OS DESAFIOS DA CLÍNICA DIÁRIA

ODONTOLOGIA ESTÉTICA

COORDENADORES

Eduardo MiyashitaGustavo Gomes de Oliveira

HARMONIZAÇÃO DO SORRISO01 Carlos Eduardo Francci | Guilherme de Siqueira F. A. SaavedraAlexander Cassandri Nishida | Júlio Nogueira Luz

024

APLICAÇÕES CLÍNICAS PARA OTIMIZAR RESULTADOS DE RESTAURAÇÕES EM RESINA COMPOSTA04

Charles Melo Freire | Margarida Maria F. Alves de Brito PaganiDanilo Biazzetto de Menezes Caldas

114

05

DESGASTES INCISAIS:Diagnóstico e tratamento integrado

Leonardo Muniz | Máyra Reis Seixas | Roberto Amarante Costa-Pinto

184

02

DESENHO DIGITAL DO SORRISORony Christian Hidalgo Lostaunau | Gustavo Gomes de OliveiraMarcos Cueva Cueto | Jose Villalobos Tinoco | Julio Cesar Flores Reyes

062

03

SELEÇÃO DE CORES DE RESINAS COMPOSTAS PARA DENTES ANTERIORESMaurício Umeno Watanabe | Hellen Ker Bretas WernerMirela Sanae Shinohara | Gustavo Gomes de Oliveira

096

RESTAURAÇÕES MINIMIMAMENTE INVASIVAS: Cerâmicas X CompósitosEdson Araujo | Tiago Spezia de Melo | Fernando Vilain de Melo06

202

ODONTOLOGIA MINIMAMENTE INVASIVA COM LAMINADOS CERÂMICOS10

Eduardo Miyashita | Alfredo Mikail Melo Mesquita Rodrigo Othavio De Assuncão e Souza | José Vagner Ferreira

368

PLANEJAMENTO REABILITADOR ESTÉTICO INTEGRADO

08 Marco Antonio Bottino | Renata FariaGuilherme de Siqueira F. A. Saavedra

294

AUMENTO DE COROA CLÍNICA COM FINALIDADE ESTÉTICA E ASSOCIADOS A IMPLANTES09

Marcelo Bassani | Jorge Saade | André Navas Alves de Castro

340

LAMINADOS E “ LENTES DE CONTATO” DE PORCELANA: O elo entre biologia e estética07Ewerton Nocchi | Fernando Barcellos da SilvaJosé Carlos D’Ornellas Pereira Junior

268

QUANDO INDICAR COROA OU FACETAS LAMINADAS?11 Leonardo Buso | Eduardo MiyashitaGuilherme Ferreira Duarte | José Vagner Ferreira

402

12 COMO SELECIONAR A PLATAFORMA DO IMPLANTE PARA CASOS ESTÉTICOSHenrique Hollweg | Lisiane Castagna | Luciano Castellucci

440

SUMÁRIOSUMÁRIO

HARMONIZAÇÃODO SORRISO

CAP

ÍTUL

O 0

1

Carlos Eduardo FrancciGuilherme de Siqueira F. A. SaavedraAlexander Cassandri Nishida Júlio Nogueira Luz

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BELEZA E HARMONIA EM ODONTOLOGIA – Contexto filosófico

D o ponto de vista filosófico, o estudo da beleza humana já rendeu diversas es-

colas e conceitos. A beleza de uma pessoa está relacionada a uma percepção

de satisfação ou prazer. Em uma primeira instância é importante conceituar

que a “beleza“ envolve equilíbrio e harmonia com aquilo que é mais próximo do natural.

Desta forma parece fácil entender a Odontologia Estética nos dias atuais, onde se considera

um trabalho estético excelente aquele que, independente de se utilizar resina composta ou

cerâmica, o resultado final é uma mimese da estrutura dental natural, sem qualquer chance

de notar a presença da interface. Mas, se lembrarmos, não faz muitos anos, o bonito era ter

restaurações em ouro e, mais recentemente, em amálgama, bem polidas, brilhantes, nada

parecidas com os dentes naturais. Há dois fatos aqui que devem ser listados. Primeiro, há

um contexto tecnológico e, segundo, existe uma questão relacionada ao valor monetário.

