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O uso de técnicas de simula;aoem educacao médicaDR. HENRI E. JOUVAL JR.' Y

DR. LUIZ CARLOS GALVAO LOBO 2

INTRODUÇAO

A educaçao médica, assim como todo o processo educacional, passano momento por transformaçóes importantes, caracterizadas pela

introduçáo de uma série de inovaçóes dentre as quais, segundo Jason

(1), podemos citar as seguintes:

1. Melhoramento das fontes atuais de intru¢do, caracterizado principalmentepelo treinamento pedagógico do pessoal docente e pelo planejamento nautilizaçao dos recursos materiais e humanos existentes.

2. Criaçao de novas fontes de intrucio, que, no caso da educaçao médica, seconcentram essencialmente em:* Promover a efetiva e plena integraçdo do sistema educacional com o sistema

de saúde representado pela rede de serviços de saúde existentes nacomunidade, reconhecendo-se que estes constituem excelentes, sen5o asmelhores fontes de intruq5o, já que, necessariamente, o treinamento doestudante é realizado com muito maior relevancia comunitária e intima-mente vinculado aos problemas diários da prática médica (2).

* Estimular a produçao, divulgaçao, multiplicaçao e distribuiçáo de novosmateriais instrucionais cujo desenvolvimento vem sendo possível devido aoadvento da tecnologia educacional, das redes de bibliotecas e da implemen-taq5o das bibliotecas de meios ou de recursos instrucionais (3).

3. Modificaç5es no conteúdo da instrucao, buscando fazer com que o estudantede medicina esteja melhor preparado para resolver problemas e nao apenaspara acumular conhecimentos. Em outras palavras, tal atitude implica umamudança de conceito a respeito do homem, que assim começa a ser entendidomuito mais como um "processador" do que um simples "armazenador" deinformaçoes. O aparecimento recente dos "objetivos de processo" (4) traduz

lProfessor Assistante, Centro de Ciéncias da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro,Brasil.

2 Diretor do Centro Latino-Americano de Tecnologia Educacional para a Saúde (CLATES),Rio de Janeiro, Brasil.

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Técnicas de simulaçao em educa¢io médica / 159

essa nova atitude, e estes se tornam tanto ou mais importantes que os"objetivos de conteúdo".

4. Modificaçoes nos métodos instrucionais, que, basicamente, tratam depossibilitar que no processo educacional haja:* Menor influéncia do professor: o docente deixa de ser a principal e com

freqeincia a única fonte de informaçoes, e assume cada vez mais o papel deorientador, analisador e avaliador de informaçoes colhidas e processadaspelo estudante (3).

* Maior realidade: as experiencias de aprendizagem para os alunos deveraoser, tanto quanto possível, iguais as situaçoes que serao encontradas quandona sua atividade profissional futura (2).

* Maior atividade do aluno: este deve ser o agente ativo do processoeducacional, buscando, processando e experimentando a informaçao (3).

Em resumo, as recomendaQoes mais importantes para a abordagematual da educaçao médica sao:

1. Dar énfase ao aprendizado ativo e á auto-instruçao;

2. Oferecer aos estudantes "feedbacks" frequentes, de modo a orientar e corrigiro aprendizado; e

3. Aceitar que a teoria deve emergir da prática.

SIMULAÇOES NA EDUCACAO MÉDICA

Os principios descritos acima forçaram e favoreceram o desenvolvi-mento de novas técnicas instrucionais em medicina, e uma delas, emespecial, a simulaç5o, vem-se mostrando progressivamente como umadas mais importantes, já que atende a quase todas as exigencias jámencionadas.

Como diz o próprio nome, simulaçao consiste em elaborar, sobdiversas formas técnicas, situaç5es-problemas que imitam, tanto quantopossível, a situaçáo-problema real com que o aluno deverá defrontar-seno futuro, e permitem que ele entre em livre interaçao no treinamentode comportamentos complexos.

Outra forma de simulaa5o, que nao será discutida neste trabalho,baseia-se em modelos analógicos de processos biológicos. Assim, osistema respiratório pode ser representado por componentes eletronicos(a árvore respiratória por resistores, a elasticidade pulmonar porcapacitores e os músculos respiratórios por uma fonte de energiaelétrica); variando-se os valores desses componentes, poder-se-ño simularcondiçqes observáveis (uma asma, por aumento da resistencia; um

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enfisema, por diminuiçáo da capacitáncia, etc.) e estudar o seucomportamento funcional (por exemplo curvas de pressao/volume).

Apesar de o emprego de simulaqoes em medicina ser relativamenterecente, elas vém sendo usadas já há algum tempo no treinamento depilotos, de motoristas, de militares e de astronautas, entre outros. Éconhecida, por exemplo, a existencia de simuladores que possibilitam apilotos sentados em réplicas de cabines de avi5o enfrentar as múltiplascondicoes que podem produzir-se num v6o real. Na própria medicinasáo também bastante conhecidos os manequins que permitem otreinamento das medidas de ressuscitaçao cardio-respiratória, de mano-bras obstétricas, de intubaçáo endotraquial., etc.

Justificativas para o uso de simulafoes

Os argumentos indicados a favor do uso de simulaç5es no ensinomédico prendem-se ao fato de que, enm inmimeras ocasióes, e frequente-mente, a realidade pode:

1. Nao ser disponível: nem sempre é possível apresentar aos alunos, quando senecessita, problemas de tal ou qual tipo.

2. Ser perigosa* Para o doente: é evidente que um grande número de procedimentos

diagnósticos e terapéuticos que o aluno deve aprender trazem perigo para opaciente.

* Para o aluno: os estudantes de medicina devem com frequencia expor-se asituaqóes que podem trazer prejuízo a sua integridade física e/ou psíquica.

3. Apresentar grande risco para outras pessoas: certos procedimentos necessáriosá habilitaqao do médico envolvem medidas de medicina coletiva que podemtrazer danos á populaçao.

4. Custar muito caro: a realidade da assisténcia médica é, em si mesma, muitodispendiosa.

5. Ser imprevisivel: o aparecimento de complicaçoes, desejáveis ou nao, para obom treinamento profissional, nem sempre pode ser controlado em situaç5esreais.

