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM. Outro serviço importante e pioneiro no Brasil é o do Instituto Nacional do Câncer – INCA, do Ministério da Saúde, que inaugurou em 1998 o hospital Unidade IV, exclusivamente dedicado aos Cuidados Paliativos. Contudo, atendimentos a pacientes fora da possibilidade de cura acontecem desde 1986. Em dezembro de 2002, o Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo – HSPE/SP inaugurou sua enfermaria de Cuidados Paliativos, comandada pela Dra. Maria Goretti Sales Maciel. O programa, no entanto, existe desde 2000. Em São Paulo, outro serviço pioneiro é do Hospital do Servidor Público Municipal, comandado pela Dra. Dalva Yukie Matsumoto, que foi inaugurado em junho de 2004, com início do projeto em 2001.

A primeira tentativa de congregação dos paliativistas aconteceu com a fundação da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos – ABCP pela psicóloga Ana Geórgia de Melo, em 1997.

Contudo, com a fundação da Academia Nacional de Cuidados Paliativos, em 2005, os Cuidados Paliativos no Brasil deram um salto institucional enorme. Com a ANCP, avançou a regularização profissional do paliativista brasileiro, estabeleceu-se critérios de qualidade para os serviços de Cuidados Paliativos, realizou-se definições precisas do que é e o que não é Cuidados Paliativos e levou-se a discussão para o Ministério da Saúde, Ministério da Educação, Conselho Federal de Medicina - CFM e Associação Médica Brasileira – AMB. Participando ativamente da Câmera Técnica sobre Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do CFM, a ANCP ajudou a elaborar duas resoluções importantes que regulam a atividade médica relacionada a esta prática.

Em 2009, pela primeira vez na história da medicina no Brasil, o Conselho Federal de Medicina incluiu, em seu novo Código de ética Médica, os Cuidados Paliativos como princípio fundamental. A ANCP luta pela regularização da Medicina Paliativa como área de atuação médica junto à Associação Médica Brasileira e a universalização dos serviços de Cuidados Paliativos no Ministério da Saúde.

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Cenário atual no Brasil

No Brasil, as atividades relacionadas a Cuidados Paliativos ainda precisam ser regularizadas na forma de lei. Ainda imperam no Brasil um enorme desconhecimento e muito preconceito relacionado aos Cuidados Paliativos, principalmente entre os médicos, profissionais de saúde, gestores hospitalares e poder judiciário. Ainda se confunde atendimento paliativo com eutanásia e há um enorme preconceito com relação ao uso de opióides, como a morfina, para o alívio da dor.

Ainda são poucos os serviços de Cuidados Paliativos no Brasil. Menor ainda é o número daqueles que oferecem atenção baseada em critérios científicos e de qualidade. A grande maioria dos serviços ainda requer a implantação de modelos padronizados de atendimento que garantam a eficácia e a qualidade.

Há uma lacuna na formação de médicos e profissionais de saúde em Cuidados Paliativos, essencial para o atendimento adequado, devido à ausência de residência médica e a pouca oferta de cursos de especialização e de pós-graduação de qualidade. Ainda hoje, no Brasil, a graduação em medicina não ensina ao médico como lidar com o paciente em fase terminal, como reconhecer os sintomas e como administrar esta situação de maneira humanizada e ativa.

A ANCP prevê que, nos próximos anos, essa situação deverá mudar rapidamente. Com a regularização profissional, promulgação de leis, quebra de resistências e maior exposição na mídia (como na atual novela da TV Globo, Viver a Vida), haverá uma demanda por serviços de Cuidados Paliativos e por profissionais especializados. A ANCP e seus parceiros lutam para que isso de fato se torne realidade. A regularização legal e das profissões, por exemplo, permitirá que os planos de saúde incluam Cuidados Paliativos em suas coberturas. Está provado que Cuidados Paliativos diminuem os custos dos serviços de saúde e trazem enormes benefícios aos pacientes e seus familiares.

A conscientização da população brasileira sobre os Cuidados Paliativos é essencial para que o sistema de saúde brasileiro mude sua abordagem aos pacientes portadores de doenças que ameaçam a continuidade de suas vidas. Cuidados Paliativos são uma necessidade de saúde pública. São uma necessidade humanitária.

Fonte: http://www.paliativo.org.br/ancp.php?p=oqueecuidados

Reflexão e análise:

O anexo conta a história dos cuidados paliativos, toda a sua origem e como se desenvolveu no Brasil.

Conta um pouco da história de vida de Cicely Saunders , que é a principal idealizadora desta pratica, e sobre o seu instituto, o St. Christopher’s Hospice que é uma referencia mundial em cuidados paliativos.

Em suma cuidados Paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e seus familiares, no enfrentamento de doenças que oferecem risco iminente de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento.

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http://www.paliativo.org.br/ancp.php?p=oqueecuidados

Isto significa a identificação precoce e o tratamento da dor e outros sintomas de ordem física, psicossocial e espiritual.





Filme Uma prova de Amor.

Hoje nós nos reunimos as duas turmas, para assistirmos o filme Uma prova de Amor.

O filme conta a história de uma ex-promotora pública que volta a advogar para se defender, quando é surpreendida com o processo da filha caçula que exige a emancipação. A menina foi concedida através de uma combinação genética para tentar salvar a vida de sua Irmã, que sofria de câncer; tal ação foi realizada pois o próprio medico da filha mais velha, indicou o procedimento .

O filme mostra toda a luta da família que sofre com as limitações e o sofrimento da primogênita, que agora ( na situação “atual” do inicio do filme) além de todas as comorbidades, está com um quadro de falência renal.

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http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-vida/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-salvar/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-tentar/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-genetica/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-combinacao/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-atraves/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-menina/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-exige/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-cacula/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-filha/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-processo/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-surpreendida/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-quando/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-volta/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-publica/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-historia/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-conta/

http://www.filmesdecinema.com.br/filmes-de-filme/

Durante todo o filme a mãe se mostra a mais abatida e abalada com a situação, evidentemente que toda a família está também muito abalada , porem a mãe foi a mais afetada.

Com o decorrer do filme descobre-se que quem estava por trás de todo o processo judicial era a própria paciente ( a irmã mais velha ) ,pois a mesma não agüentava mais a vida que estava levando, todo aquele sofrimento, e também não admitia mais a situação em que a sua irmã mais nova fora colocada desde os primeiros dias de vida.

Entre toda essa situação os pais mal perceberam a existência do filho, que era disléxico , e precisava também de uma atenção especial.

O medico se mostra muito solidário, muito carinhoso com ela nos seus últimos momentos, foi sempre muito sincero e calmo.

DATA DA ATIVIDADE: 09/ 05/ 2011 . DATA DA REFLEXÃO:09 / 05/ 2011


Eu já tinha visto esse filme anteriormente, porem agora que eu tenho mais conhecimento sobre a atitude medica em geral, e principalmente os aspectos que foram abordados esse semestre, eu pude analisar o filme de uma outra perspectiva.

