odontoma complexo atÍpico: um raro relato de...
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ODONTOMA COMPLEXO ATÍPICO: UM RARO RELATO DE CASO
ATYPICAL ODONTOMA COMPLEX: A RARE CASE REPORT
Cindy Dayanna Yoshioka1; Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik2.
1 Pós-graduanda do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba, Pr). 2 Profª MSc e Orientadora do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná (Curitiba-PR). Endereço para correspondência: Cindy Dayanna Yoshioka - [email protected] ———————————————————————————————————————— RESUMO:
O odontoma é um tumor odontogênico benigno misto e corresponde a 22% de todos os tumores odontogênicos dos maxilares. Classificado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em odontoma composto e odontoma complexo. A etiologia é desconhecida, geralmente acomete pacientes nas duas primeiras décadas de vida e a predileção por sexo ainda é controversa. O Odontoma complexo tem predileção pela região posterior de mandíbula e o odontoma composto pela região anterior de maxila. Normalmente descobertos em radiografias de rotina, na maioria das vezes para determinar a razão de um dente não irrompido. O objetivo do presente estudo foi realizar uma breve revisão da literatura sobre o tumor e relatar um caso atípico de odontoma complexo em região anterior de maxila, diagnosticado em exame radiográfico de rotina para avaliação da não erupção do dente 21. Concluindo sobre a importância do cirurgião-dentista estar atento as radiografias de rotina, sendo a TC de grande importância para um correto plano de tratamento.
Palavras chave: odontoma, odontoma complexo, tumor odontogênico misto. ———————————————————————————————————————— ABSTRACT:
The odontoma is a benign mixed odontogenic tumor and accounts for 22% of all odontogenic tumors of the jaws. Classified by the World Health Organization (WHO) into composite odontoma and complex odontoma. The etiology is unknown, usually affects patients in the first two decades of life and the sex predilection remains controversial. The complex odontoma has a predilection for the posterior mandible and the compound odontoma the anterior maxilla. Usually discovered in routine radiographs, most often to determine the reason for a unerupted tooth. The aim of this study was to conduct a brief literature review on the tumor and report an atypical case of complex odontoma in the anterior maxilla, diagnosed on routine radiographic examination for evaluation of the non outburst tooth 21. Concluding on the importance of the dentist being aware of the routine radiographs, and the great importance of the CT for a correct treatment plan. Keywords: odontoma, complex odontoma, mixed odontogenic tumor. ————————————————————————————————————————
2
1 INTRODUÇÃO
O odontoma é descrito pela
Organização Mundial de Saúde (OMS)
como um tumor odontogênico benigno
misto,1 e corresponde a 22% de todos
os tumores odontogênicos dos
maxilares.1-5
Paul Broca criou o termo
odontoma, em 1867, definindo-o como
tumores formados pelo crescimento
excessivo ou transitório de tecido
dentário completo.4-6
Em 1978, a Organização
Mundial de Saúde (OMS), classificou
os odontomas em odontoma composto
e odontoma complexo, considerando a
organização e o grau de alteração na
diferenciação morfológica das células
odontogênicas.7-9
A etiologia ainda é
desconhecida, porém o odontoma foi
associado com restos paradentais de
Malassez, processos inflamatórios ou
infecciosos, trauma, hiperatividade
odontoblástica, anomalias hereditárias
da síndrome de Gardner e
Hermann,4,5,8 alterações no
componente genético responsável por
controlar o desenvolvimento do
dente,1,10 e a pressão de
crescimento.11
A idade de maior ocorrência
acontece nas duas primeiras décadas
de vida,1,2,4,11-13 porém a predileção
por sexo ainda é controversa.4 O
Odontoma complexo tem predileção
pela região posterior de mandíbula e o
odontoma composto tem predileção
pela região anterior de maxila.1,8,11
Geralmente os odontomas tem um
potencial de crescimento limitado e
são detectados em radiografias de
rotina, na maioria das vezes para
determinar a razão de um dente não
irrompido ou um dente decíduo retido.4
Radiograficamente, o odontoma
composto é uma imagem radiolúcida
com bordas definidas com múltiplas
áreas radiopacas distintas no interior,
já o odontoma complexo é uma
imagem de uma massa amorfa
radiopaca, única ou múltipla, irregular,
difusa, com um halo radiolúcido.8
No diagnóstico diferencial do
odontoma devem-se incluir lesões
como fibroma ameloblástico, fibro-
odontoma ameloblástico,14 tumor
odontogênico adenomatóide, cisto
odontogênico calcificante, osteíte
esclerosante focal e osteoma.10
O tratamento de escolha do
Odontoma normalmente é a remoção
cirúrgica da lesão, seguido de exame
histopatológico para confirmar o
3
diagnóstico.5 A recorrência não ocorre
e o tratamento ortodôntico pode ser
indicado para corrigir a mal-oclusão.12
O objetivo do presente estudo
