O que o intensivista precisa saber sobre controle de infecção

Dr. Oscar PavãoHospital Israelita Albert Einstein

Diretoria de Prática Médica

www.webbertraining.com 19 Fevereiro, 2013

Apresentado porAlexandre R. Marra

Patrocinado por

www.gojo.com.br

2

Objetivos

• Entendendo os problemas

• Segurança do paciente

• Eventos adversos

• Custos

• Resultados – Metas

3

1999

“ Qualidade da assistência é o grau no qual os serviços para o indivíduo e para as populações aumentam a probabilidade de atingir os resultados esperados e que são consistentes com o conhecimento profissional atual.”

Metas para Melhoria

Segurança: evitando prejuízos ao paciente provocados pela assistência que deveria ajudá-los.

Efetividade: proporcionando assistência baseada em conhecimentos científicos.

Foco no Paciente: oferecendo assistência de acordo com as preferências individuais, necessidades e valores do paciente, garantindo que eles irão guiar as decisões médicas.

No Tempo Certo: reduzindo a espera ou atrasos perigosos para ambos, os que recebem e prestam assistência.

Eficiente: evitando os desperdícios de equipamentos, suprimentos, idéias e energia.

Igualdade: oferecendo uma assistência que não muda de qualidade por características pessoais tais como sexo, etnia, localização geográfica ou nível sócio-econômico.

4

5

6 Metas – Joint Comission International

JCI 2009• Identificação – nome do paciente/no do

prontuário (pulseira)

• Ordens verbais telefônicas – Read back

• Preenchimento do prontuário

• “Time-out” – paciente certo=local certo

• Concentração de eletrólitos/dosagem de medicamentos em miligramas

• Controle de Infecção6

QUALIDADE ASSISTENCIAL

UM CAMINHO CONTÍNUO E SINCRÔNICO

7

100 k lives Campaign Interventions

8

63 CASOS 22 CASOS9

2

58

40

58

4246

56 55

65

57

40

1

2

0

4

0

2

1

0 0 0 0 0

0

10

20

30

40

50

60

70

0

1

1

2

2

3

3

4

4

5

Chamados - Código Amarelo

PCR fora da UTI

10

11

12

13

Como foi descrito pelo médico. Como foi planejado pelo gerente. Como foi implantado.Como foi definido pela informática.

Como foi documentado. Como foi a auditoria. Como foi o resultado.

Como foi cobrado do paciente.

Como foi o plano de melhoria. O que o paciente precisava.14

Áreas de Conhecimento

Medicina Intensiva

Administração

Gerenciamentode Projetos

qualidade / risco

15

Densidade de incidência de IH - UTIA

Densidade de Incidência por 1000 pac-dia na UTI Adulto

18,7

24,122,3

23,722,1

27,2

20,6

10,9

0,0

10,0

20,0

30,0

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Ano 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Nº de IH 137 200 236 197 217 203 210 113Nº de Pac-dia 7338 8296 8685 8839 9146 9841 9520 10366TDI anual 1000 pac-dia 18,7 24,1 27,2 22,3 23,7 20,6 22,1 10,9

16

O impacto da redução de PAV e ICS associadas a CVC na

UTI Adulto em 2008

• 54 IHs foram prevenidas

• Economia de R$2.700.000 e 564 dias de internação

• 10 a 17 vidas salvas

17

Pneumonia associada a Traqueostomia

Densidade de Incidência das Pneumonias Hospitalares associadas a traqueostomia na Semi Intensiva

6,7

4,9

3,6

5,5

0,6

0,01,02,03,04,05,06,07,08,0

2004 2005 2006 2007 2008

j 2007 f m a m j j a s o n d TotalTaxa 6,9 2,6 7,5 4,6 11,9 7,6 2,0 12,8 4,5 0,0 0,0 2,2 5,5

Pneu ass 3 1 3 2 6 4 1 7 2 0 0 1 30Traqueo-dia 432 388 402 436 506 525 508 546 446 395 388 454 5426

j 2008 f m a m j j a s o n d TotalTaxa 0,0 0,0 2,4 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 2,7 0,0 0,0 0,0 0,6

Pneu ass 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 3Traqueo-dia 566 434 420 342 491 492 516 499 377 329 409 556 5431

18

Densidade de Incidência de Pneumonia associada a traqueostomia Semi-intensiva Adulto (por 1000 traqueo-dia)

5,8

10,4

4,7

0,0

4,36,6

0,0

3,6

0,0

7,56,9

2,6

7,5

4,6

11,9

7,6

2,0

12,8

4,52,2

0,02,4 2,0 2,7

0,00,00,00,0 0,00,00,00,02,04,06,08,0

10,012,014,0

j2006

a j o j2007

a j o j2008

a j o

Taxa de Utilização de Traqueostomia na Semi Intensiva Adulta

0,130,19

0,220,19

0,270,32

0,37 0,39 0,39

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Pneumonia associada a Traqueostomia