Do ponto de vista tecnológico a Odontologia Adesiva, com o seu grande avanço nos

anos 80, imprimiu uma mudança significativa no uso dos materiais restauradores. Utili-

zava-se basicamente a retenção mecânica do preparo cavitário para estabilizar um tra-

balho protético ou um amálgama no remanescente dentário. Com o aparecimento dos

adesivos dentinários passou-se a “colar” tudo a tudo. Surgiu um novo conceito restau-

rador, onde a restauração e o remanescente dentário passam a ser um monobloco, o

que permitiu a ampliação do uso de materiais restauradores como a cerâmica e a resina

composta, que mimetizam, através da estratificação, a estética natural dos dentes.

Um bom exemplo é a cerâmica feldspática, tão antiga na Odontologia, vista como um

material muito frágil. Hoje é utilizada extensivamente, inclusive em pequenas espessu-

ras, em trabalhos estéticos anteriores extremamente delgados- os laminados tipo “lente

de contato”. O que mudou? As lentes de contato feldspáticas são aderidas ao dente

natural, passando a fazer parte deste, adquirindo características do mesmo, como um

monobloco. Se pensarmos que o esmalte dental é uma estrutura também muito friável,

aderida à dentina, totalmente diferente, mais resiliente, fica fácil entender que a Odon-

tologia Adesiva, associada à estética das cerâmicas e das resinas compostas, consegue

mimetizar tanto mecanicamente quanto esteticamente o dente natural.

Do ponto de vista relacionado ao custo, o ser humano no mundo capitalista tem uma visão

distorcida de que tudo que é caro, de difícil acesso, parece melhor. Desta forma, aquilo

que parece ser mais custoso, mas não necessariamente melhor, fica pré-conceituado como

melhor. Dentro deste contexto entra a questão da inclusão social. Para desfrutar do que é

comum em uma população como, por exemplo, o uso de celulares, o ser humano pode até

se endividar, mas precisa ter para se sentir integrado a esta sociedade contemporânea.

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Isto aconteceu na Odontologia com o clareamento dental, que hoje se popularizou e

também, de forma errônea, com a Ortodontia com os aparelhos fixos, mas sem qual-

quer função, vendidos em comércio popular. O tratamento oneroso pode sim estar rela-

cionado a uma tecnologia mais recente, a um trabalho que requer maior envolvimento

do profissional especializado.

A busca pela harmonia estética é uma constante do ser humano, estimulado pela so-

ciedade e pela imagem de artistas e modelos famosos12. Especialmente a harmonia do

sorriso tem sido foco nos países desenvolvidos e em países em desenvolvimento, tanto

pelo prazer pessoal, bem como pela busca da inclusão social13.

A procura por cirurgiões-dentistas não mais somente por uma Odontologia Restaura-

dora, mas para melhorar a harmonia do sorriso, é crescente. Neste processo é comum

haver alguma ansiedade por determinado tratamento como, por exemplo, clareamento

ou facetas. Entretanto, cabe ao profissional diagnosticar o que está originando esta

desarmonia e mostrar as alternativas de tratamento previsíveis. Tanto arcadas dentá-

rias naturais quanto arcadas contendo restaurações, próteses ou dentes movimentados

ortodonticamente, podem apresentar algumas deficiências estéticas que requerem tra-

tamento; entre elas, podem ser citadas: anodontia, diastema, formas anômalas, discre-

pância de cor, abrasão, erosão ou displasia8.

Apesar da beleza do sorriso ser subjetiva, existem formas padronizadas e sistematizadas

de analisar a face, os lábios e os dentes, facilitando o diagnóstico e o planejamento da

reabilitação estética e funcional do sorriso.

O fundamento de um trabalho estético adequado em dentes anteriores está na análise

do sorriso. Esta se inicia com uma adequada anamnese do paciente, permitindo que

este expresse suas angústias e seus anseios com seu sorriso7.

Assim, é essencial que o cirurgião-dentista se dedique ao estudo da análise do sorriso de

forma ampla, envolvendo face, lábios e dentes; dos materiais restauradores e sistemas

adesivos, bem como da técnica operatória de reconstrução e harmonização da anato-

mia dos dentes anteriores para atingir a excelência em Odontologia Estética. Em uma

frase o escultor impressionista Auguste Rodin (1840-1917) resume com perfeição:

“A Beleza está em toda parte. Não é ela que falta aos nossos olhos, mas nossos

olhos que falham ao não percebê-la”.