6. Ser muito complexa* Devido a muitas variáveis: quando se treina o estudante em um determi-

nado objetivo bem definido, muitos fatores frequentemente interferem nasituaçao real, prejudicando, por vezes, a aprendizagem do aluno.

* Devido a muitos fatos "nao importantes". as situaç3es reais ás vezes saoacompanhadas de fatos paralelos ;nao fundamentais que confundem oestudante.

Técnicas de simulaaJo em educa¢!o médica / 161

Caracteristicas essenciais da instru¢ao por simulaçao

É claro que a elaboraç5o inicial de problemas simulados é difícil,trabalhosa, complexa e demorada; mas, uma vez construidos, taisproblemas facilitam o adestramento, o que está sumarizado no quadro1. Algumas das vantagens indicadas merecem ser comentadas: nao hásentido práctico em construir simula95es que nao sejam baseadas narealidade, e, por isso mesmo, as simulaçoes sempre tratam de problemasrelevantes; a transferencia das situaçqes simuladas para as condig5esreais deve ser sempre cogitada. Por outro lado, as simulaçoes exigemque o aluno aprenda "fazendo", repetindo o seu treinamento tantasvezes quantas forem necessárias. Noutras palavras, as simula9óesoferecem ao aluno oportunidades abundantes de prática, corregoes eajustes do seu aprendizado.

QUADRO 1 -Características essenciais da instrulao por simulaçao

Baseada na realidadeCondiçges controladas

Conteúdo da experienciaNúmero de variáveisFrequencia de fen6menosQuantidade de fatos irrelevantesGrau de risco

Treinamento ativoExplicitacao da prática-aprender fazendoUso repetido

Oferece "feedbacks" abundantesSempre relevantesPreocupacao com a transferencia

Amplitude dos diversos aspectos a serem considerados na construcao eno emprego de simulafoes

Para a elaboraaáo de simulaçoes, torna-se necessária uma definiaáoprévia e clara do que se pretende delas. O quadro 2 mostra os pontosfundamentais que devem ser ponderados. Sao importantes as seguintesperguntas:

1. A semelhanca com a realidade deve ser alta ou pode ser baixa?

2. O comportamento a ser desenvolvido pelo aluno refere-se a habilidades nasrelaç6es interpessoais ou a procedimentos técnicos?

3. As retro-informaQces, ou "feedbacks", devem ser imediatas ou podem ser


QUADRO 2-Amplitude dos diversos aspectos a serem consideradosao se empregar simulaçoes

Fidelidade (para com a realidade)Alta-------------------- ]3aixa

ModalidadeRelaçoes interpessoais - - - - - - - Tecnologia

FeedbackImediato ----------------- Tardio (> 12h)Construtivo - - - - - -Neutro - - - - Destrutivo

Precisao necessáriaDomínio da situaçao - - - - - - - - -]FamiliarizaQao com a situaçao

QUADRO 3-Tipos de simulaçoes

Interpretaçao de dados clínicos e laboratoriais

FotografiasGravaçQesCinema e videotapesManequinsRobos

Soluçco de problemas no manejo cllnico

SimulaQoes escritasSimulaçoes em computadorSimulaQSes em robosSimulaQoes vivas

Habilidades e atitudes nas relaq5es interpessoais

Pacientes programadosColegas programadosEquipes programadas

mais tardias? Devem reforçar ou extinguir o comportamento indicado peloaluno?

4. Deseja-se que o estudante adquira urn dominio da matéria ou apenas umafamiliarizaaqo com a situaçqo mostrada?

Tipos de simulaçoes

Existem vários tipos de simulaçoes aplicadas á educaaáo médica, que

vem sendo desenvolvidos já há alguns anos (1960-1970) especialmente

na Universidade de Illinois, nos Estados Unidos. O quadro 3 explica-se

Técnicas de simulaçao em educa¢ao médica / 163

por si mesmo, podendo-se encontrar maiores detalhes nos trabalhos deMcGuire (5, 6). Elas foram inicialmente criadas com o propósito demelhor avaliar os estudantes de medicina, mas foram ficando cada vezmais evidentes as suas implica9oes e aplica9oes como excelentesmétodos de instruçao e, principalmente, como métodos de auto-instruçao (5).

Para os objetivos deste trabalho, tém interesse primordial assimula9óes do segundo grupo, ou seja, aquelas que visam a soluçao deproblemas no manejo e julgamento clínico e que ser5o explicadas maisadiante.

Manejo e julgamento clínico

Um dos problemas mais complexos com que o médico se defronta atodo momento na sua atividade prática diária é estabelecer a conduta aadotar em relaaáo a cada doente. Várias vezes por dia, ele tem queresponder á pergunta: "Que fazer, com quem, por que, como, equando?" Exemplificando: de posse de uma série enorme de dadosbio-psico-sociais específicos a respeito de um individuo, e conhecendoum conjunto de informaç9es, fatos e dados científicos ou nao, jáestablecidos e sempre gerais e impessoais a respeito de uma patologia, omédico tem que compatibilizar eficientemente esses dois conjuntos dedados de que dispoe sobre o problema, e propor soluç9es. Evidente-mente, isso envolve um processo altamente complexo da mentehumana, orientado para a obtenáao, análise, avaliaçáo e síntese deinformaçoes, para emiss5o de julgamentos e para tomada de decisoes.

Na realidade, os médicos clínicos executam esse processo com todosos seus pacientes, mas o fazem de uma maneira empírica, e semconsciencia do que est5o fazendo. Por outro lado, sabe-se hoje em diaque esse processo deveria, a rigor, seguir uma abordagem de acordo comos preceitos do método científico (7). Em outras palavras, ao atender acada um de seus pacientes, conscientemente ou nao, bem ou mal,cientificamente ou nao, o médico está realizando uma experiencia, umapesquisa: está aplicando um método. Tais conceitos acham-se muitobem explicados em vários artigos da literatura, destacando-se, demaneira espléndida, o livro de Feinstein, Clinical Judgement. A emiss5ode um "julgamento clínico", que é, talvez, um dos processos maisimportantes para a atividade médica, de certa forma caracteriza oclínico, o médico. As expressoes "senso clínico" e "olho clínico"traduzem esse fato.


