ombro e cotovelo 1/e

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Capítulo 1 • Fraturas do processo odontoide

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Fraturas do processo odontoide

Alexandre Sadao Lutaka

OMBRO E COTOVELO

Série Ortopedia Cirúrgica S

BO

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EDITORES DA SÉRIE

João Maurício BarrettoAlexandre Fogaça Cristante

EDITORES ASSOCIADOS

Sandro ReginaldoIsabel PozziAlberto Miyazaki

WWW.ELSEVIER.COM.BR/ EXPERTCONSULT

2013, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida se-jam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-5440-2

CapaFolio Design

Editoração EletrônicaFutura

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected]

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NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e te-rapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O64 Ombro e cotovelo / [editores associados] Sandro da Silva Reginaldo, Maria

Isabel Pozzi Guerra, Alberto N. Miyazaki. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2013. 464 p. : il. ; 28 cm. (SBOT - Ortopedia cirúrgica ; 4) Inclui índice

ISBN 978-85-352-5440-2

1. Ombros - Cirurgia. 2. Cotovelos - Cirurgia. 3. Cirurgia ortopédica. 4. Ortopedia. I. Reginaldo, Sandro da Silva. II. Guerra, Maria Isabel Pozzi. II. Miyazaki, Alberto N. III. Série. 13-01637

CDD: 617.572059 CDU: 617.571-072.1

SÉRIE ORTOPEDIA CIRÚRGICA

Editores da Série

Sandro ReginaldoMembro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e CotoveloMestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloChefe do Serviço de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina da Universidade Federal de Goiás

Isabel PozziMembro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário de Canoas - RS

Alberto MiyazakiMembro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e CotoveloMestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloChefe do Serviço de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão Fernan-dinho Simonsen

ColaboradoresAlberto de Castro PochiniProfessor Afi liado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Chefe do Centro de Traumato-ortopedia do EsporteMestrado e Doutorado pela UNIFESP

Alberto MiyazakiMembro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia (SBOT) e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC)Mestre e Doutor em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloChefe do Grupo de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de São Paulo – Pavilhão Fernandinho Simonsen

Alessandro PaimAssistente do Serviço de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo HorizonteCirurgião de Ombro do Hospital Mater Dei

Alessandro Ulhoa RodriguesCirurgião de Ombro e Cotovelo Do Hospital Mater Dei

Antônio Carlos Tenor FilhoAssistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital do Servidor Público do Estado De São Paulo (H.S.P.E)Preceptor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do H.S.P.E.

Arildo Eustáquio PaimCoordenador do Serviço de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo HorizonteCirurgião de Ombro do Hospital Mater DeiPresidente da SBCOC

Armando Romani SecundinoMembro Titular da SBOTMembro Titular da SBCOCMédico Ortopedista do Hospital do Trabalhador /Universidade Federal do Paraná - UFPR e da Artro Clínica de Ortopedia-Curitiba

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Ombro

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Arnaldo Amado Ferreira Neto Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

Arthur Beber MachadoMembro Titular da SBCOC

Arthur Henrique de Oliveira CruzMembro Titular da SBOT e da SBCOC Médico Assistente do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ)

Benno EjnismanChefe da Disciplina de Medicina Esportiva e Atividade Física da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP)Presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte

Bernardo Barcellos TerraResidência e especialização na UNIFESPMédico Assistente do Grupo de Ombro da Santa Casa de Misericórdia de Vitório - ESMembro da SBCOC

Bruno Lobo BrandãoMédico Assistente do Centro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO)Mestre em Medicina pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)

Carlos CastilloMédico-Residente (R5) do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) de Passo Fundo, RS

Carlos Henrique RamosMembro Titular da SBOT e da SBCOCMestre em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do ParanáChefe do Serviço de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Curitiba

Carlos Vicente AndreoliDoutor pela UNIFESPEspecialista em Cirurgia de Ombro e Cotovelo pela SBCOCCoordenador da Residência de Medicina Esportiva da UNIFESPMedico do CETE -UNIFESP

Cássio Maurício TellesMembro Titular da SBOT e da SBCOCCoordenador do Grupo de Ombro e Cotovelo da Clinica Genus, Cuiabá-MT

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Ombro

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Cristiano Nabuco DantasMembro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. Médico Assistente do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ)

Daniel Cordeiro JuniorMembro Titular da SBOT e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ)

Eduardo Angeli MalavoltaMédico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)

Eduardo BenegasMestre e Doutor em Ortopedia pela FMUSP

Eduardo da Frota CarreraMembro Titular da SBOT e da SBCOCMestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela USPMedico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da UNIFESPPresidente da SBCOC - 2010Presidente da Sociedade Latinoamericana de Ombro e Cotovelo (SLAHOC) - 2013

Eduardo Antônio de FigueiredoMédico Assistente do Centro de Traumatologia do Esporte da CEP/UNIFESPMédico do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa (COTP) Membro da SBCOCMembro da SBOT, ISAKOS e AAOS

Eduardo Mariz PintoMembro Titular da SBOT e SBCOC Cirurgião de Ombro do Hospital Moinhos de Vento Eric StroseMestre em Medicina Pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da FMABC e Hospital Estadual do Ipiranga

Fabiano Rebouças RibeiroChefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do H.S.P.E.Pós-graduacão pelo H.S.P.E.

Fabio Farina Dal MolinMembro Titular da SBOT e da SBCOCMestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

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Ombro

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Fabio Teruo MatsunagaPós-graduando da UNIFESP

Geraldo Rocha Motta FilhoMédico do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e OrtopediaMestre em Medicina do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/ UNIFESP

Glauber José de Melo Cavalcanti MansoMédico Ortopedista do Hospital Universitário da Universidade Federal de Alagoas (UFAL)Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de aceió.Membro Titular da SBOTMembro Titular da SBCOC

Glauco Monteiro Cavalcanti MansoProfessor Associado II, Doutor da Faculdade de Medicina da UFALMestre em Medicina pela UFRJDoutor em Medicina pela UNIFESPChefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Ortopédico de MaceióMembro Titular da SBCOC

Glaydson Gomes GodinhoMestre e Doutor pela EPM/UNIFESPChefe do Grupo de Ombro dos Hospitais: Belo Horizonte e LifecenterSecretário da SBOTMembro do Corpo Editorial da Acta BrasileiraMembro do Corpo de Consultores da Revista Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT)Ex-Presidente da Sociedade Sul-Americana e da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo.

Guilherme Augusto T. A. MottaMembro Titular da SBOT e da SBCOCMédico Assistente do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/ UERJ).