Aprendi um pouco como lidar com pacientes terminais, com as atitudes do médico da paciente.

Ele foi sempre muito realista, sem dar esperanças para ela e ao mesmo tempo não era “ duro” demais.


Quero saber mais sobre a ação esperada para médicos de pacientes terminais, e quais são as suas atribuições.


Eu acho que esse filme, é um dos que mais me emocionam devido a inúmeros fatores.

A questão da paciente ser jovem e já ter sofrido tanto durante a vida, a questão da irmã mais nova ter sido gerada apenas para salvar a mais velha, sendo assim , usada como “reservatório” para a irmã ; o irmão mal é notado, e ele também precisava de uma atenção especial... todos esses fatores entre outros , deixam o filme muito carregado de situações muito difíceis.

Ao meu ver, foi o filme que mais comoveu a turma , pois todos saíram discutindo diversos aspectos.

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Estou ansiosa para a discussão com os meus colegas pois eu sei que inúmeras questões serão discutidas pois esse filme abrange uma quantidade enorme de conteúdo.

Por exemplo, a atitude do medico no inicio do filme; a relutância da mãe em deixar a filha descansar; a omissão de atenção para o resto da família, entre outros.


Nada a declarar.

ANEXO:

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Hoje realizamos a discussão a respeito do filme assistido na ultima aula.

Normalmente as pessoas ficam um pouco receosas, ou demoram um pouco para começar a falar, porém hoje foi diferente pois TODOS queriam colocar o seu ponto de vista.

Discutimos todos os assuntos que surgiram e os professores participaram bastante também, atuando como mediadores da conversa, e também nos atentando para pontos que nós talvez deixaríamos passar.

Discutimos primeiramente a questão da ética de se gerar um filho geneticamente modificado ( no Brasil não se pode escolher nem o sexo do bebe muito menos padrões genéticos ).

O médico sugeriu que haveria a possibilidade de usar a filha nova como “reservatório”, pois ela poderia ser uma doadora compatível com a irmã, caso esta precisasse de eventuais transplantes, ou doações. Tal atitude dividiu bastante a turma entre os que acham que a mesma, foi antiética e outros que acham que nem tanto.

A postura do médico fora analisada também. No inicio do filme pareceu que ele seria um medico não humanizado pois ele que induziu a família a tentar a inseminação artificial para a

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formulação de um bebe geneticamente compatível , porém com o decorrer do mesmo pudemos observar a ponto de comentarmos hoje , que ele mostrou-se muito carinhoso com os seus pacientes, que ele teve uma aceitação muito boa de todo o quadro dela e de seu desfecho ( morte) , ele foi pró ativo , sempre se preocupou em responder todas as duvidas da paciente. Diferentemente da primeira médica que foi muito insensível ao encaminhar a paciente pra um oncologista, sem nem ao menos explicar um pouco o motivo dela estar realizando esse encaminhamento, e para agravar a situação , esta era a pediatra , que é a medica que os pais escolhem como a pessoa que é capaz de salvar a vida do filho deles.

Um tema que foi muito comentado também foi a postura da paciente em relação a tudo isso. Ela era a mais consciente da situação, a que mais aceitava.

A mãe estava completamente resistente, todos comentaram isso , porem todos concordaram também que não tem como julgar essa atitude dela pois é evidente que uma mãe faz de tudo para salvar a vida de um filho.

Um comentário muito relevante foi que : “ a família se desestrutura devido a doenças graves“, o que ficou muito evidente durante todo o filme.

Um ponto que foi bastante discutido porem que não chegou em ponto nenhum , foi , até aonde é ético retirar tecidos de uma pessoa para doar para outra?

DATA DA ATIVIDADE: 16/ 05/2011 . DATA DA REFLEXÃO: 17/ 05/ 2011 .


Primeiramente, aprendi que quando todos participam a aula rende muito mais.

Acho que eu aprendi bastante sobre a forma de como me portar , quando ou se, eu como medica estiver em uma posição em que o meu paciente estiver em um quadro terminal.

Vou procurar ter as qualidades do medico do filme , que foram a de aceitar a situação da paciente, dar todas as informações necessárias, ser solidária , sanar todas as eventuais duvidas da paciente, acolher a família também, ser carinhosa...

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Quais são os limites da manipulação genética de bebes de proveta no Brasil.


Achei a aula muito rica.

A divergência de opiniões foi muito valida para a discussão, pois proporcionou que diferentes pontos de vista fossem apresentados a respeito dos diversos temas.

Esse tema é muito delicado , e eu acho que por esse motivo que atingiu tanto a mim e a todos os meus colegas.

Eu particularmente, me interesso bastante por genética, então a minha opinião a respeito da manipulação genética realizada, era muito divergente de alguns colegas, porem eu estava muito interessada em entender o ponto de vista deles e eles o meu o que foi muito positivo.


Sugiro que todos os alunos participem como hoje!

ANEXO:

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ÉTICA EM REPRODUÇÃO HUMANA

Com o avanço rápido das tecnologias em Reprodução Humana Assistida, era de se esperar que conflitos éticos fossem deflagrados. O envolvimento de questões políticas, religiosas e econômicas soma-se à discussão ética e cria um palco amplo para debates e condutas.

Assim, cada casal deve buscar um atendimento que esteja enquadrado nas suas concepções morais, éticas, políticas e religiosas, sempre seguindo as leis vigentes e deve exigir de seu médico a mesma conduta. A Medicina deve manter seus princípios e ser um sacerdócio, nunca um negócio.

Infelizmente, a legislação em processos de Reprodução Humana ainda é escassa. Para que os pacientes possam se orientar sobre seus direitos neste campo, abaixo segue a resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM), que norteia e regula os processos de Reprodução Humana em nosso país. Houve uma atualização recente, datando de Dezembro de 2010, a Resolução nº 1.957/10, que veio a substituir a Resolução anterior (nº 1.358/92).

Na esfera legal, existe a Lei nº 11.105, de 24 de Março de 2005, a Lei de Biossegurança, que trata especificamente de

Reprodução Humana (entre outros temas). No entanto, pouco tempo após sua sanção (menos de três meses), ela foi objeto de uma Ação Direta de Inconstitucionalidade (Adin) movida pelo ex-procurador da República Claudio Fonteles, alegando que a Lei de Biossegurança, ao autorizar o uso em pesquisa de embriões em estágio de blastocisto – com até cinco dias – fere o artigo 5º da Constituição Federal que garante o direito à vida.

Este debate culminou em grandes avanços para o Poder Judiciário brasileiro. Em 20 de Abril de 2007 foi realizada a primeira audiência pública da história do Supremo Tribunal Federal, por iniciativa do Ministro relator Carlos Ayres Britto. Na ocasião, o STF reuniu em Brasília 22 cientistas renomados e reconhecidos por seus pares com uma única missão: discutir quando começa a vida.