Obviamente, essas habilidades já nao sao em si mesmas fáceis deadquirir, mesmo quando sao estimuladas e especificamente treinadas. Seimaginarmos porém que, habitualmente, s5o practicadas de modoempírico e inconsciente, num processo de tentativa e erro, fica claroque o médico só desempenhará bem essa funçao devido a condiç5esinatas, ou depois de longo tempo de experiencia clínica. Pode-se ver,assim, a importancia e o valor da "experiéncia" na profissao médica epor que o médico "mais experiente", ''mais velho", é em geral melhordo que o "mais novo". Significa que ele, o "mais velho", compatibilizamais rapidamente e com mais eficiéncia os dois grandes conjuntos dedados de que dispóe, isto é, toda a massa de informaçoes quearmazenou em sua memória e os dados que colheu do seu paciente.

Trabalhos recentes de investigaaáo sobre o processo de diagnose (8,9, 10) vém também demonstrando que o médico, independentementedo seu grau de experiencia, nao segue etapas lógicas de deduá5o paraformular um diagnóstico. Em geral, com pouco tempo de entrevista eainda dispondo de um número mu:ito limitado de dados formaiscolhidos do paciente, ele induz algumas h.ipóteses diagnósticas e, emseguida, passa a colher dados (inclusive laboratoriais) com a finalidadeexclusiva de tentar provar as hipóteses que formulou. O médico (comsuas hipóteses) torna-se mais o objeto do que o agente do processodiagnóstico. E evidente que, quanto n.aior a sua experiencia, maior aprobabilidade de ele, dispondo de um número muito menor deinformaçóes, gerar de início as hipóteses certas. Nem mesmo os grandes"experts" em diagnóstico pensam de modo lógico. Observa-se, entre-tanto, que, enquanto prosseguem as etapas de seu raciocinio clínicoindutivo, eles fazem "pausas" frequentes e reavaliam criticamente assuas linhas de pensamento, perguntanclo a si mesmos se estáo certos eprocurando obter novos dados do paciente que corroborem a suahipótese. Tal método pode conduzir, as vezes, a perdas de tempo edinheiro, á exposiçáo do paciente a riscos desnecessários ou aoesquecimento de partes importantes do problema.

Ainda que se argumente que o método indutivo é, na realidade o queo médico usa efetivamente, resta sempre a pergunta: "Ser-lhe-ia possívelusar algum outro, já que nunca foi especialmente treinado para tal? "

Simulafoes que visam a soluçdo de problemas no manejo e julgamentoclínicos

Tais simulaqoes constituem exercícios cujos objetivos fundamentais

Técnicas de simulaçao em educa¢ao médica / 165

sao desenvolver no estudante as habilidades de obter dados, tomardecisóes e emitir julgamentos. Como mostra o quadro 4, elas foramconstruidas, inicialmente, em formas bem simples, como as escritas, e,atualmente, existem sob formas muito mais sofisticadas, como ascomputorizadas ou as apresentadas através de robós.

Todas constituem problemas clínicos padronizados, relevantes eanálogos a situaçoes reais, que seguem etapas bem definidas, compostasde perguntas de caráter informativo e decisório, em que o aluno dispóede alternativas de respostas, as quais, por vezes, fornecem novasinformaoqes ou indicam as conseqeéncias das decis6es tomadas,gerando ent5o novas situao6es-problemas.

Proporcionando ao estudante desafios e modificaQoes do problema acada passo, oferecendo-lhe a oportunidade de testar a sua capacidade dejulgamento frente a um complexo de dados, mostrando-lhe de formarealista as conseqeéncias de cada uma das suas decisóes e informando-oacerca do seu sucesso ou insucesso, as simulaçoes imitam o que seencontra na prática ao manejar pacientes, sem submeter o bin6mioaluno-doente a qualquer risco (5). Apenas á guisa de ilustraçao,assinale-se que, conforme a conduta adotada, o paciente simulado podeinclusive morrer, em decorréncia de erro do aluno.

Além disso, na simulaçao, a solicitaçao de novas informaçoes e asconseqeéncias das decisóes sao imediatamente conhecidas pelo médico,o que nao ocorre na situaç5o real, em que os exames de laboratório e osresultados do tratamento demandam necessariamente determinadotempo. Tais fatos trazem enormes beneficios, já que o estudante podeaumentar razoavelmente a sua experiencia clínica, em tempo relativa-mente curto, através de sua interaçáo com vários problemas simulados.Por outro lado, há grande economia de tempo e material para asinstitui9oes. Para os pacientes os beneficios sao óbvios.

Descriçao de uma simulacao clinica apresentada graficamente

Cada problema é apresentado através de um resumo objetivo de umcaso clínico, descrito em forma e linguagem nao técnicas, isto é, tantoquanto possível semelhante ao que o médico deve encontrar na prática(quadro 4).

A seguir existe uma folha escrita chamada seçao de "Conduta Geral"e que corresponde á frase: Que faria vocé agora com seu paciente,dispondo destas informaçóes? Há também uma lista de decis6es


QUADRO 4-Simulaçao clínica No. 4

Vocé estava escalado no Ambulatório e recebeu o seguinte paciente:

Identificaçao: C.G.S.-35 anos, feminino, parda. casada, natural residente e procedentede Formosa-GO.

Q.P.: Falta de ar e inchaçao há 13 dias.

H.D.A.: A paciente refere crises de dispnéia e chiado no peito há 8 anos, de inícioespaçadas e que véem aumentando de freqiencia e intensidade nos últimos 2anos. Refere que desde o aparecimsnento das crises surgiu dor toráxica difusa, empontadas, com irradiaçao para o abdomen, acompanhada de tosse comexpectoraçao esbranquiQada. Refere ainda tonteiras, cefaléia universal empontadas, náuseas e vómitos freqientes.

Há seis meses passou a apresentar também febre moderada, sem periodicidade,com expectoraçao hemoptóica, quadro que persistiu por duas semanas.

Há treze dias vem apresentando crises dle dispnéia intensa que se agrava com odecúbito dorsal e alivia com o decúbito ventral; surgiu também edema de MMIIe a seguir da parede abdominal, de in talaqi;o súbita e mais intenso á tarde.Paralelamente, surgiram dispnéias aos pequerios esforços, fraqueza, tremores ehipotermia das extremidades, suores frios e febre moderada.

