oa 2013

Apresentação de casos clínico

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Caso Clínico

IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 65 anos, branca, natural e procedente de Porto Alegre. Consulta por dor em joelhos. Refere que os sintomas iniciaram há dois anos, (inicialmente no joelho esquerdo) principalmente quando descia escadas ou ao final de caminhadas. Hoje tem dificuldade de caminhar mais de 30 minutos. Há 3 meses o joelho esquerdo inchou, foi a uma clínica de urgências onde retiraram 10 ml de líquido amarelo claro e infiltraram.

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Caso Clínico

REVISÃO DE SISTEMA: Hipertensa (diurético e Beta bloqueador) sem outros problemas.

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Refere que avó paterna teve reumatismo e dificuldade de caminhar aos 75 anos.

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Caso Clínico

Ao exame está em bom estado geral, corada, hidratada. Apresenta pequenos nódulos endurecidos e com leve dor a palpação em interfalangeanas distais (Fig 1) crepitação à movimentação do polegar direito em sua base. Tem leve diminuição de amplitude de movimentos do quadril direito, sem dor. Tem geno varo bilateral (fig 2), pequeno derrame no joelho direito, crepitação em joelhos. Diminuição de flexão em ambos os joelhos.

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Figura l

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Figura ll

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DISCUSSÃO

1- Hipótese diagnóstica 2- Diagnóstico diferencial 3- Abordagem diagnóstica 4- Abordagem terapêutica

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1- Hipótese diagnóstica

Artrose:

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Dor ou rigidez das mãos (na maioria dos dias do último mês) e 3 ou mais dos seguintes critérios:

Alargamento de tecido duro articular em duas ou mais de 10 articulações selecionadasAlargamento de tecido duro de duas ou mais articulações interfalângicas distaisEdema em três ou menos metacarpofalângicasDeformidades de pelo menos uma de dez articulações selecionadas

As dez articulações selecionadas são a segunda e terceira interfalângicas distais, a segunda e terceira interfalângicas proximais e a primeira carpometacarpal, em ambas as mãos. Este método de classificação tem sensibilidade de 94% e especificidade de 87%

Tabela 2: Critérios para classificação de osteoartrose de mãos

Critérios para classificação de osteoartrite idiopática dos joelhos

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Clínico Clínico e laboratorial Clínico e radiográficoDor no joelho* mais pelo menos 3 dos 6 critérios

Dor no joelho* mais pelo menos 5 dos 9 critérios

Dor no joelho* mais pelo menos 1 dos 3 critérios

Idade > 50 anosRigidez matinal < 30

minutosCrepitações articulares ao

movimentoSensibilidade à

compressão ósseaAlargamento ósseoAusência de calor local

Idade > 50 anosRigidez matinal < 30 minCrepitações articulares ao

movimentoSensibilidade à

compressão ósseaAlargamento ósseoAusência de calor localHemossedimentação < 40

mm/hFator reumatoide < 1:40Líquido sinovial sugestivo

de artrose (límpido, viscoso, contagem leucocitária < 2.000/mm3)

Idade > 50 anosRigidez matinal < 30 minCrepitações articulares ao

movimentoOsteófitos

Sensibilidade: 95%Especificidade: 69%



2- Diagnóstico diferencial

Padrão de dor: mecânico na osteoartrose versus inflamatório nas doenças inflamatórias

Presença de manifestações sistêmicasPresença de manifestações sistêmicas: normalmente ausentes na osteoartrose

Sinais inflamatórios exuberantes ao Sinais inflamatórios exuberantes ao exame físicoexame físico: geralmente não verificados na osteoartrose

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Alterações laboratoriaisAlterações laboratoriais: elevação importante das provas de atividade inflamatória e presença de autoanticorpos não fazem parte do quadro clínico habitual da osteoartrose

Alterações radiográficas: embora sejam inespecíficas, a sua presença, junto com o quadro clínico, aponta para o diagnóstico. Outras doenças podem apresentar achados radiográficos diferenciais

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Padrão de acometimento articular: o acometimento de articulações atípicas para a osteoartrose primária, como metacarpofalângicas, punhos, cotovelos, ombros ou tornozelos deve levar à suspeita e investigação de causas secundárias.

