FC: FR: PA MAX: PA MIN:

SENS. ANESTESIA: SENS. ANTIBIÓTICOS:

Nome:

Residência:

End. Com.:

Profissão: Nasc.: Nac.: Est. Civil:

Tel.:

Tel.:

Indicado por:

Inicio Tratamento: Término: Interrupção:

DENTES: ANOTAÇÕES:

Côr: Esc:

Forma:

RADIOGRAFIAS

CLÍNICA DO TRABALHADOR

Serviços Odontológicos

o 110 - Consulta Inicial: Exame clínico e plano de o 710 - Pulpotomia.______________________________ o 2000 - 2990 Endodontia o 3280 - Aumento de Coroa Clínica (por

tratamento.______________________________________ elemento)._______________________________________o 730 - Exodontia de Dentes Decíduos._______________ o 2010 - Tratamento Endodôntico Incisivo ou o 120 – Urgência: Noturna, sábado, domingo ou o 4060 - Remoção de Restaurações Metálicas ou Canino.__________________________________________o 740 - Mantenedor de Espaço._____________________feriados._________________________________________ Coroas.__________________________________________o 2020 - Tratamento Endodôntico Pré-

o 750 - Placa de Mordida.__________________________o 500 - 590 Prevenção/Procedimento realizado pelo o 4070 - Recolocação de Restauração Metálica Fundida Molar.___________________________________________clínico geral e todas as áreas de ou Coroas._______________________________________o 770 - Condicionamento em Odontopediatria (por o 2030 - Tratamento Endodôntico especialidades.___________________________________ o 4090 - Coroa Provisória._________________________sessão, máximo duas)._____________________________ Molar.___________________________________________o 510 - Profilaxia: Polimento Coronário (quatro o 800 - Restauração Temporária.____________________ o 2040 - Retratamento Endodôntico Incisivo ou o 4100 - Coroa Provisória Prensada em Resina (FACETA hemiarcadas).____________________________________

Canino.__________________________________________ EM RESINA)._____________________________________o 910 - Restauração de Amálgama - 1 face.____________o 520 - Orientação de Higiene o 2050 - Retratamento Endodôntico Pré- o 4140 - Coroa Metalo-Cerâmica.___________________ Bucal.___________________________________________ o 920 - Restauração de Amálgama - 2 faces.___________Molar.___________________________________________ o 4190 - Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por o 530 - Aplicação Tópica de Flúor (excluindo o 930 - Restauração de Amálgama - 3 faces.___________ o 2060 - Retratamento Endodôntico Molar.____________ elemento)._______________________________________profilaxia)._______________________________________

o 940 - Restauração de Amálgama - 4 faces.___________ o 2070 - Tratamento de Perfuração.__________________ o 4400 - Clareamento dental em consultório - Técnica o 540 - Controle de Placa Bacteriana (por

com peróxido de carbamida a 35% por dente.___________sessão)._________________________________________ o 960 - Restauração de Resina Fotopolimerizável - Classes o 2080 - Remoção de Núcleo Intrarradicular (por I, V ou VI.________________________________________ o 5000 - 5990 Cirurgiao 550 - Tratamento de Gengivite - Terapêutica básica elemento)._______________________________________

(duas hemiarcadas)._______________________________ o 970 - Restauração de Resina Fotopolimerizável - Classes o 090 - Capeamento Pulpar (excluindo restauração o 5010 - Exodontia (por elemento).__________________III.______________________________________________o 610 - Aplicação Tópica de Flúor - Verniz (quatro final).___________________________________________ o 5030- Exodontia (raiz residual).____________________

hemiarcadas).____________________________________ o 980 - Restauração de Resina Fotopolimerizável - Classes o 2120 - Preparo Para Núcleo Intrarradicular.__________o 5180 - Remoção de Dentes Inclusos ou ImpactadosII ou IV.__________________________________________o 620 - Aplicação de Selante (por o 2140 - Urgência Endo. - Pulpectomia (independente da

elemento)._______________________________________ o 990 - Faceta em Resina.__________________________ o 5310 - Drenagem de Abcesso___________________sequência do tratamento).__________________________o 630 - Aplicação de Selante - Técnica invasiva (por o 1000 - Núcleo de Preenchimento em Ionômero de o Outros procedimentos ________________________o 2220 - Curativo de Demora.______________________elemento)._______________________________________

Vidro.___________________________________________o 2230 - Reembasamento Provisório.________________ o 640 - Aplicação de Cariostático - 1 sessão (quatro o 1010 - Núcleo de Preenchimento em Resina

hemiarcadas).____________________________________ o 3000 - 3990 PeriodontiaFotopolimerizável._________________________________

o 650 - Remineralização - Fluorterapia (quatro o 1050 -Clareamento de Dente o 3050 - Controle de Placa Bacteriana (por sessões).________________________________________

Vitalizado._______________________________________ sessão)._________________________________________

o 660 - Adequação do Meio Bucal Com Ionômero de o 1060 - Restauração Inlay e Onlay (Artglass / o 3060 - Dessensibilização Dentária (por Vidro (por hemiarcada).____________________________

Solidex)._________________________________________ segmento)._______________________________________

o 670 - Adequação do Meio Bucal Com IRM (por o 1070 - Clareamento dental com moldeira de uso o 3080 - Ajuste Oclusal (por sessão)._________________ hemiarcada)._____________________________________

caseiro - para dentes vitalizados e o 3110 - Proservação Pré-Cirúrgica (por desvitalizados.____________________________________o 680 - Restauração de Ionômero de Vidro (1 segmento)._______________________________________face).___________________________________________ o 1080 - Restauração Metálica Fundida.______________o 3120 - Gengivectomia (por segmento).______________o 690 - Restauração Preventiva (ionômero + o 1090 - Restauração Temporária.___________________

selante)._________________________________________ o 3130 - Cirurgia Retalho (por segmento)._____________

__________________________ASSINATURA

Boa Vista,__________________

___________________________Dra. Daniele Araújo de Souza

CRO Nº 472