Gustavo Cara MonteiroMembro da SBCOC

Isabel PozziMembro Titular da SBOT e da SBCOCChefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário de Canoas – RS

João Garcia de Azevedo NetoAssistente do Serviço de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo Horizonte

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Ombro

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João Paulo Bezerra Leite Assistente dos Serviços de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Belo Horizonte e do Hospital Universitário São José da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais

Joel MurachovskyProfessor Afi liado da FMABCMestre em Ortopedia e Traumatologia e Doutor em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa casa de SPMédico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da FMABC e Hospital Estadual do Ipiranga

José Otávio Reggi PécoraMembro Titular da SBOTMembro da SBCOCMédico voluntário do Grupo de Ombro do IOT HC

Leonardo EliasMembro Titular da SBOTMédico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Santa Casa de Curitiba.

Leonardo Vieira Santos MoraesMédico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás

Luciana Andrade da SilvaMédica Ortopedista especialista em Ombro e CotoveloMembro do Grupo do Ombro e Cotovelo da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Luis Alfredo Gómez VieiraMembro Titular da SBOTMembro Titular da SBCOCCoordenador do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Sagrada Família da Bahia

Luis Filipe Daneu FernandesMembro Titular da SBOTMembro Titular da SBCOC Médico-Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia

Luis Gustavo Prata NascimentoMembro Titular da SBOT e da SBCOC Mestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloAssistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da FMABC

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Ombro

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Luiz Augusto Peçanha Tavares Jr.Membro Titular da SBOT

Luiz Henrique Oliveira AlmeidaMembro Titular da SBOT e da SBCOCAssistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da FMABC

Marcel Jun S. TamaokiMembro Titular da SBCOC

Marcelo Costa de Oliveira CamposMembro Titular da SBOT e da SBCOCChefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/UERJ)

Marcelo Hide MatsumotoDoutor em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESPSupervisor da Ortopedia do Hospital Santa MarcelinaChefe de Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESPMembro Titular da SBCOC

Marcio Theo CohenMédico Assistente do Centro de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do INTO

Marco Antônio de Castro VeadoProfessor da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Cirurgião de Ombro e Cotovelo do Hospital Mater Dei - Belo Horizonte

Marcus Vinicius Galvão AmaralChefe Substituto do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia

Mário Roberto Chaves Correa FilhoOrtopedista-Cirurgião do Ombro e Cotovelo do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte – MG

Martim Teixeira MonteiroChefe do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (CCOC) do INTO

Mario LenzaDoutor, Médico Colaborador do Setor de Ombro e Cotovelo

Mauro Emilio Conforto GracitelliMédico do grupo de ombro e cotovelo do instituto de ortopedia e Traumatologia do HC FMUSP

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Ombro

xii xii

Michel SimoniEx-presidente da SBCOC – 2009Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia do Esporte –2011Membro da American Shoulder and Elbow SurgeonsMembro da Arthroscopy Association of North AmericaMembro da Comissão Nacional de Médicos do Futebol (CNMF-CBF)Coordenador de Saúde para Copa do Mundo - sede Rio de Janeiro

Miguel Aprelino AlitoMembro da SBOTMestrando em Cirurgia Geral em Metabolismo pela Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT)

Nelson Ravaglia de OliveiraMembro Titular da SBOT Membro Titular da CBCOC Presidente da SBCOC - 2011 Medico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clinicas da UFPR

Nicola Archetti NettoMembro Titular da SBCOC

Nicolas Gerardo Gómez CorderoMembro Titular da SBOT Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Sagrada Família da Bahia Diretor da Clínica Neuro-Ortopédica da Bahia

Nivaldo Souza Cardozo FilhoMembro Titular da SBOT Membro Titular da SBCOCMédico-Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia

Osvandré Luiz Canfi eld LechChefe do Serviço do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) no Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo, RSSecretário do International Board of Shoulder and Elbow Surgeons

Paulo Cesar Faiad PiluskiPreceptor da Residência Médica e do Serviço de Ombro e Cotovelo do IOT de Passo Fundo, RS Membro Titular da SBOT e da SBCOC

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Ombro

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Paulo Sérgio dos SantosMembro Titular da SBCOC

Roberto Yukio IkemotoMembro Titular da SBCOC

Rodrigo Tormin OrtizGraduação na Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMPResidência Médica em Ortopedia e Traumatologia e Especialização em Cirurgia de Ombro e Cotovelo na Santa Casa de São Paulo – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”

Rogério Serpone BuenoMestre pela FMABC e assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo da FMABC

Rômulo Brasil FilhoChefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do H.S.P.EPós-graduação em Ortopedia pela FMUSPConsultor do Grupo de Ombro do H.S.P.E

Ronaldo Percopi de AndradeOrtopedista-Cirurgiao do Ombro e Cotovelo do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte – MG

Sandro ReginaldoMembro Titular da SBOT e da SBCOCMestre em Ortopedia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloChefe do Serviço de Ombro e Cotovelo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás

Wilson Sola Jr.Membro Titular da SBOT e da SBCOCMédico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Hospital do Trabalhador da UFPR

DedicatóriaAos meus professores e amigos Ruy Rocha e Cláudio Santili, pelo grande incentivo em minha vida acadêmica e associativa.

Aos meus Pais Lamartine e Mariluce, exemplos de caráter, honestidade e amor à fa-mília.

À minha esposa Janaína, que me presenteou com meus fi lhos Otávio e Fabrício, razões de tudo o que faço.

Sandro Reginaldo

Ao meu grande mestre Gilles Walch que me ensinou muito mais que diagnósticos e técnicas cirúrgicas: ensinou-me, com toda a sua grandiosa simplicidade, a fi losofi a da cirurgia do ombro.

Isabel Pozzi

AgradecimentosAos membros da CEC/SBOT 2011 e 2012 pela participação ativa durante todas as etapas da elaboração deste livro.

Aos Presidentes da SBOT, Cláudio Santili, Osvandré Lech, Geraldo Motta e Flávio Faloppa pela confi ança em nós depositada.

Aos colegas autores e coautores deste livro, renomados especialistas em Cirurgia de Ombro e Cotovelo, pelo tempo e competência dedicados na elaboração deste conteúdo.

Nosso agradecimento especial ao Dr. Sérgio Checchia, por sua participação decisiva na organização deste livro.

Os Editores

PrefácioA extraordinária evolução, nas últimas três décadas, dos conceitos nos quais se funda-menta o tratamento cirúrgico das lesões do ombro e do cotovelo, nos convida a refl etir sobre o lapidar pensamento de Jules Henri Poincaré, notável matemático, físico e fi lósofo francês, no século XXI, que, face aos dogmatismos científi cos, advertia: “o que se chama ciência é uma verdade relativa, certeza de um momento, emendada por outra certeza maior no momento próximo e na verdade menos relativa do amanhã”.