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A descrição deste caso clínico (realizado ao vivo durante um curso de laminados minis-

trado pelo Grupo Francci de Estudos em Estética [Gfree], na Fundação da Faculdade

de Odontologia da USP – FUNDECTO) mostra que, a partir de um protocolo simples e

praticamente nenhum desgaste de estrutura dental remanescente, se consegue atin-

gir a excelência.

Relato de caso clínico: Diastemas anteriores e ausência de harmonia no sorriso.

Tratamento: Laminados cerâmicos confeccionados pela técnica de injeção em dissilicato

de lítio maquiado (Sistema E-max Press – Ivoclar Vivadent / Liechtenstein).

O paciente de 35 anos de idade apresentava, na arcada superior, uma série de dias-

temas em todos os incisivos (Figuras 01 a 08), parcialmente disfarçados com resina

composta. Este quadro clínico desagradava o paciente de maneira considerável, a ponto

de procurar atenção profissional na Faculdade de Odontologia da Universidade de São

Paulo com o intuito de melhorar a estética de seu sorriso, relatado quando foi indagado

sobre sua queixa principal.

Paralelamente à descrição do passo a passo de construção de um novo sorriso, serão

detalhados os diversos parâmetros que devem ser analisados e que dão suporte para o

planejamento de harmonização do sorriso.

COMUNICAÇÃO

A comunicação entre o paciente e o cirurgião-dentista é fundamental para o sucesso de

um procedimento estético em Odontologia. Quando envolve procedimentos laborato-

riais, acrescenta-se a necessidade de um amplo canal de comunicação entre o técnico

em prótese dental e o cirurgião-dentista, formando um verdadeiro tripé, na ausência do

qual aumenta a chance de não atender os anseios estéticos do paciente com o trata-

mento odontológico17.

Desta forma é importante, quando se fala em sorriso, que o paciente relate sua “queixa

principal”. Como sabemos, os temas beleza e estética são muito pessoais, e o cirurgião-

dentista precisa “escutar” o paciente, deixar que ele mostre da sua forma o que lhe

incomoda. O profissional deve orientar a discussão com o paciente no sentido de obter

o máximo de informações que irão direcionar o tratamento.

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PROTOCOLO FOTOGRÁFICO

Após a anamnese foi tomado um protocolo fotográfico para melhor analisar e traçar

um plano de tratamento. Um protocolo fotográfico deve ser feito com o intuito de au-

xiliar no planejamento e, se associado a um planejamento digital, será de grande valia

para explicar e mostrar ao paciente o que se deseja fazer com aumento significativo da

previsibilidade clínica.

As fotografias permitem ao cirurgião-dentista analisar o caso clínico diversas vezes, mes-

mo na ausência do paciente. Hoje também é interessante associar a análise dinâmica,

não só a fotográfica, onde o paciente é filmado em “normas” frontal e lateral. A análise

por vídeo é complementar às tomadas fotográficas pois permite um estudo dinâmico de

interação dos movimentos musculares e, consequentemente, da mímica com o sorriso.

Alguns autores sugerem o uso de vídeo ao invés de fotografia, por julgarem ser mais

fácil obter um sorriso espontâneo, o que é essencial para a análise do mesmo27.

E para um preciso planejamento e resultado reabilitador previsível será sugerido a exe-

cução de um protocolo clínico/laboratorial por meio da resolução de um caso clínico.

Análise de harmonia facial

A ideia de harmonizar sorrisos e alcançar resultados satisfatórios nos tratamentos es-

téticos odontológicos consiste na aplicação direta dos conhecimentos teóricos de prin-

cípios funcionais e estéticos na prática clínica/laboratorial. É um grande desafio para o

cirurgião-dentista pois significa não somente trabalhar sobre a boca do paciente, mas

analisar como essas mudanças podem contribuir para alterar a composição facial e au-

mentar a harmonia da face.

Entre diversos fatores, o resultado estético é a principal preocupação que o paciente

possui em um tratamento odontológico. Entretanto, um diagnóstico cuidadoso deve ser

a base do tratamento garantindo assim que o aspecto funcional, associado aos parâme-

tros estéticos, seja primordial para o cirurgião-dentista, tornando assim a solução para a

harmonização um sucesso no resultado final do tratamento.