foi realizar uma breve revisão da
literatura sobre o odontoma e relatar
um caso atípico de odontoma
complexo, diagnosticado em exame
radiográfico de rotina, discutindo
aspectos relevantes acerca de suas
características radiográficas e clínicas,
diagnóstico diferencial e tratamento.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Definição
O termo odontoma foi usado
pela primeira vez por Paul Broca, em
1867, sendo definido como tumores
formados pelo crescimento excessivo
ou transitório de tecido dentário
completo.4-6
Porém, atualmente, a
Organização Mundial de Saúde
(OMS), classificou os odontomas em
tumores odontogênicos benignos
mistos, em função da sua origem a
partir de células epiteliais e
mesenquimais, exibindo diferentes
estruturas de tecido dentário, como o
esmalte, a dentina, o cemento e a
polpa.1
Em 1978, a Organização
Mundial de Saúde (OMS), classificou
os odontomas em odontoma composto
e odontoma complexo, considerando a
organização e o grau de alteração na
diferenciação morfológica das células
odontogênicas.7-9 Outra classificação,
divide em odontomas intraósseos e
extra ósseos, baseado em sua
localização.4
Em geral, os odontomas
constituem 22% de todos os tumores
odontogênicos dos maxilares.1-5
Os odontomas tem um potencial
de crescimento limitado e geralmente
são detectados em radiografias de
rotina, para determinar a razão de um
dente não irrompido ou um dente
decíduo retido.4
2.2 Características clínicas e
radiográficas
Para Harris et al.8 (2011), o
odontoma composto consiste em
numerosos pequenos dentes
facilmente identificados, chamados de
dentículos, são mais comumente
localizados na região anterior da
maxila entre as raízes e a coroa de um
dente impactado. No exame
radiográfico observa-se uma imagem
radiolúcida com bordas definidas com
4
múltiplas áreas radiopacas distintas no
interior, podendo causar expansão do
osso cortical, sendo assintomática e
de crescimento lento. Já o odontoma
complexo apresenta conglomerações
amorfas de tecido odontogênico, que a
diferencia do composto, ao exame
radiográfico, a imagem se observa
como uma massa amorfa radiopaca,
única ou múltipla, irregular, difusa, com
um halo radiolúcido, e se localiza com
maior frequência na zona posterior de
mandíbula.
A etiologia do odontoma foi
associada com restos paradentais de
Malassez, processos inflamatórios ou
infecciosos, trauma, hiperatividade
odontoblástica, anomalias hereditárias
da síndrome de Gardner e
Hermann,4,5,8 alterações no
componente genético responsável por
controlar o desenvolvimento do
dente,1,10 e a pressão de
crescimento.11
No exame histopatológico, as
células dos tecidos dos odontomas
são normais, e são caracterizadas por
dentina primária, esmalte calcificado e
hipocalcificado, cemento imaturo,
cápsula8 e em alguns casos tecido
pulpar.5
Estas lesões são descobertas
em exames radiográficos de rotina, a
razão mais comum para a consulta é a
não erupção dos dentes permanentes,
com ou sem a persistência de dentes
temporários.8
A predileção por sexo é
controversa, alguns autores dizem não
ter predileção por sexo, outros dizem
ocorrer mais no sexo masculino e
outros no sexo feminino. Quanto a
idade, a maioria dos autores dizem
ocorrer nas duas primeiras décadas de
vida.4
Radiograficamente, a primeira
fase é caracterizada por
radiotransparência devido à falta de
calcificação. A calcificação parcial é
observada no estágio intermediário,
enquanto que na terceira etapa a lesão
geralmente aparece como massas
radiopacas rodeadas por áreas
radiolúcidas correspondentes ao tecido
conjuntivo histológico.2,5,11
Nelson e Thompson12 (2010)
afirmaram que os odontomas podem
ser encontrados em qualquer idade, no
entanto, a maioria é detectada antes
da segunda década de vida, o que
contradiz muitos autores. Não há
predileção por sexo e a maioria das
lesões é detectada em exames
radiográficos de rotina. Sintomas
clínicos são incomuns, porém, quando
um dente permanente ou múltiplos
5
dentes falham ao erupcionar, podem
ocorrer sintomas. Relataram um caso
clínico, em que a paciente de 8 anos,
em um exame de rotina,
radiograficamente apresentou uma
lesão na região anterior de maxila,
uma coleção de dentículos com halo
radiolúcido, apicalmente ao canino
decíduo, lateral e central, no lado
direito da maxila, impactando o canino,
o lateral e o incisivo central. O
espécime consistia em 6 dentes mal
formados, confirmando odontoma
composto.
Tozoglu et al.15 (2010) relataram
uma paciente de 22 anos, que
reclamou de uma erupção na cavidade
oral como uma massa de osso. Ao
examinar intraoralmente, foi revelada
uma massa dura parecida com o osso
localizada na distal do segundo pré-
molar. Ao exame radiográfico, uma
massa radiopaca de forma oval,
associada a coroa do segundo molar
direito da mandíbula. Com base nestas
evidências, foi feito o diagnóstico de
odontoma complexo. A lesão foi
removida sobre anestesia local e
enviada para exame histopatológico,
confirmando odontoma complexo.