Em boa hora a SBOT lança na sua Série Ortopedia Cirúrgica – Módulo Ombro e Coto-velo – esta excelente atualização do tratamento cirúrgico das lesões de tão importantes segmentos da economia humana.

São 36 capítulos dedicados tanto aos processos degenerativos osteotenomioligamen-tares micro e macro traumático, ligados às atividades da vida diária, ao esporte e ao envelhecimento biológico, como às luxações e fraturas, muitas delas de grande comple-xidade, inerentes à crescente mecanização e violência do mundo moderno.

Treze capítulos contemplam o moderno tratamento por via artroscópica das lesões do manguito rotador, da cabeça longa do bíceps e das instabilidades – constante terreno de controvérsias – sem, contudo, descuidar do ainda importante tratamento a céu aberto, principalmente, das instabilidades, revivendo técnicas operatórias tradicionais.

O tratamento das fraturas e luxações é também amplamente abordado sob moderna ótica, bem como o tratamento da osteoartrose, tema ainda polêmico e desafi ador.

Ombro e cotovelo – vasto e complexo campo de investigação – não imunes à tentação de abordagens cirúrgicas ousadas, mereceram o cuidado dos autores, fi es ao magno prin-cípio que norteia a profi ssão médica – Primum non nocere.

Dr. Arnaldo Amado Ferreira Filho

Apresentação da SérieCaros colegas,

E com enorme satisfação que nós, da Comissão de Educação Continuada (CEC) da SBOT, apresentamos a serie Ortopedia Cirúrgica. Estes livros, produzidos por grandes nomes de nossa especialidade, tem como objetivo principal ser parceiro do ortopedista no aprendizado e ganho de expertise no tratamento cirúrgico especializado de lesões ortopédicas e traumáticas do sistema musculo esquelético.

Para tal, demos ênfase na questão visual, através de vídeos e fi guras ilustradas, a fi m de facilitar a compreensão e assimilação das técnicas cirúrgicas demostradas que, acre-ditamos, será de grande valia para melhoria do tratamento de nossos pacientes.

Trata-se de livro moderno, todo voltado para o uso da internet, permitindo assim atu-alizações futuras com facilidade.

Esperamos gostem desta nova ferramenta de educação médica em nossa especialidade.

João Maurício BarrettoPresidente da Comissão de Educação Continuada da

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Membros da CECAlexandre Fogaça Cristante (SP) 2009 – 2011Henrique Ayzemberg (SC) 2011 – 2013Isabel Pozzi (RS) 2010 – 2012João Maurício Barretto (RJ) 2011 – 2013Jorge dos Santos Silva (SP) – 2012 – 2014Marcelo Abagge (PR) 2012 – 2014Marco Antonio Percope (MG) 2009 – 2011Múcio Brandão Vaz de Almeida (PE) 2010 – 2012Robert Meves (SP) 2011 – 2013Rogério Fuchs (PR) 2009 – 2011Sandro da Silva Reginaldo (GO) 2010 – 2012Tito Rocha (RJ) 2012 – 2014

Mensagem do Presidente da SBCOC e do Presidente da SBOTMensagem do Presidente da SBCOC

O Comitê de Ombro e Cotovelo da SBOT e a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Ombro e Cotovelo (SBCOC) tem a honra em participar na elaboração deste livro – Série Técnicas Cirúr-gicas – Módulo Ombro e Cotovelo.

Este projeto, feito pela CEC – SBOT tem como objetivo a atualização prática-teórica dentro da nossa especialidade com a participação dos mais experientes cirurgiões brasileiros, que de forma abrangente, mostrarão as principais e as mais novas técnicas cirúrgicas na cirurgia do ombro e cotovelo.

Como Presidente atual da SBCOC gostaria de enaltecer mais esta iniciativa da CEC – SBOT visando a maior integração da nossa sociedade mãe com seus Comitês através da educação médica continuada para todo os ortopedistas de nosso país.

Arnaldo Amado Ferreira NetoPresidente SBCOC – 2013

Mensagem do Presidente da SBOT

O reconhecimento da SBOT como uma das mais importantes sociedades científi cas do mundo se deve à competência científi ca dos seus membros. O Comitê de Ombro e Cotovelo tem se destacado neste aspecto, devido à participação e ao alto nível científi co de seus mem-bros.

Este livro teve a participação de ortopedistas experientes e com grande conhecimento nos

temas desenvolvidos, por isto, será muito útil na educação continuada para os ortopedistas e

para o especialista em ombro.

Destaco o excelente trabalho realizado pelo Dr. Sandro Reginaldo, pela Dra. Isabel Pozzi

pelo Dr. Alberto Miyazaki, Editores deste livro, que trabalharam para o sucesso desta obra.

Flávio FaloppaPresidente da SBOT 2013

Sumário

Capítulo 1 – Instabilidade anterior do ombro – tratamento artroscópico 1

Marcelo Costa de Oliveira Campos Michel Simoni Cristiano Nabuco Dantas Guilherme Augusto T. A. Motta Arthur Henrique de Oliveira Cruz Daniel Cordeiro Junior

Capítulo 2 – Instabilidade anterior – técnica de Latarjet 15

Isabel Pozzi

Capítulo 3 – Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage 31

Arnaldo Amado Ferreira Neto Mauro Emilio Conforto Gracitelli Eduardo Angeli Malavolta

Capítulo 4 – Instabilidade multidirecional – capsuloplastia artroscópica 45

Arildo Eustáquio Paim Alessandro Paim João Paulo Bezerra Leite João Garcia de Azevedo Neto

Capítulo 5 – Instabilidade multidirecional – capsuloplastia aberta e Bankart 55

Nelson Ravaglia de Oliveira Carlos Henrique Ramos Leonardo Elias

Capítulo 6 – Tratamento artroscópico da instabilidade posterior do ombro 71

Glaydson Gomes Godinho

Capítulo 7 – Tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador – fi leira única 85

Alberto de Castro Pochini

xxii

Ombro

xxii xxii

Capítulo 8 – Tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador – fi leira dupla 91

Nicola Archetti Netto Marcel Jun S. Tamaoki

Capítulo 9 – Tratamento cirúrgico da lesão do manguito rotador – lesão isolada do subescapular – técnica artroscópica e aberta 103

Michel Simoni Marcelo Costa de Oliveira Campos Arthur Henrique de Oliveira Cruz Cristiano Nabuco Dantas Daniel Cordeiro Junior Guilherme Augusto T. A. Motta

Capítulo 10 – Técnica da acromioplastia artroscópica 113

Luis Gustavo Prata Nascimento Luiz Henrique Oliveira Almeida

Capítulo 11 – Técnica da operação de Mumford artroscópica 123

Carlos Vicente Andreoli

Capítulo 12 – Tenodese da cabeça longa do bíceps – técnica artroscópica e aberta 135

Joel Murachovsky Eric Strose

Capítulo 13 – Lesão SLAP (superior labrum anterior posterior) 149

Benno Ejnisman Bernardo Barcellos Terra Eduardo Antônio de Figueiredo

Capítulo 14 – Tratamento artroscópico da tendinite calcária 163

Sandro Reginaldo Leonardo Vieira Santos Moraes

Capítulo 15 – Liberação artroscópica da capsulite adesiva 175

Carlos Henrique Ramos Wilson Sola Jr.