Porém a dificuldade de comunicação entre o profissional dentista, o técnico e o paciente

muitas vezes é responsável pela limitação nos resultados obtidos nestes tratamentos

reabilitadores estéticos17.

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Para minimizar isso, o conhecimento sobre os elementos que compõem uma face harmô-

nica é essencial para o sucesso dos tratamentos restauradores e reabilitadores estéticos23.

A estética é um fator subjetivo que pode ser influenciado por diversas variáveis.

Porém, atualmente existe um padrão que é tido como estético. Possuindo também

suas variáveis (idade, sexo, cor da pele, etc.) foi criada uma lista de critérios que

aumentam o índice de sucesso na intervenção de um dentista em um indivíduo.

Estes critérios possuem um relacionamento entre os tecidos moles e tecidos duros.

Os critérios são: Saúde gengival; Fechamento interdental (ameia interdental); Eixo den-

tal; Limites de contornos gengivais; Equilíbrio do triângulo gengival; Nível de contato

interdental; Dimensões dentais relativas; Características básicas de forma dental; Carac-

terização dental; Textura de superfície; Cor; Configuração da borda incisal; Linha baixa

do sorriso; Simetria do sorriso18.

Ao associar esses fatores, juntamente com as características individuais de cada pessoa,

incluindo nelas além dos fatores físicos os fatores psicológicos de cada indivíduo, pode-

mos chegar a uma harmonização do sorriso individual17, 28.

Além disso, as etapas de fotografia e planejamento associadas ao ensaio restaurador

são fundamentais para a coleta de informações clínicas que orientam a transmissão

dos dados ao técnico para a execução das fases laboratoriais. E para a realização deste

exame fotográfico o paciente deve estar com os olhos à mesma altura dos olhos do

avaliador, em posição ereta, olhando diretamente para frente e a uma distância que

permita avaliar a face como um todo12.

Posteriormente é executada a simulação intraoral do tratamento reabilitador (mock-up)

que permite ao profissional trabalhar com previsibilidade e esclarecer de maneira visual

os possíveis resultados funcionais e estéticos ao paciente18, 29.

Além das fotografias odontológicas, os exames radiográficos e as cefalometrias auxiliam

no diagnóstico e complementam um exame físico detalhado23.

Em geral, antes mesmo que o paciente abra a boca, em nosso primeiro contato na

apresentação podemos perceber os elementos que podem estar fora de uma harmonia

ideal. Ainda assim, um exame detalhado da face do paciente permite que sejam verifi-

cados fatores importantes como desequilíbrios e assimetrias31.

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Na figura 01A-C foi feita uma tomada fotográfica frontal, do lado direito e do lado es-

querdo da face. Estas fotos da face são necessárias para analisar o sorriso no contexto

da face frontal e de perfis laterais e indispensáveis já que o cirurgião- dentista deve

observar e estudar o sorriso como parte do conjunto da face.

Alcançar resultados satisfatórios nos tratamentos estéticos odontológicos é um grande

desafio para o cirurgião-dentista pois significa não somente trabalhar sobre a boca do

paciente mas analisar como essas mudanças podem contribuir para alterar a composi-

ção facial e aumentar a harmonia da face.

A definição de pontos e retas que atravessam a face permite a visualização de assimetrias

faciais que contribuem para a falta de harmonia. Para facilitar a visualização pode-se uti-

lizar um barbante ou mesmo uma fita dental para observar essas linhas sobre a face do

paciente. Essas linhas podem também ser traçadas digitalmente em fotografias através

de editores de imagem. Assim, ao realizar a análise, dividimos a face em lados ou terços.

A primeira linha traçada (L1) é a LINHA HORIZONTAL INTERPUPILAR – definida por

uma reta paralela ao solo e traçada entre as pupilas. Ela é o referencial para a LINHA OFRÍ-

ACA ou linha das sobrancelhas, LINHA INTERCOMISSURAL (pelas comissuras dos lábios) e

LINHA INTERALAR ou SUBNASAL (base da asa do nariz), que devem ser paralelas à linha

interpupilar para que haja harmonia do conjunto. Além disso, elas são referências frequentes

para orientação do plano incisal, oclusal e contorno gengival ou dos zênites gengivais25,31.

A segunda linha (L2) é a LINHA VERTICAL ou LINHA MÉDIA DA FACE – ela é

perpendicular ao solo (e à linha interpupilar) e atravessa a glabela, o nariz, o filtrum e

o mento. Ela divide a face bilateralmente e permite a visualização da simetria direita e

esquerda. Quanto mais perpendicular à L1 maior é a sensação de harmonia na face.