Finalmente, em 29 de Maio de 2008, foi rejeitada a Adin em uma votação histórica que parou o país. O placar foi apertado: 6 votos a favor, sem restrições (Ministros Carlos Ayres Britto, Ellen Gracie, Cármen Lúcia, Joaquim Barbosa, Marco Aurélio Mello e Celso Mello) contra 5 votos a favor, com restrições à Lei (Ministros Ricardo Lewandowski, Eros Grau, Menezes Direito, Cezar Peluso e Gilmar Mendes).

Desde então a ciência brasileira pôde seguir seus passos em direção ao conhecimento em benefício da humanidade. Certamente esta grande vitória da Nação brasileira trouxe abertura para o estudo e pesquisa de doenças que em um futuro próximo serão totalmente curáveis.

RESOLUÇÃO CFM nº 1.957/10

NORMAS ÉTICAS PARA A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

I - PRINCÍPIOS GERAIS

1 - As técnicas de reprodução assistida (RA) têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de reprodução humana, facilitando o processo de procriação quando outras terapêuticas tenham se revelado ineficazes ou consideradas inapropriadas.

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2 - As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco saúde para a paciente ou o possível descendente.

3 - O consentimento informado será obrigatório pacientes submetidos às técnicas de reprodução assistida, inclusive aos doadores. Os aspectos médicos envolvendo as circunstâncias da aplicação de uma técnica de RA serão detalhadamente expostos, sim como os resultados obtidos naquela unidade de tratamento com a técnica proposta. As informações devem também atingir dados de caráter biológico, jurídico, ético e econômico. O documento de consentimento informado será expresso em formulário especial e estará completo com a concordância, por escrito, das pessoas submetidas às técnicas de reprodução assistida.

4 - As técnicas de RA não devem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo (sexagem) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto quando se trate doenças ligadas ao sexo do filho que venha a nascer.

5 - É proibida a fecundação de oócitos humanos com qualquer outra finalidade que não a procriação humana.

6 - O número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a receptora não pode ser superior a quatro. Em relação ao número de embriões a serem transferidos, são feitas as seguintes determinações:

a) mulheres com até 35 anos: até dois embriões;

b) mulheres entre 36 e 39 anos: até três embriões;

c) mulheres com 40 anos ou mais: até quatro embriões.

7 - Em caso de gravidez múltipla, decorrente do uso de técnicas de RA, é proibida a utilização de procedimentos que visem à redução embrionária.

II - PACIENTES DAS TÉCNICAS DE RA

1 - Todas as pessoas capazes, que tenham solicitado o procedimento e cuja indicação não se afaste dos limites desta resolução, podem ser receptoras das técnicas de RA desde que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos sobre o mesmo, de acordo com a legislação vigente.

III - REFERENTE ÀS CLÍNICAS, CENTROS OU SERVIÇOS QUE APLICAM TÉCNICAS DE RA

As clínicas, centros ou serviços que aplicam técnicas de RA são responsáveis pelo controle de doenças infectocontagiosas, coleta, manuseio, conservação, distribuição, transferência e descarte de material biológico humano para a paciente de técnicas de RA, devendo apresentar como requisitos mínimos:

1 - um diretor técnico responsável por todos os procedimentos médicos e laboratoriais executados, que será, obrigatoriamente, um médico registrado no Conselho Regional de Medicina de sua jurisdição.

2 - um registro permanente (obtido por meio de informações observadas ou relatadas por fonte competente) das gestações, nascimentos e malformações de fetos ou recém-nascidos, provenientes diferentes técnicas de RA aplicadas na unidade em apreço, bem como dos procedimentos laboratoriais na manipulação de gametas e embriões.

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3 - um registro permanente das provas diagnósticas a que é submetido o material biológico humano que será transferido aos pacientes das técnicas de RA, com a finalidade precípua de evitar a transmissão de doenças.

IV - DOAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES

1 - A doação nunca terá caráter lucrativo ou comercial.

2 - Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e vice-versa.

3 - Obrigatoriamente será mantido o sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e embriões, bem como dos receptores. Em situações especiais, as informações sobre doadores, por motivação médica, podem ser fornecidas exclusivamente para médicos, resguardando-se a identidade civil do doador.

4 - As clínicas, centros ou serviços que empregam a doação devem manter, de forma permanente, um registro de dados clínicos de caráter geral, características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores.

5 - Na região de localização da unidade, o registro dos nascimentos evitará que um(a) doador(a) venha a produzir mais do uma gestação de criança de sexo diferente numa área de um milhão de habitantes.

6 - A escolha dos doadores é de responsabilidade da unidade. Dentro do possível deverá garantir que o doador tenha a maior semelhança fenotípica e imunológica e a máxima possibilidade de compatibilidade com a receptora.

7 - Não será permitido ao médico responsável pelas clínicas, unidades ou serviços, nem aos integrantes da equipe multidisciplinar que nelas trabalham participar como doador nos programas de RA.

V - CRIOPRESERVAÇÃO DE GAMETAS OU EMBRIÕES

1 - As clínicas, centros ou serviços podem criopreservar espermatozoides, óvulos e embriões.

2 - Do número total de embriões produzidos em laboratório, os excedentes, viáveis, serão criopreservados.

3 - No momento da criopreservação, os cônjuges ou companheiros devem expressar sua vontade, por escrito, quanto ao destino que será dado aos pré-embriões criopreservados em caso de divórcio, doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos, e quando desejam doá-los.

VI - DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE EMBRIÕES

As técnicas de RA também podem ser utilizadas na preservação e tratamento de doenças genéticas ou hereditárias, quando perfeitamente indicadas e com suficientes garantias de diagnóstico e terapêutica.

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1 - Toda intervenção sobre embriões "in vitro", com fins diagnósticos, não poderá ter outra finalidade que não a de avaliar sua viabilidade ou detectar doenças hereditárias, sendo obrigatório o consentimento informado do casal.

2 - Toda intervenção com fins terapêuticos sobre embriões "in vitro" não terá outra finalidade que não a de tratar uma doença ou impedir sua transmissão, com garantias reais de sucesso, sendo obrigatório o consentimento informado do casal.

3 - O tempo máximo de desenvolvimento de embriões "in vitro" será de 14 dias.

VII - SOBRE A GESTAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO (DOAÇÃO TEMPORÁRIA DO ÚTERO)

As clínicas, centros ou serviços de reprodução humana podem usar técnicas de RA para criarem a situação identificada como gestação de substituição, desde que exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética.

1 - As doadoras temporárias do útero devem pertencer àfamília da doadora genética, num parentesco até o segundo grau, sendo os demais casos sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina.

2 - A doação temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial.

VIII - REPRODUÇÃO ASSISTIDA POST MORTEM

Não constitui ilícito ético a reprodução assistida post mortem desde que haja autorização prévia específica do(a) falecido(a) para o uso do material biológico criopreservado, de acordo com a legislação vigente.