Nega aumento de volume do abdomen, :nega disfagia e diarréias. Nega alteraçoesurinárias. Refere episódio de hipermenorréia há seis meses e amenorréia há tresmeses. Corrimento vaginal amarelado, sem prurido, sem odor.

Examefísico: Peso: 37,5 kg.- Altura: 1,53m.-Pulso: 92 bpm.-Resp.: 40 irpm. P.A.: 90x60 -

Temp.: 37,60 C. - Paciente em estado geral precário, fala normal, consciente,dispnéica. - Pele e mucosas descoradas (+) - Coriza - Orofaringe hiperemiada -Cicatriz cirúrgica de tireodectomia. Estase jugular (sentada). - Tórax comdiametro anteroposterior aumentado com expansibilidade diminuída - Retra-çoes inspiratórias de fúrcula e fossa suipraclavicular direita e esquerda - FTVdiminuído na base do pulmao direito, timpanismo generalizado, com macidezna base direita - Diminuiçao generalizada do murmúrio vesicular. Abdomengloboso - Edema de parede - Hepatomegalia moderada, difusamente dolorosa apalpaçao - Membros: Edema de MMII (q-+) mole, frio, indolor.

possíveis, tipo múltipla escolha, da qual só será admitida uma opQáo(quadro 5).

Para cada uma das opqoes possíveis devem estar construidas edisponíveis várias outras seo6es apropriadas, as quais abrem novaspossibilidades de informaçoes (quadros 6 e 7,).

De acordo com a decisao tomada na seQi5o de "Conduta Geral" (pormeio de um gabarito de respostas), o aluno receberá uma instruQao quepode:

1. Estimulá-lo a prosseguir na resoluçao do problema, enviando-o para uma dasoutras seo6es da simulaçao;

2. ForQá-lo a tomar outra decisao; ou

Técnicas de simulaçao em educa¢ao médica

QUADRO 5-Simulaçao clínica No. 4.

Conduta Geral

1. Obter alguns dados adicionais da história2. Realizar um novo exame físico3. Obter dados adicionais da evoluáao4. Solicitar exames complementares5. Iniciar o tratamento6. Continuar o esquema de tratamento7. Mudar o esquema terapéutico8. Mandar o paciente para casa pedindo que volte na semana seguinte

para controle9. Indicar a internaQco o mais rápido possível

10. Enviar o paciente para um setor especializado11. Solicitar parecer especializado

QUADRO 6-Sepio A: Dados adicionais da história.

Ao tomar a sua história vocé estará particularmente interessado em obter maioresinformaqoes sobre:

(Pega ao monitor, por escrito, as respostas para os items selecionados, em funçao desua(s) hipótese(s) diagnóstica(s). Liste quantos julgar necessários)

12. Variaçao de peso13. Dor toráxica14. Tosse15. Tonteiras16. Cefaléias17. Apetite18. Sono19. Estado emocional20. Palpitaçqes21. Funcionamento intestinal22. História ginecológica23. Antecedentes sociais24. Antecedentes patológicos25. Antecedentes familiares

Tendo obtido dados adicionais sobre o paciente, que faria vocé agora? (Selecioneapenas uma opçao e pega ao monitor a resposta).

26. Obter alguns dados adicionais da história27. Realizar um novo exame físico28. Obter alguns dados adicionais da evoluçáo29. Solicitar exames complementares30. Iniciar o tratamento31. Continuar o esquema de tratamento32. Mudar o esquema terapéutico33. Mandar o paciente para casa pedindo que volte na semana seguinte para controle34. Indicar intemaçao o mais rápido possível35. Enviar o paciente para um especialista36. Solicitar parecer especializado.

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QUADRO 7-Seco B: Dados adicionais do exame fisico.

Ao reexaminar o paciente vocé estará particularnrente interessado em obter maioresinformaçoes sobre:

(Peça ao monitor, por escrito, as respostas para os items selecionados, em funçao do seuraciocinio diagnóstico. Liste quantos julgar necessários).

37. Exame dos olhos38. Exame do nariz39. Exame dos ouvidos40. Exame da cavidade oral41. Exame do pescoço42. Exame do tórax43. Exame do aparelho cardiovascular44. Exame do abdomen45. Exame do aparelho urinário46. Exame ginecológico47. Exame dos membros48. Exame neurológico

De posse de mais esses dados sobre o paciente, que faria vocé agora? (Selecioneapenas uma opçao).

49. Obter alguns dados adicionais da história50. Realizar um novo exame físico51. Obter dados adicionais da evolucao52. Solicitar exames complementares53. Iniciar o tratamento54. Continuar o esquema de tratamento55. Mudar o esquema terapéutico56. .Mandar o paciente retornar dentro de uma semana para controle57. Indicar internaçao o mais rápido possível58. Enviar o paciente para um especialista59. Solicitar parecer especializado.

3. Informá-lo das conseqeéncias negativas da sua decisao, podendo inclusivecessar a simulacao (quadro 8).

Habitualmente, depois da cada seçao de informaçao, o aluno éreferido novamente á seçao de "Conduta Geral", a fim de tomar outradecisáo, perpetuando a ciclo que, necessariamente, deverá ser interrom-pido em pontos específicos, a critério clo programador, dependendo dosobjetivos a que se propoe a simulaçao.

O gabarito de respostas pode ser apresentado graficamente de váriasmaneiras. A mais simples compreende um conjunto de folhas datilogra-fadas, nas quais cada resposta está indicada com a respectiva letra enúmero da seçQo correspondente, ficando o gabarito de posse de uminstrutor, ou tornando-se acessível ao final (da simulaq5o (quadro 8).

É possível também cobrir as respostas com uma película raspávelcom a unha, ou com fita adesiva e des:tacável (11), ou imprimí-las com

Técnicas de simulaçao em educacao médica

QUADRO 8-Respostas.