Capítulo 16 – Artroplastia total na artrose do ombro 187

Osvandré Luiz Canfi eld Lech Paulo Cesar Faiad Piluski Carlos Castillo

Capítulo 17 – Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador 199

Geraldo Rocha Motta Filho Marcus Vinicius Galvão Amaral

Capítulo 18 – Artrose glenumeral do paciente jovem – artroplastia de superfície 215

Romulo Brasil Filho Fabiano Rebouças Ribeiro Antonio Carlos Tenor Filho

xxiii

Ombro

xxiii xxiii

Capítulo 19 – Fratura da extremidade proximal do úmero em duas partes – redução aberta e fi xação interna 225

Marco Antônio de Castro Veado Alessandro Ulhoa Rodrigues

Capítulo 20 – Fratura da extremidade proximal do úmero em três partes 241

Eduardo da Frota Carrera

Capítulo 21 – Fratura da extremidade proximal do úmero em quatro partes – redução aberta e fi xação interna 249

Marcus Vinicius Galvão Amaral Martim Teixeira Monteiro

Capítulo 22 – Fraturas da epífi se proximal do úmero 263

Alberto Miyazaki

Capítulo 23 – Artroplastia parcial nas fraturas da extremidade proximal do úmero 279

Roberto Yukio Ikemoto Rogerio Serpone Bueno

Capítulo 24 – Fraturas da escápula 289

Carlos Henrique Ramos Sandro Reginaldo Leonardo Elias

Capítulo 25 – Fraturas da cavidade e do colo da glenoide 305

Ronaldo Percopi de Andrade Mário Roberto Chaves Correa Filho

Capítulo 26 – Fraturas da extremidade lateral da clavícula: redução aberta e fi xação interna 315

Eduardo Mariz Pinto Rodrigo Tormin Ortiz

Capítulo 27 – Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular – fase aguda 323

Glauco Monteiro Cavalcanti Manso Glauber José de Melo Cavalcanti Manso

Capítulo 28 – Tratamento cirúrgico da luxação acromioclavicular – fase crônica 333

Gustavo Cara Monteiro Benno Ejnisman Arthur Beber Machado

Capítulo 29 – Tratamento cirúrgico da epicondilite lateral do cotovelo – via aberta 341

Cássio Maurício Telles Luiz Augusto Peçanha Tavares Jr. Miguel Aprelino Alito

Capítulo 30 – Artrose primária do cotovelo 349

Eduardo Benegas José Otávio Reggi Pécora

xxiv

Ombro

xxiv xxiv

Capítulo 31 – Tratamento cirúrgico da instabilidade do cotovelo 357

Fabio Farina Dal Molin

Capítulo 32 – Fratura da extremidade distal do úmero do adulto – supracondiliana 377

Luis Alfredo Gómez Vieira Nicolas Gerardo Gómez Cordero Luis Filipe Daneu Fernandes Nivaldo Souza Cardozo Filho

Capítulo 33 – Fratura da extremidade distal do úmero do adulto – supra e intercondiliana 389

Paulo Sérgio dos Santos Armando Romani Secundino

Capítulo 34 – Fratura da extremidade proximal do antebraço – tratamento cirúrgico da fratura da cabeça do rádio – RAFI 403

Luciana Andrade da Silva

Capítulo 35 – Fratura da extremidade proximal do antebraço: tratamento cirúrgico da fratura da cabeça do rádio – artroplasia parcial 409

Marcelo Hide Matsumoto Marcel Jun S. Tamaoki Mario Lenza Fabio Teruo Matsunaga

Capítulo 36 – Fraturas do coronoide 421

Bruno Lobo Brandão Marcio Theo Cohen

SiglasAC = acromioclavicularADM = amplitude de movimentoAMR = artropatia degenerativa do manguito rotadorAP = anteroposteriorArticulação AC = articulação acromioclavicularATLS = Advanced Trauma Life SupportATO = artroplastia total do ombroCA = capsulite adesivaCLB = cabeça longa do bícepscm – centímetrosCOM = mobilização passiva contínua (continuous passive motion)CSSO = complexo suspensório superior do ombroEPU = extremidade proximal do úmeroGIRD = défi cit de rotação internaIR = intervalo rotadorLCA = ligamento coracoacromialLCU = ligamento coracoumeralmm – milímetrosRAFI = redução aberta e fi xação internaRM = ressonância magnéticaRNM = ressonância nuclear magnéticaSLAP = superior labrum anterior posteriorTAC = tomografi a axial computadorizada TC = tomografi a computadoriza

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Capítulo 3 • Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage

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INTRODUÇÃO

O reparo da lesão de Bankart (BK) é o método mais utilizado no tratamento da luxação glenoumeral redicivante. A sua realização por meio da artroscopia possibilita o repa-ro anatômico da lesão e o adequado tensionamento do ligamento glenoumeral inferior. Apesar de a literatura apresentar resultados satisfatórios, a recidiva da luxação após o uso dessa técnica pode chegar até 67% nos casos em que existam outras lesões associa-das não diagnosticadas.

Causas relacionadas com o reparo cirúrgico inadequado podem levar à recidiva. Den-tre elas são citadas: a sutura do lábio glenoidal medialmente à borda da glenoide, falta de tensionamento adequado da cápsula e do ligamento glenoumeral inferior e insufi ciência de partes moles (cápsula excessivamente frouxa e lábio glenoidal atrófi co).

Entretanto, as lesões ósseas da glenoide e da cabeça do úmero, muitas vezes não diag-nosticadas previamente, são consideradas como as principais alterações anatômicas as-sociadas às lesões capsulolabioligamentares responsáveis pela recidiva após o reparo da lesão de BK.