Tejasvi e Babu5 (2011)
estudaram um caso de uma mulher de
22 anos, que foi examinada
intraoralmente e apresentou uma
região irregular e calcificada no
terceiro quadrante por lingual,
erupcionando, sugestivo de pequenas
estruturas como dentes. Não havia
inflamação, dor, infecção, eritema ou
ulceração do assoalho bucal ou língua.
Para saber a localização precisa,
foram feitas radiografias periapicais e
oclusais. Eles estavam bem definidos
com bordas lisas e os conteúdos das
lesões eram radiopacos, como
dentículos. Foi dado o diagnóstico de
odontoma composto. Após, fizeram a
intervenção cirúrgica e o odontoma foi
removido. Também realizaram o
tratamento ortodôntico do paciente,
pois o odontoma que erupcionou na
cavidade bucal, causou um leve
distúrbio nos dentes adjacentes.
Embora o odontoma seja
assintomático, clinicamente, ele pode
apresentar retenção do dente decíduo,
e a não erupção do dente permanente,
dor com expansão da cortical óssea e
deslocamento de dente. Tem o
crescimento lento e não agressivo.14
Kamala e Tantradi14 (2011) relataram
um caso clínico de uma paciente de 22
anos, que se queixou de dor na
mandíbula do lado esquerdo posterior.
Na radiografia periapical foi achado o
dente 38 não erupcionado, e na
6
radiografia oclusal, percebeu-se na
região do dente 38, uma massa
amorfa radiopaca bem definida envolta
por uma radiolucidez distal, sendo esta
radiopacidade não organizada.
Segundo a história clínica e
radiográfica, foi feito o diagnóstico de
odontoma complexo.
Troeltzsch et al.13 (2012)
estudaram um caso de um paciente de
13 anos, com queixa sobre a não
erupção do segundo molar esquerdo
da mandíbula. Foi feito uma radiografia
panorâmica, que detectou uma massa
radiopaca definida e calcificada, com
um halo pequeno radiolúcido que
retinha o segundo molar e a mesial do
terceiro molar. Foi feito a remoção
cirúrgica da lesão e enviado para
exame histopatológico, confirmando
odontoma complexo.
Segundo Boffano et al.7 (2012),
em um estudo relevante de 53
odontomas que foram tratados
cirurgicamente: 32 odontomas
complexos, 20 odontomas compostos,
e 1 odontoma imaturo. Os odontomas
ocorreram mais comumente em
pacientes na sua segunda década. A
principal forma de apresentação foi a
falha de erupção dos dentes
permanentes (44 casos), enquanto
que apenas um paciente referiu dor,
como sinal e sintoma. Todos os
odontomas foram removidos por meio
de uma abordagem intra-oral, sem
recidiva. A razão do sexo foi quase
igual em odontomas compostos, com
uma ligeira predileção por pacientes
do sexo feminino. Além disso, eles
ocorreram mais freqüentemente na
mandíbula com uma predileção para a
região anterior. E o odontoma
composto associado com dente
incluso foi detectado em 17 casos.
Radiograficamente, apresentaram
estruturas parecidas com o dente,
sendo rodeado por uma estreita área
radiolúcida. Com relação ao sexo, foi
quase igual em odontomas complexos,
com uma ligeira predileção por
pacientes do sexo masculino. Eles
ocorreram com maior frequência na
mandíbula, na região posterior.
Odontomas complexos associados
com dentes inclusos foram detectados
em 26 casos. Radiograficamente,
odontomas complexos mostraram-se
como uma massa irregularmente
definida de material calcificado.
Para Patil et al.11 (2012),
histologicamente, o odontoma é uma
mistura de esmalte, dentina, cemento
e tecido pulpar. A cápsula é similar ao
do folículo do dente, podem aparecer
células fantasmas. Relataram dois
7
casos de odontoma complexo com
esta mistura de tecidos. O primeiro
caso, era de uma mulher de 25 anos,
com a queixa de um lento crescimento,
sem dor, de uma massa no lado
esquerdo de maxila com oito meses de
evolução. Radiograficamente,
apresentou uma presença de lesão
radiopaca distal, na maxila em pré-
molar esquerdo. Um molar impactado
foi notado dentro da lesão. Foi feito o
diagnóstico clínico e radiográfico de
odontoma complexo. A lesão foi
retirada cirurgicamente e enviada para
exame histopatológico, confirmando
odontoma complexo. O segundo caso,
foi em um paciente de 22 anos, sexo
masculino, que reclamou de um
inchaço no lado direito da mandíbula,
com um ano de evolução, e havia pus
desde seis meses atrás, com dor
intermitente. Extra-oralmente havia um
inchaço flutuante solitário, próximo ao
ângulo da mandíbula. Intraoralmente
observou-se abscesso do lado direito
da mandíbula região de molar. Uma
radiografia panorâmica mostrou uma
massa homogênea e radiopaca, entre
o segundo pré-molar e o primeiro
molar da mandíbula, com um halo
radiolúcido bem definido. Baseado
nestes achados foi diagnosticado um
odontoma complexo infectado. A
massa foi removida cirurgicamente, e
enviada para exame histopatológico,
confirmando odontoma complexo.