1. Vá para a seçao A (dados adicionais da história).2. Vá para a seçao B (Dados adicionais do exame físico).3. Vocé ainda está atendendo ao paciente, portanto nao há tempo suficiente para avaliar

um quadro evolutivo. Faga outra opçao dentre as perguntas 1-11.4. Vá para a seçao C (dados adicionais de exames complementares)5. Vá para a seçao H (diagnóstico) e depois para a segao D (tratamento).6. O paciente ainda nao havia iniciado nenhum tratamento. Faga outra opçao dentre as

perguntas de 1-11.7. O paciente ainda nao havia iniciado nenhum tratamento. Faga outra opç9o dentre as

perguntas de 1-11.8. No meio da semana, vocé foi insistentemente procurado pela família do paciente, que

Ihe informou que ele havia falecido. Necessitavam do atestado de óbito. Vá para a seçaoH (diagnóstico).

9. O paciente foi internado imediatamente. Felizmente havia vaga no hospital naquelemomento. Faga outra opçao dentre as perguntas de 1-11.

10. Vá para a seçgo G (setor especializado).11. Vá para a seçao F (parecer especializado).A 12. Emagrecimento acentuado nos últimos seis meses. Volte para a seçao A.A 13. A dor toráxica era pouco intensa e após reinquiriçao exaustiva conseguiu-se apenas

precisar que se localizava principalmente na base do HTD, e que se exacerbava com osmovimentos respiratórios. Havia também sensaçqo de dor "pesada" no hipocondriodireito, constante e que piorava com compresao. Volte para a secao A.

A 14. Há cerca de cinco anos que o paciente tem pigarro e tosse seca constantemente.Entretanto, frequentemente, após crises de chiado no peito, a crise de tosse piora e háeliminaçao de expectoraqao esbranquiçada, clara. Ocasionalmente, ao gripar-se, aexpectoraçao fica amarelada e/ou com raias de sangre. Volte para a seçao A.

A 15. Nas últimas semanas vem tendo crises frequentes de tonteiras (sensaQao de que vaidesmaiar). Nao tem vertigens. Algumas vezes também parecia que os olhos estavamesquisitos, pois "enxergava duas pessoas em vez de uma só". Volte para a seçqo A.

Observaçao: O gabarito de respostas segue em outras páginas nao incluídas no presente quadro.

tintas que, para se tornarem visíveis, necessitam reagir com produtosquímicos, disponíveis sob a forma de um lápis-esponja (5).

Recomenda-se que, ao final de cada simulaqao, haja também umrelatório do caso que serviu de base para a sua construçao, no qual seráodescritos os dados fundamentais bem como as condutas adotadas nasituaçáo real e a conduta desejada ou esperada pelo programador.

O ensino de medicina interna para alunos de graduaçao, através desimulaç5es escritas

As escolas de medicina admitem unánime e pacificamente sernecessário, para a formaçáo adequada do médico no ciclo clínico, pelomenos o treinamento em quatro grandes áreas de conhecimento,designadas geralmente como: clínica, cirurgia, obstetricia e pediatria.

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Assim, qualquer escola médica destina um período do seu currículoao ensino dos principios e bases da medicina geral de adultos, apesar dagrande variedade de nomes e duraçao com que s5o institucionalizadosos cursos correspondentes.

Em que pese a falta da definiçao de objetivos, admite-se que, nessafase de treinamento, o aluno aprenda principalmente o método clínico,isto é: a) fazer um diagnóstico clínico seguindo uma linha de raciocinioadequado; b) interpretar alguns exarnes laboratoriais consideradosessenciais; c) esquematizar um plano terapéutico; e, d) acompanhar eseguir de um modo abrangente e global um paciente adulto.

Tradicionalmente, vém-se utilizando para esse ensino duas grandestáticas educacionais concomitantes, quais sejam:

1. O aluno recebe, em geral, através de técnicas didáticas grupais epassivas (aulas, conferencias, sess6es clínicas, etc.), um grande conjuntode informaç6es a respeito de numerosas doenças do adulto, cujaselea5o, com freqeéncia, nao obedece a. nenhum critério orientado nosentido da relevancia para a prática profissional futura, e muito menos aum critério de prevalencia no quadro regional dos problemas de saúde.Em outras palavras, o que se procura é fazer com que o estudantearmazene, num tempo relativamente curi:o, uma enorme massa de dadosa respeito de doenças que sao arbitrariamente considerados "importan-tes" ou "gerais". Espera-se assim que o estudante seja capaz de reter eutilizar mais tarde, em situao6es problemáticas específicas, todo oarquivo cognitivo assim acumulado. Corno já foi citado anteriormente,sabe-se hoje que o homem, quando comparado a modernos sistemas dearquivamento de dados, é considerado urn péssimo mecanismo dearmazenagem e busca de informaç6es. Ressalte-se ainda que, com oprogresso tecnológico atual, a informagSio médica torna-se rapidamenteobsoleta (12), podendo acontecer mesrno que os dados memorizadospelo estudante estejam ultrapassados, total ou parcialmente, na épocaem que forem efetivamente aplicados.

2. 0 aluno é enviado, ao acaso, a umi leito da enfermaria, para atuarjunto com uma equipe, na prestaçao de serviços dispensados a umpaciente internado. Pretende-se com isso proporcionar-lhe treinamentoem serviço. Evidentemente, essa prática educacional é incomparavel-mente melhor que a anterior, e atende, teoricamente, aos principiosbásicos dos métodos instrucionais modernos já referidos, quais sejam:menor influencia do professor, maior realidade e maior atividade doaluno.

Técnicas de simulaçio em educa¢io médica / 171

Quando, porém, se analisa o que se passa com o estudante naenfermaria, observa-se que há baixa correlaçao entre o que se pretende eo que se faz. O seu treinamento em servi9o é pouco real porque, devidoa baixa rotatividade dos leitos e, frequentemente, á seletividade doscasos internados nos hospitais de ensino, ele treina muitas vezes empacientes complexos e irrelevantes para a sua prática médica futura. Oseu treinamento é, em geral, passivo quanto ao processo de diagnóstico,tratamento e seguimento do doente, porque, sendo o membro maisinexperiente e transitório da equipe, pouco participa das decisoes ejulgamentos do caso. O aluno tem, certamente, uma grande atividade deaprendizagem no domínio psicomotor. Aprende, sem método, ométodo clínico! E se torna, no máximo, um subproduto naoquantificado daquele período de aprendizagem.