Pequenas assimetrias são esperadas pois não existe um rosto absolutamente simétrico,

entretanto desvios de queixo, nariz ou assimetrias musculares podem causar desconfor-

to na visualização. De maneira ideal ela deve ser coincidente com a linha média dentária

para uma boa relação estética (as linhas médias dentárias superior e inferior nem sem-

pre coincidem). A linha média dentária alterada pode ser corrigida ortodonticamente; a

linha média esquelética só pode ser alterada cirurgicamente12,31.

A proporcionalidade facial é determinada pelo equilíbrio entre os terços superior, médio

e inferior da face. Uma face bem proporcionada deverá ter esses três terços equilibra-

dos em tamanho. Elas são delimitadas por quatro linhas: LINHA DO CABELO, LINHA

OFRÍACA, LINHA INTERALAR e LINHA MENTUAL25.

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01. A-C − Protocolo de fotografia de face: fotografia frontal; meios perfis direito e esquerdo. Sugestão para a visualização das limitações harmônicas entre a face e o sorriso.

02. Linhas de referências para análise facial.

A B C

Linha A

Linha F

Linha C

Linha D

Linha E

Linha B

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O terço superior tem seu limite superior definido pela terceira linha (L3), que é a LINHA

DO CABELO, que define a área de nascimento de cabelo. Essa é a linha menos impor-

tante uma vez que ela é determinada pelo corte ou pela ausência de cabelo. O limite

inferior é definido pela LINHA OFRÍACA (L4) ou linha da sobrancelha e deve ser

definido com a face em repouso e estática. Anormalidades nessa área em geral podem

definir anormalidades craniofaciais que também têm reflexos dentários1.

O terço médio tem como limite superior a LINHA OFRÍACA (L4) e como limite inferior a

LINHA INTERALAR (L5), ou subnasal ou da asa do nariz. Aqui devem ser feitas obser-

vações da distância interpupilar e intercantal (distância entre os dois cantos internos dos

olhos). Uma face harmônica tem, em média, a distância intercantal similar à distância

interalar, assim como a largura da boca acompanha a largura da distância interpupilar2.

Outros detalhes que merecem atenção são orelhas, olhos, nariz e bochechas. Uma distri-

buição relativamente simétrica desses elementos ajuda a compor um perfil harmônico.

O terço inferior é definido pela LINHA INTERALAR (L5) e pela LINHA DO MENTO (L6).

Ele deve ter aproximadamente o mesmo comprimento do terço médio para que haja uma

boa relação estética31.

O terço médio e o terço inferior estão mais diretamente relacionados à percepção de harmo-

nia e de beleza facial. A distância entre a LINHA INTERALAR (L5) e a LINHA INTERCOMIS-

SURAL (L7) (traçada horizontalmente pelas comissuras dos lábios) deve ser de aproximada-

mente metade da distância entre a INTERCOMISSURAL (L7) e a LINHA DO MENTO (L6)2.

No terço inferior a avaliação do tamanho, do formato e da quantidade do mento é

importante para a harmonia do perfil. Falta ou excesso de mento são informações es-

queléticas importantes que são refletidas sobre o tecido mole e devem ser analisadas

em conjunto com telerradiografias.

Um sorriso ideal exibe ¾ da altura da coroa clínica e 2 mm do contorno gengival. Esse valor

pode variar devido ao comprimento labial, comprimento maxilar vertical, comprimento da

coroa anatômica dos incisivos superiores e elevação do lábio superior no sorriso. A exposição

vertical dos incisivos centrais superiores com o lábio em repouso deve ser entre 1 a 5 mm,

tendo exposição menor em homens do que em mulheres. A exposição de dentes inferiores

em repouso é rara e, quando ocorre, significa suporte pobre do lábio inferior devido à defi-

ciência mentual, hipotonicidade do lábio inferior ou protrusão dentoalveolar mandibular31.

Todos os tópicos apresentados podem servir como referências para um perfil normal e

não como regras estritas para a linha de tratamento seguida. O equilíbrio facial não de-

pende somente desses conceitos, mas de inúmeros fatores como características étnicas,

miscigenação, cultura e diferentes padrões de beleza.