Prabhakar et al.9 (2012)
relataram um caso raro de um grande
odontoma composto e complexo, na
região palatal esquerda. Ao exame
radiológico, revelou uma lesão
radiopaca e radiolúcida, que foi
totalmente removida cirurgicamente
com o tecido fibroso ao redor da lesão.
Foi feito uma radiografia após a
cirurgia, confirmando a remoção total
da lesão.
Segundo Virk et al.6 (2012),
clinicamente a maioria dos odontomas
são assintomáticos e diagnosticados
em exames radiográficos de rotina. No
entanto, odontomas erupcionados,
estão associados com dor, inflamação,
infecção, irritação da língua, assimetria
facial, halitose e mal-oclusão. O
diagnóstico é feito por radiografia e
confirmado por exame histopatológico.
Apresentaram dois casos de
odontomas compostos na região de
maxila, associados com dentes
permanentes impactados em crianças.
O primeiro caso é uma variante
intraóssea, em um paciente de 14
anos, com impactação dos dentes
decíduos 53 e 54, e os dentes
permanentes 13 e 14 não
8
erupcionados. Na radiografia
periapical, múltiplas estruturas
radiopacas foram reveladas, seu
tratamento foi a remoção cirúrgica
juntamente com o tratamento
ortodôntico e monitoração da erupção
do canino e pré-molar que ocorreram
espontaneamente. O segundo caso
descreve um odontoma composto que
entrou em erupção, em um paciente
de 11 anos, com o dente 11 não
erupcionado e no lugar dele, quatro
pequenas estruturas calcificadas
lembrando dentes. Na radiografia
oclusal observou-se o dente 11
impactado e diferentes
radiopacidades, após diagnóstico, o
odontoma foi extraído e curetado.
Para An et al.2 (2013), os
odontomas são geralmente
assintomáticos, e muitas vezes
associados à erupção retardada, ou
impactação de dentes permanentes.
Estes autores investigaram 73
odontomas em 72 pacientes, de abril
de 2004 a novembro de 2011. Houve
45 casos de odontomas compostos e
28 casos de odontomas complexos em
estudo. A maioria dos odontomas
compostos foram encontrados na
segunda década de vida, enquanto
odontomas complexos não estavam
relacionados com a distribuição etária.
Neste estudo os odontomas não
mostraram predileção por sexo, sendo
que os odontomas compostos eram
uma vez e meia mais comuns do que
os odontomas complexos. Cinqüenta e
cinco casos (75,3%) de setenta e três
odontomas foram detectados em
exames odontológicos de rotina. Vinte
e sete dos quarenta e cinco
odontomas compostos (60,0%)
ocorreram na região de canino. Em
contrapartida, dezesseis dos vinte e
oito odontomas complexos (57,1%)
foram encontrados na região de
molares. A impacção de dentes
permanentes (61,6%) era o efeito mais
comum nos dentes adjacentes,
seguidos pela retenção prolongada de
dentes decíduos (32,9%), e o
deslocamento dos dentes adjacentes
(30,1%).
Kannan et al.10 (2013) relataram
que os odontomas são lesões
odontogênicas comuns, normalmente
assintomáticas e raramente são
diagnosticadas antes da segunda
década de vida. Geralmente estas
lesões estão associadas com dentes
impactados e o diagnóstico é dado por
exames de rotina, como radiografias
panorâmicas e periapicais, mas
recentemente o uso da tomografia
computadorizada cone beam está se
9
tornando importante para o diagnóstico
e identificação das lesões.
Para Mathew et al.3 (2013),os
odontomas raramente ocorrem em
dentes decíduos e geralmente são
pequenos, no entanto eles podem
ocasionalmente crescer e resultar em
expansão óssea. Eles descreveram
um caso, em uma paciente de 4 anos.
Um odontoma pequeno que foi
crescendo, causando um inchaço
consistente sobre a gengiva do incisivo
central, lateral e canino. A radiografia
periapical revelou uma radiopacidade
irregular, com densidades iguais ou
maiores que a dos dentes, separada e
rodeada por uma fina camada
radiolúcida. Baseado no exame clínico
e radiográfico foi dado o diagnóstico
de odontoma composto. Esta lesão foi
removida cirurgicamente e o espécime
foi levado para análise histopatológica,
que confirmou odontoma composto.