No final do programa, a avaliaçao é feita através de provas cujasquestoes medem predominantemente objetivos de conteúdo cognitivoe, amiúde, apenas de memorizaçao (13). Mede-se somente se oestudante memorizou conhecimentos a respeito de várias patologias e seé capaz de repeti-los quando solicitado. Nao se avaliam objetivos deprocesso, isto é, como o aluno manipula os conhecimentos adquiridos.

A figura 1, adaptada de Gorry (14), procura esquematizar as váriasetapas necessárias para a solua5o de problemas clínicos, e ajuda acompreender os conceitos emitidos. Os programas educacionais conven-cionais, como o anteriormente descrito, tém dado énfase muito grandee exclusiva ao desenvolvimento e expans5o apenas da memória"externa" dos alunos, supondo serem eles capazes de, num períodocurto, ampliar demasiadamente o seu conteúdo (o que nao é provável),e de conseguir depois, espontaneamente, realizar todas as outras etapasmentais, até a soluçao final de problema.

Os programas educacionais atuais, entretanto, tendem cada vez maisa estimular e reforçar o aprendizado das outras etapas apresentadas noquadro, expandindo progressivamente e de modo natural o conteúdo damemória, quer pelo acúmulo da experiencia, quer pela busca ativa deconhecimentos (recursos instrucionais e bibliográficos) necessários asoluçao do problema.

Pelo que já foi explicado, as simulaqoes clínicas, quando usadas comotécnica instrucional para o ensino do método clínico, modificam demodo substancial o ensino da clínica médica. Assim, em 1972, naUniversidade de Brasília, organizou-se, em caráter experimental, umprograma para o ensino de "Métodos Complementares de Diagnóstico"(FS-302A), que equivale ao curso classicamente denominado "Intro-


COMPATIBILIZA AS ALTERNATIVAS

PROPOSTAS COM OS DADOS

I OU INFORMAÇSES RECEBIDAS

I L1

A¡ INFPORMA9A'-< SUFICIENTE PARA

.UMA DECISAO?

FIG. 1-Modelo de soluca, de problemas.

duçao á Clínica" (15), tendo por base o emprego de simulaq6es. Aduraçao do programa, por motivos administrativos, foi de novesemanas, num total de 180 horas.

A populaqáo-alvo era constituida de: 52 alunos de graduaçao, comidade de 23 ± 2 anos, sendo 85% e 15%, respectivamente, dos sexosmasculino e feminino; tais alunos estavam cursando o segundo períododo primeiro ano do ciclo clínico. Como requisito prévio, tinham já oscréditos da disciplina "semiótica". De modo simplificado, o programaconstou de dois grandes grupos de atividades:

1. Atividades de treinamento em serviço, em que o aluno recebia doentes aoacaso, na seqao de emergencia, no ambulatório e na enfermaria, e trabalhavasob supervisao docente. Os prontuários dos seus doentes eram avaliados

Técnicas de simulaaio em educapao médica / 173

semanalmente por monitores, de acordo com o sistema de auditoriapadronizado por pontos que variavam de O a 100 (16).

2. Atividades de auto-instru5ao: a partir de nove casos bem estudados depatologias prevalentes na regiao, foram elaboradas nove simulaqoes clínicas,seguindo a metodologia já descrita, com graus crescentes de complexidade.No total, o conteúdo das simulaq5es propunha a soluçqo de 13 síndromesclínicas, julgadas pelos docentes como essenciais para a formaçao do médico.

Cada simulaçao era acompanhada de um número variável de questionáriosdirigidos, cada um constituido de cerca de 30 quest5es, que tratavam de tiposde exames complementares e temas de terapéutica relevantes para o conteúdoda simulaçao em quest5o. Assim, por exemplo, para a primeira simulaçao(insuficiencia aórtica com insuficiencia cardíaca em decorréncia de lues),havia questionários dirigidos sobre reaç5es sorológicas, provas de atividadereumática, digitálicos e diuréticos.

Cada conjunto de simulaçao com seus respectivos questionários dirigidosconstituía uma unidade didática, e o aluno só passava para a unidade seguintedo curso quando obtinha aprovaçao na anterior. Nove monitores quedispunham do gabarito das simulaçoes faziam a avaliaçao.

Ao final de cada problema simulado,com vistas i integraçao clínico-epide-miológica, exigia-se que o aluno desenhasse ou indicasse um esquema dahistória natural da doença principal encontrada, de acordo com o modelo deLeavell e Clark (17), dando os níveis e os meios de prevençao.

A interaqao entre aluno e monitor para cada simulaa5o acha-se demons-trada na figura 2. Pretende-se fazer em publicaçao posterior uma descriçaomais completa da metodologia e dos resultados do curso mencionado. Nao hádúvida, entretanto, de que, quando comparada com a forma tradicional deensino clínico, essa metodologia tem vantagens evidentes e satisfaz plena-mente ás novas exigencias e aos novos principios da educaq5o médica.

Avaliaçao das simulafes escritas

A avaliaçáo do problema simulado pode ser feita usando-se uma folhade respostas, semelhante a da figura 3, onde estáo dispostos os númeroscorrespondentes as diversas opçoes da simulaçao, em linhas separadas,de acordo com o seu caráter decisório (D) ou informativo (I). Ao fazera opçao na simulaçao, o aluno marca na folha de respostas o númerodesejado, recebendo do monitor o "feedback" correspondente. Nafolha de respostas do monitor devem estar identificadas em cor verde asopçóes julgadas como decisóes fundamentais e informaçóes necessáriaspara a soluçio do problema, e em vermelho as decis6es inadequadas e asinformaçoes que representam risco para o paciente.

Evidentemente, cada individuo resolve de maneira muito pessoalcada simulaçao. Ligando-se as diversas opçoes feitas e seguindo a ordem


OBSERVACOES: a) As setas cheieas so as sequencias normais de racioclnio cllnicob) Para terminar o Modc lo (en Utidades) necesa rio completar tambem

os rerpectivos exercíios distribuidos na etapa I

FIG. 2-Esquem2tizapio do modelo.