LEI Nº 11.105, DE 24 DE MARÇO DE 2005 (Resumo)

Art. 5º – Para efeitos desta Lei:

É permitido, para fins de pesquisa, a utilização de células-tronco embrionárias obtidas de embriões humanos produzidos por fertilização in vitro, atendidas:

I. sejam embriões inviáveis; ou

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II. sejam embriões congelados há 3 (três) anos ou mais, na data da publicação desta Lei, ou que, já congelados na data da publicação desta Lei, depois de completarem 3 (três) anos, contados a partir da data de congelamento.

· § 1o Em qualquer caso, é necessário o consentimento dos genitores.

· § 2o Instituições de pesquisa e serviços de saúde que realizem pesquisa ou terapia com células-tronco embrionárias humanas deverão submeter seus projetos à apreciação e aprovação dos respectivos comitês de ética em pesquisa.

· § 3o É vedada a comercialização do material biológico a que se refere este artigo e sua prática implica o crime tipificado no art. 15 da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997.

Art. 6o Fica proibido:

III. engenharia genética em célula germinal humana, zigoto humano e embrião humano

IV. clonagem humana

Última atualização: Março de 2011.

Reflexão e síntese do anexo:

O anexo traz primeiramente os aspectos históricos da luta de cientistas brasileiros para que fossem possíveis estudos com células tronco.

No dia 29 de maio de 2008 ocorreu uma vitória histórica na qual a ciência brasileira pode seguir seus passos em direção ao conhecimento em beneficio da humanidade , o que trouxe abertura para o estudo e pesquisa de doenças que hoje são fatais ou incuráveis porem em um futuro próximo serão curáveis. Eu fico maravilhada de imaginar o infindável conhecimento que esta por vir decorrente desta vitória da ciência perante a justiça e a religião .

Sabe-se que a engenharia genética representa hoje, a maior esperança para a cura de inúmeras doenças como dito anteriormente, e que só é possível devido , entre outros, a James D. Watson que é o biólogo que juntamente com Francis Crick e Maurice Wilkins descobriu a dupla hélice do DNA , e que foi o presidente do Projeto Genoma Humano por muitos anos , se não fosse pelos seus trabalhos e confirmações cientificas, o conhecimento relativo a genética seria praticamente nulo.

Bom voltando ao anexo, ele listou as normas da lei a respeito da reprodução assistida e suas limitações no Brasil , que são:

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1 - As técnicas de reprodução assistida (RA) têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de reprodução humana, facilitando o processo de procriação quando outras terapêuticas tenham se revelado ineficazes ou consideradas inapropriadas.

2 - As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade efetiva de sucesso e não se incorra em risco saúde para a paciente ou o possível descendente.

3 - O consentimento informado será obrigatório pacientes submetidos às técnicas de reprodução assistida, inclusive aos doadores. Os aspectos médicos envolvendo as circunstâncias da aplicação de uma técnica de RA serão detalhadamente expostos, sim como os resultados obtidos naquela unidade de tratamento com a técnica proposta. As informações devem também atingir dados de caráter biológico, jurídico, ético e econômico. O documento de consentimento informado será expresso em formulário especial e estará completo com a concordância, por escrito, das pessoas submetidas às técnicas de reprodução assistida.

4 - As técnicas de RA não devem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo (sexagem) ou qualquer outra característica biológica do futuro filho, exceto quando se trate doenças ligadas ao sexo do filho que venha a nascer.

5 - É proibida a fecundação de oócitos humanos com qualquer outra finalidade que não a procriação humana.

6 - O número máximo de oócitos e embriões a serem transferidos para a receptora não pode ser superior a quatro. Em relação ao número de embriões a serem transferidos, são feitas as seguintes determinações:

a) mulheres com até 35 anos: até dois embriões;

b) mulheres entre 36 e 39 anos: até três embriões;

c) mulheres com 40 anos ou mais: até quatro embriões.

7 - Em caso de gravidez múltipla, decorrente do uso de técnicas de RA, é proibida a utilização de procedimentos que visem à redução embrionária.

Sugestão de livro: DNA- O Segredo da Vida- JAMES D WATSON

Para quem gosta de genética é maravilhoso, eu recomendo.

James Watson –

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Premio Nobel de fisiologia/ medicina - 1962

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Em decorrência do congresso, Fronteiras da educação médica, não houve aula do dia de hoje.

DATA DA ATIVIDADE: 23/ 05/ 2011 . DATA DA REFLEXÃO: 23/ 05/2011 .

23.O QUE EU APRENDI: -24.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:-25.MINHA OPINIÃO/REFLEXÃO:-

26.SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:-

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CONTEÚDO ABORDADO/ATIVIDADE REALIZADA:Comunicação de óbito e captação de órgãos.Hoje nós realizamos mais uma simulação, e os alunos Higor e Oswaldo , que interpretaram os médicos.A situação era a seguinte:Uma paciente, a Lara de cinco anos de idade fora atropelada por um motorista que estava alcoolizado e que foi preso em decorrência do atropelamento. O pai da criança, o senhor Maurício que era um pai super dedicado, havia largado o emprego para ficar mais com a filha após a morte da sua esposa vitima de uma leucemia , assistiu toda a cena.A Lara deu entrada no hospital e ficou internada em estado grave na UTI por 3 dias, onde veio a óbito por morte encefálica.A primeira simulação foi a do Higor que foi muito calmo , falou de forma pausada , não levantou a voz nenhum momento .Respeitou o tempo do pai de digerir a informação.Ele soube abordar de uma forma muito positiva o assunto da doação de órgãos ( ajudaria outras crianças).Talvez tenha sido um pouco direto na comunicação da morte cerebral e se mostrou desconfortável com aquela situação durante todo o tempo.Em relação a simulação do Oswaldo:Ele começou muito bem, fazendo uma retrospectiva da historia da paciente desde a sua admissão no hospital, perguntou o que o pai da criança sabia a respeito do prognóstico da filha.Porem nós ao discutirmos após a apresentação da simulação achamos que ele foi pouco sensível e não se mostrou solidário a perda do familiar.Usou frases um pouco ríspidas por vezes.Foi bastante calmo ao falar da doação de órgãos , falou da possibilidade da vida da filha continuar em outras crianças.Uma frase que não foi muito feliz foi:“ não seja como o homem que fez isso com a sua filha, ajude outras crianças”.

Apesar de tudo, foi muito educado durante toda a conversa, porem parecia estar mais preocupado em se proteger e não se envolver, do que acolher o familiar.