Pires et al.1 (2013) relataram
que os odontomas são os mais
comuns dos tumores odontogênicos,
correspondendo à cerca de 22%, não
apresentando predileção por gênero e
sendo diagnosticados principalmente
na segunda década de vida.
Geralmente, são assintomáticos e
identificados em exames rotineiros de
imagem, podendo ocasionalmente
estar associados a elementos
dentários inclusos ou retidos, aumento
de volume local e/ou processos
infecciosos. No relato, o paciente
apresentou sintomatologia dolorosa,
devido ao aumento no crescimento do
odontoma. Na avaliação intrabucal,
constataram-se aumento de volume e
úlcera traumática em região de ramo
mandibular esquerdo, além da
exposição de tecido duro em cavidade
bucal. A realização de radiografia
panorâmica demonstrou uma massa
radiopaca extensa, delimitada por uma
área radiolúcida, acometendo a porção
anterior do ramo mandibular esquerdo.
De acordo com os dados clínicos e
radiográficos, a hipótese diagnóstica
foi de odontoma complexo em ramo
mandibular esquerdo. Foi também
solicitada tomografia computadorizada
para avaliação da extensão do tumor.
O paciente foi submetido à exérese do
tumor por meio de seccionamento da
lesão em múltiplos fragmentos. A
lesão excisada foi enviada ao exame
anatomopatológico, que confirmou a
hipótese diagnóstica de odontoma
complexo.
O odontoma é o tumor
odontogênico mais comum dos
maxilares, porém, existem na literatura
poucos casos de odontomas
10
localizados em outra região.16
Suenaga et al.16 (2013) relataram um
caso raro de um paciente do sexo
masculino de 33 anos, com obstrução
nasal e sangramento pelo nariz por 15
anos. A cavidade bucal estava normal,
porém na radiografia panorâmica e na
tomografia computadorizada, revelou
uma massa irregular radiopaca deitada
na concha nasal inferior. O tratamento
foi a extração da lesão sob anestesia
geral. A lesão foi removida em três
fragmentos, uma parecia dente e as
outras duas, eram uma massa
calcificada. O diagnóstico da lesão foi
de odontoma composto e complexo.
Outros casos raros foram
relatados por Sarojini et al.4 (2014),
dois odontomas que erupcionaram. O
primeiro era um paciente do sexo
masculino de 12 anos de idade, com a
queixa de uma pequena massa dura
em região anterior de maxila entre o
11 e 12 girovertidos, não relatando
dor. Em uma radiografia periapical e
uma radiografia panorâmica,
encontraram estruturas como dentes,
entre os 11 e 21, sugestivos de
odontoma composto. O odontoma foi
removido cirurgicamente com
anestesia local, e o espécime foi
enviado para o exame histopatológico,
que revelou ser odontoma composto.
O paciente fez acompanhamento de
um ano e não houve recorrência. O
outro caso relatado, foi de uma
paciente do sexo feminino de 16 anos
de idade, com uma massa na região
anterior de maxila desde os 8 anos. Ao
exame intraoral, uma massa
aglomerada e calcificada foi detectada
na região dos 11 e 12, que estavam
ausentes. Uma radiografia oclusal
mostrou uma massa com densidades
diferentes de esmalte, dentina e
cemento. Essa massa calcificada foi
removida cirurgicamente e enviada
para exame histopatológico, que
revelou uma massa de esmalte,
dentina, polpa e cemento. Esta
paciente foi acompanhada por sete
meses e não houve recorrências.
2.3 Diagnóstico Diferencial
De acordo com a Organização
Mundial de Saúde de 1992, quatro
tumores odontogênicos tem uma
mistura de tecidos, o fibroma
ameloblástico, o odontoma composto e
o complexo e o fibro-odontoma
ameloblástico.14
Para Nelson e Thompson12
(2010), o odontoma composto,
radiograficamente pode ser confundido
apenas com dente supranumerário,
11
pois aparece como uma coleção de
pequenos dentes e o odontoma
complexo como uma massa radiopaca
de tecidos duros. Os dois tem um halo
radiolúcido, que corresponde ao tecido
folicular do dente.
Já para Kamala e Tantradi14
(2011), o diagnóstico diferencial inclui:
Fibroma cemento-ossificante e
displasia cementária.
Segundo Harris et al.8 (2011), o
odontoma deve incluir diagnósticos
diferenciais, diante as imagens
radiográficas do cementoma,
osteomielite esclerosante focal, dentes
supranumerários, tumor odontogênico
epitelial calcificante e tumor
odontogênico adenomatóide.
De acordo com Troeltzsch et
al.13 (2012), o diagnóstico diferencial
radiográfico do odontoma inclui:
cementoblastoma, osteoma osteóide
ou fibroma cemento-ossificante. Mas
em seu caso clínico foi descartado,
pois eles não são associados a dentes
impactados, já que o caso relatado
afirma que a queixa principal do
paciente era com relação a não
erupção do segundo molar esquerdo
da mandíbula.
