OBESIDADE

INTRODUÇÃO• Doença metabólica de prevalência

universal, crescente, e que vem adquirindo proporções alarmantes.

• Problema de saúde pública da sociedade moderna

• Doença crônica, progressiva que propicia o desenvolvimento de co-morbidades (HAS, DM.II, Dislipidemias)

OBESIDADE

Doença certamente com componente genético (predisposição familiar) e ambiental (rápido aumento de 1980 a 2003)

Pacientes com risco de morte aumentado(morte súbita)

Pacientes que necessitam tto médico que deverá ser multidisciplinar (clínico, nutricionista, endocrino, psicólogo,cirurgião, etc.

OBESIDADE

• 280.000 mortes-ANO (EUA)• 4 em 5 obesos- 01 co-morbidade• Morte prematura-

D.coronariana,HAS,DM,Apnéia sono,dermatite necrotizante

• Aumento incidência CA• OBESIDADE relaciona-se diretamente

MORTALIDADE

Co-morbidades CARDIOVASCULARES: HAS,ICC,H.pulmonar, Miocardiopatia,TVP,

Estase venosa(úlceras). PULMONARES: Apnéia do sono, Asma, Hipoventilação do obeso. METABÓLICAS: DM.II, > lipídios, >colesterol, Hepatite esteatótica GASTROINTESTINAL: Refluxo G-E, Colelitíase. MUSCULO-ESQUELÉTICAS: Osteoartrose, Hérnia discal,

Osteoartrite, Hérnias abdominais. GENITOURINÁRIAS- IRC, Incont. Urinária. GINECOLÓLGICAS: Alts. Menstruais. PELE- Infecções (furúculos, abscessos, dermatite necrotizante) ONCOLÓGICAS- CA de útero, mama, cólon, rim, próstata. PSIQUIÁTRICAS-NEUROLÓGICAS- AVC, Depressão, Pseudotumor

cerebral, Baixa alto-estima.

OBESIDADE

• Tto Clínico- Dieta com redução calórica,atividades físicas, medicamentos.Para o obeso grave sucesso limitado a longo prazo.

• Tto Cirúrgico- É atualmente o método mais eficaz para o tratamento da OM, sendo indicado para obesidade classe III,ou IMC igual ou maior que 40.

IMC

Na prática clínica, classificamos a obesidade através do cálculo do índice de massa corporal (IMC), que é o peso (em quilogramas) dividido pelo quadrado da altura (em metros): IMC = P/a2.

Classificação da Obesidade Mórbida segundo o IMC e risco de doença

IMC CLASSIFICAÇÃO RISCO DE DOENÇAS

< 18,5 Magreza Baixo

18,5 - 24,9 Normal Baixo

25 - 29,9 Sobrepeso Elevado

30 - 34,9 Obesidade grau I Elevado

35 - 39,9 Obesidade grau II Muito elevado

> 40 Obesidade grau III Muitíssimo elevado

OBESIDADE• O cálculo do IMC é fundamental para o tratamento do

paciente.

• Pacientes com IMC até 35, bem como as formas leves podem ter tratamento clínico acompanhados de métodos conservadores como dieta, exercícios, mudanças de hábitos e medicamentos, com a eficácia desejada.

• Com o IMC de 35 deve-se atentar para a presença de co-morbidades (doenças associadas), que muda na grande maioria das vezes a opção de tratamento para o cirúrgico  

• IMC > 40 Cirurgia

OBESIDADE

• Em 1999, o Ministério da Saúde, reconheceu a necessidade do tratamento cirúrgico para pacientes com OM, reiterando os critérios que foram estabelecidos em 1991 pelo National Institute of Health, EUA. 

OBESIDADE-HORMÔNIOS

.Grelina hormônio orexígeno, produzido FG,a exclusão com bypass gástrico diminui a produção Grelina.