1-- -

1 E.---t. list. esq.,p«r -

Técnicas de simulaçao em educapio médica / 175

DATA DE RECEBIMENTO:

MON ITR:

3 4 , 7 10 11

SECAO A -DADOS ADICIONAIS DA HISTÓRIA

I 0 13 15 0 17 19 20

O 26 27 28 29 31 32

SECAO B -DADOS ADICIONAIS DO EXAME CLINICO

1 37 38 39 40 41 (M ( 45

D 49 50 51 52 54 55

SECAO C -DADOS ADICIONAIS DE EXAMES COMPLEMENTARES

1 (o 62 63 64 65 66 67 68

I. 76 ( 78 79 80 ( ( 83

1 9D 91 92 93 94 95 96 97 98

I 105 10D 107 108 109 110 111 112 113

D 120 121 122 123 125 126 (

21 0 0 0 4

35 36

68 59

69

84

114

129

70 71 72

100D 101 102

0 U 117

130

8A

103

118

SEÇAO O -TRATAMENTO

D Q e 133 135 136 e 3 139 140 141 1

3 144 145 146 14 14A 149 160 1 160 1 1SS

O 156 157 159 160 AS1 166

SE£AO E - OADOS ADICIONAIS DA EVOLUAiO

~~~~I B X 3 n @3 n a ~115 116 177 178 179 180 181

D 184 l18 186 187 188 194

SEÇAO F - PARECER ESPECIALIZADO

I 195 196 197 198 0] 200 [ 202 203 204 00 206 207

0 208 209 210 21l g 217 218 No. DECISDOES F.UNDAMENTAI. S 31

SEÇAD G -SETOR ESPECIALIZADO N DEoCi6ES INAOEQUADAS: 14

1 2 19 220 221 0223 No. INFORMAÇOES NECESSÁRIAS:O40

O 224 225 226 27 233 234 No. INFRMAES A 1

SECAO H -DIAGNÓSTICO

O 235

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: DATA DE ENTREGA:

FIG. 3-Esquema geral de um caso clínico.

com que foram feitas pode-se ter uma idéia desse fato (figuras 4 e 5).Na apuraçáo final, o monitor levará em conta o número de decisóesfundamentais, o número de informaç6es necessárias, o número dedecisóes inadequadas e o número de informaç9es perigosas que foramutilizadas pelo aluno, e ainda o possível custo do paciente simulado.Para tal, tendo como critério a tabela de preços da previdencia social,somam-se aos exames complementares solicitados e aos medicamentosaplicados o número de dias gastos pelo aluno para soluQao da simulaçao,que serao considerados como dias de internaçao.

MODELO CLINICO No.:

ALUNO:

CONDUTA GERAL

O 1 2

89

0ID4

[]ii


MOOELO CLINICO No.

ALUNO:

CONDUTA GERAL

D 2 3 4 5 6 7 8 9 1C 11

SEÇAD A

o 26 28 29 30 31 32 33 34 35 36

SECÁO 6

1 37 38 39 40 41 44 45 46 47 48

o 49 50 51 53 54 55 56 57 58 59

SE(AO C

I 3 C ¡ ) AR [' ' 169>-98- 1 7 3

1 75 76 - 837G 80 81 82 83 84 85 6 88 89

I 90 91 92 93 49 95 96 97 98 99 1

I 1DLS ' 8 109 110 1 12 113 116 11 7 11 118 119

D 120 121 122 123 124 125 126 127

L j._ f144156 157 157

I 141 142

147 148 149 150154

160 161 162 163 14 14 166

14 1865 186 187 188 189 191 192 193 194

195 196 97 19 1990 17041 '202 203 204 205

208 209 210 211 171» 216 217 218

219 220 221 222 223

224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234

235

DIAGNOSTICO PRINCIPAL:

OATA DE RECEDIMENTO:

MONITOR:

155

M, 183

206 207

No. OECISOES FUNOAMENTAIS:( 10

No. DECISOES INAOEUAODAS: W O

No. INFORMAJOES NECESSANIAS:( 21

N0. INFORMA5UES ARRISCADAS: O~ 0

CUSTO: Exams-

MedtRcanftos

38 dirtas

DATA OE ENTREGA:

FIG. 4-Sequencia diagnostica seguida por um aluno.

Simulaófes clínicas em computador

As simulaQóes clínicas escritas sob forma de instruçáo programadaramificada, evidentemente, podem ser colocadas em computadores, oque traz grandes vantagens qualitativas e quantitativas, como porexemplo, a substituiçao do monitor pela máquina, o que permite"feedbacks" imediatos, maior riqueza e precisao na avalia9Qo, disponi-bilidade permanente de treinamento e a possibilidade de repetijáoincansável da situaaáo-problema.

O Centro Latino-Americano de Tecnologia Educacional para a Saúde,

SECAO D

D

D

D

SECAO E

I

D

SF0iO F

I

D

SEDo GaI

0

SE0AO H

0

_4_ -EiA

F;9F;9 n

Técnicas de simulaçco em educapao médica / 177

MODELO CLINICO No.: DATA DE RECEBIMENTO:

ALUNO: MONITOR:

CONDUTA GERAL

0 1 2 3 4 L 6 7 8 10 11

SECAO A

1 12 { 1 1- 1. 2 9 : 1 ^

D 26 27 Z8 29 31 32 33 34 35 36

SECAD e

!i L8 :: :.'2 ~: /:1 C l4 44 45 46 47 48

O 49 50 51 S 53 54 55 56 57 58 59

SECAO C

A l 55 37 CD S 9 7D 71 lA

I 9D 91 92/93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104

1 105 106 107/108 109 110 111 112 113 114 115 117 118 119

D 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130

SEDio

Ao 4 14 45 14 1 1 17 1 19 51 153 54 155

S E r(156>r115C 1 58 18 159 150 161lA 1?2 1A3 164 1A5 16D

1 167 15 169 172 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183

O 184 S 186 l 1A 187 188 190 191 192 193 194

SECio F

195 /196 197 198 190 199 200 201 202 203 204 205 206 207

D 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 NO. DECISOES FUNDArENTAIS: 0 11

SEAO G No. DECISNES INADEQUADAS: [ U°

1 2 9 220 221 222 223 No. INDFOqAfOES NECESSARIAS: 16

D 24 225 22A 227 220 229 230 231 232 N33 234 No. INFORMAA OES ARRISCADAS: () D

SEg.O H

DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Insuf. Card1aca DATA DE ENIREGA: 20.8.73

FIG. 5-Seqdencia diagnostica seguida por um médico experimentado.

órgáo da Organizaçao Pan-Americana da Saúde, e o Núcleo deTecnologia Educacional para a Saúde, órgáo suplementar da Universi-dade Federal do Rio de Janeiro, vém atualmente desenvolvendo umprojeto experimental no sentido de preparar simulaçoes clínicasapresentadas por computador. Tal projeto visa náo somente elaborarexercícios de soluQao de problemas clínicos que permitam melhoradestramento de estudantes de medicina, como também estudar oprocesso de diagnóstico clínico, de modo a possibilitar melhortreinamento do médico naquilo que o caracteriza essencialmente, isto édiagnosticar doenQas e tratar doentes, tomando as medidas preventivasnecessárias para proteger o individuo e sua comunidade.