27.O QUE EU APRENDI: Uma vez no começo do semestre, a professora Carolina falou que nós iríamos aprender muito mais quando, em simulações, houvessem alguns erros, e isso ficou muito claro hoje. Isso de

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forma alguma é uma critica, pelo contrario, isso me ensinou muito, e errar em simulações é super normal, eu por exemplo errei um monte de coisas.Aprendi que uma alternativa boa para introduzir a noticia, é recontar a história desde a entrada do paciente no hospital, recapitular com o familiar.Aprendi que eu tenho que falar no assunto de doações de órgãos em um curto espaço de tempo, ou seja, tenho de ser breve, mais ao mesmo tempo sutil para não ofender o familiar.Uma bia estratégia, é falar frases como:“ Ela estará vivendo em outras vidas” ou “ essa atitude poderá ajudar muitas outras crianças”Mas tomar cuidado para não pressionar demais o familiar.Tenho que prestar atenção também nas “ deixas” que o familiar pode dar quando estiver querendo algum tipo de contato físico como um abraço, ou apenas um toque no ombro, isso é muito acolhedor, mas tem que tomar cuidado para não ultrapassar os limites do familiar, sempre respeitando-o.Tenho que dar um tempo ao familiar para digerir a noticia, falar com calma, porem ser rodeios, e sem ser grosseira.Uma frase muito boa que foi utilizada pelo Higor é :-“ Eu sei que este momento é muito difícil, o senhor tem que seguir a vida/ tem coisas que nós não podemos controlar” essas frases mostram a extrema solidariedade do medico com o paciente.

28.O QUE PRECISO ENTENDER/APRENDER MELHOR:Queria entender melhor , qual a melhor forma para se passar a noticio do óbito do paciente para os seus familiares.


Achei esse tema o mais difícil de todos.Por mais que fosse uma simulação , mais uma vez pareceu muito real.Eu só de olhar a situação já fiquei bastante desconfortável, mas eu acho que a única forma de não se abalar tanto é se habituando com essa situação , realizando mais simulações, porém sem perder a sensibilidade.Um dos colegas que realizou a simulação, o Oswaldo, já trabalha na área de saúde, e eu pude perceber que essa abordagem dele um pouco mais dura, é a forma dele não se deixar envolver, não sofrer. Isso me mostra mais uma vez o que eu falei acima, que é muito importante se proteger, porem tem que se tomar muito cuidado para não ocorrer o contrario e você ficar insensível.

30.SUGESTÕES PARA MELHORAR O APRENDIZADO DO CONTEÚDO:Sugiro que ocorram mais simulações acerca desse tema.

ANEXO:

The academic background of the physician and the commu-nication of a patient's death to family members

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Alberto Starzewski Júnior*; Luiz Clemente Rolim; Luiz Carlos Morrone

RESUMO

OBJETIVO: A abordagem deste tema e o relacionamento com familiares de pacientes que faleceram sempre causaram inseguranças ao profissional.

MÉTODOS: Para avaliar esta questão foram entrevistados 121 familiares de pacientes que vieram a óbito no nosso hospital e os profissionais que deram informações sobre o óbito.

RESULTADOS: Verificamos que 12,1% dos familiares reprovaram a forma pela qual foram avisados do falecimento e 26,4% não receberam qualquer atenção da equipe médica. Para os médicos, as situações mais difíceis de se conversar com a família são principalmente casos de paciente jovens (43,4%), morte por quadro agudo (56,6%) e quando a família não entende o caso (17%). Apenas 18,9% dos profissionais consideram a formação acadêmica sobre o assunto adequada.

CONCLUSÃO: A comunicação entre equipe e familiares deve existir após o óbito e casos de maior dificuldade necessitam de um bom relacionamento dos profissionais com a família. A formação deve ser melhorada, pois reflete diretamente sobre a forma de lidar com familiares.

Unitermos: Morte. Comunicação. Família. Formação.

SUMMARY

Communicating the death of a patient always brings about a certain de-gree of insecurity in the physician.

METHODS: To evaluate this issue, 121 family members of patients who died at our hospital as well as the professional who conveyed the infor-mation were interviewed.

RESULTS: We verified that 12.1% of the families disapproved of how they were told about the death, and that 26.4% did not receive any attention at all from the medical staff. Physicians find that the most difficult situa-tions arise when they have to notify the death of young patients (43.3%), death from an acute disease (56.6%), and when the family does not un-derstand the situation (17%). Only 18.9% of the professionals considered their academic background adequate on this subject.

CONCLUSION: Communication between the medical staff and the family members should take place after the death. The more difficult cases re-quire a good relationship between the parties. Training of the profession-als on the subject should be improved since it directly affects how family and relatives are dealt with.

Key words: Death. Communication. Family. Schooling.

INTRODUÇÃO

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http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302005000100013

O falar sobre a morte sempre foi um assunto cercado de mistérios. No entanto, a morte é a característica mais humana. O homem é o único animal que sabe que vai morrer. Assim também se constitui um grande mistério a sua atitude frente à morte.

Existem mortes e mortes. O que horroriza é a morte vil, que retira toda a dignidade da pessoa e mostra toda a sua vida como insignificante. Existe a morte vil e a morte majestosa, que exalta toda sua vida passada e tem a pessoa como quem fez muito pelos outros, a morte alegre, que não é enxergada como o fim de tudo, e a morte triste, a morte estúpida, sem nenhum significado, e a morte humana, com dignidade.

A morte, biologicamente falando, é o momento do termo, o fim da vida; já foi transpassada a barreira que separa "estar vivo" de "estar morto".

O morrer é um processo progressivo com diminuição e alteração das funções vitais que culmina com a morte.

Desde os tempos mais remotos da história humana sobre a qual se tem registro, nenhum grupo deixou de realizar algum tipo de rito mortuário ou alguma cerimônia para se despedir dos seus entes queridos como indivíduos. A morte sempre foi algo presente para o gênero humano e encarado como algo misterioso e inevitável.

As pessoas que morriam nos seus domicílios rodeadas de familiares e amigos, dando as últimas ordens e dispondo de suas últimas vontades, chegavam ao fim de sua vida vivendo esta última etapa com qualidade, humanamente, socialmente, não tecnicamente. Superavam assim seus temores e sofrimentos, sabendo que o fim de sua peregrinação terrestre se aproximava.

"O morrer constitui uma importante oportunidade de crescimento para o doente e seus familiares, pois, nos momentos de dor e de certeza da separação entre as pessoas, estas podem rever sua vida e seus valores, e então suplantar seus ressentimentos, exercitar o perdão e desenvolver a compreensão e o amor"1.

Atualmente, é algo proibido, já que todos querem ignorar a sua existência2. Hoje se morre muito mais no hospital; é uma morte escondida das pessoas e isolada dos familiares, uma morte disfarçada. Não se deseja que a morte do outro nos faça refletir sobre a nossa própria morte.