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Análise do sorriso

O sorriso, também chamado de “descortinamento labial”, uma alusão à abertura das

cortinas de um espetáculo, permite a exposição dos dentes (estética branca) e gengivas

(estética vermelha ou rósea), ou dos trabalhos odontológicos neles executados3.

Na figura 03A,B o objetivo é analisar o sorriso em duas situações: lábio em repouso, que

é obtido após o paciente pronunciar várias vezes a letra “M”, e lábio em sorriso força-

do, de forma a avaliar a amplitude de exposição dental e gengival. O lábio em repouso

mostra que o paciente tem uma exposição bastante grande. O sorriso em repouso deve

mostrar pelo menos a borda incisal dos centrais de um a cinco milímetros.

Importante salientar que as mulheres tendem a mostrar mais os incisivos do que os

homens quando em repouso.

Já no sorriso ativo o paciente deve pronunciar de modo exagerado a letra “I”, em toma-

das frontal (Figura 03B), em meio perfil direito (Figura 04A) e em meio perfil esquerdo

(Figura 04B). Neste momento podemos dividir didaticamente o estudo do sorriso sob

influencia do lábio superior e do lábio inferior 22.

03. A,B − Protocolo de fotografias do sorriso: lábio em repouso auxilia na verificação da exposição das bordas incisais, e sorriso forçado permite analisar a exposição ou não gengival, em tomadas do sorriso frontal. São as principais tomadas para auxiliar no diagnóstico e planejamento anterior.

04. A,B − Protocolo de fotografia do sorriso: meio perfil direito e esquerdo.

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Lábio superior

Com relação à exposição gengival durante o sorriso, há controvérsias na literatura, que

consideram mais comum a linha inferior do lábio superior coincidir com o zênite gen-

gival dos incisivos centrais superiores15,16,19; outros consideram mais frequente o sorriso

mostrar até 2 mm de tecido gengival1,11,33.

Devido a essas controvérsias, adotamos uma classificação mais ampla, baseada no tipo

de sorriso32,34 (Figura 05A-C).

– Baixo - menos de 75% de exposição da coroa clínica dos dentes anteriores, sem exposição do tecido gengival, acometendo em torno de 20% da população;

– Médio - de 75 a 100% de exposição dental e apenas aparecendo a gengiva interproximal, envolvendo cerca de 70% da população; e

– Alto (gengival) - mostrando 100% da coroa clínica dos dentes anteriores e ainda uma faixa de gengiva significativa, correspondendo a 10% da população.

Um estudo nacional9 mostrou resultados um tanto diferentes quando se separa

em sexos, reiterando o fato das mulheres mostrarem mais os dentes e a gengi-

va que os homens no sorriso. As mulheres apresentaram 55,7% de sorriso alto,

42,3% de sorriso médio e apenas 2% de sorriso baixo. Já os homens apresenta-

ram uma prevalência maior de sorriso médio (53,6%), seguido pelo sorriso alto

(33,3%) e sorriso baixo (13%). Outro estudo finlandês29 mostrou resultados se-

melhantes, onde as mulheres apresentaram 54% de sorriso alto, 31% de sorriso

médio e 15% de sorriso baixo. Já os homens apresentaram uma prevalência maior

de sorriso médio (41%), seguido pelo sorriso baixo (33%) e sorriso alto (26%). É

importante frisar que tais valores são apenas referências, pois podem variar com o

comprimento labial, comprimento maxilar vertical, comprimento da coroa anatô-

mica dos incisivos superiores e elevação do lábio superior no sorriso. Basicamente

as mulheres mostram mais os incisivos superiores que os homens. Na análise das

Figuras 03B e 04A,B nota-se que o paciente em questão tem um sorriso limítrofe

entre alto e médio pois, embora mostre nos incisivos centrais superiores 100% da

coroa clínica e nada da gengiva, dos incisivos laterais para posterior ele mostra

bem o tecido gengival, exceção apenas do canino esquerdo, que tem o zênite gen-

gival ligeiramente recoberto pelo lábio no sorriso, evidenciando uma assimetria,

que é prevista em um grau de até 6% em faces consideradas harmônicas devido à

atividade muscular e elasticidade da pele4.

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Tjan

e M

illhe

r, 1

984;

Cac

hris

son,

200

7.