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3- Abordagem diagnóstica

Exames LaboratoriaisExames Laboratoriais Exames RadiográficosExames Radiográficos UltrassonografiaUltrassonografia Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada Ressonância MagnéticaRessonância Magnética

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Exames Laboratoriais

Hemograma e Bioquímica Hemograma e Bioquímica :São habitualmente normais .

Provas de Atividade Inflamatória: Provas de Atividade Inflamatória: AsAs provas de atividade inflamatória estão geralmente normais ou pouco elevadas na osteoartrose.

Autoanticorpos: A osteoartrose não está associada per si à presença de autoanticorpos.

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Marcadores do Metabolismo Ósseo e Marcadores do Metabolismo Ósseo e CartilaginosoCartilaginoso: Uma das áreas de pesquisa recente em termos de diagnóstico de osteoartrose é a mensuração dos níveis séricos, urinários ou sinoviais de marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo e cartilaginoso. A concentração destas moléculas parece se correlacionar com os níveis de formação e degradação da matriz cartilaginosa.

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SinovianáliseSinovianálise: A análise do líquido sinovial mostra habitualmente uma contagem leucocitária inferior a 2.000 células/mm3, sem outras anormalidades. Eventualmente, pode haver características inflamatórias, com contagens celulares mais altas e elevação dos níveis de proteína. Valores muito altos devem levar à suspeita de doença microcristalina ou artrite séptica.

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Exames Radiográficos

No início da doença não se observam anormalidades. Com seu desenvolvimento, observam-se:

1-Diminuição do espaço intra-articular2-Esclerose subcondral (eburnação)3-Osteófitos; 4-Erosão e anquilose óssea

(pseudocistos ósseos).

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Ultrassonografia

A ultrassonografia permite a avaliação da cartilagem e das estruturas periarticulares. É pouco utilizada por ser um método cuja sensibilidade depende da perícia do operador e por não ser amplamente padronizado ou validado para uso diagnóstico na osteoartrose.

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Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada permite uma identificação mais precoce da osteoartrose em relação à radiografia convencional. A utilização de contraste intra-articular (artrotomografia computadorizada) permite uma definição bastante precisa da topografia das lesões.

A utilização de grandes quantidades de radiação ionizante limita parcialmente sua utilização na prática clínica.

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Tomografia Computadorizada

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Ressonância Magnética

A ressonância magnética vem sendo cada vez mais utilizada para aprimorar o diagnóstico por imagem da osteoartrose. Além de não utilizar radiação ionizante, é um método mais sensível que a radiografia convencional na identificação de osteófitos, perda cartilaginosa e cistos subcondrais, além de detectar anormalidades de meniscos e ligamentos.

Apesar das vantagens, trata-se de um método caro e ainda pouco disponível, o que limita sua utilização mais rotineira.

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Ressonância Magnética

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4- Abordagem terapêutica

Os objetivos a atingir com o tratamento são:1.Aliviar a dor2.Manter a funcionalidade articular3.Educar o paciente e sua família

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4- Abordagem terapêutica

Tratamento Físico Tratamento Farmacológico Tratamento Cirúrgico

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Tratamento Físico

Diminuição de peso Realizar programas de exercícios

para manter a força muscular, a flexibilidade das articulações e evitar deformidades

Terapia ocupacional

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Tratamento Farmacológico

Ação lenta

AGENTES

Ação rápida

Ação rápida

Analgésicos AINHs Miorrelaxantes Corticosteróide intra-articular Colchicina

Ação lenta

Glicosamina Condroitina Diacereína Extratos

insaponificados de soja e abacate

Ácido hialurõnico Cloroquina

Necessitam mais estudos

Sintomáticos Modificadores de doença

Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico

As técnicas cirúrgicas empregadas na osteoartrite são artrodese, artroplastias, osteotomias, desbridamento articular, liberação de nervos periféricos, etc.