A lesão óssea da borda anterior da glenoide tem incidência de 49% a 86% nos casos de instabilidade e vários autores a mencionam como o principal fator de risco para reci-diva nos casos tratados com reparo artroscópico da lesão de BK.

Outra lesão óssea é a de Hill-Sachs (HS), defi nida como uma fratura por compressão na região posterossuperolateral da cabeça do úmero. Sua incidência na luxação anterior aguda é estimada em 47% a 80% e, na recidivante, em até 93% dos casos. Essa lesão altera a forma esférica da cabeça do úmero e, dependendo do seu formato e extensão,

Instabilidade anterior – técnica artroscópica de remplissage

Arnaldo Amado Ferreira NetoMauro Emilio Conforto GracitelliEduardo Angeli Malavolta

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pode diminuir o arco articular na posição de abdução e rotação externa do úmero. Nessa posição ela pode encaixar-se facilmente na borda anterior da glenoide, desencadeando a luxação. Burkhart descreveu essa situação com engaging Hill-Sachs.

A mensuração dessas lesões ósseas é tema controverso na literatura. Existem inúme-ros métodos para avaliá-las, com base em radiografi as, tomografi a computadorizada (TC) 3D ou ressonância magnética (RM). Entretanto, o método ideal ainda não está defi nido. A quantidade de perda óssea da borda anterior da glenoide considerada crítica é defi ni-da entre 21% a 25% do seu diâmetro. Acima desses valores, o risco de recidiva com o reparo isolado da lesão de BK é considerado alto (67%). Nas lesões de HS, a medida do defeito ósseo é mais controversa ainda e será abordada posteriormente neste capítulo.

O tratamento da lesão de HS sempre foi um desafi o devido a sua localização, que difi -culta o acesso cirúrgico menos agressivo, e pelas difi culdades técnicas para o seu preen-chimento. É possível o uso de enxerto ósseo ou osteocartilaginoso, sendo esse autólogo ou de banco de tecidos.

Em 1972, Connolly propôs o tratamento cirúrgico da lesão de HS realizando uma tenotomia do tendão do infraespinal e suturando-o no defeito ósseo da lesão de HS, à semelhança da cirurgia de McLaughlin no tratamento da luxação posterior do ombro.

Com base nessa técnica, Purchase e Wolf idealizaram um procedimento para o trata-mento artroscópico dessa lesão, chamando-o de remplissage, palavra francesa que sig-nifi ca enchimento ou preenchimento. A técnica consiste no preenchimento da lesão de HS com o tendão infraespinal e a cápsula posterior no defeito ósseo do úmero, em asso-ciação com o reparo ao artroscópico da lesão de BK. Dessa maneira, o tendão suturado preenchendo a lesão impedirá que essa região da cabeça do úmero se encaixe na borda anterior da glenoide no movimento de abdução e rotação externa, diminuindo o risco de luxação (Figura 3-1).

FIGURA 3-1 • Desenho esquemático do reparo artroscópico de Bankart associado à técnica de remplissage.

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A técnica de remplissage apresenta bons resultados iniciais na literatura. A técnica aumenta pouco o tempo cirúrgico e é de baixa morbidade. No entanto, não existem estu-dos prospectivos randomizados avaliando se a técnica realmente diminui a recorrência de luxação, quando comparada com o reparo isolado da lesão de Bankart.

DIAGNÓSTICO E EXAMES COMPLEMENTARES

A medida do defeito ósseo nas lesões de HS é controversa.Elas podem ser avaliadas por meio de radiografi as, TC, RM ou mesmo in situ durante

a artroscopia.Ito et al. demonstraram que é possível avaliá-la e quantifi cá-la radiografi camente por

meio de uma incidência especial. Com o paciente em decúbito dorsal, com o ombro em fl exão de 135° e 15° de rotação interna e o raio centrado na cabeça do úmero, é possível avaliar, sem distorções, a lesão de HS. A lesão óssea pode ser mensurada de acordo com a porcentagem de perda óssea em relação à cabeça do úmero em: leve (20%), moderada (20% a 45%) e grave (>45%).

Kralinger et al. demonstraram outro método para avaliação da lesão de HS, por meio da incidência de Bernargeau e da incidência AP em rotação interna de 60°. O compri-mento (Z), largura (X) e profundidade (Z) da lesão foram medidos, criando-se um “coe-fi ciente de Hill-Sachs” (XxYxZ). As lesões então foram classifi cadas de acordo com esse coefi ciente em:

• Grau 1 (<1,5 cm2).• Grau 2 (1,5 a 2,5 cm2).• Grau 3 (acima de 2,5 cm2).

Segundo os autores, as lesões de grau 3 apresentavam correlação estatisticamente sig-nifi cativa com a incidência de recidivas.

A avaliação por meio de TC ou RM possibilita mensuração mais detalhada da lesão de Hill-Sachs.

Cetik et al. avaliaram as lesões de Hill-Sachs por meio de artro-TC, com mensuração da porcentagem de envolvimento articular, profundidade e tamanho da lesão de HS. Os autores demonstraram correlação positiva entre o número de luxações e a extensão e a profundidade das lesões de Hill-Sachs.

Cho et al. avaliaram a correlação entre diferentes métodos de mensuração da lesão de Hill-Sachs na TC e o sinal artroscópico do “encaixe” ou “engaging Hill-Sachs”, demons-trado por Burkhart como fator predisponente a recidivas. Os autores concluíram que a largura e a profundidade (nos cortes axiais e coronais) e o ângulo de inclinação do HS (avaliados na TC 3D) apresentam correlação signifi cativa com o sinal do encaixe.

Utilizamos método semelhante ao descrito por Cho et al. no corte axial da RM ou da TC ou artro-TC. Utilizamos como base o corte axial que apresenta a maior extensão de le-são de HS; nesse mesmo corte traçamos a circunferência total da cabeça do úmero, tendo com referência a sua porção não lesada; medimos o diâmetro da cabeça (segmento AB) e

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a profundidade do defeito (segmento BC); a porcentagem do defeito ósseo foi calculada pela fórmula BC/AB × 100 (Figura 3-2A, B).

Burkhart descreveu um sinal artroscópico para avaliar a gravidade da lesão de HS, chamado de “engaging Hill-Sachs”. Durante a visualização artroscópica, são realizadas abdução e rotação externa de 90°. Caso ocorra o encaixe da lesão de HS na borda anterior da glenoide, o sinal é considerado positivo (Figura 3-3). Nesses pacientes, caso o reparo da lesão de BK seja feito isoladamente, o risco da recidiva é maior.