05. A-C − Classificação de Tjan de acordo com o tipo de sorriso em baixo (A), médio (B) e alto (C).

C

A

B

C

BAIXO MÉDIO ALTO (GENGIVAL)

< 75 % de exposição > 75% a 100% de exposição 100% de exposição e faixa de gengiva

20% da população 70% da população 10% da população

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Lábio inferior

O lábio inferior e as bordas incisais e oclusais dos dentes superiores devem es-

tar simétricos, formando arcos paralelos entre si, o que resulta em um sorriso

harmonioso33. A linha do sorriso ou curva incisal deve ser avaliada, podendo ser

classificada em convexa, plana ou reta ou reversa, também chamada de sorriso

invertido. Estas linhas estão relacionadas com a idade quando o paciente tem

contato interdental, ou seja, com o desgaste dos dentes anteriores. O contorno

incisal dos dentes anteriores apresenta-se no formato de um “prato fundo (Figura

06), onde os incisivos centrais apresentam-se ligeiramente mais compridos, o que

dá um aspecto de jovialidade, sendo assim interessante reproduzir em uma reabi-

litação do sorriso5.

06. Relação das bordas incisais dos dentes anteriores, no formato de prato fundo, onde os incisivos centrais se posicionam mais inferiormente aos incisivos laterais e caninos, dando uma relação de paralelismo com o lábio inferior, o que dá jovialidade para o sorriso.

PRATO FUNDO

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Com o passar da idade, com o desgaste

dos dentes, a forma inicial de “prato fun-

do” vai dando lugar a uma nova forma

que denuncia a idade, a de “prato raso”

ou até a de “prato invertido”. Ou seja, a

linha que une as bordas incisais dos cani-

nos e incisivos vai se tornando mais pla-

na ou côncava. O cirurgião-dentista pode

rejuvenescer o sorriso do paciente devol-

vendo a forma de prato fundo, ou mesmo

de prato raso, mas é importante alertar

aqui que para executar esta correção é

essencial observar a oclusão do paciente,

pois nem sempre é possível simplesmen-

te aumentar as bordas incisais dos dentes

anteriores. Não há material restaurador

estético, resinoso ou cerâmico que resista

a uma interferência oclusal.

Levando-se em consideração o lábio infe-

rior, a curva incisal pode ainda ser classifi-

cada em contativa, quando as bordas inci-

sais dos dentes superiores tocam ou não o

lábio inferior, ou ainda de cobertura, quan-

do as bordas incisais superiores são enco-

bertas pelo lábio inferior6,11, de acordo

com a figura 07A-E.

07. A-E − Linha do sorriso: relação entre a linha incisal superior, que pode ser con-vexa, reta ou reversa; e o lábio inferior, que pode se tocar ou não, ou até mesmo o lábio inferior pode encobrir as bordas incisais superiores. Reta (A). Reversa ou “Sorriso inverso” (B). Convexa ou não contativa (C). Convexa e contativa (D). Con-vexa de cobertura (E).

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O paciente em questão tem um tipo de

relação do arco dentário com o lábio

inferior convexa não contativa bastan-

te harmônica, o que favorece o traba-

lho de reabilitação estética dos dentes

anteriores superiores, sem necessidade

de mudar a dimensão inciso/cervical.

Outro aspecto na análise do sorriso é

o corredor bucal ou vestibular (Figura

08A-C). Este espaço observado entre

ambos os lados da cavidade oral duran-

te o sorriso, entre as paredes vestibu-

lares dos dentes superiores e o canto

da boca, pode ser classificado em nor-

mal, amplo ou ausente5,12. O paciente

em questão tem um corredor bucal

classificado como normal, embora te-

nha uma assimetria, e o lado esquerdo

apareça mais amplo. É importante no-

tar que o paciente tem um sorriso que

mostra inclusive a mesial do primeiro

molar superior. Em um caso clinico que

se deseja mudar a cor dos dentes na

reabilitação com laminados, seria pre-

ciso um envolvimento maior de dentes

para posterior.

08. A-C − Tipo de corredor bucal, classificado em normal (A), amplo (B) ou ausente (C).

A

B

C

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Análise dental

O ponto de partida para a análise dental é traçar as referências faciais sobre a

fotografia (Figuras 09 a 11A,B) dos dentes para definir as linhas de referências

vertical e horizontal.