19

Setor2007 2008

Comparação2 períodos

Tx de utilização de CVC

2008

UTI Adulto

Semi Adulto

Coronariana

Oncologia

TMO

UTI Neonatal

CTI Pediátrico

CMC

HIAE

ICS associadas a CVC(por 1000 CVC-dia)

2007

5.7

1.6

5.1

3.6

9.6

13.3

2.0

5.3

4.7

3.0

1.6

2.5

2.0

5.3

5.9

3.7

1.0

2.2

47.4%

0

51.0%

44.4%

44.8%

55.6%

85%

81.1%

53.2 %

0.72

0.36

0.29

0.55

0.95

0.17

0.37

0.13

0.25

0.67

0.37

0.31

0.60

0.98

0.15

0.34

0.12

0.26

Infecção da corrente sangüínea associada a CVC nas diferentes unidades do HIAE

0

0

0

0

11.2

13.9

23.3

0

1.1

Dez2008

20

Infecção da Corrente Sang - UTIADensidade de Incidência da Infecção da Corrente Sangüínea associada a CVC

na UTIA (por 1000 CVC-dia)

7,1

10,5

1,5

4,5

6,4

11,0

2,63,8

10,0

5,9

8,27,0

12,7

10,7

3,7

5,8

8,3

2,0 1,7

3,4 2,9

0,0

5,35,03,4

2,0

1,8

4,2

4,3

0,0

1,9

4,0

2,2

1,8

6,65,0

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

j2006

m m j s n j2007

m m j s n j2008

m m j s n

Taxas de Utilização de CVC na UTIA

0,670,72

0,760,82

0,72

0,650,71

0,610,63

0,40

0,60

0,80

1,00

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 21

Uso do PICC no CTI-APICC no primeiro semestre de 2008 no CTIA

(em relação ao total de CVC-dia)

8,5

23,414,714,3

27,8

0,05,5

28,7

10,26,4

39,8

6,6

22,735,3

9,010,7

70,5

19,0

0

20

40

60

80

100

% PICC % PICC % PICC

UTIA SEMI CORO

jan fev mar abr mai jun

Taxa de utilização de PICC no CTIA1º semestre de 2008

0,050,04

0,050,07

0,09 0,100,12

0,160,14

0,050,03 0,03

0,06

0,100,14

0,09

0,00

0,04

0,08

0,12

0,16

0,20

jan fev mar abr mai jun

UTIA SEMI CORO22

Pneumonia associada a VM na UTI-A

Densidade de Incidência de Pneumonia associada a VM na UTI Adulto (por 1000 VM-dia)

18,8

15,0

10,6

14,1

3,4

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

2004 2005 2006 2007 2008

redução de 76%

23

Bundle compliance and ventilator associated pneumonia (VAP) rate per 1,000 ventilator days from April 2007 to September 2008

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Bundle compliance (%)VAP/1,000 ventilator-days

*oral decontamination with chlorhexidine 0.12% (since October/2007)**continuous aspiration of subglottic secretions (CASS) endotracheal tube (since February/2008)

Am J Infect Control 200924

Impacto deste resultado

Estimativas para o HIAE comparando 2008 com 2007:• 35 PAV prevenidas

• economia em torno de 1897481 reais e 336 dias de internação

• 2 a 9 vidas salvas

Custos associados e excedente na hospitalização

PAV

ICS associada a CVC

ISC após RM

ITU associada a SV

US$ 22,875

US$ 18,432

US$ 17,944

US$ 1257

9.6 dias

12 dias

25.7 dias

Perenvich et al. SHEA guideline. Raising standards while watching the bottom line: making a business case for infection control. Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28(10):1121-33

Mortalidade atribuída a PAV7.3 a 30.3%

Hugonnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:1090-6Rosenthal et al. Am J Infect Control 2005;33:157-61

Considerando o tempo médio de internação na UTI-A de 3.86 dias mais 87 pacs admitidos

25

Infecção do Trato Urinário associada a SV - UTIADensidade de Incidência de ITU associada a cateter

vesical na UTI Adulto (por 1000 cat vesc-dia)

5,0

11,8

5,36,8 6,1

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

2004 2005 2006 2007 2008

Densidade de Incidência de ITU associada a cateter vesical na UTI Adulto (por 1000 cat vesc-dia)