Pires et al.1 (2013) descreveram
um critério diferente, para eles, o
diagnóstico diferencial do odontoma
inclui a osteíte focal residual,
cementoma, tumor odontogênico
epitelial calcificante, tumor
odontogênico adenomatóide, dentes
supranumerários, fibroma
cementificante ou osteoblastoma
benigno. Se a lesão estiver localizada
na região pericoronária, o diagnóstico
diferencial inclui tumor odontogênico
adenomatóide, tumor odontogênico
epitelial calcificante, fibrodentinoma
ameloblástico ou
odontoameloblastoma. Os tumores
ósseos que podem se assemelhar
radiograficamente com o odontoma
complexo são osteoma osteóide,
osteoblastoma, cementoblastoma e
fibroma cemento-ossificante.
Radiograficamente, o odontoma
se assemelha ao fibro-odontoma
ameloblástico e ao fibro-dentinoma
ameloblástico. Porém, um diagnóstico
diferencial também pode incluir o fibro-
odontoma ameloblástico, o tumor
odontogênico adenomatóide, o cisto
odontogênico calcificante, a osteíte
esclerosante focal e o osteoma.10
2.4 Tratamento
O tratamento de escolha para o
odontoma, é a remoção cirúrgica da
lesão, seguida de exame
12
histopatológico para confirmar o
diagnóstico.5
Para Nelson e Thompson12
(2010), o tratamento normalmente
consiste na completa remoção
cirúrgica. A recorrência não ocorre e o
tratamento ortodôntico pode ser
indicado para corrigir a mal-oclusão.
Tejasvi e Babu5 (2011)
relataram um caso em uma paciente
do sexo feminino de 22 anos de idade,
que foi examinada intraoralmente e
apresentou uma região irregular e
calcificada no terceiro quadrante por
lingual, erupcionado, sugestivo de
pequenas estruturas como dentes. Foi
feito o diagnóstico de odontoma
composto. O tratamento de escolha foi
a intervenção cirúrgica, removendo
todo o odontoma e após, foi feito o
tratamento ortodôntico.
Harris et al.8 (2011) afirmaram
que o tratamento do odontoma é a
enucleação cirúrgica incluindo a
eliminação da cápsula de tecido
conjuntivo que o rodeia. A recorrência
dos odontomas é muito rara em
crianças entre 1 e 5 anos. Em seu
estudo, três casos clínicos de
odontoma composto foram relatados, e
nos três casos foi eleito a enucleação
cirúrgica da lesão como procedimento
de escolha para o tratamento dos
odontomas.
Kamala e Tantradi14 (2011)
elegeram a remoção cirúrgica da lesão
como tratamento de escolha, que em
seu caso clínico foi facilmente
realizada.
Em um caso raro de odontoma
complexo e composto, relatado por
Prabhakar et al.9 (2012), o tratamento
de escolha foi a biópsia excisional,
onde todo o odontoma foi removido,
juntamente com o revestimento fibroso
que o cobria. Foi feito também um
acompanhamento periódico e a cura
ocorreu sem intercorrências.
Boffano et al.7 (2012) realizaram
um estudo de 53 odontomas, onde
todos foram tratados com a completa
remoção cirúrgica e após, foi feito o
exame histopatológico para confirmar
o diagnóstico.
Segundo Virk et al.6 (2012), o
tratamento de eleição é sempre a
remoção cirúrgica do odontoma.
Quando há impactação do dente
permanente, faz-se a remoção
cirúrgica da lesão seguida de tração
ortodôntica e avaliação periódica
radiográfica para analisar o curso do
dente. Às vezes, uma visão
multidisciplinar do caso é requerida.
13
Mathew et al.3 (2013)
salientaram que tratamento do
odontoma é a completa remoção
cirúrgica, e nos casos de mal-oclusão,
ou qualquer desalinhamento dos
dentes, eles podem ser corrigidos com
tratamento ortodôntico.
An et al.2 (2013) investigaram 73
odontomas em 72 pacientes, de abril
de 2004 a novembro de 2011. A
maioria dos odontomas (84,9%) foram
removidos cirurgicamente, e os dentes
permanentes impactados associados
aos odontomas foram geridos pela
remoção cirúrgica (53,2%), tratamento
ortodôntico (25,5%), ou
reposicionamento cirúrgico (6,4%).
Vinte e três dentes foram salvos,
mediante o tratamento ortodôntico, o
reposicionamento cirúrgico e a
erupção normal, enquanto 24 dentes
foram removidos.
O diagnóstico do odontoma é
feito através de exames de rotina,
como radiografias panorâmicas e
periapicais, mas recentemente o uso
da tomografia computadorizada cone
beam vem se tornando importante
para o diagnóstico e identificação das
lesões. Sendo o tratamento de escolha
ainda, a remoção cirúrgica da lesão
seguida de análise histopatológica.10
Kannan et al.10 (2013) relataram um
caso de odontoma composto, onde foi
realizada a tomografia
computadorizada cone beam para uma
cirurgia mais precisa. Assim, todo o
odontoma foi removido cirurgicamente,
a excisão de pequenas estruturas
como dentes foram achadas e
removidas.