"Ocorre-nos algo realmente curioso: havíamos esquecido que temos que morrer. É a conclusão que chegaram os historiadores depois de terem examinado a totalidade das fontes escritas da nossa época. Uma investigação realizada em cerca de 100 mil livros de ensaio publicados nos últimos 20 anos mostraria que só duzentos (0,2%) afrontavam o tema da morte. Livros de medicina incluídos"3. Parece que a morte perdeu o seu caráter pessoal, morre-se em série, como em casos médicos não resolvidos, e não como pessoas que encerram ali sua vida corporal. Morrer hoje em dia é algo estúpido e trivial, não é mais a conclusão de uma vida, é um fracasso4.

"A medicina, mais do que qualquer outra ciência, coloca diretamente a problemática da morte diante do profissional. O médico responde a esse desafio muitas vezes com ansiedade, medo e até como ameaça à sua própria vida"4. A solução seria uma formação médica apropriada sobre o assunto, mas "a maioria dos programas de treinamento médico com freqüência aborda esta realidade inadequadamente; como resultado, o

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tratamento dos pacientes moribundos é desnecessariamente doloroso para todos os envolvidos"5. É necessária "maior humanização do homem frente à sua vida e a dos outros"1.

Os objetivos deste trabalho foram o de levantar a freqüência e os tipos de problemas que ocorrem atualmente, na forma de comunicação da morte de parente próximo a familiares por funcionários de um hospital-escola e as dificuldades que têm sido identificadas pelos mesmos profissionais neste assunto. Além disso, pretendemos verificar como estes avaliam a formação acadêmica sobre o tema.

OBJETIVOS Levantar a freqüência e os tipos de problemas que ocorrem atualmente, na forma de comunicação da morte de parente próximo a familiares por funcionários de um hospital-escola.

Levantar a freqüência, os tipos de problemas e as dificuldades que têm sido identificadas pelos profissionais de hospital-escola na forma de comunicação da morte de parente próximo a familiares dos falecidos.

Verificar como esses mesmos profissionais avaliam a formação acadêmica sobre o assunto.

MÉTODOSDecidiu-se entrevistar uma amostra dos casos de óbito que têm ocorrido nas várias clínicas e serviços do Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo desde agosto de 2001.

O estudo foi planejado no sentido de colher informações quantitativas e qualitativas de dois grupos de pessoas.

Num primeiro momento, foram entrevistados familiares de pacientes que evoluíram para óbito no hospital. A seguir, foram entrevistados os profissionais que comunicaram a estes familiares a morte.

O contato com os familiares ao início deste trabalho foi feito no mesmo dia do óbito, no necrotério da Santa Casa. Esta forma de trabalho mostrou-se muito difícil de realizar tendo em vista as dificuldades de contato do entrevistador com a família.

A segunda forma de trabalho que trouxe bons resultados foi o contato por telefone (no mínimo três dias após o óbito) com familiar que acompanhou o paciente. As informações sobre os casos de óbito ocorridos foram obtidas no Serviço de Informação da Santa Casa. Neste contato foi feita a identificação do entrevistador, dos objetivos e do sigilo com que são tratadas as respostas do entrevistado, assim como foi colocada a disposição deste, por fax, uma cópia do Termo de Consentimento da Família em participar da pesquisa (aprovado pelo Comitê de Ética da instituição). Foi utilizado como instrumento de pesquisa para os familiares dos falecidos um questionário.

O contato com os profissionais obedeceu as seguintes fases: identificação junto à família de quem informou da morte, e procura do profissional no hospital ou por telefone. Nos casos em que e família não soube identificar o profissional que transmitira as informações, foram levantados os atestados de óbito com este intuito. No contato inicial com o profissional foi explicada a finalidade da pesquisa e solicitada sua participação. Também foi apresentado o Termo de Consentimento do Profissional em participar da pesquisa.

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Ocorreram no período de agosto de 2001 a março de 2002, período em que esta pesquisa foi realizada, 957 óbitos. Destes, foram contatados 127 entrevistados familiares. A maioria destes recebeu bem e colaborou de forma positiva com a entrevista, isto é, 121 (95,3%). As seis famílias que se negaram a participar do estudo o fizeram por se sentirem incomodadas com o tema naquele momento. Na Tabela 1, apresentamos a distribuição dos casos ocorridos e entrevistados.

Na amostra do estudo, verificamos um equilíbrio quanto ao sexo e um predomínio dos grupos etários acima de 60 anos (60,4%) nos casos de óbito. Quanto à causa básica de morte, de acordo com o CID-106, vemos o predomínio das neoplasias (28%), seguidas das doenças do aparelho circulatório (21,5%) e respiratório (16,5%). A maioria desses pacientes tinha grau de instrução no máximo até o ensino fundamental incompleto (58,7%). O tempo de internação em grande parte dos casos foi menor ou igual a uma semana até o óbito (49,1%). Temos que 31,4% dos óbitos ocorreram com pacientes internados no Departamento de Medicina, seguidos de 28,1% no Pronto-Socorro Central e 15,7% no Departamento de Cirurgia.

Quanto aos familiares que responderam o questionário, observamos que predominou o sexo feminino (62,8%) e os grupos etários abaixo de 49 anos (74,5%). A maior parte dos familiares tem nível de instrução no mínimo de ensino médio completo (61,2%). Entre os parentes entrevistados, ficou evidenciada a presença bastante freqüente de laços familiares próximos: filhos, cônjuges, irmãos, e pais representaram 67% do total de entrevistados. Existe o predomínio da religião católica (62%).

Quanto aos profissionais que deram informações sobre o óbito só foi possível o contato com 58 (47,9%). Mesmo recorrendo ao atestado de óbito, 25% dos profissionais não foram localizados pois, nestes casos, quem assinou não foi o mesmo profissional que conversou com a família. Foram patologistas (necropsias), médicos do IML, do SVO ou foram casos em que enfermeiras conversaram com a família ou o sexo do médico que assinou o atestado não conferia com o sexo do médico que conversou com a família, segundo informações da mesma. Não foi possível localizar três médicos que assinaram os atestados. Um profissional (0,8%) negou-se a participar da entrevista na forma pela qual ela foi planejada. Trinta

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e dois familiares (26,4%) não receberam comunicação pessoal da equipe médica após o óbito.

Predomina entre os mesmos a população masculina (58,6%). A maior parte destes profissionais eram médicos residentes (82,8%). Para quatro famílias quem deu as explicações sobre o óbito foi a equipe de enfermagem. Todos os profissionais têm entre 20 e 49 anos. A grande maioria dos médicos residentes têm entre 20 e 29 anos, que corresponde a 74,1% dos profissionais que deram informações aos familiares.

RESULTADOSA Figura 1 mostra a distribuição pela forma como os familiares foram informados do óbito. A maioria ficou sabendo do óbito por telefone (74,7%). Cinco famílias (4,7%) descobriram o óbito por acaso: foram visitar o paciente e ficaram sabendo, por isso ficaram insatisfeitas com esta situação. Vemos aqui uma falha no serviço de informação que trouxe inconvenientes para essas famílias.