FIGURA 3-2 • Método utilizado para mensuração da profundidade da lesão de Hill-Sachs. Segmento AB: diâmetro da cabeça do úmero; segmento BC: profundidade do defeito. (A): BC = 20,9; AB = 128,2; defeito = 16,3%. (B): BC = 25,5; AB = 125,2; defeito = 20,4%.

FIGURA 3-3 • Sinal do encaixe ou engaging Hill-Sachs, visualizado pelo portal posterior. O ombro é abduzido e rodado externamente em 90° e a lesão de Hill-Sachs se encaixa na glenoide anterior.

A B

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TRATAMENTO

Técnica abordada

Abordaremos a descrição da técnica de tratamento cirúrgico da luxação recidivante por intermédio do reparo da lesão de BK associado à técnica de remplissage por via artros-cópica.

Indicações e contraindicações

Na literatura, a indicação da técnica de remplissage não é precisa. Normalmente é utili-zada nos casos em que existe a lesão de BK associada à lesão de HS do tipo “encaixe” e lesão óssea da borda anterior da glenoide inferior a 20%.

Em nossa rotina utilizamos para indicação os seguintes passos:

• Determinação da porcentagem óssea da lesão de HS em relação ao diâmetro da ca-beça do úmero.

Avaliamos por meio do corte axial na RM ou na TC/artro-TC conforme descrito por Cho et al. Consideramos as perdas acima de 10% como possíveis casos para indicação do remplissage.

• Determinação da lesão óssea da borda anterior da glenoide.

São incluídos apenas os casos com lesões ósseas da borda anterior da glenoide infe-riores a 25%, medidas no corte sagital oblíquo da RM ou TC. Nos casos com lesão óssea superior a 25% indicamos o procedimento de Bristow ou Latarjet (Figura 3-4).

FIGURA 3-4 • Tomografi a computadorizada com reconstrução 3D. Lesão óssea da glenoide acima de 20% do diâmetro da glenoide.

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Capítulo 17 • Artroplastia reversa na atropatia do manguito rotador

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INTRODUÇÃO

A artropatia degenerativa do manguito rotador (AMR) foi descrita, inicialmente, por Neer em 1983 como entidade clínica rara que consistia em insufi ciência do manguito rotador, alterações degenerativas articulares, efusão subcutânea, colapso da cabeça ume-ral, acetabularização do arco coracoacromial, diminuição da distância acromioumeral e erosão da arquitetura do ombro. McCarthy e colaboradores relataram alterações patoló-gicas similares denominando-a “ombro de Milwaukee” (Figura 17-1), e sugeriram que a destruição óssea e de partes moles resultava da produção de cristais de sulfato de cálcio associada à liberação de proteases intra-articulares.

Historicamente, diversas modalidades terapêuticas foram descritas e empregadas, com resultados clínicos e funcionais limitados. O advento da artroplastia reversa do ombro propiciou novos horizontes no tratamento cirúrgico desses pacientes, oferecendo resultados entusiasmantes relativos a analgesia e recuperação funcional.

Etiopatogenia

A AMR e o “ombro de Milwaukee” são possivelmente a mesma doença, cuja etiologia não está completamente compreendida. Estudos recentes demonstram aumento nos ní-veis de cristais de prostaglandina E, apatita e matriz de metalanoproteinases no líquido sinovial de pacientes com lesão completa do manguito rotador. Além disso, a AMR tem sido associada a variantes de dois genes (ANKH e TNAP) implicadas nas concentrações

Artroplastia reversa na atropatia do manguitorotador

Geraldo Rocha Motta Filho

Marcus Vinicius Galvão Amaral

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extracelulares de pirofosfato inorgânico. A AMR é mais frequente em pacientes com le-sões maciças do manguito rotador associada a predisposição genética.

Collins e Harryman descreveram a patogênese da AMR. Segundo esses autores, a lesão inicia-se por uma degeneração crônica do tendão supraespinal. A progressão dessa lesão proporciona a subluxação superior da cabeça umeral. O impacto do restante dos tendões do manguito rotador contra o acrômio resulta em progressão da lesão e, secundariamen-te, desgaste da superfície da cartilagem articular. A fragmentação da cartilagem causa efusão sinovial e geração de cristais de cálcio. A resposta enzimática aos cristais de cál-cio acentua o dano aos tendões restantes do manguito rotador e da superfície articular. Embora essa hipótese seja extremamente aceita, persiste a dúvida sobre por que apenas um pequeno percentual dos indivíduos com lesão maciça do manguito rotador evolui para AMR.

Apresentação clínica

Pacientes com AMR são tipicamente idosos e apresentam história de dor crônica no om-bro, diminuição da mobilidade ativa e limitação funcional. Alguns pacientes queixam-se de episódios de aumento de volume intermitente no ombro. A maioria desses pacientes tem histórico de múltiplas infi ltrações de corticosteroides e de terem sido submetidos a um ou mais procedimentos cirúrgicos, geralmente acromioplastia, reparo do manguito rotador ou desbridamento.

O exame físico geralmente revela edema ao redor do ombro e atrofi a muscular nas fossas supra e infraespinal. A mobilidade articular apresenta-se com crepitação e dor. Tanto a mobilidade ativa quanto a passiva estão diminuídas, além de haver fraqueza, especialmente da abdução e rotação lateral. É frequente a limitação quase completa da fl exão anterior ativa chamada de pseudoparalisia.

FIGURA 17-1 • Apresentação clínica do “ombro de Milwaukee”.

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Avaliação por imagem

Os achados radiográfi cos na AMR são característicos. Além da redução do espaço arti-cular, ocorre migração superior da cabeça do úmero, femularização da cabeça umeral e acetabularização do arco coracoacromial (Figura 17-2). Além disso, pode ocorrer erosão do acrômio, do extremo lateral da clavícula, da glenoide e do processo coracoide, assim como colapso da cabeça umeral.

Tomografi a computadorizada e imagem de ressonância magnética também revelam achados consistentes de lesão maciça do manguito rotador associados às alterações ós-seas observadas nas radiografi as. Apesar de não serem exames necessários ao diagnósti-co, são indispensáveis a um planejamento cirúrgico correto.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A AMR deve ser diferenciada de artrites infl amatórias, infecção, sequelas pós-traumáti-cas, necrose avascular, doenças metabólicas e artropatia neuropática.

CLASSIFICAÇÃO

Visotsky et al. desenvolveram uma classifi cação que proporciona a compreensão evolu-tiva da doença, baseada em parâmetros clínicos e radiográfi cos, que permitem o plane-jamento terapêutico.