O tratamento preconizado, tanto
para o odontoma complexo quanto
para o composto, é a remoção
cirúrgica por meio dos princípios de
exodontia de elementos dentários
inclusos; e por serem separados do
osso por uma cápsula de tecido
conjuntivo fibroso, esses odontomas
geralmente são facilmente removidos.1
Pires et al.1 (2013) relataram um caso,
em que o paciente apresentou
sintomatologia dolorosa, devido o
aumento no crescimento do odontoma.
De acordo com os dados clínicos e
radiográficos, a hipótese diagnóstica
foi de odontoma complexo em ramo
mandibular esquerdo. Foi também
solicitada tomografia computadorizada
para avaliação da extensão do tumor.
O plano de tratamento foi a remoção
cirúrgica do tumor em ambiente
hospitalar sob anestesia geral. Para
tanto, foi confeccionado guia cirúrgico
de resina acrílica para
reestabelecimento da oclusão dentária
14
bem como a instalação de aparato
para bloqueio maxilomandibular trans-
operatório (barra de Erich), os quais
poderiam auxiliar tanto na osteotomia
sagital quanto na eventual
necessidade de tratamento de uma
fratura mandibular trans ou pós-
operatória. O paciente foi submetido à
exérese do tumor por meio de
seccionamento da lesão em múltiplos
fragmentos. A lesão excisada foi
enviada ao exame anatomopatológico,
que confirmou a hipótese diagnóstica
de odontoma complexo. A
neoformação óssea local foi avaliada
no controle pós-operatório por meio de
radiografias panorâmicas periódicas.
Odontomas ectópicos nasais
são raros e a tomografia
computadorizada ajuda a determinar a
exata localização dos odontomas. O
tratamento é a ressecção cirúrgica,16
Suenaga et al.16 (2013) relataram um
paciente do sexo masculino de 33
anos, com a queixa de obstrução nasal
e sangramento pelo nariz por 15 anos.
Cavidade oral normal. Na radiografia
panorâmica e na tomografia
computadorizada, observou-se uma
massa irregular radiopaca, deitada na
concha nasal inferior. Foi feita a
extração da lesão sob anestesia geral,
a lesão extraída tinha três pedaços,
uma parecida com dente e as outras
duas como massas calcificadas.
Sugerindo odontoma composto e
complexo.
A detecção oportuna e o
tratamento cirúrgico imediato seguido
de curetagem, é recomendado por
Sarojini et al.4 (2014), para prevenir
complicações como a perda de dente,
transformações císticas, expansão
óssea e erupção retardada. Eles
relataram dois casos clínicos de
odontoma erupcionado, onde ambos
foram removidos cirurgicamente e
enviados para exame histopatológico,
ambos sem recorrências.
3 RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 9
anos de idade, foi encaminhado à uma
Clínica de Radiologia Odontológica
para realização de uma radiografia
panorâmica com o objetivo de analisar
a cronologia de erupção do dente 21,
visto que o mesmo encontrava-se
ausente na cavidade bucal. Observou-
se na radiografia panorâmica (Figura
1) extensa área radiopaca delimitada
em relação de imagem com a coroa do
21, estendendo-se de linha média até
região do 24, causando provável
15
abaulamento da cortical inferior de
fossa nasal.
Na anamnese o paciente não
relatou sintomatologia dolorosa e ao
exame intra e extrabucal não se
observou alterações.
Figura 1 - Radiografia panorâmica
Para melhor avaliação e
detalhamento recomendou-se
tomografia computadorizada cone
beam (Figura 2), onde se notou
extensa imagem hiperdensa delimitada
circunscrita por halo hipodenso
localizada da região de linha média até
região do 24. Nos cortes sagitais
observou-se a mesma estendendo-se
de tábua óssea vestibular à tábua
óssea palatal, causando abaulamento
da cortical inferior de fossa nasal e
estando presente por palatal em
relação aos dentes 22 e 23. Percebeu-
se ainda, provável fusão entre esta
imagem e a coroa do 21 e íntimo
contato com os dentes 61, 22, 63, 23 e
24.
Figura 2 - Tomografia computadorizada cone
beam
A partir das características
clínicas e imaginológicas
patognomônicas, o diagnóstico foi de
odontoma complexo atípico. O
paciente foi encaminhado ao cirurgião
bucomaxilofacial e a conduta de
escolha foi tratamento combinado
ortocirúrgico.