PYY e o GLP 1, são anoréticos e produzidos distalmente no delgado. A presença precoce do alimento nesta área aumenta a produção do PYY e GLP 1

INDICAÇÕES Tto. CIRÚRGICO

• IMC maior 40• IMC 35 com co-morbidade• Idade 16-65 anos• Ausência de patologia endócrina• Estabilidade psicológica• Mudança estilo de vida• Capacidade de compreender cirurgia• Acompanhamento longo prazo

CONTRA INDICAÇÕES

• Distúrbios psiquiátricos-psicológicos• Bulemia• Condições clínicas inadequadas• IRC• ICC• IR• Alcoolismo,cirrose hepática,droga adito• Comportamento hostil

AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

• Avaliação multidisciplinar.• U.SOM Abdomen- colelitíase, esteatose (bx.

Hepática).• EDA- DRGE, H. pylori, UP, Gastrite, etc.• LABORATÓRIO- função renal, hepática.• TVP- > causa de óbito PO (deambular,

compressão MMII, Clexane)• Cirurgia desabsortiva- Colecistectomia.• Hérnias abdominais

Tipos de procedimentos/cirurgias

Aquelas que reduzem o tamanho do estômago (RESTRITIVAS)

Aquelas que provocam uma má absorção dos alimentos ingeridos (DISABSORTIVAS)

Aquelas que tanto reduzem o tamanho do estômago como também promovem má

absorção alimentar. (MISTAS)

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Tto cirúrgico- início década 1950- derivação jejuno-ileal- dislipidemia grave.

• Década 60 e 70- Tto. obesidade mórbida, porém complicações metabólicas graves.

• Outros procedimentos foram desenvolvidos, porém falharam em efetividade (perda de pêso segura e duradoura.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• Mason(1982) Gastroplastia vertical com bandagem- Procedimento principal década 80

• Fobi e Capella- Cirurgia restritiva (Mason) com desabsortiva leve- Procedimento principal desde década 90, alça alimentar com 1.0m e alça bilio-pancreática de 50cm até 1.0m.

Balão IntragástricoDiminuição do reservatório gástrico

Colocação de um balão dentro do estômago (por endoscopia digestiva alta)

Visa ocupar um espaço no interior do estômago impedindo ingestão de grandes quantidades de alimentos

Tempo de vida útil deste balão e seu uso é preconizado por um período máximo de 06 (seis) meses

Indicações restritas; a principal visa diminuir o peso do paciente super obeso para realizar cirurgia definitiva

Banda gástrica Esta técnica consiste em diminuir a

capacidade do reservatório gástrico em torno de 30 a 50ml, através de um esvaziamento retardado por um anel, impedindo a ingestão de grandes volumes de comida.

Cirurgia de ScopinaroIndicada para pacientes

super-obesosRestrição gástrica, sendo

à parte desabsortiva a mais importante.

Gastrectomia sub-total com gastroileostomia com alça alimentar de 200cm a 300cm, alça comum com 50 cm.

Colecistectomia

CIRURGIA DE SCOPINARO

• Desnutrição proteico-calórica 12% (aumentar alça comum- 4%)

• > perda de pêso das cirurgias bariátricas.• Indicação IMC em torno de 50.• Má absorção de amido e gorduras.• Síndrome pós-alimentar- saciedade

rápida, vômito e epigastralgia (01 ano).• Flatulência, mais evacuações com fezes

de odor fétido.

DERIVAÇÃO DUODENAL

Gastrectomia vertical com secção duodenal.Duodenoileostomia com alça alimentar de

250cm (50cm) e sutura do cotoduodenal.Alça comum com 100cm.Tubo gástrico com 150 a 220 ml.Melhor controle proteico-calórico.Cirurgia em 02 estágios.

Gastroplastia em Y-de-Roux (Cirurgia de Capella–Fobbi)

Confecção de reservatório gástrico contendo de 30 a 40 ml

Reconstrução em Y de Roux, alça biliopancreática com 50cm e alimentar com 100cm

Pode ser feita por Videolaparoscopia (Wittgrove)

Em geral, os pacientes perdem de 35 a 50% do excesso de peso

CIRURGIA DE FOBI-CAPELLA

• Complicações- deiscência pouch(1%), embolia pulmonar (1%), estenose GJ (2 a 14%), úlceras marginais (2 a 10%), hérnia incisional (15 a 24%), sínd. Esvaziamento rápido (octeotride)

• Complicações metabólicas- desidratação, deficiência de ferro e Vit B12 (Fe absorvido duodenojejuno e < absorção pela mistura tardia com Fator Intrínseco)

RESULTADOS ESPERADOS COM A CIRURGIA DA OBESIDADE

Perda de peso, melhora das doenças associadas à obesidade (hipertensão

arterial, diabetes, colesterol elevado) e da qualidade de vida.