FIGURA 17-2 • A. Radiografi a em AP verdadeiro do ombro demonstrando ascensão da cabeça do úmero com femularização e acetabularização do arco coracoacromial. B. Corte axial de tomografi a computadorizada para avaliação do estoque ósseo da glenoide.

A B

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Opções terapêuticas

Quando o tratamento conservador falha no controle dos sintomas, diversas opções cirúr-gicas são propostas. Desbridamento artroscópico e tenotomia do bíceps aliviam tempo-rariamente os sintomas dos pacientes. Artrodese deve ser considerada em pacientes que apresentem músculo deltoide disfuncional. A artroplastia total anatômica do ombro está associada a alto índice de falha do componente da glenoide. Hemiartroplastia foi o proce-dimento de escolha até recentemente, porém o surgimento da artroplastia reversa do om-bro modifi cou defi nitivamente os resultados e o prognóstico dos pacientes com AMR.

Artroplastia reversa do ombro

O Dr. Paul Grammont, cirurgião ortopédico francês, desenvolveu a primeira bem-sucedi-da prótese reversa em 1985, melhorando os resultados clínicos, reduzindo o número de complicações e popularizando a sua utilização, inicialmente em pacientes com AMR e depois expandindo suas indicações.

Biomecânica

Os princípios biomecânicos atuais de uma prótese reversa são: uso de uma esfera lar-ga que ofereça maior amplitude de movimentos e estabilidade; pequeno off-set lateral posicionando o centro de rotação junto à superfície articular da glenoide, dessa forma reduzindo o torque sobre a fi xação na escápula; medialização do centro de rotação, que favorece o recrutamento do deltoide para elevação e abdução, e inferiorização do úmero, aumentando o braço de alavanca do deltoide (Figura 17-3).

Os componentes da prótese reversa não apresentam radial mismatch como as próteses anatômicas, ou seja, os raios de curvatura da glenoide e do úmero são iguais, propician-do movimento concêntrico. O ângulo cervicodiafi sário de 155o impede o deslocamento superior do úmero e, associado ao centro de rotação medializado, favorece melhora do braço de alavanca do deltoide. A estabilidade intrínseca entre os componentes depende da razão entre a profundidade e o diâmetro dos componentes. Os componentes mais profundos e maiores são mais estáveis.

A medialização do centro de rotação do ombro com eliminação do colo do componen-te da glenoide transforma o torque em forças de compressão na interface osso–prótese, evitando o problema de soltura da base metálica fi xada à glenoide. Além disso, em ab-dução de 60o, uma medialização do centro de rotação de 10 mm aumenta o momento de força do deltoide em 20% e a inferiorização do centro de rotação em 10 mm aumenta o momento de força em 30%, logo, o momento de força do deltoide dobra com a prótese reversa. Isso ocorre em virtude do melhor recrutamento de fi bras anteriores e posteriores do deltoide para elevação e abdução, porém à custa da perda do momento rotacional que essas fi bras apresentam. Isso ajuda na compreensão de por que há comprometimento da amplitude da rotação externa com a prótese reversa. Além disso, nas artroplastias rever-sas a inferiorização do úmero proporciona às tuberosidades um grande arco de excursão

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durante o movimento, favorecendo a ocorrência de confl itos mecânicos contra o acrômio em abdução, a espinha da escápula em rotação externa e o processo coracoide em rota-ção interna, limitando a amplitude de movimentos, o que pode ter um papel relevante em casos de instabilidade da prótese.

Porém, a associação da horizontalização do ângulo cervicodiafi sário e da ausência do colo (medialização do centro de rotação) favorecem a ocorrência de impacto do polie-tileno com a borda inferior do colo, chamado de notch escapular inferior. Atualmente diversos novos desenhos dos componentes têm tentado minimizar a ocorrência desse fenômeno lateralizando o centro de rotação, preservando o máximo de estoque ósseo na glenoide e utilizando uma metaglena convexa. Esses novos desenhos dos componentes reduzem o impacto sobre a glenoide, mas aumentam as forças de inclinação sobre a in-terface osso–prótese. O notch escapular inferior também é infl uenciado pela razão entre a profundidade do polietileno umeral e o seu diâmetro, ou seja, maior profundidade e menor diâmetro aumentarão a possibilidade de impacto. Portanto, podemos acreditar que o desenho ideal dos implantes ainda é desconhecido e possivelmente será diferente de acordo com cada situação clínica.

Indicações

A artroplastia reversa do ombro deve ser considerada para pacientes com lesões irrepará-veis do manguito rotador sintomáticas associadas a pseudoparalisia clínica, objetivando elevação anterior e abdução (Figura 17-4).

FIGURA 17-3 • Imagem demonstrando os princípios biomecânicos da artroplastia reversa.

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Pacientes com dor incontrolável clinicamente, associada a fraqueza, também devem ser considerados candidatos a esse procedimento. É fundamental manter preservadas a função e a estrutura do deltoide. Deltoide hipotrofi ado com inervação preservada não é uma contraindicação, mas paralisia completa do nervo axilar é contraindicação devido ao alto risco de instabilidade e mínimo potencial de melhora funcional. São necessários estrutura e estoque ósseos adequados na glenoide, para permitir a fi xação segura do com-ponente. Em situações de erosão da glenoide, a decisão deve ser baseada em imagens de tomografi a computadorizada tridimensional. São contraindicações absolutas: infec-ção, neuroartropatia e grave perda óssea na glenoide. Pacientes com osteopenia intensa, como usuários crônicos de corticosteroides, têm contraindicação relativa. A pseudopa-ralisia da rotação externa não deve ser tratada com a prótese reversa isoladamente. Esses pacientes devem ser avaliados quanto ao status do músculo redondo menor através da imagem de ressonância magnética, e, caso exista degeneração gordurosa de grau III ou IV de acordo com a classifi cação de Goutallier nesse músculo, a artroplastia reversa deve ser combinada com a transferência lateral combinada dos tendões do grande dorsal e do redondo maior (Figura 17-5).

Técnica cirúrgica

Via de acesso

A artroplastia reversa do ombro pode ser realizada por uma via de acesso deltopeitoral ou por uma superior transdeltoide. Em nosso ponto de vista, a via deltopeitoral é tecni-

FIGURA 17-4 • Aspecto cirúrgico da cabeça umeral femularizada com ausência dos tendões do manguito rotador e o tendão da cabeça longa do bíceps hipertrófi co.

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camente mais simples, de fácil reprodução, e tem índice de complicações comparável com a via transdeltoide.