4 DISCUSSÃO
Em geral, os odontomas
constituem 22% de todos os tumores
odontogênicos dos maxilares.1,2,3,5
Segundo Harris et al.8 (2011), o
odontoma é descoberto com exames
radiográficos de rotina, a razão mais
comum é a não erupção dos dentes
permanentes, com ou sem a
persistência de dentes temporários. No
presente estudo, o paciente realizou
16
uma radiografia panorâmica com o
objetivo de analisar a cronologia de
erupção do dente 21, visto que o
mesmo encontrava-se ausente na
cavidade bucal, concordando com o
autor citado.
A maioria dos odontomas são
encontrados na segunda década de
vida.1,2,7,10 Discordando do presente
estudo, em que o paciente tinha 9
anos. Porém, segundo Nelson e
Thompson12 (2010), os odontomas
podem ser encontrados em qualquer
idade.
Com relação ao gênero, An et
al.2 (2013) realizaram um estudo em
72 pacientes e os odontomas não
mostraram predileção por sexo,
concordando com Nelson e
Thompson12 (2010). Por outro lado,
Boffano et al.7 (2012) relataram que o
odontoma complexo tem uma ligeira
predileção pelo sexo masculino,
corroborando com o presente caso.
Para alguns autores, o
odontoma composto é mais
comumente localizado na região
anterior da maxila entre as raízes e a
coroa de um dente impactado. E o
odontoma complexo se localiza com
maior frequência na região posterior
de mandíbula.2,8 No presente estudo, o
odontoma complexo se localizou na
região anterior de maxila, discordando
da literatura.
Segundo An et al.2 (2013), a
impacção de dentes permanentes
(61,6%) era o efeito mais comum nos
dentes adjacentes, seguidos pela
retenção prolongada de dentes
decíduos (32,9%), e o deslocamento
dos dentes adjacentes (30,1%).
Concordando com o presente estudo,
em que o paciente apresentava uma
cronologia de erupção alterada, devido
ao dente 21 estar fusionado com o
odontoma, impedindo que este
erupcionasse, sendo assim, um caso
raro na literatura.
Para Harris et al.8 (2011), os
odontomas podem causar expansão
do osso cortical , mas geralmente são
assintomáticos e de crescimento lento.
O presente caso exemplifica a
expansão do osso cortical, pois o
paciente apresentou expansão
causando abaulamento da cortical
inferior de fossa nasal.
Segundo Boffano et al.7 (2012),
a maioria dos odontomas são
assintomáticos. Em um estudo de 53
odontomas, apenas um paciente
relatou dor, concordando com o
presente relato, onde o paciente
apresentou-se assintomático.
17
Radiograficamente, a primeira
fase é caracterizada por
radiotransparência devido à falta de
calcificação. A calcificação parcial é
observada no estádio intermediário,
enquanto que na terceira etapa a lesão
geralmente aparece como massas
radiopacas rodeadas por áreas
radiolúcidas correspondentes ao tecido
conjuntivo histológico.2,5,11 Para Harris
et al.8 (2011), o odontoma composto
ao exame radiográfico observa-se uma
imagem radiolúcida com bordas
definidas com múltiplas áreas
radiopacas distintas no interior. Já o
odontoma complexo ao exame
radiográfico, a imagem se observa
como uma massa amorfa radiopaca,
única ou múltipla, irregular, difusa, com
um halo radiolúcido. No presente
estudo, o odontoma se apresentava no
terceiro estágio, como uma extensa
área radiopaca delimitada em relação
de imagem com a coroa do 21,
estendendo-se de linha média até
região do 24.
Para melhor avaliação e
detalhamento deste presente caso,
recomendou-se tomografia
computadorizada cone beam, porém,
em poucos casos relatados na
literatura, são realizadas tomografias
computadorizadas, alguns autores
como Suenaga et al.16 (2013) e Pires
et al.1 (2013) solicitaram a tomografia
computadorizada para auxiliar na
avaliação da extensão da lesão e
futura remoção da mesma,
concordando com o relato do presente
caso.
Tozoglu et al.15 (2010)
obtiveram o diagnóstico de odontoma
por meio das evidências radiográficas,
o que corrobora com o presente caso,
por serem características
imaginológicas patognomônicas.
O tratamento do odontoma
normalmente consiste na completa
remoção cirúrgica. A recorrência não
ocorre. E o tratamento ortodôntico
pode ser indicado para corrigir a mal-
oclusão.12 Sendo esta conduta, eleita
também no presente estudo.
5 CONCLUSÃO
O cirurgião dentista deverá
estar atento aos exames radiográficos
de rotina, principalmente em pacientes
até segunda década de vida, pois o
odontoma apresenta características
imaginológicas patognomônicas e na
maioria das vezes está associado a
não erupção de um dente. O
diagnóstico geralmente é feito por
meio de evidências radiográficas,
18
sendo o uso da tomografia
computadorizada cone beam de
grande importância na avaliação da
extensão do tumor e sua relação com
estruturas adjacentes, permitindo um
correto plano de tratamento, que
normalmente consiste na remoção
cirúrgica podendo estar associado nos
casos de má oclusão à ortodontia.
19
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