Alambert, PA

DISCIPLINA DE REUMATOLOGIA

2013

OSTEOARTRITE

SINONÍMIASINONÍMIA

OSTEOARTRITEOSTEOARTRITE ARTROSEARTROSE DOENÇA ARTICULAR DOENÇA ARTICULAR

DEGENERATIVADEGENERATIVA ARTRITE HIPERTRÓFICA OSTEOARTROSE GENERALIZADA-

(OAG)-SÍNDROME DE KELLGREN

DEFINIDEFINIÇÇÃOÃO

DEFINIÇÃO ACRDEFINIÇÃO ACR

Um grupo heterogêneo de condições que levam a sintomas e sinais articulares que estão associados a defeitos da integridade da cartilagem articular, além de modificações no osso subjacente e nas margens articulares”.

De modo mais simples:De modo mais simples:

“ A osteoartrose é uma insuficiência qualitativa e quantitativa da cartilagem articular associada a alterações típicas do osso subcondral “

EPIDEMIOLOGIA

Acomete 3,5% da população geral Alta prevalência- Acima dos 60 anos

10% dos indivíduos estão acometidos

30 a 40% das consultas por queixas músculo-esqueléticas

EPIDEMIOLOGIA

As doenças osteoarticulares correspondem a 10,6% de incapacidade das atividades laborativas.(3º lugar-Brasil-IBGE-) A osteoartrite corresponde a 7,8%.

6,2% das aposentadorias por doença- (4.a causa) (Brasil)

FISIOPATOLOGIA

OSTEOARTRITE

Cartilagem normal

Matriz extra-celular:95%Células:5%

Colágeno ll- 90%

PATOGENIAEstímulos precipitantesEstímulos precipitantes

CONDRÓCITOSCONDRÓCITOSFissuras e depressões na cartilagem

Alterações na posição etamanho das fibras decolágeno

LIBERAÇÃO DE ENZIMAS

ALTERAÇÃO DA MATRIZ EXTRACELULAR

ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS

Formação de osteófitos

OSTEOARTRITEOSTEOARTRITE

Inflamação

Resposta imunológica

Proliferação celular

Matriz celularaumentada

Condrócitos produzem

Mediadores pró-catabólicos (citocinas)IL-1 e TNF alfaativam enzimas proteolíticas(metaloproteases)

Mediadores pró-anabólicos (fatores de crescimento)

Osteoartrite inicial

Osteoartrite terminal

Caracterização clínica

Dor, deformidade.limitação dos movimentos e progressão lenta para a perda de função articular

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PRIMÁRIA (idiopática): Ocorre na ausência de qualquer

fator predisponente conhecido e se subdivide em duas categorias,

localizada e generalizada (inclui 3 ou mais áreas).

SECUNDÁRIA: É aquela em que se reconhece uma causa ou um fator preexistente.

EROSIVA:Também conhecida como osteoartrose inflamatória. Acomete as articulações IFD e IFP nas mãos, com FR (fator reumatóide negativo)

ClassificaçãoClassificação

v o l t a r a v a n ç a ri n í c i o

13/9/2005

Fatores de risco-OA primária

•I dade (> 50 anos de idade)

•Estresse prolongado(ocupacional ou desportivo)

•Fatores genéticos

•Histórico de traumatismosarticulares

•Sexo feminino

•Obesidade

•Defeitos congênitos e do

desenvolvimento

v o l t a r a v a n ç a ri n í c i o

13/9/2005

Kashin-Beck, MseleniEndêmicas

Necrose avascular, doença de Paget,osteocondrite

Anormalidades ósseas

GotaDoença por depósito

de cristais

Acromegalia, diabetes mellitus,hipotireoidismo, hipertireoidismo

Endócrinas

Doença de WilsonMetabólicas

Luxação congênita de quadril,valgo/varo

Congênitas e

de desenvolvimento

Agudas e crônicas (ocupacional edesportiva)

Traumáticas

SECUNDÁRIA

osteoartrose

Conclusão

Osteoartrite NÃO é sinônimo de “envelhecimento”.

Freqüentemente, o paciente com osteoartrite procura primeiro o clínico geral. Por isso, é importante conhecê-la.

Se houver dúvidas ou complicações, deve-se consultar o reumatologista.

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