O acesso deltopeitoral é bastante conhecido por todos os cirurgiões de ombro. Após identifi car o intervalo muscular entre os músculos deltoide e peitoral maior, dissecamos e mobilizamos lateralmente a veia cefálica. A seguir, identifi camos o tendão da cabeça longa do bíceps, quando ainda presente, e realizamos uma tenotomia intra-articular se-guida por tenodese junto ao tendão do peitoral maior com fi os de Vicryl 1. Nesse mo-mento, pesquisamos a presença residual de algum tendão do manguito rotador inserido. Geralmente, apenas a porção inferior do subescapular está inserida. Após essa avaliação, identifi camos e ligamos os vasos sanguíneos cefálicos no bordo inferior do tendão su-bescapular com fi os de sutura Vicryl 2.0 e realizamos uma tenotomia do subescapular e liberação subperiosteal da cápsula inferior, expondo a articulação do ombro.

A via de acesso superior transdeltoide foi popularizada na Europa, permitindo acesso à articulação do ombro através do defeito superior do manguito rotador sem associar um destacamento do tendão subescapular ainda inserido e da estrutura capsular anterior. Anatomicamente, essa via de acesso permite uma exposição fácil da glenoide e consiste em secção da origem da porção anterior do deltoide do acrômio, liberando as fi bras late-rais por aproximadamente 5 cm a fi m de evitar lesão do nervo axilar.

Liberação de partes moles

A liberação de partes moles é necessária para obter mobilidade e estabilidade articular, embora os ombros dos pacientes com AMR não apresentem contraturas capsulares tão grandes quanto outras situações clínicas, como sequelas traumáticas. A liberação capsu-lar inferior e do lábrum da glenoide é fundamental para manter um balanço adequado de

FIGURA 17-5 • A e B. Esquema demonstrando a técnica cirúrgica de transferência lateral conjunta dos tendões do grande dorsal e redondo maior associada a artroplastia reversa.

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partes moles, permitir o posicionamento correto do implante, especialmente o compo-nente da glenoide, e estabelecer a tensão correta do implante.

Como a artroplastia reversa do ombro é incapaz de restabelecer a rotação externa ativa em pacientes que apresentam extensas rupturas posterossuperiores do manguito rotador associadas a intensa degeneração gordurosa do músculo redondo menor, há indicação de associar a artroplastia à transferência lateral combinada dos tendões dos músculos grande dorsal e redondo maior, conforme a técnica de L’Episcopo. Esse procedimento é realizado através do mesmo acesso deltopeitoral e consiste em identifi car os tendões do grande dorsal e do redondo maior inseridos medialmente na diáfi se umeral, no assoalho do tendão do peitoral maior. Identifi car e proteger os nervos axilar e radial nos bordos superior e inferior desses tendões é fundamental para fazer a profi laxia da lesão nervosa. Após a implantação da prótese, transfere-se os tendões por um túnel confeccionado na região posterior à diáfi se proximal do úmero e realiza-se a fi xação transóssea na porção posterior do tubérculo maior, junto à inserção do tendão redondo menor, utilizando fi os de sutura resistentes.

OSTEOTOMIA UMERAL

Os ângulos cervicodiafi sários dos implantes variam conforme o desenho utilizado, po-rém a maioria dos implantes requer uma osteotomia de aproximadamente 150o. Esse ângulo de corte permite uma adequada visualização da glenoide e reduz a incidência de impacto inferior do implante na glenoide com o membro superior em adução, mas resulta em ressecção óssea maior quando comparada às artroplastias anatômicas (Fi-gura 17-6).

FIGURA 17-6 • Osteotomia umeral com versão neutra.

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Há controvérsias quanto à retroversão ideal do componente umeral. A literatura eu-ropeia sugere o uso de uma retroversão não anatômica de 0 a 10o, o que fornece maior estabilidade ao sistema, porém resulta em menor potência nos tendões rotadores exter-nos residuais do ombro. A literatura norte-americana sugere o uso de uma retroversão anatômica de 30o, melhorando a função da rotação externa.

PREPARO E IMPLANTAÇÃO DA GLENOIDE

O objetivo da implantação do componente glenóideo da prótese reversa é estabelecer contato pleno entre a metaglena não cimentada e o osso da glenoide nativo para promo-ver a osteointegração, através do posicionamento adequado do implante e de uma fi xa-ção estável com parafusos, oferecendo menor risco de notch inferior da glenoide. Para tal, uma exposição ampla da superfície da glenoide é fundamental.

O preparo ósseo da glenoide se inicia pela determinação do seu ponto central, seguida pela fresagem da cartilagem articular, preservando o estoque ósseo subcondral. O risco de notching pode ser reduzido posicionando-se a metaglena o mais inferiormente pos-sível na superfície da glenoide e associando-a a uma discreta inclinação inferior. Além disso, de acordo com alguns autores, essa inclinação inferior do componente da glenoide também pode diminuir o estresse na interface implante–osso. Atualmente, alguns im-plantes oferecem um design composto por um centro de rotação excêntrico, o que permi-te posicionar o pino central em um ponto de melhor estoque ósseo, mesmo que isso seja feito em uma posição mais superior do que o centro da superfície articular da glenoide, uma vez que o centro de rotação excêntrico irá inferiorizar a superfície do implante. Glenoides com desgaste ósseo devem ser tratadas com fresagem cuidadosa, procurando corrigir sua inclinação. Defeitos que possam comprometer a fi xação do implante devem ser tratados com enxerto ósseo.

Após a fresagem, a metaglena defi nitiva é implantada por impacção, seguida de sua fi xação com parafusos. Atualmente, a maioria dos sistemas utiliza a fi xação com para-fusos bloqueados, mas que permitem compressão inicial antes de se realizar o bloqueio dos parafusos. O número de parafusos a ser utilizado é controverso na literatura. As po-sições com melhor estoque ósseo para a fi xação dos parafusos na glenoide são a base do processo coracoide, a espinha da escápula e o pilar escapular.

Ao término da fi xação da metaglena, coloca-se a glenosfera (Figura 17-7). Glenosfe-ras com diâmetros maiores estão associadas com maior mobilidade, evitando o impacto e promovendo maior estabilidade. Porém, aparentemente, outros fatores, como off-set maior e posicionamento inferior da glenosfera, têm maior infl uência sobre a amplitude de movimentos.

PREPARO E IMPLANTAÇÃO DO ÚMERO

Ao se retornar ao úmero, realiza-se a fresagem do seu canal medular. A maioria dos de-senhos dos componentes umerais requer cimentação. Portanto, deve-se preservar o osso esponjoso para uma correta fi xação do cimento por interdigitação. Até o momento, não

ombro e cotovelo 1/e

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