A cirurgia de Capella possibilita uma perda de peso em torno de 35% nos primeiros 12 a 24 meses.

A grande maioria dos pacientes não recupera este peso inicialmente perdido, mesmo depois de muitos anos.

Em contrapartida, a perda de peso pode ser insatisfatória em alguns casos.

Quanto às complicações da obesidade - melhor controle do diabetes em até 90% dos casos, melhora do perfil lipídico (diminuição do colesterol e triglicerídeos). 2/3 dos pacientes com hipertensão arterial tiveram sua pressão normalizada dentro de quatro anos.

ESCLARECIMENTO DE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA DA OBESIDADE

Muitos pacientes foram bem-sucedidos, entretanto, podem ocorrer falhas.

Quase todos os cirurgiões que fazem a cirurgia da obesidade têm complicações uma hora ou outra.

Não há garantias de que uma complicação séria não venha a acontecer em qualquer caso.

Algumas das mais freqüentes e sérias complicações que podem ocorrer são:

• Vômitos, náuseas, distensão abdominal, diarréia, flatulência e fezes mal cheirosas;• Infecção de parede abdominal, pneumonia, e outras infecções;• Inflamação dos seguintes órgãos: pâncreas (pancreatite), estômago (gastrite ou úlcera), fígado (hepatite), vesícula biliar

(colecistite, cálculos), rim (pielonefrite), bexiga (cistite);• Sangramento no baço (com esplenectomia)• Insuficiências de órgãos como coração, rins, fígado e pulmões;• TVP, podendo haver embolia pulmonar;• Extravasamento de líquidos do estômago, intestinos ou de outros órgãos através da pele, podendo ser necessária

colostomia;• Alterações no paladar e dificuldades em comer certos alimentos, como carne vermelha;• Impactação de alimentos, necessitando de dilatação do estômago por instrumentos;• Necessidade de uso de tubos para alimentação, caso o paciente seja incapaz de comer o suficiente pela boca; nova

cirurgia pode ser necessária, por estas ou outras razões• Sangramento do estômago, hérnia, abertura dos grampos cirúrgicos, complicações da anestesia, depressão e também a

morte; estatísticas no Brasil mostram que aproximadamente 1% dos pacientes morre após a cirurgia da obesidade;• Após meses e anos, qualquer tipo de problema nutricional pode ocorrer, incluindo falta de vitaminas e minerais, podendo

causar mal estar, anemia, queda de cabelos, osteoporose, etc; após a cirurgia da obesidade, é necessário tomar suplementos vitamínicos e fazer acompanhamento médico-nutricional por toda a vida;

• Alteração da pele dos braços, pernas, pescoço, abdome e face, que pode ficar enrugada, pendurando-se como uma grande dobra. Isso pode tornar-se embaraçoso ou evoluir com erupção da pele e odores; em conseqüência disto, o paciente pode sentir a necessidade de outras cirurgias futuras, para a correção deste problema.

Videolaparoscopia• Atualmente estes procedimentos podem ser feitos por

via “aberta” ou por via “videolaparoscópica”.

• Existem algumas vantagens na realização da cirurgia videolaparoscópica

• Diminuição do tempo cirúrgico

• Melhor resultado estético, pelo menor tamanho da cicatriz cirúrgica

• Redução do tempo de internação no pós-operatório

OBESIDADE-RESULTADOS

.Gastroplastia aponta para uma média de perda de 60% do excesso de pêso em 02 anos.

Fobi (2005) considera como eficaz a técnica que proporciona uma perda de 50% ou mais do excesso de pêso em 05 anos