7,5 7,4 7,6

2,03,7

11,3

4,2

13,3

5,4 4,7

13,7

5,44,2 4,9

8,4 8,1

4,2 3,4 4,36,5

7,8 8,77,2

3,3

0,0

4,0

8,0

12,0

16,0

j2007

m m j s n j2008

m m j s n 26

Prevenção de ITUAuditoria de passagem

Prevenção de CVCAuditoria de passagem

Cuidados do curativo do CVC

Prevenção de PAVUso de clorexidine

Avaliação dos circuitos ventila tórios

Sondas dispensadas Cateteres dispensados

Total de auditorias Data Troca do circuito

Sondagens auditadas Cateteres auditados Curativo adequado % conformidade

Sujidade do circuito

Não conformidades Não conformidades Data do curativo% VM

Drenagem de condensado

HM antes procedimento

Higiene das mãos antes

Troca sistemaClorexedine Filtro

Uso de campo entre MMII

Degermação Soro/bureta adequados Pacientes

Cabeceira elevada

Uso de máscara Clorexidine alcoólico

Bureta protegida Pacientes em VM

Única tentativa Luvas estéreis

Troca de luva antes da passagem

Gorro/máscara/avental

Conexão da sonda Campos grandes

Higiene íntima com degermante

Curativo

HM após procedimentoCampo fenestrado

Descarte clorex

27

28

29

30

Adesão Processo Higienização Mãos (HM) – UTI-A

Observações antes procedimento N = 922

Observações depois do procedimento N = 921

NãoSim

Category

41,9%

58,1%

Adesão HM Antes do Procedimento

Não lidaNãoSim

Category

61,2%

38,4%

0,4%

Adesão HM Depois Procedimento

Período 30/9/08 – 28/2/09 31

Adesão x Especialidade

Enfermagem Fisioterapeuta Médico

Técn. Enfermagem Técn. Lab/ RX

Não

Sim

Category

57,5%

42,5%

42,3%

57,7%

28,1%

71,9%

45,7%

54,3%

23,4%

76,6%

Panel variable: Especialidade (1-5)

Adesão HM Antes x Especialidade

Enfermagem = 153Fisioterapeuta = 142Médico = 139Técn. Lab/RX = 107Técn.Enfermagem = 381Total = 922

Enfermagem Fisioterapeuta Médico

Técn. Enfermagem Técn. Lab/ RX

NãoSim

Category

79,1%

20,9%

65,5%

34,5%

43,9%

54,0%

2,2%

67,7%

32,3% 29,0%

70,1%

0,9%

Panel variable: Especialidade (1-5)

Adesão HM Depois x Especialidade

Período 30/9/08 – 28/2/09

32

33

34

35

Isolamento Empirico Precauções de contato por Bactérias

Multi-resistentes

0

10

20

30

40

50

60

70

2005 2006 2007 2008

BMR

36

Transpondo o Abismo: Qualidade e Segurança

Que os órgãos reguladores e patrocinadores identifiquem os temas prioritários para um esforço inicial e providenciem recursos para inovação e mudança.

Que a organização, os profissionais e pacientes adotem um novo conjunto de princípios para redefinir o processo de assistência.

Que todos os envolvidos com a assistência (gerentes, fornecedores, reguladores, profissionais, consumidores) comprometam-se com metas institucionais

mínimas.

Que a instituição planeje e implante um processo de suporte eficiente na mudança da assistência.

Que todos os envolvidos propiciem: suporte à prática baseada em evidências acesso à tecnologia de informação alinhamento com a política de remuneração adaptação da equipe para a expansão de conhecimentos e mudanças rápidas

37

Mais trabalho para manter as taxas de infecção Mais trabalho para manter as taxas de infecção

em níveis próximos a zero (é um caminho sem em níveis próximos a zero (é um caminho sem

volta)volta)

Lembrar dos “Meus Cinco Momentos” para Lembrar dos “Meus Cinco Momentos” para

higienização das mãoshigienização das mãos

A higienização das mãos ainda é a medida mais A higienização das mãos ainda é a medida mais

eficaz para o controle das infecções em terapia eficaz para o controle das infecções em terapia

intensiva, porém somente ela não é o suficienteintensiva, porém somente ela não é o suficiente

CONCLUSCONCLUSÕESÕES

38

Acompanhamneto: SMR

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

SMR 0,82 0,53 0,66 0,44 0,37

2004 2005 2006 2007 2008

39

Obrigado

40

2/19/2013

O que o intensivista precisa saber sobre controle de infecção hospitalar?Oscar Fernando Pavao dos Santos , MD

5/14/2013

Diagnostico e manejo da infecção pelo Clostridium difficileMoacyr Silva Junior, MD

8/13/2013

Novas tecnologias para o diagnóstico e prevenção das infecções em ter apia intensivaAlexandre R. Marra, MD