09. Quadrante anterior em intercuspidação com afastamento labial.

10. A,B − Protocolo de fotografia intraoral: close-up anterior; Oclusal anterior. Permite a avaliação do formato e da disposição dentária na arcada.

11. A,B − Fotografia Intraoral: close-up anterior meio perfil direito e esquerdo.

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B

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A linha de referência vertical é a linha sagital mediana, traçada a partir de uma linha

vertical, que vai desde o centro da glabela, centro do nariz, filtrum labial e centro do

mento7 (Figura 12 – linha amarela).

Clinicamente se define a linha sagital mediana com o uso de um fio dental passando em

linha reta pelos pontos de referências citados.

Desta forma o contato entre os incisivos centrais superiores é definido a partir da linha

média facial. A linha média facial é coincidente com o filtrum labial em 70,4% dos pa-

cientes20. A linha média da arcada superior é coincidente com a inferior em apenas 30%

dos pacientes, o que torna a referência dos dentes inferiores inadequada14.

Já as linhas de referências horizontais são definidas a partir da linha interpupilar (Figura

12). Traçada a linha interpupilar, transfere-se a mesma para a linha das bordas incisais

(linhas verdes) e para a linha dos zênites gengivais dos incisivos e caninos (linhas azuis).

Note que há uma assimetria entre as bordas incisais dos incisivos centrais, estando o

direito mais curto, e entre as bordas incisais dos caninos, estando o esquerdo mais

desgastado. Já para a linha entre os zênites, note uma boa simetria entre incisivos, mas

uma forte assimetria entre caninos devido à retração cervical no esquerdo. Se o paciente

tiver uma exposição gengival em sorriso, será pertinente corrigir essa discrepância; do

contrário não é necessária a correção.

12. Fotografia intraoral com o traçado das linhas de referências horizontais baseadas na linha interpupilar (linhas azuis: zênites gengivais; linhas verdes: bordas incisais) e verticais baseada na linha glabela/mento (linha amarela). Os longos eixos dentários (linhas vermelhas) evi-denciam a desarmonia do sorriso. Os zênites gengivais (pontos azuis) têm contorno ascendente de incisivos centrais para caninos. Traçada uma linha imaginária entre o zênite gengival do incisive central e o zênite do canino, o zênite do incisivo lateral deve se situar nesta linha ou abaixo da mesma para proporcionar harmonia no sorriso.

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13. Fotografia intraoral com o traçado das máscaras dos dentes anteriores em proporção áurea para auxiliar o enceramento e a confecção das “lentes de contato” cerâmicas dos incisivos e da reanatomização das bordas incisais em resina composta dos caninos. Os longos eixos dentários foram corrigidos, bem como os pontos de contato interdentais dos incisivos centrais aos caninos se mostram ascendentes devido à anatomia das faces proximais.

SIMETRIA

Uma vez definida a linha média pelo princípio da simetria e da proporcionalidade define-

se o melhor contorno para cada dente anterior. É importante citar que as referências ho-

rizontal e vertical são muito importantes para definir o posicionamento e contorno dos

pares de dentes anteriores, onde os correspondentes se assemelham bilateralmente.

Em relação à simetria bilateral da linha sagital mediana, é importante salientar que um

incisivo central deve ser idêntico ao outro, uma vez que os incisivos são dominantes em

relação aos demais dentes anteriores; sendo assim, são os primeiros elementos a serem

observados em um sorriso. Qualquer diferença entre eles, desde forma, dimensões, tex-

tura, cor, etc., será notada. Assim, em uma reabilitação, o primeiro cuidado é colocar o

ponto de contato entre os incisivos centrais na linha sagital mediana. A seguir, deixar os

incisivos centrais idênticos (Figura 13).

A simetria deve se repetir para os incisivos laterais e caninos mas, na medida em que se afasta

da linha média, pequenas diferenças entre pares são permissíveis, pois são menos evidentes10.

Assim, tomando por exemplo o caso clínico em questão, dentro dos anseios do paciente

em apenas trabalhar com laminados nos incisivos, onde serão eliminados os diastemas,

e não nos caninos, a simetria foi aplicada aos quatro incisivos, mas não com tanto rigor

nos caninos, visto que pela figura 12 já nota-se que há uma abfração que diferencia o

contorno gengival do canino esquerdo em relação ao direito. Tal diferença pode perma-

necer entre os caninos, sem afetar a simetria do conjunto.

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