A Figura 2 mostra como as famílias qualificaram essas formas de comunicação. A informação por telefone foi considerada, de um modo geral, adequada. Mas temos que sete familiares acharam essa forma totalmente inadequada e sentiram-se incomodados de serem avisados assim. Quase todos os familiares que foram informados pessoalmente qualificaram essa forma como adequada.

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A Figura 3 mostra a distribuição pelo grau de aceitação das explicações dadas pelos profissionais aos familiares após serem informados do óbito. Temos que 4,5% dos familiares que receberam as explicações da equipe acharam que essa comunicação foi inadequada e 12,4%, também dos que receberam, a consideraram parcialmente adequada. Vinte e três famílias (19%) não receberam nenhuma informação e se sentiram rejeitadas. Isso demonstra um abandono destas pessoas em uma hora tão difícil. Nove famílias (7,4%) também não receberam informações após o óbito, mas não sentiram falta, pois tiveram informações antes de ocorrer o óbito e já sabiam qual seria a evolução do caso.

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A Figura 4 mostra a distribuição dos profissionais entrevistados pela existência ou não de dificuldade para se falar com familiares sobre o assunto. Apenas quatro profissionais (7,5%) acham que não existem dificuldades para falar com familiares sobre o tema. Três profissionais foram entrevistados em mais de uma ocasião e são contados só uma vez nos gráficos e nas tabelas seguintes.

A Tabela 2 mostra as principais dificuldades encontradas pelos profissionais para se falar com familiares sobre o óbito. Elas estão presentes nos casos de pacientes jovens, casos agudos e familiares que não entendem o caso, sua gravidade, sua evolução natural.

A Figura 5 mostra a distribuição dos profissionais entrevistados pela forma como classificam a formação acadêmica. Apenas 10 profissionais a vêem como adequada, 28 a consideram inadequada e 15 parcialmente adequada.

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DISCUSSÃONa discussão, serão utilizadas frases que foram coletadas durante as entrevistas, tanto de familiares quanto de profissionais. Essas ficarão entre aspas e em itálico.

Quanto à forma de comunicação, informar o falecimento pelo telefone é a forma mais rápida e prática. Alguns familiares acham que "o certo é avisar na hora, deve ligar sim". A vantagem também é que o familiar "se prepara materialmente e emocionalmente. Vai sabendo o que aconteceu, embora tenha esperança do contrário". Outros acham que "não se dá uma notícia deste jeito, numa ligação seca". Existem famílias que pedem para não ligarem. Neste trabalho, uma família pediu para não ligarem se o paciente falecesse e ligaram, isto a deixou insatisfeita.

Esta forma de comunicação parece ser um método adequado. Se a família não está presente, não pode chegar ao hospital e descobrir por acaso que seu parente faleceu, como ocorreu em cinco casos nesta pesquisa. Se esta comunicação demora muito tempo, as famílias se revoltam também.

A comunicação com os profissionais após o óbito, é muito importante para as famílias. "O médico exerce um importante papel junto a cônjuges, parentes e amigos enlutados. Primeiramente, ele pode ter que preparar a família para a possível morte de um ser amado. Na ocasião da morte da pessoa, o clínico deve encorajar a ventilação dos sentimentos. Se esta expressão emocional for inibida, muito provavelmente estes sentimentos serão expressos de um modo mais intenso, posteriormente. As conseqüências de uma perda serão mais favoráveis se a pessoa puder interagir com outros que compartilhem e empatizem com seus sentimentos"5.

Quando esta falta os familiares sentem-se esquecidos, "sem ninguém que dê apoio".

"Esperei 30 minutos e ninguém apareceu, queria saber sobre o óbito, as poucas informações que tive foi no necrotério". "É muito pouco apenas ligar". As famílias têm consciência do pouco tempo dos médicos, mas acham que a situação exige uma pausa. Mais de uma vez, os familiares perguntaram para o pesquisador sobre causas do óbito ou apenas agradeceram por poder conversar com alguém. "Fui pedir mais informações e fui ignorada, ninguém deu importância, queria atenção". Mesmo depois de um tempo as famílias ainda querem explicações. "Estou há duas semanas procurando médicos para ter informações".

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"O primeiro passo no trabalho com a família é desenvolver uma aliança com esta"5. Um familiar disse que o profissional "ao passar a notícia ficava com o familiar para ver se estava bem", o que lhe agradou. "O médico estava sempre presente, explicou tudo". Também acham importante que falem a verdade, usando uma linguagem simples. "Dizer a verdade não é sinônimo de relato brutal e frio. A verdade deve ser dita com sinceridade e compaixão. Uma verdade amparada pela caridade. Deve ser narrada de forma gradual e nunca como um golpe abrupto e violento. A verdade não deve ser contada com a arrogância de quem quer demonstrar aos familiares um profundo conhecimento dos mistérios da morte"7.

Nestas situações, "o médico deve ser capaz de enfrentar as reações emocionais dos familiares, tais como tristeza, raiva, culpa e auto-acusação"5, "ficando à disposição, oferecendo carinho, empatia, enfim presença"1. Deve ter sempre em mente que, "quando ocorre a morte, aqueles que ficam sentem um grande vazio em suas vidas qualquer que seja a idade"1. Essas emoções devem ser equilibradas pelo profissional.

"Para a assistência à família no momento da morte levá-los a um lugar privativo onde possam permanecer juntos e esporem suas emoções através do choro. Oferecer apoio, permanecer ao lado, segurar-lhe as mãos, abraçá-los, se permitirem. Oferecer água, chás, etc. Quando houver algum familiar que, devido à tensão, tem alterações de saúde, acomodá-lo em cadeira confortável, controlar seus sinais vitais. Verificar se há interesse da família em providenciar assistência espiritual a seus membros ou ao ente querido"1. "Quando perdemos alguém, sobretudo quando tivemos muito pouco tempo para nos preparar, ficamos com raiva, zangados, desesperados, deveriam deixar que extravasássemos estas sensações. Em geral, as famílias preferem ficar sozinhas"8. "O que estou querendo recomendar novamente aqui é o seguinte: deixem o parente falar, chorar ou gritar, se necessário. Deixem que participe, converse, mas fiquem à disposição"8. Um dos familiares confidenciou: "O que me acalmou foi ter chorado bastante".

"Quando alguém prometeu que estaria presente no momento da morte e foi impossível, é comum o aparecimento de sentimentos de culpa. É preciso ajudar essa pessoa. Também é comum ocorrer revolta contra a equipe que cuidou do paciente. Deixar que extravasem toda sua raiva, que chorem sem reprimir, ouvir a família permanecendo ao lado dela, ou retirar-se quando a mesma pedir"1. "Se tolerarmos a raiva deles, quer seja dirigida a nós ou ao falecido, ou contra Deus, teremos ajudado a darem passos largos na aceitação sem culpa. Se os incriminarmos por não reprimirem estes pensamentos pouco aceitos socialmente, seremos culpados por prolongarmos o pesar, a vergonha e o sentimento de culpa deles, que resultam, freqüentemente, em abalo de saúde física e emocional"8.