RESUlMO

Depois de discutirem as principais inovaçoes introduzidas no sistemaeducacional e relacionadas com o melhoramento das fontes atuais da

instruçao e as modificaçóes no conteúdo da instruçao e nos métodosinstrucionais empregados, os autores discutem as vantagens, caracterís-

ticas essenciais e tipos de simulaqoes empregadas no ensino das ciencias

da saúde. Detém-se, a seguir, na discussao de simulaç5es de problemas

clínicos, apresentadas graficamente ou através de computadores,visando treinar alunos no manejo, avaliaçao e soluçao de tais problemas.

BIBLIOGRAFIA

(1) Jason, H. Conferencias prounciadas no Centro Latino-Americano de Tecnolo-gia Educacional para a Saúde por ocasiao da XXV Reuniao da SociedadeBrasileira para o Progresso da Ciencia. Rio de Janeiro, julho de 1973 (naopublicadas).

(2) Jason, H. The Relevance of Medical Education to Medical Practice. JAMA212: 2092, 1970.

(3) Lobo, L.C.G. O Uso de Nova Tecnologia Educacional na FormaQao deRecursos Humanos. A nais do I Seminário Nacional de Recursos Humanos paraas Telecomunicaçces. Brasília, agosto de 1973.

(4) Lodzia, G. de. Procedural Training: The Next Step in Medical Education. JMed Educ 45:421, 1970.

(5) McGuire, C., e Solomon. Clinical Simulations: Selected Problems in PatientManagement. Nueva York, Appleton-Century-Crofts, 1972.

(6) McGuire, C. Evaluation of Clinical Judgement. IRME Newsletter 6: 8, 1972.(7) Feinstein, A. R. Clinical Judgement. Ba.ltimore, Williams and Wilkins, 1967.(8) Elstein, A. S., N. Kagan, L. S. Shulman, H. Jason e M. J. Loupe. Methods and

Theory in the Study of Medical Inquiry. JMed Educ 47:85.(9) Elstein, A. S., M. J. Loupe e J. B. Erdnian. An Experimental Study of Medical

Diagnostic Thinking. J Structural Lear!ing 2:45, 1971.(10) Kleinmutz, B. "The Processing of Clinical Information by Man and Machine".

In B. Kleinmutz (Ed.), Formal Representation of Human Judgement. NuevaYork, Wiley and Sons, 1968.

(11) Charvat, J., C. McGuire e V. Parsons. Características y aplicaciones de losexámenes en la enseñanza de la medicina. Ginebra, Cuadernos de SaludPública de la OMS 36, 1968.

(12) Drucker, P. The Age of Discontinuity. Nueva York, Harper and Row, 1969.(13) McGuire, C. "Análisis y evaluación de estudiantes y programas según los

cambios del comportamiento". Ed Med Salud 2 (3): 193-213, 1968.(14) Gorry, G. A. Modeling the Diagnosis Process. J Med Educ 45: 293, 1970.(15) Catálogo da Universidade de Brasília. Universidade de Brasilia, Brasília, 1972.(16) Jouval, H. E. O Uso de Normas de Auditoria na Avaliaçjo do Desempenho

Clínico, dat.(1 7) Leavell, H. R. e E. G. Clark. Preventive Medicine. Nueva York, McGraw-Hill,

1965.

Técnicas de simulaçao em educafao médica / 179

EL USO DE TECNICAS DE SIMULACION EN EDUCACION MEDICA(Resumen)

Después de señalar las principales innovaciones introducidas en el sistemaeducacional relacionadas con el mejoramiento de las fuentes actuales de instruccióny las modificaciones del contenido del aprendizaje y los métodos de enseñanzautilizados, los autores presentan las ventajas, características esenciales y tipos desimulaciones utilizadas en la enseñanza de las ciencias de la salud. Se presentansimulaciones de problemas clínicos, gráficamente, o a través de la computadora,para adiestrar al alumno en la utilización de la evaluación para la solución de talesproblemas.

USE OF SIMULATION TECHNIQUES IN MEDICAL EDUCATION (Summary)

Following a review of innovations introduced into the educational system forimproving the present sources of instruction and changing the curriculum and theteaching methods, the comparative merits, essential characteristics, and specifictypes of simulation employed in the teaching of health sciences are discussed.Particular attention is given to simulations of clinical situations, presentedgraphically or by computer, designed to train students in the handling, assessment,and solution of problems that arise in the course of clinical practice.

LE RECOURS A DES TECHNIQUES DE SIMULATION DANS L'ENSEIGNE-MENT DE LA MÉDECINE (Résumé)

Apres avoir analysé les principales innovations introduites dans le systemed'enseignement et liées á l'amélioration des sources actuelles d'instruction ainsi queles modifications apportées au contenu de l'enseignement et aux méthodes yafférentes, les auteurs examinent les avantages, les caractéristiques essentielles et lestypes de simulations employées dans l'enseignement des sciences de la santé. Ilsprocedent ensuite á la discussion de simulations de problemes cliniques-simulationsprésentées graphiquement ou par le jeu d'un ordinateur-en vue de former lesétudiants á traiter, évaluer et résoudre ces problemes.

o uso de técnicas de simula;ao em educacao médicahist.library.paho.org/spanish/ems/39521.pdf ·...

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