"Alguns profissionais têm atitudes disfuncionais com relação à morte, que podem ser reforçadas por seu treinamento médico. Quando o treinamento focaliza-se quase que inteiramente no controle e erradicação da doença, à custa do atendimento e conforto da pessoa portadora da enfermidade, a morte transforma-se em inimiga a ser enfrentada. Em outras palavras, a morte pode equacionar-se com fracasso e podem, assim, refletir a inadequação e limitações do médico"5. As reclamações mais comuns das famílias eram informações superficiais, vagas, uso de linguagem médica ou de difícil compreensão,

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insegurança do profissional, informações secas ou com frialdade. "A médica estava confusa, não dava atenção, não ligava. Ficava mexendo no computador. Não demonstrava serenidade. Deveria dar mais atenção". "A educação do médico era boa, mas deveria falar mais claro, mais aberto, porque só chegou e leu a prancheta, não sei do que morreu". "Um médico não dava atenção, falava andando e tinha que ir atrás dele". "Falou muito rápido, parecia que queria se livrar logo".

Também é natural que a morte de um paciente nos provoque dor. "Existe no começo medo de se envolver, chorar junto, não saber o que falar", disse um profissional entrevistado. "Emocionar-se é uma grande capacidade do homem e não deve ser inibida pelo profissionalismo". Compartilhar a dor com os familiares nos torna mais humanos1.

Os profissionais foram questionados quanto às dificuldades existentes. Um estudo demonstra que 50,9% dos médicos têm dificuldades para tratar este tema, 13,5% têm muita dificuldade e 1,9% evita o assunto4.

Essas são principalmente em caso de mortes súbitas, "vinha melhorando e morreu", "quando a família não aceita a gravidade e terminalidade do caso", pacientes "sem diagnóstico ou que não respondem ao tratamento" e "familiares não cientes, que não entendem. Por isso deve-se deixar sempre a situação clara, principalmente em casos de pacientes jovens, agudos e mais carentes", segundo um dos entrevistados.

Um autor divide a morte em "oportuna" e "inoportuna". "A morte oportuna implica que o tempo esperado de vida e o período realmente vivido sejam aproximadamente iguais; essencialmente, a pessoa morre quando tal deveria previsivelmente ocorrer, e aqueles que devem suportar o luto não se surpreendem com a morte".

"A morte inoportuna refere-se a: 1) morte prematura de pessoa jovem; 2) morte súbita inesperada; ou 3) morte catastrófica, associada a um acidente ou ato de violência, vista como algo totalmente absurdo"5.

Temos que "as crianças com doenças fatais criam estresses emocionais imensos sobre aqueles que as atendem, sejam pais, parentes, equipe hospitalar, ou médicos"5. Assim sendo "a morte de uma criança freqüentemente é uma experiência emocional mais intensa do que a morte de um adulto"5.

Também "a morte súbita é mais traumática do que a morte por doença prolongada, uma vez que nesta última pode ocorrer tristeza antecipatória"5.

Alguns profissionais também encontram dificuldades em relação à religião do familiar, "a aceitação depende da religião, se a pessoa for materialista ela não aceita".

Em relação à formação acadêmica, 30% a 60% dos médicos aprenderam a lidar com o assunto durante a residência médica4.

"A formação não existe", "só começa na residência", "o R1 é jogado contra a situação e sofre muito com isso". Outros autores também confirmam a falta de preparo dos profissionais9,10.

"Na faculdade existe pouca abordagem do tema, pouca ênfase. Não se fala como abordar a família, como comunicar. Aprende-se na prática". Como conseqüência "no começo você não quer dar a notícia, não se sente preparado. Pede para outro médico dar e aprende observando os outros".

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Nos Estados Unidos, 92% das escolas médicas estão incluindo cursos específicos sobre a morte no currículo escolar11. Existem programas em que o aluno aprende a ser mais humanista e como controlar seu comportamento12.

Na Inglaterra, uma escola dá seis horas semanais de aula sobre a ética da morte e do morrer, em anos nos quais o estudante está passando pela clínica médica. Em 1970, a maioria das aulas sobre morte eram dadas nos anos pré-clínicos, junto com a anatomia ou patologia, como ocorre hoje no Brasil11. No início do curso médico, nestas disciplinas, a doença e a morte são descaracterizadas13.

Recomendam-se "discussões entre pequenos grupos de estudantes na mesma fase do curso, permitindo que os participantes exponham seus medos e dúvidas, comuns ao grupo, sem qualquer constrangimento"4. Podem ser utilizados na formação aulas, exposição, seminários em várias disciplinas.

"A melhor forma de conseguirmos essa preparação é:

• Empreender um trabalho exaustivo de tomada de consciência das nossas dificuldades frente à morte e lidar com elas procurando entendê-las, compartilhá-las com outras pessoas, efetuar leituras e até mesmo procurar psicoterapia;

• Falar da morte e do morrer com mais freqüência (com sentido positivo e não trágico);

• Fazer reflexões e encontrar o sentido da vida para nós"1.

A formação precisa ser melhorada, mas o estudante também não pode fugir do tema. "Não há só um caminho para aproximar os estudantes da morte e do morrer. A remoção dos tabus e o desenvolvimento de um programa educacional estruturado para estudantes de medicina, em diferentes estágios de sua formação"11, os fará desempenhar sua tarefa com pacientes terminais e familiares de um modo mais adequado e sereno.

CONCLUSÕESApós a pessoa ser informada do óbito, é muito importante que haja uma conversa com a equipe médica para esclarecimentos sobre o caso. Essa comunicação deve ser clara, em local adequado e passando serenidade para a família que está vivendo um momento tão difícil.

Os casos que apresentam maior dificuldade como de pacientes jovens ou de quadros agudos exigem um melhor relacionamento do profissional com a família e que essa esteja mais a par dos acontecimentos.

A formação, que é vista como inadequada pelos profissionais, sendo mais humanística e filosófica nas faculdades, abrangendo todas as etapas da graduação, modificará a atitude do profissional frente a essa situação e poderá dar-lhe segurança e delicadeza para consolar aqueles que se separaram de seu ente querido.

AGRADECIMENTOAgradecemos ao NAP-SC-Núcleo de Apoio à Publicação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pelo suporte técnico-científico à publicação.

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Conflito de interesse: não há.

Fonte:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302005000100013


Em suma, o anexo fala que o médico tem que ser muito delicado ao passar a informação do óbito.Ele deve também se disponibilizar a responder qualquer duvida que possa surgir, e é importante se mostrar muito solidário a perda daqueles familiares.Uma das alternativas apresentadas pelo artigo para que mais e mais médicos lidem de melhor forma com essa situação, é abordar nas faculdades de medicina esse assunto , afim de preparar os futuros médicos para esta situação.

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